Tác động của các gói chăm sóc đối với việc ngăn ngừa bệnh viêm phổi liên quan đến máy thở (VAP) ở ICU dành cho người lớn: Đánh giá có hệ thống

Trungtamthuoc.com - Viêm phổi liên quan đến máy thở (VAP) vẫn là nguy cơ phổ biến ở bệnh nhân thở máy. Các gói chăm sóc khác nhau đã được đề xuất để giảm VAP thành công. Các biện pháp đa ngành kết hợp với các chương trình giáo dục lâu dài và đo lường sự tuân thủ của gói sẽ là sự kết hợp tiêu chuẩn vàng.

Bản dịch của Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn – Bệnh viện Nhi Đồng 1

Tải PDF bản dịch TẠI ĐÂY

1 Tóm tắt

Viêm phổi liên quan đến máy thở (VAP) vẫn là nguy cơ phổ biến ở bệnh nhân thở máy. Các gói chăm sóc khác nhau đã được đề xuất để giảm VAP thành công. Mục đích của chúng tôi là xác định các biện pháp can thiệp kết hợp đã được các ICU trên toàn thế giới sử dụng từ việc triển khai “Gói máy thở của Viện nghiên cứu cải thiện sức khỏe”, tức là từ tháng 12 năm 2004. Một tìm kiếm đã được thực hiện trên cơ sở dữ liệu PubMed, Scopus và Science Direct. Cuối cùng, 38 nghiên cứu đáp ứng tiêu chí thu nhận của chúng tôi. Các biện pháp can thiệp phổ biến nhất được theo dõi trong các gói chăm sóc là dùng thuốc an thần và cai máy, đặt tư thế nửa nằm nửa ngồi, vệ sinh răng miệng và tay, điều trị dự phòng bệnh loét dạ dày tá tràng và huyết khối tĩnh mạch sâu, hút dưới thanh môn và kiểm soát áp lực bóng chèn. Kê cao đầu giường được thực hiện trong hầu hết các nghiên cứu, tiếp theo là vệ sinh răng miệng, đây là biện pháp can thiệp được sử dụng rộng rãi thứ hai. Bốn nghiên cứu chỉ ra mức giảm VAP thấp, trong khi 22 nghiên cứu cho thấy mức giảm VAP trên 36% và 10 nghiên cứu trong số đó cho thấy mức giảm trên 65%. Bốn trong số những nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ VAP bằng 0 hoặc gần như bằng 0 sau can thiệp. Các nghiên cứu có mức giảm VAP cao nhất đã áp dụng “Gói máy thở IHI” kết hợp với áp lực bóng chèn ống nội khí quản phù hợp và hút dưới thanh môn. Các kỹ thuật đa diện có thể dẫn đến giảm VAP ở mức độ lớn. Các biện pháp đa ngành kết hợp với các chương trình giáo dục lâu dài và đo lường sự tuân thủ của gói sẽ là sự kết hợp tiêu chuẩn vàng.

2 1. Giới thiệu

Viêm phổi liên quan đến máy thở (ventilator- associated pneumonia - VAP) là một trong những loại nhiễm trùng chính ở bệnh nhân nặng phải thở máy, dẫn đến tăng tỷ lệ tử vong, bệnh tật, thời gian nằm viện, chi phí kinh tế và tâm lý cho bệnh nhân và gia đình họ [1, 2, 3, 4]. Trong hai thập kỷ qua, nhiều hướng dẫn đã được đề xuất nhằm giảm tỷ lệ mắc VAP. Khoa học đã chứng minh rằng các biện pháp can thiệp phải được kết hợp mới có ích [5, 6, 7]. Gói là một tập hợp các thành phần riêng lẻ, được kết hợp để tạo thành một bộ chỉ số chất lượng cho một hệ thống, quy trình hoặc phương pháp điều trị cụ thể [8]. Tất cả những biện pháp can thiệp này phải được thực hiện cùng nhau để đạt được kết quả tốt hơn đáng kể [9].

Năm 1983, CDC đã công bố hướng dẫn phòng ngừa viêm phổi bệnh viện chuyên biệt cho VAP năm 2003 [9]. Vào tháng 12 năm 2004, Viện Cải thiện Y tế (Institute for Healthcare Improvement - IHI), trong quá trình quảng bá “Chiến dịch 100.000 Sinh mạng”, đã đưa vào “Gói máy thở IHI”, bao gồm bốn yếu tố: (1) nâng đầu giường (head of bed - HOB) lên 30°-45°; (2) “ngưng an thần” hàng ngày và đánh giá mức độ sẵn sàng rút ống nội khí quản; (3) dự phòng bệnh loét dạ dày tá tràng (peptic ulcer disease - PUD) và (4) dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu (deep venous thrombosis - DVT) [9]. Năm 2010, IHI bổ sung biện pháp can thiệp thứ năm: (5) chăm sóc răng miệng hàng ngày bằng chlorhexidine. Vào năm 2016, Hiệp hội Chăm sóc Đặc biệt đã đề xuất một gói có tên là “Gói can thiệp được khuyến nghị để phòng ngừa VAP”, bao gồm nâng đầu giường, ngung dùng thuốc an thần hàng ngày và đánh giá mức độ sẵn sàng rút ống nội khí quản, sử dụng dẫn lưu dịch tiết dưới thanh môn, tránh thay bộ dây máy thở theo lịch trình, vệ sinh răng miệng không dùng chlorhexidine và PUD (chỉ dành cho bệnh nhân có nguy cơ cao), không đề cập đến dự phòng DVT. Năm tới, Hiệp hội Hô hấp Châu Âu phối hợp với Hiệp hội Y học Chăm sóc Chuyên sâu Châu Âu, Hiệp hội Vi sinh Lâm sàng và Bệnh Truyền nhiễm Châu Âu và Hiệp hội Lồng ngực Latinh Hoa Kỳ đã xuất bản “Hướng dẫn quốc tế về quản lý VAP”, giới thiệu việc sử dụng Khử nhiễm chọn lọc tiêu hóa và hầu họng và đề xuất Khử nhiễm qua đường miệng mà không dùng chlorhexidine. Hầu hết các ICU trên toàn thế giới đã áp dụng “Gói máy thở IHI”, điều chỉnh nó cho phù hợp với nhu cầu của họ. Kết quả là, đã có sự khác biệt trong các biện pháp can thiệp bao gồm các gói VAP giữa các ICU và cho đến nay vẫn chưa có gói chung nào có thể được cộng đồng trên toàn thế giới đồng ý thực hiện [10].

Trong hai thập kỷ qua, một vấn đề lớn là tỷ lệ xuất hiện ngày càng tăng của tụ cầu vàng kháng methicillin (community-associated methicillin resistant Staphylococcus aureus - CA-MRSA) và MRSA liên quan đến bệnh viện (hospital-associated MRSA - HA-MRSA). Ngoài ra, cộng đồng còn phải đối mặt với một số đợt bùng phát virus, chẳng hạn như SARS-1, SARS-2 và MERS. Tất cả các hội chứng hô hấp nghiêm trọng nêu trên và sự lão hóa dân số đã dẫn đến tỷ lệ bệnh nhân thở máy tăng lên [11]. Vì VAP là một trong những bệnh nhiễm trùng phổi có thể phòng ngừa phổ biến nhất ở những bệnh nhân bị bệnh nặng được đặt nội khí quản, nên bắt buộc phải xác định các biện pháp phòng ngừa hiệu quả nhất để giảm VAP. Khi có sự không đồng nhất như vậy trong các gói máy thở, câu hỏi đặt ra là gói máy thở nào có thể hiệu quả hơn?

Một số lượng lớn các nghiên cứu đã kiểm tra tính hiệu quả của việc kết hợp các biện pháp can thiệp khác nhau để phòng ngừa VAP. Một số đánh giá đã tóm tắt kết quả của những nghiên cứu đó [11, 12, 13, 14]. Một đánh giá hệ thống trước đây [11] đã tổng hợp tất cả các gói VAP; tuy nhiên, nó đã được xuất bản cách đây bảy năm và một số nghiên cứu đã được xuất bản kể từ đó. Hơn nữa, đánh giá gần đây nhất đã được xuất bản vào năm 2022, nhưng mục đích chính của nó là tóm tắt các chiến lược cải thiện việc tuân thủ gói chăm sóc [14]. Do đó, mục đích của việc xem xét hệ thống của chúng tôi là trình bày tất cả các biện pháp can thiệp đa chiều được sử dụng trong ICU, kể từ khi giới thiệu “Gói máy thở IHI”, tức là từ tháng 12 năm 2004, theo trình tự thời gian là điểm giao nhau, khi hầu hết các ICU bắt đầu áp dụng “Gói máy thở IHI”, riêng lẻ hoặc kết hợp với các biện pháp can thiệp khác để ngăn ngừa VAP.

3 2. Vật liệu và phương pháp

3.1 2.1. Nguồn dữ liệu và chiến lược

Việc xem xét tài liệu có hệ thống đã được thực hiện theo các Mục Báo cáo Ưu tiên dành cho Đánh giá Hệ thống và Phân tích Tổng hợp (PRISMA) [15]. Một tìm kiếm toàn diện đã được thực hiện trên cơ sở dữ liệu PubMed, Scopus và Science Direct. Chúng tôi đã sử dụng chiến lược sau: “viêm phổi liên quan đến máy thở” VÀ “các gói chăm sóc” VÀ “các đơn vị chăm sóc đặc biệt” VÀ “phòng ngừa”. Cơ sở dữ liệu được tìm kiếm từ tháng 1 năm 2005 đến ngày 23 tháng 10 năm 2022. Khoảng thời gian được chọn là do vào tháng 12 năm 2004, IHI đã giới thiệu “Gói máy thở IHI”. Đánh giá có hệ thống này đã được đăng ký trên cơ quan đăng ký PROSPERO (ID: CRD42022384828).

3.2 2.2. Tiêu chí lựa chọn và đủ điều kiện

Ba tác giả độc lập chịu trách nhiệm loại bỏ các bản sao, sàng lọc tiêu đề và tóm tắt, đồng thời phân tích toàn bộ nội dung của nghiên cứu theo các tiêu chí đưa vào. Hai tác giả độc lập đã chọn các nghiên cứu được đưa vào và một tác giả độc lập khác đã giải quyết những bất đồng có thể xảy ra. Để được đưa vào tổng quan hệ thống của chúng tôi, các nghiên cứu phải (a) được xuất bản bằng tiếng Anh; (b) là nghiên cứu quan sát trước-sau; (c) bao gồm những bệnh nhân người lớn bị bệnh nặng, được đặt nội khí quản ít nhất 48 giờ, được đưa vào tất cả các loại ICU dành cho người lớn; (d) đánh giá việc thực hiện các gói chăm sóc trong phòng ngừa VAP bằng cách trình bày kỹ lưỡng tất cả các biện pháp can thiệp kết hợp và tính toán tỷ lệ VAP trước và sau can thiệp; (e) so sánh với việc thực hiện can thiệp riêng lẻ để phòng ngừa VAP; và (f) được xuất bản sau khi triển khai “Gói máy thở IHI”. Ngoài ra, chúng tôi đã loại trừ các nghị định thư, tài liệu hội nghị, bản tóm tắt, áp phích và thư gửi cho các biên tập viên và bài xã luận.

3.3 2.3. Khai thác dữ liệu và nguy cơ đánh giá sai lệch

Đối với mỗi nghiên cứu, các đặc điểm chính được trích xuất: tác giả, quốc gia, thời gian thu thập dữ liệu, bối cảnh nghiên cứu, cỡ mẫu, tuổi bệnh nhân, biện pháp, việc thực hiện chương trình giáo dục và những phát hiện chính. Việc đánh giá chất lượng của các nghiên cứu được thu nhận được thực hiện bằng cách sử dụng Nguy cơ sai lệch trong các nghiên cứu can thiệp không ngẫu nhiên (ROBINS-I) [16]. Danh sách kiểm tra bao gồm bảy lĩnh vực sai lệch: gây nhiễu, lựa chọn người tham gia, phân loại các biện pháp can thiệp, sai lệch so với các biện pháp can thiệp dự định, thiếu dữ liệu, đo lường kết quả và báo cáo sai lệch. Sau khi hoàn thành danh sách kiểm tra, tất cả các nghiên cứu được phân loại là nguy cơ thấp, nguy cơ trung bình, nguy cơ nặng, nguy cơ nghiêm trọng hoặc “không có thông tin”.

4 3. Kết quả

4.1 3.1. Xác định và lựa chọn nghiên cứu

Quá trình lựa chọn nghiên cứu được thể hiện ở Hình 1. Sau lần tìm kiếm cơ sở dữ liệu ban đầu, tổng cộng 3984 nghiên cứu đã được xác định. Sau khi sàng lọc tiêu đề, tóm tắt và đầy đủ nội dung, 38 nghiên cứu cuối cùng đã được đưa vào tổng quan.

Hình 1 Sơ đồ quy trình theo Mục báo cáo ưu tiên dành cho Đánh giá hệ thống và Phân tích tổng hợp (xin xem bản gốc).

4.2 3.2. Đặc điểm của các nghiên cứu được đưa vào đánh giá này

Cuối cùng, 38 nghiên cứu đã được đưa vào đánh giá của chúng tôi. Những đặc điểm chính của nghiên cứu được trình bày ở Bảng 1. Mười lăm nghiên cứu đã diễn ra ở Châu Á, mười ở Châu Âu, sáu ở Nam Mỹ, năm ở Bắc Mỹ, một ở Úc và một ở Châu Phi. 

Bảng 1 Đặc điểm chính của các nghiên cứu được xem xét (n = 38).

Chữ viết tắt: CCU: Đơn vị Chăm sóc Đặc biệt; CV: Tim mạch; GICU: Đơn vị Chăm sóc Chuyên sâu Tổng quát; ICU: Đơn vị chăm sóc đặc biệt; IP: Giai đoạn can thiệp; MICU: Đơn vị chăm sóc y tế chuyên sâu; NA: Không áp dụng; SICU: Đơn vị Chăm sóc Chuyên sâu Phẫu thuật. * trung vị (phạm vi liên vùng).

Khoảng thời gian thu thập dữ liệu dao động từ tháng 10 năm 2003 [17] đến tháng 2 năm 2021 [18]. Hai nghiên cứu [5, 19] đã được thực hiện ở Ả Rập Saudi, vào thời điểm MERS bùng phát và một nghiên cứu [18] được thực hiện ở Ai Cập trong đại dịch coronavirus. Tổng cỡ mẫu dao động từ 43 bệnh nhân được đặt nội khí quản [20] đến 171.237 bệnh nhân được đặt nội khí quản [21]. Tất cả các nghiên cứu, do tiêu chí thu nhận, đều có thiết kế nghiên cứu quan sát trước và sau can thiệp. Các quần thể được nghiên cứu là những bệnh nhân bị bệnh nặng phải thở máy được đưa vào ICU tổng quát, nội khoa, phẫu thuật, thần kinh, chấn thương và tim mạch. Hầu hết các nghiên cứu được thu nhận đều được thực hiện tại các ICU nói chung và 15 trong số đó là đa trung tâm.

4.3 3.3. Nguy cơ đánh giá sai lệch

Nguy cơ đánh giá sai lệch của các nghiên cứu được xem xét được thể hiện trong Bảng bổ sung S1. Nguy cơ sai lệch thấp trong 7 nghiên cứu [2, 5, 22-26], nặng và nghiêm trọng trong 11 nghiên cứu [3, 6, 7, 17, 19, 27-31] và vừa phải trong các nghiên cứu còn lại. Sai lệch phổ biến nhất trong các nghiên cứu quan sát trước sau là sai lệch do sai lệch so với các biện pháp can thiệp dự kiến.

4.4 3.4. Gói chăm sóc liên quan đến máy thở - Kết quả của bệnh nhân

Tất cả các nghiên cứu đều sử dụng các chiến lược đa diện để ngăn ngừa VAP vì đây là một trong những tiêu chí thu nhận. Số lượng phần tử bó máy thở đi kèm thay đổi từ bốn đến mười ba và được hiển thị trong Bảng 2. Nâng đầu giường, với phạm vi từ 30° đến 45°, được thực hiện bởi tất cả các nghiên cứu được xem xét, trừ một nghiên cứu [32]. Biện pháp được sử dụng rộng rãi thứ hai là vệ sinh răng miệng bằng chlorhexidine 0,12%. Chỉ có một nghiên cứu [3] sử dụng natri bicarbonate và một nghiên cứu khác [33] bọt biển và nước súc miệng, mặc dù không có sự thay đổi cụ thể nào về việc giảm VAP. Sáu nghiên cứu không áp dụng biện pháp chăm sóc răng miệng [3, 17, 18, 29, 30, 32]. Chín nghiên cứu đã áp dụng Gói máy thở IHI [5, 6, 19, 20, 23, 33-36]. Trong hai nghiên cứu, một biện pháp phòng ngừa bổ sung là khử trùng vùng hầu họng có chọn lọc bằng cách sử dụng colistin, tobramycin và Nystatin, ba lần mỗi ngày, với tỷ lệ giảm VAP đáng chú ý [25, 37].

Kết quả của bệnh nhân được thể hiện trong Bảng 3. Ba mươi sáu nghiên cứu được thu nhận cho thấy tỷ lệ mắc VAP giảm. Tỷ lệ giảm VAP dao động từ 13% [2] đến 100% [23, 36]. Chỉ có bốn nghiên cứu cho thấy mức giảm VAP thấp [2, 38, 39, 40]. Phần lớn các nghiên cứu cho thấy mức giảm 36-64% và 12 trong số đó giảm trên 65% [5, 6, 19, 20, 23-25, 27, 29, 30, 36, 41]. Không có nghiên cứu nào cho thấy tỷ lệ giảm VAP thấp sử dụng “Gói máy thở IHI” và cụ thể hơn, tất cả chúng đều không áp dụng điều trị dự phòng PUD và DVT, trong đó có ba nghiên cứu áp dụng các biện pháp còn lại của “Gói máy thở IHI” (ngưng dùng thuốc an thần hàng ngày, đánh giá hàng ngày mức độ sẵn sàng rút ống nội khí quản, kê cao đầu giường và chăm sóc răng miệng bằng chlorhexidine). Mười bốn nghiên cứu [2, 5, 17-22, 25, 35, 38, 40, 42, 43] bao gồm việc hút dưới thanh môn trong các gói của chúng, với 4 trong số đó [5, 19, 20, 25] để đạt được mức giảm VAP hơn 65%.

Bảng 2 Các biện pháp phòng ngừa VAP được theo dõi trong các nghiên cứu sửa đổi.

Chữ viết tắt: HOB: Đầu giường; PUD: Bệnh loét dạ dày tá tràng; DVT: Huyết khối tĩnh mạch sâu; ETT: Ống nội khí quản; VC: Bộ dây máy thở; SOD: Khử nhiễm chọn lọc vùng hầu họng (với colistin, tobramycin, nystatin, 3 lần/ngày); IHI: Viện Cải thiện Y tế; SDD: Khử nhiễm Đường tiêu hóa có chọn lọc; **Tuân thủ tần suất thay đổi thiết bị được khuyến nghị: Bộ lọc HME 48 h, dây thở chỉ khi dơ, hệ thống hút kín 72 h; ***Với natri bicarbonate;**** Với bọt biển & nước súc miệng/không có chlorhexidine; (a): khử trùng và bảo quản ở mức độ cao ống thở; làm ẩm thiết bị bằng nước vô trùng; (b): ống thông mũi dạ dày cỡ nhỏ nhất có thể; (c): máy thở áp lực dương không xâm lấn; (e): các thủ tục và giao thức để giảm thời lượng MV; khử nhiễm có chọn lọc vùng hầu họng và đường tiêu hóa; (f): không sử dụng Dung dịch muối sinh lý thông thường khi hút; xác nhận vị trí đặt ống truyền dinh dưỡng; (h): đổ nước ra khỏi ống máy thở; (i): vận động chủ động; (j): tránh các chất ức chế thụ thể histamine 2 (H2) & thuốc ức chế bơm proton; sử dụng nước vô trùng để rửa thiết bị hô hấp có thể tái sử dụng; (k): đánh răng; thay đổi vị trí bệnh nhân; thông khí không xâm lấn ở những bệnh nhân được chọn (phù phổi cấp tính do tim và suy hô hấp loại 2 ở bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (được giới thiệu vào tháng 1 năm 2016); * và sử dụng hỗ trợ thông khí không xâm lấn hoặc ống thông mũi lưu lượng cao ở những bệnh nhân đã rút ống nội khí quản (được giới thiệu vào tháng 1 năm 2018); (l): thiết bị bảo hộ cá nhân để hút, vệ sinh máy thở và bình hút hàng ngày bằng nước cất vô trùng;

Bảng 3 Kết quả của bệnh nhân trong mỗi nghiên cứu.

Chữ viết tắt: CV: Tim mạch; EVAP (khởi phát ≤ 7 ngày sau khi đặt nội khí quản): viêm phổi liên quan đến thở máy khởi phát sớm; ICU: Đơn vị chăm sóc đặc biệt; IVR: tỷ lệ VAP can thiệp; LVAP (khởi phát > 8 ngày sau khi đặt nội khí quản): viêm phổi liên quan đến thở máy khởi phát muộn; SICU: đơn vị chăm sóc đặc biệt phẫu thuật; VAP: viêm phổi liên quan đến máy thở; MICU: Đơn vị chăm sóc y tế chuyên sâu; SOD: Khử nhiễm hầu họng có chọn lọc. Tất cả tỷ lệ VAP được biểu thị trên 1000 ngày thở máy. 

Trong chín nghiên cứu [7, 17, 19, 21, 23, 24, 26, 30, 42], ý nghĩa thống kê không được đề cập và trong bốn nghiên cứu [2, 32, 38, 43], kết quả không có ý nghĩa thống kê, trong khi 24 nghiên cứu báo cáo mức giảm đáng kể về mặt thống kê. Một nghiên cứu trung tâm duy nhất [43] cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ VAP sau can thiệp và tỷ lệ VAP khởi phát sớm mà chỉ có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ VAP khởi phát muộn. Trong đánh giá hệ thống của chúng tôi, giá trị p nhỏ hơn 0,05 được coi là đáng kể.

Các nghiên cứu có tỷ lệ giảm cao nhất [5, 19, 25] đã triển khai “Gói máy thở IHI” kết hợp với áp lực bóng chèn ETT phù hợp ở mức 20-30 cm H2O và hút dưới thanh môn. Hơn nữa, nghiên cứu của Gallagher và cộng sự (2012) [36] chỉ ra tỷ lệ VAP bằng 0 sau can thiệp, điều này mang lại tầm quan trọng lớn không chỉ cho việc áp dụng “Gói máy thở IHI” mà còn cho việc rửa tay và loại bỏ nước ngưng tụ. Một nghiên cứu khác có tỷ lệ VAP bằng 0 sau can thiệp là nghiên cứu của Chen và cộng sự (2014) [23], trong đó “Gói máy thở IHI” với áp suất bóng chèn ETT thích hợp được sử dụng làm biện pháp phòng ngừa.

4.5 3.5. Chương trình giáo dục

Chúng tôi đã xác định được 33 nghiên cứu áp dụng chương trình giáo dục, như được trình bày trong Bảng bổ sung S2. Chương trình giáo dục bao gồm các gói tự học, thuyết trình, thảo luận, bảng câu hỏi kiến thức, áp phích, danh sách kiểm tra, video, bảng nhắc nhở trong phòng bệnh nhân, các chuyên gia điều dưỡng và y tế, các kịch bản kích thích và các cuộc họp phản hồi. Ba mươi hai nghiên cứu đã đo lường mức độ tuân thủ các gói máy thở và/hoặc chương trình giáo dục, và trong tất cả các nghiên cứu đó đều có sự gia tăng đáng kể về việc tuân thủ gói VAP sau chương trình giáo dục.

5 4. Thảo luận

Đánh giá có hệ thống của chúng tôi đã chứng minh sự đa dạng của các biện pháp can thiệp có trong gói chăm sóc máy thở và việc triển khai chúng trong việc giảm VAP ở ICU dành cho người lớn. Ba mươi tám nghiên cứu đáp ứng tiêu chí thu nhận của chúng tôi và chúng tôi thấy rằng các biện pháp kết hợp có thể ngăn ngừa VAP ở mức độ lớn hơn. Hơn nữa, đánh giá của chúng tôi cho thấy số lượng chiến lược can thiệp rất khác nhau trong các nghiên cứu được đưa vào. Hầu hết các nghiên cứu đều xem xét liệu có thể tăng cường tuân thủ gói máy thở thông qua đào tạo nhân viên y tế hay không.

VAP là một trong những bệnh nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc sức khỏe chính ở những bệnh nhân nặng được đặt nội khí quản. VAP có liên quan đến thời gian thở máy quá lâu. Các vi sinh vật phổ biến nhất gây ra VAP là Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae và các loài Acinetobacter từ vi sinh vật gram âm và tụ cầu vàng từ vi sinh vật gram dương. Tiêu chuẩn chẩn đoán VAP khác nhau giữa các ICU nhưng thường yêu cầu các yếu tố như sốt, tăng bạch cầu, thâm nhiễm tiến triển trên X-quang ngực, cấy dịch tiết đường hô hấp dương tính và giảm trao đổi khí [1, 9].

Trong những thập kỷ qua, đã có mối quan tâm khoa học lớn về việc tìm ra các chiến lược tốt nhất để ngăn ngừa VAP và các biến cố liên quan đến máy thở [1]. Trên toàn thế giới, mục tiêu của các nhà khoa học là giảm tỷ lệ mắc VAP theo thứ tự: trước tiên là cải thiện kết quả của bệnh nhân thở máy và sau đó là giảm tỷ lệ tử vong, thời gian nằm viện và chi phí chăm sóc sức khỏe. Tiêu chuẩn chẩn đoán VAP, phương pháp lấy mẫu hô hấp, các can thiệp trong gói VAP và thiết kế nghiên cứu rất khác nhau giữa các ICU trên toàn thế giới [24]. Tuy nhiên, các gói chăm sóc VAP kết hợp với chương trình giáo dục tập trung, có thể dẫn đến tăng cường tuân thủ, đã chứng minh tính hiệu quả của chúng trong việc giảm VAP [6].

Một cách tiếp cận đa phương thức để phòng ngừa VAP bao gồm các biện pháp chức năng, cơ học và dược lý [21]. Sự can thiệp quan trọng nhất để ngăn ngừa VAP là tránh đặt nội khí quản, bằng cách sử dụng thông khí áp lực dương không xâm lấn bất cứ khi nào có thể [1]. Bằng cách xem xét các nghiên cứu hiện tại, các biện pháp can thiệp được đề xuất thường xuyên nhất khi bệnh nhân cần đặt nội khí quản là dùng thuốc an thần và cai máy, đặt tư thế nửa nằm nửa ngồi, vệ sinh răng miệng và tay, dự phòng PUD và DVT, hút dưới thanh môn và kiểm soát áp lực bóng chèn. Tuy nhiên, các biện pháp can thiệp như tránh đặt ống thông mũi dạ dày, đặt nội khí quản qua đường mũi, vô tình rút ống nội khí quản và căng quá mức dạ dày, kỹ thuật hút vô trùng và tuân thủ tần suất thay đổi thiết bị được khuyến nghị đã được theo dõi trong thiểu số các nghiên cứu được đưa vào. Hai nghiên cứu được sử dụng như một biện pháp phòng ngừa bổ sung Khử nhiễm hầu họng có chọn lọc (Selective Oropharyngeal Decontamination - SOD) [25, 37]. Gói chăm sóc không có SOD có liên quan đến việc giảm 42% tỷ lệ VAP, trong khi với việc triển khai SOD, tỷ lệ VAP còn giảm thêm 70% [25].

Tư thế nằm nửa ngồi đã được thiết lập với sự ra đời của “Gói máy thở IHI”, mặc dù nó đã được đề xuất sớm hơn nhiều trong các nghiên cứu được thực hiện từ năm 1992 đến năm 1999 để kiểm tra sự đóng góp của nó trong việc ngăn ngừa hít sặc [9]. Hầu hết các nghiên cứu đều thực hiện biện pháp này cho thấy sự chấp nhận và thừa nhận tầm quan trọng của nó trong điều trị VAP. Trong tổng quan hệ thống của chúng tôi, hầu hết các nghiên cứu đều liên quan đến vệ sinh răng miệng theo nhóm. Chăm sóc răng miệng vẫn là một công cụ quan trọng để loại bỏ mảng bám răng và thúc đẩy cộng đồng vi khuẩn bình thường bên trong khoang miệng, do đó ngăn ngừa sự phát triển của vi sinh vật trong khí quản và tạo ra VAP [44-47]. Mười bốn nghiên cứu nhằm tìm ra lợi ích của việc dẫn lưu dịch tiết dưới thanh môn vì dịch tiết tập trung giữa dây thanh âm và ETT có thể gây ra VAP do khả năng phát triển của mầm bệnh. Những nghiên cứu này cho thấy việc hút dưới thanh môn dường như là một biện pháp phòng ngừa hữu ích.

Một kết quả đáng chú ý trong nghiên cứu của chúng tôi là mười nghiên cứu đã không kiểm soát việc sẵn sàng rút ống nội khí quản hàng ngày, khi sự hiện diện của ống nội khí quản là một trong những yếu tố chính dẫn đến sự phát triển VAP, vì mầm bệnh xâm nhập vào khí quản bằng cách hít vi mô xung quanh bóng chèn ETT. hoặc bởi màng sinh học được hình thành ở mặt trong của ETT. Hơn nữa, chỉ có chín trong số các nghiên cứu được thu nhận tuân theo “Gói phòng ngừa IHI VAP”. Tất cả trong số họ đều đạt được mức giảm VAP ít nhất là 36%, 5 trong số đó cho thấy mức giảm trên 65% và 2 trong số đó đạt được tỷ lệ VAP bằng 0 sau can thiệp. Những kết quả này có thể cho thấy sự đóng góp quan trọng của Gói phòng ngừa IHI VAP, riêng lẻ hoặc kết hợp với các biện pháp khác, trong việc giảm VAP. Đáng chú ý là các nghiên cứu sửa đổi được thực hiện trong sáu năm qua đã không sử dụng “Gói máy thở IHI” mà áp dụng một số biện pháp can thiệp của nó.

Một điều đáng chú ý nữa là trong nhiều nghiên cứu, vệ sinh tay không được đề cập đến như một yếu tố trong gói chăm sóc VAP. Chúng tôi cho rằng các biện pháp như vệ sinh tay và kỹ thuật hút vô trùng là những kỹ thuật cơ bản nhất và chúng được coi là đương nhiên, cùng với tất cả các biện pháp can thiệp khác để phòng ngừa VAP trong các nghiên cứu được đưa vào. Một kết luận thú vị khác trong một số nghiên cứu [19, 23, 28, 36] là tỷ lệ VAP bằng 0 sau can thiệp, có thể do nhiều yếu tố, chẳng hạn như các nhà hoạch định chính sách chăm sóc sức khỏe quốc gia, sự đa dạng trong tiêu chí chẩn đoán VAP và phương pháp lấy mẫu BAL [48].

Trong hai thập kỷ qua, nhân loại đã phải đối mặt với một số đợt bùng phát virus, gây ra các hội chứng hô hấp nghiêm trọng như SARS-1, SARS-2 và MERS, có thể làm tăng tỷ lệ bệnh nhân được đặt nội khí quản ở cấp địa phương. Theo tiêu chí thu nhận, tất cả các nghiên cứu được thu nhận đều được thực hiện sau tháng 12 năm 2004. Xem xét các giai đoạn thu thập dữ liệu của các nghiên cứu sửa đổi, trong hai nghiên cứu [5, 19] thực hiện giai đoạn bùng phát MERS ở Ả Rập Saudi, tải lượng virus của đối tượng nghiên cứu và kết quả của bệnh nhân có thể bị ảnh hưởng. Hơn nữa, chỉ có một trong những nghiên cứu được đưa vào [18] được thực hiện kể từ khi bắt đầu đại dịch coronavirus. Trong cả ba nghiên cứu, các tác giả đều không đề cập đến khả năng có bất kỳ ảnh hưởng nào đến kết quả của bệnh nhân. Khoảng thời gian thu thập dữ liệu của các nghiên cứu còn lại không trùng với thời kỳ bùng phát virus nêu trên.

Nghiên cứu của Alvarez-Lerma và cộng sự (2018) [21] là nghiên cứu lớn nhất, bao gồm 181 ICU và 171.237 bệnh nhân, chứng minh tính hiệu quả của việc triển khai gói phòng ngừa VAP ở cấp quốc gia. Nghiên cứu của Kao và cộng sự (2019) [39] chỉ ra rằng tỷ lệ tuân thủ chăm sóc bó VAP và tỷ lệ giảm VAP khác nhau giữa các loại ICU khác nhau (y tế, phẫu thuật, tim mạch). Ba nghiên cứu [41, 49, 50] đã áp dụng cách tiếp cận đa chiều của INICC, bao gồm các thực hành sau: (1) gói phòng ngừa VAP (2) giáo dục (3) giám sát kết quả (4) giám sát quá trình (5) phản hồi về tỷ lệ VAP và ( 6) phản hồi về hiệu quả thực hành kiểm soát lây nhiễm.

Cuối cùng, hầu hết các nghiên cứu được đưa vào, ngoài việc thực hiện các gói chăm sóc, đều áp dụng đồng thời một chương trình giáo dục nhiều mặt. Thuyết trình, áp phích, video, thảo luận, kịch bản kích thích và họp phản hồi là một số cách mà nhân viên ICU được đào tạo. Đánh giá có hệ thống của chúng tôi nhấn mạnh phạm vi rộng trong việc giảm VAP. Sự biến động rộng rãi này có thể bị ảnh hưởng ở một mức độ nào đó bởi hệ thống chăm sóc sức khỏe của đất nước hoặc mức độ đa dạng của các chương trình giáo dục và mức độ tuân thủ khác nhau của nhân viên, nhưng đồng thời, kết quả nghiên cứu nhấn mạnh rằng trình độ đào tạo và thường xuyên của các chuyên gia y tế đa ngành giám sát việc tuân thủ điều trị có thể mang lại kết quả tốt hơn cho bệnh nhân.

6 5. Hạn chế

Có một số hạn chế trong tổng quan hệ thống này. Lúc đầu, vì chúng tôi chỉ tìm kiếm các nghiên cứu liên quan bằng tiếng Anh nên các nghiên cứu tiềm năng khác được viết bằng các ngôn ngữ khác nhau không được đưa vào đánh giá của chúng tôi. Ngoài ra, chúng tôi còn đưa ba cơ sở dữ liệu vào nghiên cứu của mình và do đó, các nghiên cứu bổ sung có thể được tìm thấy trong các cơ sở dữ liệu khác. Ngoài ra, việc áp dụng các tiêu chí bao gồm và loại trừ mạnh mẽ có thể loại trừ một số nghiên cứu được đưa vào tổng quan của chúng tôi. Hơn nữa, trong số các nghiên cứu được xem xét, có sự không đồng nhất, ở mức độ lớn hơn, về bối cảnh nghiên cứu. Đặc biệt, sự khác biệt về chất lượng nghiên cứu cho thấy sự khác biệt lớn trong thiết kế nghiên cứu, vì 7 nghiên cứu có chất lượng cao, 20 nghiên cứu có mức độ trung bình và 11 nghiên cứu có mức độ thấp. Tuy nhiên, chúng ta nên lưu ý rằng tính không đồng nhất giữa các nghiên cứu không phải là hạn chế trong tổng quan của chúng tôi mà là tác động không thể tránh khỏi trong thiết kế nghiên cứu. Do đó, chúng ta nên xem xét kết quả của mình một cách thận trọng vì rất khó để đưa ra kết luận chắc chắn.

7 6. Kết luận

Từ đánh giá hệ thống của chúng tôi, có thể thấy rằng có sự khác biệt đáng kể giữa các gói chăm sóc VAP và các chương trình giáo dục trong ICU trên toàn thế giới. Sự khác biệt này dẫn đến sự khác biệt và không cho phép so sánh ở mức độ lớn hơn giữa các nghiên cứu để tìm ra gói chăm sóc VAP tiêu chuẩn vàng. Gói phòng ngừa IHI VAP dường như là một công cụ rất hữu ích trong việc giảm VAP, kết hợp với áp lực bóng chèn ETT vừa đủ và hút dưới thanh môn, không quên kỹ thuật vệ sinh tay và hút vô trùng. ICU nên áp dụng các biện pháp thực hành cơ bản để ngăn ngừa hoặc giảm tỷ lệ VAP, từ đó giảm tỷ lệ tử vong, thời gian thở máy, thời gian nằm viện và chi phí chăm sóc sức khỏe. Hơn nữa, các chiến lược nên đa diện và được hỗ trợ bởi một chương trình giáo dục dài hạn bằng cách đảm bảo tuân thủ gói chăm sóc. Các chiến lược và chương trình giáo dục đa ngành này phải được phổ biến ở tất cả các ICU. Ít nhất ở cùng một quốc gia, các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng ở cấp quốc gia hoặc cắt ngang cần được thực hiện để có thể so sánh hiệu quả của các biện pháp và tìm ra sự kết hợp tốt nhất giữa các biện pháp can thiệp phòng ngừa.