Sốt rét ác tính: biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và điều trị

Trungtamthuoc.com - Do bệnh nhân sốt rét ác tính, thân nhiệt tăng cao, có thể có những cơn co giật, suy chức năng thận, hạ đường huyết, thiếu máu do đó cần được điều trị kịp thời.

1 Sốt rét ác tính là gì?

Sốt rét là bệnh xảy ra khi có sự xâm nhập của loài Plasmodium vào cơ thể con người gồm Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae, Plasmodium ovale và Plasmodium knowlesi. Người bệnh thường bị nhiễm loài ký sinh trùng này do bị muỗi Anopheles đốt. Trong đó sốt rét ác tính là tình trạng sốt rét có nguy hiểm đến tính mạng, thường xảy ra do mắc P-falciparum một số nhiễm P-vivax, P-knowlesi.^[1]

2 Các biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm của sốt rét ác tính do P.falciparum

Người bệnh bị sốt rét ác tính do P-falciparum có biểu hiện trên lâm sàng bao gồm:

• Biểu hiện rối loạn ý thức trong đó khi kiểm tra điểm Glasgow ở người lớn là dưới 15 điểm, còn kiểm tra điểm Blantyre ở trẻ em là dưới 5 điểm.
• Có thể hôn mê với điểm Glasgow ở người lớn dưới 11 điểm, còn điểm Blantyre ở trẻ em là dưới 3 điểm.
• Người bệnh mệt lả, có khi không tự ngồi, đứng và đi lại được mà không được hỗ trợ.
• Có nhiều hơn 2 cơn co giật trong 24 giờ.
• Có thể có biểu hiện thở sâu và rối loạn nhịp thở trong sốt rét ác tính.
• Bệnh nhân bị phù phổi cấp, tiếng ran ẩm 2 đáy phổi hoặc hội chứng suy hô hấp cấp với biểu hiện khó thở, tím tái, co kéo hô hấp...
• Người bệnh có thể bị suy tuần hoàn, sốc với biểu hiện mạch nhanh, nhỏ. Có những người bệnh có biểu hiện suy thận cấp với lượng nước tiểu dưới 0,5ml/kg mỗi giờ.
• Bệnh nhân sốt rét ác tính có biểu hiện vàng da và niêm mạc, xuất huyết dưới da, trong cơ, tiêu hóa hay tại chỗ tiêm, đôi khi đại tiện phân đen, nôn ra máu.^[2]

Người bệnh nghi ngờ sốt rét ác tính do P-falciparum cần làm xét nghiệm mật độ KST, xét nghiệm máu:

• Trên 10% hồng cầu có P-falciparum.
• Hạ đường máu, có khi hạ đường máu nặng xuống dưới 2,7 mmol/l.
• Nhiễm toan chuyển hóa với pH máu dưới 7,35 nếu bị sốt rét ác tính do P-falciparum.
• Người bệnh bị thiếu máu nặng, đái ra huyết cầu tố, tăng lactate máu, creatinine huyết thanh trên 265 μmol/l, bilirubin huyết thanh trên 50 μmol/l.
• Kết quả X-quang phổi ở những bệnh nhân sốt rét ác tính do P-falciparum thấy hình mờ rốn phổi, đáy phổi.

3 Biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm của sốt rét ác tính do P. vivax hoặc P. knowlesi

Với P-vivax triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng cũng như P-falciparum nhưng không có mật độ kí sinh trùng.

Với P-knowlesi cũng như P-falciparum tuy nhiên có sự khác biệt ở tiêu chí sau:

• Mật độ kí sinh trùng trên 100000/μL.
• Vàng da cùng với tiêu chí mật độ kí sinh trùng trên 20000/μL.

4 Phương pháp điều trị sốt rét ác tính

Người bệnh sốt rét ác tính được tiêm Artesunat hoặc Quinin hoặc Artemether ưu tiên như đề cập dưới đây.

4.1 Phác đồ ưu tiên điều trị sốt rét ác tính

Artesunat được tiêm với liều 2,4 mg/kg trong giờ đầu tiên và giờ thứ 12 sau đó. Tiếp theo mỗi ngày đều tiêm 1 liều 2,4 mg/kg đến khi bệnh nhân tỉnh, có thể sử dụng đường uống thì dùng Dihydroartemisinin - Piperaquin phosphat trong 3 ngày. Nếu người bệnh là trẻ em dưới 20kg thì dùng với liều 3mg/kg. Việc sử dụng artesunat tiêm cần được dùng ít nhất trong 24 giờ, kể cả bệnh nhân có uống được trong thời gian đó.

Dihydroartemisinin - Piperaquin phosphat bao gồm 40mg Dihydroartemisinin và 320mg Piperaquin phosphate trong mỗi viên, mỗi ngày uống 1 lần, với liều như sau:

• Các bé dưới 8kg, mỗi ngày uống nửa viên.
• Các bé từ 8 đến 17kg, mỗi ngày uống 1 viên.
• Các bé từ 17 đến 25kg, uống 3/2 viên mỗi ngày.
• Các bé từ 25 đến 36kg, uống 2 viên mỗi ngày.
• Đối tượng có trọng lượng từ 36 đến 60 kg, mỗi ngày uống 3 viên.
• Những người bệnh có cân nặng từ 60kg trở lên, uống với liều 4 viên/ngày.

4.2 Phác đồ điều trị sốt rét ác tính thay thế

Sử dụng Quinin dihydrochloride theo đường tiêm hoặc truyền tĩnh mạch, trong 8 tiếng đầu dùng liều 20 mg/kg cho 8 giờ đầu, rồi mỗi 8 tiếng tiếp theo, dùng 10 mg/kg. Đến khi người bệnh tỉnh lại thì dùng Quinin sunfat kết hợp Doxycyclin theo đường uống trong 7 ngày hoặc Dihydroartemisinin - Piperaquin phosphat trong vòng 3 ngày.

Quinin sulfat sử dụng với liều 30 mg/kg/24 giờ, chia đều 3 lần trong ngày.

• Doxycyclin dùng với liều 3mg/kg/ngày, mỗi ngày uống 1 lần.
• Dihydroartemisinin - Piperaquin phosphat được dùng với liều như hướng dẫn ở trên.

Artemether được dùng theo đường tiêm bắp sâu với liều trong ngày đầu là 3,2 mg/kg, sang ngày thứ 2 trở đi dùng với liều 1,6 mg/kg. Thuốc được dùng tối đa 7 ngày, đến khi bệnh nhân tỉnh, uống được thì dùng Dihydroartemisinin - Piperaquin phosphate theo đường uống trong 3 ngày liên tục.

Tuy nhiên cần lưu ý, phụ nữ mang thai trong 3 tháng đầu không dùng Artemether, trừ khi không có Quinin tiêm.

4.3 Điều trị sốt rét ác tính ở phụ nữ có thai

Phụ nữ mang thai nếu sốt rét ác tính có thể bị sẩy thai, đẻ non, thai chết lưu, nguy hiểm nhất là tử vong. Vì vậy, những người bệnh này phải điều trị diệt ký sinh trùng sốt rét cùng với điều trị triệu chứng, biến chứng có thể xảy ra.

Với phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu mà bị sốt rét ác tính điều trị bằng Quinin dihydrochloride kết hợp Clindamycin. Trong đó Quinin dihydrochloride dùng theo đường IM, với liều 30 mg/kg/24 giờ, dùng trong 7 ngày. Nếu dùng theo đường truyền tĩnh mạch thì cần được pha trong Natri clorua 0,9% hay Glucose 5%. Những bệnh nhân mà trước đó chưa điều trị Quinin thì truyền tĩnh mạch  liều 20 mg/kg 8 tiếng đầu, rồi 10 mg/kg mỗi 8 tiếng tiếp theo đến khi uống được. Như vậy, tiếp theo cho người bệnh dùng Quinin sulfat với liều 30 mg/kg/ngày, mỗi ngày chia làm 3 lần dùng đều nhau, trong 7 ngày. Còn Clindamycin cũng được điều trị trong 7 ngày, mỗi ngày dùng 15 mg/kg.

Với phụ nữ mang thai hơn 3 tháng mắc sốt rét ác tính thì điều trị tương tự bệnh nhân sốt rét ác tính bình thường.

4.4 Điều trị hỗ trợ cho người bệnh sốt rét ác tính

Do bệnh nhân sốt rét ác tính, thân nhiệt tăng cao do đó cần làm hạ thân nhiệt bằng cách chườm mát, dùng thuốc Paracetamol.

Trường hợp, người bệnh có những cơn co giật trong sốt rét ác tính thì cho dùng Diazepam hoặc Phenobacbital đồng thời theo dõi nhịp thở và SpO2.

Những người bệnh có biểu hiện sốc thì cần xử trí sốc theo hướng dẫn của bộ y tế, có thể cấy máu và sử dụng kháng sinh đề phòng nhiễm khuẩn.

Sốt rét ác tính có suy hô hấp cần điều trị theo hướng dẫn, làm tăng thông khí đề phòng các biến chứng nguy hiểm tiếp theo có thể xảy ra.

Những người bệnh sốt rét ác tính có suy thận cấp mà bị vô niệu, thiểu niệu thì cần hạn chế truyền dịch, cân bằng lượng nước trong cơ thể. Đồng thời, những bệnh nhân này cần được theo dõi toan chuyển hóa, huyết áp để điều chỉnh kịp thời, thậm chí có trường hợp phải lọc máu.

Nếu người bệnh bị thiếu máu do huyết tán hoặc xuất huyết thì chỉ định truyền khối hồng cầu hoặc tiểu cầu khi cần thiết.

Một số bệnh nhân sốt rét ác tính có biểu hiện hạ đường huyết do đó cần cho họ ăn nhiều bữa qua ống thông dạ dày. Nếu cần có khi phải truyền dung dịch Glucose ưu trương 20% rối truyền Glucose 10% theo hướng dẫn để tránh biến chứng. Và ngược lại truyền Insulin cho người sốt rét nếu có tăng đường máu.

Có những người bệnh đái ra huyết cầu tố do sốt rét cần được truyền NaCl 0,9%, dung dịch khác để duy trì lượng nước tiểu. Đồng thời, họ có thể cần truyền khối hồng cầu hoặc điều trị theo hướng dẫn với nguyên nhân phù hợp được tìm thấy.

Trường hợp người bệnh sốt rét có rối loạn nước điện giải, kiềm toan, cần kiểm soát lượng dịch vào và ra, kiểm tra dấu hiệu mất nước và xử trí.

Ngoài ra, bệnh nhân sốt rét ác tính phải được nằm nơi sạch sẽ, khô, thoáng mát, không gió lùa, xoay người 2-3 giờ/ lần. Đồng thời cần theo dõi chặt chẽ các thông số người bệnh và bổ sung dinh dưỡng đầy đủ khoảng 1500 - 2000 calo/ngày.

Trên đây là một số thông tin cơ bản về chẩn đoán và điều trị bệnh sốt rét ác tính, hy vọng sẽ giúp ích cho bạn đọc.

Tài liệu tham khảo