Tăng amoniac máu ở trẻ: nguyên nhân, triệu chứng, điều trị

Trungtamthuoc.com - Tăng amoniac máu khởi phát sớm trong thời kỳ sơ sinh. Trẻ thường khỏe mạnh trong một hoặc hai ngày đầu tiên. Khi nồng độ amoniac tăng lên, em bé bắt đầu triệu chứng thờ ơ, cáu kỉnh, cho ăn kém và nôn mửa. Vậy khi trẻ bị tăng amoniac máu thì phải điều trị làm sao?

1 Tăng amoniac máu là như thế nào?

Tăng amoniac máu là một tình trạng rối loạn chuyển hóa đặc trưng bởi nồng độ amoniac trong máu tăng cao. Khi gia tăng amoniac vào não sẽ gây ra các rối loạn thần kinh, rối loạn chuyển hóa ở trẻ.^[1]

2 Nguyên nhân gây tăng amoniac máu

Trong chu trình chuyển hóa ure có nhiều enzyme và cofactor là chất xúc tác cho các phản ứng xảy ra. Khi một, hay một số enzyme này bị mất hoặc giảm hoạt tính làm cho một số phản ứng trong chu trình không xảy ra gây tích tụ amoniac như:^[2]

• Thiếu N -acetylglutamate synthase (NAGS): Thiếu enzyme này dẫn đến thiếu N - acetylglutamate, đây là một chất kích hoạt của carbamoyl phosphate synthetase.
• Thiếu carbamoyl phosphate synthetase I (CPS I):Với sự hiện diện của N - acetylglutamate, các ion amoni kết hợp với bicarbonate để tạo thành carbamoyl phosphate. Phản ứng này diễn ra trong ty thể của gan. Tăng amoniac trong trường hợp này phát triển sớm nhất là ngày đầu tiên của cuộc đời. Trẻ có thể chết trong thời kỳ sơ sinh.
• Thiếu hụt Ornithine transcarbamoylase (OTC): OTC cũng được tìm thấy bên trong ty thể. Với sự hiện diện của nó, ornithine kết hợp với carbamoyl phosphate để tạo thành citrulline, sau đó được vận chuyển ra khỏi ty thể. Trong trường hợp không có enzyme, carbamoyl phosphate tích lũy sẽ xâm nhập vào cytosol và tham gia tổng hợp pyrimidine với sự có mặt của CPS II. Đây là khiếm khuyết chu kỳ urê phổ biến nhất, với tỷ lệ mắc khoảng 1 trường hợp trong 14.000 người.
• Thiếu axit argininosuccinic synthetase (AS): Citrulline kết hợp với aspartate để tạo thành axit argininosuccinic. Sự thiếu hụt AS dẫn đến chứng citrullinemia. Thường khởi phát từ giờ 24 đến 72 của cuộc đời 
• Thiếu hụt argininosuccinic lyase (AL): Enzym này tách axit argininosuccinic để tạo ra fumarate và arginine. Nếu thiếu dẫn đến axit niệu argininosuccinic. Đây là rối loạn chu kỳ urê phổ biến thứ hai. Các triệu chứng có thể xuất hiện trong thời kỳ sơ sinh hoặc muộn hơn.
• Thiếu arginase: Enzym này tham gia vào bước cuối cùng của chu trình urê khi arginine bị phân cắt để tạo thành urê và ornithine. Sự thiếu hụt của nó dẫn đến chứng argininemia, ít gặp nhất trong các rối loạn chu kỳ urê. Tăng ure máu không nghiêm trọng mà đây là nguyên nhân có thể gây nhiễm độc thần kinh. Những bệnh nhân này có biểu hiện co cứng hoặc liệt tứ chi tiến triển, suy giảm trí tuệ, nôn mửa tái phát, chậm phát triển và co giật.

Rối loạn chuyển hóa axit hữu cơ gây tăng amoniac máu ở trẻ:

• Thông thường những rối loạn này có liên quan đến ketosis và nhiễm toan ngoài tăng amoniac máu, xong như vậy đôi khi làm tăng khả năng rối loạn chu kỳ urê. Cơ chế tăng amoniac máu trong trường hợp này là sự tích tụ các dẫn xuất CoA của axit hữu cơ, ức chế sự hình thành N -acetylglutamate, chất kích hoạt carbamoyl phosphate synthetase trong gan.
• Các rối loạn trong nhóm này như: Nhiễm acid metylmalonic, thiếu nhiều carboxylase, thiếu hụt beta-ketothiolase...

Nhiễm axit lactic bẩm sinh:

• Những rối loạn này được đặc trưng bởi tăng lactate (10-20 mmol/L), tăng tỷ lệ lactate/pyruvate, nhiễm toan chuyển hóa và ketosis.
• Các rối loạn nhiễm axit lactic như: thiếu hụt pyruvate dehydrogenase, pyruvate carboxylase, rối loạn ty thể.

Khiếm khuyết oxy hóa axit béo gây tăng amoniac máu:

• Thiếu Acyl CoA dehydrogenase: Thiếu acyl CoA dehydrogenase chuỗi trung bình hoặc dài dẫn đến quá trình oxy hóa beta của chất béo bị lỗi. Bệnh nhân bị hạ đường huyết nặng. Một số bệnh nhân bị tăng amoniac máu thứ phát do rối loạn chức năng gan.
• Thiếu hụt Carnitine toàn thân: Carnitine là chất cần thiết để vận chuyển axit béo chuỗi dài vào ty thể. Sự thiếu hụt của nó gây ra hạ đường huyết không tăng huyết áp, tăng transaminase gan và tăng mức amoni. Bệnh nhân có thể bị yếu cơ, bệnh cơ tim, gan to và chậm phát triển.

Khiếm khuyết vận chuyển axit amin Dibasic:

• Không dung nạp protein lysinuric (LPI): Rối loạn này được đặc trưng bởi một khiếm khuyết trong việc vận chuyển qua màng của các axit amin cation lysine, arginine và ornithine. Cơ chế gây tăng amoniac máu là thiếu hụt ornithine, Arginin.

Tăng amoniac máu thoáng qua của trẻ sơ sinh:

• Rối loạn này được nhìn thấy ở trẻ sinh non. Khởi phát các triệu chứng là vào ngày đầu tiên hoặc thứ hai của cuộc đời trước khi đưa vào cơ thể trẻ bất kỳ protein nào.
• Những trẻ này bị co giật, giảm ý thức, đồng tử cố định và mất phản xạ cơ tim.
• Cơ chế có thể là sự hoàn thành chức năng chu trình urê chậm.

Tăng amonniac máu đã được quan sát thấy ở trẻ sơ sinh bị ngạt chu sinh nặng. Nồng độ amoniac cao được tìm thấy trong vòng 24 giờ đầu tiên của cuộc đời. Amoniac tăng thường đi kèm với tăng glutamic oxaloacetic transaminase (SGOT) trong huyết thanh.

Hội chứng Reye gây tăng amoniac máu, đây là một rối loạn mắc phải thường xảy ra sau khi bị nhiễm virus. Bệnh nhân có triệu chứng và dấu hiệu rối loạn chức năng não và gan Nôn mửa, mức độ thay đổi ý thức, co giật, phù não và gan không có vàng da.

Ngoài ra, điều trị bằng valproate có liên quan đến tăng amoniac máu. Nó thường gặp ở những bệnh nhân điều trị kết hợp trong bệnh động kinh. Cơ chế là do làm giảm sản xuất acetyl CoA của ty thể, gây giảm N -acetylglutamate, một chất hoạt hóa của carbamoyl phosphate synthetase. Valproate cũng có thể gây ra sự thiếu hụt carnitine, dẫn đến suy giảm oxy hóa B sau đó là ức chế chu trình urê.

Tăng amoniac máu cấp tính đã được ghi nhận sau khi hóa trị liệu liều cao với 5-fluorouracil, dẫn đến tỷ lệ tử vong cao. Trong một nghiên cứu sử dụng đồng thời các thuốc ức chế anhydrase carbonic có hoặc không có axit valproic là một yếu tố nguy cơ gây tăng amoniac máu. Ngoài ra, ở những trẻ dùng axit valproic, sử dụng đồng thời Phenytoin hay Phenobarbital cũng làm tăng nguy cơ mắc bệnh tăng amoniac máu. Các yếu tố nguy cơ quan trọng khác bao gồm giới tính nữ, động kinh toàn bộ có triệu chứng và sử dụng đồng thời Acetazolamide, Topiramate hoặc Zonisamide.

Nhiễm herpes: Tăng amoniac máu, liên quan đến viêm phổi do herpes đơn giản ở trẻ sơ sinh. Sự gia tăng nồng độ amoniac là do quá trình dị hóa protein gây ra do thiếu oxy kéo dài.

3 Triệu chứng của tăng amoniac máu

Tăng amoniac máu khởi phát sớm trong thời kỳ sơ sinh. Trẻ thường khỏe mạnh trong một hoặc hai ngày đầu tiên. Khi nồng độ amoniac tăng lên, em bé bắt đầu triệu chứng thờ ơ, cáu kỉnh, cho ăn kém và nôn mửa. Những triệu chứng này tương quan với mức ammonic gấp 2-3 lần bình thường. Sau đó, trẻ có thể bị giảm thông khí, lẩm bẩm và hôn mê.

Tăng amoniac máu khởi phát muộn thường là do rối loạn chu kỳ urê, có thể xuất hiện sau này trong cuộc sống. Biểu hiện lâm sàng thường xuyên thay đổi của các rối loạn chu trình urê dựa vào sự khác biệt về sinh lý dựa trên tuổi tác, và khía cạnh hóa sinh. Trẻ lớn hơn có dự trữ năng lượng lớn hơn trẻ sơ sinh, cho phép chúng bù đắp cho thời kỳ căng thẳng.

Trẻ tăng amoniac máu còn có dáng đi không ổn định, suy giảm trí tuệ và rối loạn chức năng. Các triệu chứng không liên tục là do sự gia tăng định kỳ nồng độ amoniac. Đồng thời, do khiếm khuyết của chu trình ure trẻ có thể bị động kình, hội chứng Reye tái phát.

Trẻ có thể bị hôn mê do tăng amoniac máu.

4 Điều trị tăng amoniac máu ở trẻ

Mục đích là để điều chỉnh các bất thường sinh hóa và đảm bảo cung cấp đủ dinh dưỡng. Điều trị bao gồm các hợp chất làm tăng loại bỏ chất thải nitơ. Các hợp chất này chuyển đổi nitơ thành các sản phẩm khác ngoài urê, sau đó được bài tiết, do đó tải trọng trên chu trình urê giảm.

4.1 Điều trị cấp cứu cho trẻ bị tăng amoniac máu

Đường truyền tĩnh mạch đầu tiên cần thiết lập cho trẻ là Glucose với liều 10mg/kg/phút hay dung dịch 10% liều tương ứng 12 ml/kg/giờ. Đồng thời, phối hợp bổ sung các chất điện giải phù hợp cho trẻ.

Điều trị tăng amoniac máu trong vòng 2 giờ sử dụng các chất dưới đây:

• L-arginine hydrochloride với liều 360 mg/kg, tương đương 2ml/kg của dung dịch có nồng độ 1M.
• Na-benzoate với liều là 250 mg/kg.
• Na-phenylacetate tiêm tĩnh mạch với liều 250 mg/kg. Hoặc có thể thay thế bằng Na-phenylbutyrate dùng đường uống với liều 250 mg/kg.
• L-Carnitine dùng với liều 100 mg/kg, nếu nghi ngờ trẻ bị rối loạn oxy hóa axit béo thì giảm liều xuống.
• Xem xét dùng Ondansetron tiêm tĩnh mạch với liều 0,15 mg/kg nếu trẻ không bị hôn mê.
• L-arginine HCl, Na-benzoate và Carnitine cần pha loãng bởi dung dịch Glucose 5%, đồng thời truyền định giờ đều đặn bằng các chạc truyền khác nhau.
• Kiểm tra nồng độ glucose của trẻ, nếu tăng đường máu thì bổ sung, và sau 2 tiếng thì đo lại nồng độ amoniac máu.

Giải độc ngoài cơ thể:

Cần giái độc ngoài cơ thể ngay nếu nồng độ NH3 trên 500 µmol/l. Nếu có thể, hãy sử dụng siêu lọc vì thẩm phân phúc mạc thường không có hiệu quả, cũng không nên thay máu vì như vậy sẽ tăng protein và ammoniac.

Xem xét dùng Carbamyl glutamate với liều ban đầu là 100-200 mg/kg rồi cũng với liều đó mỗi ngày nhưng chia làm 3 đến 4 lần. Cân nhắc dùng nếu xét nghiệm sinh hóa nghi ngờ thiếu CPS I hoặc NAGS hoặc ở trẻ khi kết quả xét nghiệm hóa sinh đặc biệt không thực hiện được trong vòng vài giờ.

4.2 Điều trị duy trì tăng amoniac máu

Cần truyền duy trì kéo dài trên 24 tiếng nếu xác định trẻ thiếu hụt chu trình Urea hay bệnh lý axit hữu cơ máu:

• Arginine hydrochloride với liều từ 180 đến 360 mg/kg để duy trì nồng dộ Arginine máu từ 80-150 µmol/l, khi trẻ tăng arginine máu hoặc không dung nạp protein Lysine niệu thì không truyền nữa.
• Na-benzoate với liều 250 mg/kg, nếu biết chính xác trẻ thiếu hụt chu trình urea có thể tăng liều lên 500 mg/kg. Trong quá trình truyền phải theo dõi nồng độ thuốc đạt được trong huyết tương. Dùng Na-phenylbutyrate đường uống với liều mỗi ngày từ 250 đến 500 mg/kg chia làm 3 lần.
• Xem xét dùng Carnitine với liều mỗi ngày 100 mg/kg.
• Dùng glucose với liều từ 10 đến 20g/kg. Nếu trẻ có đường máu trên 150mg/dl hay thấy có đường niệu thì bổ sung insulin với liều 0,1-1 UI/kg mỗi giờ.
• Sau khi đã loại bỏ được rối loạn axit béo chuỗi dài thì dùng Intralipid với liều từ 0,5 đến 1g/kg.
• Đồng thời, trong quá trình này cần bổ sung thêm nước và điện giải phù hợp và sử dụng thuốc chống nôn với Ondansetron khi cần thiết.
• Nếu trẻ đủ tháng bị hôn mê dưới 36 giờ trước khi bắt đầu liệu pháp đặc hiệu sẽ có ít biến chứng thần kinh và phát triển tinh thần tốt hơn.

Hy vọng bài viết này giúp bạn hiểu rõ hơn về bệnh tăng amoniac máu ở trẻ để điều trị kịp thời.

Tài liệu tham khảo