Sinh lý cầm máu: Cơ chế, các yếu tố tham gia vào quá trình đông cầm máu

Trungtamthuoc.com - Cầm máu là quá trình hình thành cục máu đông xảy ra nhanh chóng và chính xác tại vị trí vết thương mạch máu để ngăn chặn chảy máu và hàn gắn vết thương. Quá trình cầm máu gồm nhiều phản ứng và nhiều yếu tố tham gia. Hãy cùng tìm hiểu về cơ chế cầm máu và các yếu tố tham gia vào quá trình đông cầm máu qua bài viết sau đây.

Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Module Huyết học

Chương IV. CẦM MÁU, Bài 10: SINH LÝ CẦM MÁU, trang 128-138, Giáo trình HUYẾT HỌC CƠ SỞ

Tải bản PDF TẠI ĐÂY

CHỦ BIÊN

TS.BS. Suzanne Monivong Cheanh Beaupha (Thanh Thanh)

THAM GIA BIÊN SOẠN

ThS.BS. Lê Quốc Bảo

ThS.BS. Đinh Gia Khánh

ThS.BS. Quách Thanh Lâm

TS. Trần Thị Thanh Loan

TS.BS. Huỳnh Văn Mẫn

PGS.TS.BS. Huỳnh Nghĩa

ThS.BS. Nguyễn Vũ Hải Sơn

TS.BS. Nguyễn Quốc Thành

PGS.TS.BS. Mai Phương Thảo

ThS.BS. Lại Thị Thanh Thảo

BS. Nguyễn Bình Thư

PGS.TS.BS. Phan Thị Xinh

1 ĐỊNH NGHĨA

Cầm máu là quá trình hình thành cục máu đông để máu ngưng chảy tại vị trí vết thương mạch máu.

2 MỞ ĐẦU

Khi mạch máu bị tổn thương, máu sẽ chảy ra ngoài mạch máu vào mô xung quanh hoặc ra ngoài cơ thể. Tuy nhiên, quá trình cầm máu xảy ra ngay tại vị trí này một cách nhanh chóng và chính xác để ngăn chặn chảy máu và hàn gắn lại vết thương mạch máu. Cầm máu là một quá trình gồm nhiều phản ứng, nhiều yếu tố tham gia, bao gồm:

- Thành mạch máu

- Tiểu cầu

- Các yếu tố đông máu.

Quá trình cầm máu xày ra trước để hình thành được cục máu đông, sau đó xảy ra quá trình tiêu cục máu đông để làm tan cục máu đông, tổ chức mạch máu hàn gắn lại, trả lại sự lưu thông cho mạch máu.

Trong sinh lý, các phản ứng trong quá trình hình thành cục máu đông đan xen nhau xảy ra một lúc không phải trước sau, tuy nhiên, để dễ hình dung, được chia làm ba giai đoạn:

- Giai đoạn cầm máu ban đầu: có sự tham gia của thành mạch và tiểu cầu tạo nút chặn tiểu cầu (cục máu trắng)

- Giai đoạn đông máu huyết tương có sự tham gia của các yếu tố đông máu để tạo ra cục máu đông (cục máu đỏ: fibrin)

- Giai đoạn tan sợi huyết tạo plasmin, làm tan cục máu, tái lập tuần hoàn.

3 GIAI ĐOẠN CẦM MÁU BAN ĐẦU

3.1 Sự co mạch máu

Ngay sau khi mạch máu bị tổn thương, như sau khi đứt tay, máu chảy ra ngoài. Mạch máu sẽ co thắt lại để hạn chế lượng máu chạy qua mạch máu đó. Co thắt là do phản xạ thần kinh và co thắt cơ trơn thành mạch tại chỗ. Co mạch khoảng 20 – 30 phút. Nhờ hiện tượng co mạch, máu chảy chậm nên các tiểu cầu mới có thể tiếp xúc với lớp Collagen và gây dính tiểu cầu vào mạch máu. Lớp collagen là lớp bên ngoài của mạch máu, khi mạch máu bị tổn thương máu mới tiếp xúc được với lớp collagen. Mạch máu muốn co thắt tốt thì thành mạch phải vững chắc và đàn hồi tốt. Khi mạch máu lỏng lẻo thì dễ bị xuất huyết.

Trên lâm sàng khi bệnh nhân uống thuốc corticoid kéo dài, da bị mỏng, thành mạch yếu nên dễ bị xuất huyết dưới da. Bệnh viêm thành mạch dị ứng (Henoch-Scholein: bị xuất huyết dưới da hai tay, hai chân), bệnh thiếu Vitamin C cũng làm cho thành mạch máu yếu đi.

3.2 Sự thành lập nút chặn tiểu cầu

Tiểu cầu sau khi đã dính vào lớp collagen sẽ tạo thành nút chặn tiểu cầu (cục máu trắng tiểu cầu). Giai đoạn thành lập nút chặn tiểu cầu gồm ba giai đoạn.

A. Kết dính tiểu cầu: đầu tiên, tiểu cầu kết dính vào lớp collagen. Trong mao mạch hiện tượng này cần có sự hiện diện của yếu tố von Willebrand (vW) gắn với thụ thể glycoprotein Ib-IX trên màng tiểu cầu.

B. Kích hoạt tiểu cầu: khi tiểu cầu dính vào thành mạch sẽ kích hoạt tiểu cầu, làm cho tiểu cầu phóng thích ra thromboxane A₂ (TXA₂), Adenosin diphosphat (ADP). Các chất này là hóa chất trung gian, giúp kêu gọi các tiểu cầu đang di chuyển trong hệ tuần hoàn đến vị trí mạch máu tổn thương. Cùng lúc tiểu cầu tổng hợp và phóng thích yếu tố kích hoạt tiểu cầu (platelet activating factor: PAF) là chất giúp tiểu cầu kết chụm và co mạch mạnh.

C. Kết chụm tiểu cầu: TXA,, PAF, ADP và serotonin là chất hỗ trợ tiểu cầu bám vào các tiểu cầu đã kết dính. Kích hoạt tiều cầu càng tăng thêm khi có thrombin từ dòng thác đông máu huyết tương, thrombin cũng là chất hỗ trợ tiểu cầu quan trọng. Kết chụm tiểu cầu chủ yếu qua trung gian fibrinogen. Fibrinogen bám vào thụ thể glycoprotein IIb-IIIa trên bề mặt tiểu cầu. Kết chụm tiểu cầu tạo ra cục máu trắng tiểu cầu, sau đó được ổn định bằng fibrin.

Ngoài ra, tiểu cầu còn đóng vai trò trong đông máu huyết tương, bằng cách cung cấp Phospholipid (gọi là yếu tố 3 tiểu cầu: Pf3) và các điểm bám cho các yếu tố đông máu.

4 GIAI ĐOẠN HÌNH THÀNH CỤC MÁU ĐÔNG

Sự co mạch và nút chặn tiểu cầu không đủ lực để hàn gắn vết thương. Do đó, cần có quá trình hoạt hóa các yếu tố đông máu để tạo mục máu đông. Cục máu đông bao gồm tiểu cầu, hồng cầu và sợi fibrin.

4.1 Các yếu tố đông máu

Trong cơ thể có 12 yếu tố đông máu. Các yếu tố I, II, III, IV, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII. XIII. Không có yếu tố VI. Tế bào gan tổng hợp được hầu hết các yếu tố đông máu, ngoại trừ yếu tố IV. Yếu tố VIII có nguồn gốc trong gan và ngoài gan. Các yếu tố đông máu được tổng hợp cần có sự hiện diện của vitamin K, đó là các yếu tố II, VII, IX, X. Vitamin K là vitamin tan trong dầu, được tổng họp nhờ vào vi khuẩn đường ruột và một phần từ thức ăn. Do đó, khi thiếu vitamin K hoặc dùng thuốc ức chế vitamin K, bệnh nhân sẽ rối loạn đông máu. Yếu tố IV là calci do ăn uống. Yếu tố VIII do tế bào nội mô mạch máu tạo nên. Các yếu tố đông máu ở dạng tiền chất, không hoạt động. Khi có kích thích mới chuyển qua dạng hoạt hóa, dạng hoạt hóa ký hiệu “a”.

Ví dụ: VIIIa: yếu tố VIII hoạt hóa.

Bảng 10.1. 12 yếu tố đông máu

Trên lâm sàng bệnh nhi mới sinh thiếu vitamin K rất dễ bị xuất huyết não. Do đó, khi mới sinh, bé được tiêm vitamin K. Bệnh nhân suy gan giảm tổng hợp các yếu tố đông máu cũng bị rối loạn đông máu. Bệnh nhân dùng các thuốc chống vitamin K cũng làm rối loạn đông máu. Bệnh nhân tắc mật cũng không hấp thu vitamin K, do đó cũng bị rối loạn đông máu.

4.2 Đông máu huyết tương

Đông máu huyết tương là quá trình hoạt hóa các yếu tố đông máu để tạo fibrin. Quá trình này được gọi là dòng thác đông máu. Quá trình này gồm vai trò của các yếu tố đông máu hoạt động như các tiền men và các yếu tố phụ gồm có Ca và tiểu cầu. Tiểu cầu cung cấp phospholipid (Pf 3) và tại bề mặt tiểu cầu xảy ra các phản ứng đông máu. Thiếu một trong các yếu tố đông máu sẽ tạo ra các bệnh chảy máu trầm trọng.

Dòng thác đông máu theo kinh điển được chia thành ba đường: nội sinh, ngoại sinh và đường chung.

- Đường ngoại sinh: gồm có yếu tố mô và yếu tố VII, làm kích hoạt yếu tố X

- Đường nội sinh: gồm có kininogen cao phân tử, prekallicrein và các yếu tố XII, XI, IX và VIII. Yếu tố VIII tác động như một yếu tố phụ (cùng với Ca và phospholipid I tiểu cầu) cho yếu tố IX để kích hoạt yếu tố X.

- Đường chung: tạo thrombin qua trung gian yếu tố X từ prothrombin và sau cùng fibrinogen tạo ra fibrin.

Trong cơ thể, đường chính yếu để khởi phát đông máu là đường ngoại sinh (yếu tố mô và yếu tố VII), đường nội sinh có vai trò khuếch đại hệ đông máu. Yếu tố XII, là yếu tố đầu tiên của đường nội sinh, đóng vai trò chính trong việc tạo ra bradykinin và kích hoạt hệ tiêu sợi huyết. Thiếu yếu tố XII không gây chảy máu lâm sàng nhưng gây tắc mạch.

- aPTT: activated partial thromboplastine time: thời gian thromboplastime hoạt hóa một phần: xét nghiệm aPTT để khảo sát đường đông máu nội sinh và đường chung. Khảo sát yếu tố XII, XI, IX, VIII, X, V, II.

- PT: Prothrombine time: khảo sát đường đông máu ngoại sinh và đường chung: khảo sát yếu tố III, VII, X, V, II.

4.3 Phát động đông máu

Khởi phát dòng thác đông máu: dòng thác đông máu được khởi phát bằng đường ngoại sinh với sự tiếp xúc với yếu tố mô (yếu tố III). Yếu tố mô kết hợp với yếu tố VII, kích hoạt yếu tố X. Yếu tố X, yếu tố V, Ca và phospholipid tiểu cầu giúp prothrombin thành thrombin.

Khuếch đại đông máu: dòng thác đông máu được khuếch đại bởi thrombin được tạo ra bởi đường ngoại sinh. Thrombin sẽ kích hoạt yếu tố XI, VIII, V, I, do đó tạo ra một số lượng lớn thrombin làm cho quá trình hình thành cục máu đông nhanh hơn. Thrombin sẽ chuyển fibrinogen thành fibrin monome, các mảnh này nhanh chóng trùng hợp để kết thành sợi fibrin polyme hòa tan. Cùng lúc đó, thrombin kích hoạt yếu tố XIII, cộng với Ca, sẽ tạo ra các mối nối hóa trị, làm bền vững phân tử fibrin (fibrin không hòa tan).

Đường đụng chạm

Đường đụng chạm gồm có Prekallicrein, Kininogen cao phân tử và yếu tố XII (yếu tố Hageman). Hệ đụng chạm có vai trò quan trọng trong chống đông, tan sợi huyết và hỗ trợ viêm, nhưng đóng vai trò thứ yếu trong dòng thác đông máu (yếu tố XIIa hoạt hóa yếu tố XI).

- Prekallicrein gắn với kininogen cao phân tử biển prekallicrein thành kallicrein. Kallicrein kích hoạt yếu tố XII và biển kininogen cao phân tử thành bradykinin. Bradykinin có tính hóa ứng động, thu hút bạch cầu hạt trung tính. Bradykinin gây giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch, kích thích phát triển tế bào cơ trơn. Như vậy, tại nơi tổn thương của mạch máu, bradykinin có vai trò hàn gắn vết thương. Ngoài ra, bradykinin còn có tính chất chống đông do ức chế ngưng tập tiểu cầu.

- Ngoài ra, Kalliccrein và yếu tố XIIa biển trực tiếp plasminogen thành plasmin làm tiêu sợi huyết.

Tóm lại, trong vai trò phức tạp của sinh lý cầm máu, có sự tham gia của tiểu cầu trong cả cầm máu sơ khởi tạo ra cục tiểu cầu và trong cầm máu huyết tương là cung cấp phospholipid. Vai trò của yếu tố XII trong việc kích hoạt tiêu sợi huyết.

Thrombin: đóng vai trò then chốt trong quá trình cầm máu. Thrombin tác động cùng lúc như là chất gây đông và chống đông.

- Thrombin là chất gây đông máu, chủ yếu là biến fibrinogen thành fibrin. Thrombin cũng kích hoạt yếu tố XIII để tạo fibrin không hòa tan thành fibrin vững chắc.

- Thrombin là chất chống đông máu: thrombin chuyển protein C thành protein C hoạt hóa (APC) gây ức chế VIIIa và Va. Ngoài ra, thrombin còn là chất chống đông với tư cách ức chế chính mình.

- Thrombin vừa là chất gây đông máu: hoạt hóa yếu tố XI, VIII, V, I, XIII, tiểu cầu

- Thrombin vừa là chất chống đông máu: hoạt hóa protein C thành protein C hoạt hóa (APC) để ức chế các yếu tố V, VIII

- Vi: yếu tố V bị ức chế (inhibitor)

- VIIIi: yếu tố VIII bị ức chế

5 GIAI ĐOẠN TIÊU SỢI HUYẾT

Là giai đoạn tạo ra plasmin, là chất làm tan sợi huyết. Cùng lúc với dòng thác đông máu bị kích hoạt để tạo ra cục máu đông, thì chất kích hoạt plasminogen của mô (tissue plasminogen activator: tPA) cũng được tạo ra từ tế bào nội mạch, do tác động của nhiều yếu tố, do thiếu dưỡng khí và bradykinin. tPA biến plasminogen thành plasmin. Plasmin phân rã cả fibrinogen và fibrin, tạo ra các sản phẩm thoái giáng của fibrinogen (fibrinogen degradation products: FDP).

Tác động của tPA lên plasminogen cần sự có mặt của fibrin. Do đó, sự tạo plasmin chỉ xảy ra hạn chế bên trong cục máu. Sự khu trú của plasmin rất quan trọng vì plasmin lưu hành có khả năng phá hủy các yếu tố đông máu như fibrinogen, fibrin, V, VIII.

Trên lâm sàng còn nhiều chất kích hoạt plasminogen khác ngoài tPA, gồm có urokinase. Các thuốc này được sử dụng để làm tan cục máu đông khi bệnh nhân bị tắc động mạch vành, động mạch não.

6 CÁC CHẤT ỨC CHẾ CẦM MÁU

6.1 Ức chế cầm máu ban đầu

Ức chế tự nhiên: prostacyclin và nitric oxid tiết ra từ tế bào nội mô mạch máu.

Ức chế bệnh lý: kháng thể chống tiểu cầu, chống yếu tố von Willebrand.

Ức chế bằng dược phẩm: thuốc ức chế TXA₂: như Aspirin.

6.2 Ức chế đông máu huyết tương

Ức chế tự nhiên

- Antithrombin III (AT III): là một alpha-globulin do gan tạo ra, ức chế các yếu tố đã được kích hoạt (IIa, IXa, Xa, XIa, XIIa) nhưng chính yếu là ức chế thrombin. Phức hợp ATIII-thrombin được Heparin làm gia tăng hoạt tính tức thời (heparin được phóng xuất từ các hạt của tế bào ưa kiềm).

- Chất ức chế đường yếu tố mô (tissue factor pathway inhibitor: TFPI) là một lipoprotein, ức chế đường đông máu ngoại sinh, yếu tố mô, chỉ cho phép tạo nên một lượng nhỏ thrombin, vừa đủ để khuếch đại dòng thác đông máu, nhưng không đủ để tạo fibrin.

- Thrombin: cũng là một chất chống đông máu có hiệu quả khi kết hợp với thrombomodulin trên bề mặt tế bào nội mạch, từ đó kích hoạt protein C. Protein C bất hoạt yếu tố V, yếu tố VIII.

- Protein S: là một protein được tổng hợp tại mẫu tiểu cầu, tế bào nội mạch, tế bào gan, hỗ trợ cho protein C.

Ức chế bằng thuốc: anti vitamin K, warfarin, heparin và các thuốc kháng đông đường uống thế hệ mới.

6.3 Chất ức chế tiêu sợi huyết

Gồm có nhiều yếu tố: TAFI (Thrombin activatable fibrinolysis inhibitor: chất ức chế tiêu sợi huyết có tính thrombin), alpha-antiplasmin, chất ức chế kích hoạt plasminogen (plasminogen activator inhibitor: PAI).

- Thrombin ức chế tiêu sợi huyết bằng cách kích hoạt TAFI. TAFI không cho plasminogen gắn với fibrin và cản trở sự tạo plasmin. Tuy nhiên, cần số lượng lớn thrombin mới kích hoạt được TAFI và số lượng này phải là kết quả sau khi thrombin khuếch đại dòng thác đông máu qua yếu tố XI.

- alpha₂-antiplasmin gắn plasmin tự do (plasmin không gắn kết với 1 fibrin) và sau đó được hệ thực bào monocyte loại bỏ, ngăn cản không cho tiêu sợi huyết lan rộng.

- Các chất ức chế plasminogen của mô (PAI-1 và PAI-2) từ tế bào nội mạch, gắn kết với tPA làm ức chế hoạt động của tPA, ức chế tạo plasmin.

Dược phẩm chống tiêu sợi huyết: gồm có epsilon amino caproic acid (EACA) và Tranexamic acid.

7 CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ

1. Thành mạch tham gia vào quá trình đông máu nào?

A. Cầm máu ban đầu

B. Đông máu huyết tương

C. Tạo thành cục máu đông

D. Tiêu sợi huyết

E. Ức chế tan cục máu

2. Bệnh nhân bị giảm tiểu cầu, bệnh nhân có thể bị triệu chứng nào sau đây?

A. Kéo dài thời gian tiêu sợi huyết

B. Tắc mạch

C. Huyết khối

D. Xuất huyết dưới da

E. Quá trình đông máu kéo dài

3. Bệnh nhân suy gan thì yếu tố đông máu nào sau đây không giảm?

A. I

B. II

C. III

D. IV

E. V

4. Yếu tố đông máu nào gọi là yếu tố chống chảy máu?

A. V

B. VII

C. VIII

D. X

E. XI

5. Bệnh nhân bị thiếu fibrinogen thì có thể bị triệu chứng nào?

A. aPTT kéo dài

B. PT kéo dài

C. Yếu tố I giảm

D. Yếu tố XII giảm

E. Không chảy máu sau mổ

8 ĐÁP ÁN

1A 2D 3D 4C 5C

9 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bài giảng Huyết học lâm sàng (2015). Nhà xuất bản Y học TP. HCM.

2. Sinh lý học Y khoa, (2016). Nhà xuất bản Y học TP. HCM.

3. Williams Hematology, 9th ed 2016.

4. Uptodate 2018.