Phẫu thuật chỉnh sửa mũi lệch, mũi gồ, mũi ngắn, mũi rộng

Nguồn: Sách Phẫu thuật tạo hình mũi người châu Á

Chủ biên: Bác sĩ Man Koon Suh

1 Giới thiệu

Chúng ta có thể quan sát nhiều hình dạng khác nhau ở đầu mũi của người châu Á, nhưng nhìn chung mũi châu Á so với người da trắng thường có đặc điểm da dày, sụn yếu và mỏng hơn, trụ mũi co rút và thùy alar bè ra (Hình 6-4 ). Các đặc tính bất lợi này giới hạn sựthay đổi hình dạng của đầu mũi, và các phương pháp khác nhau đã được thực hiện để khắc phục những hạn chế đó. Ngoài ra, so với người da trắng, người châu Á có quan điểm khác nhau về vẻ đẹp và cấu trúc giải phẫu. Vì lý do này, rất khó để tạo ra đầu mũi với các đường nét rõ ràng và góc khác biệt. Có rất nhiều sự thay đổi giữa các cá nhân ngay cả trong sởthích của hình dạng. Để thực hiện tạo hình đầu mũi, điều quan trọng là phải phân tích chính xác chiều rộng mũi, đường nét, thể tích, đối xứng, trục xoay, sự hỗ trợ, độ nhô và mối quan hệ thùy alar – trụ mũi, và cần phải quan sát chúng từ các khía cạnh khác nhau; mặt trước, mặt bên, mặt xiên và mặt đáy.Các yếu tố quan trọng nhất đối với người châu Á, đặc biệt là người Hàn Quốc, là trục xoay và độ nhô. Điều đó nghĩa là, mối quan tâm chính của 

người Hàn Quốc khi muốn nâng mũi là chiều cao của đầu mũi và đầu mũi có hếch lên hay không. Có rất nhiều sự thay đổi giữa các cá nhân trong sở thích về thể tích của đầu mũi. Một số người nhấn mạnh vào truyền thống phương Đông coi đầu mũi bè là vận may, nhưng một số người muốn thay đổi đầu mũi bè thành hình dạng thon và tinh tế. Do đó, cần tham khảo ý kiến bệnh nhân về chiều rộng hoặc thể tích của đầu mũi trước khi phẫu thuật, và hơn nữa phải làm quen với các phương pháp phẫu thuật thay đổi thể tích. 

Liên quan đến một đầu mũi lý tưởng, khuyến nghị các đường nét được kết nối tựnhiên từ khu vực chau mày đến điểm kết thúc của mũi nhưng bằng cách nào đó có hình dạng tròn ở góc nhìn phía trước. Trong trường hợp này, lỗ mũi không được hiển thị quá mức và vành alar ở cả hai bên cần phải có hình dạng mòng biển tinh tế(Hình 6-5). Ở góc nhìn bên, hình ảnh lý tưởng là vành alar không nên rút lại hoặc treo lên sao cho nó phù hợp với trụ mũi mà không bộc lộ độ dài ra trong 2 ~ 4mm (Hình 6-6). Góc mũi môi phù hợp là 90 ~ 95. Và khuyến nghị rằng chiều cao của mũi chiếm 55 ~ 60% của chiều dài mũi (Hình 6-7). Ở mặt đáy, lý tưởng là giữ không cho quá rộng ởmặt đáy của mũi, hình tam giác tinh tế

mũi, không dư quá mức thùy dưới đầu mũi, và lỗ mũi trong như hình giọt nước mắt (Hình 6-8). Tuy nhiên, trên hết, điều quan trọng là phải có được hình dạng tự nhiên của đầu mũi phù hợp với khuôn mặt và toàn bộ mũi, đặc biệt là chiều cao của mũi hơn là các tiêu chuẩn lý tưởng như vậy. Không nên nhấn mạnh vào độ nhô ra của đầu mũi dẫn đến mũi hếch hoặc đầu mũi nhô ra quá nhiều không phù hợp với chiều dài hoặc kích thước của mũi, hoặc toàn bộ khuôn mặt. 

1.1 Mục đích của tạo hình đầu mũi

Nói chung, hình dạng của mũi với đầu mũi hơi nhếch lên trông đẹp hơn mũi với mũi bị rủ hoặc mũi phẳng. Do đó, tạo hình đầu mũi được thực hiện để kéo dài đầu mũi, xoay đầu mũi hoặc điều chỉnh đầu mũi bè. Tạo hình đầu mũi được thực hiện thông qua thao tác chính xác của sụn bằng cách sử dụng các đặc điểm giải phẫu của sụn alar. Mục đích cuối cùng của tạo hình đầu mũi là để đạt được một hình dạng ổn định và đẹp. Phân tích giải phẫu trước hoặc trong quá trình phẫu thuật là rất quan trọng bởi vì mỗi bệnh nhân có sụn alar khác nhau. Trong mọi trường hợp, luôn đòi hỏi phải giữ đối xứng mà không được thất bại. Ngoài ra, cần phải nắm vững các kỹ năng phẫu thuật khác nhau cũng như hiểu rõ vềphương pháp phẫu thuật và vật liệu ghép đang sử dụng.

1.2 Hỗ trợ đầu mũi

Điều quan trọng là phải hiểu chính xác các cấu trúc hỗ trợ của đầu mũi trước khi tạo hình đầu mũi. Đó là sụn alar quyết định hình dạng và chiều cao của đầu mũi. Sụn Alar được làm từ sụn trong và sụn ngoài, được kết nối với khe hình lê bằng các sụn kèm theo. Sụn kèm theo kết nối sụn ngoài của sụn alar và khe hình lê, thường sẽ bao gồm một số mảnh. Cấu trúc kết nối như vậy được gọi là phức hợp bản lề. Sụn Alar không được hỗ trợ bởi bất kỳ cấu trúc cố định nào, mà bởi lớp da xung quanh hoặc các mô mềm trong đó và dây chằng treo, vùng cuộn và mô mềm ở giữa và dưới sụn trong. Do đó, bất kỳ tổn thương hoặc sụp đổ của các mô mềm trong quá trình phẫu thuật cũng có thể gây ra thay đổi chiều cao đầu mũi. Đặc biệt là khi đầu mũi được phát hiện dễ dàng chịu áp lực và lực đàn hồi của nó quá yếu trước khi phẫu thuật, nó đòi hỏi 

tránh cắt quá nhiều cấu trúc hỗ trợ ở đầu mũi và củng cố sự hỗ trợ bằng cách sử dụng thanh chống trụ mũi hoặc miếng ghép mở rộng vách ngăn (Hình 6-9). 

1.3 Các khái niệm cơ bản của tạo hình đầu mũi

Nguyên tắc cơ bản của tạo hình đầu mũi có thể được giải thích bằng lý thuyết hình tam giác của Anderson. Anderson cho rằng có thể sự xoay và nhô ra của đầu mũi có thể sửa bằng cách điều chỉnh hai sụn ngoài và một sụn trong của sụn alar với góc nhìn đầu mũi được hỗ trợ bởi ba sụn này giống như máy ảnh được hỗ trợ bởi giá ba chân (Hình 6-10). Giả sử hai sụn ngoài và một sụn trong là ba chân, Anderson nhấn mạnh rằng một trong ba chân bị cắt có thể làm giảm chiều dài dẫn đến việc xoay theo hướng ra trước. 

Nói cách khác, cắt chân ở phần thấp sẽ làm giảm độnhô đầu mũi cho phép nó di chuyển xuống dưới, trong khi cắt phần sụn ngoài sẽlàm tăng độnhô đầu mũi cho phép phần đầu của nó xoay ra phía trước. 

Mở rộng chân ở phần thấp bằng cách dùng miếng ghép sẽ cho phép đầu mũi hướng lên trên trong khi cắt sụn ngoài thêm sẽ làm tăng độ nhô và làm xoay đầu mũi hơn nữa. Như vậy, yếu tố quan trọng nhất quyết định hình dạng và sự hỗ trợ của đầu mũi là sụn alar, và nhiều 

phương pháp tạo hình đầu mũi cũng cho thấy tầm quan trọng trong sửa đổi hình dạng của sụn alar. Ngoài sụn alar, một yếu tố quan trọng khác ảnh hưởng hình dạng và sự hỗ trợ của đầu mũi là phần đuôi của vách ngăn mũi. Phần quan trọng nhất của tạo hình đầu mũi là khả năng chắc chắn trong cấu trúc để đầu mũi có thể chịu được sức căng của mô mềm của da đầu mũi được che phủ lại sau phẫu thuật và lực chấn thương tạo ra trong một thời gian dài sau phẫu thuật. 

Có ba yếu tố quan trọng để hỗ trợ đầu mũi; kích thước và độ đàn hồi của sụn alar, vùng cuộn của sụn trên bên ngoài và sụn alar, và cuối cùng là mô mềm giữa và xung quanh sụn trong của sụn alar, được gọi là các cấu trúc hỗ trợ chính của đầu mũi.

Ngoài ra còn có nhiều cấu trúc hỗ trợ khác của đầu mũi bao gồm cả khu vực nơi dây chằng gian vòm và sụn alar được kết nối với khe hình lê, v.v Những cấu trúc hỗ trợ này của đầu mũi có thể thường bị tổn thương trong quá trình phẫu thuật. Trong trường hợp đó, khu vực này phải được khôi phục hoặc gia cố nếu cần thiết để có thể hỗ trợđầu mũi đúng cách.

Để giữ được đầu mũi có tình trạng ổn định trong một thời gian dài mà không có bất kỳ tác dụng phụ nào, nên tránh cắt và ít làm tổn thương mô, bao gồm cả sụn đầu mũi và sắp xếp lại mô hoặc các thay đổi hình dạng để cuối cùng đạt được kết quảnhư mong muốn ở đầu mũi.

2 Các nguyên tắc cơ bản của tạo hình đầu mũi : Kỹ thuật khâu đầu mũi

So với người da trắng, người châu Á có da dày ởđầu mũi và sụn alar nhỏ. Do đó, thực tế rất khó để có được sự thay đổi hình dạng của đầu mũi chỉ bằng kỹ thuật khâu sụn alar. Theo đó, miếng ghép sụn được áp dụng rộng rãi, so với kỹ thuật khâu đầu mũi trong tạo hình đầu mũi đối với người châu Á. Tuy nhiên, sử dụng kỹ thuật khâu đầu mũi đúng cách cũng có thể cho phép đạt được sự thay đổi hình dạng của đầu mũi như mong muốn. Mặc dù chỉ riêng kỹ thuật khâu đầu mũi là không hiệu quả, nhưng nó có thể củng cố cấu trúc của miếng ghép sụn. Ngoài ra, sử dụng kết hợp với miếng ghép sụn có thể giúp tạo ra một sự thay đổi hiệu quả về hình dạng. Hiệu quả thu được từ kỹ thuật khâu đầu mũi bao gồm sự nhô ra, xoay và giảm thể tích của đầu mũi. Cách tiếp cận bên ngoài so với cách tiếp cận bên trong là lợi thế để thực hiện một kỹ thuật khâu đầu mũi hiệu quả. 

2.1 Khâu sụn trong 

Phương pháp

Phẫu thuật có thể được thực hiện tại điểm giữa giữa sụn trong của sụn alar hai bên (Hình. 6-11). Phần lớn dùng chỉ # 5-0 Nylon hoặc PDS để khâu, và đầu kim tròn được khuyến khích để tránh tổn thương cho sụn. 

Hiệu quả

• Sửa chữa sự bất đối xứng của sụn trong của sụn alar
• Sửa chữa sự bất đ ối xứng vị trí của sụn alar (Hình 6-12).
• Thu hẹp chiều rộng của trụ mũi, nếu nó rộng 
• Tăng cường lực hỗ trợ đầu mũi.

Giới hạn 

Lực hỗ trợ đầu mũi quá yếu nếu chỉ bằng kỹ thuật khâu sụn trong. Do đó, nỗ lực nâng đầu mũi bằng kỹ thuật khâu đầu mũi này là không đủ. Điều này khuyến khích để tăng cường 

2.2 Khâu xuyên vòm 

Phương pháp

• Đây là một phương pháp thay đổi hình dạng của phần vòm bằng cách thực hiện khâu phần đệm với trục ngang trên phần vòm của sụn alar (Hình 6-13). Đối với kỹ thuật khâu đầu mũi chỉ # 5-0 Nylon hoặc PDS chủ yếu được sử dụng, và điều quan trọng là phải giữ được tính đối xứng mọi lúc. Nếu có sự bất đối xứng ở cả hai vòm, bác sĩ phẫu thuật có thể bổ sung bằng cách thay thế chỉ khâu xuyên vòm có kích thước khác nhau (Hình 6-14). Trong trường hợp này, có thể có sự thay đổi hình dạng của đầu mũi tùy thuộc vào vị trí hoặc sức căng của chỉ khâu. 
• Vì chỉ khâu được đặt ở khoảng cách xa hơn ra khỏi đỉnh vòm, các sụn bên ngoài hẹp hơn dẫn đến tăng hiệu quả của đầu mũi nhô ra và giảm thể tích của đầu mũi. Tuy nhiên, thu hẹp quá mức có thể dẫn đến sự vênh của sụn bên ngoài, và sự xuất hiện của đầu mũi bị bó lại hoặc alar bị sụp. (Hình 6-15). Kỹ thuật khâu đầu mũi được đề cập ở trên bằng cách bóc tách da tiền đình bên dưới vòm và sụn giữa của sụn alar có thể làm giảm thể tích hơn nữa hoặc giảm độ nhô của đầu mũi (Hình 6-16). 

Hiệu ứng 

• Giảm chiều rộng của đầu mũi gây ra bằng cách giảm khoảng cách giữa các vòm, và do đó điều chỉnh đầu mũi bè (Hình 6-17), 
• Hơi kéo dài đầu mũi.
• Xoay đầu mũi vềphía đầu hoặc phía đuôi tùy thuộc vào vị trí khâu. 
• Những ảnh hưởng này, tuy nhiên, rất hạn chế đối với người châu Á có sụn alar nhỏ. 

Chú ý 

• Khi chỉ khâu xuyên vòm được thực hiện quá mức cho người châu Á có sụn alar nhỏ, nó có thể dẫn đến đầu mũi bị bó lại hoặc ala sụp đổ (Hình 6-15). 
• Khi xoay phần đầu của sụn ngoài xảy ra ởbệnh nhân co rút alar do khâu xuyên vòm, hãy chú ý hơn đến khảnăng co rút alar có thể xấu đi (Hình 6-18). 

2.3 Khâu gian vòm 

Phương pháp

Đây là kỹ thuật khâu thắt chặt cả hai phần vòm của sụn alar (Hình 6-19).

Hiệu quả

• Giảm độ rộng của đầu mũi bằng cách giảm góc phân kỳ vòm 
• Tăng nhẹ chiều dài của đầu mũi
• Sửa vòm không đối xứng, nếu có 

Phương pháp

Nó được thực hiện theo cách khâu phần đuôi của vách ngăn mũi và sụn trong của sụn alar (Hình 6-21). Đỉnh mũi có thể nhô ra hoặc hạ xuống tùy thuộc vào vị trí khâu của sụn trong và đuôi vách ngăn, nhưng phương pháp này cho phép trụ mũi chỉ đơn giản là kéo về phía sau (Hình 6-22). Hiệu quả như vậy rất hữu ích trong việc sửa mũi dài hoặc treo trụmũi (Hình 6-23). Phương pháp này có thểđư ợc sử dụng cùng với miếng ghép thanh chống trụmũi (Hình 6-24). 

Hiệu quả

Kéo dài đầu mũi

xoay đầu của đầu mũi (giảm chiều dài của mũi)

Hạ thấp đầu mũi

Sửa chữa việc treo trụmũi (Hình.11-28, Hình 11-30) 

Chú ý a. Khi đầu mũi được kéo dài ra dẫn đến sự gia tăng khoảng cách gian vòm, nó cần được bổ sung bằng khâu gian vòm, v.v. 

Kỹ thuật này chỉ có thể được thực hiện khi đuôi vách ngăn thẳng. Nếu có bất kỳ sai lệch ở đuôi vách ngăn, bác sĩ phẫu thuật nên sử dụng chỉ khâu để sửa nó. 

Thật khó để sử dụng kiểu khâu này khi sụn alar quá yếu và nhỏthường gặp ởmũi của người châu Á. Nếu sụn trong bị kéo quá nhiều, có thể xảy ra hiện tượng co rút trụ mũi (Hình 6-25). Khi chỉ sử dụng kiểu khâu này, nó còn giúp cho các quy trình 

khác chứ không chỉ để kéo dài đầu mũi. Kỹ thuật này thích hợp để sử dụng cho mục đích hỗ trợ kỹ thuật khác thay vì cố gắng kéo dài đầu mũi chỉ bằng sử dụng kỹ thuật khâu này. d. Trong trường hợp sử dụng kiểu khâu này cho mục đích kéo dài đầu mũi, bác sĩ phẫu thuật phải cẩn thận vì xoay phần đầu có thể xảy ra ở đầu mũi. Do đó, phải chú ý để ngăn ngừa mũi ngắn. Khi xảy ra xoay phần đầu không mong muốn, bác sĩ phẫu thuật phải xoay bổ sung đầu mũi hướng về phía đuôi.

 Độ căng của chỉ khâu phụ thuộc vào từng trường hợp. Bác sĩ phẫu thuật không cần phải khâu sụn trong và đuôi vách ngăn cùng với nhau để chúng chạm vào nhau. Phải cẩn thận chỉcăng quá mức có thể gây ra co rút trụ mũi.

2.4 Khâu mở rộng các sụn ngoài

Phương pháp 

Phương pháp này được giới thiệu bởi Tebbetts, được thực hiện theo cách sửa chữa hình dạng phình ra của sụn ngoài ởcả hai bên của sụn alar và thu hẹp khoảng cách giữa sụn ngoài hai bên. Phương pháp này cho phép kéo phần 1/3 giữa của cả hai sụn ngoài cùng với phần đệm nằm ngang (Hình 6-26). Phải cẩn thận chỉ khâu quá mạnh có thể dẫn đến sự vênh của sụn ngoài (Hình 6-27).

Hiệu quả

Sửa chữa lồi của sụn ngoài (Hình 6-28)

Giảm khoảng cách gian vòm 

Giảm thể tích đầu mũi (Hình 6-29)

Kéo dài đầu mũi

khâu kiểu này đẩy vòm hướng về phía phần đuôi, nhưng nó có thể gây ra hiện tượng đảo ngược (xoay phần đầu) tùy thuộc vào lực hoặc vị trí (Hình 6-30).

Chú ý 

Vòm có thể được xoay theo chiều đuôi nhưng giới hạn đuôi của sụn ngoài có thể được xoay hướng về phần đầu, và do đó chỉ khâu có thể làm xấu đi sự co kéo của alar. Trong trường hợp này, chỉ khâu này không nên được sử dụng (Hình 6-31). 

Để có được sự quay vừa đủ ở phần đuôi của đầu mũi, cần thiết giải phóng hoàn toàn sụn alar tại khu vực cuộn hoặc dây chằng hình lê. Mặt khác, vị trí của đầu mũi có thể di chuyển theo hướng ngược lại (xoay phần đầu). 

2.5 Mất các sụn ngoài (sự chuyển vào trong của sụn ngoài) 

Phương pháp

Phương pháp này được giới thiệu bởi Kridel và cộng sự, được thực hiện theo cách khâu vùng ngoài của vòm, nghĩa là, tập hợp phần gần của các sụn ngoài cùng nhau. Phương pháp này có hiệu quảtrong kéo dài đầu mũi bằng cách thay đổi sụn ngoài thành sụn trong (Hình 6-32). Kỹ thuật này có thể được tiến hành độc lập hoặc cùng với thanh chống trụ mũi hoặc miếng ghép mở rộng vách ngăn (Hình 6-33). 

Hiệu quả

• Kéo dài đầu mũi
• Xoay phần đầu của đầu mũi (Hình 6-34)
• Điều chỉnh đầu mũi bè (Hình 6-35) 
• Thay đổi hình dạng của lỗ mũi thành hình tam giác kéo dài (Hình 6-35)

Chú ý 

Kỹ thuật này rất hiệu quả trong việc kéo dài đầu mũi trong trường hợp bệnh nhân có sụn alar lớn và khỏe như ở người da trắng. Nhưng đối với người châu Á có sụn alar nhỏ và yếu, kỹ thuật này không đủvà do đó, miếng ghép trên đỉnh đầu mũi hoặc miếng ghép dạng lá chắn nên được sử dụng đồng thời (Hình 6-36).

Đặc biệt, những bệnh nhân có sụn trong yếu có thể giảm chiều cao đầu mũi vì sụn trong yếu bị xoắn sau khi mất các sụn ngoài, cần được bổ sung thông qua miếng ghép thanh chống trụ mũi, v.v. (Hình 6-118, Hình 6-120). Ngoài ra, mũi ngắn và hếch có thể biến thành hình dạng không mong muốn vì sụn alar có thể được xoay 

3 Các nguyên tắc cơ bản tạo hình đầu mũi 2: miếng ghép sụn 

Hầu hết các phẫu thuật nâng mũi cho người châu Á là một phẫu thuật làm tăng độcao của sóng mũi và kéo dài đầu mũi, trong khi phẫu thuật mũi tròn và mũi ngắn cũng gặp khá thường xuyên. Sụn alar của người châu Á thường nhỏ và yếu so với người da trắng là những bất lợi cho việc tạo hình đầu mũi. Với những giới hạn của việc thay đổi hình dạng của đầu mũi chỉ bằng chỉ khâu đơn giản, nên việc miếng ghép sụn là cần thiết cho tạo hình đầu mũi của hầu hết người châu Á. Sụn được thu hoạch từvách ngăn mũi hoặc tai thường được sử dụng để tạo hình đầu mũi. Trong trường hợp đường mổ bên trong mũi, sụn được đưa vào khoảng trống được cung cấp ởđầu mũi hoặc miếng ghép trên đầu mũi được tiến hành sau khi bộc lộ sụn alar và gia cố sụn trong thông qua miếng ghép thanh chống trụ mũi. Đường mổ mũi hở cho phép khâu hiệu quả hơn và cố định miếng ghép hiệu quảhơn và có thể mang lại nhiều hiệu ứng khác nhau cho đầu mũi bằng cách thực hiện miếng ghép lá chắn, miếng ghép nắp, miếng ghép thanh chống trụ mũi, v.v

3.1 Miếng ghép lá chắn 

Miếng ghép lá chắn là một miếng ghép hình lá chắn ở phía trước và dưới cùng của đầu mũi. Nói cách khác, nó là một mảnh ghép được đặt thông qua sụn trong và vòm. Nó có hiệu quả trong việc tăng kéo dài đầu mũi, cho phép định hình thùy trong mũi, và cải thiện hình dạng của đầu mũi bằng cách giúp kéo dài đầu mũi (Hình 6-38). 

Sụn được thu hoạch từ vách ngăn hoặc tai thường được sử dụng nhất và chiều rộng ởphần trên là khoảng 6 ~ 8 mm để cho thấy điểm định hình đầu mũi. Vùng rìa được tạo ra đểcó độ dốc hơn để hiển thị đường cong mịn màng sau khi phẫu thuật. Nói chung, sụn được đặt khoảng 2 ~ 3 mm ởtrên vòm alar để có độ nhô ra tốt hơn nhưng trong trường hợp của người Hàn Quốc thì nó được nhô tối đa. Đối với những người có da dày và sụn mỏng, mặt sau của sụn ghép được củng cố bằng cách tiến hành sử dụng miếng ghép sụn bổsung để tránh nghiêng về phía sau. Bằng cách đó, có thể đạt được kết quả tốt hơn (Hình 6-38).

Khi tiến hành dùng miếng ghép dạng lá chắn cho những người có sụn alar yếu, có vẻ như vẫn ổn trong khi phẫu thuật; tuy nhiên, sụn alar yếu không duy trì được hình dạng của chóp mũi được kéo dài bởi miếng ghép lá chắn, gây ra sự xoay đầu sau khi khâu da. Trong trường hợp như vậy, một cuộc phẫu thuật bổ sung để củng cốsụn alar yếu nên được tiến hành. Khâu chống xoay, miếng ghép chống xoay hoặc miếng ghép vách ngăn mở rộng được áp dụng trong những trường hợp này (Hình 6-39, Hình 6-62). 

3.2 Miếng ghép tại chỗ

Miếng ghép tại chỗ là một trong những phương pháp có thể dễ dàng sử dụng và chỉra việc đặt nhiều hơn một lớp sụn chồng lên nhau trên vòm của sụn alar. Để cho thấy được điểm định hình đầu mũi, sụn từ vách ngăn mũi hoặc tai được sử dụng bằng cách đặt một lớp hoặc nhiều lớp với độ cao như mong muốn trong chiều rộng 6 ~ 8 mm (Hình 6-40). Vì sụn tai cong so với sụn vách ngăn mũi, nên dễ dàng tạo ra một đường nét trơn tru khi nằm trên vòm. 

Những điều sau đây nên được xem xét trong quá trình dùng miếng ghép tại chỗ. 

• Trong trường hợp có một khoảng cách giữa các vòm của sụn alar hoặc sụn ngoài yếu, hiệu quả của việc tạo nhô đầu mũi có thể bị mất do sụn tại chỗ chồng lên nhau bị kẹt giữa hai vòm. Trong trường hợp như vậy, khâu gian vòm được tiến hành trước khi thực hiện miếng ghép tại chỗ (Hình 6-20). 
• Trong trường hợp sử dụng miếng ghép tại chỗ trong nhiều lớp, sụn trong của sụn alar phải đủ mạnh để hỗ trợ các lớp. Mặt khác, hiệu quả kéo dài đầu mũi có thể bị mất do sụn trong yếu nên bị lệch bởi lực của mảnh ghép tại chỗ (Hình 6-41). Do đó, trong trường hợp sụn trong rất yếu, cần được hỗ trợ chắc chắn với miếng ghép thanh chống trụ mũi để tối đa độ nhô (Hình 6-42). 

• Sụn được ghép có thể được nhìn thấy ở những bệnh nhân có lớp da mỏng (Hình 6-43). Để ngăn chặn điều này, điều quan trọng là làm mỏng các cạnh của sụn bằng cách cắt tỉa nó tốt (Hình 6-44). Đểngăn miếng sụn ghép có thể nhìn thấy qua lớp da mỏng, sụn có thể được làm mỏng đi (Hình 6-45) hoặc miếng ghép sụn có thể được che phủ bằng cân cơ hoặc AlloDerm (Hình 6-46). 

3.3 Miếng ghép thanh chống trụ mũi 

Miếng ghép thanh chống trụ mũi là một trong những phương pháp phẫu thuật cơ bản được sử dụng thường xuyên nhất để kéo dài đầu mũi. Miếng sụn ghép được chèn vào giữa sụn trong của sụn alar theo dạng hình cột, và nó nên được cố định sao cho không bị nhô lên phía trên hoặc phía trước của sụn (Hình 6-47). Đối với các vật liệu cho thanh chống, sụn vách ngăn mũi thì mỏng, hình thẳng và dễ thu hoạch được sử dụng thường xuyên nhất; tuy nhiên, sụn tai, sụn sườn hoặc sụn sườn được hiến tặng có thể được sử dụng như là một chất liệu thay thế cho bệnh nhân bị giới hạn vách ngăn mũi.

Các nguyên tắc để kéo dài đầu mũi bằng phương pháp miếng ghép thanh chống trụ mũi như sau.

Đầu mũi có thể được kéo dài bằng cách dùng chỉ khâu gian vòm, khâu xuyên vòm hoặc chuyển vào trong của sụn ngoài 

ở phần trên xung quanh thanh chống đầu mũi sau khi chèn thanh chống. Ngoài ra, việc này có thể giúp duy trì hỗ trợ lực và sức nặng của mảnh ghép tại chỗ. Nói cách khác, thanh chống miếng cấy ghép trụ mũi giúp củng cố hiệu quả của các kỹ thuật khâu khác nhau từ đó hỗ trợ kéo dài đầu mũi hoặc hỗ trợ thêm cho miếng ghép tại chỗ (Hình 6-48).

Thanh chống trụ mũi giúp ngăn ngừa mất chiều cao đầu mũi gây ra bởi sụn trong bị lệch khi sử dụng thanh chống gia cố sụn trong (Hình 6-49). 

Thanh chống trụ mũi giúp ngăn chặn việc hạ thấp đầu mũi khi đầu mũi bị kéo xuống khi mỉm cười.

Thanh chống trụ mũi được phân loại thành loại cố định tiếp xúc với ANS và loại di động được tách ra khỏi ANS (Hình 6-50). Loại di động được khuyến nghị vì hiệu ứng đệm được bảo tồn khi tạo áp lực lên đầu mũi. Do đó, nó sẽ giúp tạo sự trơn tru khi chạm vào đầu mũi và thể hiện đầu mũi tự nhiên khi cười. Mặc dù thanh chống không tiếp xúc trực tiếp với ANS, nhưng hiệu quả của việc hỗ trợ đầu mũi và kéo dài mũi là tương đối tốt, và miếng ghép thanh chống trụ mũi như vậy sẽ hoạt động giúp sự hỗ trợ vững chắc cùng với miếng ghép lá chắn hoặc miếng ghép nắp để có được hiệu quả đầu mũi kéo dài nhiều hơn.

Khi kéo dài đầu mũi, một thanh chống trụ mũi dài tiếp xúc với ANS được sử dụng (Loại cố định). Trong trường hợp này, đầu mũi bị cứng sau khi phẫu thuật và hình dạng của đầu mũi trở nên cố định khi cười gây ra sự giả tạo. 

Quá trình phẫu thuật như sau.

• Thu hoạch sụn để làm miếng cấy ghép Sụn được sử dụng chủ yếu là sụn vách ngăn mũi. Đối với việc thu hoạch sụn vách ngăn mũi, cách tiếp cận sóng mũi nên được khuyến khích sử dụng nếu có thể. Phương pháp này giảm thiểu tối đa việc rủ xuống của đầu mũi so với phương pháp gian sụn vì nó giảm thiểu tối đa thiệt hại của các mô mềm giữa sụn trong của sụn alar. 

Sau khi thu hoạch sụn vách ngăn mũi, một thanh chống trụ mũi được thiết kế. Chiều rộng và chiều dài mong muốn lần lượt là khoảng 3 mm và 12-25mm (Hình 6-51). Trong trường hợp hạn chế trong việc thu hoạch sụn vách ngăn mũi, có thể sử dụng sụn tai, sụn sườn tự thân và sụn sườn tương đồng (Hình 6-52). Vì sụn tai cong, hai lớp được trải đều và gắn đối xứng để làm thẳng hoặc trải ra bằng cách sử dụng chỉ khâu đôi phần đệm nằm ngang.

• Bóc tách giữa các sụn trong.Từ khi các sụn trong của sụn alar được hỗ trợ và duy trì bởi mô mềm, điều quan trọng là bảo tồn nó đểngăn ngừa đầu mũi rủ xuống. Do đó, trong trường hợp bóc tách giữa các sụn trong, mô mềm này phải được bảo quản tốt để dành cho miếng ghép thanh chống trụ mũi. Tốt hơn là thực hiện bóc tách thông qua việc mở rộng không gian để chèn thanh chống bằng cách đặt một cái kéo giữa các mô mềm, thay vì cắt các mô mềm giữa các sụn trong (Hình 6-53). Trong trường hợp cắt các mô mềm, việc này được giới hạn lại để có thể chỉnh sửa mũi ngắn và trụ mũi co rút.
• Trước khi khâu thanh chống trụ mũi, sụn trong của cả hai phần được cố định tạm thời bằng kim đầu 26 trước khi khâu. Điều này rất hữu ích cho việc duy trì tính đối xứng của đầu mũi (Hình 6-54). 
• Để cố định, chỉ khâu # 5-0 PDS được sử dụng nhưng phải sử dụng kim tròn. Khâu giữa thanh chống và sụn trong được thực hiện trong khoảng 3 khu vực. Sau khi cố định, phần trên của thanh chống không nên được lộ ra bằng cách khâu gian vòm. Các kỹ thuật khâu thêm khác có thể sử dụng như khâu xuyên vòm hoặc làm mất sụn ngoài. Nếu thanh chống không được cố định đối xứng, trụ mũi sẽ bị lệch và lỗ mũi trở nên không đối xứng (Hình. Phải xem (6-55)). Cũng có thểtăng độ hiển thịtrụ mũi bằng cách sử dụng một miếng ghép rộng (Hình 6-56). 

Miếng ghép thanh chống trụ mũi được thực hiện độc lập hoặc kết hợp với miếng ghép sụn bổsung. Trong trường hợp của người châu Á, thường sử dụng miếng ghép sụn bổsung do đặc tính của sụn alar. Ví dụ, miếng ghép dạng lá chắn hoặc miếng ghép tại chỗ có thể được kết hợp với nhau cùng với miếng ghép thanh chống trụ mũi để kéo dài thêm đầu mũi (Hình 6-57). 

Trong trường hợp sụn alar rất yếu, dẫn đến đầu mũi xoay phần đầu sau khi dùng thanh chống trụ mũi vì sụn ngoài yếu không duy trì được lực của thanh chống. Nếu điều này bị bỏ qua, mũi sẽ trởnên ngắn hơn và lỗ mũi bị xấu đi. Trong trường hợp này, có thể cần có mảnh ghép tại chỗ hoặc mảnh ghép thanh chống sụn ngoài của các sụn ngoài để củng cố sụn ngoài hoặc mảnh ghép chống xoay mà trực tiếp đẩy đầu mũi xuống theo hướng chiều dọc (Hình 6-58, Hình 6-71). 

Đầu mũi có thể được kéo dài thêm sau khi tiến hành dựng thanh chống trụ mũi thông qua dịch chuyển vào bên trong của sụn ngoài 

và do hướng giải phẫu của sụn ngoài, đầu mũi di chuyển về phía xoay phần đầu của đầu mũi (Hình 6-59). Do đó, miếng ghép thanh chống trụ mũi có thể được áp dụng để chỉnh sửa mũi dài (Hình 6-60). Tuy nhiên, đầu tròn được hiển thị khi đầu mũi xoay phần đầu được nhìn thấy vì vậy để bổ sung cho điều này, nên sử dụng miếng ghép lá chắn hoặc miếng ghép tại chỗ (Hình 6-61). 

3.4 Miếng ghép mở rộng vách ngăn

Miếng ghép mở rộng vách ngăn chủ yếu được sử dụng để kéo dài chiều dài của mũi ngắn; tuy nhiên, nó cũng là miếng ghép có sức mạnh có thể kéo dài đầu mũi hoặc thúc đẩy độ nhô của trụ mũi. Có ba loại miếng ghép mở rộng vách ngăn (Hình 6-62); loại mở rộng trải ra, loại thanh nẹp và loại mở rộng trực tiếp. Loại mở rộng trải ra là một phương pháp cố định giữa vùng sóng của vách ngăn mũi và sụn trên bên ngoài (Hình 6-63). Mảnh ghép có thể được sử dụng một bên hoặc hai bên với sóng vách ngăn mũi. Khi sửa mũi lệch và mũi ngắn, ghép một bên cho phép trải rộng sụn trên bên ngoài tại vùng lõm, do đó có hiệu quả để sửa đồng thời mũi bị lệch (Hình 6-64). 

Đối với loại mở rộng trải ra, nên thiết kế hình dạng của miếng ghép giống như cây gậy hockey như được hiển thị

trong hình 6-65 để phù hợp với hướng và vị trí của đầu sụn được ghép với vòm của sụn alar. Nó chủ yếu được sử dụng để mở rộng chiều dài mũi.

Loại thanh nẹp là phương pháp được sử dụng thường xuyên nhất vì nó dễ dàng định hình và cố định mảnh ghép so với các loại khác. Đây là phương pháp cố định trực tiếp miếng ghép ở phần đuôi của vách ngăn mũi hoặc qua phần đuôi và khu vực sóng (Hình 6-66). Trong loại thanh nẹp, chiều dài có thể được mở rộng đơn độc hoặc kết hợp mở rộng chiều dài với kéo dài đầu mũi tùy thuộc vào vị trí của điểm cuối của miếng ghép. Ngoài ra, cũng có thể nâng đầu mũi mà không cần mở rộng chiều dài (Hình 6-67). 

Do vị trí của đầu mũiđược quyết định bằng cách cố định vòm của sụn alar ở điểm cuối của miếng ghép mở rộng vách ngăn, chiều cao và vị trí của đầu mũi đối với loại thanh nẹp dễ dàng được kiểm soát theo dự định của bác sĩ phẫu thuật. Vì vậy, nó được coi là một phương pháp phẫu thuật rất thuận tiện và hiệu quả. Khi thực hiện các phương pháp như kỹ thuật khâu hoặc thanh chống trụ mũi trong tạo hình đầu mũi của người châu Á, nhiều bệnh nhân có sụn alar rất yếu và da dày so với người da trắng. Do đó, vị trí của vòm sụn alar có thể được hình thành ở phần đầu nhiều hơn so với vị trí mong muốn hoặc hình thành thấp hơn chiều cao mong muốn.

Miếng ghép mở rộng vách ngăn cho phép cuộc phẫu thuật theo dự định của bác sĩ phẫu thuật vì nó cho phép hình thành chính xác hình dạng miếng ghép và đầu mũi. Vì lý do này, phương pháp này được ưa thích cho phẫu thuật nâng mũi ởngười châu Á và nó có phạm vi ứng dụng rộng rãi một khi phương pháp này trở nên quen thuộc. Tuy nhiên, đầu mũi trở nên cứng với khảnăng di chuyển ít hơn.

Đối với các vật liệu của miếng ghép mở rộng vách ngăn, sụn vách ngăn mũi được sử dụng rộng rãi nhưng sụn sườn tự thâm hoặc sụn sườn tương đồng cũng có thể được sử dụng (Hình 6-68). Nếu kích thước của sụn vách ngăn mũi thu hoạch là không đủ, hiệu quả của miếng ghép mở rộng vách ngăn có thể không đạt yêu cầu, và giải pháp cho điều này.

3.5 Miếng ghép vành Alar (miếng ghép tạo hình alar)

Miếng ghép vành Alar là một kỹ thuật có thể được sử dụng hiệu quả ở người châu Á với sụn alar yếu và nhỏ. Nó là một miếng ghép sụn dọc theo vành alar (Hình 6-69). Các chỉ định của kỹ thuật này như sau (Hình 6-70). a. Sửa chữa lại co rút alar b. Sửa phần đầu đầu mũi bị chèn ép 

Miếng ghép tạo hình alar có hiệu quả giúp hình thành một cách tự nhiên đường cong kết nối với đầu ala bằng cách ngăn chặn sự rút lại của vành alar về phía lỗ mũi khi điều chỉnh sự bất đối xứng của sụn alar hoặc tăng cường nâng đầu mũi.

Phức hợp miếng ghép được thu hoạch từ tai thay thế miếng ghép vành alar thì rất hữu ích trong việc điều chỉnh lõm của vành alar (Hình 11-13). 

3.6 Miếng ghép tại chỗ sụn ngoài

Đây là một phương pháp sử dụng miếng ghép sụn để chồng lên sụn ngoài (Hình 6-71). Phương pháp này nhằm mục đích củng cố sụn ngoài, và các chỉ định của nó như sau (Hình 6-72).

Sửa chữa biến dạng lõm của alar do phình hoặc mất một phần của sụn ngoài 

Sửa đầu mũi bị chèn ép 

Sửa sập van ngoài 

3.7 Miếng ghép thanh chống sụn ngoài

Miếng ghép thanh chống sụn ngoài được đặt bên dưới hoặc bên trên sụn ngoài và nó được gắn với sụn ngoài bằng chỉ khâu. Phần cuối của mảnh ghép phải được đặt lên tới khe hình lê (Hình 6-73). Chiều rộng của mảnh ghép là 3-4mm, và sụn vách ngăn được sử dụng chủ yếu. Sụn sườn cũng có thể được sử dụng (Hình 6-74). Việc dự định sử dụng các thanh chống sụn ngoài như sau.

Sửa chữa co rút vành alar 

Sửa chữa alar bị sụp 

Sửa chữa lồi sụn ngoài 

4  Ứng dụng tạo hình đầu mũi 

4.1 Kéo dài đầu mũi

Kéo dài đầu mũi là phương pháp điều trị phẫu thuật được yêu cầu nhiều nhất trong phẫu thuật nâng mũi cho người châu Á. Kéo dài đầu mũi được quyết định bởi 3 yếu tố: thành phần trước hàm, thành phần trụ mũi và thành phần thùy dưới đầu mũi. Vì sự phát triển của phần trước hàm là không đủđối với người Hàn Quốc, nên đường nối mũi môi được xem là bị lõm. Do đó, sự tụt vào của điểm nối mũi môi nên được điều chỉnh, do đó trụ mũi và thùy dưới đầu mũi nên được mở rộng một cách hài hòa. Miếng ghép sụn thường gây ra sự kéo dài không tự nhiên vì chỉ có thành phần thùy dưới đầu mũi được kéo dài khi nó được nhìn từđáy (Hình 6-75). Điều quan trọng là có sự kéo dài phù hợp với sóng mũi, và kéo dài quá mức hoặc nhấn mạnh các đường nét ởđầu mũi có thể không tựnhiên đối với người châu Á. Nó cũng không tốt cho sự hài hòa của khuôn mặt và mũi. Tạo hình đầu mũi có thể thực hiện riêng lẻ hoặc kết hợp nâng cao sóng mũi. 

Có nhiều cách khác nhau để kéo dài đầu mũi. Trước đây, miếng cấy ghép silicone làm cao sóng mũi được đưa vào đến cuối mũi đểcũng giúp kéo dài đầu mũi (Hình 3-38). Phương pháp này vẫn được thực hiện ởmột số nước châu Á; tuy nhiên với các kỹ thuật nâng mũi tiên tiến hơn, phương pháp này đã trở nên lỗi thời. Vì miếng cấy ghép silicone được sử dụng trong phương pháp này gây thêm áp lực cho da ở đầu mũi, nó có thể gây ra tác dụng phụ nghiêm trọng làm cho da đầu mỏng hoặc đổi màu và nếu nó trở nên tồi tệhơn, da bị thủng và miếng cấy ghép bị lộ ra ngoài (Hình. 6-76). 

Để khắc phục điều này, một can thiệp phẫu thuật gắn sụn tai vào phần cuối của silicone. Tuy nhiên, phương pháp này không hoàn toàn không có tác dụng phụ lên đầu mũi. Phương pháp này có thể giúp tránh thủng da do miếng cấy ghép silicone; tuy nhiên, vẫn có khảnăng nhìn thấy sụn tai qua da do miếng cấy ghép silicone gây áp lực cho sụn tai về phía da (Hình 6-77). Gần đây, miếng cấy ghép silicone được sử dụng từ gốc mũi đến trên đỉnh mũi và miếng ghép sụn để kéo dài đầu mũi là riêng biệt. 

Có hai cách đểkéo dài đầu mũi. Đầu tiên là phẫu thuật kéo dài đầu mũi bằng cách đặt sụn lên vòm sụn alar, chẳng hạn như miếng ghép dạng lá chắn và miếng ghép tại chỗ thông qua đường tiếp cận bên trong mũi, và điều này đi kèm với các kỹ thuật khâu như khâu gian vòm, v.v. Cách thứ hai được chấp nhận với các kỹ thuật mạnh mẽ hơn như miếng ghép thanh chống trụ mũi và miếng ghép thanh chống vách ngăn thông qua phẫu thuật mũi hở. Những phương pháp này là phương pháp phẫu thuật mang lại nhiều thay đổi hơn cho vị trí của vòm sụn alar. Lựa chọn giữa hai kỹ thuật phụ thuộc vào 

Trong trường hợp có sự hỗ trợ mạnh mẽ của đầu mũi, da không quá dày và ít biến dạng ở đầu mũi, miếng ghép sụn qua đường mổ bên trong được ưa thích hơn. Để có được sự kéo dài đầu mũi đi kèm với xoay đầu mũi mạnh, miếng ghép thanh chống trụ mũi hoặc miếng ghép mở rộng vách ngăn thông qua cách tiếp cận bên ngoài là tốt hơn.

Kéo dài đầu mũi qua cách tiếp cận bên trong mũi

Cách tiếp cận bên trong được sử dụng khi có sự hỗ trợ tương đối mạnh ởđầu mũi và nó bị hạn chế ở những bệnh nhân có da dày hoặc sụn trong của sụn alar yếu. Có thể có được sự kéo dài hiệu quả của đầu mũi với thao tác đơn giản nhưng nếu có ý định kéo dài đầu mũi quá mức, hình dạng có thể không tự nhiên. 

Vết rạch được thực hiện dọc theo giới hạn dưới của sụn alar, bắt đầu từ phần bên trong của trụ mũi giữa đến khu vực vòm dọc theo giới hạn dưới của sụn trong trước khi tiếp tục vết rạch theo giới hạn dưới của sụn ngoài (Hình 1- 65). Bằng cách đó, đường rạch nằm ởvị trí thấp hơn đường vành alar trong khi tránh thiệt hại lên vùng hình tam giác mềm. 

Vết mổ được thực hiện bên trong niêm mạc mũi phải sẽ thuận lợi hơn cho bác sĩ phẫu thuật thuận tay phải nhưng để có sự hoàn hảo trong đối xứng, một số bác sĩ phẫu thuật tạo vết mổ ở cả hai khoang mũi. Sau khi rạch da, tiến hành bóc tách phía trên sụn alar để tạo không gian xung quanh vòm để đặt miếng cấy ghép. Và sau đó, sụn vách ngăn mũi hoặc sụn tai được sử dụng để chèn vào không gian này. Tùy thuộc vào hình dạng mong muốn, kỹ thuật phẫu thuật được tiến hành như sử dụng miếng cấy ghép tại chỗ hoặc miếng ghép dạng lá chắn (Hình 6-78). Kích thước của miếng cấy ghép không nên vượt quá 8 mm cũng là khoảng cách gian vòm, và các cạnh của miếng cấy ghép nên được cắt tỉa phù hợp để tránh hiển thị ra bên ngoài. 

Tùy thuộc vào vị trí khoảng không gian nơi miếng cấy ghép được đưa vào, kéo dài mũi hoặc hướng xoay có thể được kiểm soát một chút. Ví dụ, không gian được chuẩn bịthông qua vòm và thùy dưới đầu mũi nếu có ý định tạo hình mũi dàihơnvới nâng đầu mũi và trong trường hợp yêu cầu xoay phần đầu với kéo dài đầu mũi, khoảng không gian được tạo ra qua vòm và thùy trên đầu mũi trước khi sử dụng miếng cấy ghép sụn (Hình 6 -79). 

Miếng cấy ghép không cần phải cố định nhưng nên làm đểt ránh thay đổi vị trí. Nó có thể được cố định vào sụn alar hoặc dễhơn là dùng chỉ khâu nylon 6-0 kết nối với miếng cấy ghép được kéo ra qua da và sau đó cố định bằng tấm lót giấy trong một tuần (Hình 6-80).

Có thể thao tác mạnh mẽ hơn thông qua việc bóc tách và bộc lộ sụn alar ở cả hai bên. Với sự bóc tách đầy đủ phía trên sụn alar, kéo dài đầu mũi và xoay đầu mũi có thể tăng lên thông qua khâu gian vòm hoặc khâu xuyên vòm mà không cần sử dụng sụn bên ngoài. Tuy nhiên, do đặc điểm của người châu Á, chỉ riêng kỹ thuật khâu không thể tạo ra đủ sự kéo dài đầu mũi. Vì lý do này, kỹ thuật khâu nên được xem là vai trò cơ bản để tăng hiệu quả của Alar cartilage sụn alar 

miếng cấy ghép sụn (Hình 6-81). Thông qua cách tiếp cận bên trong mũi, có thểthực hiện khâu mở rộng sụn ngoài hoặc miếng ghép thanh chống trụ mũi. Bằng cách làm như vậy, thể tích của đầu mũi có thể giảm hoặc sự kéo dài đầu mũi có thể mạnh hơn. Theo cách tiếp cận bên trong mũi, người ta cho rằng kỹ thuật này sử dụng đường mổ giới hạn dưới hoặc đường mổ gian sụn do đó nên được sử dụng một cách chọn lọc để áp dụng cho người châu Á vốn có sụn mỏng và yếu. 

 Kéo dài đầu mũi bằng đường mổ mở

Trong trường hợp cấu trúc hỗ trợ yếu và da dày ở đầu mũi (nhiều người Hàn Quốc hoặc người châu Á thuộc trường hợp này), có thể kéo dài đầu mũi thông qua phẫu thuật mổ mở. Khi đầu mũi được kéo dài qua phẫu thuật nâng mũi mở, các phương pháp mạnh mẽ hơn như thanh chống trụ mũi và miếng ghép mở rộng vách ngăn bên cạnh các kỹ thuật khâu khác nhau, miếng ghép dạng lá chắn/tại chỗ, v.v có thể được sử dụng và tùy thuộc vào tình huống, các kỹ thuật được đề cập ở trên được kết hợp với nhau để ứng dụng một cách thích hợp. 

Vết mổ bắt đầu từ giữa của trụ mũi bằng cách chọn khu vực có chiều rộng hẹp nhất. Chúng tôi khuyên rằng đường rạch ngang qua trụ mũi nên ở dạng bậc thang hoặc hình chữ V ngược thay vì vết rạch thẳng (Hình 1-69). So với vết mổ thẳng, các phương pháp này cho phép các vết sẹo ít nhìn thấy hơn và ít bị sẹo co rút hơn. Vết mổ của trụ mũi được kéo dài bên trong khoang mũi và tiếp tục dọc theo giới hạn dưới của sụn alar và thông qua vết mổ tương tự giống như cách tiếp cận bên trong mũi, vết mổđi dọc theo vòm của sụn alar và giới hạn dưới của sụn ngoài (Hình 1-70). 

Trong trường hợp sụn alar lớn với sức mạnh tốt, đầu mũi bè có thể được sửa chữa thông qua các kỹ thuật khâu sụn mà không cần miếng ghép thanh chống trụ mũi trong khi đạt được độ kéo dài và xoay đầu mũi. Tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp, rất khó để có được độ kéo dài đầu mũi chỉ bằng chỉ khâu. Vì lý do này, miếng cấy ghép sụn cũng được sử dụng. Phương pháp phổ biến nhất là sử dụng phương pháp miếng ghép thanh chống trụ mũi, miếng ghép dạng lá chắn và miếng ghép tại chỗ cùng với khâu gian vòm. Khâu gian vòm và miếng ghép thanh chống trụ mũi được sử dụng để củng cố hỗ trợ đầu mũi trong khi miếng ghép lá chắn và miếng ghép tại chỗ được áp dụng để kéo dài đầu mũi (Hình 6-82). 

Miếng ghép mở rộng vách ngăn giúp hỗ trợ mạnh mẽ nhất cho đầu mũi. Nó trở thành một phương tiện mạnh mẽ không chỉ để kéo dài chiều dài mũi mà còn để nâng đầu mũi (Hình 6-83). Liên quan đến miếng ghép mở rộng vách ngăn, không có nhiều trường hợp yêu cầu miếng ghép bổ sung tại chỗ hoặc miếng ghép lá chắn nhưng khi cần thiết, các phương pháp như vậy có thể áp dụng cùng nhau. 

Miếng ghép mở rộng vách ngăn cho phép kiểm soát tương đối hiệu quả vấn đề xoay đầu mũi và kéo dài đầu mũi đồng thời cho phép kiểm soát chiều cao hoặc vị trí của đầu mũi theo ý định của bác sĩ phẫu thuật. Ngoài ra, nó có thể duy trì tốt chiều cao của đầu mũi và kéo dài phần trước hàm, trụ mũi, và thùy dưới đầu mũi một cách hài hòa. Do đó, nó là một phương pháp hiệu quả cho các trường hợp đòi hỏi sự kéo dài và xoay đầu mũi mạnh hoặc các trường hợp có ý định kéo dài tự nhiên ở cả 3 phần trên. 

Vì phần trước hàm của người Hàn Quốc thường thiếu, nên phần dưới mũi bị tụt vào. Vì lý do này, nhiều bệnh nhân có một góc mũi môi nhọn. Miếng cấy ghép trước mũilà một kỹ thuật để cải thiện các vấn đề này và là miếng ghép sụn hoặc xương ở phần trên của cột sống mũi trước. Nó cải thiện góc mũi môi và có thể cải thiện sựkéo dài tự nhiên và xoay tự nhiên của đầu mũi (Hình 6-84). 

5 Ứng dụng tạo hình đầu mũi 2: Sửa đầu mũi bị bè và mũi dài 

5.1 Sửa đầu mũi bè

Đầu mũi quá bè được phân loại thành đầu mũi tròn và đầu mũi rộng. Góc phân kỳ bình thường sụn giữa của sụn alar là khoảng 60 độ. Khi xem xét điều này, đầu mũi tròn có góc nằm trong góc khoảng được đề cập ởtrên với sụn rất lớn hoặc mũi có điểm xác định đầu mũi không rõ ràng, to và mập do sốlượng lớn mô mềm bất kể kích thước sụn nhỏ. Trong khi đó, đầu mũi rộng

Làm thế nào để sửa đầu mũi tròn

Đầu mũi tròn là đầu mũi mập và to ở bên ngoài nhưng không giống như người da trắng có sụn alar lớn, sụn alar của người châu Á không phải lúc nào cũng lớn. Can thiệp phẫu thuật đầu mũi tròn của người châu Á nên được tiến hành phân loại thành hai loại tùy thuộc vào kích cỡ của sụn alar. Loại thứ nhất là sụn alar lớn và phát triển tốt như ởngười da trắng và loại thứ hai là đầu mũi to và mập với sụn alar bình thường hoặc nhỏ nhưng có dư mô mềm và da dày (Hình 6-86). (1) Loại có sụn alar lớn và phát triển tốt Vì sụn alar lớn và nhiều, kích thước của sụn nên được giảm bằng cách cắt phần đầu của sụn alar và làm hẹp khoảng cách giữa các vòm chia cách sụn alar có thể thực hiện bằng cách khâu xuyên vòm hoặc khâu gian vòm (Hình 6-87). Đôi khi khâu mở rộng sụn ngoài sẽ giúp ích (Hình 6-88) nhưng nếu nó được thực hiện quá chặt, nó có thể gây ra tình trạng van trong bị thiếu hoặc đầu mũi bị chèn ép

Loại với sụn alar nhỏvà lượng lớn mô mềm

Loại này thường chỉ định cho đầu mũi ngắn, tròn và thấp. Vì sụn alar nhỏ, không cần phải giảm sụn alar, và nếu chỉ khâu gian vòm hoặc khâu xuyên vòm sẽ không giúp giảm thể tích của đầu mũi (Hình 6-89). 

Để can thiệp, nên nâng đầu mũi bằng cách củng cố sụn alar, cùng với việc giảm thể tích của mô mềm. Bằng cách làm như vậy, đầu mũi bè được cải thiện khi hình dạng của đầu mũi được thay đổi thành hình tam giác dài hơn ngoài hiệu ứng tạo ra trong việc giảm thể tích mô mềm. Việc cắt bỏ mô mềm được thực hiện trên vạt da được nâng lên, và nó nên được thực hiện chủ yếu ở khu vực trung tâm từ đầu mũi đến một phần ba dưới của sóng. Đặc biệt, các mô mềm ởđường giữa phải được giảm một cách hiệu quả vì bằng cách đó, vạt da có thể được gấp lại tốt dựa trên phần trung tâm để đạt được hiệu quả tối đa (Hình 6-90). 

Khi nói đến tạo hình đầu mũi, sụn alar nhỏ và có sức hỗ trợ yếu. Do đó, tạo hình trụ mũi hoặc dùng miếng ghép mở rộng vách ngăn nói chung là hữu ích (Hình 6-91). Trong trường hợp nâng đầu mũi bằng miếng cấy ghép sụn tại chỗ sau khi khâu liên vòm, đầu mũi có thể rủ xuống theo thời gian và mang lại kết quả gần tối ưu về mặt 

cải thiện của hình dạng tròn và ngắn vì sự hỗ trợ yếu của sụn alar. 

Cách sửa đầu mũi rộng 

Đầu mũi rộng có thể được sửa chữa bằng chỉ khâu gian vòm và khâu xuyên vòm. Nếu các biện pháp can thiệp này không đủ, khâu đôi mở rộng phần đệm của sụn ngoài làm tăng hiệu quả giảm thể tích ở đầu mũi bằng cách cải thiện độ lồi của sụn ngoài (Hình 6-92). 

5.2 Sửa mũi dài

Nói chung, mũi dài đi kèm với đầu mũi rủ xuống và trở nên chảy xệhơn khi cười. Các đặc điểm giải phẫu của mũi dài như sau (Hình 6-93). 

Sụn ngoài dài 

Vách ngăn màng dài

Vị trí vùng đuôi vách ngăn thấp (sụn vách ngăn dài)

Cơ hạ vách mũi mạnh

High abutment of lateral crus Giới hạn cao của sụn ngoài 

Long lateral crus Sụn ngoài dài 

Long caudal septum Đuôi vách ngăn dài 

Strong DSN m. Cơ hạ vách mũi mạnh (depressor septi nasi muscle)

Để điều chỉnh, xoay phần đầu của sụn alar nên được tiến hành trong khi điều chỉnh các đặc điểm giải phẫu đã đề cập ở trước. Đối với sự xoay phần đầu của mũi, khâu gian vòm sụn alar hoặc khâu kéo vào trong sụn ngoài được áp dụng, và các yếu tốức chế sự xoay phần đầu như sau (Hình 6-94). 

• Phần đầu của sụn ngoài lớn và nó bị can thiệp bởi sụn trên bên ngoài trong quá trình xoay phần đầu 
• Sụn ngoài dài
• Vách ngăn đuôi dài 
• Vách ngăn màng dài

Do đó, giải quyết các vấn đềđược đề cập ởtrên thông qua can thiệp phẫu thuật là rất quan trọng để sửa mũi dài.

Cắt bỏ một phần phần đầu của sụn ngoài: Để giải quyết sự cản trởcủa sụn ngoài đối với sụn trên bên ngoài trong trường hợp xoay phần đầu, một phần của phần đầu trong sụn ngoài được cắt bỏ. Việc cắt bỏ phần đầu sau khi bóc tách vùng cuộn, gây ra sẹo co kéo; do đó, nó đóng vai trò quan trọng trong việc sửa mũi dài. 

Mặc dù không được sử dụng phổ biến trong các can thiệp phẫu thuật cho người Hàn Quốc so với người da trắng, nhưng cắt bỏ một phần phần đầu của sụn ngoài được sử dụng để tạo xoay phần đầu nhẹ ở đầu mũi để giảm thể tích của đầu mũi hoặc giảm bớt các phẫu thuật khác ở đầu mũi, chẳng hạn như khâu giữa các sụn. Sụn ngoài nhỏ được giữ lại sau khi cắt bỏ tạo ra sự vênh của sụn ngoài hoặc đầu mũi bị chèn ép hoặc sập van trong. Do đó, nên bảo tồn ít nhất 6 mm chiều rộng (Hình 6-95). Tuy nhiên, với người Hàn Quốc, rất khó kiểm soát sự xoay chỉ bằng phương pháp này vì kích thước sụn nhỏ và yếu cũng như da dày. Vì vậy, để đạt được sự xoay mạnh, các phương pháp khâu hoặc ghép thanh chống trụ mũi phải được đi kèm.

Trong trường hợp sụn ngoài dài, cắt bỏ phân đoạn có thể được thực hiện ở khu vực xa (Hình 6-96). 

Cắt bỏ một phần đuôi vách ngăn đuôi: Khi đuôi vách ngăn được mở rộng về hướng đuôi, sụn trong bị cản trở bởi đuôi vách ngăn khi tạo sự xoay đầu của sụn alar. Do đó, vấn đề này có thể được giải quyết thông qua việc cắt bỏ một phần đuôi vách ngăn (Hình 6-97). 

Cắt bỏ một phần của vách ngăn màng: Cắt bỏ một phần vách ngăn màng không phổ biến, nhưng

Cắt bỏ phân đoạn ở sụn ngoài đoạn xa (a) an toàn hơn so với phần gần (b, c). Tuy nhiên, ở bệnh nhân châu Á có da đầu mũi dày, việc cắt bỏ ở phần vòm / phần gần hoặc phần giữa thường không tạo ra bất kỳ nốt hoặc biến dạng có thể nhìn thấy (d). 

nó có thể là cần thiết cho việc sửa chữa mũi quá dài (Hình 6-98). 

Tất nhiên, điều đó không có nghĩa là tất cả các loại phẫu thuật được đề cập ở trên phải được tiến hành. Theo tình trạng của một bệnh nhân, một số can thiệp phẫu thuật được sử dụng. Thông qua các kỹ thuật và phương pháp khâu nói trên ởsụn alar, chiều dài của mũi có thể giảm. Tuy nhiên, điều trị phẫu thuật bổ sung là cần thiết để duy trì lâu dài và vững chắc. 

Miếng ghép trụ mũi (Hình 6-99): Đây là kỹ thuật quan trọng nhất. Trong trường hợp sụn trong của sụn alar yếu, nó có thểngăn ngừa chảy xệ và rủđầu mũi xảy ra lại sau khi sửa mũi dài theo thời gian. 

Khâu vách ngăn – các sụn trong (Hình 6-100).

Khâu sụn ngoài với sụn trên bên ngoài (Hình 6-101) 

Cắt cơ hạvách mũi (Hình 6-102) 

Resected cephalic portion of lateral crus Phần đầu sụn ngoài đã cắt 

Việc sửa mũi dài đi kèm với sưng trong khi phẫu thuật, nên đầu mũi dường như ởvịtrí ở phần đầu hơn. Chiều dài của mũi trở nên dài hơn sau phẫu thuật và cần được điều chỉnh. Hình 6-103 các trường hợp phẫu thuật.

Trường hợp 1 

a, b: trước phẫu thuật.

c: sụn ngoài và sụn trong rộng.

d, e: cắt bỏ một phần phần đầu của sụn ngoài và cắt một phần của sụn trong.

f: miếng ghép trụ mũi với sụn vách ngăn và khâu vách ngăn – sụn trong.

g, h: sau phẫu thuật.

Trường hợp 2 

i, j: trước phẫu thuật 

k, l: sau phẫu thuật 

6 Kỹ thuật nâng cao trong tạo hình đầu mũi: Sửa mũi ngắn 

Mũi ngắn cho thấy không chỉ thiếu chiều dài mà còn cho thấy lỗ mũi to quá mức. Do đó, chỉnh sửa mũi ngắn ngụ ý mở rộng chiều dài mũi cũng như giảm kích thước lỗ mũi. Trước đây, các bác sĩ phẫu thuật sẽ kéo chiều dài của mũi mạnh mẽ bằng cách đưa miếng cấy ghép silicone hình chữ L lên đến đầu mũi, kỹ thuật này vẫn được sửdụng ởmột số nước châu Á. Tuy nhiên, nó có thể gây ra tác dụng phụ rất nghiêm trọng (Hình 6-104).

Một cách dễ dàng đểcó được chiếc mũi dài hơn là nâng cao sóng mũi bằng cách dùng miếng cấy ghép và miếng ghép dạng lá chắn với sụn tai ởđầu mũi (Hình 6-105). Tuy nhiên, nó bị hạn chế trong việc thay đổi hình dạng đầu mũi và lỗ mũi không cải thiện. Vì vậy, nó chỉnên được sử dụng để chỉnh sửa mũi ngắn rất nhẹ. 

Chỉnh sửa mũi hếch là một trong những phẫu thuật khó khăn nhất. Để chỉnh sửa, sụn ở đầu mũi cũng như da và niêm mạc bên trong mũi hoạt động như các yếu tố hạn chế chiều dài mũi. Vì vậy, để khắc phục tất cả các yếu tố hạn chế, cần phải đảm bảo giải phóng đủ mô mềm và được hỗ trợtương đối vững chắc.

Các yếu tố cốt lõi của phẫu thuật chỉnh sửa mũi ngắn có thể kéo dài chiều dài mũi và hình dạng lỗ mũi như sau 

Giải phóng đủ sụn alar từ sụn trên bên ngoài 

Giải phóng mô mềm 

Cố định sụn alar đã được kéo dài 

6.1 Giải phóng sụn alar từ sụn trên bên ngoài 

Chỉnh sửa mũi ngắn là một phẫu thuật chuyển sụn alar vềhướng đuôi của mũi, và nên tách ra tại ba khu vực giữ sụn alar. Ba khu vực này là sụn trên bên ngoài, dây chằng phụ (phức hợp bản lề), và vách ngăn màng (Hình 6-106). 

Nasal bone Xương mũi

ULC Upper lateral cartilage Sụn trên bên ngoài (ULC) 

Accessory Ligament Dây chằng phụ

Ala cartilage sụn 

Ala Membranous septum vách ngăn màng

Khu vực mà sụn ngoài của sụn alar được nối với sụn trên bên ngoài được gọi là vùng cuộn hoặc dây chằng gian sụn. Tách khu vực này là kỹ thuật quan trọng nhất để chỉnh sửa mũi ngắn. Việc bóc tách phải được thực hiện sao cho chỉ bóc tách niêm mạc tiền đình mỏng màu trắng đi về phía bên trái giữa sụn trên bên ngoài và sụn alar (Hình 6-107). Nếu việc kéo dài sụn alar là không đủ với chỉ việc bóc tách vùng cuộn, việc ngắt kết nối của dây chằng phụ sẽ giúp kéo dài thêm (Hình 6-108). 

Giải phóng các mô sợi từ vách ngăn màng, chỉ giữ lại niêm mạc trắng mỏng, có thểhữu ích cho sự di chuyển xuống dưới của sụn trong của sụn alar.

Mặc dù sự giải phóng vách ngăn màng không phải lúc nào cũng cần thiết, nhưng nó có thể giúp kéo dài sụn alar; do đó, nó có thể được sử dụng tùy thuộc vào tình huống (Hình 6-109). 

6.2 Giải phóng mô mềm 

Mặc dù vị trí của sụn alar được di chuyển theo hướng đuôi của mũi, nhưng hiệu quảphẫu thuật không thểnói trước trừkhi da được kéo dài hoàn toàn. Chúng tôi khuyên bạn nên tiến hành bóc tách da càng rộng càng tốt, và việc tách cơ mũi ngang đang giữ da từ cả hai bên giúp mở rộng da (Hình 6-110)

6.3 Cố định sụn alar đã kéo dài 

Có hai cách để duy trì sụn đã kéo dài và cố định sụn alar 

Miếng ghép mở rộng vách ngăn 

Miếng ghép chống xoay 

Transverse nasalis m. Cơ mũi ngang

Miếng ghép mở rộng vách ngăn

Miếng ghép mở rộng vách ngăn là phương pháp can thiệp phẫu thuật được sử dụng thường xuyên và hiệu quả nhất để chỉnh sửa mũi ngắn ởngười châu Á. Sụn tự thân đã được thu hoạch sau đó được cố định tại vùng đuôi hoặc vùng sóng của vách ngăn mũi và sau đó vòm sụn alar được cố định ở đầu của sụn đã cố định. Đối với sụn tự thân, sụn vách ngăn mũi được ưa thích nhất nhưng nếu khó sử dụng sụn vách ngăn mũi thì có thể sử dụng sụn sườn. 

Đối với miếng ghép mở rộng vách ngăn, chủ yếu sử dụng hai phương pháp (Hình 6-11). Một phương pháp là cố định miếng cấy ghép sụn tại

Batten type Loại thanh nẹp 

Extended spreader type Loại mở rộng trải dài 

phần đuôi hoặc phần đuôi và phần sóng của vách ngănmũi một cách đồng thời được gọi là loại thanh nẹp, trong khi loại mở rộng kéo dài là phương pháp cố định miếng ghép sụn ở phần sóng của vách ngăn mũi. Vì loại thanh nẹp tương đối dễ dàng hơn cho người mới bắt đầu và tạo ra kết quả tốt, nó được khuyến khích. Tác giả cũng thích phương pháp này (Hình 6-112). Tuy nhiên, khi sửa mũi lệch đồng thời, loại mở rộng trải dài cố định giữa sụn trên bên ngoài và sóng vách ngăn có thể rất hữu ích (Hình 6-113). 

Khi cố định sụn alar ở đầu của miếng ghép sụn sau khi cố định miếng ghép sụn vào vách ngăn mũi, khu vực vùng vòm của sụn alar nên được cố định trước tiên (Hình 6-114). Và sau đó, khu vực của sụn ngoài hoặc sụn trong được cố định bổ sung tại miếng ghép. Để cố định, chỉ khâu # 5-0 PDS được sử dụng. Miếng ghép mở rộngvách ngăn có hiệu quả nếu có ý định kéo dài mạnh và xoay đuôi trong trường hợp mũi hếch hoặc đầu mũi bị xệ nghiêm trọng.

Miếng ghép chống xoay

Sụn Alar được bóc tách ra từ sụn trên bên ngoài và mở rộng bằng cách di chuyển nó theo hướng đuôi của mũi. Sau đó, miếng ghép cố định ở sụn trên bên ngoài kéo dài sụn alar trong phương pháp phẫu thuật này (Hình 6-115)

Nếu kích thước của sụn alar không quá nhỏ và lực tác động ở phần đầu về phía trán không quá lớn, có thể sử dụng phương pháp miếng ghép chống xoay. Đ ối với miếng ghép, sụn tai chủ yếu được sử dụng. Trong trường hợp sụn trong yếu, điểm xác định đầu mũi có xu hướng thấp hơn khi vòm alar bị ép bởi miếng ghép chống xoay và điểm 

của đầu mũi bị rủ xuống. Trong trường hợp như vậy, cần phải đặt miếng ghép thanh chống trụ mũi (Hình 6-116). Bằng cách thêm miếng ghép dạng lá chắn hoặc miếng ghép tại chỗ với các kỹ thuật đã đề cập ởtrên, có thể đạt được độ dài và độ nâng mũi thích hợp (Hình 6-117). 

7 Nguyên nhân và giải pháp

7.1 Không hài lòng chiều cao đầu mũi 

Các nguyên nhân gây ra không hài lòng chiều cao đầu mũi ở người châu Á sau khi tạo hình đầu mũi như sau.

• sụn trong yếu hoặc không có 
• sụn trong treo 
• Miếng ghép tại chỗ hoặc miếng ghép dạng lá chắn không phù hợp ởđầu mũi tròn (xoay phần đầu của sụn alar) 
• Da đầu mũi dày và chặt 
• Cơ hạvách mũi mạnh 

Hãy cùng xem xét kỹ hơn từng nguyên nhân. 

Sụn trong yếu hoặc thiếu Sụn trong hỗ trợ đầu mũi và xác định chiều cao đầu mũi. Không giống như người da trắng, dân số nói chung có sụn trong rất yếu hoặc thậm chí không có ởngười châu Á. Trong những trường hợp như vậy, chiều cao đầu mũi rất thấp và dường như mũi bị lõm và mềm thiếu cảm giác sự hỗ trợ vững chắc khi đầu mũi bịấn vào (Hình 6-118). Vì sụn trong của những mũi này yếu nên không thể hỗ trợ đầu mũi trong việc thực hiện miếng ghép đầu mũi tại chỗ, sụn trong có xu hướng bị xoắn hoặc biến dạng trong khi làm cho đầu mũi bị hạ thấp (Hình 6-119). Do đó, một bệnh nhân có mũi như vậy phải được điều trị bằng phương pháp miếng ghép đầu mũi tại chỗ trong khi củng cố sụn trong thông qua thanh chống trụ mũi hoặc miếng ghép mở rộng vách ngăn (Hình 6-120, Hình 6-121). 

Sụn trong treo (Hình 6-122) Đối với một bệnh nhân trụ mũi treo hoặc những người có biểu hiện trụ mũi treo khi tạo áp lực lên đầu mũi, việc thực hiện miếng ghép đầu mũi tại chỗ sẽ làm xấu đi việc treo trụ mũi và gây ra giảm chiều cao đầu mũi. Điều này dẫn đến việc không đạt được chiều cao đầu mũi mong muốn, do đó việc điều chỉnh trụ mũi treo phải được thực hiện cùng nhau (Hình 6-123). 

Thiếu miếng ghép tại chỗ hoặc miếng ghép dạng lá chắn trong tình huống đầu mũi tròn gây ra bởi sự xoay của sụn alar sau kỹ thuật khâu. Kỹ thuật khâu hoặc miếng ghép thanh chống trụ mũi là các can thiệp phẫu thuật thường được thực hiện ở các bác sĩ phẫu thuật thẩm mỹ ở châu Á. Vì hướng của sụn ngoài là hướng về phía đầu, vị trí của đầu mũi sau khi phẫu thuật có phần bịxoay theo phần đầu và sự xuất hiện bên ngoài của đầu mũi có xu hướng hình tròn (Hình 6-124). Bệnh nhân có xu hướng nói rằng đầu mũi bị hếch lên hoặc không đủsắc nét. Do đó, đối với người châu Á có sụn alar nhỏ và yếu, kỹ thuật khâu phải được coi là một bước cơ bản trước khi sử dụng miếng ghép dạng lá chắn hoặc miếng ghép tại chỗ, thay vì nâng đầu mũi chỉ bằng kĩ thuật này. Điều quan trọng là kết hợp kỹ thuật khâu và miếng cấy ghép thích hợp.

Da đầu mũi dày và dính chặt 

Đối với người châu Á, nhiều trường hợp liên quan đến da đầu mũi dày và dính chặt. Vì mũi như vậy không thể mở rộng hoàn toàn da đầu mũi sau kỹ thuật khâu hoặc miếng cấy ghép sụn, kết quảkhông đạt được chiều cao mong muốn. Hơn nữa, nếu miếng cấy ghép tại chỗđược thực hiện mà không có kỹ thuật khâu, miếng cấy ghép sụn sẽ đi vào trong vòm của sụn alar ởcả hai bên. Vì lý do này, vai trò làm tăng chiều cao của đầu mũi không còn nữa (Hình 6-20). Đối với những bệnh nhân có da đầu mũi dày và chặt, phải cung cấp lực hỗ trợvững chắc cho sụn trong để chịu được sức căng của da trong khi thực hiện miếng ghép tại chỗ. Đối với điều này, miếng ghép thanh chống trụ mũi hoặc miếng ghép mở rộng vách ngăn là rất cần thiết. 

Cơ hạ vách ngăn mũi mạnh

Trong số các bệnh nhân có đầu mũi cười, đầu mũi rủ xuống trởnên rõ ràng do tác động của cơ hạvách ngăn mũi sau khi tạo hình đầu mũi. Sự hỗ trợ mạnh mẽ có thểvượt qua sức kéo của cơ, ví dụ, miếng ghép thanh chống trụ mũi, là điều cần thiết; tuy nhiên, cắt cơ hạ vách ngăn mũi cũng hữu ích (Hình 6-125). 

7.2 Đầu mũi bất đối xứng

• Miếng cấy ghép sai lệch, quá dài tới đầu mũi 
• vị trí không phù hợp của miếng ghép sụn tại chỗ
• Sụn không đối xứng 
• Thanh chống trụ mũi sai lệch 
• Khâu vách ngăn sụn trong không phù hợp 
• Đóng vết mổ không phù hợp

Chi tiết từng nguyên nhân như sau.

Miếng cấy ghép sai lệch, quá dài tới đầu mũi

Ở châu Á nơi mà việc nâng sóng rất phổ biến, miếng cấy ghép thường được sửdụng. Một miếng cấy ghép chỉđược sử dụng cho phần sóng và sử dụng miếng cấy ghép sụn được đề nghị cho tạo hình đầu mũi. Tuy nhiên, có một số bác sĩ phẫu thuật đã dùng miếng cấy ghép lên đến đầu mũi. Điều trị phẫu thuật như vậy có thể gây đỏ da ở đầu mũi hoặc lộ miếng cấy ghép. Ngoài ra, trong trường hợp miếng cấy ghép bị lệch, sụn alar ởcạnh đầu mũi bịđè xuống gây ra bất đối xứng ở đầu mũi và lỗ mũi (Hình 6-126). Trong phẫu thuật chỉnh sửa, miếng cấy ghép phải được loại bỏ và việc đè ép sụn alar phải được sửa chữa lại. Nói chung, cần phải sử dụng phương pháp miếng ghép thanh chống trụ mũi (Hình 6-127). 

Vị trí không phù hợp của miếng ghép sụn tại chỗ

Nguyên nhân là do không đặt được miếng ghép sụn tại chỗ hoặc miếng ghép dạng lá chắn ởtrung tâm của đầu mũi (Hình 6-128). Có thể khắc phục bằng cách tái định vị miếng cấy ghép sụn tại trung tâm. 

Sụn không đối xứng 

Trong trường hợp kỹ thuật khâu của sụn alar không đối xứng, xảy ra bất đối xứng đầu mũi. Sửa chữa có thể thông qua việc tạo sụn mới; tuy nhiên, sụn alar đã bị biến dạng nên được định vị lại bằng cách sử dụng miếng ghép thanh chống trụ mũi (Hình 6-129, Hình 6-130). 

Thanh chống trụ mũi lệch 

Khi thanh chống trụ mũi lệch, đầu mũi không đối xứng cũng như lỗ mũi không đối xứng có thể tiến triển (Hình 6-131). Tất nhiên, không có bác sĩ phẫu thuật nào sửdụng thanh chống lệch trong khi phẫu thuật; tuy nhiên, sai lệch có thể xảy ra sau phẫu thuật. Các nguyên nhân của tỷ lệ như vậy là do: 

• Khi sử dụng thanh chống trụ mũi yếu và mỏng mặc dù có sự hiện diện của sụn alar không đối xứng. 
• Khi sử dụng sụn sườn làm thanh chống (cong vênh sau đó). Những vấn đề như vậy có thể được giải quyết bằng cách loại bỏ thanh chống lệch và sử dụng thanh chống mới. 

Khâu vách ngăn sụn trong không phù hợp 

Nếu khâu vách ngăn sụn trong được áp dụng cho bệnh nhân bị lệch đuôi vách ngăn, trụ mũi cũng như đầu mũi trở nên lệch. Đối với những bệnh nhân bị lệch đuôi vách ngăn, khâu vách ngăn sụn trong không nên thực hiện mà không cần điều chỉnh về lệch vách ngăn.

Đóng vết mổ không phù hợp 

Điều rất quan trọng là khâu vết mổ cẩn thận sau khi nâng mũi. Thủ thuật nên được thực hiện đối xứng từ trụ mũi vào bên trong khoang mũi phải và trái. Mặt khác, đầu mũi bị chèn ép hoặc không đối xứng có thể tiến triển. 

7.3 Đầu mũi bị chèn ép

7.3.1 Nguyên nhân của đầu mũi bị chèn ép 

Đóng vết mổđường giới hạn bên trong không phù hợp 

Trong phẫu thuật nâng mũi, khâu vết mổ là quá trình cuối cùng; tuy nhiên, nó cũng là một khâu quan trọng. Đối với chỉ khâu, phải luôn luôn đạt được sự

đối xứng mà không bị căng. Nếu các điều kiện như vậy không được thỏa mãn, đầu mũi bị chèn ép có thể xảy ra (Hình 6-132). 

Khâu gian vòm hoặc khâu mở rộng sụn ngoài không phù hợp 

Khâu gian vòm hoặc khâu mở rộng sụn ngoài quá chặt/mạnh để sửa chữa đầu mũi tròn, điều này có thể gây ra chèn ép đầu mũi (Hình. 6-133) 

Sự gián đoạn của sụn ngoài Trong trường hợp sụn ngoài bị gián đoạn, khu vực này trở nên hạ xuống gây ra chèn ép đầu mũi, và đôi khi nó đi kèm với thiếu van trong hoặc van ngoài (Hình 6-134). 

Cắt quá mức phần đầu của sụn ngoài 

Trường hợp cắt quá mức phần đầu của sụn ngoài để sửa đầu mũi tròn, phần sụn ngoài còn lại trở nên yếu gây ra sự cong vênh. Hiện tượng như vậy tạo ra đầu mũi bị chèn ép (Hình 6-135). 

Nâng đầu mũi với miếng cấy ghép không phù hợp 

Trong những người châu Á, việc nâng quá mức đầu mũi chỉ bằng miếng cấy ghép hoặc miếng ghép tại chỗ đầu mũi quá nhiều đôi khi gây ra đầu mũi bị chèn ép (Hình 6-136). 

7.3.2 Các giải pháp cho đầu mũi bị chèn ép 

 Sụn hoặc miếng ghép biểu bì trên mô mềm bị chèn ép 

Trong trường hợp không có sự liên kết hoặc vị trí bất thường của sụn alar nhưng có độ chèn ép gây hẹp của phần mềm.

Buckling Chỗ phình Gore Tex Miếng cấy ghép Gore Tex 

Hình 6-136 Đầu mũi bị chèn ép do nâng đầu mũi với miếng cấy ghép mô do sự bất cân xứng xảy ra trong quá trình khâu da, có thể sử dụng sụn hoặc miếng ghép biểu bì tại khu vực bị hạ xuống để điều chỉnh (Hình 6-137) 

Miếng ghép tạo hình Alar 

Đây là một kỹ thuật tốt để đạt được kết quả thuận lợi không chỉ đối với sự chèn ép gây ra bởi bất thường sụn ngoài, mà còn cho các trường hợp khác nhau (Hình 6-138). 

Miếng ghép tại chỗ sụn ngoài 

Có thể điều chỉnh sự sụp đổ của alar gây ra bởi sự cong vênh và gián đoạn của sụn ngoài cũng như đầu mũi bị chèn ép (Hình 6-139). 

Miếng ghép thanh chống sụn ngoài Nó có hiệu quảđối với sự sụp đổ alar gây ra bởi sự vênh hoặc gián đoạn của sụn ngoài và đặc biệt, đó là sự điều chỉnh tuyệt vời của sự sụp đổ van trong (Hình 6-140). 

Miếng ghép hình dù 

Nó phục hồi sự gián đoạn của sụn ngoài hoặc vòm và có thể sửa một đầu mũi nhỏ hẹp bằng cách mở rộng không gian giữa các vòm (Hình 6-141). 

Miếng ghép mở rộng Alar Đối với đầu mũi bị chèn ép gây ra bởi khâu mở rộng sụn ngoài quá chặt, miếng ghép mở rộng alar cung cấp không gian giữa sụn ngoài và vòm (Hình 6-142). 

Nguyên nhân bởi miếng cấy ghép hoặc miếng ghép tại chỗ đầu mũi. Điều cần thiết là phải thực hiện tạo hình đầu mũi nâng đỡ chiều cao của vòm sau khi loại bỏ miếng cấy ghép hoặc miếng ghép tại chỗ trên vòm.

Umbrella graft with conchal cartilage Miếng ghép hình dù với sụn tai 

Septal strut thanh chống vách ngăn

Alar spreader graft Miếng ghép trải rộng alar 

8 Định nghĩa cắt bỏ xương

Cắt bỏ xương là một thủ tục phẫu thuật nhằm mục đích di chuyển và thay đổi tháp mũi bằng cách tách xương mũi và gây ra sự gãy xương. Cắt bỏ xương được sửdụng trong các trường hợp sau đây về chỉnh sửa mũi: (Hình 7-1). 

Để thu hẹp chiều rộng xương mũi 

Mở rộng xương mũi hẹp 

Để đóng phần mái sau khi cắt bướu xương

Sửa mũi lệch 

Cụ thể hơn, phẫu thuật cắt xương bao gồ m giảm gồ , cắt xương bên trong, cắt xương bên ngoài, cắt xương trung gian và đôi khi là cắt xương đường dọc giữa (Hình 7-2). 

Medial osteotomy cắt xương bên trong
Intermediate osteotomy cắt xương trung gian
Hump resection cắt bỏ gồ 
Lateral osteotomy cắt xương bên ngoài

8.1 Giảm gồ 

Để giảm gồ , khu vực gồ mà bệnh nhân muốn loại bỏ được đánh dấu trên da trước khi phẫu thuật (Hình 7-3). Gồ trên mũi bao gồ m gồ sụn và gồ xương (Hình 7-4). Gồ sụn được làm từ sụn trên bên ngoài và sóng vách ngăn và không dễ dàng để loại bỏdo sựđàn hồi tự nhiên của sụn. Phương pháp tốt nhất là sử dụng lưỡi dao số15 đểcắt trực tiếp sụn để lấy ra (Hình 7-5). Gồ xương được loại bỏ bằng một cây cắt xương hoặc giũa xương (Hình 7-6). Một gồ xương nhỏ có thểđược loại bỏ chỉ bằng cách sử dụng giũa xương trong một quá trình gọi là mài xương, nhưng một gồ xương lớn cần phải được cắt bỏ trước bằng cách sử dụng một cây cắt xương và sau đó được làm mịn bằng cách sử dụng giũa xương.

Xu hướng mới nhất cho thấy sựưa thích ngày càng tăng đối với việc cắt bỏ từng thành phần thay vì cắt bỏ toàn bộ khối được liệt kê ở trên (Hình 8-10). Phương pháp này tách sụn trên bên ngoài ra khỏi sóng vách ngăn, cắt bỏvùng vách ngăn của gồ bằng một lưỡi dao, sau đó loại bỏ gồ xương. Sụn trên bên ngoài được cắt bỏ một phần, nhưng

xu hướng gần đây cho thấy xu hướng để lại sụn trên bên ngoài khi có thể để sửdụng nó như một vạt trải dài tự thân để thay thế cho miếng ghép mở rộng bằng sụn (Hình 7-7).

Sóng có các mô mềm dày ở vùng điểm mũi và vùng trên đầu mũi và các mô mềm mỏng ởv ùng điểm thấp đường khớp gian mũi, cần được xem xét trong quá trình giảm gồ (Hình 7-8). Do những cấu trúc giải phẫu này, một miếng gồ nhẹ có thể

Thick: dày 

Thin: mỏng 

được giữ lại sau khi phẫu thuật mặc dù nó có thể không nhìn thấy được bên ngoài. Khi xương được làm nhẵn hoàn hảo ở bên trong, hình thức bên ngoài dường như bị hõm xuống. Do đó, trong việc giảm gồ , điều quan trọng là không chỉ làm hẹp cấu trúc xương bên trong mà còn xem xét sự xuất hiện bên ngoài của gồ trên da. Cây cắt xương là một công cụtương đối khó sử dụng với các kỹnăng khác nhau dựa trên kinh nghiệm và chuyên môn của bác sĩ phẫu thuật. Do đó, các bác sĩ phẫu thuật nên xây dựng chuyên môn của họ bằng cách tập luyện với công cụ thường xuyên hơn. Ngược lại, các quy trình mài sử dụng các cây giũa xương dễ sử dụng với độ chính xác đáng kể. 

Lý do phổ biến nhất cho sự tái phát của gồ sau khi cắt gồ không phải vì gồ đã thực sự tái phát, mà là do cuộc phẫu thuật trước đó đã thất bại trong việc loại bỏ hoàn toàn gồ. Đặc biệt, giảm gồ bằng cách mài có thể điều chỉnh gồ xương nhưng gồ sụn thì không hoàn toàn. 

Các biện pháp sau đây được khuyến nghị để ngăn ngừa tái phát gồ :

Sửa kĩ hơn một chút

Bơm rửa đủ sau khi mài gồ xương

Dán chồng băng keo giấy trong khi băng ép sau phẫu thuật (Hình 2-13)

8.2 Cắt xương bên trong

Cắt xương bên trong liên quan đến phẫu thuật cắt xương ở bề mặt trên ngoài của đường giữa nối xương mũi và vách ngăn mũi. Việc cắt bỏ xương phải được thực hiện tại một điểm không cao hơn đường nối với khu vực góc mắt trong (Hình 7-9). Cắt bỏ xương bên trong thường được kết hợp với phẫu thuật cắt xương bên ngoài trong mũi lệch hoặc mũi gồ , nhưng có thể được thực hiện đơn độc nếu thủ thuật nhằm mục đích điều chỉnh độ lệch bằng cách trải rộng xương mũi theo hướng ra bên ngoài. 

Cắt xương bên trong sử dụng cây cắt xương thẳng có mấu 4mm (Hình 7-10). Trong trường hợp giảm gồ , gồ trên sóng được loại bỏ và cắt bỏ xương được thực hiện từphần mái đến điểm mũi. Để chỉnh sửa mũi lệch, một lưỡi dao số 15 hoặc dao D được sử dụng để rạch giữa sụn trên bên ngoài và vách ngăn mũi, và phẫu thuật cắt xương được bắt đầu từđường này ởđi ểm kết thúc phía dưới của xương mũi (Hình 7- 1 1). Cắt xương nên được thực hiện không phải ở trung tâm của sóng, mà từ một khoảng cách rộng như vách ngăn mũi. Tuy nhiên, hướng phải được điều chỉnh ra bên ngoài tại điểm mũi để nó gặp điểm cắt xương bên ngoài gần điểm mũi. Nếu quá trình cắt xương được thực hiện ởtrên điểm mũi, thì vùng điểm mũi đóng vai trò là đòn bẩy khi điểm mũi cố co lại từ cả hai bên, khiến xương phía trên điểm mũi nhô ra và tạo thành một biến dạng có thể cảm nhận được qua da (Hình 7-12). 

Medial oblique osteotomy Cắt xương xiên bên trong

Rocker deformity Biến dạng hình xích đu

ideal osteotomy line đường cắt xương lý tưởng 

8.3 Cắt xương bên ngoài

Cắt xương bên ngoài được thực hiện để thu hẹp nền xương mũi và sửa mũi lệch. Đường cắt xương bắt đầu ở khu vực mà cuốn mũi dưới bám vào thành bên của khoang mũi, tiếp tục đi xuống và đi theo rãnh mũi mặt và thực hiện một bước ngoặt vào trong để gặp với khu vực cắt xương bên trong (Hình 7-13). Tại thời điểm này, một cây cắt xương cong có mấu 4 mm được sử dụng, có thểđi ều chỉnh phụ thuộc vào hướng trái hoặc phải (Hình 7-14). 

Vị trí của đường cắt xương được mô tả là cao hay thấp. Giả sử bệnh nhân nằm ngửa mặt ngửa lên, một vị trí cao thì gần trần mũi hơn trong khi vị trí thấp gần với sàn mũi hơn. Nói chung, phẫu thuật cắt bỏ xương bên ngoài được thực hiện ởđường từ thấp đến thấp hoặc thấp đến cao (Hình 7-15)

Tranverse osteotomy  Cắt xương ngang
Lateral osteotomy Cắt xương bên ngoài

Cắt xương từ thấp đến thấp 

Đường cắt xương bắt đầu ở sàn thấp nhất của khe hình lê và đi lên dọc theo lề của rãnh trước của xương hàm trên. Phương pháp này đi kèm với nguy cơ lớn hơn làm tổn thương túi lệ. 

Cắt xương từ thấp đến cao 

Đường cắt xương bắt đầu ở cùng vị trí với phương pháp từ thấp đến thấp, nhưng khi nó đi lên, đường cắt được tạo ra gần mặt phẳng bên trong. Phương pháp này gây ra ít rủi ro hơn cho túi lệ và ít gây bầm tím gần mắt.

Cắt xương bắt đầu ở đi ểm thấp bởi vì: 

• Dễ dàng điều chỉnh độ lệch hoặc xương mũi rộng
• Xương ít rõ ràng hơn khi chạm vào. 

Nếu điểm bắt đầu được đặt quá thấp, cuốn mũi dưới sẽ di chuyển đến tận cùng bên trong sau khi cắt xương bên ngoài khiến khoang mũi bị hẹp và gây tắc nghẽn mũi (Hình 7-16). Tác giả thích bắt đ ầu cắt xương

Adequate Vừa phải 

Too low Quá thấp 

Septum Vách ngăn

Inf. Turbinate Cuốn mũi dưới

đường cao hơn một chút so với điểm thấp (điểm khởi đầu của cuốn mũi dưới), đi qua điểm thấp và trở về điểm cao hơn. Phương pháp này được gọi là phẫu thuật cắt xương trung gian từ thấp đến cao (Hình 7-17). Phương pháp này bảo tồn tam giác Webster ở đầu tận cùng thấp của khe hình lê, ngăn chặn sự di chuyển của cuốn mũi dưới và dẫn đến nguy cơ tắc nghẽn mũi.

Nói chung, phẫu thuật cắt xương từ thấp đến cao là phương pháp dễ dàng hơn để đạt được kết quả tốt hơn. Vì vậy, nếu có nguy cơ tắc nghẽn mũi tối thiểu do chuyển động của cuốn mũi dưới, các bác sĩ phẫu thuật chưa có nhiều kinh nghiệm nên bắt đầu thủ thuật cắt xương ở vị trí thấp. Nếu có nguy cơ tắc nghẽn mũi cao hơn, đường cắt xương nên bắt đầu tại điểm khởi đầu của cuốn mũi dưới để ngăn chặn sự di chuyển vào trong của cuốn mũi.

Nếu cuốn mũi dưới di chuyển vào bên trong và gây tắc nghẽn mũi, cần điều chỉnh bằng các phương pháp sau: 

Chỉnh sửa cuốn mũi dưới (Hình 7-18) 

Cuốn mũi dưới được nâng lên ra bên ngoài để tăng thể tích khoang mũi. Phương pháp này được sử dụng khi xương mũi lớn hơn màng niêm mạc trong phì đại cuốn mũi dưới. Cuốn mũi dưới được đẩy vào trong bằng cách sử dụng thanh nâng và một lần nữa sử dụng phư ơng pháp tạo vết nứt cành tươi, cuốn mũi được đẩy ra ngoài. Vết nứt cành tươi được tạo ra tại khu vực kết dính của cuốn mũi nâng cuốn mũi ra bên ngoài khoang mũi.

Đốt sóng cao tần (Hình 7-19)

Đầu dò cao tần được đưa vào màng niêm mạc của khoang mũi để đốt. Phương pháp này rất hữu ích khi niêm mạc là nguyên nhân chính của chứng phì đại cuốn mũi. Chỉ đốt bên trong niêm mạc nhằm tạo ra sự co rút, ngăn chặn sự hình thành lớp vỏ tại cuốn mũi, giúp quản lý sau phẫu thuật dễ dàng hơn, mang lại kết quả tốt hơn và trở nên khá phổ biến sau này (Hình 7-20). Kết hợp đốt cao tần và chỉnh sửa cuốn mũi có thể mang lại kết quả thành công. 

Tạo hình cuốn mũi (Hình 7-21)Một đường mổ được thực hiện trên niêm mạc của cuốn mũi và xương bên trong niêm mạc được loại bỏ, hoặc một phần của niêm mạc được cắt bỏ và che phủ. Cắt bỏ cuốn mũi không được khuyến khích vì nó có nguy cơ gây khô mũi cao hơn.

Các thủ tục cắt xương bên ngoài được thực hiện như trong hình 7-22.

Cắt xương bên ngoài phát sinh các tác dụng phụ sau đây. Đầu tiên, tổn thương cho túi lệ và ống lệ có thể được gây ra bởi phẫu thuật cắt xương từ thấp đến thấp khi đường cắt xương được thực hiện quá thấp. Tổn thương ở ống lệ có thể gây ra chảy nước mắt, nhưng chảy nước mắt không nhất thiết có nghĩa là ống lệ đạo bị tổn thương. Để xác định thiệt hại thực tế, nên thực hiện kiểm tra độ mở của ống lệ (Hình 7-23). Thứ hai, điều chỉnh không đầy đủ hoặc không đối xứng có thể xảy ra, khi bác sĩ phẫu thuật thực hiện phẫu thuật cắt xương quá xa về phía trong liên quan đến những tổn thương tiềm tàng đối với ống dẫn lệ. Trong trường hợp này, mũi lệch không được sửa chữa hoàn toàn, biến dạng hình bậc thang có thể được cảm nhận qua da hoặc hiển thị các đường viền, trong khi nền xương mũi vẫn có thể rộng. Thứ ba, cắt xương bên ngoài không hoàn chỉnh sau khi loại bỏ gồ có thể gây biến dạng ở phần mái. Thứ tư, nếu việc cắt xương bên ngoài bắt đầu quá xa dưới cuốn mũi dưới, cuốn mũi dưới có thể di chuyển vào trong khoang mũi và gây tắc nghẽn mũi.

Cắt xương nên được duy trì ở góc ngang nhất có thể. Việc sử dụng theo chiều dọc của xương gây ra trượt vào bên trong làm thu hẹp chiều rộng mũi hoặc gây nghẹt mũi (Hình 7-24). 

Cắt xương đôi là cần thiết cho các dị tật nghiêm trọng hoặc bệnh nhân có độnghiêng vênh nhiều ở hai bên mũi. Trong những trường hợp như vậy, phẫu thuật cắt xương bên trong được thực hiện trước tiên sau đó là phẫu thuật cắt xương bên ngoài đểổn định xương mũi (Hình 7-25). Tuy nhiên, hầu hết người châu Á có xương mũi nhỏ và phẫu thuật cắt xương đôi chỉ cần thiết trong một vài trường hợp hiếm gặp.

8.4 Cẩn thận khi thực hiện cắt xương 

Gây tê tại chỗ bao gồm epinephrine nên được thực hiện 10 phút trước khi phẫu thuật cắt xương ở đường bên ngoài và bên trong của đường cắt xương để giảm thiểu chảy máu.

Đường cắt xương bên ngoài nên được điều chỉnh để cho phép di chuyển vào bên trong các mảnh xương mũi để tránh biến dạng hình cầu thang sau phẫu thuật. 

Cắt xương để điều chỉnh mũi lệch cần kết nối giữa cắt xương bên trong và cắt xương bên ngoài để cho phép di chuyển tự do của tháp mũi. Ngoài ra, nên kết dính màng xương chưa bóc tách để tăng thêm sựổn định và để đạt được hình dạng mong muốn sau phẫu thuật theo đường thẳng. Nếu đường cắt xương bên trong và bên ngoài không kết nối với nhau, nên sử dụng lưỡi dao số11 để tạo một vết rạch nhỏ và nên sử dụng cây cắt xương 2 mm để nối hoàn toàn hai đường này (Hình 7-26)

Băng ép sau phẫu thuật

Miếng băng ép nên được sử dụng sau thủ thuật cắt xương để áp dụng băng ép, sau đó nên sử dụng nẹp nhôm hoặc nẹp nhiệt (Hình 7-27). Thanh nẹp giảm thiểu sưng còn tối thiểu, ngăn ngừa khối máu tụvà duy trì xương mũi ở vị trí mới sau khi bị di chuyển. Để ngăn ngừa bầm máu gần mắt, có thể sử dụng miếng gạc phẫu thuật để gây áp lực cho vùng mắt trong 6-8 giờ (Hình 7-28). 

9 Sửa chữa mũi gồ 

Mũi gồ gây ra bởi gồ mũi đôi khi được quan sát thấy ở bệnh nhân Hàn Quốc (Hình 8-1). Mũi gồ được xác định bởi sóng được nhô ra nhiều hơn so với đường nối giữa sóng mũi và đầu mũi. Gồ bao gồm xương mũi, sụn trên bên ngoài, và đường sóng của sụn vách ngăn. Nhìn chung, gồ bao gồm chủ yếu là sụn trên bên ngoài và sụn vách ngăn so với xương mũi, mặc dù có các biến thể tồn tại dựa trên từng cá nhân (Hình 8-2).

Mũi gồ thường đi kèm với đầu mũi rủ xuống, còn được gọi là mũi móc.

Mũi móc ở phụ nữ có thể làm cho người đó có vẻ ngoài quá mạnh mẽ và cố chấp, đó là lý do tại sao nhiều bệnh nhân có cấu trúc như vậy theo đuổi các biện pháp khắc phục. 

Mục đích của phẫu thuật 

Sửa mũi gồ chủ yếu dựa trên mục đích thẩm mỹ, và do đó phẫu thuật nên dựa trên khía cạnh thẩm mỹ. Về mặt bên, một đường sóng lý tưởng cần phải có chiều cao phù hợp, trong khi đường sóng không nên bị đứt ở giữa và nên được nối theo đường thẳng. Hơn nữa, đầu mũi không nên thấp hơn sóng mũi và nên tạo thành một đường tương tự hoặc cao hơn một chút. Phụ nữ thích một đường cong nhẹ nhàng tạo đường nối giữa sóng mũi với đầu mũi ở mặt bên, nhưng đàn ông thích đường thẳng thay vì đường cong (Hình 8-3). Tuy nhiên, trong số các bệnh nhân châu Á, một đường cong quá mức được coi là có dấu hiệu vẻ ngoài phẫu thuật rõ ràng, khiến bệnh nhân không muốn sự xuất hiện như vậy. 

9.1 Cân nhắc trước phẫu thuật 

Mũi gồ ở những bệnh nhân Hàn Quốc, không giống như người da trắng, không có gồ rõ rệt như vậy, và có xu hướng có đầu mũi, sóng mũi thấp hơn. Trước khi loại bỏ gồ , các bác sĩ phẫu thuật nên xem xét hình dạng lý tưởng của sóng mũi và liệu đầu mũi và sóng mũi có cần nâng lên hơn để quyết định nên loại bỏ mức độ bao nhiêu của gồ . Khi gồ tồn tại trong trường hợp sóng mũi cực thấp, gồ không bị loại bỏ và 

miếng ghép sụn hoặc miếng cấy ghép được đưa vào sóng mũi đểnâng sóng mũi theo một đường thẳng trơn tru. Trong trường hợp sửa mũi gồ , quyết định quan trọng nhất là liệu nâng đầu mũi hay sóng mũi, và nếu nó được nâng lên, có nên để gồ lại hay loại bỏ gồmột phần hoặc toàn bộtrong khi nâng sóng mũi (Hình 8-4 ). 

Bác sĩ phẫu thuật cũng nên xác định xem gồ có tồn tại hay là gồ giả gây ra bởi sựhạ xuống ởvùng vách ngăn và sụn trên bên ngoài được nhìn thấy trong dị tật mũi gãy (Hình 8-5).

 Hơn nữa, bác sĩ phẫu thuật cũng nên quan sát độ dày của da. Nếu da quá mỏng, nó có thểgây ra đường nét sóng bất thường sau khi loại bỏ gồ . Ngoài ra, độ dày của da có thểthay đổi tùy theo khu vực. Da mũi dày nhất ở đầu mũi hoặc sóng mũi và mỏng nhất ở khu vực giữa, cần được xem xét đánh giá khi loại bỏ gồ . Khi tạo một đường trơn tru ởxương mũi và sụn trên bên ngoài ở mũi, sự thay đổi độ dày của da có thể gây ra tình trạng sửa chữa quá mức khi mũi bị che phủ bởi da, khiến cho khu vực giữa của mũi có vẻ bị hạ xuống. Nói cách khác, đểhình thành một đường sóng thẳng sau phẫu thuật, bác sĩ phẫu thuật nên bao phủ vùng phẫu thuật bằng da ngoài việc sửa mũi và sụn. Bác sĩ phẫu thuật nên lưu ý rằng trong một số trường hợp, để lại một số xương và sụn ở khu vực giữa có thểdẫn đến một đường thẳng trong hình dạng bên ngoài. (Hình 8-6). 

9.2 Phương pháp mổ

Tư vấn trước phẫu thuật được sử dụng để xác định xem phẫu thuật cần nâng đầu mũi hay sóng mũi, nên sử dụng phương pháp nào, và nếu cần sử dụng sụn, nơi cần thu hoạch sụn là ở đâu.

Đường mổ

Trong trường hợp đường mổ bên trong mũi, một vết mổ được thực hiện để kết nối vết mổ gian sụn và vết mổ xuyên nửa cố định ở 1/3 trên của màng vách ngăn. Cắt bỏ phần sóng của mũi (Hình 8-7), cho phép quan sát tốt hơn toàn bộ phần sóng và tạo điều kiện cho việc loại bỏ gồ.

Khi sử dụng phương pháp đường mổ mở, một vết rạch hình chữ V ngược trên khu vực hẹp nhất của trụ mũi được ưu tiên (Hình 1-69). 

Bóc tách 

Bóc tách lớp da của sóng mũi bắt đầu trực tiếp từ màng xương và di chuyển lên trên, trong khi bóc tách dưới màng xương được thực hiện tại khu vực xương mũi. Khi làm như vậy, bóc tách không nên quá rộng và chỉ đủ để loại bỏ gồ . Điều này là do phẫu thuật cắt xương bên ngoài và cắt xương bên trong được sử dụng để chỉnh sửa mũi bị lệch có thể làm mất ổn định các mảnh xương.

Cắt gồ

Cắt gồ dạng khối

Đầu tiên, một vết mổđược thực hiện theo hướng đầu - đuôi trên sụn gồ bằng lưỡi dao số 15, sau đó khu vực xương được loại bỏ nguyên khối với thanh cắt xương Rubin (Hình 8-8). Cắt xương bằng cách sử dụng thanh cắt xương Rubin nên tiến hành theo hướng về điểm mũi, nhưng nên cân bằng một cách thận trọng để tránh nghiêng về một bên. Trong trường hợp bất đối xứng nghiêm trọng, xương mũi nhô ra phải được cắt bỏmột cách hạn chếđể tránh làm giảm triệt đ ể mặt lồi của sóng mũi. Sử dụng một 

việc cắt xương để loại bỏ là khá khó khăn, đặc biệt là khi cố gắng loại bỏ số lượng chính xác. Do đó, chỉ có 70% việc loại bỏnên được thực hiện với cây cắt xương, sau đó nên kiểm tra chiều cao của sóng và phần còn lại sau khi cắt xương được mài để tránh tình trạng sửa quá mức (Hình 8-9). 

Trong quá trình phẫu thuật, rất khó đểxác định chính xác chiều cao của sóng do sưng, và bác sĩ phẫu thuật nên sử dụng sờ nắn để quan sát bất kỳ sự bất thường và xác định chiều cao phù hợp. 

Sau khi mài, khu vực này cần được tưới bằng nước muối bình thường để rửa trôi mọi phần còn lại của các hạt xương. Nếu vẫn còn dấu hiệu biến dạng mái sau phẫu thuật cắt bướu, phẫu thuật cắt xương bên trong và cắt xương bên ngoài được sử dụng để thu hẹp sóng mũi và sửa biến dạng. Chiều rộng và chiều cao của mũi là một khái niệm tương đối, và việc sử dụng phương pháp cắt xương để thu hẹp chiều rộng mũi có thể làm cho mũi phẳng và thấp có vẻ cao hơn.

Cắt bỏ thành phần của gồ (Hình 8-10) 

Cắt bỏ thành phần gồ sẽ loại bỏ gồ theo từng giai đoạn bằng cách giảm thiểu sụn vách ngăn trước, sau đó là xương mũi và sụn trên bên ngoài theo thứ tựtương ứng.

Quy trình phẫu thuật như sau:

Tiếp cận mặt lưng hoặc gian sụn được sử dụng để đến sụn vách ngăn mũi, sau đó tách màng nhầy niêm mạc vách ngăn và sụn trên bên ngoài từ sóng vách ngăn.

Vùng sụn vách ngăn của gồ được cắt bỏ bằng lưỡi dao. 

Vùng xương mũi của gồ được loại bỏ trong một khối cùng với gồ vách ngăn, sửdụng cây cắt xương.

Sụn trên bên ngoài được cắt bỏ để giảm thiểu kích thước tối đa. Tuy nhiên, việc giảm kích thước của sụn trên bên ngoài làm cho chiều rộng sụn trên bên ngoài bịthu hẹp, dẫn đến biến dạng V đảo ngược trong một sốtrường hợp (Hình 8-11). Trong những trường hợp như vậy, có thể cần một miếng ghép trải dài (Hình 8-12). Đặc biệt, trong trường hợp người Hàn Quốc có xương mũi tương đối ngắn, việc loại bỏ gồ đôi khi có thể khiến vùng kết nối của xương mũi và sụn trên bên ngoài bị yếu đi hoặc tách ra. Trong những trường hợp này, nên sử dụng một miếng ghép trải dài để củng cố mô liên kết và ngăn ngừa biến dạng chữ V ngược. Những ưu điểm khác của việc sử dụng miếng ghép trải dài là tạo đường nét thẩm mỹ chân mày –đầu mũi tự nhiên, mở rộng sóng sụn hẹp và mở rộng van mũi.

Tuy nhiên, xu hướng gần đây cho thấy sựưu tiên đối với việc để lại sụn trên bên ngoài và thay vào đó là khâu lại đường giới hạn sóng mũi của phần dưới sụn vách ngăn trong một vạt tự thân trải dài, giúp ngăn ngừa biến dạng chữV ngược mà không cần sử dụng miếng ghép trải dài (Hình 7-7). 

Sửa chữa phần mái sau khi cắt gồ Phần mái hình thành ởsóng xương mũi sau khi cắt gồ có thể bị bỏ qua nếu nó có kích thước nhỏ, nhưng nếu không, các phương pháp sau đây có thểđược sử dụng đểđiều chỉnh.

Che phủ miếng cấy ghép hoặc dùng miếng ghép biểu bì mỡ

Nếu bệnh nhân có sóng mũi thấp và cần nâng toàn bộ vùng sóng mũi, miếng cấy ghép hoặc miếng ghép biểu bì mỡ được sử dụng để che phủ khu vực cắt gồ và toàn bộ phần sóng mũi (Hình 8-13). 

Cắt xương

Nếu bệnh nhân có xương mũi rộng, có thể thực hiện phẫu thuật cắt xương bên ngoài mức độ thấp để che phần mái. Tuy nhiên, bệnh nhân có xương mũi hẹp được khuyến cáo cắt xương mức độ giữa (Hình 8-14).

Nâng sóng và tạo hình đầu mũi

Không giống như người da trắng, mũi gồ của người châu Á có xu hướng đi kèm với sóng mũi thấp, đòi hỏi phải nâng toàn bộsóng mũi bao gồm cả gốc mũi (Hình 8-15). Một phương pháp có thể là sử dụng miếng cấy ghép hoặc miếng ghép biểu bì mỡđể nâng toàn bộsóng mũi sau phẫu thuật cắt gồ . Một số bác sĩ phẫu thuật tin rằng sử dụng miếng cấy ghép. 

cùng lúc cắt gồ làm tăng nguy cơ nhiễm trùng, nhưng miễn là niêm mạc tiền đình ở khu vực cắt gồ được bảo quản tốt, nguy cơ là tối thiểu (Hình 8-16). Tuy nhiên, nếu bác sĩ phẫu thuật nghi ngờ sự phá vỡ niêm mạc, nên sử dụng miếng biểu bì tự thân ởnơi của miếng cấy ghép để an toàn (Hình 8-17). Một phương pháp khác liên quan đến việc để lại một phần hoặc toàn bộ gồ và chỉsử dụng sụn hoặc biểu bì mỡ trên khu vực của gốc mũi (Hình 8-18). Khi nâng gốc mũi bằng cách sử dụng sụn, phần giới hạn của sụn nên được nghiền nhẹ bằng cách sử dụng kẹp Brown-Adson. Sử dụng sụn cắt nhỏ bọc với cân cơ thái dương có thểt ạo ra một đường nét tự nhiên hơn mà không thể thấy rõ ngay cả khi chạm vào. 

Phẫu thuật cắt bỏ gồ lớn cần phải loại bỏ đủ đường giới hạn sóng của sụn vách ngăn mũi và góc vách ngăn trước của sụn trên bên ngoài, nếu không thì vùng trên đầu mũi có thể nhô ra và gây biến dạng mỏ chim (Hình 8-19). Tiếp tục với tạo hình đầu mũi sau khi loại bỏ gồ có thể ngăn ngừa các tác dụng phụ này (Hình 8-20). Đầu mũi rủ xuống là một triệu chứng phổ biến ở mũi gồ, và tạo hình đầu mũi có thể khắc phục biến dạng này và hoàn thiện chỉnh sửa thẩm mỹ của mũi gồ 

Có 3 loại đầu mũi rủ xuống được nhìn thấy trong mũi gồ (Hình 8-21). a. Đầu mũi rủ xuống với chiều dài bình thường b. Đầu mũi rủ xuống với mũi ngắn c. Đầu mũi rủ xuống với mũi dài

Sửa mũi gồ cho bệnh nhân Hàn Quốc khác với người da trắng do sự khác biệt trong cấu trúc giải phẫu và tiêu chuẩn thẩm mỹ. Không giống như các phẫu thuật được thực hiện trên bệnh nhân da trắng loại bỏ gồ, bệnh nhân Hàn Quốc đòi hỏi phải cân nhắc nhiều hơn về điểm bắt đầu của sóng mũi và sự cân bằng giữa chiều cao mũi và đầu mũi khi loại bỏ gồ. Gồ nên được loại bỏ theo từng giai đoạn, với sự cẩn thận đặc biệt dành cho các yếu tố có hại có thể gây ra hạ thấp sóng mũi cũng như ngăn ngừa các tác dụng phụ. 

10 Sửa chữ xương mũi rộng

Xương mũi rộng không phải là hiếm ở bệnh nhân châu Á. Chỉnh sửa xương mũi rộng được thực hiện bằng cách sử dụng phương pháp cắt xương bên ngoài để di chuyển xương mũi vào bên trong. Quy trình phẫu thuật chính xác có thể phụ thuộc vào hình dạng cá nhân của xương mũi (Hình 8-23). Hình 8-24 cho thấy các ví dụ về mỗi loại phẫu thuật Wide nasal bone Xương mũi rộng

Humpectomy Cắt bướu 

Radix Width Chiều rộng gốc mũi

Dorsal Width Chiều rộng sóng mũi

Wide Rộng 

Not wide Không rộng 

Lateral osteotomy Cắt xương bên ngoài

Lateral osteotomy (Greenstick Fx) cắt xương bên ngoài (gãy cành tươi)

Lateral osteotomy + strip resection of medial bone Cắt xương bên ngoài + cắt bỏ dải xương bên trong

Lateral osteotomy + transverse medial osteotomy : cắt xương bên ngoài + cắt xương bên trong đường ngang 

Double osteotomy Cắt xương đôi 

11 Sửa chữa mũi lệch

Mũi lệch là sự dịch chuyển của mũi ra khỏi đường giữa của khuôn mặt, và cũng có thể được gọi là mũi xoắn, mũi lệch, mũi cong và mũi bị vẹo (Hình 9-1). Ngoài vấn đềthẩm mỹ, tình trạng này gây ra những khó khăn về chức năng như tắc nghẽn mũi. Mũi lệch có thể được gây ra bởi sự thay đổi rộng của các biến dạng giải phẫu và rất khó để sửa. 

11.1 Nguyên nhân của muĩ lệch

Mũi lệch chủ yếu là kết quả thứ phát của chấn thương bên ngoài. Một khi sưng giảm bớt sau chấn thương bên ngoài, sẹo co lại hoặc hình thành sợi xơ hóa có thể làm cho sự sai lệch rõ rệt hơn. Chấn thương bên ngoài có thể xảy ra ở tuổi trẻ tại trung tâm phát triển vách ngăn mũi mà bệnh nhân không biết, và gây ra lệch mũi khi bệnh nhân già đi. Các nguyên nhân khác bao gồm sự không phát triển bẩm sinh của xương sọvà xương mặt, nhiễm trùng và phẫu thuật nâng mũi trong quá khứ. 

11.2 Các loại mũi lệch

Có 3 loại mũi lệch: lệch theo đường thẳng, lệch hình chữ C hoặc lệch hình chữ C đảo ngược (biến dạng lõm ở sóng) và lệch hình chữ S (biến dạng lõm / lồi ở sóng mũi) (Hình 9-2). Biến dạng hình chữ C hoặc hình chữ C đảo ngược và biến dạng sóng lõm là những loại phổ biến nhất. Trong một sốtrường hợp, không có sự thay đổi nào ở sóng mũi nhưng sự lệch đuôi vách ngăn ở vách ngăn mũi có thể làm cho mũi có vẻ bị lệch. 

11.3 Phân tích trước phẫu thuật

Phân tích trước phẫu thuật là giai đoạn khó khăn nhất của phãu thuật nâng mũi vì nó đòi hỏi phải nắm chắc cấu trúc mũi, phân tích và lập kế hoạch trước phẫu thuật chính xác, thông qua việc hiểu thấu đáo về sự thay đổi của sụn và mô mềm, và kỹnăng nâng mũi tiên tiến để điều chỉnh biến dạng giải phẫu. 

Trước khi phẫu thuật, bác sĩ phẫu thuật cần xác nhận xem bệnh nhân có bị chấn thương bên ngoài ở mặt hay mũi hay không, kinh nghiệm trước đây về phẫu thuật vách ngăn mũi hoặc phẫu thuật viêm mũi họng, và các triệu chứng tắc nghẽn mũi và các triệu chứng mũi khác. Trong trường hợp nghẹt mũi, bác sĩ phẫu thuật cần xác nhận sự tồn tại của bất kỳ nguyên nhân tiềm ẩn nào gây nghẹt mũi bao gồm nguyên nhân cấu trúc hoặc nhiễm trùng 

Nếu bệnh nhân đã trải qua chấn thương bên ngoài, bác sĩ phẫu thuật nên xác nhận thời gian và nguyên nhân của chấn thương và lấy thông tin về cấu trúc khuôn mặt trước khi chấn thương để hiểu chính xác hơn về tổn thương.

Độ lệch của mũi nên được quan sát cẩn thận thông qua kiểm tra thể chất và sờ nắn mũi, trong khi khoang mũi nên được quan sát bên trong thông qua việc sử dụng ống soi mũi và nội soi để hiểu lý do giải phẫu cho biến dạng.Bác sĩ phẫu thuật cũng nên quan sát cẩn thận sự đối xứng và chiều dài của xương mũi, sự đối xứng của sụn trên bên ngoài, sự biến dạng của tận cùng phần đuôi của vách ngăn mũi, biến dạng giải phẫu của vách ngăn mũi và dày lên của cuốn mũi dưới. Kiểm tra thêm cũng nên được thực hiện để xác nhận sự tồn tại của sự bất cân xứng trên khuôn mặt có thể đi kèm với triệu chứng của mũi lệch. Chụp ảnh bệnh nhân cung cấp một quan sát khách quan và phân tích sự đối xứng đến mũi và mặt bị lệch. 

Chụp X-quang và CT cũng có thể hữu ích trong việc xác định mức độ sai lệch (Hình 9-3).

a: X-quang (góc nhìn Water’s),b: CT IV. 

11.4 Phương pháp phẫu thuật 

Các phương pháp điều trị phẫu thuật quan trọng để chỉnh sửa mũi bị lệch như sau:

Đầu tiên, điều chỉnh lệch vách ngăn

Thứ hai, điều chỉnh sai lệch xương bằng cách cắt xương hai bên hoàn toàn

Thứ ba, điều chỉnh độ lệch của sụn ở sóng bằng cách sử dụng miếng ghép trải dài và thao tác sóng vách ngăn 

Thứ tư, thao tác cuốn mũi dưới 

Và thứ năm, ngụy trang thích hợp 

Việc thực hiện đúng theo năm phương pháp điều trị phẫu thuật này cho phép kết quả thuận lợi (Hình 9-4). 

Cách tiếp cận 

Đối với phẫu thuật, có thể sử dụng cả phương pháp tiếp cận bên trong và phương pháp mở. Trong trường hợp sai lệch vách ngăn ít nghiêm trọng hơn khi có biến dạng chỉ ở xương mũi và sụn ở sóng thích hợp và đầu mũi, nó có thể được điều chỉnh hoàn toàn thông qua phương pháp tiếp cận bên trong. Khi thúc đẩy phương pháp tiếp cận bên trong, đường mổ xuyên cố định được ưa thích. Tuy nhiên, phương pháp mở có hiệu quảhơn đối với các trường hợp bị lệch nghiêm trọng sụn ở sóng hoặc trường hợp đi kèm với lệch vách ngăn đuôi và không đối xứng đầu mũi nghiêm trọng.

Sửa chữa vách ngăn và sụn ở sóng 

Phẫu thuật chủ yếu được thực hiện để chỉnh sửa mũi bị lệch là chỉnh sửa vách ngăn mũi.

Việc chỉnh sửa vách ngăn mũi là trước tiên, để điều chỉnh hoàn hảo mũi lệch, thứ hai là giải pháp cho các vấn đề chức năng của tắc nghẽn mũi, và thứ ba, thực hiện được một miếng ghép cần thiết. Đối với sự sửa chữa của sụn sóng mũi lệch, sự điều chỉnh đơn thuần của sụn trên bên ngoài là không đủ; nó đòi hỏi phải điều chỉnh sóng vách ngăn trước. 

Trong trường hợp đường mổ bên trong mũi, vách ngăn mũi được tiếp cận thông qua đường mổ xuyên cốđịnh hoặc bán xuyên cố định và thông qua phương pháp gian sụn (phía trước) cho đường mổ mở (Hình 9-5). 

Có thể đạt được sự điều chỉnh hoàn hảo của vách ngăn và sóng mũi bằng cách bóc tách niêm mạc của vách ngăn từ cả hai bên và tách sụn trên bên ngoài ra khỏi vách ngăn (Hình 9-6). 

Khi sụn vách ngăn được kết nối với sụn trên bên ngoài, tấm vuông góc với xương sàng, xương lá mía, và mào xương hàm trên được tách ra hoàn toàn khỏi sụn vách ngăn, sụn vách ngăn mũi không bịtác động bởi lực bên ngoài và chỉ lệch vì lực co giãn bên trong còn tồn tại . Do đó, điều này có thể được đánh giá và sửa chữa. 

Việc điều chỉnh độ lệch vách ngăn được thực hiện bằng cách áp dụng một trong các phương pháp sau hoặc kết hợp các phương pháp khác nhau. 

Cắt bỏ mô dưới niêm mạc (SMR): Đây là phương pháp cổ điển nhất và được thực hiện thường xuyên (Hình 9-7). Nó đòi hỏi phải cắt bỏ sụn vách ngăn mũi bị lệch sau khi để lại ít nhất 10 mm thanh chống chữ L. Sụn được cắt bỏ có thể được sử dụng trong phẫu thuật cho đầu mũi hoặc phẫu thuật ngụy trang. Phương pháp bóc tách sụn vách ngăn mũi.

và cắt bỏ giống hệt với phương pháp được mô tả trong thu hoạch sụn vách ngăn mũi. Nhưng trong trường hợp lệch nằm xung quanh vách ngăn xương, nên cắt bỏ khu vực này. Đối với các khu vực bị lệch ở xương sàng, xương lá mía và mào xương hàm trên, một lượng nhỏđược loại bỏ cẩn thận bằng cách sử dụng kẹp gắp vách ngăn, rounger, v.v. (Hình 9-8). 

Tạo hình vách ngăn: Đây là một kỹ thuật bảo tồn tối đa sụn vách ngăn tách ra khỏi vách ngăn xương mà không cần cắt bỏ. Nó trở thành nền tảng của kỹ thuật cửa xoay làm trật khớp sụn vách ngăn từxương lá mía và mào xương hàm trên trong khi xoay nó đến đúng vị trí theo trục của khu vực đỉnh vòm (Hình 9-9). Thủ thuật này bao gồm cắt bỏ cẩn thận các sụn còn lại để tránh cản trở cho việc xoay. Ngoài ra, việc rạch đường mổđi ểm và cắt hình nêm được giới thiệu để điều chỉnh

Scoring Điểm 

Cartilage Sụn 

Wedge resection Cắt hình nêm 

mũi lệch vùng sụn vách ngăn (Hình 9-10). Tuy nhiên, trong số những người châu Á, có nhiều trường hợp cần đủ sụn để chỉnh sửa mũi lệch cũng như kéo dài đầu mũi đểđạt kết quả thẩm mỹ. Do đó, phẫu thuật tạo hình vách ngăn có thể không phải là thủ thuật hoàn hảo cho các bác sĩ phẫu thuật thẩm mỹở châu Á. 

Sửa chữa sóng vách ngăn lệch (độ cao): Đối với độ lệch sóng vách ngăn, người ta thường khuyến khích ngụy trang bằng cách thực hiện miếng ghép trải dài vềnơi lệch, nơi còn lại dùng thao tác kỹ thuật cửa xoay (Hình 9-11). Nói chung, miếng ghép trải dài được cung cấp cho phía lõm. Kỹ thuật khâu dùng chỉ PDS 5-0 (clocking suture) được sử dụng.

Spreader graft : miếng ghép trải dài

Rt upper lateral cartilage : sụn trên bên ngoài bên phải 

Septal cartilage : sụn vách ngăn

Miếng ghép trải dài với hai lớp sụn vách ngăn ở mặt lõm khi sử dụng miếng ghép trải dài, (Hình 9-12). Trong trường hợp sai lệch nghiêm trọng hơn, miếng ghép thanh nẹp sau khi cắt bỏhình nêm được sử dụng (Hình 9-13), hoặc sụn vách ngăn mũi hoặc sụn tai được sử dụng để tái tạo lại phần đã bị loại bỏ khỏi khu vực lệch nghiêm trọng (Hình 9- 14).

Sửa chữa lệch vách ngăn đuôi: Đối với lệch vách ngăn đuôi, có nhiều loại và phương pháp chỉnh sửa tùy thuộc vào loại đó.

Cố định vách ngăn ở đường giữa ANS nhưng lệch theo hình chữ C hoặc S do chiều dài dài (Hình 9-15): Chiều dài của vách ngăn đuôi bị giảm thông qua cắt bỏđo ạn khi xửlý bên lõm đểđặt miếng ghép thanh nẹp hoặc sửa chữa với khâu đôi phần đệm. 

Bị lệch hình chữ C hoặc thẳng trong khi vách ngăn đuôi bị trật khỏi ANS (Hình 9-16): Cắt bỏđo ạn theo chiều dài mong muốn xung quanh vách ngăn đuôi và được cố định vào ANS. 

Trong trường hợp vách ngăn mũi bị biến dạng nghiêm trọng, đặc biệt là khi hiện diện gãy nghiêm trọng hoặc biến dạng nghiêm trọng ởvách ngăn đuôi, sụn vách ngăn mũi được rút ra và sau đó được làm phẳng trước khi đặt lại. Nó được gọi là phẫu thuật tạo hình vách ngăn bên ngoài (Hình 9-17). Trong trường hợp này, vách ngăn mũi được tách ra khỏi tất cả các khu vực được kết nối 

bao gồm cả sụn trên bên ngoài và sau đó là phần lớn sụn vách ngăn mũi bị biến dạng được loại bỏ. Nếu có thể , xương mũi và một phần của phần kết nối phía trên được khuyên nên để lại. Từ vách ngăn mũi bị loại bỏ, phần tương đối phẳng được tái tạo lại trong một hình dạng tương tự như một thanh hỗ trợ hình chữ L. Sau đó, nó được đặt ở vị trí chính xác. Tại thời điểm này, khu vực kết nối với xương mũi cũng như khu vực kết nối với cột sống mũi phía trước phải được khâu chắc chắn để ngăn ngừa biến dạng mũi gãy hoặc mũi lệch. Sụn trên bên ngoài được khâu tại vách ngăn mũi mới được tái tạo và khi cần thiết, phần đuôi của sụn tái cấu trúc được mở rộng và cố định giữa trụ mũi. Bằng cách làm như vậy, có thể củng cố hỗ trợ đầu mũi. Phía trên sụn vách ngăn mũi tái cấu trúc, màng nhầy niêm mạc được tái định vịlại và khâu phần đệm được tiến hành để hỗ trợ thêm. 

Tác dụng phụ của phẫu thuật vách ngăn: Các tác dụng phụ của phẫu thuật vách ngăn bao gồm tụ máu vách ngăn, thủng vách ngăn, mũi gãy, nhiễm trùng vách ngăn, v.v. (Hình 9-18). Mũi gãy được tạo ra khi chiều rộng của thanh chống chữ L quá hẹp, do đó, phải có đủlượng thanh chống chữ L được bảo tồn khi tiến hành phẫu thuật. Máu tụvách ngăn có thể tiến triển thành thủng vách ngăn, tắc mũi và nhiễm trùng vách ngăn; do đó, cần phải cầm máu kỹlưỡng ngay sau phẫu thuật. Miếng Merocele hoặc tấm silicon 

được cố định trong cả hai khoang mũi để ép vào khu vực vách ngăn mũi (Hình 9-19). Khi tụ máu vách ngăn xảy ra, vết rạch khoảng 1 cm được thực hiện ở phần dưới của niêm mạc vách ngăn mũi và sau đó phải lấy máu tụ ứ đọng bằng cách dẫn ra ngoài trước khi băng ép bằng merocele (Hình 9-20). Trong trường hợp nhiễm trùng vách ngăn nghiêm trọng, nó có thể gây biến dạng mũi nghiêm trọng vì các mô còn sót lại như vách ngăn mũi bị tan chảy. Vì vậy, cần phải sử dụng kháng sinh mạnh với dẫn lưu phẫu thuật. 

Đối với lệch sóng sụn, miếng ghép trải dài được thực hiện cùng với điều chỉnh sóng vách ngăn lưng. Như đã đề cập ởtrên, đó là một kỹ thuật chèn một miếng ghép giữa đường giới hạn sóng và sụn trên bên ngoài của vách ngăn mũi. Miếng ghép được đặt ở mặt lõm hoặc cả hai bên và bằng cách đặt nó bên dưới sóng mũi, miếng ghép có thể được ẩn đi và đôi khi, nó được đặt ở cùng độ cao với vòm mũi để mởrộng sóng mũi hoặc để đạt được hiệu quả ngụy trang ( Hình 9-21, Hình 9-22). 

Đối với miếng ghép, sụn vách ngăn mũi được sử dụng thường xuyên nhất nhưng sụn tai, sụn sườn, tấm vuông góc với xương sàng cũng có thể được sử dụng. Miếng ghép được chèn vào được khâu với vách ngăn mũi bằng cách sử dụng chỉ 5-0 PDS trước khi khâu với sụn trên bên ngoài ở cả hai bên. 

Miếng ghép trải dài như vậy có hiệu quả để mở rộng van mũi bên trong mang lại ảnh hưởng lớn đến luồng không khí của mũi về khía cạnh chức năng trong khi cải thiện đường thẩm mỹ chân mày –đầu mũi được kết nối từvùng chau mày đến đầu mũi. Ngoài ra, nó còn ngăn ngừa biến dạng chữ V đảo ngược có thể được hình thành sau phẫu thuật.

Van mũi trong là góc được hình thành thông qua đường giới hạn đuôi của sụn trên bên ngoài và 

vách ngăn, và nó đóng một vai trò quan trọng đối với luồng không khí đi qua các hốc mũi (Hình 1-23). Không giống như người phương Tây, góc van mũi bên trong của ngư ời Hàn Quốc thường trên 15 °. Một khi khu vực này trở nên hẹp hơn, nó sẽ gây ra tắc nghẽn mũi. Vì vậy, cần phải đặc biệt chú ý đến lĩnh vực này. 

11.5 Sửa chữa xương ở sóng mũi: Cắt bỏ xương

Đối với phẫu thuật cắt xương, sưng phải được giảm thiểu bằng cách chỉnh sửa mũi lệch tiến hành ở thì muộn nhất. Mặc dù một số màng xương phía trên xương mũi phải được bóc tách do sự hiện diện của gồ mũi, nhưng chỉ có một lượng cần thiết được bóc tách đểcó được khối xương ổn định sau khi cắt xương. Sau khi kiểm tra cẩn thận chiều dài của xương mũi, chiều rộng của tháp mũi, tính đối xứng và tỷ lệ giữa phần xương và sụn, việc thực hiện cắt bỏ xương được quyết định. Cắt bỏ xương bên trong chủ yếu được thực hiện sau cắt bỏ xương bên ngoài. Khi cắt bỏ xương trung gian là cần thiết, nó được tiến hành trước khi cắt bỏ xương bên ngoài.

Đối với phẫu thuật cắt xương, cắt bỏ xương hoàn toàn phải được thực hiện do phẫu thuật cắt bỏ xương không đầy đủ hoặc cắt xương dưới dạng gãy cành tươi có khả năng cao làm lệch mũi một lần nữa sau thời gian phẫu thuật. Sau phẫu thuật cắt xương, mũi phải có thể di chuyển tự do sang trái và phải, và độ lệch của mũi có thể được giảm thiểu nếu mũi giữ thẳng một cách tự nhiên mà không cần dùng lực (Hình 9-23). Nếu cắt xương bên trong và bên ngoài không gặp nhau, phẫu thuật cắt bỏ xương qua da được tiến hành để hoàn thành phẫu thuật cắt xương (Hình 7-26). Trong trường hợp mũi bị lệch không sửa được sau khi phẫu thuật tạo hình vách ngăn và cắt xương, nó chỉ ra rằng phần xương của vách ngăn, nói cách khác, tấm vuông góc của xương lá mía, bị bỏ lại trong tình trạng sai lệch nghiêm trọng. Trong trường hợp này, vách ngăn xương lệch và không di chuyển phải được di chuyển mạnh mẽ bằng cách bẻ gãy nó bằng kẹp Walsham (Hình 9-24). Trong trường hợp mũi bị lệch nghiêm trọng và mũi hơi lệch sau khi phẫu thuật chỉnh sửa, có thể thực hiện nâng sóng mũi bằng 

Độ lệch còn lại của khung có thể được che giấu bằng vật liệu nâng sóng mũi (miếng ghép biểu bì mỡ). 

Trong nhiều trường hợp, mũi lệch đi kèm với mũi gồ hoặc mũi gãy (Hình 9-26). Đặc biệt, một thanh chống chữ L phải được tái tạo trong các trường hợp phẫu thuật lần 2 trong đó mũi lệch đi kèm với mũi gãy do biến chứng của phẫu thuật vách ngăn mũi trước đó.

11.6 Thao tác với cuốn mũi dưới 

Cấu trúc của cuốn mũi dưới 

Cuốn mũi có ba cấu trúc nhô ra được gắn theo chiều ngang trên thành bên của khoang mũi dọc theo hướng đường thở của mũi. Từ đỉnh, chúng được gọi là cuốn mũi trên, giữa và dưới (Hình 1-28). Trong số này, cuốn mũi dưới là lớn nhất và bao gồm xương và niêm mạc. Cuốn mũi cho thấy sự tắc nghẽn và co rút của niêm mạc bởi hệ thống thần kinh tự chủvà do đó, chu trình mũi cho phép chúng ta thở xen kẽ qua cả hai khoang mũi trong sốhơn 2/3 người bình thường. Cuốn mũi dưới phục vụ chức năng kiểm soát nhiệt độvà độẩm của không khí hít vào mũi.

Tại sao thao tác chỉnh sửa cuốn mũi dưới là cần thiết trong chỉnh sửa mũi lệch Một mũi lệch đi kèm với lệch vách ngăn nói chung và cuốn mũi dưới của khoang mũi ở phía bên kia của vách ngăn lệch bị phì đại. Điều này được gọi là phì đại bù trừ (Hình 9-27). Giả thuyết cho rằng, cuốn mũi dưới mở rộng để lấp đầy khoang mũi mởrộng ởphía đối diện vì vách ngăn mũi bị xoắn và một giả t huyết khác cho rằng vách ngăn mũi bịđẩy lùi và bị lệch do kích thước của cuốn mũi dưới tăng lên. Khi mũi lệch, cả hai khoang mũi đều bị chặn do lệch vách ngăn và phì đại cuốn mũi dưới. 

Trong trường hợp cuốn mũi dưới lớn, sau khi xương mũi được di chuyển đến đúng vị trí bằng cách tiến hành phẫu thuật cắt xương để chỉnh sửa mũi lệch, cuốn mũi dưới lớn chạm vào vách ngăn mũi, làm tồi tệhơn sự tắc nghẽn mũi và có khả năng bị lệch xương mũi khi cuốn mũi đẩy xương mũi ra bên ngoài. Ngoài ra, vách ngăn mũi có thể bị lệch một lần nữa vì áp lực đặt lên vách ngăn mũi sau khi được điều chỉnh. Từ khía cạnh chức năng, cuốn mũi dưới phì đại phải được kiểm soát đểđiều trị hoàn toàn tắc nghẽn mũi.

Làm th ếnào để sửa chữa cuốn mũi dưới Chỉnh xương bên ngoài, đốt sóng cao tần hoặc phẫu thuật tạo hình cuốn mũi. 

11.7 Sửa đầu mũi

Đôi khi, mũi lệch đi kèm với sự bất cân xứng hoặc lệch ở đầu mũi (Hình 9-28). Thông qua phân tích chính xác trên đầu mũi trước khi phẫu thuật, những lý do gây ra sự bất cân xứng hoặc sai lệch của đầu mũi được tìm thấy. Có sự bất đối xứng vềchiều cao hoặc hình dạng của cả hai sụn alar (Hình 9-29) nhưng sự không đối xứng của sụn trên bên ngoài hoặc lệch đuôi vách ngăn là một lý do phổ biến của sự bất đối xứng của đầu mũi (Hình, 9-30). Do đó, vấn đề này phải được sửa chữa bằng phẫu thuật để có được mũi đẹp (Hình 9-31). 

6. Sửa mũi lệch đi kèm với sự bất cân xứng trên khuôn mặt 

Trong trường hợp khuôn mặt không đối xứng, mũi lệch sẽ dễ nhận biết hơn. Trong những trường hợp như vậy, mối quan hệ của các vấn đề nền gây ra sự bất cân xứng trên khuôn mặt và mũi lệch phải được xem xét đúng đắn và phẫu thuật phải được lên kế hoạch để xem xét khía cạnh chức năng liên quan đến tắc nghẽn. Khi không chỉnh sửa được sự bất cân xứng trên khuôn mặt hoàn toàn, việc chỉ chỉnh sửa mũi bị lệch có thể không mang lại kết quả khả quan. Vì vậy, điều này nên được tư vấn với bệnh nhân trước và sau khi phẫu thuật. 

12 Sửa chữa mũi ngắn 

12.1 Mũi co rút là gì

Co rút là một trạng thái gây biến dạng bên trong và bên ngoài của mũi do sự co lại của mô sẹo hoặc hình thành bao xơ. Các biến dạng bên trong và bên ngoài gây ra bởi co rút như sau.

Biến dạng do sự co rút của sụn alar 

• Nếu sụn alar được kéo lên về phía đầu, đầu mũi được nâng lên theo hướng trán và chiều dài mũi trở nên ngắn. Đồng thời, lỗ mũi được nhìn thấy quá mức. Điều này được gọi là biến dạng của mũi hếch (Hình 10-1). 
• Trong trường hợp mũi thấp do co rút ở một hoặc cả hai sụn alar, nó gây ra đầu mũi bị chèn ép và trong trường hợp nghiêm trọng, van ngoài hoặc trong bị sụp, có thể gây tắc nghẽn mũi (Hình 10-2). 

Biến dạng do sự co rút của các mô mềm của sóng mũi

Trong trường hợp các co rút hình thành dọc theo cả hai cạnh của miếng cấy ghép silicone của sóng mũi, cả hai cạnh của miếng cấy ghép được hiển thị ở dạng hình số 11 (Hình 10-3). Trong các lĩnh vực khác nhau của phẫu thuật nâng mũi, chỉnh sửa mũi hếch bị co lại được coi là một trong những phẫu thuật đòi hỏi nhiều kỹ thuật nhất. Sau đây là những lý do gây khó khăn cho phẫu thuật này (Hình 10-4). 

• Sự hiện diện của mô sẹo dư thừa bên trong mũi
• Cấu trúc bị tổn thương do phẫu thuật trước đó hoặc nhiễm trùng 
• Khó khăn khi kéo dài da hoặc niêm mạc đã bị co thắt 
• Giới hạn các loại sụn ghép có thể thu hoạch được vì sụn đã được sử dụng hết từcác lần phẫu thuật trước đó.

12.2 Nguyên nhân của sự co rút 

Phẫu thuật nhiều lần trước

Trong cộng đồng người châu Á, nhiều bệnh nhân đã được phẫu thuật nâng mũi nhiều lần. Ở những bệnh nhân đó, các mô sẹo được tạo ra quá mức và có thể phát triển thành sự co rút. 

Nhiễm trùng 

Một nhiễm trùng duy nhất cho thấy khả năng gây ra sự co rút nghiêm trọng hơn so với một số ca phẫu thuật trong quá khứ. 

Ảnh hưởng từ tình trạng cá nhân của bệnh nhân

Có một số bệnh nhân bị co thắt ngay cả khi không có tiền sử nhiễm trùng hoặc phẫu thuật nhiều lần. Trong trường hợp như vậy, họ được coi là có đặc tính mô sẹo và co rút quá mức. 

12.3 Sửa chữa mũi ngắn co rút

Thời gian phẫu thuật

Nên tiến hành phẫu thuật ít nhất 1 năm sau lần phẫu thuật trước. Tuy nhiên, phẫu thuật sớm hơn được tiến hành trong các trường hợp sau đây.

Một trường hợp tiến triển co rút nhiều hơn theo thời gian 

Một trường hợp có nguy cơ lộ miếng cấy ghép 

Một trường hợp nhiễm trùng đi kèm

Một trường hợp cần phẫu thuật sớm hơn vì bệnh nhân cho thấy sự kì thị tránh né nghiêm trọng trong đời sống xã hội 

Gây mê 

Nói chung, phẫu thuật được thực hiện dưới tác dụng thuốc an thần tiêm tĩnh mạch. Propofol, Dormicum, Ketamine được sử dụng, loại và liều thuốc được quyết định bởi sở thích và kinh nghiệm của bác sĩ gây mê. Dưới tác dụng an thần, thuốc gây tê tại chỗ được tiêm vào mũi. 2% Lidocaine trộn với 1: 100.000 epinephrine được sử dụng nhưng trong trường hợp phẫu thuật mất nhiều giờhơn, 0,5% Bupivacaine cũng được trộn lẫn. Việc tiêm nên được thực hiện rộng rãi trong tất cả các vùng phẫu trường bao gồm trụ mũi, sóng mũi và vách ngăn mũi, vv (Hình 10-5). 

Epinephrine làm giảm chảy máu trong khu vực phẫu thuật, và kéo dài thời gian tác dụng của thuốc gây tê tại chỗ. Ngoài ra, nó làm giảm hiệu quả toàn thân của thuốc gây mê. Nếu phẫu thuật dự kiến sẽ mất nhiều giờ hoặc cần thu hoạch sụn sườn, gây mê toàn thân có thể được xem xét. 

Đường rạch 

Các phẫu thuật mũi co rút luôn luôn phải được thực hiện thông qua vết mổ mở. Đường rạch ngang được thực hiện tại khu vực hẹp nhất của trụ mũi. Hình dạng của vết rạch ngang có thể là hình chữV ngược hoặc hình dạng bậc thang, nhưng tác giảthích hình chữV ngược (Hình 10-6). Trong trường hợp vết sẹo ở trụ mũi trước đó do phẫu thuật trong quá khứ gây ra, vết mổ được tiến hành dọc theo vết sẹo đã có (Hình 10-7). Đôi khi, vết mổ phải được thực hiện ở vị trí đuôi cách xa vết mổ cũ nếu vết rạch dọc theo vết sẹo trước đó là không phù hợp. Trường hợp này tiềm ẩn nguy cơ hoại tử mô giữa các đường rạch mới và cũ; do đó, trong trường hợp như vậy, nên tiến hành phẫu thuật ít nhất 1 năm sau lần mổ trước đó. 

Đường rạch của trụ mũi được kéo dài vào lỗ mũi. Điều này là cần thiết để không làm hỏng tam giác mềm của mũi. Nếu vết mổ được thực hiện trực tiếp vào hình tam giác mềm, có khả năng biến dạng hoặc không đối xứng của lỗ mũi do hình thành vết ngấn. Do đó, vết rạch nên được đặt khoảng 2 ~ 3 mm bên trong từ vành alar đểkhông làm hỏng trực tiếp vùng tam giác mềm. Đường rạch bên trong khoang mũi được kéo dài dọc theo đường giới hạn dưới của sụn ngoài cho đến khu vực của phức hợp bản lề (Hình 10-8). Đường rạch trong khoang mũi càng dài thì càng có thểmở rộng da và sụn alar. 

Bóc tách 

Bóc tách trên sụn alar và mô sẹo phải được thực hiện sau khi rạch trụ mũi và khoang mũi bên trong. Do sự bám dính nghiêm trọng của mô sẹo, quá trình bóc tách này rất khó khăn và mất nhiều thời gian. Tuy nhiên, đây là quá trình quan trọng nhất để chỉnh sửa mũi bị co rút; do đó, bóc tách phải được tiến hành đầy đủ một cách hết sức kiên nhẫn.

Trong chỉnh sửa mũi ngắn nguyên phát, di chuyển sụn alar về hướng đuôi của mũi bằng cách bóc tách nó hoàn toàn từ sụn trên bên ngoài là quá trình quan trọng nhất của phẫu thuật. Tuy nhiên, thật khó để mong đợi một kết quả tốt cho một chiếc mũi bị co lại chỉ thông qua việc bóc tách sụn alar và di chuyển vị trí của nó. Đó là bởi vì sửa mũi ngắn được hoàn thành vì da được mở rộng hoàn toàn cũng như trong việc kéo dài sụn alar, nhưng trong mũi bị co lại, mô sẹo bám vào da và làm cho việc kéo dài da trởnên khó khăn. Vì vậy, điều rất quan trọng là phải bóc tách hoàn toàn mô sẹo ra khỏi da. Việc bóc tách mô sẹo phải được tiến hành bằng cách bóc tách trên cả hai mặt phẳng (Hình 10-9)

Skin: da 

Scar/capsule tissue : mô sẹo / bao xơ

Alar cartilage: sụn alar 

Giai đoạn 1 của bóc tách mặt phẳng kép: bóc tách mặt phẳng sâu 

Bóc tách bắt đầu từ đường rạch của trụ mũi. Việc bóc tách được tiến triển về phía đầu mũi trong khi tách, da và mô sẹo từ sụn trong của sụn alar. Tương đối dễ dàng để tiến hành bóc tách ở khu vực bắt đầu nhưng khi đến đầu mũi, việc bóc tách trở nên khó khăn do sự kết dính mô sẹo gây ra do các thao tác phẫu thuật khác nhau trên đầu mũi trong quá khứ. Tuy nhiên, khi bóc tách cần tiến hành một cách kiên nhẫn và cẩn thận, có thể tách mô sẹo ra khỏi sụn alar và nâng mô sẹo /da như một khối. 

Sau khi tách mô sẹo – bao xơ từ sụn alar, việc bóc tách được tiến triển theo hư ớng đầu mũi về phía sụn trên bên ngoài và sau đó là gốc mũi tạo thành một túi rộng dưới mô sẹo –bao xơ. Điều này được gọi là bóc tách mặt phẳng sâu. Bằng cách đó, vạt được bóc tách và nâng lên chứa cả da và mô sẹo –bao xơ thành một khối (Hình 10-10). 

Giai đoạn 2 của bóc tách mặt phẳng kép: Bóc tách mặt phẳng bề mặt (Hình 10-11)

Sau khi hoàn thành bóc tách mặt phẳng sâu, tiến hành bóc tách mặt phẳng bềmặt. Bóc tách mặt phẳng bề mặt là một thủ tục phân tách giữa da và mô sẹo kết hợp trong một vạt đơn độc. Khi không thểlàm như vậy, da không thểđư ợc mởrộng hoàn toàn bằng chiều dài của sụn alar đã được mở rộng do mô sẹo bám dính lớp da. 

Bóc tách bắt đầu từ phần cuối của vạt da - sẹo (bao xơ). Bóc tách mô sẹo hoặc mô bao xơ từ lớp da phải được tiến hành cẩn thận để không làm tổn thương tính toàn vẹn của da và tuần hoàn biểu bì. Bóc tách phải càng rộng càng tốt để tối đa hóa khả năng di động của da. Sau khi hoàn thành quá trình bóc tách mặt phẳng bề mặt, vạt da và vạt sẹo – bao xơ được tách ra để tạo thành hai vạt (Hình 10-12). 

Giải phóng sụn Alar 

Sau khi hoàn thành bóc tách mặt phẳng kép, sụn alar được tách ra khỏi sụn trên bên ngoài. Các mô liên kết giữa hai sụn và mô sẹo bị bóc tách hoàn toàn. Bằng cách đó, sụn alar được tách biệt hoàn toàn với sụn trên bên ngoài để có thể kéo dài (Hình 10-13). 

Mô sẹo hạn chế sự di chuyển của sụn alar trong mũi co rút luôn tồn tại ngay cả trong màng vách ngăn, và khu vực này cần được bóc tách hoàn toàn để giải phóng mô sẹo. Mặt khác, có khó khăn trong việc di chuyển về phía đuôi và vì vậy kéo dài sụn alar và bóc tách khu vực này được coi là rất quan trọng. Cần phải bóc tách hoàn toàn tất cả các mô sẹo, để lại một màng mỏng (Hình 10-14). Để tách dây chằng phụsau khi bóc tách xung quanh phức hợp bản lề giúp sự dị động của sụn alar( hình 10-15)

Bóc tách vách ngăn mũi

Khi sửa mũi bị co rút, toàn bộvách ngăn mũi phải được bộc lộ để sử dụng miếng ghép mở rộng vách ngăn.

Thu hoạch sụn vách ngăn 

Nếu vách ngăn mũi được thu hoạch và sử dụng hết trong quá khứ, việc sử dụng các sụn khác, chẳng hạn như sụn sườn, nên được xem xét. Nhưng nếu sụn vách ngăn có thểđư ợc thu hoạch, nó nên được sử dụng cho miếng ghép mở rộng vách ngăn để cho kết quả tối đa. Cần thu hoạch đủlượng sụn vách ngăn mũi; tuy nhiên, phải có ít nhất 8 ~ 10 mm chiều rộng của thanh chống chữ L được giữ lại để tránh biến dạng mũi gãy. 

Cố định sụn alar mở rộng 

Để duy trì vị trí được mở rộng, sụn alar được định vị lại theo hướng đuôi của mũi ra khỏi sụn trên bên ngoài cần phải được cố định bằng cách sử dụng sụn tự thân. Với mục đích như vậy, miếng ghép mở rộng vách ngăn và miếng ghép chống xoay thường được sử dụng.

Miếng ghép mở rộng vách ngăn

Kỹ thuật này cố định miếng ghép sụn tự thân vào đuôi vách ngăn hoặc sóng vách ngăn và sau đó cố định khu vực vòm của sụn alar ở cuối miếng ghép sụn. Đối với sụn tự thân, sụn vách ngăn là loại được khuyên dùng nhất, nhưng trong trường hợp gặp khó khăn khi sử dụng sụn vách ngăn, có thể sử dụng sụn sườn. Có hai phương pháp miếng ghép mở rộng vách ngăn (Hình 10-16). Đầu tiên là miếng ghép mở rộng vách ngăn dạng thanh nẹp với sự

Batten type Loại thanh nẹp 

Extended spreader type 

Loại trải dài mở rộng

cố định miếng ghép sụn vào đuôi vách ngăn. Thứ hai là miếng ghép trải dài mở rộng trong miếng ghép mở rộng vách ngăn với sự cố định miếng ghép vào sóng vách ngăn. Loại thanh nẹp tương đối dễ dàng ngay cảđối với người mới bắt đầu và cho kết quả tốt; do đó, nó là một phương pháp phổ biến hơn; tác giả cũng thích phương pháp này (Hình 10-17). Miếng ghép được định vị bằng cách chồng lên khoảng 1 cm trong vách ngăn mũi và được cố định vào đuôi vách ngăn hoặc qua đuôi và sóng vách ngăn. Tuy nhiên, trong trường hợp mũi bị lệch phải được sửa đồng thời, loại trải dài mở rộng giúp cố định miếng ghép giữa sụn trên bên ngoài và sóng vách ngăn có thể rất hữu ích (Hình 10-18). Khi cố định sụn ghép vào vách ngăn, chỉ khâu PDS # 5-0 được sử dụng tại 4 - 5 khu vực. 

Khi cố định sụn alar ở phần cuối của sụn ghép, vùng vòm của sụn alar được cố định đầu tiên (Hình 10-19) và sau đó, sụn ngoài hoặc sụn trong thỉnh thoảng có thể được cố định. Để cố định, chỉ khâu # 5-0 PDS được sử dụng. 

Miếng ghép chống xoay 

Nếu sụn alar không quá nhỏ và lực tác động lên sụn alar về phía trán không lớn, có thể sử dụng miếng ghép chống xoay. Nói chung, sụn tai được sử dụng (Hình 10-20). Trong trường hợp sụn trong yếu, điểm xác định đầu mũi có xu hướng thấp hơn vì vòm alar được ép bởi miếng ghép chống xoay, làm cho mũi mở rộng nhưng đầu mũi bị chèn ép. Trong trường hợp như vậy, cần phải thêm một mảnh ghép thanh chống trụ mũi.

Thao tác trên vạt sẹo –bao xơ đã tách rời Sẹo –bao xơ đã được tách ra thông qua bóc tách mặt phẳng kép và nên được loại bỏtrong các trường hợp sau (Hình 10-21). a. Bề mặt rất không đều b. Sự hiện diện của mô u hạt nhiễm trùng c. Đi kèm vôi hóa

Tuy nhiên, tác giả tin rằng không nên loại bỏ nó nếu có thể trong trường hợp các mô khỏe mạnh không nằm trong các trường hợp được đề cập ở trên và được bảo quản tốt để sử dụng như một mô mềm độc lập. Nói cách khác, nó được sử dụng để che phủ một miếng cấy ghép mới bằng cách trải rộng mô sẹo –bao xơ và bằng cách đó, có thể làm giảm hiện tượng lộ miếng cấy ghép trong khi tạo ra hiệu ứng giống hệt như một phương pháp phẫu thuật chèn miếng cấy ghép bằng cách bọc nó với cân cơ thái dương hoặc biểu bì. Ngay cả trong những trường hợp không sử dụng miếng cấy ghép, người ta tin rằng nó sẽ tạo ra hiệu ứng để củng cố lớp da mỏng như một mô khỏe mạnh qua việc để nó lại bên trong mũi (Hình 10-22). Hình 10-23, Hình 10-24 và Hình 10-25 là những trường hợp mũi ngắn bị co rút trước và sau phẫu thuật. 

Cách khắc phục các tình trạng khó khăn

Tình trạng khó khăn mà bác sĩ phẫu thuật có thể phải đối mặt khi tiến hành chỉnh sửa mũi ngắn co rút như sau.

Trong trường hợp miếng ghép sụn vách ngăn quá nhỏ hoặc yếu 

Trong trường hợp miếng ghép sụn vách ngăn bị lệch hoặc xoắn 

Trong trường hợp không thể thu hoạch sụn vách ngăn

Trong trường hợp đuôi vách ngăn bị lệch hoặc xoắn nơi miếng ghép được cố định 

Trong trường hợp mất thanh chống chữ L nơi miếng ghép được cố định 

Người ta cho rằng việc tiếp thu các kỹ thuật để khắc phục tốt các tình huống khó khăn như vậy là cánh cổng giúp một bác sĩ trở thành phẫu thuật viên nâng mũi cao cấp. Do đó, các giải pháp cho từng trường hợp được mô tả. 

Trong trường hợp miếng ghép quá nhỏ hoặc yếu 

Chiều dài thích hợp của miếng ghép cho miếng ghép mở rộng vách ngăn phải lớn hơn 1,5 - 2cm. Tuy nhiên, trong trường hợp khi sụn vách ngăn được thu hoạch quá nhỏ hoặc độ dày của nó quá mỏng đến mức khó có thể giúp hỗ trợ, có thể khắc phục bằng cách thực hiện hai lớp ở hai bên của vách ngăn mũi. Trong trường hợp miếng ghép nhỏ, khu vực tiếp xúc với sụn vách ngăn trở nên rất hạn chế; do đó, có thể khó hỗ trợ tốt cho sụn alar. Trong trường hợp như vậy, sức mạnh hỗ trợ có thể được củng cố bằng cách thêm sụn ởphía bên kia. Đối với sụn ở phía bên kia, có thể sử dụng sụn tai hoặc IHCC ngoài sụn vách ngăn (Hình 10-26). Trong trường hợp khó cung cấp đủ hỗ trợ do sụn quá mỏng, cũng có thể thêm sức mạnh bằng cách thêm một lớp nữa ở phía bên kia (Hình 10-27). 

Conchal cartilage: sụn tai 

Graft cartilage: miếng ghép sụn 

Dorsal septum: sóng vách ngăn

Septal extension graft: miếng ghép mở rộng vách ngăn

SEG = septal extension graft 

Trong trường hợp miếng ghép lệch hoặc xoắn 

Các vấn đề liên quan đến sụn lệch có thể được giải quyết bằng cách định vị điểm cuối của miếng ghép lệch ở trung tâm (Hình 10-28). Tuy nhiên, đôi khi sụn bị lệch phải được làm thẳng và nó có thểđược giải quyết bằng hai phương pháp. Đầu tiên, làm thẳng sụn bị lệch bằng cách thêm một lớp sụn vách ngăn đối xứng vào nó (Hình 10-29). 

Thứ hai, trực tiếp làm thẳng sụn lệch bằng cách sử dụng khâu đôi phần đệm nằm ngang (Hình 10-29). 

Trong trường hợp không thể thu hoạch ghép sụn vách ngăn

Có một số trường hợp không thể thu hoạch sụn vách ngăn vì một sốlý do. Sau đây là những trường hợp như vậy. 

Thu hoạch sụn vách ngăn trong quá khứ 

Cắt bỏ lớp dưới niêm mạc trước đây hoặc phẫu thuật vách ngăn

Gãy vách ngăn mũi

Sự hiện diện của thủng vách ngăn

Nếu không thể thu hoạch sụn vách ngăn. Miếng ghép chống xoay sử dụng sụn tai có thể là một cách thay thế (Hình 6-125) nhưng nếu tình huống cần miếng ghép mởrộng vách ngăn, sử dụng sụn sườn tự thân hoặc sụn sườn được hiến có thể là một biện pháp thay thế. 

Sử dụng sụn sườn tự thân 

Một vài lát sụn mỏng được chuẩn bị bằng cách cắt sụn sườn đến độ dày 1mm theo hướng dọc (Hình 10-31). Sự cong vênh của sụn sườn xuất hiện ngay sau khi cắt và có thể tiến triển 2 tuần sau phẫu thuật. Tuy nhiên, vì cong vênh gần như hoàn thành trong 1 giờ trong hầu hết các trường hợp, nên phải chờ 30 phút đến 1 giờ sau khi cắt để có thể sử dụng sụn sườn. Bằng cách thêm sụn sườn lệch đối xứng vào cả hai bên của đuôi vách ngăn để loại bỏ vectơ cong, có thể tạo ra một miếng ghép mở rộng vách ngăn thẳng (Hình 10-32). 

Chuẩn bị sụn sườn 

Sử dụng IHCC (Irradiated Homologous costal cartilage) (Sụn sườn tương đồng đã chiếu xạ) Một số bệnh nhân không muốn sử dụng sụn sườn của chính mình. Họ lo ngại cuộc phẫu thuật trở nên quá phức tạp hoặc để lại sẹo ở ngực. Trong trường hợp như vậy, có thể sử dụng sụn sườn tương đồng đã chiếu xạ (IHCC) thay vì sụn sườn tự thân (Hình 10-33). Số lượng bác sĩ phẫu thuật 

gần đây sử dụng IHCC tại Hàn Quốc tăng lên; tuy nhiên, có tranh cãi về tính khả thi của nó. Tác giảđã sử dụng vật liệu này khá lâu và đã báo cáo nghiên cứu về việc sử dụng nó. Do đó, ứng dụng của IHCC đã được mô tả. 

Miếng ghép sụn sườn tương đồng được báo cáo lần đầu tiên vào năm 1961 bởi Dingman và Grabb, và đã được sử dụng trong một thời gian dài. Vì tất cả các tếbào, vi khuẩn và vi rút bị phá hủy thông qua quá trình sản xuất sụn sườn tương đồng, cùng với sự phá hủy màng tế bào bằng cách sử dụng áp suất thẩm thấu, biến tính protein bằng cách sử dụng H202 hoặc cồn và phóng xạ, nên nó an toàn chống lại các bệnh truyền nhiễm. 

Các vấn đề chính được nêu ra liên quan đến việc sử dụng sụn sườn tương đồng là về sự tái hấp thu và nhiễm trùng. 

Có nhiều nghiên cứu báo cáo việc sử dụng nó trong phẫu thuật nâng mũi thông qua các ứng dụng khác nhau, bao gồm cả việc điều chỉnh vùng sóng mũi bị thấp. Nhìn chung, sự hấp thụ thấp và hình dạng thỏa đáng được báo cáo với kết quả tốt và khả năng tái hấp thu phổ biến được báo cáo là khoảng 1-30%. Trong phạm vi như vậy, nó được coi là không có sự khác biệt so với tốc độ tái hấp thu của sụn tự thân và báo cáo rằng không có sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm trùng so với sụn tự thân.

Ý kiến của tôi về việc tái hấp thu sụn sườn tương đồng (loại bỏ mảnh ghép) là các protein kháng nguyên của sụn sườn tương đồng được hiểu là bị bất hoạt gần như hoàn toàn thông qua quá trình xử lý hóa học và phóng xạ và chính tế bào sụn được bảo vệ bên trong các kẽ hỡ là khu vực miễn dịch đặc hiệu với sự tấn công của đại thực bào hoặc kháng thể. Vì vậy, người ta cho rằng việc thải loại miếng ghép có thể bị bỏ qua. Tất nhiên, một số kháng nguyên chưa bị phá hủy có thể bộc lộ trong quá trình phẫu thuật vì các kẽ hở trong phần bị cắt trong quá trình gọt sụn sườn tương đồng được bộc lộ ra. Mặc dù phản ứng miễn dịch đã thực hiện, nhưng nó bị hạn chế chỉ ở bề mặt. Do đó, sợi xơ hóa chỉ được giới hạn ở bề mặt do sự đào thải và tái hấp thu, tiến trình của nó vào bên trong bị hạn chế. Các mô sợi tự nó sẽ đóng vai trò màng giới hạn để ngăn chặn sự tấn công miễn dịch sau này. Cuối cùng, sự tái hấp thu sẽ chỉ giới hạn ở bề mặt và sự tái hấp thu hoàn toàn của toàn bộ miếng ghép được cho là không thực tế về mặt lý thuyết. 

Một số báo cáo cho thấy một số miếng ghép đã được hấp thụ hoàn toàn; tuy nhiên trong trường hợp như vậy, sụn được thay thế bằng mô sợi để duy trì thể tích. Do đó, người ta nói rằng không có thay đổi về hình thức bên ngoài. Nhưng trong trường hợp miếng ghép cấu trúc được sử dụng để hỗ trợ như trường hợp mũi hếch do co rút, có một vấn đề là liệu có thể duy trì hiệu quả kéo dài khi thay thế bằng mô sợi. Tuy nhiên, người ta cho rằng có thể duy trì hoàn toàn hình dạng sau khi ổn định mô trong hơn 10 năm. Về vấn đề này, cần có sự theo dõi lâu dài về kết quả. 

Đối với những lợi thế của sụn sườn tương đồng, không có sẹo gây ra bởi việc thu hoạch sụn sườn tự thân. Ngoài ra, thời gian phục hồi là ngắn, có thể rút ngắn thời gian phẫu thuật và chi phí cho phẫu thuật là hợp lý (Hình 10-34). 

Về chất lượng của sụn sườn tương đồng, nó thay đổi tùy theo tuổi của người hiến và quy trình xử lý sụn của mỗi công ty. Vì vậy, nên sử dụng một loại có chất lượng cao, và khu vực được cố định thông qua chỉ khâu phải dày đặc. Một tác dụng phụ  đôi khi được phát hiện trong việc sử dụng IHCC là gãy mảnh ghép. Do quy trình sản xuất của IHCC, nó dễ bị phá vỡ hơn sụn tự thân. Đặc biệt, gãy do chấn thương tại khu vực 

Bệnh nhân đã được phẫu thuật nâng mũi 5 lần và do nhiễm trùng, miếng cấy ghép đã được loại bỏ trong ca phẫu thuật cuối cùng. Sau đó, mũi ngắn co rút tiến triển. Để chỉnh sửa mũi bị co rút, miếng ghép mở rộng vách ngăn với IHCC cũng như nâng sóng bằng miếng cấy ghép đã được tiến hành. 

cố định sụn alar có thể xảy ra (Hình 10-35). Để tránh gãy do chấn thương, phần cuối của miếng ghép cố định sụn alar phải được thực hiện tại một khu vực có mật độ dày và phải sử dụng kim có tiết diện tròn để cố định. 

Dome of ala cartilage : vòm của sụn ala 

Graft tip: miếng ghép đầu mũi

Trường hợp đuôi vách ngăn bị lệch hoặc xoắn nơi miếng ghép được cố định vào

Nếu miếng ghép được cố định vào phần đuôi của vách ngăn mũi lệch (L-strut), miếng ghép di chuyển ra khỏi vị trí chính xác và dẫn đến đỉnh mũi không còn ở vị trí chính xác. Do đó, miếng ghép phải được cố định sau khi tiến hành thủ thuật làm thẳng vách ngăn đuôi bị lệch hoặc xoắn. Có nhiều kiểu khác nhau của vách ngăn đuôi bị lệch (Hình 10-36).

Trường hợp trong Hình 10-37 là một bệnh nhân có mũi ngắn co rút sau nhiều lần nâng mũi. Phần đuôi của vách ngăn mũi bị lệch theo hình chữ S và vùng sóng của vách ngăn cũng bị lệch. Sóng vách ngăn được làm thẳng thông qua cắt bỏ hình nêm và thêm một miếng ghép dạng thanh nẹp. Đối với đuôi vách ngăn bị lệch, cắt bỏ dải khoảng 2-3mm và thêm miếng ghép dạng thanh nẹp đã được thực hiện để điều chỉnh. Sau khi làm phẳng thanh chống chữ L của vách ngăn mũi, mũi ngắn đã được sửa chữa bằng miếng ghép mở rộng vách ngăn với sụn sườn. 

Trường hợp mất thanh chống chữL nơi mảnh ghép được cố định 

Trong trường hợp thanh chống chữ L của vách ngăn mũi bị mất hoặc sụp đổ vì lý do như nhiễm trùng, không thể cố định miếng ghép. Trong trường hợp như vậy, có hai cách để giải quyết vấn đề. 

Caudal septum: đuôi vách ngăn

ULC : upper lateral cartilage: sụn trên bên ngoài 

SEG: septal extension graft: miếng ghép mở rộng vách ngăn

Batten graft: miếng ghép dạng thanh nẹp 

Dorsal septum: sóng vách ngăn

Derotation graft: miếng ghép chống xoay 

Miếng ghép chống xoay 

Vì miếng ghép chống xoay là một phẫu thuật cố định miếng ghép bằng cách đặt nó lên trên sụn trên bên ngoài bất kể tình trạng vách ngăn mũi, nó có thể được sử dụng trong trường hợp mất vách ngăn mũi. Tuy nhiên, chỉ có thể thực hiện khi hình dạng của sụn trên bên ngoài tương đối nguyên vẹn mà không có vết lõm (Hình 10-38). 

Tái tạo vùng giữa vòm với sụn sườn 

Bệnh nhân trong hình 10-39 có mũi ngắn do thực hiện một số ca phẫu thuật trước đó. Trong các bức ảnh được chụp trong quá trình phẫu thuật, vách ngăn mũi bị mất. Trong trường hợp này, nên tái tạo lại vùng giữa vòm bằng cách sử dụng sụn sườn trong khi sửa mũi ngắn cùng một lúc. Mặc dù nó đòi hỏi một mức độ phẫu thuật cao, nhưng nó cho thấy sự hài lòng cao từ bệnh nhân. Ngoài ra, nó có thể cải thiện không chỉ hình dạng mà cả khía cạnh chức năng của mũi. Hình 10-40 là một ví dụ khác của phẫu thuật này. 

Băng ép

Để băng ép sau khi phẫu thuật, nên tiến hành thay băng để tránh chảy máu và giảm sưng.

Rib cartilage: Sụn sườn 

Xử trí sau phẫu thuật 

Vùng phẫu thuật trở nên sưng hơn trong 2-3 ngày sau phẫu thuật, do đó nên chườm túi nước đá. Trong giai đoạn này, nên xác định vị trí vùng mổ phía trên tim một chút. Để giảm sưng, vùng mổ tiếp xúc với đèn LED với bước sóng 830nm có thể hữu ích và trong trường hợp bị bầm tím nghiêm trọng, thuốc Vit K có thể làm giảm bớt tình trạng này. 

Trong trường hợp khối máu tụ ở mũi, sự hóa lỏng của khối máu tụ xảy ra 7 ngày sau phẫu thuật; do đó, nó được rút hết bằng cách sử dụng một xy lanh với đầu kim 18G sau 7 ngày và băng ép được áp dụng trong vài ngày sau đó

Đối với khối máu tụtrong vách ngăn mũi, một vết rạch ngang dài 5-10mm được thực hiện ở một bên của phần dưới của niêm mạc vách ngăn để dẫn lưu trực tiếp khối máu tụ. Sau đó cần thiết phải băng ép để tạo áp lực lên vách ngăn. Vết rạch không được khâu để dẫn lưu tự nhiên của khối máu tụ được hình thành (Hình 9-21)