Bệnh hẹp van hai lá ở phụ nữ mang thai: chẩn đoán và điều trị

Trungtamthuoc.com - Hẹp vai 2 lá đặc biệt nguy hiểm nếu xảy ra ở người phụ nữ có thai bởi bệnh thường không hề có triệu chứng ở giai đoạn khởi đầu. Van 2 lá bị hẹp sẽ khiến lượng máu từ tâm nhĩ trái xuống tâm thất trái bị giảm đi, dần dần sẽ chuyển biến xấu do nhịp tim nhanh hoặc rối loạn dẫn đến phù phổi cấp mà nếu không điều trị kịp thời sẽ khiến cả mẹ và thai nhi tử vong.

1 Hẹp van 2 lá là gì?

Hẹp van 2 lá là tình trạng lỗ van 2 lá bị thu hẹp khiến lưu lượng máu từ tâm nhĩ trái qua van 2 lá xuống tâm thất trái bị cản trở. Đây là chứng bệnh về tim thường gặp nhất trong thai kỳ  (kết hợp với bệnh tim hậu thấp). Nguyên nhân dẫn đến tình trạng hẹp van 2 lá có thể là do dính mép van, bênh bẩm sinh hoặc bệnh tự miễn hoặc do biến chứng cảu vôi hóa vòng van 2 lá.

Hẹp van 2 lá ở phụ nữ có thai nhẹ thường chịu đựng tốt khi mang thai và sinh nở, trong khi bệnh nhân bị hẹp van 2 lá vừa hoặc nặng không có triệu chứng thường xuất hiện các triệu chứng của suy tim, đặc biệt là trong ba tháng cuối của thai kỳ, khi các tác động huyết động học cao nhất xảy ra. ^[1]

Phụ nữ trẻ có thể bị bệnh van hai lá không triệu chứng, bệnh này trở nên bộc lộ trong thời kỳ căng thẳng huyết động của thai kỳ. ^[2] Sau một thời gian, tình trạng bệnh lý sẽ dần dần chuyển biến xấu do nhịp tim nhanh hoặc rối loạn dẫn đến phù phổi cấp mà nếu không điều trị kịp thời sẽ khiến cả mẹ và thai nhi tử vong.

2 Chẩn đoán hẹp van 2 lá

Hẹp van 2 lá có diễn tiến bệnh chậm và thường biểu hiện sau một thời gian dài. Khoảng 25% phụ nữ bị bệnh hẹp van 2 lá bắt đầu có triệu chứng biểu hiện trong thai kỳ. Việc chẩn đoán bệnh sẽ dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.

2.1 Triệu chứng hẹp van 2 lá

Hẹp van 2 lá nặng bao gồm đau ngực, khó thở, hồi hộp, phù phổi, ho ra máu, huyết khối thuyên tắc.

Âm rung tâm trương âm sắc trầm ở mỏm với nhấn mạnh tiền tâm thu (nếu không có rung nhĩ) nghe rõ nhất khi bệnh nhân nằm nghiêng trái và khi gắng sức. Mức độ nặng của hẹp van tỉ lệ với độ dài âm rung tâm trương.

Clắc mở van (tiếng có âm sắc cao, đầu tâm trương, nghe rõ nhất ở bờ trái xương ức và mỏm tim).

T1 đanh.

2.2 Cận lâm sàng

XQ ngực: nhĩ trái dãn (kéo thẳng bờ trái tim, hình bóng đôi bên phải, góc phế quản bên trái nâng lên).

ECG cho thấy dày nhĩ trái, dày thất phải, có thể có rung nhĩ.

Siêu âm tim, thông tim giúp xác định chẩn đoán.

2.3 Phân loại mức độ bệnh

Diện tích mở van bình thường là 4 cm 2- 6 cm2.

Hẹp van 2 lá thường được định nghĩa là diện tích mở van từ 1,5 cm2- 3 cm2.

Hẹp van 2 lá trung bình là từ 1,1 cm2- 1,5 cm2.

Hẹp nặng khi diện tích mở van < 1,0 cm2.

3 Phương pháp điều trị hẹp van 2 lá cho phụ nữ đang mang thai

Phụ nữ mang thai bị hẹp van hai lá mức độ nhẹ đến trung bình hầu như có thể được kiểm soát bằng cách sử dụng hợp lý thuốc lợi tiểu và thuốc phong tỏa beta.

Phụ nữ mang thai bị hẹp van hai lá nặng có triệu chứng trước khi thụ thai sẽ không thể dự đoán trước gánh nặng huyết động của thai kỳ và cần được xem xét phẫu thuật nong van hai lá bằng bóng qua da trước khi thụ thai với điều kiện van phù hợp về mặt giải phẫu. ^[3]

Phương pháp điều trị chính khi phụ nữ đã mang thai bị hẹp van hai lá được lựa chọn là phương pháp vô cảm

Việc lựa chọn phương pháp vô cảm phụ thuộc vào độ nặng của tổn thương bao gồm diện tích mở van 2 lá và tình trạng huyết động của bệnh nhân.

3.1 Phương pháp vô cảm trong chuyển dạ sinh ngả âm đạo

Gây tê ngoài màng cứng: lý tưởng cho các trường hợp sinh ngả âm đạo với giai đoạn 2 của chuyển dạ kéo dài, cần phải sinh giúp bằng dụng cụ. Thường thì gây tê ngoài màng cứng trong chuyển dạ giúp giảm đau đủ để đặt Forceps. Nếu gây tê ngoài màng cứng không đủ giảm đau, có thể sử dụng Fentanyl kèm theo với liều nhỏ Lidocain tiêm vào khoang ngoài màng cứng.

Gây tê tủy sống kết hợp tê ngoài màng cứng (CSE):

Tê tủy sống với thuốc nhóm Opioid trong giai đoạn 1 của chuyển dạ, sau đó tiêm dung dịch thuốc tê với nồng độ thấp vào khoang ngoài màng cứng trong giai đoạn 2 của chuyển dạ (đạt T10 đến S4).

Với phương pháp này, đa số sản phụ có tình trạng huyết động học ổn định.

3.2 Phương pháp vô cảm trong mổ lấy thai

Gây tê ngoài màng cứng được ưa chuộng nếu thời gian cho phép

Tiêm vào khoang ngoài màng cứng hỗn hợp.

Fentanyl: 1 – 2mcg/kg cân nặng (hoặc Sufentanil 5mcg).

Lidocain 2% ống 10 ml / 20 ml liều trung bình 18ml.                        

Gây mê toàn diện:

• Dẫn đầu gây mê:
• Etomidat 0,2mg - 0,3 mg/kg là lựa chọn tốt để dẫn đầu gây mê.
• Đặt nội khí quản nhanh với Succinylcholin 1mg/kg cân nặng.
• Ấn sụn nhẫn cho đến khi xác định đúng vị trí ống nội khí quản.

Duy trì mê:

• Sevofluran MAC 1 đến 1,5 là lựa chọn tốt để duy trì mê.
• Nên tránh các thuốc gây nhịp tim nhanh.
• Phòng ngừa hít sặc cho tất cả các bệnh nhân gây mê mổ lấy thai.
• Thận trọng khi sử dụng Oxytocin và Methyl ergometrin, Prostaglandine vì các thuốc này có thể làm thay đổi áp lực mạch máu hệ thống và mạch máu phổi dẫn đến mất bù huyết động.
• Trường hợp gây mê toàn thân khi đóng bụng sử dụng Paracetamol 1g/100 ml truyền tĩnh mạch 30 giọt/phút để giảm đau sau mổ (nếu bệnh nhân không có chống chỉ định dùng thuốc).
• Chuyển sang hồi sức theo dõi khi mổ xong.

Tê tủy sống liều duy nhất không nên dùng cho bệnh nhân có hẹp van 2 lá trung bình đến nặng do làm thay đổi đột ngột sức cản mạch máu ngoại biên.

Tài liệu tham khảo