Siêu âm thất phải - Đánh giá định tính và định lượng

Eduard Krishtopaytis, Anissa Johnson, Sushil Pant, Vi Dinh

Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên

Xem và tải PDF tại đây

Khi bạn sử dụng POCUS để đánh giá chức năng thất phải (RV) hoặc tim phải, rất có thể bạn đang phải đối mặt với một bệnh nhân nguy kịch — có khả năng bị thuyên tắc phổi, tăng áp phổi, suy tim phải hoặc thậm chí nhồi máu cơ tim phải. Trong những tình huống nguy cơ cao này, bạn không có đủ điều kiện để chờ đợi kiểm tra tim mạch chính thức. Bạn cần câu trả lời nhanh chóng. Đó là lý do tại sao điều quan trọng là các bác sĩ lâm sàng phải hiểu về sinh lý RV, đánh giá bệnh lý RV và thực hiện đánh giá RV đáng tin cậy tại giường.

Tuy nhiên, việc đánh giá Tim phải và RV bằng POCUS và siêu âm tim không hề đơn giản. Không giống như tâm thất trái (LV), có dạng hình tròn đơn giản, RV là cấu trúc phức tạp hình lưỡi liềm, đòi hỏi nhiều góc nhìn để đánh giá đúng. Vị trí sau xương ức của nó khiến việc thu thập hình ảnh trở nên khó khăn và mặc dù có thể đo được nhiều thông số, nhưng không có một giá trị chuẩn mực vàng nào xác định chức năng RV. Hơn nữa, không có lưu đồ nào được chấp nhận rộng rãi để đánh giá RV, làm tăng thêm tính phức tạp. Tuy nhiên, trong hướng dẫn này, chúng tôi sẽ chỉ cho bạn cách cơ bản để từng bước đánh giá RV bằng các phương pháp định tính và định lượng.

Sau khi đọc bài viết này, bạn sẽ biết:

1. Làm thế nào để có được cửa sổ siêu âm tối ưu dành riêng cho RV.
2. Cả phép đo RV định tính VÀ định lượng—cơ sở sinh lý của chúng, cách thực hiện và cách diễn giải các dấu hiệu.
3. Những cạm bẫy và thách thức thường gặp trong đánh giá RV và cách khắc phục.

Đến cuối bài viết này, bạn sẽ có cách tiếp cận rõ ràng và thực tế để đánh giá chức năng RV tại giường, khi cần thiết nhất.

1 Giải phẫu RV và các mặt cắt siêu âm

Các mặt cắt phổ biến nhất để đánh giá chức năng thất phải là trục dài cạnh ức , trục ngắn cạnh ức (mức giữa cơ nhú) và mặt cắt 4 buồng đỉnh. Mặt cắt dưới mũi ức cũng có thể được thực hiện khi không thể quét được mặt cắt cạnh ức hoặc mặt cắt đỉnh. Để biết hướng dẫn đầy đủ về tất cả các mặt cắt siêu âm tim, chỉ cần nhấp vào đây .

Sau đây là bản tóm tắt ngắn gọn về những mặt cắt này.

1.1 Mặt cắt trục dài cạnh ức (PSLA)

Tim nằm theo hướng xiên, với tâm thất phải ở phía trước tâm thất trái. Mặt cắt trục dài cạnh ức (PSLA) được sử dụng để đánh giá kích thước RV so với kích thước LV.

1.2 Mặt cắt trục ngắn cạnh ức (PSSA) - Mức giữa cơ nhú

Mặt cắt trục ngắn cạnh ức (PSSA) cung cấp mặt cắt ngang của tim, nên được lấy ở mức cơ nhú để đánh giá tỷ RV/LV cũng như để đánh giá D-Sign.

1.3 Mặt cắt trục ngắn cạnh ức (PSSA) - Mức van động mạch chủ 

Mặt cắt trục ngắn cạnh ức (PSSA) ở mức van động mạch chủ là một mặt cắt khác mà bạn có thể đánh giá tình trạng trào ngược ba lá (TR) cũng như đo Tích phân vận tốc theo thời gian ở đường ra thất phải (RVOT VTI).
 

1.4 Mặt cắt 4 buồng đỉnh (A4C) 

Mặt cắt bốn buồng đỉnh có thể được sử dụng để đo TAPSE cũng như TR (Tricuspid Regurgutation: trào ngược van ba lá).

1.5 Mặt cắt dưới mũi ức (dưới sườn)

Có thể sử dụng mặt cắt dưới  mũi ức để tìm giãn nở RV cũng như để đo độ dày thành tự do RV. Điều này sẽ giúp phân biệt giữa tăng áp lực tim phải mạn tính và cấp tính.

1.6 Mặt cắt tĩnh mạch chủ dưới (IVC) 

Mặt cắt IVC sẽ cần thiết để ước tính áp lực nhĩ phải (RAP) và áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP).

Sau đây là bản tóm tắt nhanh về cách bạn có thể sử dụng các mặt cắt cho từng đánh giá mà chúng ta sẽ thực hiện.
 

2 Phương pháp đánh giá RV định tính

Khi thực hiện đánh giá RV lần đầu, tốt nhất là bạn nên học các dấu hiệu định tính vì chúng dễ học và có thể áp dụng ngay vào thực hành của bạn!

2.1 Tỷ RV/LV

Tỷ RV/LV là một trong những cách đơn giản nhất để đánh giá định tính tình trạng rối loạn chức năng RV. RV thường nhỏ hơn LV và khi nó giãn, tỷ RV/LV sẽ tăng lên.

Mẹo POCUS 101: Một nguyên tắc chung dễ thực hiện là kiểm tra định tính xem RV có bằng hoặc lớn hơn LV không, nếu có thì có khả năng là RV bị giãn.

Để đánh giá tỷ RV/LV, bạn có thể sử dụng mặt cắt trục dài cạnh ức, trục ngắn cạnh ức, 4 buồng đỉnh và dưới mũi ức. Tất cả các mặt cắt này đều hiệu quả vì bạn có thể xem CẢ RV và LV cùng một lúc. Bạn có thể sử dụng phương pháp đơn giản là nhìn trực tiếp để xem RV có lớn bằng hoặc lớn hơn LV không!

Sau đây là một số ví dụ về tỷ RV/LV tăng:

Để tính toán chính xác tỷ RV, chỉ cần chia khoảng cách RV cho khoảng cách LV bằng cách sử dụng các bước sau:

Bước 1: Lấy mặt cắt 4 buồng đỉnh

Bước 2: Tạm dừng (freeze) hình ảnh ở cuối kỳ tâm trương (khi RV lớn nhất, ngay trước khi van ba lá đóng).

Bước 3: So sánh trực quan kích thước của RV với LV để có được ước tính. Để có một tỷ số cụ thể, hãy chia số đo đường kính RV cho số đo đường kính LV ở đáy tim (xem vị trí tương ứng được hiển thị bên dưới). Sau đó, chỉ cần chia Đường kính RV/Đường kính LV để có được tỷ số!
 

Dưới đây là một số con số dễ nhớ để giải thích tỷ số RV/LV:

• Tỷ RV/LV từ 0,67:1 đến 1:1 được coi là giãn nhẹ
• Tỷ RV/LV từ 1:1 đến 1,5:1 được coi là giãn vừa phải
• Tỷ RV/LV > 1,5:1 được coi là giãn nặng

Ngoài ra, bạn có thể đo các vùng cụ thể của thất phải bằng các ngưỡng sau:

• Đáy thất phải (RVD1) > 42 mm 
• Mức giữa (RVD2) > 35 mm
• Kích thước dọc (RVD3) > 86 mm

Bonus POCUS 101:

Giãn RV có: độ nhạy 50%, độ đặc hiệu 98%, giá trị dự báo dương tính 88% và giá trị dự báo âm tính 88% trong chẩn đoán thuyên tắc phổi (Dresden, et al).

Đánh giá độ dày thành RV giúp phân biệt tình trạng giãn cấp tính và mạn tính của kích thước RV. Độ dày thành RV >5 mm ở cuối thì tâm trương được coi là RV dày và liên quan đến áp lực RV tăng mạn tính (Rudski, et al).

Tỷ số đường kính RV/LV tăng có thể liên quan đến tăng nguy cơ tử vong ngắn hạn ở những bệnh nhân bị thuyên tắc phổi cấp (Cimini et al).

2.2 Dấu D - sign

“Dấu D-sign” là dấu hiệu siêu âm cho thấy tâm thất trái có cấu trúc hình chữ D trên mặt cắt trục ngắn cạnh ức (Mức giữa cơ nhú). Đây là kết quả của tình trạng quá tải thất phải khiến vách liên thất lệch về phía bên trái của tim. “Dấu D-sign” có thể là kết quả của tình trạng quá tải Áp lực và/hoặc Thể tích thất phải.

Mẹo POCUS 101: Một nguyên tắc đơn giản là kiểm tra định tính xem RV giãn rộng có đẩy lệch vách liên thất khiến LV trông giống hình chữ “D” hay không.

Sau đây là một số ví dụ về D-sign trên siêu âm/siêu âm tim:

Chỉ số lệch tâm (EI: Eccentricity Index) là phép đo thất trái có thể định lượng tình trạng tăng gánh và quá tải của thất phải ảnh hưởng đến tâm thất trái. Chỉ số này được Ryan và cộng sự mô tả và được tính bằng cách thực hiện hai phép đo buồng thất trái.

Phép đo đầu tiên ( D1 ) được thực hiện vuông góc với vách liên thất, và phép đo thứ hai ( D2 ) được thực hiện song song với vách liên thất. Chỉ số lệch tâm sau đó được tính đơn giản bằng phương trình sau: Chỉ số lệch tâm (EI) = D2/D1 .

Sau đây là cách giải thích Chỉ số lệch tâm:

• EI < 1: Bình thường
• EI > 1: Quá tải thất phải với kết quả là “Dấu D-sign”

Bonus POCUS 101: 
“D-sign” được coi là có độ đặc hiệu cao nhưng độ nhạy thấp đối với PE. Một phân tích tổng hợp ghi nhận độ nhạy là 53% và độ đặc hiệu là 83%.

Trong tình trạng quá tải áp lực thất phải, bệnh nhân sẽ có EI > 1,0 (có dấu D-sign) ở CẢ cuối kỳ tâm thu và cuối kỳ tâm trương, trong khi ở tình trạng quá tải thể tích, bệnh nhân sẽ có EI > 1,0 (có dấu D-sign) vào cuối kỳ tâm trương và chỉ số lệch tâm bình thường (< 1) vào cuối kỳ tâm thu.

Có trong bệnh thuyên tắc phổi, tăng áp phổi, suy tim phải mạn tính có phì đại, suy tim trái, hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS).

2.3 Dấu McConnell

Dấu hiệu McConnell xảy ra khi thành bên của tâm thất phải không chuyển động (akinesia: vô động) hoặc giảm động (hypokinesia) trong khi vùng đỉnh có sự co bóp tăng động.

Dấu hiệu này có thể được nhìn thấy qua mặt cắt 4 buồng đỉnh:
 

Sinh lý 

• Sự xuất hiện của dấu hiệu này cho thấy tình trạng tăng gánh thất phải cấp tính, do áp lực tăng cao ở tim phải ức chế sự co bóp của thành bên. 
• Người ta tin rằng đỉnh của tâm thất phải được “nối” với tâm thất trái, đó là lý do tại sao phần này của tim phải vẫn tiếp tục co bóp mặc dù sức cản tăng lên.
• Cần phải có khiếm khuyết tưới máu phổi ít nhất 25% (mức độ trung bình) mới xuất hiện dấu hiệu McConnell

Bonus POCUS 101: 

Đỉnh thất phải chỉ “co lại” do chức năng thất trái được bảo tồn. 

Độ nhạy 77% và độ đặc hiệu 94% để chẩn đoán thuyên tắc phổi cấp tính, giá trị dự báo dương tính là 71% và giá trị dự báo âm tính là 96%. Nó cũng có thể được nhìn thấy trong nhồi máu RV hoặc tăng áp phổi nặng (Foley, et al).

2.4 Huyết khối tim phải

Sự hiện diện của cục máu đông hay huyết khối ở nhĩ phải hoặc thất phải là một trong những dấu hiệu định tính trực tiếp nhất cho thấy bệnh nhân có cục máu đông đang di chuyển đến động mạch phổi, gây ra thuyên tắc phổi. Cục máu đông này có thể được nhìn thấy trực tiếp tốt nhất ở mặt cắt 4 buồng đỉnh hoặc mặt cắt dưới mũi ức như một cấu trúc di động có hồi âm ở nhĩ phải hoặc thất phải.
 

Bonus POCUS 101:

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh mối liên hệ chặt chẽ giữa huyết khối nhĩ phải hoặc thất phải với nguy cơ tử vong cao.

Ở những bệnh nhân được chẩn đoán thuyên tắc phổi, huyết khối tim phải không phổ biến, chiếm từ 3,6% đến 23,3% trường hợp (nhưng được coi là 'rất đặc hiệu' đối với PE (mặc dù không tính toán %) (Jammal và cộng sự)

2.5 ​​​​​Độ xẹp của IVC (Ước tính CVP)

Đo IVC và ước tính CVP là những phần chính của đánh giá siêu âm RV vì chúng cung cấp thông tin chi tiết về áp lực đổ đầy tim phải và tình trạng thể tích. Bối cảnh này rất quan trọng khi diễn giải RVSP, đánh giá sức cản mạch máu phổi (PVR) tăng cao hoặc xác định các dấu hiệu như dấu 60/60 mà chúng ta sẽ xem xét trong phần Định lượng của bài này.

Sau đây là bảng đơn giản và thiết thực mà bạn có thể sử dụng để diễn giải các phát hiện về IVC của mình (Kircher et al).

Lưu ý về phép đo IVC là nó chỉ cung cấp cho bạn phép đo tĩnh để ước tính áp lực tĩnh mạch trung tâm. Vì vậy, tất cả các hạn chế khi sử dụng CVP cũng sẽ liên quan đến phép đo IVC.

Bonus POCUS 101

Đường kính IVC và khả năng xẹp khi hô hấp phụ thuộc vào sự tương tác giữa áp lực căng giãn bên trong và áp lực nén ép bên ngoài. Áp lực nén ép bên ngoài tương đối cố định và áp lực căng giãn bên trong rất thay đổi và là kết quả của sự kết hợp các yếu tố ảnh hưởng đến sự hồi lưu tĩnh mạch, chức năng tim phải và áp lực bên trong lồng ngực so với áp lực trong ổ bụng. Đường kính IVC và chỉ số xẹp đã được sử dụng để ước tính CVP có thể tăng cao trong thuyên tắc phổi (Fields, et al).

Mặc dù không có nghiên cứu nào sử dụng khả năng xẹp của IVC trong thuyên tắc phổi, nhiều nghiên cứu đã báo cáo độ nhạy từ 47% đến 91% và độ đặc hiệu từ 77% đến 94% đường kính IVC và khả năng xẹp của IVC trong việc ước tính CVP (Prekker, et al; Nagev, et al; Brennan, et al; Cimini, et al). Nagdev et al đã báo cáo chỉ số xẹp của IVC trên POCUS tại giường > 50% là một yếu tố dự báo CVP < 8 mm Hg với độ nhạy 90,9% và độ đặc hiệu 94,1%. Prekker et al đã báo cáo rằng đường kính IVC tối đa < 2 cm có độ nhạy là 85% và độ đặc hiệu là 81% trong việc dự báo CVP < 10 mmHg. Brennan et al đã báo cáo rằng ngưỡng kích thước IVC tối đa là 2 cm có độ nhạy là 73% và độ đặc hiệu là 85% để dự báo RAP lớn hơn 10 mm Hg.

3 Phương pháp tiếp cận định lượng để đánh giá RV

Đánh giá định lượng RV bằng siêu âm tim sẽ đòi hỏi thực hành nhiều hơn và các phương thức nâng cao hơn, chẳng hạn như M-Mode , Pulse Wave , Continuous Wave và Tissue Doppler. Theo thời gian, khi thực hành các phép đo này nhiều lần, bạn sẽ đánh giá chính xác và chi tiết hơn nhiều về chức năng RV.

3.1 Độ dày thành tự do của thất phải

Một trong những đánh giá định lượng RV dễ nhất là đo độ dày thành tự do của thất phải.

Độ dày của thành thất phải, kết hợp với sự hiện diện của các dấu hiệu khác của tình trạng tăng gánh tim phải trên siêu âm, có thể giúp xác định tình trạng mạn tính. Thành tự do của thất phải có kích thước hơn 5mm, cho thấy tình trạng tăng gánh tim phải là mạn tính.

Hướng dẫn từng bước để đo độ dày thành tự do RV:

• Bước 1: Lấy mặt cắt dưới mũi ức
• Bước 2: Đóng băng hình ảnh ở cuối giai đoạn tâm trương
• Bước 3: Đo thành bên dưới vòng van ba lá, khoảng nơi các lá van sẽ mở. Các phép đo > 5mm cho thấy phì đại RV

Bonus POCUS 101:

Thành thất phải dày lên do quá trình "tái cấu trúc thích nghi – adaptive remodelling" - một quá trình bù trừ mà tim thực hiện để duy trì thể tích nhát bóp của thất phải khi áp lực bên trong thất phải tăng lên (Bryce và cộng sự).

Phì đại thất phải có thể thấy ở bệnh tăng áp phổi do huyết khối mạn tính, có thể xảy ra sau khi một bệnh nhân bị nhiều lần thuyên tắc phổi cấp tính.

Bệnh phổi mạn tính thường liên quan nhất đến phì đại thất phải. Tuy nhiên, điều này cũng có thể thấy ở suy tim trái, tăng áp phổi và bệnh phổi kẽ.

3.2 Biên độ chuyển động của vòng van ba lá (TAPSE)

TAPSE là một loại đánh giá vùng (regional assessment) về chức năng tâm thu của RV. Nó đo chức năng dọc RV bằng cách đo khoảng cách chuyển động tâm thu của vòng van 3 lá dọc theo mặt phẳng dọc của nó. Các nghiên cứu trước đây đã chỉ ra rằng TAPSE tương quan với Phân suất tống máu RV. (Lý giải thêm: Trong thời kỳ tâm trương , thất phải to ra làm vòng van ba lá di chuyển xuống dưới. Trong thời kỳ tâm thu, thất phải nhỏ lại làm vòng van ba lá di chuyển lên trên. Do đó đo biên độ chuyển động của vòng van ba lá giúp đánh giá được chức năng thất phải)

Hướng dẫn từng bước để đo TAPSE:

*Mode: M-mode

• Bước 1: Lấy mặt cắt 4 buồng đỉnh
• Bước 2: Nhấn nút M-Mode để con trỏ xuất hiện và đặt con trỏ M-mode dọc theo vòng van ba lá ở mức mà vòng van gắn vào thành tâm thất phải.
• Bước 3: Kích hoạt M-Mode
• Bước 4: Đo khoảng cách từ đường đáy đến điểm thấp nhất của chuyển động vòng ba lá đến đỉnh trong thì tâm thu (tính bằng milimét). Đây là giá trị TAPSE. Thông thường, phép đo được thực hiện từ vị trí cuối tâm trương của vòng van ba lá đến vị trí chuyển động tối đa thì tâm thu của nó.

Diễn giải TAPSE

TAPSE bình thường : Giá trị TAPSE lớn hơn 16 mm thường cho thấy chức năng thất phải bình thường.

TAPSE giảm: Giá trị TAPSE nhỏ hơn 16 mm cho thấy có thể có rối loạn chức năng tâm thu thất phải hoặc suy giảm chức năng thất phải. Điều này có thể gặp trong tăng áp phổi, thuyên tắc phổi, với tăng gánh thất phải và nhồi máu cơ tim thất phải (MI). (Rudski và cộng sự).

Bonus POCUS 101:

Sinh lý đằng sau TAPSE – Thất phải bao gồm 2 lớp cơ – các sợi dưới màng ngoài tim chịu trách nhiệm co bóp theo chu vi (circumferential contraction) và các sợi dọc dưới nội tâm mạc.

Các sợi dọc, khi co lại, dẫn đến phễu thất phải (RV infundibulum) tiến gần đến vòng van ba lá, điều này rất quan trọng đối với Phân suất tống máu thất phải. Sự co lại theo chiều dọc có thể được đo bằng TAPSE. Độ hạ xuống của đáy càng lớn trong tâm thu, chức năng tâm thu thất phải càng tốt.

Trong thuyên tắc phổi, TAPSE là yếu tố dự báo tử vong độc lập và hiện đã được đưa vào điểm số PESI ECHO.

Độ nhạy và độ đặc hiệu, cũng như bằng chứng: Nhiều nghiên cứu đã chứng minh tính hữu ích lâm sàng của TAPSE. Mặc dù nó đo chức năng theo chiều dọc, nhưng nó đã cho thấy mối tương quan tốt với các kỹ thuật ước tính chức năng toàn thể của RV. Độ chính xác chẩn đoán của TAPSE đối với EF RV giảm là độ đặc hiệu 100%, độ nhạy 56%, giá trị dự báo âm tính 56%, giá trị dự báo dương tính 100% (Barthélémy và cộng sự).

Các phương pháp thay thế để thu thập thông tin tương tự bao gồm siêu âm mặt cắt dưới sườn đánh giá SEATAK (subcostal echocardiographic assessment of the tricuspid annular kick) và S-TAPSE.

3.3 Vận tốc chuyển động đỉnh thì tâm thu của vòng van ba lá (S')

Vận tốc chuyển động đỉnh thì tâm thu của vòng van ba lá (TAPSV), còn được gọi là S' thất phải , là một phép đo siêu âm quan trọng về chức năng tâm thu thất phải. Nó phản ánh sự co bóp cơ tim theo chiều dọc và dễ dàng thu được bằng cách sử dụng hình ảnh Doppler mô.

Sóng S đo được < 10 cm/giây trên Doppler mô có liên quan đến rối loạn chức năng tâm thu RV

Hướng dẫn từng bước để đo S':

*Chế độ: Doppler mô

• Bước 1: Lấy mặt cắt 4 buồng đỉnh
• Bước 2: Đặt con trỏ cursor Dopper mô ở đáy thành bên thất phải (tại vòng van ba lá)
• Bước 3: Kích hoạt Doppler mô
• Bước 4: Đo vận tốc sóng S tại đỉnh sóng S (gọi là S') và ghi lại vận tốc tính bằng cm/s

Diễn giải về S'