Siêu âm phụ khoa: vai trò phát hiện, theo dõi và điều trị các bệnh phụ khoa

Đại học Huế - Trường ĐH Y Dược

Đồng chủ biên

GS.TS. Nguyễn Vũ Quốc Huy

GS.TS. Cao Ngọc Thành

PGS.TS. Lê Minh Tâm

PGS.TS. Trương Thành Vinh

Cùng nhiều tác giả tham gia biên soạn

1 ĐẠI CƯƠNG 

Siêu âm lần đầu tiên được ứng dụng trong lĩnh vực sản phụ khoa vào năm 1958. Siêu âm đường bụng cho cái nhìn toàn cảnh vùng tiểu khung, đặc biệt ở những bệnh nhân có tử cung kích thước lớn hơn thai 12 tuần. Nhược điểm của phương pháp này là bàng quang bệnh nhân phải đầy và độ phân giải hình ảnh hạn chế, đặc biệt ở những trường hợp béo phì, thành bụng dày hay bệnh nhân có sẹo vùng bụng dưới do tiền sử phẫu thuật. 

Siêu âm đường âm đạo (Transvaginal ultrasound-TVUS) giúp giải quyết vấn đề trên nhờ khoảng cách giữa đầu dò và tử cung - phần phụ ngắn hơn, giúp đánh giá chi tiết các cơ quan vùng chậu với độ phân giải cao và rõ ràng hơn so với đầu dò bụng cùng tần số (5-7,5 MHz). Hiện nay, đây là phương pháp được sử dụng phổ biến nhất để khảo sát khung chậu với các yếu tố gồm: hồi âm cơ tử cung, cổ tử cung, thành tử cung, nội mạc tử cung, buồng trứng, ống dẫn trứng, các bất thường bẩm sinh hay mắc phải tại tử cung và phần phụ. Sự kết hợp giữa thăm khám vùng chậu và siêu âm đường âm đạo có thể cung cấp những thông tin thiết yếu cho bác sĩ phụ khoa. 

Một số kỹ thuật hỗ trợ siêu âm đường âm đạo như siêu âm bơm dịch, siêu âm doppler, siêu 3 chiều có thể phối hợp trong chẩn đoán các bất thường đường sinh dục. Tuy nhiên, hạn chế của phương pháp là đầu dò chỉ vào được một khoảng độ sâu nhất định, không thể đánh giá tình trạng toàn vùng bụng, do đó đôi khi phải phối hợp với siêu âm đường bụng. So với các phương tiện chấn đoán hình ảnh khác như chụp cắt lớp vi tính (computed tomography scan-CT scan) và chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging), siêu âm ít tốn kém và nhanh hơn, bệnh nhân dễ chịu và không bị nhiễm xạ. Siêu âm 3D tái tạo đa mặt phẳng cho thông tin hình ảnh gần như chụp MRI. 

2 CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN 

Siêu âm cho bệnh nhân phụ khoa hay vô sinh chỉ thực hiện sau khi đã khai thác cẩn thận tiền sử, bệnh sử về tình trạng kinh nguyệt, các vấn đề của tử cung buồng trứng chịu ảnh hưởng của hoạt động nội tiết sinh sản và khám phụ khoa thường quy. Việc sử dụng các thuốc nội tiết có thể ảnh hưởng đến nang buồng trứng và nội mạc tử cung. Để có thể thu được kết quả tốt nhất, việc chuẩn bị cho siêu âm cần đảm bảo hệ thống máy siêu âm với các trang bị phù hợp và hoạt động tốt, chuẩn bị bệnh nhân và người thực hiện siêu âm đủ khả năng để thực hiện thăm dò. 

Siêu âm đường bụng có độ phân giải kém do các tạng trong ổ bụng xa đầu dò khảo sát, bệnh nhân béo phì, các quai ruột cản trở và tần số đầu dò qua đường bụng thấp (3 – 5 MHz). Siêu âm qua đường trực tràng trong những trường hợp khảo sát đường sinh dục nữ cho nhiều thông tin hơn so với siêu âm đường bụng tuy nhiên có một số điểm không thuận lợi khi siêu âm đường trực tràng: bệnh nhân đau hơn nhiều so với siêu âm đường âm đạo và cần phải chuẩn bị bệnh nhân làm sạch ruột trước khi tiến hành. Tuy nhiên, đầu dò âm đạo không được sử dụng ở những bệnh nhân chưa quan hệ tình dục hay có những vấn đề tại âm đạo. 

Điều cơ bản khi thực hiện siêu âm vô sinh, đặc biệt siêu âm đầu dò âm đạo là phải đảm bảo tính riêng tư cho bệnh nhân. Nhiều phụ nữ cảm thấy xấu hổ và không thể chấp nhận khi thực hiện siêu âm phụ khoa. Bệnh nhân cần được giải thích trước, nên được thay váy sạch dài quá gối. Ngoài ra, nên trang bị một màn hình phụ để bệnh nhân có thể nhìn thấy một cách dễ dàng và theo dõi quá trình thăm khám. 

Khi siêu âm đường âm đạo, người phụ nữ cần đi tiểu sạch trước khi khám, nằm tư thế phụ khoa có giá đỡ chân, hoặc trên giường siêu âm thông thường và có gối nhỏ đặt dưới mông để có thể khảo sát vùng chậu dễ dàng. Tư thế người thực hiện siêu âm phù hợp để có thể thao tác với bàn điều khiển thuận lợi, đặc biệt là phím dừng hình. Mặc dù chức năng chiếu lại có thể tìm kiếm được hình ảnh tốt nhưng nên dừng hình ở thời điểm tốt nhất có thể 

3 KỸ THUẬT KHẢO SÁT TRONG SIÊU ÂM PHỤ KHOA 

3.1 Nguyên tắc chung 

Siêu âm qua đường âm đạo là phương pháp được chọn lựa trong siêu âm phụ khoa. Việc khảo sát tuân thủ các nguyên tắc của khám âm đạo bằng tay. Việc phối hợp kết quả khám âm đạo bằng tay và siêu âm phụ khoa giúp tăng độ chính xác chẩn đoán. 

Có thể thay đổi vị trí của các cơ quan vùng chậu bằng cách ấn tay ở bụng để có thể đạt được hình ảnh tốt nhất, đặc biệt là các cơ quan di động như buồng trứng. Do vị trí các cơ quan trọng tiểu khung nằm sát đầu dò nên có thể dùng đầu dò âm đạo tần số cao để đạt được hình ảnh có độ phân giải tốt. 

Trong một số trường hợp có thể dùng đầu dò bụng phối hợp với đầu dò âm đạo, như khi khảo sát khối u vùng chậu quá lớn. Trường hợp này bệnh nhân thường không cần nhịn tiểu. 

Việc khảo sát các cơ quan vùng chậu cần theo hệ thống đặc biệt lưu ý nhận biết và mô tả các cấu trúc bình thường như từ cung và buồng trúng. Mọi bất thường phải được khảo sát chi tiết, cẩn thận, lưu ý nguồn gốc xuất phát và sự liên hệ với các cấu trúc giải phẫu xung quanh. 

Ngoài các đặc điểm cần ghi nhận, siêu âm phụ khoa và siêu ám vô sinh cần đặc biệt lưu ý đến kích thước tử cung, hình thái buồng tử cung và niêm mạc, hình thái buồng trứng, khả năng di động, số lượng các nang thứ cấp. 

Nếu phát hiện khối bất thường ở vùng chậu cần nhận định khả năng di động cảm giác đau và sự đều đặn của bò khối u, phân loại dạng nang, dạng đặc, vách ngăn hay hỗn hợp. U lạc nội mạc tử cung có hình ảnh như một lớp gương mà với mật độ cao các hạt dạng đặc bên trong. Những nang nhiều thủy, vách dày không đều có thể nghi ngờ tổn thương ác tính. 

3.2 Kỹ thuật siêu âm đường âm đạo 

Siêu âm đường âm đạo được sử dụng rộng rãi từ giữa những năm 1980 và đã trở thành phương pháp thiết yếu ứng dụng để siêu âm phụ khoa và kiểm tra thai kỳ sớm. Ở nhiều trung tâm, siêu âm chuẩn để đánh giá đường sinh dục nữ bao gồm kết hợp siêu âm đường bụng kết hợp với siêu âm đường âm âm đạo và  một số trường hợp cần kết hợp siêu âm doppler đường âm đạo.

3.2.1 Chuẩn bị đầu dò 

Chuẩn bị đầu dò là công việc bắt buộc để tránh một số nguy cơ tiềm ẩn: làm lây nhiễm các bệnh nhiễm trùng, kích ứng âm đạo với gel bôi trơn hoặc dị ứng với latex, ảnh hưởng của chất bôi tròn lên sự di động của tinh trùng. 

Các bước chuẩn bị bao gồm bôi gel siêu âm lên đầu dò âm đạo; sử dụng bao Cao Su bọc đầu đò, tránh để không khí len giữa đầu dò và bao cao su. Tiếp tục bôi một lượng gel it bên ngoài bao cao su. 

Giải thích hướng dẫn bệnh nhân trước khi tiến hành thủ thuật, hạn chế sự đề kháng của bệnh nhân. Đợi cho cơ thắt âm đạo thả lỏng, nhẹ nhàng trượt đầu dò vào trong âm đạo, tránh dùng sức nhiều. Trường hợp bệnh nhân đề kháng nhiều, hướng dẫn bệnh nhân há miệng hít thở sâu và thở ra hoàn toàn sẽ giúp đưa đầu dò vào âm đạo dễ dàng hơn. 

3.2.2 Cách sử dụng đầu dò âm đạo 

Cách sử dụng đầu dò âm đạo đóng vai trò quan trọng trong việc tìm kiếm hình ảnh chất lượng tốt nhất. Người siêu âm cũng cần nắm rõ giải phẫu để có thể có được hình ảnh mong muốn do hình ảnh thu được từ đầu dò âm đạo có phần khác với đầu dò bụng. 

Việc đầu tiên phải học là cách đưa đầu dò vào nhẹ nhàng và tránh gây khó chịu hay đau đớn cho bệnh nhân. Khi di chuyển đầu do âm đạo cũng cần nhẹ nhàng và chậm rãi. Các kỹ năng thao tác cơ bản bị hạn chế hơn vì khoảng thao tác hẹp. 

• Trượt đầu dò: Động tác này nhằm di chuyển đầu dò dọc theo chiều dài âm đạo. Vì trường quan sát của đầu dò âm đạo thường nhỏ nên khi dịch chuyển đầu dò lên xuống trong âm đạo có thể giúp quan sát được toàn bộ vùng chậu. 

• Xoay đầu dò: Đầu dò được điều chỉnh hướng vòng quanh vị trí nắm. Từ vị trí dọc giữa tử cung, quay 90° sẽ có được mặt cắt ngang vùng chậu. Lưu ý mặt cắt này khác với mặt cắt đạt được khi xoay ngang đầu dò bụng. Xoay với các góc khác nhau giúp khảo sát được toàn bộ các cơ quan vùng chậu. 

• Nâng - hạ đầu dò: Động tác này nhằm dịch chuyển tay nắm đầu dò theo hướng trước – sau để mũi đầu dò thay đổi hướng ngược lại nhằm đạt được trường quan sát tối đa 60. Nói chung, thao tác này thường bị hạn chế do tầng sinh môn phía sau và niệu đạo phía trước. 

• Nghiêng đầu dò: Thuật ngủ này mô tả sự dịch chuyển tay nắm đầu dò theo hướng ngang, nhằm đạt được trường quan sát tối đa 130, thường để quan sát các bất thường cạnh tử cung.  

Trong quá trình thực hiện các thao tác di chuyển đầu do, việc định hướng đầu dò cần được lưu ý dựa vào vị trí bàng quang vẫn còn lưu lại ít nước tiểu. Thao tác xoay đầu đò 90 giúp khảo sát mặt phẳng ngang của cả tử cung và các phần phụ. Thao tác nghiêng đầu dò từ trái sang phải giúp khảo sát tử cung ở mặt cắt dọc giữa đến phần phụ hai bên. Trước khi lưu lại bất cứ hình ảnh nào, cần thực hiện khảo sát toàn bộ vùng chậu với các mặt cắt bắt buộc đánh giá được 

• Mặt cắt dọc giữa: (1) cổ tử cung ống cổ tử cung, túi cùng sau; (2) tử cung và nội mạc; (3) buồng trứng và phần phụ phải; (4) buồng trứng và phần phụ trái 

• Mặt cắt ngang: (1) âm đạo; (2) cổ tử cung và túi cùng sau; (3) thân tử cung và nội mạc; (4) đáy tử cung và nội mạc; (5) buồng trứng và phần phụ phải; (6) buồng trứng và phần phụ trái. 

Trong quá trình khảo sát, có thể sử dụng siêu âm Doppler màu hoặc siêu âm Doppler năng lượng để hỗ trợ siêu âm hai chiều, điều này phụ thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng. Ngoài ra, có thể sử dụng siêu âm 3D, thực hiện mặt cắt coronal để đánh giá tử cung và nội mạc một cách toàn diện. 

Nói chung các thao tác với đầu dò cần phải hết sức nhẹ nhàng và chậm. Chỉ cần ấn nhẹ là đủ để có được hầu hết các hình ảnh cần thiết. Thao tác mạnh không những không đạt được hình ảnh chất lượng tốt mà còn gây cảm giác khó chịu cho bệnh nhân. Ngoài ra, nên tạo không khí thoải mái, thư giãn để người bệnh yên tâm và có sự trao đổi thông tin hai chiều. 

4 YẾU TỐ CẦN KHẢO SÁT KHI SIÊU ÂM TRONG VÔ SINH 

4.1 Tử cung và cổ tử cung 

Ti cung và cổ tử cung là hai yếu tố cần khảo sát đầu tiên trong siêu âm. Mốc đặc trưng của tử cung là dài nội mạc được bao quanh bởi lớp cơ tử cung đồng nhất. Ghi nhận tư thế và kích thước của tử cung. 

U xơ cơ tử cung là bệnh lý phổ biến nhất của tử cung, thường có dạng hình tròn với echo dày trên siêu âm, những u lớn hơn có thể thay đổi hình dạng tử cung hoặc chèn đẩy viên nội mạc tử cung. Đôi khi có vôi hóa trong u xơ. Khi kích thước khối u lớn hơn 5cm, có thể cần siêu âm qua đường bụng do trường quan sát bị giới hạn. Vị trí u xơ cơ tử cung rất quan trọng trong thực hành lâm sàng. U xơ dưới niêm mạc lồi vào lòng gây biến dạng khoang tử cung ảnh hưởng bất lợi đến tổ của thai. 

Các bất thường bẩm sinh liên quan ống Müllerian xảy ra ở khoảng 2-3% phụ nữ. Trên siêu âm đường âm đạo có thể thấy vách ngăn tử cung như hai đường nội mạc tử cung được ngăn cách bởi một lớp cơ tử cung. Vách ngăn có thể ngăn cản quá trình làm tổ bình thường của phôi và thường được chỉ định cắt bỏ qua nội soi buồng tử cung. Tử cung hai sừng được quan sát rõ nhất ở mặt phẳng ngang; trên mặt phẳng đứng ngang lớp cơ tử ở phần giữa không liên tục (lõm xuống tử phần đáy tử cung). 

4.2 Nội mạc tử cung 

Nồng độ estrogen và Progesterone ảnh hưởng đến độ dày và hình thái của nội mạc tử cung. Siêu âm có thể mô tả rõ ràng những thay đổi theo chu kỳ của nội mạc và có thể nhận sự thay đổi của nội mạc tử cung có liên quan đến ngày của chu kỳ kinh nguyệt hoặc gợi ý các bất thường về chức năng. 

Trong và ngay sau khi có kinh, nội mạc tử cung trên siêu âm là một đường hồi âm mỏng. Trong giai đoạn tăng sinh, nội mạc dày lên, hồi âm đồng nhất. Đến thời điểm phóng noãn, nội mạc tử cung trở nên tăng âm hơn và có dạng nhiều lớp gồm một đường tăng âm mảnh ở trung tâm, bao bọc bởi lớp giảm âm phía trong và lớp hồi âm dày ở ngoài cùng là thứ phát sau phù mô đệm (Hình ảnh hạt cà phê). 

Hình dạng nội mạc tử cung này phù hợp cho sự làm tổ của thai. Độ dày nội mạc tử cung tại thời điểm phóng noãn được chứng minh là ảnh hưởng đến tỷ lệ mang thai trong chu kỳ tự nhiên. Trong giai đoạn chế tiết, nội mạc tử cung trở nên tăng âm đồng nhất. Có thể thấy được những nốt giảm âm trong nội mạc tử cung quanh thời điểm hành kinh ở cuối một chu kỳ kinh nguyệt. 

Polyp và các bất thường nội mạc tử cung khác có thể gây ra khó khăn về khả năng sinh sản. Kích thước polype nội mạc tử cung có thể khác nhau, thay đổi từ dưới một mm đến vài cm. Các polyp lớn có thể cản trở quá trình làm tổ của phôi và gây vô sinh. Trên siêu âm phụ khoa đơn thuần, polyp nội mạc nhìn giống như vùng nội mạc tử cung dày lên bất thường. Thời điểm chẩn đoán tốt nhất là giai đoạn sớm trong chu kỳ kinh nguyệt, khi lớp nội mạc tử cung tăng sinh vẫn còn mỏng. Nếu nghi ngờ bệnh lý cần chỉ định siêu âm bom dịch. 

4.3 Buồng trứng 

Khoảng 10-30% phụ nữ vô sinh có rối loạn chức năng phóng noãn. Siêu âm là phương tiện phù hợp nhất để đánh giá hoạt động buồng trứng và theo dõi phóng noãn. Nang trứng có thể quan sát được trên siêu âm đường âm đạo khi đường kính từ 2-3mm. Trong chu kỳ tự nhiên, một nang trội thường xuất hiện từ ngày 8-12 chu kỳ, tăng dần kích thước khoảng 1,5-2mm mỗi ngày và đạt kích thước 18-24mm trước khi phóng noãn (trung bình là 21,5mm). Rất hiếm khi có các nang khác cùng phát triển trong chu kỳ tự nhiên và thường không vượt quá 14mm, cũng như không có hiện tượng phóng noãn. 

Siêu âm có giá trị trong xác định có phóng noãn. Ngoài kích thước, hình dạng nang noãn cũng là yếu tố giúp xác định liệu nó có khả năng phóng noãn không. 

Nang noãn gọi là tốt (loại A) khi có dạng hình cầu, trộn đều, thành căng, có thể quan sát được một đám hình nón với phần đáy định vị ở thành nang, đầu nhọn hướng vào trung tâm của nang và có một đốm sáng được cho là phức hợp noãn bào - tế bào hạt. Sự phóng noãn xảy ra 36-38 giờ sau khi nồng đó hormone luteinizing trong huyết thanh (LH) đạt đỉnh và nang noãn giảm kích thước nhanh chóng. Trong hầu hết các trường hợp sẽ thấy ít dịch sinh lý trong túi cùng Douglas. Hoàng thể xuất hiện từ khoảng 45 phút sau khi phóng noãn và biểu hiện trên siêu âm là cấu trúc nang tròn có bờ không đều do cục máu đông. Nang hoàng thể biến đổi hình thái nhanh theo thời gian. 

Buồng trứng đa nang (PCOS) là một dạng rối loạn chức năng buồng trứng do nguyên nhân rối loạn nội tiết và chuyển hóa toàn thân, thường biểu hiện với kinh thưa, tăng androgen và hình ảnh đa nang nhỏ trên buồng trúng. Trên siêu âm, buồng trứng có kích thước lớn với thể tích thường trên 12cm3. Nhiều nang nhỏ dưới 10mm được nằm thành hàng dưới lớp vỏ dày. 

Lạc nội mạc tử cung là nguyên nhân vô sinh rất phổ biến. Tỷ lệ mắc bệnh lên tới 10% ở nhóm tuổi sinh đẻ và 25-40% phụ nữ hiếm muộn. Các triệu chứng thường gặp là đau bụng kinh, đau khi giao hợp, đau vùng chậu lan tỏa hoặc khu trú và đau thắt lưng. Các nốt lạc nội mạc tử cung nhỏ ở phúc mạc chỉ có thể được phát hiện bằng nội soi ổ bụng nhưng nếu có các u lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng có thể dễ dàng nhìn thấy trên siêu âm. Hình ảnh kinh điển trên siêu âm là khối u có hồi âm đồng nhất, độ hồi âm dạng “kính mờ”, tương tự gan hoặc phổi thai nhi. 

4.4 Vòi tử cung 

Siêu âm chỉ quan sát được vòi tử cung khi có tụ dịch bên trong hoặc xung quanh vòi, ở một phụ nữ khỏe mạnh có thể có hiện tượng này trong khoảng thời gian rụng trứng hoặc do cổ trướng hoặc viêm nhiễm. Siêu âm có thể hữu ích trong việc phát hiện bệnh viêm vùng chậu (pelvic inflammatory disease-PID) hoặc những thay đổi mãn tính sau PID, đây cũng là nguyên nhân có thể gây vô sinh. 

Tình trạng viêm cấp tính của vòi tử cung làm dày thành vòi và dịch tự do trong khung chậu. Bệnh nhân có thể đau nhiều khi ẩn mạnh đầu dò vào túi cùng bên. Viêm mãn tính có thể gây tụ dịch trong lòng vòi và biểu hiện dưới dạng một khối dài bất thường chứa đầy chất lỏng hoặc mù. Hình ảnh trên siêu âm có thể có hình tròn giống như một nang trung, nhưng nếu quay đầu dò 90% thì có thể thấy được cấu trúc dạng ống thành mỏng và kéo dài, có vách giả. Áp xe vòi tử cung có thể được nhìn thấy trên siêu âm là một khối gồm một khối hỗn hợp quanh buồng trưng và cấu trúc dạng ổng giãn lớn, chứa đầy dịch và thường đau khi thăm khám. Tổn thương dính hiếm khi thấy rõ trên siêu âm trừ khi có nhiều dịch tự do trong khung chậu. Dấu hiệu giản tiếp nghi ngờ có dính khi thực hiện nghiệm pháp “trượt” và không thấy sự trượt của tử cung và buồng trứng với nhau hoặc với thành chậu. 

5 SIÊU ÂM BƠM DỊCH BUỒNG TỬ CUNG 

5.1 Siêu âm bơm dịch buồng tử cung bằng nước muối sinh lý - SIS 

Năm 1993, Parsons và Lense đã phát triển kỹ thuật sử dụng nước muối làm chất đối âm trong buồng tử cung, gọi là siêu âm bơm dịch buồng tử cung (Sonohysterography-SIS). Kỹ thuật này có giá trị trong phát hiện các bất thường về cấu trúc, như u xơ dưới niêm mạc, polyp nội mạc tử cung hay dính buồng tử cung. 

Về mặt kỹ thuật, sau khi thực hiện siêu âm đường âm đạo khảo sát như thông thường, rút đầu dò siêu âm và đặt mỏ vịt vào âm đạo. Sát trùng âm đạo và cổ tử cung, kẹp cổ tử cung và cố định, đưa một ống thông nhỏ vào ống cổ tử cung vào giữa buồng tử cung, thường khoảng 6-7cm tính từ lỗ ngoài cổ tử cung. Nên dùng catheter chuyên dụng cho siêu âm bơm dịch buồng tử cung, với bóng cố định nhỏ, ít gây khó chịu và không ảnh hưởng đến hình ảnh quan sát trong buồng tử cung. Sau khi lấy mỏ vịt ra, dùng bơm tiêm chứa nước muối vô trùng (khoảng 20ml) gắn vào ổng thông. Tiếp theo, đưa lại đầu dò siêu âm vào âm đạo và từ từ bơm nước muối vào buồng tử cung, đồng thời quan sát khoang tử cung. 

Kỹ thuật có tác dụng: 

• Có thể quan sát dễ dàng các khối u xơ dưới niêm mạc và tương quan tỷ lệ của khối u xơ với thành tử cung. 

• Polyp niêm mạc là những cấu trúc có hồi âm tương tự niêm mạc, nhô vào trong buồng tử cung, không làm thay đổi đường viền tiếp giáp giữa cơ và niêm mạc tử cung. 

• Dính hoặc vách ngăn cũng có thể dễ dàng nhìn thấy khi khoang tử cung căng dịch và đường bờ các tổn thương nhìn thấy rõ nhờ chất tương phản. 

Lợi thế quan trọng của SIS là cải thiện việc đánh giá các bất thường về cấu trúc, ít gây khó chịu cho bệnh nhân và tỷ lệ biến chứng thấp, Nghiên cứu ghi nhận nội soi buồng tử cung (tiêu chuẩn vàng) và SIS có độ chính xác tương đương trong chẩn đoán các tổn thương dạng polyp và tăng sản nội mạc tử cung, SIS có độ nhạy 77,8% trong phát hiện và chẩn đoán dị dạng tử cung, độ nhạy 75% trong trường hợp dính buồng tử cung. Giá trị chẩn đoán của SIS trong việc đánh giá chứng đau bụng kinh và vô sinh tương đương với phương pháp nội soi buồng tử cung với độ nhạy và độ đặc hiệu chung cho SIS lần lượt là 90,9% và 100%. 

5.2 Siêu âm vòi tử cung có chất tương phản - HyCoSy 

Khoảng 15% trường hợp không có khả năng mang thai do bệnh lý vòi tử cung. Tiêu chuẩn vàng để đánh giá tình trạng vòi là nội soi ổ bụng, nhưng can thiệp này có tính xâm lấn và rủi ro liên quan đến gây mê toàn thân. Phương pháp thường dùng trên lâm sàng là chụp phim có bơm thuốc cản quang (HSG), nhưng có nhược điểm phơi nhiễm xạ. 

Kỹ thuật khác nhằm khảo sát tình trạng vòi tử cung là siêu âm có bơm thuốc cản âm (HyCoSy), được Deichert và Schlief lần đầu tiên mô tả vào năm 1989. Chất tương phản (hầu hết các tác giả sử dụng Echovist®) được đưa qua cổ tử cung vào buồng tử cung bằng một catheter có bóng cố định và dòng chảy của nó qua các vòi tử cung được quan sát bằng siêu âm thời gian thực. Kiểm tra từng vòi riêng biệt và dòng chảy của môi trường cản âm sẽ được quan sát qua ba đoạn: eo vòi, bóng vòi và tua vòi. Chất tương phản cũng sẽ xuất hiện ở túi cùng sau. Một số nghiên cứu đã so sánh HyCoSy với HSG và nội soi có bơm chất chỉ thị màu cho thấy hiệu quả chẩn đoán của HyCoSy tương đương hoặc có phần cao hơn HSG. Kết quả tốt hơn khi kết hợp với đánh giá lưu lượng Doppler trong mỗi vòi (tương đồng 91%). Nếu được thực hiện bởi một bác sĩ siêu âm có kinh nghiệm, HyCoSy có thể là thủ thuật đầu tay phù hợp trong khảo sát vòi tử cung ở bệnh nhân vô sinh. 

6 KHẢO SÁT SIÊU ÂM DOPPLER 

6.1 Đặc điểm chung 

Doppler được dùng để khảo sát mạch máu ở các tổ chức nhờ vào nguyên lý các hạt chuyển động về phía đầu dò phản hồi âm với tần số cao hơn các hạt di chuyển xa khỏi đầu dò. Doppler màu giúp nhìn thấy các mạch máu trong vùng cần khảo sát. Các đặc trưng của mạch máu như lưu tốc và trở kháng dòng chảy được khảo sát nhờ phân tích các sóng âm. 

Dùng Doppler để khảo sát tử cung có thể phát hiện nền polyp và thể hiện sự liên hệ mạch giữa tử cung và u xơ có cuống. Giá trị chẩn đoán trước mổ của siêu âm Doppler ở các bệnh lý ác tính tử cung khá hạn chế nhưng ở khối u phần phụ lại rất hữu ích. 

Tốt nhất, khảo sát Doppler buồng trứng nên thực hiện trong 5 ngày đầu tiên của chu kỳ kinh để tránh nhầm lẫn với Doppler của nang hoàng thể hay nang noãn đang phát triển. Đầu tiên, cần điều chỉnh tần số tái lặp xung (pulse repetition frequency – PRF) xuống thấp nhất để khảo sát cấu trúc, đánh giá toàn cảnh hệ mạch của vùng cần khảo sát và cho phép nhận định những vùng lớn có dòng chảy thay đổi liên tục. Sau đó, tăng PRF từng bước một để phát hiện các mạch máu có dòng chảy với lưu tốc cao nhất. Tiếp theo đặt cổng Doppler xung tại mạch máu để đo sóng lưu tốc. Chú ý chỉnh góc Doppler để có được hình ảnh siêu âm rõ nhất. Sóng thu được sẽ phân tích 4 chỉ số chính: PSV, TAMXV, RI và PI. Độ trở kháng thấp thường do các tiểu động mạch chia nhỏ, gặp trong tân sinh mạch của khối u. Nói chung, giá trị cut-off của các chỉ số vẫn chưa được thống nhất trong chẩn đoán bệnh lý ác tính buồng trứng. Mạch máu trong khối u nếu có TAMXV > 12 cm/s gọi là nhanh, RI<0.5 xem là độ trở kháng thấp. 

6.2 Lưu lượng máu nội mạc tử cung 

Dòng chảy trong nội mạc tử cung bắt đầu từ động mạch nhánh lên, nhánh ngang động mạch hướng tâm sau khi đi qua ranh giới lớp cơ tử cung - nội mạc tử cung thì tạo thành các động mạch nền cấp máu cho phần ngoài của nội mạc tử cung và các động mạch xoắn ốc tiếp tục đi sâu vào nội mạc tử cung. Lưu lượng máu nội mạc tử cung có thể được xác định bằng siêu âm Doppler màu và năng lượng. Hình ảnh Doppler năng lượng nhạy hơn hình ảnh Doppler màu khi phát hiện dòng chảy vận tốc thấp và do đó cải thiện hình ảnh của các mạch nhỏ. Siêu âm Doppler 3D năng lượng là công cụ duy nhất để đánh giá lưu lượng máu của cả vùng nội mạc tử cung và vùng dưới nội mạc tử cung. 

Khi khảo sát lưu lượng máu nội mạc tử cung ở phụ nữ vô sinh bằng kỹ thuật Doppler laser giữa ngày thứ 4 và thứ 6 của giai đoạn hoàng thể trong chu kỳ tự nhiên trước khi thụ tinh ống nghiệm, tỷ lệ mang thai IVF cao hơn đáng kể ở những phụ nữ có lưu lượng máu nội mạc tử cung ít nhất 29mL/phút trên 100 gm mô so với những phụ nữ có giá trị thấp hơn (tương ứng là 42% so với 15%, P<0,05). 

6.3 Lưu lượng máu động mạch tử cung 

Các thông số Doppler của động mạch tử cung thường được biểu thị bằng chỉ số xung (PI) và trở kháng (RI). PI và Ri của động mạch tử cung được tính toán tự động khi thu được ba sóng tương tự liên tiếp nhau và có chất lượng tốt. Lưu lượng dòng chảy trong tử cung tốt thể hiện qua chỉ số PI hoặc R thấp có tương quan với kết quả IVF thành công. Đã có các báo cáo trường hợp phôi làm tổ thất bại 35% khi PI> 3,0. Với PI > 3,0, các chỉ số lưu lượng Doppler tử cung có độ nhạy và giá trị tiên đoán âm cao (tương ứng trong khoảng 88–100% và 96–100%) và giá trị tiên đoán dương tính và độ đặc hiệu cao hơn khi so sánh với độ dày và kiểu nội mạc tử cung (tương ứng 44–56% và 13–35%). 

7 SIÊU ÂM 3D 

7.1 Khái niệm siêu âm 3D 

Các thuật ngữ siêu âm “2D”, “3D” hay “4D” dùng để diễn tả số lượng chiều không gian hay thời gian để hiển thị hình ảnh. Trong đó, siêu âm 2D chỉ mô tả hình ảnh trong không gian 2 chiều (trục x,y); siêu âm 3D thể hiện hiện hình ảnh trong không gian 3 chiều (trục x,y,z), do đó siêu âm 3D có ưu thế khi đánh giá thể tích vật thể; siêu âm “4D” bao gồm nhiều thể tích 3D trong một đơn vị thời gian, nói cách khác, nó gồm ba chiều trong không gian và một chiều theo thời gian. 

Về nguyên lý, chế độ 3D cơ bản trong thực hành y khoa hiện nay là dùng một loạt hình ảnh 2D để tái tạo một cấu trúc theo 3 chiều của nó. Siêu âm 3D trong y học bao gồm 4 bước: thu thập dữ liệu, phân tích và xử lý thể tích, tạo ảnh hoạt họa (animation) và hoàn thiện hình ảnh và cuối cùng là lưu trữ dữ liệu (1). 

Mỗi chế độ hiển thị hình ảnh của siêu âm 3D sẽ có những ưu điểm khác nhau: hình ảnh trực quan sinh động trong chế độ hiển thị bề mặt; khảo sát được vật thể ở nhiều mặt phẳng khác nhờ MPR; đo các kích thước thể tích chính xác hơn siêu âm 2D nhờ 3 mặt phẳng trực giao; tiết kiệm thời gian (với điều kiện bác sĩ siêu âm thao tác thuần thục); bộ dữ liệu hinh ảnh được lưu trữ lâu dài, có thể phân tích sau, dùng trong giảng dạy hoặc hội chẩn đa trung tâm. 

7.2 Thao tác thực hiện siêu âm 3D/4D 

Khi thực hiện siêu âm 3D/4D, yêu cầu đối với bác sĩ siêu âm cần thuần thục siêu âm 2D, biết điều chỉnh các nút bấm chuyên biệt cho siêu âm 3D và phải làm quen với các chương trinh hiển thị của siêu âm 3D. Tùy vào từng trường hợp cụ thể sẽ có cách điều chỉnh khác nhau, các bước thực hiện cơ bản được tóm tắt như sau: 

Bước 1: Chọn mặt cắt 2D thích hợp đi qua vật thể muốn tạo hình. 

Bước 2: Điều chỉnh ROI (Region of interest) sao cho không quá xa hoặc quá sát vào vật thể, không dính các cấu trúc lân cận. ROI vừa đủ rộng để nhìn thấy vật thể cần khảo sát, nếu đặt quá lớn thì hình ảnh hiển thị sẽ không được liên tục do máy xử lý chậm. 

Bước 3: Chọn góc hiển thị. 

Bước 4: Ấn nút chọn để chế độ 3D/4D hoạt động. 

Bước 5: Xử lý hậu kỳ hay xử lý sau ảnh (xoay trục xyz để nhìn thấy hình ảnh rõ hơn, thay đổi hướng đầu dò để tránh các vật cản, cắt lọc hình ảnh), chọn kiểu hiển thị 3D. 

7.3 Xử lý, tái tạo và hiển thị hình ảnh 

Sau khi đầu dò thu nhận được các tín hiệu, công đoạn tiếp theo là xử lý, tái tạo và hiển thị hình ảnh. Các bước này được thực hiện hoàn toàn thông qua các phần mềm tái tạo, dựng hình được lập trình sẵn trong máy. Hiện nay có nhiều chế độ hiển thị hình ảnh ba chiều: 

• (a) Chế độ hiển thị đa mặt phẳng (Multiplanar reconstruction - MPR): Đây có lẽ là chế độ hiển thị phổ biến nhất trong sản phụ khoa. Màn hình hiển thị đồng thời ba mặt phẳng trực giao: mặt phẳng ngang, mặt phẳng đứng dọc và mặt phẳng đứng ngang. Khi xoay một mặt phẳng theo bất kỳ hướng nào, thì hình ảnh vật thể trên hai mặt phẳng còn lại cũng xoay theo tương ứng do có tương quan theo không gian. Chế độ này hiện đang được sử dụng trong chăm sóc trước khi sinh, sàng lọc quý II, đánh giá đị tật tử cung bẩm sinh (4). 

• (b) Hình ảnh siêu âm cắt lớp (Tomographic ultrasound imaging - TUI) hay kỹ thuật đa lát cắt: cho phép phân tích tuần tự một cách toàn diện cơ quan mong muốn (Hình 9A). Nguyên tắc tương tự được sử dụng trong CT và MRI. 

• (c) Chế độ tạo ảnh tương phản thể tích tĩnh (Static volume contrast imaging - VCI): Chế độ này cho phép nhận thông tin từ các lát cắt liền kề trong một đơn vị thể tích. Chế độ hình ảnh này được phát triển để tăng độ tương phản giữa các mô và cơ quan hồi âm tương tự nhau trên siêu âm 2D thông thường. VCI hiện đang được áp dụng để đánh giá hình ảnh giải phẫu vùng chậu thai nhi (5). 

• (d) Chế độ đảo ngược: Các vùng có hồi âm trên siêu âm thang xám sẽ không được hiển thị và ngược lại, các vùng trống âm trên siêu âm thang xám sẽ có hồi âm trong chế độ này (Hình 9B). Chế độ này được ứng dụng trong IVF và sản khoa để khảo sát vòi trúng (6). 

• (e) Chế độ hiển thị bề mặt: Giúp phát hiện và hiển thị bề mặt của cấu trúc. Thường được sử dụng để đánh giá khối u buồng trứng, phát hiện các dị tật bên ngoài của thai (tật sút môi, thiếu – thừa ngón...). 

• (f) Kỹ thuật hình ảnh bốn chiều: Bộ dữ liệu thu thập được phần mềm phân tích dữ liệu theo không gian và thời gian. Các kỹ thuật bốn chiều dùng trong siêu âm tim thai (7). 

Có rất nhiều phương thức hiển thị siêu âm 3D đã được nghiên cứu và sử dụng (nhiều hơn những kỹ thuật được nêu ra ở trên), các kỹ thuật được sử dụng phổ biến nhất là MPR, hiển thị bề mặt và hình ảnh tương phản thể tích tĩnh. Trong siêu âm 3D, thể tích buồng trứng hay nội mạc tử cung được tính bằng phần mềm được cung cấp kém với thiết bị siêu âm; được sử dụng rộng rãi nhất là “virtual organ computer-aided analysis” hay VOCAL. Chương trình hình ảnh này tính thể tích cơ quan từ các vùng của ba mặt phẳng trực giao, cho phép tính toán rất chính xác thể tích buồng trứng và nội mạc tử cung (Hình 32.12). 

Xử lý hậu kỳ thường được thực hiện thông qua việc cắt gọt hình ảnh, điều chỉnh độ tương phản và độ sáng, giảm nhiễu (SRI). Kỹ thuật cắt gọt hình ảnh cho phép loại bỏ các cấu trúc che khuất được định vị trước theo ba bước: (1) xoay hình ảnh cần khảo sát vào một vị trí mà các cấu trúc che khuất có thể được loại bỏ; (2) lựa chọn chế độ cắt và (3) tạo đường viền để cắt và kích hoạt chế độ cắt (8). SRI là thuật toán xử lý giảm nhiễu được GE Healthcare giới thiệu trên máy Voluson năm 2014, giảm ảnh giả và tín hiệu nhiễu nhưng vẫn giữ cấu trúc mô thực của hình ảnh, giữ được ranh giới bờ giữa các cấu trúc mô khác nhau. Tuy nhiên, nên sử dụng và so sánh một cách hợp lý vì trong một số trường hợp chế độ SRI làm cho hình ảnh trở nên quá mượt. 

7.4 Các ứng dụng hiện tại của siêu âm 3D trong y học sinh sản 

7.4.1 Thể tích buồng trứng, số lượng nang noãn 

Đánh giá siêu âm buồng trứng là yếu tố then chốt trong việc lập kế hoạch thực hiện các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, mục đích là: (i) để ước tính dự trữ buồng trúng và phản ứng sau kích thích buồng trứng (COS) một cách đáng tin cậy, từ đó đưa ra các bước điều trị tiếp theo, (ii) khi nghi ngờ buồng trứng đa nang và (iii) để ước tính nguy cơ mắc hội chúng quá kích buồng trứng (OHSS) do kích thích nội tiết tố và sử dụng thuốc kích thích phóng noãn. 

Việc đo đạc và tính toán trên các nang có hốc của buồng trứng được coi là thông số đánh giá dự trữ buồng đáng tin cậy nhất cho IVF. Mặc dù nồng độ AMH có tương quan với số lượng nang noãn thứ cấp (AFC), nhưng tính AFC bằng siêu âm cho kết quả nhanh chóng và nếu bật được sự khác biệt về tình trạng mỗi buồng trúng. Cho đến nay, hầu hết các nghiên cứu đều đánh giá AFC bằng siêu âm 2D, do đó, có rất ít dữ liệu nghiên cứu về hiệu quả của siêu âm 3D. Tuy nhiên, đối với những phụ nữ trẻ có số lượng nang noãn nhiều hay bệnh nhân có tình trạng buồng trứng đa nang (PCOS), siêu âm 3D tỏ ra ưu thế hơn hẳn trong việc đánh giá AFC thực và tính thể tích buồng trứng rất chính xác. 

Trong tiêu chuẩn Rotterdam chẩn đoán hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) với ≥ 12 nang hoặc tăng thể tích buồng trứng > 10cm³ chỉ dựa trên dữ liệu siêu âm 2D. Vì siêu âm 3D tạo điều kiện thuận lợi cho việc đo định lượng tổng độ hồi âm của buồng trứng và mô đệm cũng như thể tích, các kỹ thuật 3D có thể đáng tin cậy hơn để điều tra nhóm bệnh nhân này. 

Siêu âm 3D có thể được sử dụng trong điều trị IVF để theo dõi nang noãn trong quá trình kích thích buồng trứng (COS). Trong thực tế lâm sàng hiện nay, siêu âm 2D vẫn là phương tiện được sử dụng chủ yếu. Siêu âm 2D phản ánh chính xác thể tích nang nếu nang có dạng hình cầu. Tuy nhiên, khi có sự phát triển đa nang trong chu kỳ COS, các nang hầu như trở thành dạng elip. Do đó, kích thước và thể tích nang có thể bị đánh giá thấp đối với những nang nhỏ và thường được đánh giá quá cao đối với những nang lớn. 

7.4.2 Bất thường tử cung 

Siêu âm 3D chỉ đóng một vai trò nhỏ trong việc phát hiện các khối u ác tính của đường sinh sản nhưng lại có ưu điểm vượt trội trong chẩn đoán bất thường bẩm sinh tử cung và phát hiện một số bệnh lý lành tính đường sinh sản. 

Bất thường tử cung bẩm sinh được ước tính có tỷ lệ lên tới 30% phụ nữ bị sây thai liên tiếp, so với 1–10% ở dân số chung. Mặc dù các bất thường này thường không có triệu chứng nhưng vẫn có thể ngăn cản sự làm tổ, sẩy thai hoặc các biến chúng trong quá trình mang thai và sinh. Đặc biệt là tử cung vách ngăn, một trong những dạng dị dạng tử cung phổ biến nhất, có liên quan rõ rệt đến vô sinh và sẩy thai tự nhiên. Trong trường hợp bất thường ở tử cung siêu âm 3D có độ đặc hiệu và độ nhạy tương đương với MRI nhưng dễ thực hiện hơn, rẻ hơn và xử lý nhanh hơn. 

Siêu âm 3D vượt trội hơn so với siêu âm 2D nhờ tái tạo thêm được mặt phẳng đứng ngang qua tử cung, tính toán chính xác chiều dài và độ dày của vách ngăn, thể tích khoang tử cung và mô tả sự phân bố mạch máu. Đối với các bất thường tử cung mắc phải, như hội chứng Asherman, nội soi tử cung vẫn là tiêu chuẩn vàng nhưng siêu âm 3D là công cụ đầu tiên có thể dùng để chẩn đoán mức độ dính và tổn thương buồng tử cung. 

Siêu âm 3D cho phép phác họa chi tiết vùng ranh giới nội mạc – cơ tử cung, đánh giá chính xác vị trí lạc cơ tuyến trong thành tử cung. Siêu âm 3D không tăng độ nhạy trong phát hiện u xơ tử cung hay polype, nhưng cho biết chính xác vị trí các u này, định rõ ranh giới đường bờ u xơ, phân biệt u xơ trong thành hay u xơ dưới niêm. 

7.4.3 Độ dày và hình thái nội mạc tử cung 

Siêu âm 3D cho phép ước tính chính xác hình thái và thể tích nội mạc tử cung. Độ dày nội mạc tử cung và mạch máu dưới nội mạc tử cung được coi là những yếu tố tiên đoán cho sự thành công của IVF. Sự tăng sinh nội mạc tử cung không đầy đủ có tác động đáng kể đến quá trình làm tổ của phôi. Trong những trường hợp như vậy, nên trữ lạnh phôi để chờ chu kỳ tiếp theo khi mà nội mạc tử cung tối ưu 

nhất. 

8 KẾT LUẬN 

Siêu âm, đặc biệt là siêu âm qua đường âm đạo là công cụ không thể thiếu trong quá trình đánh giá phụ khoa ở bệnh nhân vô sinh cũng như theo dõi và điều trị hỗ trợ sinh sản. Một số kỹ thuật phối hợp như bơm dịch vào buồng tử cung giúp làm rõ hình ảnh và có được chẩn đoán chính xác trong một số trường hợp cụ thể. Doppler màu và siêu âm 3D là những ứng dụng phát triển với những khả năng đầy hứa hẹn dù tính hữu ích của chúng đối với bệnh nhân vô sinh vẫn chưa được đánh giá đây đủ. Siêu âm 3D tỏ ra có nhiều ưu điểm vượt trội trong phụ khoa và y học sinh sản như chẩn đoán bất thường bẩm sinh tử cung, đánh giá dự trữ buồng trứng và ước tính nguy cơ quá kích buồng trứng. 

9 TÀI LIỆU THAM KHẢO 

1. Botros R. M. B. Rizk. (2010) Ultrasonography in Reproductive Medicine and Infertility. Cambridge University Press. 

2. K Jayaprakasan, Sonal Panchal. (2014) Ultrasound in Subfertility: Routine Applications and Diagnostic Challenges. Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd. 

3. Laurel A. Stadtmauer, Ilan Tur-Kaspa. (2019) Ultrasound Imaging in Reproductive Medicine: Advances in Infertility Work-up, Treatment and ART. Second Edition. Springer Nature Switzerland AG. 

4. Lê Minh Tâm (2014). Nghiên cứu ứng dụng phương pháp HyCoSy cải tiến trong khảo sát buồng tử cung - vòi tử cung ở bệnh nhân vô sinh. Tạp chí Phụ sản, 12(01): 38-45. 

5. Lê Minh Tâm, Lê Thị Hồng Vũ. Nghiên cứu giá trị của siêu âm bơm dịch trong chẩn đoán bất thường tử cung - vòi tử cung ở các trường hợp vô sinh. Tạp chí Phụ sản 2012; 10(3). 206-214. 

6. Minh Tam Le, J. Pilgrim, N.T. Cao, V.QH. Nguyen, Q..V. Truong A. H. DeCherney, M. J. Hill (2017). Prospective cohort evaluation of ultrasound and reproductive endocrine profile in a South East Asian PCOS population. Fertility and Sterility, Supplement Vol 108, Nr 3S ISSN, 1556-5653. American Society for Reproductive Medicine (ASRM) Scientific Congress, San Antonio, October 2017: Poster 367-e247. 

7, Nguyễn Đắc Nguyên và Lê Minh Tâm (2020). Bất thường bẩm sinh vách ngăn tử cung: cập nhạt bằng chúng về ảnh hưởng và khả năng can thiệp. Số đặc biệt của Tạp chí Phụ Sản, Sản Phụ khoa từ bằng chúng đến thực hành – 10; 135-154. 

8. Nguyễn Trần Thảo Nguyên, Lê Minh Tâm, Võ Văn Đức, Cao Ngọc Thành. (2017). Đo chiều dài cổ tử cung qua siêu âm trong dự báo dọa sinh non. Tạp chí Phụ sản. Tập 15 (01): 14-21. 

9. Sonal Panchal, Chaitanya Nagori. (2015) Ultrasound in Infertility and Gynecology: Text and Atlas. Jaypee Brothers Medical Publishers