Sinh non và sinh già tháng: nguyên nhân hàng đầu gây nên các bệnh lý bẩm sinh của trẻ

Nguồn: Giáo trình Sản phụ khoa - Tập 1: Sản khoa.

Đại học Huế - Trường ĐH Y Dược

Đồng chủ biên:

GS.TS. Nguyễn Vũ Quốc Huy,

GS.TS. Cao Ngọc Thành,

PGS.TS. Lê Minh Tâm,

PGS.TS. Trương Thành Vinh,

Cùng nhiều tác giả tham gia biên soạn.

1 SINH NON

1.1 ĐẠI CƯƠNG 

1.1.1 Định nghĩa 

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), sinh non là cuộc chuyển dạ xảy ra ở thai từ 20 tuần đến trước tuần thứ 37 thai kỳ. 

Theo Hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ Chăm sóc sức khỏe sinh sản của Bộ Y tế năm 2016, sinh non khi trẻ sơ sinh được sinh còn sống từ khi đủ 22 tuần đến trước khi đủ 37 tuần. 

Phân loại theo WHO dựa vào tuổi thai, sinh non được chia nhóm như sau: 

• Cực non: Tuổi thai dưới 28 tuần. 

• Rất non: Tuổi thai từ 28 - 32 tuần. 

• Non trung bình: Tuổi thai từ 32 đến dưới 34 tuần. 

• Non muộn: Tuổi thai từ 34 đến dưới 37 tuần. 

Sinh non có thể được phân loại thành hai nhóm: tự nhiên và chủ động. Khoảng 40 - 50% trường hợp sinh non là chuyển dạ tự nhiên với màng ối còn nguyên vẹn; 25 - 40% do vỡ ối non ở thai non tháng. Khoảng 20 - 30% còn lại xảy ra sau khi can thiệp chủ động do có chỉ định chấm dứt thai kỳ vì lý do phía mẹ hoặc các biến sản khoa (như sản giật). 

Chuyển dạ sinh non được định nghĩa là sự hiện diện của các cơn gò tử cung liên tục trước khi thai đạt tuần 37 (259 ngày) và có những thay đổi ở cổ tử cung. Trong thực tế, điều thách thức là nhiều trường hợp khó nhận biết chuyển dạ sinh non do thiếu các tiêu chuẩn chính xác. Trong khi đó, việc điều trị chuyển dạ sinh non cần bắt đầu sớm để đạt hiệu quả tốt hơn. 

1.1.2 Dịch tễ 

Sinh non có tỷ lệ từ 8 - 12% trong tổng số các cuộc sinh. Tỷ lệ sinh non toàn cầu tăng từ 9,8% vào năm 2000 lên 10,6% vào năm 2014, chủ yếu ở các nước châu Á và vùng châu Phi cận Sahara. 

Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới, trong số 130 triệu trẻ sinh ra mỗi năm trên toàn thế giới, có 8 triệu trẻ tử vong do sinh non. Sự gia tăng một phần do tăng các trường hợp đa thai sau điều trị hỗ trợ sinh sản. Sinh non chiếm hơn 60% tử suất và bệnh suất ở trẻ sơ sinh không liên quan đến dị tật. 

Theo thống kê ở Hoa Kỳ, có từ 11 - 12% trẻ sinh non, chiếm 70% số trẻ tử vong chu sinh và 50% trẻ bị biến chứng thần kinh lâu dài. 

1.1.3 Gánh nặng cộng đồng 

Sinh non là nguyên nhân tử vong hàng đầu của trẻ sơ sinh, tỷ lệ tử vong chu sản càng cao khi tuổi thai càng non. Ước tính 1 triệu trẻ em tử vong mỗi năm có liên quan đến các biến chủng sinh non (WHO - 2018). 

Trẻ non tháng có nguy cơ bị chậm phát triển trí tuệ, suy giảm thị lực, thính giác, bệnh phổi mạn tính và bại não. Trẻ sinh từ 32 - 36 tuần vẫn có nguy cơ mắc các vấn đề về sức khỏe và chậm phát triển tâm thần cao hơn những trẻ sinh đủ tháng. 

Trẻ sơ sinh non tháng, đặc biệt dưới 32 tuần tuổi có nguy cơ mắc nhiều biến chủng bao gồm hội chứng suy hô hấp, viêm ruột hoại tử và xuất huyết trong não thất. 

Trẻ sơ sinh có trọng lượng lúc sinh dưới 2.500 g chiếm 80% trường hợp tử vong chu sinh và nếu trẻ có cân nặng dưới 1.500 g thì nguy cơ này tăng lên 200 lần. 

Trẻ sinh non có nguy cơ cao về di chứng thần kinh. Trước 32 tuần, tỷ lệ di chứng là 1/3. Từ 32 - 35 tuần, tỷ lệ di chứng thần kinh là 1/5. Từ 35 - 37 tuần, tỷ lệ di chứng là 1/10. 

Chăm sóc một trường hợp sinh non rất tốn kém. Ngoài ra, những di chứng về tâm thần kinh về sau là gánh nặng cho gia đình cũng như xã hội. 

Mẹ bị sinh non thì cũng dễ biến chứng sót nhau, nhiễm khuẩn hậu sản. Do đó, sinh non là một trong những vấn đề quan trọng đặt ra cho các thầy thuốc và xã hội. 

1.1.4 Yếu tố nguy cơ sinh non 

1.1.4.1 Tiền sử sản phụ khoa 

Tiền sử sinh non, đặc biệt là sinh cực non. 

Nong nạo nhiều lần. 

Tử cung dị dạng bẩm sinh: Chiếm 5% trong sinh non. 

Các dị dạng thường gặp: tử cung hai sừng, một sừng, tử cung kém phát triển, vách ngăn tử cung. 

Bất thường mắc phải ở tử cung: Dính buồng tử cung, u xơ tử cung, sẹo mổ cũ tử cung. 

Hở eo tử cung: 100% sinh non nếu không được điều trị. 

Các can thiệp phẫu thuật tại cổ tử cung (khoét chóp, cắt vòng LEEP).

1.1.4.2 Yếu tố mẹ 

 Yếu tố kinh tế - xã hội 

• Quá trẻ (<17 tuổi) hoặc lớn tuổi (>35 tuổi). Ha 

• Học vấn thấp, điều kiện kinh tế thấp. 

• Mẹ đơn thân. 

• Khoảng cách giữa hai lần mang thai ngắn (<6 tháng). 

Tình trạng dinh dưỡng/hoạt động thể lực 

• Quá gầy, BMI trước sinh < 19 kg/m2. 

• Tình trạng dinh dưỡng kém/suy dinh dưỡng. 

• Lao động nặng, làm việc quá sức. 

Do bệnh lý mẹ 

• Nhiễm trùng đường tiết niệu, viêm âm đạo gardnerella, trichomonas, chlamydia, liên cầu khuẩn nhóm B, nhiễm trùng nặng do vi khuẩn, virus. 

• Mẹ có bệnh lý (tăng huyết áp, đái đường, bệnh tuyến giáp, hen phế quản). Mẹ có phẫu thuật vùng bụng trong thai kỳ. 

• Các vấn đề tâm thần kinh (stress, trầm cảm). 

• Mẹ nghiện thuốc lá, rượu, cocain, heroin. 

1.1.4.3 Do thai và phần phụ của thai kỳ này 

Đa thai: 10 - 20% sinh non. 

Đa ối: Tử cung quá căng gây chuyển dạ sớm. 

Ối vỡ non, ối vỡ sớm, nhiễm trùng ối. 

Nhau tiền đạo: 10% trong các trường hợp sinh non vì gây chảy máu trước sinh hoặc ối vỡ. 

Nhau bong non. 

Thai bất thường (bất thường di truyền, bất thường cấu trúc, kém phát triển). 

1.2 CƠ CHẾ SINH BỆNH 

Cơ chế sinh bệnh của dọa sinh non và chuyển dạ sinh non vẫn chưa được xác định đầy đủ. Tình trạng này xuất hiện như là hệ quả của một kích thích bất thường ở chuỗi các phản ứng gây chuyển dạ ở sản phụ. Các cơ chế gây ra kích thích thường liên quan đến sự hoạt hóa tiền viêm - viêm trong tử cung bởi các tác nhân gây nhiễm trùng trong tử cung, xuất huyết, sự căng giãn tử cung quá mức (đa thai, đa ối...) và các stress tác động lên sản phụ hoặc thai nhi. 

Yếu tố màng rụng cũng được cho là liên quan đến thời gian chuyển dạ. Sự thay đổi của cơ tử cung từ trạng thái nghỉ sang trạng thái co bóp đi kèm với các thay đổi của các phân tử tín hiệu của quá trình kháng viêm và tiền viêm bao gồm IL-8, cytokine IL-1 và IL-6, sản xuất các protein liên quan đến sự go hồi tử cung (các phân từ biểu hiện thụ thể oxytocin, chất liên kết 43, thụ thể prostaglandin). Sự biểu hiện gia tăng của nhóm miR-200 trong thời gian ngắn có thể thúc đẩy quá trình dị hóa Progesterone và do đó kích hoạt chuyển dạ. Quá trình gây chín muồi cổ tử cung được thực hiện thông qua sự thay đổi các protein nền ngoại bào, bao gồm mất liên kết chéo Collagen và sự gia tăng glycosaminoglycans, cũng như những thay đổi trong hàng rào biểu mô và các đặc tính về hệ miễn dịch. Điều này làm giảm độ bền vững của cổ tử cung là chìa khóa quan trọng cho sự giãn mỏng cổ tử cung. Sự tăng biểu hiện các cytokine gây viêm (yếu tố gây hoại thư - TNF và IL-1) và các chemokine cũng gây tăng hoạt tính của Protease từ đó làm suy yếu các fibronectin ở cổ tử cung. 

1.3 CHẨN ĐOÁN DỌA SINH NON VÀ CHUYỂN DẠ SINH NON 

1.3.1 Dọa sinh non 

1.3.1.1 Triệu chứng cơ năng 

Đau bụng từng cơn hoặc trì nặng bụng dưới. 

Ra dịch âm đạo: có thể là dịch nhầy âm đạo, ra máu hoặc nước ối. 

1.3.1.2 Triệu chứng thực thể 

Con co tử cung tăng so với bình thường, có cơn gò gây đau. 

Cổ tử cung có thể còn dài, đóng kín hoặc ngắn và hé mở. 

Ối vỡ non dẫn đến chuyển dạ trong một thời gian ngắn và tăng nguy cơ nhiễm khuẩn. 

1.3.1.3 Cận lâm sàng 

Chiều dài cổ tử cung có thể được đo chính xác bằng siêu âm đường âm đạo khi bàng quang rỗng. Chiều dài cổ tử cung dưới 25 mm ở bệnh nhân có tiền sử sinh non dưới 32 tuần có giá trị tiên đoán dương là 55%. Tuy nhiên, lợi ích lâm sàng của đo chiều dài cổ tử cung vẫn còn hạn chế cho đến khi lựa chọn được phương pháp điều trị hiệu quả. Siêu âm đo độ dài cổ tử cung, nếu dưới 2,5 cm thì tăng nguy cơ sinh non. Không có đủ dữ liệu về tác dụng của đo chiều dài cổ tử cung ở những bệnh nhân chuyển dạ sinh non ở pha tích cực. Trong quản lý thai kỳ, nếu có tiền sử sinh non, khuyến cáo nên siêu âm sàng lọc đo chiều dài cổ tử cung mỗi 1 - 2 tuần bắt đầu từ tuần thứ 16 - 24. 

Đánh giá thai và theo dõi cơn co tử cung bằng Monitoring, có 1 - 2 cơn co đều đặn trong 10 phút. 

Fibronectin bào thai: Là một loại glycoprotein ngoại bào, được tìm thấy ở màng ối, đóng vai trò tích cực trong việc kết dính giữa các tế bào. Fibronectin được tìm thấy trong dịch tiết cổ tử cung ở cuối quý 2 và đầu quý 3 có liên quan đến sinh non. Giá trị tiên đoán dương tỉnh của xét nghiệm fibronectin là khoảng 25%. Xét nghiệm fibronectin bào thai có thể hữu ích ở những phụ nữ có các triệu chứng và xét nghiệm âm tính, vì giá trị tiên đoán âm lớn hơn 95%, giúp tránh những điều trị không cần thiết. Tuy nhiên, giá trị tiên đoán dương thấp gây khó khăn ở những bệnh nhân có kết quả xét nghiệm dương tính. Xét nghiệm Fibronectin thường quy ở những sản phụ không có triệu chứng không làm cải thiện kết cục thai kỳ. Do đó, không khuyến cáo sàng lọc dọa sinh non bằng xét nghiệm Fibronectin cho những người không có nguy cơ. 

Ngoài ra, cần làm các xét nghiệm để tìm nguyên nhân: 

• Tế bào vi trùng nước tiểu. 

• Cấy dịch âm đạo/trực tràng để tìm liên cầu nhóm B. 

• Nếu sốt phải tìm các nguyên nhân gây sốt. 

1.3.2 Chuyển dạ sinh non 

1.3.2.1 Triệu chứng cơ năng 

Đau bụng từng cơn, các cơn đau tăng dần về tần số và cường độ.

Ra dịch âm đạo, có thể là dịch nhầy âm đạo, ra máu hoặc nước ối. 

1.3.2.2 Triệu chứng thực thể 

Cơn co tử cung: 2 - 3 cơn co tử cung trong 10 phút, hoặc 8 cơn trong 60 phút và cơn co này sẽ tăng dần. 

Cổ tử cung xóa trên 80%, hoặc mở trên 2cm, đầu ối bắt đầu thành lập hoặc ối vỡ sớm. 

Theo dõi con có bằng Monitoring, nếu có 2 - 3 cơn co đều đặn trong 10 phút.

Chỉ số dọa sinh non lớn hơn 6. 

Về lâm sàng, rất khó phân biệt một sản phụ có chuyển dạ sinh non thật sự với sản phụ có cơn co tử cung sinh lý. 

1.4 CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG 

Chỉ số dọa sinh non dựa vào cho điểm các yếu tố tiên lượng để dự báo khả năng ức chế chuyển dạ sinh non thành công trong 1 tuần. 

1.5 ĐIỀU TRỊ 

1.5.1 Mục tiêu điều trị 

Cho phép can thiệp kịp thời các trường hợp sinh non (giảm bệnh suất và tử nhi). 

Đảm bảo an toàn cho mẹ và thai nhi. 

Hạn chế nhập viện các thai kỳ không có nguy cơ sinh non cao. 

Có thời gian dùng đủ liều corticosteroid trước sinh giúp trưởng thành phổi. 

1.5.2 Nguyên tắc điều trị 

1. Nghỉ ngơi, không kích thích đầu vú, xoa bụng. 

2. Cắt cơn co tử cung trong vòng 48 giờ, cố gắng trì hoãn cuộc sinh trong 24 giờ. 

3. Không phối hợp nhiều thuốc giảm co cùng lúc. 

4. Không điều trị cho thai > 36 tuần. 

5. Sử dụng corticosteroid để trưởng thành phổi cho thai từ 24 - 34 tuần. 

6. Phối hợp đội ngũ nhi sơ sinh. 

1.5.3 Điều trị thuốc 

1. Corticosteroids trước sinh. 

2. Thuốc cắt cơn gò tử cung. 

3. Dùng MgSO, bảo vệ thần kinh thai nhi. 

4. Kháng sinh. 

1.5.3.1 Corticosteroid 

Đối với thai từ 24 - 34 tuần, cần chỉ định corticosteroid (betamethasone hoặc dexamethasone) để giúp giảm tỷ lệ mắc và mức độ nghiêm trọng hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh. Ngoài ra, các di chứng khác của sinh non như xuất huyết não thất và viêm ruột hoại tử. Lợi ích tối đa cho thai nhi đạt được nếu liệu pháp được sử dụng trong vòng 7 ngày trước khi sinh. Không khuyến cáo lặp lại liệu trình. 

Steroid trước sinh có thể được cân nhắc sớm nhất là 23 tuần đối với các trường hợp có nguy cơ sinh non trong vòng 7 ngày nếu quyết định của gia đình là cố gắng duy trì thêm. Một liều steroid cấp cứu duy nhất có thể được sử dụng cho trường hợp có khả năng sinh trong vòng một tuần mà trước đây sản phụ đã dùng đủ liệu trình steroid (cách ≥ 2 tuần). Các dữ liệu hiện tại chỉ ủng hộ cho liều steroid lặp lại ở những bệnh nhân dưới 34 tuần. Cuối cùng, dữ liệu gần đây khuyến cáo sử dụng một liệu trình steroid trước sinh ở những bệnh nhân sinh non muộn có chuyển dạ sinh non ở tuần thứ 34 đến 36, có nguy cơ sinh trong vòng một tuần và trước đó chưa sử dụng steroid. 

Corticosteroid làm cải thiện chức năng phổi trẻ sơ sinh qua 2 cơ chế: (1) tăng sự thay đổi cấu trúc trưởng thành phổi và (2) đóng vai trò chất xúc tác trong sự trưởng thành sinh hóa. Phế nang có 2 loại tế bào: tế bào phổi type I và type II. Type I chịu trách nhiệm thay đổi khí trong phế nang, type II chịu trách nhiệm sản xuất và chế tiết surfactant. Sử dụng corticoid trước sinh làm phát triển cả 2 loại tế bào trên. Do đó, steroid có tác dụng tăng sản xuất và phóng thích surfactant phổi. 

Dùng cho tuổi thai từ 24 đến hết 34 tuần; cân nhắc dùng cho tuổi thai 34 - 36 tuần nếu trước đó chưa dùng và có nguy cơ sinh non trong vòng 24 giờ đến 7 ngày tới. Hiệu quả xuất hiện sau khi bắt đầu dùng thuốc 24 giờ. 

Loại thuốc: 

• Betamethason 12mg, tiêm bắp 2 liều cách nhau 24 giờ, hoặc: 

• Dexamethasone 6mg/ lần, tiêm bắp 4 lần, cách nhau 12 giờ. 

1.5.3.2 Thuốc cắt cơn gò tử cung 

Mục tiêu: 

• Dù thời gian tác dụng của Corticosteroid. 

• Đủ thời gian chuyển đến đơn vị chăm sóc sơ sinh NICU. 

Chống chỉ định của các thuốc cắt cơn co tử cung trong điều trị sinh non: 

• Cổ tử cung mở trên 4 cm. 

• Suy thai cấp. 

• Nhiễm trùng ối. 

• Thai chết trong tử cung. 

• Thai dị dạng. 

• Ra máu âm đạo nhiều. 

1.5.3.3 Thuốc MgSO4 

Trước đây, magnesi sulfat được sử dụng vì mục đích giảm go; tuy nhiên, dữ liệu cho thấy hiệu quả này của thuốc khá hạn chế. Việc sử dụng magnesi sulfat trước khi sinh cho phụ nữ có chuyển dạ sinh non, có tác dụng bảo vệ thần kinh thai nhi, làm giảm nguy cơ mắc bệnh bại não khi dùng vào thời điểm từ 24 - 32 tuần. Bằng chứng về hiệu quả giảm gò sau nhiều ngày là yếu, nhưng thông thường, can thiệp bằng thuốc cho phép đủ thời gian để sử dụng liệu pháp corticosteroid để đẩy nhanh quá trình trưởng thành phổi của thai nhi. Cần lưu ý các tác dụng phụ có thể xảy ra, đôi khi nghiêm trọng và thậm chí đe dọa đến tính mạng của người mẹ. 

1.5.3.4 Kháng sinh 

Không khuyến cáo sử dụng thường quy cho các trường hợp ối còn nguyên màng và không có dấu nhiễm trùng. 

khuyến cho ở các thai phụ có ối vỡ non. 

Phác đồ theo ACOG (2016): 

Erythromycin 250mg + Ampicillin tiêm tĩnh mạch trong vòng 7 ngày. 

Sau đó, erythromycin + amoxicillin đường uống. 

Amoxicillin + Acid Clavulanic không được khuyến cáo sử dụng. 

1.5.4 Độ sinh trường hợp non tháng 

Thái độ xử trí cho một chuyển dạ sinh non có khác nhau, tùy thuộc ối còn hay đã vỡ, tuổi thai là một yếu tố rất quan trọng. 

Cần đảm bảo cho trẻ ít bị chấn thương nhất trong sinh vì trẻ non tháng rất yếu. Cân nhắc chỉ định mổ lấy thai vì lợi ích của trẻ nếu tuổi thai trước 30 tuần, ngôi mông suy thai. 

Sinh đường âm đạo được chấp nhận khi ngôi chỏm, thai trên 32 tuần và có đủ điều kiện. 

Sau sinh phải kiểm soát tử cung để tránh sót nhau, tìm dị dạng tử cung xét nghiệm máu, vi khuẩn (nhau, nước tiểu và cấy dịch họng hầu của trẻ sơ sinh). 

Cần theo dõi đặc biệt trong chuyển dạ và có phòng chăm sóc tích cực cho các trẻ non tháng sau sinh. 

Hồi sức thai và chống ngạt: cho mẹ thở oxy ngắt quãng, mỗi lần 10 phút, 3 - 4 đợt/giờ, lưu lượng 6 - 8 lít/phút. 

Tránh sang chấn cho thai: bảo vệ đầu ối đến khi mở gần hết hoặc mở hết. Hạn chế sử dụng oxytocin. Giúp thai sổ dễ dàng bằng cách cắt rộng tầng sinh môn khi sổ thai. 

Tránh mất nhiệt cho trẻ mới sinh, đảm bảo ủ ấm cho trẻ. 

1.6 DỰ PHÒNG 

1.6.1 Chiến lược dự phòng trên lâm sàng 

Hiện không có một biện pháp thống nhất nào để ngăn ngừa sinh non, bất kể các yếu tố nguy cơ. Các nghiên cứu hiện nay dựa vào can thiệp lên các yếu tố: di truyền, môi trường và lối sống của bệnh nhân. Các biện pháp dự phòng được phân loại bao gồm dự phòng sơ cấp, dự phòng thứ cấp mức 1 và mức 2. Các biện pháp dự phòng sơ cấp hướng đến đối tượng tất cả các sản phụ, dự phòng thứ cấp hướng đến các sản phụ được xác định các yếu tố nguy cơ rõ ràng. 

Hiện nay, việc sàng lọc và dự phòng được thực hiện chủ yếu thông qua khai thác tiền sử và đo chiều dài cổ tử cung, cũng như đo nồng độ fFN và đo chiều dài cổ tử cung ở các trường hợp đơn thai có triệu chứng dọa sinh non. Cách tiếp cận này vẫn được thực hiện và cho thấy hiệu quả trên các trường hợp đa thai. 

Dự phòng sơ cấp sinh non bao gồm xác định sớm các yếu tố nguy cơ và điều chính. Một số yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được bao gồm: tiền sử sinh non, tuổi mẹ quá cao hoặc quá thấp (trên 35 tuổi và dưới 18 tuổi), đa thai, cổ tử cung ngắn, vết mổ cũ, tiền sử bệnh lý di truyền và các bệnh lý mang tính gia đình. Ngoài ra, các yếu tổ có thể thay đổi được bao gồm: dinh dưỡng, tình trạng kinh tế, xã hội thấp, thừa cần, thiểu cần, hút thuốc lá, sử dụng các chất kích thích, nhiễm trùng sinh dục... Các biện pháp dự phòng sơ cấp sẽ can thiệp đến các yếu tố có thể thay đổi được như điều chỉnh chế độ ăn, dinh dưỡng nhiều Kẽm, vitamin, DHA...; kiểm soát các yếu tố nhiễm trùng thay đổi lối sống như ngừng hút thuốc, ngừng sử dụng các chất kích thích. 

Dự phòng thứ cấp bao gồm thay đổi các yếu tố liên quan lối sống, sử dụng chống đông và kháng tiểu cầu, bổ sung progesterone, kháng sinh, đặt vòng nâng, khâu eo tử cung. 

Chiều dài cổ tử cung có thể được sử dụng trong chẩn đoán cũng là một yếu tố để đặt bảo và quản lý nguy cơ sinh non. Khi chiều dài cổ tử cung giảm ở giữa thai kỳ sẽ làm tăng nguy cơ sinh non. Siêu âm qua đường âm đạo là một phương pháp còn đây và có thể lặp lại để đánh giá chiều dài cổ tử cung. Phương pháp này hữu ích nhất khi đánh giá những phụ nữ có nguy cơ sinh non tái phát cao, những người có dị đột tử cung và những người đã từng khoét chóp cổ tử cung hoặc nhiều lần nong - nạo sự hút thai 

Sự giãn nở và căng phồng sớm không có triệu chứng của cổ tử cung (suy cổ tử cung) có thể liên quan đến việc tăng nguy cơ chuyển dạ sinh non. Các can thiệp như khâu vòng cổ tử cung dự phòng khi trên siêu âm ghi nhận chiều dài cổ tử cung ngắn Lại (thường được định nghĩa là dưới 2,5 cm) ở phụ nữ nguy cơ thấp không cải thiện kết quả; tuy nhiên, việc khâu vòng cổ tử cung ở những phụ nữ có nguy cơ cao (ví dụ: tiền sử sinh non) với cổ tử cung ngắn có thể có lợi. 

1.6.1.1 Progesterone 

Chỉ định: Dùng cho các trường hợp: 

• Đơn thai, có tiền sử sinh non đơn thai và chiều dài cổ tử cung bình thường. 

• Đơn thai, không có tiền sử sinh non và cổ tử cung ngắn ≤ 20 mm. 

Các trường hợp có thể dùng: 

• Đơn thai, có tiền sử sinh non song thai và chiều dài cổ tử cung bình thường.

• Song thai, tiền sử sinh non. 

• Song thai, cổ tử cung ngắn. 

Xử trí: 

• Dùng Progesterone 200 mg dạng đặt âm đạo mỗi tối cho đến 36 tuần. 

• Hiệu quả của progesterone dự phòng sinh non trong đa thai chưa đủ chứng cứ chứng minh. 

1.6.2 Vòng nâng cổ tử cung 

Cơ chế: 

• Bao quanh cổ tử cung. 

• Thay đổi trục cổ tử cung làm thay đổi lực tác dụng lên cổ tử cung, cố định vững chắc trong âm đạo. 

Chỉ định: 

• Đơn thai 14 - 32 tuần có cổ tử cung ngắn. 

• Có tiền sử sinh non. 

• Không đủ điều kiện khâu eo cổ tử cung. 

• Có thể chỉ định cho các trường hợp đa thai có cổ tử cung ngắn hay cổ tử cung hình phễu. 

Tác dụng: 

• Làm giảm tỷ lệ sinh non trước 37 tuần. 

• Giảm tỷ lệ ối vỡ non. 

• Ít xâm lấn và thao tác đơn giản. 

1.6.3 Khâu eo tử cung 

Khâu vào tuần thứ 12 - 14 thai kỳ. 

Chỉ định: 

• Hở eo cổ tử cung. 

• Tiền sử sinh non, cổ tử cung ngắn. 

• Tiền sử khâu eo tử cung dự phòng. 

• Khâu eo tử cung cấp cứu. 

Chống chỉ định: 

• Mẹ sốt, nhiễm trùng ối. 

• Thai dị tật, thai lưu. 

• Chảy máu cổ tử cung (viêm...). 

Các phương pháp 

• Đường âm đạo: Mc Donald, Shirodka. 

• Khâu đường bụng: mổ hở, nội soi. Lợi ích là giảm nguy cơ nhiễm trùng từ âm đa), có thể giữ lại cho thai kỳ sau. 

2 THAI GIÀ THÁNG 

2.1 ĐẠI CƯƠNG 

Theo Hiệp hội Sản Phụ Khoa Hoa Kỳ (ACOG), Liên đoàn Sản Phụ khoa quốc tế (FIGO) và Tổ chức Y tế thế giới (WHO) định nghĩa thai già tháng (Post term) là khi tuổi thai từ 42 tuần hoặc 294 ngày trở lên tính từ ngày đầu kỳ kinh cuối cùng, trong khi đó những thai phụ có tuổi thai 4107 tuần đến 4167 tuần được xem là quá ngày sinh (Late term). 

Tỷ lệ thai già tháng chiếm khoảng 6% và là nguyên nhân làm gia tăng các kết cục thai kỳ bất lợi. Nhiều nghiên cứu chỉ ra thai già tháng và thai quá ngày sinh làm tăng nguy cơ bệnh lý và tử vong chu sinh: co giật ở trẻ sơ sinh, hội chứng hít phân su, tăng nguy cơ nhập NICU,... cũng như các biến chứng liên quan đến mẹ: chảy máu sau sinh, nhiễm trùng hậu sản, tăng nguy cơ mổ lấy thai. 

2.2 NGUYÊN NHÂN - CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 

Nguyên nhân phổ biến nhất của thai già tháng là ước tính tuổi thai không chính xác do không nhớ chính xác ngày kinh cuối, chu kỳ phóng noãn không đều, phát hiện có thai muộn và không quản lý thai kỳ tốt. Ngoài ra, còn có các nguyên nhân liên quan tới rối loạn nội tiết và dị tật bẩm sinh của thai nhi như thai vô sọ. 

Các yếu tố nguy cơ được ghi nhận bao gồm: 

• Tiền sử mang thai quá sinh/thai già tháng trước đó. 

• Thai con so. 

• Mang thai con trai. 

• Thai phụ lớn tuổi. 

• Mẹ đái tháo đường. 

• Chủng tộc: nguy cơ này cao hơn ở nhóm phụ Mỹ da trắng - không phải gốc châu Mỹ La tinh hay Tây Ban Nha. 

2.3 SINH LÝ BỆNH HỌC 

Bánh nhau và nước ổi đóng một vai trò quan trọng trong quá trình vận chuyển và chuyển hóa sinh học của thai nhi. Trong thai già tháng, lượng nước ối giảm dần, bánh nhau thoái hóa dần dẫn đến giảm dòng máu ở bánh nhau và các chất dinh dưỡng đến thai. Do đó, thai bị suy trường diễn trong tử cung và có thể chết trong tử cung hoặc trong khi chuyển dạ (do có cơn co tử cung). Vì vậy, thai già tháng là thai kỳ nguy cơ, thiếu oxy và chèn ép dây rốn là nguyên nhân chính của suy thai, khi thai sinh ra sống thì nó có biểu hiện tổn thương đặc biệt theo kiểu gầy, bị mất nước, da nhăn nheo nhuộm đầy phân su. 

2.4 CHẨN ĐOÁN 

Chẩn đoán thai quá ngày sinh/thai già tháng, điểm quan trọng cần phải chẩn đoán chính xác nhất ngày dự sinh của bệnh nhân (EDD: Estimate date of delivery). Với những thai kỳ nghi ngờ thai quá ngày sinh/thai già tháng, bước đầu tiên cần cẩn trọng đánh giá là các tiêu chí để chẩn đoán tuổi thai: dựa vào ngày đầu kỳ kinh cuối và siêu âm trước 2207 tuần, nên lựa chọn ngày sinh dự đoán theo kết quả siêu âm quý 1 từ 8 tuần đến 13 tuần 6/7 ngày. Mỗi khi đã chẩn đoán ngày sinh dự đoán thì không nên thay đổi, chỉ trừ trường hợp có thông tin chính xác hơn để chẩn đoán tuổi thai. Nếu ngày sinh dự đoán dựa trên siêu âm chênh lệch dưới 5 - 7 ngày so với ngày sinh dự đoán tính dựa vào kinh cuối cùng thì sử dụng ngày dự sinh dựa vào kỳ kinh cuối. Nếu chênh lệch lớn hơn 5 - 7 ngày thì dựa vào ngày dự sinh theo siêu âm. 

Ngoài ra, trên lâm sàng cần lưu ý: 

• Thời gian thụ tinh: nếu có điều trị vô sinh, vì đây là mốc có giá trị chính xác rất cao để chẩn đoán tuổi thai. 

• Thời gian xuất hiện thai máy: con so thường vào tuần thứ 18 tuần, con ra tuần lễ. 

• Giảm cử động thai xảy ra đột ngột ở những thai phụ có thai đạp nhiều, cần phải được xem xét nghiêm túc. 

• Đo bề cao tử cung giảm qua 2 lần thăm kế tiếp kèm với giảm lượng nước ối (có tính chất gợi ý). 

Trên cận lâm sàng, cần chú ý các xét nghiệm: 

• Siêu âm đánh giá nước ối và độ trưởng thành bánh nhau. 

• Doppler: Phương pháp này cho phép khảo sát tình trạng huyết động học của thai và tuần hoàn rau thai để tiên lượng suy thai. 

• Monitor theo dõi tim thai để phát hiện các dấu hiệu suy thai mã: thử nghiệm không đả kích (NTS: Non stress test) 2 lần/tuần hoặc thử nghiệm đả kích (stress test). 

• Chụp X quang để tìm điểm hóa cốt: Điểm Béclard (đầu dưới xương đùi). Điểm TOD (đầu trên xương chày). Tỷ lệ âm tính giả khá cao hiện nay ít được sử dụng Hiện nay, soi ối, chọc hút nước ối và chụp X quang không còn ứng dụng trên lâm sàng. 

2.5 BIẾN CHỨNG 

Tỷ lệ thai lưu, tử vong trẻ sơ sinh và bệnh lý ở trẻ sơ sinh tăng ở những sản phụ có tuổi thai quá ngày sinh hoặc già tháng. Các nghiên cứu lớn ở Thụy Điển và Hoa Kỳ chỉ ra tỷ lệ tử vong chu sinh tăng lên ở những trẻ sinh ra sau tuần thai thứ 41. Nguyên nhân chính được ghi nhận tử vong là: tăng huyết áp thai kỳ, bất tương xứng đầu chân, chấn thương trong quá trình sổ thai và thiếu oxy gây thiếu máu não cục bộ. Các nghiên cứu khác của Moster hay Yang cũng cho thấy những trẻ sinh sau 41 tuần có nguy cơ bại não và giảm chỉ số IQ 

2.5.1 Thai to 

Thai to được định nghĩa khi trọng lượng thai lớn hơn bách phân vị thứ 90, đặc sx khi cân nặng trẻ hơn hơn 4.500 g. Tỷ lệ thai to gặp khoảng 2,5 - 10% trong nhóm thai già tháng, thai quá ngày sinh. Tốc độ tăng trưởng về cân nặng thai nhi đạt đỉnh vào khoảng 37 tuần. Mặc dù tốc độ này giảm dần nhưng cân nặng vẫn tiếp tục tăng (Hình 15.1), Thai to là yếu tố làm gia tăng chấn thương cho mẹ và thai khi sinh đường âm đạo: sinh khó do vai, chấn thương xương đòn, tổn thương đám rối thần kinh cánh tay, đặc biệt chúng liệt Erb Duchenne. Trong liệt Erb Duchenne, do tổn thương ở phần rễ trên của đám rối thần kinh cánh tay mức C5, C6, dẫn đến tổn thương nhóm cv delta, cơ dưới gai, cơ gấp cánh tay, nên chi trên rơi thông trong tư thế khép và xoay trong không thể gấp được cẳng tay vào cánh tay, không thể xoay cánh tay ra ngoài, chức năng các ngón tay gần như vẫn còn bình thường. Ít gặp hơn, tổn thương phần thấp đám rối thần kinh cánh tay, tổn thương C8 và T1, dẫn đến chứng liệt Klumpke hoặc liệt bàn tay. Khoảng 80 - 90% các trường hợp tổn thương đám rối thần kinh cánh tay có thể phục hồi trong vòng 1 năm đầu. 

Nguy cơ cho người mẹ sinh con to gồm rách tầng sinh môn phức tạp, băng huyết sau sinh và tăng gấp hai lần tỷ lệ sinh mổ và các nguy cơ liên quan tới sinh mổ. 

2.5.2 Hội chứng hít phân su 

Hội chứng hít phân su (Meconium aspiration syndrome - MAS) là một trình trạng đặc biệt gặp trong nhóm thai già tháng/thai quá ngày sinh. MAS có thể dẫn đến tình trạng suy hô hấp nặng liên quan đến tắc nghẽn đường thở trên và dưới, hoặc có thể dẫn đến tình trạng viêm phổi do phân su. Những thai kỳ quá ngày sinh/thai già tháng, nếu kèm thiểu ối là yếu tố nguy cơ của MAS. Tình trạng hít phân su xảy ra với tỷ lệ 12 - 22% trong chuyển dạ. 

2.5.3 Hội chứng rối loạn tăng trưởng 

Hội chứng rối loạn tăng trưởng là thuật ngữ mô tả những bào thai có những đặc điểm suy dinh dưỡng mãn tính trong tử cung, chiếm tỷ lệ khoảng 10 - 20% những trường hợp thai quá ngày sinh. Hội chứng này có lẽ liên quan đến chức năng bánh nhau khi bánh nhau không thể cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng/oxy cho thai nhi... Những thai nhi có hội chứng này ang nguy cơ chèn ép dây rốn do thiếu ối và nhịp tim thai bất thường cũng như những biến chứng sơ sinh như hội chứng hít phân su, hạ đường huyết, co giật, suy hô hấp, ngạt sơ sinh. Chính vì vậy, với thai kỳ già tháng/quá ngày sinh, tỷ lệ monitoring sản khoa nghi ngờ tăng lên ở cả thời điểm trước chuyển dạ và trong chuyển dạ. 

Trẻ sơ sinh trong hội chứng này có những các đặc điểm: da khô, loang lỗ, bong da; chân tay dài, gầy; những trẻ này thường già nua, trong có vẻ lanh lợi bất thường và khuôn mặt lo lắng; nếp gấp bàn tay, bàn chân thường rõ, móng tay dài. Trẻ sơ sinh cũng có nguy cơ mắc các bệnh lý như đa hồng cầu, tăng áp phổi và các biến chứng thần kinh. 

2.5.4 Suy thai 

Nguy cơ thai suy trước sinh và trong chuyển dạ là hậu quả của việc chèn ép dây rốn liên quan đến thiếu ối và tình trạng hít phân su ở nhưng thai quá ngày sinh hay thai già tháng. 

2.5.5 Thiểu ổi 

Thiểu ối thường được chẩn đoán khi có chỉ số nước ối < 5cm hoặc có kích thước khoang ối lớn nhất < 2cm. Sau tuần lễ thứ 38, thể tích nước ối thường giảm. Tình trạng giải phóng phân su ở giai đoạn sau của thai kỳ vào lượng nước ối ít dẫn đến phân su trở nên đặc và nhót. Thiểu ối liên quan đến một số kết cục bất lợi như chèn ép rốn, giảm tuần hoàn nhau thai và hội chứng hít phân su. 

2.5.6 Phân độ thai già tháng 

Dấu hiệu của hội chứng thai già tháng: 

Trẻ sơ sinh già tháng có những dấu hiệu suy giảm chức năng rau mãn tính và những dấu hiệu của trưởng thành quá mức: 

Dấu hiệu suy giảm chức năng rau mãn tính: 

Mỡ dưới da rất ít. 

Bụng lõm hình thuyền. 

 Dấu hiệu của trưởng thành quá mức: 

• Ít hoặc không có chất gây. 

• Da nhăn nheo, bong khô, nhuộm phân su. 

• Lông măng ít, rất nhiều tóc. 

• Móng tay chân rất dài. 

Những thai già tháng không phải là những thai khỏe mạnh mà yếu, nhỏ, chiều dài tăng bất thường (52 - 53 cm), có sự mất cân đối giữa chiều dài và cân nặng. Có nhiều điểm cốt hóa rõ ở xương chày và xương mác. Lượng Canxi và Glucose trong máu giảm. 

Clifford chia 3 mức độ: tùy theo biểu hiện ở da, cuống rốn, và móng 

Phân loại mức độ thai già tháng: trẻ sơ sinh già tháng có các đặc điểm sau: 

1. Da không có chất gây bao bọc nên khô cứng nhăn nheo, nứt rạn và bong da. 

2. Chân tay dài, khẳng khiu. Cơ nhão. đầu to. 

3. Tăng hoạt tính (tăng kích thích), trẻ luôn hoạt động. 

4. Toàn thân mảnh khảnh, xương sọ cứng hay có dấu hiệu chồng khớp. 

5. Dây rốn khô, xanh úa, nhuộm phân su. 

6. Móng tay, móng chân dài, có màu vàng xanh của phân su. 

7. Trường hợp già tháng nặng, toàn thân gầy gò, ngực nhỏ, bụng lép. 8. Da tróc từng mảng lớn, khô. 

9. Toàn thân nhuộm vàng, rốn khô, cứng khớp. 

Trẻ già tháng dễ bị các biến chứng như: 

Ngạt nặng, nhiễm trùng ối, viêm phổi trong tử cung, xuất huyết phổi, xẹp phổi, tràn khí màng phổi. 

Có những cơn co giật do suy não, nhiễm trùng huyết hay viêm màng não. Trẻ dễ bị hạ đường huyết và rối loạn điện giải... 

2.6 THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ THAI GIÀ THÁNG 

Khi đã có chẩn đoán chính xác thai quá ngày sinh khi tuổi thai đạt mốc 41 tuần, hướng theo dõi xử trí cần thực hiện là nhập viện và đánh giá các chọn lựa điều trị gồm: (1) khởi phát chuyển dạ và (2) theo dõi đánh giá sức khỏe thai nhi tiếp tục cho đến khi chuyển dạ tự nhiên hoặc 42 tuần. Những yếu tố ảnh hưởng đến hướng xử trí bao gồm sức khỏe thai nhi, tình trạng cổ tử cung và vấn đề quan tâm, nguyện vọng của sản phụ. 

Một số dữ liệu về việc giảm các trường hợp thai quá ngày sinh/thai già tháng vẫn còn tranh cãi. Một số nghiên cứu phân tích tổng hợp của các thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh khởi phát chuyển dạ ở 41 tuần đến 41 tuần 2/7 ngày với theo dõi thai kỳ cho đến 42 tuần ở phụ nữ mang thai không biến chứng nhận thấy rằng khởi phát làm giảm kết cục tử vong và tỷ lệ mắc bệnh sơ sinh nặng. 

Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ khuyến cáo theo dõi thai kỳ sau tuần thai 41 và khuyến cáo khởi phát chuyển dạ ở tuần thai 42 tuần. Khi tuổi thai không chắc chắn, ACOG (2017) khuyến cáo sinh ở tuổi thai 41 tuần sau khi ước tính tuổi thai tốt nhất. 

2.6.1 Đánh giá sức khỏe thai nhi 

Một số phương pháp được sử dụng để đánh giá sức khỏe thai nhi: 

Đếm cử động cử động thai hàng ngày. 

Đánh giá nước ối: thực hiện đánh giá 1 lần/tuần, thiểu ối được chẩn đoán khi có chỉ số nước ối < 5cm hoặc kích thước khoang ối sâu nhất ≤ 2 cm. Những thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy việc sử dụng khoang ối sâu nhất để chẩn đoán thiểu ối giúp giảm những can thiệp không cần thiết mà không gia tăng các kết cục chu sinh bất lợi. 

Thử nghiệm không đả kích (non stress test) và thử nghiệm đả kích như test về núm vú hoặc test truyền oxytocin 2 lần/tuần. Chỉ định mổ lấy thai nếu có xuất hiện Dip II. 

Một số phương pháp khác có thể sử dụng: chỉ số sinh trắc học thai nhi (biophysical profile), chỉ số sinh trắc học cải tiến (modified BPP). 

Siêu âm Doppler động mạch rốn, đánh giá trở kháng động mạch tử cung, động mạch não giữa, động mạch chủ xuống, ống tĩnh mạch và tĩnh mạch chủ dưới được chứng minh là không có nhiều lợi ích ở những thai quá ngày sinh và thai già tháng. 

2.6.2 Khởi phát chuyển dạ 

Khởi phát chuyển dạ là quá trình tạo chuyển dạ với mục đích sinh đường âm đạo trước khi có chuyển dạ tự nhiên, được chỉ định khi lợi ích đối với mẹ hoặc thai nhi nếu được sinh ra lớn hơn các nguy cơ tiềm tàng của việc tiếp tục theo dõi thai kỳ. 

Trường hợp con hiếm, bất tương xứng đầu chậu hoặc nếu có các bằng chứng dấu hiệu suy thai thì mổ lấy thai. 

Trường hợp bệnh nhân không có dấu hiệu suy thai trên thử nghiệm không đả kích, tiến hành làm test đả kích, nếu dương tính phải mổ lấy thai. Nếu ST âm tính, đánh giá chỉ số Bishop để tiên lượng khả năng gây chuyển dạ và khởi phát chuyển dạ. 

Cân nhắc khởi phát chuyển dạ khi tuổi thai từ 41 tuần 0/7 đến 42 tuần 0/7. Tuổi thai từ 42 tuần 0/7 đến 42 tuần 6/7 cần thực hiện khởi phát chuyển dạ vì bằng chứng cho thấy đây là thời điểm gia tăng các biến chứng nặng của thai nhi. 

Cần tư vấn cho sản phụ về các biến chứng của thai quá ngày, hiệu quả và nguy cơ của các biện pháp khởi phát chuyển dạ. 

Khi thực hiện khởi chuyển dạ, cần đánh giá chỉ số Bishop để tiên lượng khả năng gây chuyển dạ. 

Ngoài ra, còn có chỉ số bảng chỉ số Bishop cải tiến: cộng thêm 1 điểm khi mẹ có tiền sản giật, sinh con rạ: tiền sử mỗi con cộng 1 điểm; trừ 1 điểm khi: thai quá ngày dự sinh, sinh con so, ối vỡ sớm hay ối vỡ lâu. 

Khoảng 90% trường hợp thành công với khởi phát chuyển dạ trong vòng 2 ngày. Ở những sản phụ không đáp ứng ở lần đầu tiên, lần khởi phát thứ 2 được tiến hành trong vòng 3 ngày sau đó. Những sản phụ được phân loại là có già tháng nhưng không chắc chắn được theo dõi hàng tuần non-stress test và đánh giá thể tích nước ối 2 lần mỗi tuần vì nước ối có thể giảm nghiêm trọng trong vòng 24 - 48 giờ. Nếu AFI ≤ 5cm hoặc có giảm dần cử động thai nhi sẽ được khởi phát chuyển dạ. 

2.6.2.1 Lóc ối 

Lóc ối là một thủ thuật nhằm giúp màng ối tách nhẹ nhàng ra khỏi thành tử cung ở ngang mức cổ tử cung và/hoặc đoạn dưới thấp tử cung. Lóc ối sẽ giúp tăng hoạt động phospholipase A2 và prostaglandin F2. (PGF2a) làm chín muồi cổ tử cung. 

Lóc ối giúp tăng tỷ lệ chuyển dạ tự nhiên trong vòng 48 giờ và giảm tỷ lệ sử dụng các bản pháp khởi phát chuyển dạ khác. Tuy nhiên, lóc ối làm tăng tỷ lệ ối vỡ non. Những nghiên cứu hiện có của thư viện Cochrane cho thấy lóc ối có thể giảm các trang hợp thai quá ngày sinh/thai già tháng. Lóc ối được thực hiện khi tuổi thai ít nhất được 30 tuần. 

2.6.2.2 Kích thích núm vú 

Về núm vú cả hai bên hoặc một bên có thể được sử dụng như một phương pháp không dùng thuốc để khỏi phát chuyển dạ. 

2.6.2.3 Bấm ối 

Giúp gây vỡ màng nhân tạo các màng ối, chỉ thực hiện khi cổ tử cung đã mở. Có thể bẩm ổi đơn thuần hoặc kết hợp với oxtocin. Bấm ối cũng giúp đánh giá số lượng và tình trạng nước ổi. Phân tích tổng hợp thư viện Cochrane ghi nhận bấm ối kết hợp tăng go làm tăng khả năng thành công hơn bấm ối đơn độc. Tuy nhiên, đây không phải là một biện pháp thường quy để rút ngắn chuyển dạ. 

2.6.2.4 Các phương pháp nong cơ học 

Nong bằng cách hút ẩm (Laminaire): Laminaire là dạng que nong từ rong biển hoặc vật liệu hút nước. Khi đặt vào kênh CTC, chúng sẽ hút nước và phồng to dần, làm giãn nở dần CTC. 

Nong bằng túi nước Kovak: Phương pháp này thực hiện bằng cách cột bao Cao Su vào đầu sonde Nelaton, sau đó đưa túi nước qua kênh CTC vào buồng tử cung và cho bom 300ml nước muối sinh lý vào trong túi nước gây chuyển dạ. Hiện tại, phương pháp này ít được sử dụng. 

Đặt ống thông Foley: Sử dụng ống thông Foley là phương pháp thường được sử dụng tại Việt Nam. Có nhiều dạng ống thông Foley khác nhau (bóng đơn, bóng đôi). Cơ chế chủ yếu của ống thông Foley là đặt bóng nước vào lỗ trong cổ tử cung làm bóc tách màng ối và tiết prostaglandin gây chín muồi cổ tử cung và chuyển dạ. 

Bóng Cook (The Cook Cervical Ripening Balloon): Nhiều nước trên thế giới sử dụng bóng Cook như một phương pháp chuyển dạ thường quy để gây chuyển dạ bởi hiệu quả cao, dễ sử dụng, ít tai biến. Đặt bóng vào sâu trong CTC, bơm 80ml vào bóng thứ nhất ở phía trong CTC và kéo bóng tì hẳn vào lỗ trong lỗ TC; bóng thứ hai nằm ở ngoài CTC sau đó bơm 80ml vào quả bóng thứ hai. Cố định bóng và theo dõi bệnh nhân trong 12 tiếng. 

2.6.2.5 Oxytocin 

Oxytocin là phương pháp thường được sử dụng khởi phát chuyển dạ. Cơ chế gây khởi phát chuyển dạ khi dùng oxytocin tương tự như trong chuyển dạ tự nhiên. Có thể truyền oxytocin liều thấp hoặc liều cao để khởi phát chuyển dạ. 

Trong quá trình truyền oxytocin, nếu cơn gò tử cung cường tính kèm biểu đồ tim thai - cơn gò tử cung xếp loại III (nonstress test bất thường), cần giảm liều truyền oxytocin hoặc ngưng truyền. 

2.6.2.6 Prostaglandin 

Prostaglandin được sử dụng phổ biến nhất để khởi phát chuyển dạ ở những sản phụ có cổ tử cung không thuận lợi hoặc chỉ số Bishop dưới 6 điểm. PGE1 và PGE2 đều có hiệu quả ở những thai kỳ già tháng và được chấp thuận sử dụng. 

Prostaglandin E. (misoprostol 200 kg): Hầu hết các khuyến cáo đều đồng thuận liều an toàn và hiệu quả khi sử dụng Misoprostol trên thai đủ tháng là đặt âm đạo 25 kg/4 giờ. Nếu gò tử cung ≤ 2 con/10 phút, lặp lại liều; nếu chỉ số Bischop cải thiện, bệnh nhân đã chuyển dạ thật sự thì tiếp tục theo dõi, nếu cần dùng thì phải sau liều cuối misprostol 4 giờ. Bishop không cải thiện (tăng < 3 đánh cần lập lại liều, nếu đạt liều tối đa mà Bishop không cải thiện xem như khởi phát chuyển đã thất bại. Theo Bộ Y tế, IGE không được sử dụng để gây chuyển dạ trần thai dù tháng và có thể sống được vì nguy cơ vỡ tử cung và suy thai. 

Prostaglandin E:: Dinoprostone gel bơm vào kênh cổ tử cung; dây Cervidil 10mg dinh panstone đặt trong âm đạo. 

Một số khuyến cáo lựa chọn các phương pháp khởi phát chuyển dạ 

Với những trường hợp chưa có sự chín muồi của cổ tử cung, sử dụng các phương pháp nong cơ học bằng sonde Foley trước khi dùng oxytocin sẽ giúp giảm thời gian chuyển dạ. 

PGE: hiệu quả trong làm chín mùi cổ tử cung. 

Không nên dùng Misoprostol để khởi phát chuyển dạ trong trường hợp có vết mổ cũ mổ lấy thai vì tăng nguy cơ vỡ tử cung. 

Trong trường hợp ối vỡ, liệu pháp an toàn và thích hợp là PGE2 đường âm đạo. 

2.6.3 Chăm sóc sơ sinh 

Cần đánh giá phân loại trẻ sơ sinh và tình trạng nhau, ối. Khi đã xác định là thai già tháng, cần phải thực hiện các biện pháp săn sóc đặc biệt, hút kỹ phân su đường hô hấp, điều chỉnh toan biến dưỡng, tiêm vitamin K., kháng sinh dự phòng và theo dõi sự phát triển của trẻ. 

Lưu ý: Chẩn đoán thai già tháng thường dựa vào những dấu hiệu nghi ngờ. Do đó, đòi hỏi người thầy thuốc phải theo dõi sát sản phụ và quyết định xử trí đúng lúc, tránh những can thiệp trên một thai chưa đủ tháng, nhưng cũng không để xảy ra tình trạng suy thai và tử vong thai trong bụng mẹ do nhau thai già và thoái hóa. 

3 TÀI LIỆU THAM KHẢO 

1. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Prediction and Prevention of Spontaneous Preterm Birth: ACOG Practice Bulletin, Number 234. Obstet Gynecol 2021; 138:e65. 

2. Charles Lockwood. Preterm birth: Clinical findings, diagnostic evaluation, and initial treatment. Uptodate 2021. 

3. Cunningham FG, Leveno KJ et al. Chapter 42: Preterm birth. Williams Obstetrics 25th Edition. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2018. Pp.1955-2010. 

4. Medley N, Poljak B, Mammarella S, Alfirevic Z. Clinical guidelines for prevention and management of preterm birth: a systematic review. BJOG 2018; 125:1361. 

5. Robert Casanova, Alice Chuang et a. Preterm Labor Beckmann and Ling's Obstetrics and Gynaecology. Wolters Kluwer 2019, Eight edition, pp. 367-368. 

6. Tosto V, Giardina I, Tsibizova V, Renzo GCD. Preterm Birth, From the Biological Knowledges to the Prevention. Maternal-Fetal Medicine. July 2020; 2(3): 162-171. 

7. Bộ Y tế. Các phương pháp gây chuyển dạ. Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản. Hà Nội. 2017. tr. 157-160. 

8. Beckmann BR, Ling WF. Postterm Pregnancy. Obstetrics and gynecology 8th edition. 2018. pp. 403-411. 

9. Boulvain M, Stan CM, Irion O. Membrane sweeping for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 1. Art. No.: CD000451. 2005. 

10. Cunningham FG, Leveno KJ et al. Postterm Pregnancy. Williams Obstectrics 25th edition. Mc Graw Hill Education. 2018. 

11. Errol RN. Postterm Pregnancy. Uptodate 2021. 

12. Landon, Mark B. Late and postterm pregnancy. Gabbe's Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies 8th Edition. Elsevier. 2020. 

13. ACOG. Practice Bulletin No. 146: Management of Late-Term and Postterm Pregnancies. Obstetrics and Gynecology. 2014; 124(2, part 1): 390-396. 

14. ACOG. Practice Bulletin No. 107: Induction of labor. Obstetrics and Gynecol. 2009 Aug; 114(2, Part 1): 386-397.