Catheter mạch máu: mục đích chung, phân loại và lưu ý khi tiếp cận

Sơ lược về tiếp cận mạch máu - ICU Book 5TH 2025

Ths.Bs HỒ HOÀNG KIM – EDICU – BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG

Xem và tải PDF, TẠI ĐÂY

1 GIỚI THIỆU 

Một trong những sự kiện ấn tượng nhất trong quá trình tự thử nghiệm y khoa diễn ra tại một bệnh viện nhỏ ở Đức vào mùa hè năm 1929, khi một bác sĩ phẫu thuật nội trú gan dạ tên là Werner Forssmann đã đưa một catheter niệu đạo bằng nhựa vào tĩnh mạch nền ở cánh tay phải của mình và đưa catheter vào nhĩ phải của tim (1). Đây là trường hợp đầu tiên được ghi nhận về việc đặt catheter tim phải ở một đối tượng là con người, nhưng bác sĩ Forssmann không nhận được bất kỳ lời khen ngợi nào, vì ông đã hành động bất chấp các giáo sư phẫu thuật cấp cao tại bệnh viện của mình. Thay vào đó, ông đã nhanh chóng bị đuổi khỏi nội trú vì những hành động được coi là không phù hợp và liều lĩnh. Khi bị đuổi, ông được thông báo rằng "những phương pháp như vậy chỉ phù hợp với rạp xiếc, nhưng không phù hợp với một bệnh viện uy tín" (1). Bác sĩ Forssmann sau đó đã trở thành một bác sĩ nông thôn, nhưng thành tựu của ông trong việc đặt catheter mạch máu cuối cùng đã được công nhận vào năm 1956, khi ông được trao Giải thưởng Nobel Y học. 

Thành tựu của Werner Forssmann có thể đạt được là do ông đã sử dụng một catheter nhựa dẻo có thể theo dõi an toàn các đường viền xung dạng sóng của hệ thống tĩnh mạch khi nó được đưa vào. Đây là một sự thay đổi so với phương pháp truyền thống là đặt catheter vào mạch máu bằng kim cứng và catheter kim loại, và nó báo hiệu kỷ nguyên hiện đại của việc đặt catheter mạch máu, sử dụng nhiều loại catheter nhựa dẻo như những loại được mô tả trong chương này. 

2 CÁC NỘI DUNG CƠ BẢN VỀ CATHETER 

Catheter mạch máu được làm bằng nhựa polymer tổng hợp, trơ về mặt hóa học, tương thích sinh học và chống lại sự phân hủy hóa học và nhiệt. Các catheter được sử dụng để đặt catheter ngắn hạn (vài ngày đến vài tuần) thường được làm bằng polyurethane, một loại polymer đa năng, mềm dẻo nhưng vẫn có đủ độ bền kéo để chống xoắn trong quá trình đưa catheter vào. (Các sợi đàn hồi được sử dụng trong quần áo co giãn được làm bằng polyurethane.) Các catheter được sử dụng để tiếp cận mạch máu dài hạn (nhiều tháng) thường được làm bằng silicone, mềm dẻo hơn nhiều so với polyurethane (ví dụ, núm vú trên bình sữa trẻ em được làm bằng silicone) và ít có khả năng gây tổn thương mạch máu. Do tính mềm dẻo của chúng, catheter silicone khó đưa vào qua da và chủ yếu được sử dụng làm catheter cấy ghép (chẳng hạn như catheter được sử dụng để hóa trị liệu dài hạn). 

2.1 Kích cỡ Catheter 

Kích thước của catheter mạch máu phản ánh đường kính ngoài của catheter. Có hai cách biểu thị kích thước catheter: kích thước gauge và kích thước French. Mối tương quan giữa hai kích thước này được thể hiện trong Bảng 1.1. 

2.1.1 Kích thước Gauge 

Hệ thống đo lường gauge được giới thiệu (ở Anh) để đo kích thước dây Sắt đặc, và sau đó được áp dụng cho kim rỗng và catheter. Kích thước gauge là thước đo số lượng dây (hoặc catheter) có thể được đặt cạnh nhau trong một không gian nhất định và nó thay đổi ngược với đường kính ngoài (OD); tức là, kích thước gauge càng cao thì càng có nhiều catheter vừa với một không gian nhất định và do đó OD càng nhỏ. Thật không may, OD thực tế cho mỗi kích thước gauge không được chuẩn hóa và thay đổi tùy theo từng nhà sản xuất. Kích thước gauge thường được sử dụng cho kim tiêm, catheter một nòng cỡ nhỏ và các kênh truyền dịch trong một catheter nhiều nòng; kích thước thường dao động từ 16 gauge (đường kính lớn nhất) đến 21 gauge (đường kính nhỏ nhất). 
 

2.1.2 Kích cỡ French 

Hệ thống của French được giới thiệu (đoán xem ở đâu) để đo kích thước ống rỗng (catheter), và nó cung cấp một phép đo có thể dự đoán được hơn hệ thống gauge. Thang đo của French bắt đầu từ số không, và mỗi lần tăng một đơn vị của French biểu thị sự gia tăng OD là 0,33 mm (2): tức là, 

Kích cỡ French (Fr) × 0.33 = OD (mm). 

Kích thước của French được sử dụng cho catheter nhiều nòng và catheter một nòng có lỗ lớn; kích thước thường dao động từ 4 Fr (đường kính ngoài 1,2 mm) đến 9 Fr (đường kính ngoài 3,2 mm). Kích thước của French cũng được sử dụng cho catheter tiểu, catheter mũi dạ dày và ống dẫn lưu màng phổi. 

2.2 Dòng chảy thông qua các Catheter 

Các yếu tố quyết định dòng chảy qua các ống hẹp, cứng (ví dụ như catheter) lần đầu tiên được mô tả bởi một kỹ sư xây dựng người Đức (Gotthilf Hagen) và một bác sĩ người Pháp (Jean Marie Poiseuille), làm việc độc lập vào giữa thế kỷ 19. Các quan sát của họ được thể hiện trong phương trình sau, được gọi là phương trình Hagen-Poiseuille (3). 

Q = ∆P × (π r⁴/8µL) 

Phương trình này nêu rằng lưu lượng dòng chảy ổn định hoặc dòng chảy dạng tầng (Q) trong một ống cứng có liên quan trực tiếp đến độ chênh áp suất dọc theo ống (∆P = Pin – Pout) và lũy thừa bậc bốn của bán kính ống (r⁴), và liên quan nghịch đảo với chiều dài của ống (L) và độ nhớt của chất lỏng (µ). Phần được đặt trong dấu ngoặc đơn tương đương với nghịch đảo của sức cản (theo mối quan hệ: Q = ∆P × 1/R), do đó sức cản dòng chảy có thể được biểu thị là: R = 8µL/πr⁴. 

2.2.1 Các kích thước Catheter 

Phương trình Hagen-Poiseuille mô tả ảnh hưởng của kích thước catheter đến lưu lượng qua catheter. Đây là một xem xét quan trọng vì tốc độ truyền dịch tĩnh mạch được xác định bởi kích thước của catheter được đặt, chứ không phải bởi kích thước của tĩnh mạch có catheter. Bán kính bên trong của catheter có ảnh hưởng sâu sắc đến lưu lượng (vì lưu lượng liên quan trực tiếp đến lũy thừa bốn của bán kính) và điều này được chứng minh trong biểu đồ thanh bên trái trong Hình 1.1 (4). Trong trường hợp này, lưu lượng nước do trọng lực truyền qua catheter cỡ 16 lớn hơn gấp đôi lưu lượng qua catheter cỡ 18 và lớn hơn gần bốn lần so với lưu lượng qua catheter cỡ 20 (với tất cả các catheter có chiều dài bằng nhau). Sự khác biệt lớn về lưu lượng giữa catheter cỡ 16 và 20 có liên quan đến sự khác biệt nhỏ hơn một milimét ở đường kính ngoài (xem Bảng 1.1), điều này làm nổi bật tầm quan trọng của đường kính catheter như một yếu tố quyết định lưu lượng. 

Phương trình Hagen-Poiseuille cũng cho thấy lưu lượng sẽ thay đổi theo hướng ngược lại với những thay đổi về chiều dài của catheter; điều này được chứng minh trong biểu đồ bên phải trong Hình 1.1(5). Lưu ý rằng quá trình chuyển đổi từ catheter 2 inch (chiều dài thông dụng cho catheter tĩnh mạch ngoại vi) sang catheter 6 inch (chiều dài thông dụng cho catheter tĩnh mạch trung tâm) có liên quan đến việc giảm 40% lưu lượng và quá trình chuyển đổi tiếp theo sang catheter 12 inch (chiều dài khả dụng cho catheter tĩnh mạch trung tâm) có liên quan đến việc giảm thêm 40% lưu lượng. 

Thông tin vừa trình bày chỉ ra rằng khi cần truyền dịch thể tích nhanh, catheter có lỗ lớn là lựa chọn phù hợp và catheter có lỗ lớn, ngắn là lựa chọn tối ưu. 

2.2.2 Áp lực truyền dịch 

Có thể khắc phục sức cản dòng chảy do catheter mạch máu tạo ra bằng cách tăng độ chênh áp suất cho dòng chảy (tức là ∆P trong Phương trình 1.2). Trong hệ thống truyền dịch do trọng lực, điều này được thực hiện bằng cách tăng chiều cao của bình chứa dịch truyền (túi hoặc chai) phía trên vị trí đặt catheter: ví dụ, chiều cao 68 cm (27 inch) sẽ tạo ra áp suất truyền là 50 mm Hg (hoặc một pound trên inch vuông, psi), và tăng chiều cao lên 100 cm (39 inch) sẽ làm tăng áp suất truyền lên 75 mm Hg (1,5 psi) (6).

BƠM TRUYỀN: Dịch truyền tĩnh mạch và thuốc thường được truyền theo tốc độ truyền (hoặc liều lượng) cụ thể và việc kiểm soát này đạt được bằng bơm truyền có thể lập trình để điều chỉnh áp suất truyền (lên đến 15 psi) để truyền tốc độ truyền (hoặc liều lượng) đã chọn trước. Có hai loại bơm truyền dịch: bơm thể tích, có thể truyền một lít dịch (từ túi hoặc chai) với lưu lượng từ 0,1 đến 1.000 mL/giờ, và bơm tiêm đẩy với thể tích thấp hơn (lên đến
100 mL) và truyền dịch với lưu lượng từ 0,1 đến 100 mL/giờ (6). Bơm thể tích là thiết bị đa năng được sử dụng để truyền dịch tĩnh mạch và hầu hết các loại thuốc tĩnh mạch, trong khi bơm tiêm đẩy phổ biến để giảm đau do bệnh nhân kiểm soát. Ngoài ra còn có bơm truyền dịch chuyên dụng để hồi sức xuất huyết ồ ạt. Các thiết bị này truyền dịch ấm hoặc các sản phẩm máu với lưu lượng lên đến 1,5 L/phút khi kết hợp với "catheter truyền dịch nhanh" chuyên dụng thường có đường kính 7–8 French và dài 2–2,5 inch.

3 Mục đích chung Catheter

Catheter tĩnh mạch được phân loại thành catheter trung tâm hoặc ngoại vi dựa trên sự phân biệt đơn giản sau: catheter trung tâm đặt vào một trong các tĩnh mạch chủ, còn catheter ngoại vi thì không. Sau đây là mô tả về catheter ngoại vi và trung tâm được sử dụng trong chăm sóc bệnh nhân hàng ngày tại ICU. Các catheter có chức năng chuyên biệt, như catheter chạy thận nhân tạo và catheter động mạch phổi, được mô tả ở nơi khác trong sách. (Chương 8 dành hoàn toàn cho catheter động mạch phổi.)

3.1 Catheter Ngoại vi

Catheter ngoại vi thường được đưa vào trong các tĩnh mạch ở chi trên và chúng không kéo dài đến quá vai. Ba loại catheter ngoại vi riêng biệt đã được xác định (7,8): catheter ngoại vi ngắn (<6 cm chiều dài), catheter ngoại vi dài (6 đến <15 cm chiều dài) và catheter đường giữa (15 đến 20 cm chiều dài).

3.1.1 Catheter ngoại vi ngắn

Phương pháp truyền thống để đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi bao gồm một catheter cỡ 16–22 dài 3–5 cm (1–2 in) và được đặt vào tĩnh mạch có thể nhìn thấy hoặc sờ thấy (thường ở chi trên) bằng cách sử dụng một thiết bị catheter qua kim như trong Hình 1.2. Đầu catheter được thụt vào phía sau so với đầu kim dẫn và được thuôn nhọn để tránh bị sờn khi catheter được đưa vào mạch máu. Khi đầu kim thăm dò đi vào tĩnh mạch, một "dòng máu phụt ngược" xuất hiện ở phần trung tâm trong suốt của kim. Khi điều này xảy ra, catheter được đưa qua kim và vào lòng mạch máu.

Đặt catheter bằng catheter ngoại vi ngắn được ưa chuộng vì nó cung cấp khả năng tiếp cận mạch máu nhanh chóng (khi có thể nhìn thấy hoặc sờ thấy tĩnh mạch nông), mặc dù nỗ lực đặt catheter ban đầu thất bại ở khoảng một phần ba số trường hợp (9). Nhược điểm chính của catheter ngắn là "thời gian lưu" hạn chế (thời gian catheter lưu vẫn hoạt động); tỷ lệ thất bại được báo cáo của các catheter này là 40–60% trong vòng 3 ngày đầu tiên (8). Các nguyên nhân phổ biến gây "thất bại" bao gồm viêm tĩnh mạch tại chỗ, tắc nghẽn hoặc tụt ra của catheter và thủng mạch máu với tình trạng dịch truyền bị thoát ra ngoài. Catheter ngoại vi ngắn đặc biệt có vấn đề ở những bệnh nhân ICU, những người thường bị kích động và dễ làm bong tụt các catheter này.

3.1.2 Catheter ngoại vi dài

Catheter ngoại vi dài (còn được gọi là “catheter lưu kéo dài”) thường dài 8 cm (3,1 inch) và được đưa vào sử dụng để cải thiện độ ổn định và thời gian lưu của catheter ngoại vi ngắn. Các nghiên cứu lâm sàng đã liên tục cho thấy thời gian lưu dài hơn với catheter dài hơn (khoảng 7–9 ngày) (10). Mặc dù có lợi thế này, catheter ngoại vi dài vẫn chưa được chấp nhận (ít nhất là không phải ở Bắc Mỹ), có thể là do catheter đường giữa ngày càng phổ biến (xem phần tiếp theo).

3.1.3 Catheter đường giữa

Catheter đường giữa là loại catheter tĩnh mạch ngoại vi dài nhất (dài 15–20 cm) và được đưa vào một trong ba tĩnh mạch sâu phía trên hố khuỷu tay: tĩnh mạch nền, tĩnh mạch cánh tay hoặc tĩnh mạch đầu (xem Hình 1.3). Tĩnh mạch nền được ưa chuộng hơn vì nó chạy thẳng lên cánh tay và không nằm gần động mạch hoặc dây thần kinh (như tĩnh mạch cánh tay). Vì các tĩnh mạch chính ở cánh tay trên nằm sâu nên sử dụng hướng dẫn siêu âm để đưa catheter đường giữa vào (xem phần sau để biết mô tả về catheter hướng dẫn siêu âm). Khi được đặt và bảo dưỡng đúng cách, catheter đường giữa có thể duy trì chức năng trong nhiều tuần; ví dụ, trong một nghiên cứu lâm sàng, thời gian lưu trung bình của catheter đường giữa là 14 ngày (11). Nghiên cứu này cũng chứng minh rằng thuốc co mạch có thể được truyền qua catheter đường giữa trong thời gian dài tới 7–8 ngày mà không có bằng chứng thoát mạch hoặc tổn thương chi (11).

¥: dòng chảy theo trọng lực tính từ độ cao 40 inchs

Thời gian lưu kéo dài của catheter đường giữa đã khiến chúng trở thành lựa chọn phổ biến khi dự đoán phải tiếp cận tĩnh mạch hơn vài ngày. Trên thực tế, catheter đường giữa hiện được coi là giải pháp thay thế an toàn hơn cho "catheter trung tâm được đưa vào ngoại vi" dài hơn nhiều hoặc PICCS (được mô tả trong phần tiếp theo), vốn thường được ưa chuộng để tiếp cận tĩnh mạch kéo dài. Các nghiên cứu so sánh đã chỉ ra rằng catheter đường giữa có tỷ lệ tắc catheter và nhiễm trùng huyết liên quan đến catheter thấp hơn so với PICC (12). Mặc dù có nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) cao hơn một chút đối với catheter đường giữa, nhưng tỷ lệ DVT đối với catheter đường giữa thấp (<5%) và sự khác biệt giữa catheter đường giữa và PICC là nhỏ (<2%) (13).

Catheter đường giữa có chiều dài 15 cm và 20 cm, và có thể có một đến ba kênh (nòng) truyền dịch. Catheter hai nòng dài 15 cm là lựa chọn phổ biến và một số tính năng của catheter này được nêu trong Bảng 1.2. Lưu ý rằng chiều dài tăng lên của catheter đường giữa đi kèm với việc giảm khả năng lưu lượng; trong trường hợp này, lưu lượng do trọng lực trong mỗi nòng của catheter đường giữa chỉ bằng khoảng 20% lưu lượng trong catheter ngoại vi ngắn. Mặc dù lưu lượng giảm này, khả năng lưu lượng do trọng lực trong catheter đường giữa vẫn vượt quá lưu lượng tối đa do bơm truyền thể tích cung cấp (tức là 1 L/giờ).

3.2 Các loại Catheter trung tâm

Như đã đề cập trước đó, catheter tĩnh mạch trung tâm có đầu ở một trong các tĩnh mạch chủ. Có hai loại catheter trung tâm, dựa trên vị trí đặt: catheter trung tâm đặt ngoại vi (PICC) được luồn vào một trong các tĩnh mạch ở cánh tay trên, trong khi catheter trung tâm đặt trung tâm (thường được gọi là catheter tĩnh mạch trung tâm) được chọc vào một trong các tĩnh mạch chính gần lối vào ngực hoặc ở bẹn.

3.2.1 Catheter trung tâm đặt ngoại vi (PICC - Peripherally Inserted Central Catheter)

Catheter trung tâm được đưa vào ngoại vi (PICC) về cơ bản là phiên bản dài hơn của catheter đường giữa: tức là chúng được đưa vào qua cùng tĩnh mạch với catheter đường giữa, nhưng đủ dài để đưa vào tĩnh mạch chủ trên. Những catheter này đã trở nên phổ biến như một giải pháp thay thế an toàn hơn cho catheter tĩnh mạch trung tâm khi việc đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi gặp vấn đề hoặc khi dự đoán phải tiếp cận mạch máu hơn một tuần (14). Tuy nhiên, sự xuất hiện của catheter đường giữa như một giải pháp thay thế an toàn hơn cho PICC đã dẫn đến sự suy giảm ổn định về mức độ phổ biến của PICC ở những bệnh nhân nằm viện.

PICC có chiều dài từ 40 cm đến 55 cm và có thể có một đến ba kênh truyền. Một lựa chọn phổ biến là PICC hai lòng dài 50 cm và một số đặc điểm của catheter này được thể hiện trong Bảng 1.3. Lưu ý rằng chiều dài kéo dài của PICC dẫn đến giảm đáng kể khả năng lưu thông: ví dụ, PICC trong Bảng 1.3 dài hơn ba lần chiều dài của catheter đường giữa trong Bảng 1.2 và khả năng lưu thông kết quả chỉ bằng 20% khả năng lưu thông trong catheter đường giữa. Khả năng lưu thông bị suy giảm trong PICC có thể giải thích tỷ lệ tắc nghẽn tương đối cao trong các catheter này (12).

3.2.2 Catheter tĩnh mạch trung tâm

Catheter tĩnh mạch trung tâm (CVC) đóng vai trò nổi bật trong việc cung cấp đường truyền tĩnh mạch an toàn và đa chức năng cho những bệnh nhân bệnh nặng. (Việc đưa CVC vào được mô tả chi tiết trong chương tiếp theo.) Các catheter này có chiều dài 15 cm, 20 cm và 30 cm và có thể có tới 4 kênh truyền dịch. CVC phổ biến nhất là catheter ba nòng như được miêu tả trong Hình 1.4. Lưu ý rằng nòng xa có lỗ lớn hơn (cỡ 16) so với nòng gần hoặc nòng giữa (cỡ 18); do đó, khả năng lưu thông trong nòng xa gấp đôi so với các nòng khác, như được chỉ ra trong Bảng 1.3. Vì lý do này, nòng xa của CVC phù hợp nhất để truyền dịch thể tích nhanh.

Việc đặt CVC là biện pháp chính trong chăm sóc bệnh nhân tại khoa ICU, nhưng CVC đang dần mất đi tính phổ biến khi các phương pháp thay thế an toàn hơn (ví dụ như PICC và catheter đường giữa) xuất hiện. (Để biết thêm thông tin về việc đặt CVC, hãy xem Chương 2.)

Việc đặt catheter vào tất cả các tĩnh mạch, ngoại trừ các tĩnh mạch nông nhất, dễ sờ thấy nhất, được thực hiện bằng cách đưa catheter qua dây dẫn được đặt trong lòng tĩnh mạch. Kỹ thuật đặt catheter mạch máu có được hỗ trợ dây dẫn này, lần đầu tiên được giới thiệu bởi một bác sĩ chuyên khoa mạch máu người Thụy Điển tên là Sven-Ibar Seldinger (và được gọi là kỹ thuật Seldinger) (15), được minh họa trong Hình 1.5. Một kim có lỗ nhỏ được sử dụng để thăm dò mạch máu đích (cần đặt). Khi đầu kim đi vào mạch máu, một sợi dây mỏng có đầu mềm được luồn qua kim và vào lòng mạch máu. (Đầu mềm giúp giảm nguy cơ tổn thương nội mạc khi dây dẫn được đưa vào). Sau đó, kim được rút ra qua dây dẫn và catheter được đưa qua dây dẫn và vào lòng mạch máu. (Trong thực tế, trước tiên, một "catheter nong" được luồn qua dây dẫn để tạo đường dẫn giúp đưa catheter vào dễ dàng hơn.)

Tóm lại

Ưu điểm và nhược điểm của catheter mạch máu được tóm tắt trong Bảng 1.4. Sau đây là tóm tắt ngắn gọn về cách sử dụng các catheter này để chăm sóc bệnh nhân tại ICU. Catheter ngoại vi ngắn được ưu tiên sử dụng để truyền tĩnh mạch (IV) nhanh ngay từ đầu, nhưng ở những bệnh nhân nằm viện hơn vài ngày tại ICU, cần có đường truyền tĩnh mạch ổn định hơn. Đường truyền vào tĩnh mạch chủ thường do CVC cung cấp, nhưng trong những thập kỷ qua, PICC bắt đầu thay thế CVC để thiết lập đường truyền tĩnh mạch dài hạn. Gần đây, catheter đường giữa đã trở thành lựa chọn chấp nhận được để truyền tĩnh mạch dài hạn và chúng đang thay thế CVC và PICC cho mục đích này. Tuy nhiên, PICC vẫn phổ biến đối với những bệnh nhân cần liệu pháp truyền tĩnh mạch kéo dài (vài tuần). Nhược điểm chính của catheter đường giữa và PICC là phải sử dụng đội ngũ được đào tạo đặc biệt để đưa catheter vào; điều này hạn chế tính khả dụng của các catheter này.

Catheter tĩnh mạch trung tâm là catheter cuối cùng để truyền tĩnh mạch ổn định và đặc biệt được ưu tiên sử dụng ở những bệnh nhân bị mất ổn định huyết động đe dọa tính mạng.

4 Siêu âm mạch máu

Sự xuất hiện của siêu âm thời gian thực để hướng dẫn đặt catheter mạch máu đã góp phần đáng kể vào tỷ lệ thành công và tính an toàn của việc đặt catheter cả tĩnh mạch trung tâm và ngoại vi (16,17). Sau đây là phần giới thiệu ngắn gọn về phương pháp luận.

4.1 Phương pháp

Siêu âm mạch máu sử dụng đầu dò mảng tuyến tính phát ra sóng siêu âm tần số cao (5–15 MHz); điều này tạo ra hình ảnh có độ phân giải cao, nhưng giới hạn độ sâu thâm nhập mô (khoảng 9 cm). Các sóng phản xạ trở lại đầu dò (gọi là tiếng dội - echo) được xử lý bởi một bộ chuyển đổi chuyển đổi sóng siêu âm thành hình ảnh thang độ xám. Biên độ echo cao hơn tạo ra hình ảnh sáng hơn hoặc trắng hơn, trong khi biên độ echo thấp hơn tạo ra hình ảnh tối hơn hoặc đen hơn. Phương pháp này được gọi là siêu âm chế độ B (chế độ sáng) và nó tạo ra hình ảnh hai chiều, thang độ xám. Sóng siêu âm dễ dàng đi qua chất lỏng, do đó các mạch máu sẽ có phần bên trong màu xám đen hoặc đen trên hình ảnh siêu âm.

4.1.1 Hướng của chùm tia

Chùm tia siêu âm có thể được căn chỉnh dọc theo trục dài của mạch máu để tạo ra hình ảnh theo mặt phẳng đứng của mạch máu (góc nhìn trục dài) hoặc có thể định hướng để cắt ngang mạch máu, tạo ra góc nhìn cắt ngang của mạch máu (góc nhìn trục ngắn). Điều này được minh họa trong Hình 1.6. Lưu ý rằng trong góc nhìn trục dài, kim thăm dò tiến dọc theo mặt phẳng của chùm tia siêu âm và có thể được hình dung dọc theo toàn bộ đường đi của nó, trong khi ở góc nhìn trục ngắn, kim thăm dò không gặp chùm tia siêu âm cho đến khi nó chạm đến mạch máu mục tiêu, tại đó nó chỉ có thể nhìn thấy dưới dạng một chấm cường độ cao trên hình ảnh siêu âm.

Không có góc nhìn nào rõ ràng là tốt hơn góc nhìn nào và mỗi góc nhìn đều có ưu điểm và nhược điểm. Ưu điểm của góc nhìn trục ngắn là dễ dàng hơn trong việc xác định vị trí tĩnh mạch mục tiêu và khả năng quan sát cả tĩnh mạch và động mạch liên kết của nó (làm giảm nguy cơ thủng động mạch), trong khi nhược điểm là khả năng quan sát kim thăm dò bị hạn chế. Góc nhìn trục dài cho phép quan sát kim thăm dò, dây dẫn và catheter trong quá trình đặt catheter, nhưng không thể quan sát động mạch liên kết và yêu cầu tĩnh mạch chạy theo đường tương đối thẳng. 

Hiện tại, góc nhìn trục ngắn có vẻ là góc nhìn được ưa chuộng hơn để xác định vị trí mạch mục tiêu và xác nhận kim thăm dò đã đâm thủng mạch. Góc nhìn trục dài được ưa chuộng hơn để xác nhận vị trí đặt dây dẫn và catheter vào lòng mạch (xem phần tiếp theo). 

4.2 Protocol 

Protocol được khuyến nghị cho việc đặt catheter mạch máu dưới sự hướng dẫn của siêu âm bao gồm các bước tuần tự sau (16): a) xác định tĩnh mạch mục tiêu, b) xác định kim thăm dò đâm vào tĩnh mạch và c) xác nhận vị trí đặt dây dẫn và catheter vào lòng mạch.

4.3 Phân biệt tĩnh mạch với động mạch 

Có hai phương pháp phân biệt động mạch với tĩnh mạch bằng siêu âm. Phương pháp dễ nhất (và phổ biến nhất) là xác định độ bị đè nén của mạch máu; tức là khi áp lực tác dụng lên lớp da phủ lên mạch máu, tĩnh mạch sẽ dễ bị xẹp hơn nhiều so với động mạch. Điều này được minh họa trong Hình 1.7, cho thấy tĩnh mạch cảnh trong bị nén bằng cách ấn lớp da bên trên, trong khi động mạch cảnh gần đó không bị ảnh hưởng. (Lưu ý: Một ngoại lệ đối với kiểu xác định này là sự hiện diện của huyết khối tĩnh mạch, vì tĩnh mạch chứa đầy huyết khối sẽ không bị nén). 

Phương pháp khác để xác định động mạch và tĩnh mạch là Doppler màu, trong đó sự thay đổi tần số do hướng dòng máu tạo ra (hiệu ứng Doppler) được chuyển đổi thành hình ảnh màu và chồng lên hình ảnh siêu âm thang độ xám (18). Một ví dụ về điều này được thể hiện trong Hình 1.8, với màu đỏ đánh dấu động mạch đùi và màu xanh đánh dấu tĩnh mạch đùi. Những màu này không dành riêng cho động mạch và tĩnh mạch mà thay vào đó thể hiện hướng dòng máu liên quan đến đầu dò siêu âm. (Các chỉ định màu được chỉ ra trên chú giải màu trong Hình 1.8.)

4.4 Kim thăm dò

Chọc kim thăm dò để đâm vào tĩnh mạch mục tiêu có thể dễ dàng hình dung trong chế độ xem trục dài, như thể hiện trong Hình 1.6. Trong chế độ xem trục ngắn, kim thăm dò được tiến lên bằng cách đâm ngắn để tạo ra sự dịch chuyển mô, đánh dấu đường đi của kim và việc đâm vào tĩnh mạch mục tiêu được xác minh bằng cách quan sát một chấm cường độ cao trong lòng mạch, như thể hiện trong Hình 1.6.

4.5 Xác định vị trí của Catheter

Tĩnh mạch có xu hướng xẹp xuống khi bị đâm thủng, tạo ra xu hướng kim thăm dò đâm thủng thành sau của tĩnh mạch. Trong một nghiên cứu, thủng thành sau xảy ra ở 40% các catheter có hướng dẫn siêu âm sử dụng chế độ xem trục ngắn và 18% các catheter sử dụng chế độ xem trục dài (19). Do rủi ro này (và sự phổ biến của chế độ xem trục ngắn), điều quan trọng là phải xác nhận rằng catheter đã được đặt vào lòng mạch máu. Điều này bắt đầu bằng cách xác nhận rằng dây dẫn đã được đưa vào lòng mạch, như thể hiện ở bên trái trong Hình 1.9 (16). Sau đó, có thể đưa catheter qua dây dẫn và xác nhận vị trí đặt catheter trong lòng mạch, như thể hiện ở bên phải trong Hình 1.9.

5 Thiết lập đường truyền trong xương

Phát hiện ra rằng dịch truyền có thể được truyền vào khoang tủy xương và đến được tuần hoàn toàn thân đã xảy ra vào giữa những năm 1930. Tuy nhiên, quan sát này ít được chú ý cho đến khi xảy ra vụ đánh bom London trong Thế chiến II, khi ánh sáng kém từ tình trạng mất điện thường xuyên trên toàn thành phố đã gây khó khăn trong việc thiết lập đường truyền tĩnh mạch và một bác sĩ phẫu thuật đầy sáng kiến tên là Hamilton Bailey đã bắt đầu truyền dịch vào khoang tủy xương ức để hồi sức cho các nạn nhân bị đánh bom (20). Bất chấp sự nhiệt tình ban đầu, đường truyền trong xương (IO) đã bị đẩy vào quên lãng khi catheter nhựa được đưa vào sử dụng để đặt catheter tĩnh mạch (vào những năm 1950). Đường truyền IO đã được tái sinh vào những năm 1980, khi nó được áp dụng để hồi sức nhi khoa và sau đó được ưa chuộng ở người lớn như một đường truyền thay thế để tiếp cận mạch máu khẩn cấp.

5.1 Các chỉ định

Chỉ định chính cho đường vào IO là nhu cầu tiếp cận mạch máu khẩn cấp khi đường vào tĩnh mạch (IV) gặp vấn đề hoặc không có sẵn ngay lập tức. Tình huống này rất có thể xảy ra ở những bệnh nhân bị ngừng tim, chấn thương nặng hoặc sốc tuần hoàn; trong mỗi tình trạng này, đường vào IO đã được chứng minh là một giải pháp thay thế khả thi cho đường vào IV (21−23). Một đặc điểm hấp dẫn của đường vào IO là cấu trúc cứng của khoang tủy và hệ thống dẫn lưu của nó, (không giống như tĩnh mạch) sẽ không bị xẹp trong trường hợp hạ huyết áp, giảm thể tích máu hoặc suy tim mạch. 

Việc chấp nhận đường vào IO được chứng minh trong các hướng dẫn mới nhất về hỗ trợ sống còn nâng cao của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ, trong đó khuyến nghị tiến hành tiếp cận IO khi nỗ lực tiếp cận IV ban đầu không thành công hoặc không khả thi (21). Vì khoảng hai phần ba các trường hợp ngừng tim xảy ra bên ngoài bệnh viện (24), nên nhu cầu tiếp cận IO chủ yếu xảy ra tại hiện trường. Do đó, nhân viên trước bệnh viện (kỹ thuật viên y tế khẩn cấp và nhân viên y tế) đã trở thành trọng tâm chính của đào tạo về tiếp cận IO, và tỷ lệ thành công trong lĩnh vực này lên tới 97% (25). Tiếp cận IO trong lĩnh vực này cũng rất quan trọng đối với việc quản lý sớm chấn thương lớn (22), bao gồm cả trong chiến đấu (25), và tiếp cận IO được đưa vào cơ sở kiến thức để cấp chứng chỉ Hỗ trợ sống còn chấn thương nâng cao (ATLS) từ Học viện phẫu thuật Hoa Kỳ (26).

5.2 Các chống chỉ định

Chống chỉ định tiếp cận IO bao gồm xương bị gãy hoặc đã đặt trước đó (do có thể rò rỉ dịch truyền), tổn thương mạch máu ở chi đích và tổn thương bỏng, viêm mô tế bào hoặc Viêm tủy xương tại vị trí đặt catheter. Loãng xương hóa đá (xương đặc bất thường) cũng là một chống chỉ định (23), nhưng là một tình trạng hiếm gặp.

5.3 Thiết lập đường truyền trong xương

Có hai vị trí phổ biến để tiếp cận IO ở người lớn: đầu gần xương chày (ngay dưới đầu gối) và đầu gần xương cánh tay (ngay dưới vai). Xương chày có hai ưu điểm: tỷ lệ thành công cao hơn (25,27) và vị trí không ảnh hưởng đến việc đặt nội khí quản hoặc ấn ngực. Xương cánh tay gần có ưu điểm là khả năng lưu lượng cao hơn (28), nhưng xương chày đầu gần là vị trí được ưa chuộng ở người lớn.

5.4 Vị trí đầu gần xương chày

Vị trí tiếp cận ở xương chày đầu gần nằm trên bề mặt xương phẳng ngay bên dưới lồi cầu trong (xem Hình 1.10). Điểm đóng kim cách đầu dưới xương bánh chè 3 cm và cách điểm đó 2 cm về phía trong.

5.5 Đóng kim vào xương

Có thể thực hiện thủ công việc đưa kim IO vào, nhưng tốt nhất là nên sử dụng “máy đóng kim” có nguồn điện. Một lựa chọn phổ biến trong những năm gần đây là thiết bị chạy bằng pin như thiết bị được mô tả trong Hình 1.10 (28,29). Có ba loại kim IO khác nhau được gắn vào thiết bị này: mỗi loại là kim cỡ 15, có chiều dài là 15 mm (dành cho trẻ em), 25 mm (dành cho người lớn có kích thước trung bình) và 45 mm (dành cho người lớn to lớn hoặc béo phì). Chiều dài phù hợp cho từng bệnh nhân có thể được xác định bằng cách đầu tiên đưa kim thăm dò vào cho đến khi chạm vào xương. (Ở những bệnh nhân tỉnh táo, kim thăm dò cũng nên được sử dụng để tiêm Lidocaine tại chỗ, đặc biệt là ở mức độ màng xương, nơi có nhiều sợi thần kinh gây đau.) Kim IO có các điểm đánh dấu nằm ngang và khoảng cách đo được từ da đến màng xương phải để điểm đánh dấu nằm ngang gần nhất với trục kim ở hoặc cao hơn một chút so với bề mặt da.

Sau khi sát trùng da thích hợp (không cần găng tay vô trùng để đưa kim IO vào), kim IO được chọc bằng tay cho đến khi chạm vào bề mặt xương của xương chày. Sau đó, bộ phận đóng kim được gắn vào và, với kim ở góc 90° so với bề mặt da, bộ phận đóng kim được kích hoạt. Thao tác này sẽ quay kim theo chiều kim đồng hồ và sau đó kim được đẩy trong khi tạo áp lực hướng xuống, cho đến khi mất lực cản đột ngột cho thấy đã đi vào khoang tủy. Điều này cần được xác định bằng cách hút máu. Nhưng không phải lúc nào cũng có thể thực hiện được vì tủy xương có độ nhớt (giống như thạch), có thể ngăn cản việc hút máu. Bơm 5–10 mL nước muối có thể hóa lỏng đủ tủy để khắc phục vấn đề này.

5.6 Kiểm soát cơn đau trước khi truyền dịch

Truyền dịch vào khoang tủy gây đau, có thể là do màng xương bị kéo căng. Do đó, ở những bệnh nhân còn tỉnh, nên tiêm lidocaine vào khoang tủy trước khi truyền dịch. Quy trình được khuyến cáo như sau (23,30): 

• Sử dụng Dung dịch lidocaine 2% (20 mg/mL) không chứa chất bảo quản để tiêm tĩnh mạch và tiêm 40 mg (2 mL) vào khoang tủy trong 2 phút.
• Để lidocaine lưu lại trong một phút, sau đó rửa sạch bằng 10 mL nước muối. 
• Bắt đầu truyền dịch theo đường tĩnh mạch mong muốn. Nếu giảm đau không hoàn toàn, hãy tiêm lại lidocaine với một nửa liều ban đầu (20 mg) trong một phút.

Tác dụng của lidocaine có thể mất đi sau một giờ và có thể cần phải giảm đau thêm. Có thể sử dụng Fentanyl nội xương (với liều IV thông thường) cho mục đích này.

5.7 Truyền dịch trong xương

Truyền dịch trong xương tương đối chậm, với lưu lượng bằng khoảng 25% so với truyền dịch tĩnh mạch ngoại vi (22,23). Điều này là do bản chất nhớt của tủy xương và áp suất tương đối cao trong khoang tủy (trung bình khoảng 30 mm Hg). Để chống lại lưu lượng chậm, truyền dịch IO thường được tăng áp (bằng bơm truyền dịch hoặc túi áp suất bơm hơi). Tuy nhiên, áp suất 300 mm Hg hoặc thậm chí cao hơn có thể không đủ để thay thế lượng máu mất đi rất nhiều và một số người đã ủng hộ truyền dịch IO kép trong tình huống này (22). 

Tiếp cận đường truyền trong xương được coi là một biện pháp can thiệp tạm thời và truyền dịch IO không được khuyến nghị trong thời gian dài hơn 24 giờ (26). (Tuy nhiên, không có bằng chứng chắc chắn nào xác nhận khuyến nghị này.) Khi ngừng truyền dịch IO, kim IO được tháo ra bằng cách gắn một ống tiêm khóa luer và xoay chậm kim theo chiều kim đồng hồ khi kéo kim lên một góc 90° so với bề mặt da. (Không nên lắc kim qua lại để dễ lấy ra vì sẽ làm kim rỉ ra khỏi xương.)

5.8 Các biến chứng

Biến chứng của đường vào IO không thường xuyên (có thể là do tuổi thọ hạn chế của nó), với một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ biến chứng dưới 1% (22,23). Các biến chứng tiềm ẩn bao gồm áp xe da, viêm tủy xương, gãy xương chày, hội chứng khoang và thuyên tắc mỡ hoặc tủy (22,23,30,31).

6 Lời kết

Một trong những tình huống hiếm hoi nhất ở bất kỳ ICU nào là bệnh nhân không có đường truyền tĩnh mạch. Mặc dù điều này có thể không phải là một tiết lộ, nhưng nó cho thấy rằng kiến thức thực tế về đường truyền mạch máu có liên quan phổ quát đến việc chăm sóc bệnh nhân trong ICU. Chương này là bước đầu tiên để có được kiến thức đó. Các điểm sau đây trong chương này đáng được nhấn mạnh.

• Tốc độ truyền dịch bị ảnh hưởng bởi kích thước của catheter mạch máu, không phải bởi kích thước của tĩnh mạch được đặt catheter. 
• Bán kính (kích thước lòng catheter) của catheter có ảnh hưởng lớn hơn nhiều đến lưu lượng so với chiều dài của catheter. Đối với truyền dịch nhanh, nên sử dụng catheter có lỗ lớn và catheter ngắn, lỗ lớn là tối ưu. 
• Catheter đường giữa (catheter 15 - 20 cm được đưa vào một trong các tĩnh mạch chính phía trên hố khuỷu tay) đã trở thành lựa chọn phổ biến để mở rộng đường truyền tĩnh mạch và có thể được sử dụng để truyền thuốc làm co mạch kéo dài. 
• Siêu âm thời gian thực đã trở thành một công cụ thiết yếu để đặt catheter vào các tĩnh mạch không nhìn thấy hoặc không sờ thấy.

Đường truyền nội xương (IO) được khuyến nghị để tiếp cận mạch máu khẩn cấp khi tiếp cận tĩnh mạch gặp vấn đề hoặc không có sẵn ngay lập tức. Đầu gần xương chày là vị trí phổ biến để tiếp cận IO vì quy trình này không ảnh hưởng đến việc đặt nội khí quản hoặc ấn ngực.

7 Tài liệu tham khảo

1. Mueller RL, Sanborn TA. The history of interventional cardiology: Cardiac catheterization, angioplasty, and related interventions. Am Heart J 1995; 129:146–172. Catheter Basics 
2. Iserson KV. J.-F.-B. Charriere: The man behind the “French” gauge. J Emerg Med 1987; 5:545–548. 
3. Chien S, Usami S, Skalak R. Blood flow in small tubes. In Renkin EM, Michel CC (eds). Handbook of Physiology. Section 2: The cardiovascular system. Volume IV. The microcirculation. Bethesda: American Physiological Society, 1984; 217–249. 
4. Emergency Medicine Updates (www.emupdates.com) Accessed 5/17/2022. 
5. Mateer JR, Thompson BM, Aprahamian C, et al. Rapid fluid infusion with central venous catheters. Ann Emerg Med 1983; 12:149–152. 
6. Electrical and Biomedical Engineering website (ebme.co.uk). Accessed 6/1/2022. General-Purpose Catheters 
7. Gorski LA, Hadaway, L, Hagle ME, et al. Infusion Therapy Standards of Practice, 8th ed. J Infus Nurs 2021; 44 (Suppl 1):S1–S224. 
8. Pittiruti M, Boxtel TV, Scoppettuolo G, et al. European recommendations on the proper indication and use of peripheral venous access devices (the ERPIUP consensus): A WoCoVA project. J Vasc Access 2021, June 4 (Epub ahead of print). 
9. Marsh N, Webster J, Larsen E, et al. Expert versus generalist inserters for peripheral intravenous catheter insertion: a pilot randomized controlled trial. Trials 2018; 19:564– 574.
10. Qin KR, Ensor N, Barnes R, et al. Long peripheral catheters for intravenous access in adults and children: A systematic review of the literature. J Vasc Access 2021; 22:767– 777. 
11. Prasanna N, Yamane D, Haridasa N, et al. Safety and efficacy of vasopressor administration through midline catheters. J Crit Care 2021; 61:1–4. 
12. Swaminathan L, Flanders S, Horowitz J, et al. Safety and outcomes of midline catheters vs peripherally inserted central catheters for patients with short-term indications. JAMA Intern Med 2022; 182:50–58. 
13. Lu H, Yang Q, Yang L, et al. The risk of venous thromboembolism associated with midline catheters compared to peripherally inserted central catheters: A systematic review and meta-analysis. Nurs Open 2022; 9:1873–1882. 
14. Schears GJ, Ferko N, Syed I, et al. Peripherally inserted central catheters inserted with current best practices have low deep vein thrombosis and central line-associated bloodstream infection risk compared with centrally inserted central catheters: A contemporary meta-analysis. J Vasc Access 2021; 22:9–25. 
15. Seldinger SI. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography; a new technique. Acta Radiol 1953; 39:368–376. Vascular Ultrasound 
16. Saugel B, Scheeren TWL, Reboul J-L. Ultrasound guided central venous catheter placement: a structured review and recommendations for clinical practice. Crit Care 2017; 21:225–236. 
17. Millington SJ, Hendin A, Shiloh AL, Koenig S. Better with ultrasound: peripheral intravenous catheter insertion. Chest 2020; 157:369–375. 
18. Mayette M, Mohabir PK. Ultrasound physics and modes. In: Soni NJ, Arntfield R, Kory P, eds. Point-of-Care Ultrasound. Philadelphia: Elsevier, Inc., 2020; 7–20. 
19. Kumar N, Bindra A, Singh GP, et al. Incidence of posterior vessel wall puncture during ultrasound guided vascular access: Short axis versus long axis approach. J Anesthesiol Clin Pharmacol 2021; 37:342–346. Intraosseous Vascular Access 
20. Foëx BA. Discovery of the intraosseous route for fluid administration. J Accid Emerg Med 2000; 17:136–137. 
21. Berg KM, Nolan JP, and the Adult Advanced Life Support Collaborators. Adult advanced life support. 2020 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Circulation 2020; 142 (suppl 1):S92–S139. 
22. Tyler JA, Perkins Z, DéAth HD. Intraosseous access in the resuscitation of trauma patients: a literature review. Eur J Trauma Emerg Surg 2021; 47:47–55. 
23. Perron CE. Intraosseous infusion. UpToDate (www.uptodate.com). Accessed 6/21/2022. 
24. Tsao CW, Aday AW, Almarzoog ZI, et al. Heart disease and stroke statistics – 2022 update: A report from the American Heart Association. Circulation 2022; 145:e153– e169. 
25. Cooper BR, Mahoney PF, Hodgetts TJ, Mellor A. Intraosseous access (EZ-IO) for resuscitation: UK military combat experience. JR Army Med Corps 2007; 153:314– 321. 
26. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 10th ed. Chicago: American College of Surgeons, 2018.
27. Reades R, Studneck JR, Vanderventer S, Garrett J. Intraosseous versus intravenous vascular access during out-of-hospital cardiac arrest: a randomized controlled trial. Ann Emerg Med 2011; 58:509–516. 
28. Lairet J, Bebarta V, Lairet K, et al. A comparison of proximal tibia, distal femur, and proximal humerus infusion rates using the EZ-IO intraosseous device on the adult swine (Cuo Scrofa) model. Prehosp Emerg Care 2013; 17:280–284. 
29. Arrow EZ-IO Pocket Guide. Available at www.teleflexvascular.com. Accessed 6/20/2022. 
30. Arrow EZ-IO Clinical Resource: Care, Maintenance, and Removal. Available at teleflexvascular.com. Accessed 6/20/2022. 
31. Chalopin T, Lemaignen A, Guillon A, et al. Acute tibial osteomyelitis caused by intraosseous access during initial resuscitation: a case report and literature review. BMC infect Dis 2018; 18:665.