Rối loạn điện giải ở người cao tuổi gây nguy hiểm nếu không biết cách xử trí

Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh - Bộ môn Lão khoa

Chủ biên PGS.TS.BS. Nguyễn Văn Tân

PGS.TS.BS. Nguyễn Văn Trí

TS.BS. Nguyễn Thanh Huân

Các tác giả tham gia biên soạn

Nguyễn Đức Công

Nguyên Thanh lý

Trường Tri Khoa 

Rối loạn điện giải là một trạng thái cơ thể mất cân bằng nước, điện giải. Trạng thái này có thể trở nên phức tạp nếu không được xử trí kịp thời, đặc biệt ở đối tượng người cao tuổi. Trong bài viết này, Trung Tâm Thuốc Central Pharmacy (trungtamthuoc.com) xin gửi đến bạn đọc thông tin về cấp cứu rối loạn điện giải ở người cao tuổiR

1 Mở đầu

Cân bằng nước và điện giải được kiểm soát chặt chẽ thông qua mối liên hệ lẫn nhau phức tạp của 3 cơ chế chính:

• Cảm nhân khát. 
• Thân. 
• Trục hạ đồi tuyến yên [hormone Arginine vasopressin (AVP), hormon kháng bài niệu (ADH, antidiuretic hormone)] và hệ thống renin-angiotensin-thượng thận.

Các cơ chế này duy trì thành phần nước và điện giải trong khoảng của số bình thường tương đối hẹp. Tuy nhiên, người cao tuổi tăng nguy cơ mắc các rối loạn điện giải và có liên quan đến các biển chứng lâm sàng khác. Vì vậy, chúng ta hiểu rõ sinh lý liên quan cân bằng nước điện giải bình thường và các vấn đề xoay quanh quá trình lão hóa và những phương thức điều trị phù hợp để điều chỉnh các rối loạn này. 

2 Cơ chế điều hòa và ảnh hưởng của lão hóa lên nước và điện giải

2.1 Phân bố nước qua màng tế bào 

Nước là thành phần chủ yếu của cơ thể, chiếm khoảng 60% khối lượng cơ thể nhưng thực tế, tỷ lệ phần trăm nước trên trọng lượng cơ thể phụ thuộc vào tỷ lệ tương đối giữa cơ và mỡ trong cơ thể. Nguyên nhân do cơ vẫn là cơ quan lớn nhất trong cơ thể và khoảng 1/2 tổng lượng nước nằm ở dịch nội bào (ICF, intracellular fluid) và dịch ngoại bào (ECF, extracellular fluid) của cơ vân; và tế bào mỡ chứa triglyceride mà không có nước do mộ trung tỉnh không tan trong nước. Vì vậy, người nữ thường có tỷ lệ mỡ trên cơ thể cao hơn so với nam nên họ có tỷ lệ phần trăm nước trên cơ thể thấp hơn so với nam (thưởng 50% ở nữ so với 60% ở nam). Tương tự, người béo phì và người cao tuổi cũng có ít nước trên mỗi kilogram trọng lượng cơ thể vì có tỷ lệ cơ tương đối thấp hơn. 

Nước vượt mảng tế bào nhanh chóng qua kênh nước aquaporin (AQP) để đạt cân bằng thẩm thấu. Tuy nhiên, không phải tất cả thành phần và ion đều phân phối đồng đều trong ICF và ECF do ảnh hưởng của các bơm chủ động và chất vận chuyển lên các chất hòa tan (Bảng 1). Phân phối của nước qua màng tế bào tùy thuộc vào số lượng phân tử nằm trong khoảng ICF hoặc ECF (Hình 1); các phân tử này tạo nên độ thẩm thấu hiệu quả (hay còn gọi là trường lực) của các khoang này. Những phân tử nằm trong khoang FCF chủ yếu là ion Na và các anion đi cùng (CT, HCO3 ). Ngược lại, phần lớn cation trong khoang ICF là ion K ; cân bằng diện thể được duy trì chủ yếu bởi điện tích âm của phosphate ester hữu cơ nội bào (RNA, DNA, Phospholipid, phosphoprotein, ATP, ADP) và đây là những phân tử lớn nên chỉ tạo lực thẩm thấu nhỏ 

Sự khác biệt nồng độ của các cation chính giữa ICF và ECF được duy trì bởi bơm Na-K-ATPase trên màng tế bào. Những phân tử như urea xuyên màng tế bào nhanh chóng qua bom vận chuyển ure nên nồng độ ure tương đối cân bằng giữa ICF và ECF và không đóng vai trò trong phân bố nước qua màng tế bào (tức là không phải chất thẩm thấu hiệu quả). Số lượng các chất thẩm thấu hiệu quả trong mỗi khoang quyết định thể tích trong khoang đó. Thể tích ICF gấp đôi ECF nên tổng lượng nước cơ thể có 67 năm trong ICF và 13", năm trong ECF 

Ion Na và các anion hóa trị 1 tương ứng trong ECF quyết định thể tích ECF, Mặc dù các phân tử phosphate lớn trong ICF không tạo ra áp lực thẩm thấu lớn nhưng chúng tích diện tích âm lớn nên giúp giữ lượng lớn cation (chủ yếu là K') để đạt cân bằng điện thế. Vì các phân tử trong khoảng ICF tương đối cố định về số lượng và điện tích nên thay đổi tỷ lệ phân tử trong nước ở ICF thưởng dẫn đến thay đổi lượng nước. Nồng độ Na trong khoang ECF là yếu tố quan trọng nhất quyết định thể tích ICF (trừ khi khoang ECF chứa các phần tử thẩm thấu hiệu quả khác như glucose, mannitol). Vì vậy, hạ natri máu (vì tăng nước nhập vào ECF hoặc mất Na khỏi ECF) làm tăng thể tích ICF; ngược lại, tăng natri máu (do mất nước khỏi ECF hoặc tăng nhập Na vào ECF) làm giảm thể tích ICF

2.2 Cơ chế bào vệ thể tích tế bào não 

Cơ chế bào vệ thể tích tế bào não rất quan trọng vì nào nằm trong hộp sọ cứng (Hình 2). Khi phủ tế bào não (trong hạ natri máu), cơ chế phóng vệ ban đầu sẽ là đưa nhiều Na, Cl và nước hết mức có thể từ khoảng kế vào dịch não tủy để tránh tăng mạnh áp lực nội sọ. Nếu tế bào não tiếp tục phù thì áp lực nội sọ sẽ tăng và não sẽ bị đẩy xuống phía dưới, có thể chèn ép và giảm dòng máu vào tĩnh mạch não. Vì áp lực động mạch đủ cao để tiếp tục cho dòng máu vào não nên áp lực nội sọ sẽ tăng thêm nữa và gây các triệu chứng nghiêm trọng (co giật, hôn mê), cuối cùng dẫn đến thoát vị lỗ chẩm gây tổn thương trung nào không hồi phục và tử vong. Ngược lại, co rút thể tích tế bào não quá mức (xảy ra khi tăng natri máu) sẽ kéo căng các mạch máu ở mặt trong hộp sọ, có thể gây phá vỡ và dẫn đến xuất huyết trong não khu trú và xuất huyết dưới nhện. Vì các anion đại phản từ nội bào là thành phần thiết yếu cho cấu trúc và chức năng tế bào, bào vệ thể tích tế bào não cần các ion nhỏ hoặc các chất thẩm thấu không phải điện giải được tổng xuất khỏi tế bào não bị phủ hoặc chuyển vào tế bào não co rút để phục hồi kích thước tế bào gần bình thường. Quá trình này mất ít nhất nhất 24 giờ và cần khoảng 48 giờ để những thay đổi thích ứng này đủ để đưa tế bào về kích thước bình thường.

2.3 Khoang ECF 

Khoang ECF được chia thành 2 phần là thể tích huyết tương (~5% trọng lượng cơ thể) và thể tích dịch mô kẽ (–15% trọng lượng cơ thể) (Hình 3). Trong vài bệnh lý, dịch tích tụ trong khoảng mô kẽ của ECF quá mức gây phù ngoại biên, báng bụng hoặc tràn dịch màng phổi (mất dịch vào khoang thứ 3). Vì thế tịch của dịch mô kẽ lớn hơn nhiều so với thể tích nội mạch nên một khi có tăng thể tích dịch mô kẽ thi bệnh nhân luôn luôn có tăng ECF, ngay cả khi có giảm thể tích nội mạch. Động lực chính làm dịch di chuyển từ khoảng nội mạch sang mô kẽ là khác biệt áp lực thủy tĩnh. Trong khi đó, động lực chính làm dịch di chuyển từ khoang mỗ kẻ ra ngược lại khoang nội mạch là khác biệt áp lực thẩm thấu keo. Dịch mô kẽ quay về hệ tĩnh mạch qua hệ bạch huyết. 

Nội mô mao mạch hoạt động như màng cho phép nước, ion và nhiều chất tan (glucose, urea. nhưng không có protein) thầm qua lại tự do, làm cho thành phần chất tan trong dịch mô kẽ và huyết tương giống nhau, đều có natri là cation chính và chloride là anion chính. Protein hoạt động như một anion không khuếch tán được và có nâng độ cao trong huyết tương. Nồng độ chloride hơi cao hơn trong dịch mô kẽ để đảm bào cân bằng điện tích (cân bằng Gibbs-Donnan). 

2.4 Khoang ICE 

Dịch nội bào khác với dịch ngoại bào do cation chính là kali và anion chính là phosphate, ngoài ra còn có thành phần protein cao. Ngược lại với nội mô mao mạch, màng tế bào là màng thấm chọn lọc với các ion khác nhau và thầm tự do với nước. Vì vậy, sự cân bằng giữa các lực thẩm thấu xảy ra liên tục và đạt được qua sự di chuyển của nước qua màng tế bào. Áp lực thẩm thấu của ICF và ECF phải bằng nhau khi đạt cân bằng. Nước di chuyển nhanh chống giữa ICF và ECF để loại bỏ bất kỳ sự chênh lệch thẩm thấu nào xảy ra. 

2.5 Điều hòa ion Kali 

Tổng lượng kali trong cơ thể ở người lớn bình thường khoảng 3.000 - 4.000 mEq trong đó 987% là nội bào. Vì vậy, sự xáo trộn trong nồng độ kali máu thưởng do dịch chuyển qua màng tế bào và không phản ánh chính xác tổng lượng kali cơ thể bị thiếu hụt hoặc dư thừa. Sự đào thải kali chủ yếu qua thận tại ống góp dưới sự ảnh hưởng của aldosteron. Quá trình này đi đôi với tái hấp thu natri và do đó, cũng đi dõi với tăng thể tích dịch và tăng huyết áp. 

2.5.1 Điều hòa phân bố ion Kali giữa khoang ECF và ICF 

Kali được giữ bên trong tế bào do điện thế âm bên trong tế bào tạo ra do hoạt động của bơm Na-K-ATPase (đẩy 3 ion Na ra ngoài tế bào và đưa 2 ion K- vào trong tế bào). Có 3 cách để tăng hoạt động của bơm Na-K-ATPase: 

• Tăng nồng độ Na+ nội bào. 
• Tăng ái lực của ion Na+ hoặc tốc độ tối đa của dòng cation. 
• Tăng số lượng đơn vị bơm Na-K-ATPase hoạt động. 

Hoạt động bơm Na-K-ATPase tăng khi nguồn Na đẩy ra khỏi tế bào là những ion vào tế bào theo kiểu trung hòa điện tích, xảy ra do Na vào tế bào thông qua trao đổi với ion H+ bằng kênh trao đổi Na/H (NHE-1, natri/hydrogen cation exchanger - 1). Các acid monocarboxylic (keto acid hoặc L-lactic acid) vào tế bào thông qua bơm vận chuyển monocarboxylic acid (MCT, monocarboxylic acid transporter). Sự vận chuyển này không gãy biến đổi điện tích âm nội bào nên không gây di chuyển ion K'. Ngược lại, các acid vô cơ và acid không phải monocarboxylic không vào tế bào qua bom MCT (citric acid, HCl). Vì vậy, cơ chế để điều chỉnh ion H trong trường hợp này là dùng HCO3 trong ICF thông kích hoạt kênh trao đổi anion CH/HCO3 làm chuyển HCO3 ra khỏi tế bào và Cl vào tế bào. Cl sau đó được đẩy ra ngoại bào (do nồng độ Cl nội bào cao, diện tích nội bào đang âm hơn và kênh ion Cl đang mở ra trên màng tế bào), tạo điện thể nội bào ít âm hơn dẫn đến Kỳ đi ra khỏi tế bào, gây tăng kali máu (Hình 4). Vì vậy, khi tăng kali máu ở bệnh nhân toan chuyển hóa do tăng sản xuất monocarboxylic acid hữu cơ thì nên tìm nguyên nhân gây tăng kali máu liên quan tới các acid monocarboxylic (ví dụ: thiếu insulin trong toan ceton đái tháo đường, tổn thương mô hoặc giảm lượng ATP có sẵn để hoạt động bơm Na-K-ATPase trong thiếu oxy gây toan Acid Lactic). Trong rối loạn toan - kiềm hô hấp chỉ thay đổi rất ít nồng độ K do hầu như không có chuyển dịch Na và Cl qua màng tế bào nên không thay đổi điện tích âm nội bào. 

Insulin gãy chuyển ion Ki vào tế bào do. 

• Insulin hoat hoa kênh NHE-1 
• Phosphoryl hóa FXYD1 qua protein kinase C không điển hình làm giãn đoạn tương tác giữa FXYD1 với tiểu đơn vị u của bơm Na-K-ATPase, dẫn đến tăng tốc độ tối đa của dòng cation. 
• Insulin kích thích chuyển vị các đơn vị Na-K-ATPase từ nội bào, làm tăng biểu hiện của chúng trên màng tế bào 

Thiếu insulin trong toan ceton do đái tháo đường gây ra chuyển dịch K ra khỏi lễ bào và gây tăng kali máu mặc đủ tổng lượng k bị thiếu hụt

Chất đồng vận B2-adrenergic làm tăng Adenosine monophosphate vòng (CAMP, cyclic adenosine monophosphate) nội bào, sau đó hoạt hóa protein kinase A và phosphoryl hóa FXYD1 và dẫn đến tăng ái lực của bơm Na-K-ATPase với ion Na nội bào. Một số trường hợp ghi nhận dịch chuyển cấp tỉnh ion K+ vào tế bào do tăng đột ngột adrenergic (ví dụ: nhồi máu cơ tim cấp, viêm tụy cấp, xuất huyết nội sọ, chấn thương sọ não). Nhờ tác động gây chuyển K- vào tế bào của thuốc đồng vận Br-adrenergic và insulin mà nó được sử dụng trong điều trị tăng kali máu cấp cứu 

Ngoài ra, quá tải hormon giáp mạn tính sẽ gây tăng tổng hợp các bơm vị Na-K-ATPase mới, làm tăng hoạt động Na-K-ATPase kéo dài. Trong quá trình co cơ, quá trình khử cực và sau đó tái cực xảy ra nhanh chóng, hiệu quả nhờ ion K' bị giữ lại trong hệ thống ống T tại chỗ, ngăn không cho tăng kali máu nặng khi có cơ. Nhưng tăng kali máu có thể xuất hiện khi tập thể dục quá mức, sau có giặt, trạng thái động kinh và ở bệnh nhân suy mon được lấy máu tĩnh mạch nhưng nắm tay quả chặt nhiều lần. 

Các bệnh lý gây tăng áp lực thẩm thấu gây đầy nước khỏi tế bào kênh nước AQP1 trên màng tế bào, làm cho tăng nồng độ K' nội bào. Điều này tạo một lực hóa học gây chuyển K ra khỏi tế bào qua kênh K riêng biệt; đây là cơ chế tăng kali máu của điều trị mannitol và tăng áp lực thẩm thấu do tăng đường huyết. 

2.5.2 Điều hòa bài tiết ion Kali của thận 

Sự kiểm soát bài tiết ion K- xảy ra chủ yếu ở phần xa của nephron và thận gồm phần xa của ống lượn xa, phần nổi, ống góp vỏ. Hai yếu tố ảnh hưởng đến tốc độ thải ion K' là sự bài tiết đơn thuần của tế bào chính trong phần xa nephron và tốc độ lưu lượng trong phản xạ nephron. 

Tổ bào chính tại phần xa nephron bài tiết ion K+ qua hai yếu tố: 

• Điện thể xuyên mảng phải là điện thể âm trong lòng ống do tái hấp thu Na tạo chênh lệch điện thế (do không kèm anion tương ứng, hầu hết là C1 ) qua kênh EnaC (Epithelial sodium ion channel). 
• Hiện diện của kênh ROMK (Renal Outer Medullary K- ion channel) đã mở trên bề mặt tế bào chính hưởng về lòng ống thận. 

Hoạt động của aldosteron dẫn đến tăng số lượng kênh ENaC trên bề mặt tế bào chính hướng về lòng ống thận tại phần xa nephron, vì vậy, tốc độ tái hấp thu Na" tạo chênh lệch điện thể cũng tăng lên. Aldosteron gắn vào thụ thể của nó trong bào tương tế bào chính và phức hợp hormon - thụ thể đi vào nhân làm tăng tổng hợp ENaC. Nồng độ cortisol trong huyết tương cao hơn ít nhất 100 lần so với aldosteron. Hơn nữa, cortisol gắn với thụ thể nội bào của aldosteron với cùng ái lực như aldosteron. Tuy nhiên, cortisol không tác động binh thưởng như một mineralocorticoid vì nó bị chuyển thành dạng bất hoạt (cortison) bằng enzyme 11 p-hydroxy steroid dehydrogenase (11 B-HSDH) 1 và 2 trước khi tiếp cận đến thụ thể aldosteron. Nhưng có ba tình huống mà cortisol hoạt động như một mineralocorticoid: 

• Thiếu 11 B-HSDH bẩm sinh. 
• 11 B-HSDH bị ức chế (ví dụ: do glycyrrhizinic acid trong Cam Thảo). 
• Hoạt tính của 11 B-HSDH bị áp đảo bởi một lượng lớn cortisol (ví dụ: dùng một lượng lớn cortisol. 

Sự vận chuyển NaCl trung tỉnh điện thế tại ống góp vỏ dường như được điều hòa bởi hoạt động song song của kênh trao đổi anion Cl/HCO3 độc lập với Na (pendrin) và kênh trao đổi anion Cl/HCO3 phụ thuộc Na (NDCBE, Na -dependent Cl/HCO3 anion exchanger). Tăng nồng độ HCO3 trong lòng ống và/hoặc kiểm hóa dịch lỏng ống có thể ức chế pendrin và NDCBE, sau đó ức chế tái hấp thu NaCl trung hòa điện thế, dẫn đến tăng số lượng và hoạt động của kênh ENaC trên tế bào chính, cuối cùng dẫn đến tăng lượng K^ bài tiết. Ngoài ra, có thể dẫn đến tăng tốc độ tái hấp thu ion Na+ tạo chênh lệch điện thế và do đó tăng bài tiết K-. 

Dường như ở con người, số lượng kênh ROMK mở ra có thể không làm hạn chế bài tiết ion K- đơn thuần trừ khi nồng độ K* máu giảm <3,5 mmol/L. Sự tái hấp thụ của ion K* xảy ra chủ yếu tại ống góp vỏ thận, được kích thích bởi cạn kiệt K* và bơm vận chuyển H/K*-ATPase. Sự trao đổi này là trung hòa điện thế và cần hiện diện đủ số lượng ion H+ trong dịch lỏng ống (tức là ion HCO3 và/hoặc NH,). 

2.6  Ảnh hưởng của lão hóa lên điều hòa nước và điện giải

2.6.1 Thay đổi của thận do lão hóa 

Các thay đổi thận do lão hóa gồm giảm trọng lượng thận và nhu mô từ 40 đến 80 tuổi. Nghiên cứu về Lão hóa Theo dõi dục Baltimore (Baltimore Longitudinal Study of Aging) thấy độ lọc cầu thận bình thường (GFR, glomerular filtration rate) gặp lên đến 30% người cao tuổi khỏe mạnh. Giảm số lượng và kích thước nephron và cầu thận sau tuổi 40 dẫn đến giảm diện tích lọc hiệu quả, tăng tiến triển số lượng tế bào trung mô và giảm số lượng tế bào biểu mô"-1. Sau tuổi 40, GFR giảm khoảng 8 mL/phút/1,73 m da mỗi 10 năm Tương tự vậy, dòng máu thận giảm khoảng 10% mỗi 10 năm và còn khoảng 300 mL/phú ở tuổi 90 so với 600 mL/phút ở tuổi 40. Giảm tưới máu và khả lọc của thận có thể ảnh hưởng những thay đổi theo tuổi trên huyết động tim mạch như giảm cung lượng tim, tăng huyết áp hệ thống và điều hòa muối và nước. 

2.6.2 Cân bằng nước

Thận người cao tuổi giảm khả năng pha loãng nước tiểu và thái nước,. Yếu tố quan trọng nhất là do giảm GFR theo tuổi, mặc dù vải tác giả cho rằng giảm khả năng pha loãng của thận do tuổi độc lập với GERU, Vải yếu tố quyết định khả năng thải nước tự do gồm: 

• Lượng chất tan đến vùng pha loãng đủ (tưới máu thận và GFR). 
• Chức năng pha loãng của phần xa (ống lượn xa và nhánh lên quai Henle).
• Khả năng ức chế của vasopressin để tránh tái hấp thu nước ở ống góp.

Tương tự như bệnh thận mạn, việc giảm số lượng nephron chức năng có thể gây lợi tiểu thẩm thấu ở những nephron còn hoạt động khác. Mặt khác, khả năng bào tồn nước tối đa của thận lão hóa cũng kém hơn khi mất nước và ở người cao tuổi, sự phóng thích vasopressin nội sinh đáp ứng với một kích thích phù hợp cũng cao bất thường. gợi ý có sự tăng nhạy cảm thụ thể thẩm thấu. Người cao tuổi có giảm nhạy cảm ống thận hoặc giảm đáp ứng thận với vasopressin 

Về mặt hình thể, không có thay đổi thoái hóa do tuổi ở nhân trên thị và nhân cạnh não thất (vùng sản xuất vasopressin). Tuy nhiên, một vài người cao tuổi có giảm cảm nhận khát. Mất nước qua da thấp hơn ở người trên 65 tuổi so với người tử 18-64 tuổi 

2.6.3 Cân bằng natri 

Thận lão hóa không do bệnh thận mắc phải có thể xử lý phù hợp khi mất natri hoặc tăng natri ngoại bào". Tuy nhiên, thời gian xảy ra đáp ứng lại bị chậm trễ. Giảm dòng máu thận và GFR do tuổi tăng tái hấp thụ dịch thụ động, tăng nguy cơ quá tải nước và hạ natri máu. Tuy nhiên, nhìn chung thận lão hóa dễ bị mặt muối natri hơn và không thể bào tổn natri hiệu quả khi có stress. Các yếu tố gây ra hiện tượng này gồm: 

• Tác động lão hóa lên hormon peptide bài niệu natri nhĩ (ANP, atrial natriuretic peptide). 
• Hệ renin-angiotensin-aldosterone. 
• Chức năng ống thận 

Các thay đổi do muối gây ra có thể ảnh hưởng thải natri và tăng co mạch thông qua tăng hoạt động thần kinh giao cảm, giảm dòng máu tủy thận, tăng hoạt động co mạch của angiotensin II và vasopressin. 

Bệnh nhân cao tuổi có khả năng xử lý natri bình thường tại ống lượn gần nhưng giảm khả năng tái hấp thu natri đáng kể ở nhánh lên quai Henle. Điều này gây ra tăng lượng natri đến những phản xạ hơn và đến vùng mô kệ tủy thận vốn giảm khả năng cô đặc. Cuối cùng. hậu quả là giảm khả năng cổ đặc nước tiểu

Giảm khả năng bào tồn natri bị ảnh hưởng bởi các bất thường do tuổi lên các yếu tố điều hòa natri như: 

• Giảm số lượng nephron chức năng 
• Giảm nồng độ renin huyết tương, aldosteron máu và nước tiểu. 
• Giảm đáp ứng ống thận với aldosteron. 
• Giảm tiết insulin. 
• Tăng nồng độ ANP có thể thứ phát sau để kháng với hoạt động ANP tại cơ quan đích.
• Tăng nồng độ norepinephrine huyết tương. 

2.6.4 Thay đổi lão hóa trên hệ vasopressin 

Nồng độ vasopressin (AVP, arginine vasopressin) huyết tương không thay đổi khi lão hóa trong tình trạng chuyển hóa cơ bản mặc dù nồng độ này có thể thay đổi ở một số người cao tuổi khỏe mạnh so với người trẻ. Tăng nồng độ vasopressin nền ở người cao tuổi không liên quan đến thay đổi lão hóa trong dược động học mà có thể phản ánh thay đổi lão hóa trong hệ thần kinh trung ương với phóng thích AVPI Nồng độ AVP nền không liên quan chặt chẽ với áp suất thẩm thấu huyết tương như ở người trẻ. Phần lớn người cao tuổi khỏe mạnh và những người mắc bệnh Alzheimer cũng mất đi nhịp ngày đêm của AVP khiến cho lượng nước tiểu ban đêm tăng so với ban ngày (thông thường, AVP sẽ tăng tiết về đêm để giảm lượng nước tiểu),2930. 

Tiết AVP đáp ứng với kích thích phù hợp (giảm huyết áp, giảm thể tích máu, buồn nôn, đau, stress, thuốc) cũng bất thường ở người cao tuổi. Lão hóa gây tăng nhạy cảm thụ thể thẩm thấu vùng hạ đồi". Ngược lại, đáp ứng AVP với kích thích thể tích-áp lực bị suy giảm đáng kể ở một số người cao tuổi. 

Một yếu tố điều hòa tiết vasopressin khác có thể là ANP, được tổng hợp, dự trữ và phóng thích ở tâm nhĩ của tim. ANP gây thải natri qua nước tiểu và lợi tiểu đáng kể thông qua tác động lên thận, cũng như tác động lên mạch máu gây dãn mạch và giảm huyết áp". Nồng độ ANP tăng ở người cao tuổi, có thể thủ phát sau tăng nhạy cảm hệ hướng tâm đến tâm nhĩ để phóng thích ANP hoặc để khẳng hoạt động ANP tại cơ quan đích gây điều hòa ngược kích thích ANP. Ngược lại, tác động lên thận của ANP cả thể tăng lên ở người cao tuổi. ANP tăng dẫn đến ức chế thận tiết renin, hoạt động renin huyết tương, angiotensin II và nồng độ aldosteron huyết tương. Điều này có thể gây ra mắt natri qua thận thông qua ức chế phóng thích aldosteron). 

2.6.5 Thay đổi lão hóa trên hệ renin-angiotensin-aldosterone (RAA) 

Người cao tuổi khỏe mạnh có hoạt tính renin huyết tương và nồng độ aldosteron thấp hơn khi ở tư thế nằm ngửa và khi nhập lượng natri bình thường so với người trẻ". Khi có kích thích của tư thế đứng thẳng và mất natri, renin và aldosteron tăng đáng kể nhưng ở người cao tuổi thì trị số trung bình luôn thấp hơn ở người trẻ. 

Giảm hoạt tính renin huyết tương có thể liên quan đến hoạt động ức chế của lượng ANP gia tăng trên sự tiết renin". Giảm nồng độ aldosteron theo tuổi dường như là hệ quả trực tiếp của giảm hoạt động renin huyết tương theo tuổi và không phải do lão hóa của tuyến thượng thận.... Có thể có giảm khả năng tái hấp thu natri cùng với giảm đáp ứng ống thận với aldosteron" 

Giảm aldosteron giảm renin máu thường xảy ra nhất ở người cao tuổi, đặc biệt ở người đái tháo đường . Người cao tuổi dường như có tăng hormon ACTH (Adrenocorticotropic hormon) nền và tăng tiết cortisol, mất nhịp dao động ngày đêm của cortisol, và giảm nhẹ aldosteron 

3 Hạ natri máu

3.1 Phân loại 

Hạ natri máu được định nghĩa là nồng độ natri (Na) trong huyết tương (P..) <135 mmol/l4. Phân loại hạ natri máu dựa vào nồng độ 

• Nhẹ: 130 - 135 mmolL. 
• Trung bình. 175 - 130 mmol/L. 
• Đáng kể/nặng: <125 mmol/L. 

Đây là rối loạn điện giải thường gặp nhất trong lâm sàng. Trước hết, cần xác định nồng độ natri là thấp thực sự, phản ánh qua tình trạng giảm trương lực huyết thanh bằng cách đo độ thẩm thấu huyết thanh 

• Nếu áp lực thẩm thấu máu tăng thì hạ natri máu do rối loạn tăng trương lực huyết thanh (tăng đường huyết, mannitol), làm dịch chuyển nước ra khỏi tế bào, gãy pha loäng PNa
• Nếu áp lực thẩm thấu máu bình thường thì nhiều khả năng có “hạ natri máu giả”. Nguyên nhân là do phương pháp xét nghiệm cần pha loãng máu huyết tương. Có 7% thể tích huyết tương là thể tích không phải nước (chứa lipid, protein). Khi hiệu chỉnh thể tích chất pha loãng, phần thể tích huyết tương không phải nước này không được tính vào. Vì vậy, thể tích huyết tương bị ước lượng quá mức thêm 7% nồng độ natri trong phần nước huyết thanh bị ước lượng thấp hơn 7%. Nếu phần thể tích huyết tương không phải nước này tăng lên do tăng triglycerid máu hoặc tăng protein máu thì khi hiệu chỉnh cho thể tích chất pha loãng sẽ bị giảm thêm nữa. Cách khắc phục hiện tượng nảy là sử dụng điện cực chọn lọc ion để đo máu không pha loãng (ví dụ: máy khí máu), hoạt tính ion Na trong phần nước của thể tích huyết tương sẽ được đo chính xác hơn 
• Nếu áp lực thẩm thấu máu giảm thì tình trạng thể tích bệnh nhân có thể giúp xác định nguyên nhân giảm thẩm thấu là do đáp ứng tiết ADH (vasopressin) với kích thích thể tích (giảm thể tích máu thực sự) hay do giảm thể tích tuần hoàn hiệu quả dẫn đến phù (suy tim, suy gan). Nếu bệnh nhân đẳng thể tích thì nguyên nhân có thể do tiết ADH không thích hợp (SIADH, syndrome of inappropriate ADH secretion, tức không qua trung gian kích thích thẩm thấu hoặc thể tích) hoặc do tăng tải dịch nhược trương (uống nhiều nguyên phát), có thể phân biệt qua áp lực thẩm thấu niệu (nếu ADH bị ức chế thích hợp thì áp lực thẩm thấu niệu <50-100 mOsm/kg). 

Dựa vào thời gian khởi phát, hạ natri máu chia làm 

• Cấp: <48 giờ. 
• Mạn: >48 giờ. 
• Cấp trên nền mạn. 

Phân loại này nhấn mạnh vào mỗi nguy hại mà bệnh nhân có thể gặp phải và sự khác nhau trong điều trị giữa ba nhóm này. Hạ natri máu cấp có thể gây phù tế bào não, tăng áp lực nội sọ, nguy cơ thoát vị não, và cần tăng nhanh P. để thu nhỏ kích thước tế bào nào Ngược lại, hạ natri mạn thì có nguy cơ tăng PNa quá nhanh, có thể dẫn đến hội chứng hủy myelin thẩm thấu (ODS, osmotic demyelination syndrome) và cần phải cẩn thận khi điều trị tránh tăng Ps, vượt quá giới hạn an toàn. Hạ natri máu cấp trên nền mạn thì bệnh nhân gặp cả hai mối nguy trên. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân khó xác định thời gian khởi phát hạ natri máu và vì vậy, điều trị sẽ dựa trên triệu chứng cấp. 

Bệnh nhân hạ natri máu mạn và không có triệu chứng rõ cũng gây ra bất thường làm sàng gồm rối loạn tư thế, giảm khả năng tập trung và nhận thức, tăng nguy cơ té ngã. gãy xương, và tử vong, 

3.2 Tiếp cận chẩn đoàn 

Hai hướng tiếp cận nguyên nhân hạ natri máu đã được đưa ra 

• Trường phải Hoa Kỳ: dựa theo tình trạng áp lực thẩm thấu máu và thể tích dịch cơ thể (Hình 5). Đây là hướng tiếp cận truyền thống nhất và thường sử dụng cho hạ natri máu giảm trương lực, tuy nhiên giảm thể tích và thể tích bình thường rất khó phân biệt dựa vào khám lâm sàng, trong khi tăng thể tích thấy rõ trên lâm sàng. Ngoài ra, khám lâm sàng đánh giá tình trạng thể tích dịch cơ thể có độ nhạy thấp (50-80%) và độ đặc hiệu thấp (30-50%)
• Trường phái châu  u: dựa theo áp lực thẩm thấu niệu và Na niệu (Hình 6). Cách tiếp cận này khuyến cáo nhận diện sớm hạ natri máu cấp hoặc có triệu chứng để nhận diện bệnh nhân cần điều trị ngay. Đối với cách tiếp cận này, bác sĩ đang được đào tạo cũng tăng khả năng chẩn đoán tốt hơn so với bác sĩ có kinh nghiệm.

Xác định chính xác nguyên nhân hạ natri máu là một thử thách không nhỏ, đặc biệt ở người cao tuổi. Bệnh sử có thể khó khai thác do suy giảm nhận thức hoặc giảm tri giác và nhiều nguyên nhân chồng lắp. Chắn đoàn nguyên nhân chính yếu dựa vào đánh giá chính xác tình trạng thể tích, trong khi hiện tại chưa có dấu ấn sinh học tin cậy về tình trạng dịch ở người cao tuổi và khám lâm sàng đôi khi không tin cậy được 

Một số công cụ đánh giả thể tích tuần hoàn hữu hiệu (EAEV, effective arterial blood volume): 

Giảm EABV khi lâm sàng có >=2 yếu tố (lưu ý độ nhạy và độ đặc hiệu thấp): 

• Bệnh sử hoặc lâm sàng phù hợp giảm thể tích ECE. 
• Dấu véo da mất chậm hoặc khô hõm nách, khô niêm mạc, cảm giác khát. 
• Cân nặng giảm >0,5 kg. 
• Huyết áp tâm thu giảm >=10% khi thay đổi tư thể (từ nằm sang đứng 2 phút), 
• Mạch tăng >=10% khi thay đổi tư thế. 

Na niệu (UNa) <30 mmol/L và C1 niệu (Un)<15 mmol/L: giảm EABV 

• Nếu giảm EABV do lợi tiểu, Uy, và Uc có thể tăng từng lúc. Có thể do ion đồ niệu nhiều lần nếu không rõ tiền cần dùng lợi tiểu. 
• Tình huống ngoại lệ của giảm EABV 
  • UCl tăng do hiện diện anion trong nước tiểu gây thải Na (anion hữu cơ và hoặc HCO3 nếu nôn ói gần đây) hoặc bệnh thận mạn (giảm tái hấp thu Na).
  • UCl tăng: do hiện diện cation trong nước tiểu gây thái CI (NH4 ở bệnh nhân toan chuyển hóa do mất NaHCO3 trong tiêu chảy). 
  • UNa và UCl giảm mà không giảm tương xứng EABV do giảm nhập NaCl. UNa và UCl có thể thấp ở bệnh nhân SIADH ăn chế độ ít NaCl 
• Urea huyết tương (P ) <3,6 mmol/L (BUN <21,6 mg/dL) và urate huyết tương <0,24 mmol/L (<4 mg/dL), phân suất thải urea cao (>55%) và phân suất thải urate cao (>12%) gợi ý SIADH do tăng EABV làm giảm tái hấp thu urea và urate ở ống lượn xa. Phân suất thải urate <12% tốt hơn UNa khi có dùng lợi tiểu để phân biệt giảm EABV 
• Hạ Kali huyết tương, tăng creatinin huyết tương và tăng HCO3 huyết tương: giảm EABV. 
• BUN/Creatinin huyết lượng (mg/dL)>20: giảm EABV. Có thể không có nếu lượng protein nhập bị giảm. 

Nguyên nhân chính gây hạ natri máu ở người cao tuổi:

• Hạ natri máu giảm thể tích 
  • Giảm nước nhập 
  • Lợi tiểu 
  • Tiêu chảy và nôn ói 
  • Viêm tụy cấp/mắt dịch qua khoang thứ ba 
  • Thận mất muối
  • Bỏng và mất da
  • Thiếu hụt mineralocorticoid 
• Hạ natri máu thể tích bình thường 
  • SIADH 
  • Thuốc 
  • Suy giáp 
  • Mất dịch nhưng không bù đủ dịch chứa muối 
  • Thiếu hụt glucocorticoid 
• Hạ natri máu tăng thể tích 
  • Suy tim
  • Xơ gan 
  • Bệnh thận mạn
  • Tổn thương thận cấp 
  • Hội chứng thận hư 

Hội chứng tiết ADH không thích hợp (SIADH) 

Phóng thích vasopressin trong SlADH là không thích hợp vì xảy ra độc lập với áp lực thẩm thấu huyết thanh hoặc thể tích tuần hoàn hữu hiệu. Trong SIADH, kháng bài niệu gây ra hạ natri máu tiến triển cho đến khi sự biểu hiện của thụ thể vasopressin V2 và kênh nước aquaporin-2 bị điều hòa xuống, gọi là quá trình “trốn tránh vasopressin". Vì hoạt động của vasopressin nên áp lực thẩm thấu niệu sẽ cao bất thường (thưởng >100 mOsm/kg). SIADH được chẩn đoán bằng tiêu chuẩn Bartter & Schwartz và là một chẩn đoán loại trừ (Bảng 2). Trên lý thuyết, chẩn đoán SIADH cần thỏa tất cả tiêu chuẩn chính. Nếu không thỏa hết tiêu chuẩn chính thì sự hiện diện của các tiêu chuẩn bổ sung sẽ tăng khả năng chẩn đoán. 

Nguyên nhân gây ra SIADH thường gặp gồm:

• Rối loạn tâm thần kinh 
  • Nhiễm trùng viêm màng não, viêm nh áp xe não. 
  • Mạch máu và khối u: đột quỵ, xuất huyết dưới nhện, máu tụ dưới màng cứng, u não, chấn thương đầu 
• Bệnh phổi 
  • Nhiễm trùng: viêm phổi, lao phổi, áp xe phổi, nấm. 
  • Suy hô hấp liên quan đến thông khí áp lực dương. 
• Bệnh ác tinh 
  • Hầu hết là ung thư phổi tế bào nhỏ. 
  • Carcinoma, ung thư phổi, hầu họng, đường tiêu hóa, niệu dục, lymphoma. 
• Thuốc 
  • Thuốc chống trầm cảm (SSRI, chống trầm cảm 3 vòng). 
  • Thuốc chống co giật (carbamazepin, oxcarbamazepin, Sodium valproate, lamotrigin). 
  • Thuốc chống loạn thần (phenothiazin, butyrophenon 
  • Thuốc chống ung thư (hợp chất platinium, vinca alkaloid, ifoslamide, melphalan, cyclophosphamide, Methotrexate, pentostatin). 
  • Thuốc hạ đường huyết (chlorpropamide, tolbutamin). 
  • Opiate, NSAID, amiodaron, PPI. 
  • Chất giống vasopressin (desmopressin, oxytocin, Terlipressin). 

Một tình trạng đôi khi cũng nhầm lẫn với SIADH là bệnh não mất muối (gặp ở bệnh nhân có rối loạn nội sọ như xuất huyết dưới nhện)

3.3 Điều trị 

Dựa theo hướng dẫn của châu  u, thứ tự tiếp cận điều trị hạ natri máu theo mức độ ưu tiên từ trên xuống dưới: 

• Triệu chứng nặng 
• Triệu chứng trung bình nặng. 
• Hạ natri máu cấp. 
• Giảm thể tích tuần hoàn. 
• Tăng ECE. 

3.3.1 Triệu chứng nặng 

Điều trị giờ đầu bất kể cấp hay mạn. 

• NaCl 3% 150 mL truyền tĩnh mạch trong 20 phút, lập ion đồ rồi tiếp tục truyền tĩnh mạch lập lại NaCl 3% 150 mL trong 20 phút tiếp theo
• Đối với hướng dẫn của Mỹ, có thể truyền nhanh NaCl 3% 100 mL trong 10 phút xã lần khi cần. Lưu ý nếu không chắc chắn là cấp hay mạn thì nên áp dụng giới hạn tốc độ điều chỉnh trong hạ natri máu mạnh. 
• Lặp lại bước trên hai lần hoặc đến khi đạt mục tiêu tăng Na máu 5 mmol/L

Nếu triệu chứng cải thiện với Na máu tăng được 5 mmol/L: 

• Giữ đường truyền bằng NaCl 0,9% với thể tích tối thiểu cho đến khi bắt đầu điều trị nguyên nhân. 
• Giới hạn tăng Na máu trong 24 giờ đầu là 10 mmol/L và giới hạn trong mỗi 24 giờ sau đó là 8mmol/L cho đến khi Na máu đạt 130 mmol/L. 
• Kiểm tra ion đổ sau 6 giờ, 12 giờ và mỗi ngày sau đó cho đến khi nồng độ Na máu ổn định

Nếu triệu chứng không cải thiện với Na máu tăng được 5 mmol/L. 

• Tiếp tục lặp lại NaCl 3% với mục tiêu tăng thêm Na máu 1 mmol/L mỗi giờ. Ngưng truyền NaCl 3% nếu triệu chứng cải thiện, nồng độ Na máu tăng tổng cộng 10 mmol/L hoặc Na máu đạt 130 mmol/L. 
• Tìm thêm nguyên nhân khác gây triệu chứng ngoài hạ natri máu. 
• Kiểm tra Na máu mỗi 4 giờ trong lúc còn truyền NaCl 3% 

Tổng lượng nước cơ thể chiếm khoảng 50% ở nam cao tuổi và 45% ở nữ cao tuổi. Lưu ý mức tăng thực tế có thể vượt quá mức ước lượng . Trong hạ natri máu có triệu chứng nặng hoặc trung bình nặng thì cần điều trị như một cấp cứu bất kể mức độ Na máu trên xét nghiệm hoặc tính cấp mạn. Nguy cơ tổn thương thần kinh nặng và có thể tử vong do phù não là quan trọng hơn nguy cơ hủy myelin thẩm thấu. Ngược lại, khi không có triệu chứng nặng và trung bình nặng thể tiếp cận điều trị hợp lý là tìm và điều trị nguyên nhân gây hạ natri máu

Hơn nữa, việc tăng PNa 5 mmol/L (không vượt qua ngưỡng được xem là giới hạn tăng tối đa trong một ngày ở người bệnh hạ natri máu mặn) là đủ để đảo ngược dấu hiệu lâm sàng của thoát vị não kịp thời và giảm áp lực nội sọ đi 50%. Ngoài ra, khi truyền nhanh dung dịch muối ưu trương, mức tăng P. máu động mạch sẽ tương đối cao hơn P trong máu tĩnh mạch được đo dòng thời. Việc theo dõi P., qua máu động mạch có lẽ hợp lý làm vì F... trong động mạch tiếp xúc với não 

3.3.2 Triệu chứng trung bình nặng 

• Tim nguyên nhân và điều trị 
• Ngưng các thuốc (nếu được) và điều chỉnh các yếu tố góp phần gây hạ natri máu. NaCl 3% 150 mL truyền tĩnh mạch một lần duy nhất trong 20 phút. Đối với hướng dẫn của Mỹ, có thể truyền tĩnh mạch liên tục NaCl 3% với tốc độ 0,5-2 mL/kg mỗi giờ. 
• Mục tiêu tăng Na máu 5 mmol/L mỗi 24 giả. 
• Giới hạn tăng Na máu trong 24 giờ đầu là 10 mmol/L và giới hạn trong mỗi 24 giờ Sau đó là 8mmol/L cho đến khi Na máu đạt 130 mmol/L. 
• Kiểm tra ion đồ sau 1, 6 và 12 giờ.
• Tim nguyên nhân khác gây triệu chứng nếu không cải thiện sau khi tăng nồn độ Na máu.
• Điều trị như hạ natri máu có triệu chứng nặng nếu nồng độ Na máu giảm hơn nữa dù đã điều trị nguyên nhân. 

3.3.3 Hạ natri máu cấp không có triệu chứng nặng hoặc trung bình nặng 

Đảm bào nồng độ Na máu đã được do dùng 

Ngưng dịch, các thuốc (nếu được) và điều chỉnh các yếu tố góp phần gây hạ natri máu

Tìm nguyên nhân và điều trị. 

Nếu giảm cấp Na máu >10 mmol/L thì NaCl 3% 150 mL truyền tĩnh mạch một lần duy nhất trong 20 phút. 

Kiểm tra ion đồ sau 4 giờ. 

3.3.4 Hạ natri máu mạn không có triệu chứng nặng hoặc trung bình nặng 

Nguyên tắc chung: 

• Ngưng dịch, thuốc không cần thiết và các yếu tố khác gây hạ natri máu. Điều trị dựa theo nguyên nhân. 
• Đối với hạ natri máu nhẹ, mục tiêu điều trị không nên chỉ tập trung vào tăng nồng độ natri máu. 
• Đối với hạ natri máu trung bình hoặc đảng kế 
  • Tránh tăng Na máu >10 mmol/L trong 24 giờ đầu và >8 mmol/L trong mỗi 24 giờ 
  • sau đó. 
  • Kiểm tra ion đồ mỗi 6 giờ cho đến khi Na máu ổn định 

Tăng ECF: 

• Đối với hạ natri máu nhẹ hoặc trung bình, mục tiêu điều trị không nên chỉ tập trung  vào tăng nồng độ natri máu. 
• Hạn chế dịch để ngăn ngừa quá tải dịch hơn nữa. 
• Không dùng thuốc đối kháng thụ thể vasopressin. Không dùng demeclocycline. Riêng hướng dẫn của Mỹ, vaptan vẫn có thể dùng nhưng cần trọng trong xơ gan chỉ dùng khi lợi ích nhiều hơn nguy cơ làm nặng hơn suy gan. 

Giảm thể tích tuần hoàn: 

• Phục hồi ECF với NaCl 0,9% hoặc dung dịch tinh thể cân bằng truyền tĩnh mạch với tốc độ 0,5-1,0 mL/kg mỗi giờ. 
• Trường hợp rối loạn huyết động cần theo dõi Sắt và lợi ích hồi sức dịch nhanh chóng lớn hơn nguy cơ của tăng natri máu quá nhanh. 

SIADH: 

• Đối với hạ natri máu trung bình hoặc đáng kể. 
  •  Điều trị hàng đầu: hạn chế dịch nhập. 
  •  Điều trị hàng hai: tăng lượng chất tan nhập vào hằng ngày bằng 0,25-0,5 g/kg urea mỗi ngày hoặc kết hợp lợi tiểu quai liều thấp và muối ăn. 
  •  Không dùng lithium hoặc demeclocycline. 
• Đối với hạ natri máu trung bình, không khuyến cáo dùng thuốc đối kháng thụ thể vasopressin. Đối với hạ natri máu nặng, không dùng thuốc đối kháng thụ thể vasopressin. Riêng hướng dẫn của Hoa Kỳ, vaptan và demeclocycline vẫn có thể sử dụng như thuốc hàng hai 

Tốc độ hạ natri máu và cần làm gì nếu natri máu tăng quả nhanh 

• Đối với hướng dẫn của châu  u, hạ natri máu lại nhanh chóng nếu tăng >10 mmol/L trong 24 giờ đầu hoặc 28 mmol/L trong bất kỳ 24 giờ sau đó 
• Đối với hướng dẫn của Hoa Kỳ: 
  • Tốc độ tối thiểu là 4-8 mmol/L mỗi ngày và 4-6 mmol/L mỗi ngày (nếu nguy cơ cao ODS) 
  • Giới hạn là 10-12 mmol/L mỗi ngày và 8 mmol/L mỗi ngày (nếu nguy cơ cao ODS)
  • Nguy cơ cao ODS: Na máu <105 mmol/L, hạ kali máu, nghiện rượu, suy dinh dưỡng, bệnh gan tiến triển 
• Đối với hướng dẫn của Mỹ, khi Na máu ban đầu <120 mmol/L. 
  • Bù nước tự do hoặc dùng desmopressin sau khi tốc độ điều chỉnh >6-8 mmol/L trong 24 giờ đầu. 
  • Ngưng liều vaptan tiếp theo nếu tốc độ điều chỉnh >8mmol/L. 
  • Hạ lại natri máu khi vượt giới hạn kể trên và cân nhắc bổ sung glucocorticoid liều cao (ví dụ Dexamethason 4mg mỗi 6 giờ) trong 24-48 giờ sau khi tăng natri quá nhanh 
  • Hạ lại natri máu bằng: 
    • Desmopressin 2-4 ng tĩnh mạch mỗi 8 giờ. 
    • Bù nước đường uống hoặc Glucose 5% truyền tĩnh mạch: 3 mL/kg/giờ. 
    • Kiểm tra ion đồ mỗi giờ cho đến khi nồng độ Na đạt mục tiêu.

4 Tăng natri máu

Tăng natri máu được định nghĩa là nồng độ natri máu >145 mmol/L. Đáp ứng với tăng natri máu, hệ thống kiểm soát nước có 2 đáp ứng nhằm giảm P. để ngăn teo tế bào não qua thụ thể thẩm thấu ở vùng hạ đồi.

• Đáp ứng đầu vào. kích thích khát đó thụ thể thẩm thấu gửi tín hiệu đến trung tâm khát Khi tăng natri máu đáng kể, cần phải tìm nguyên nhân tại sao bệnh nhân không có cảm giác khát hoặc không thể uống nước. Ví dụ, rối loạn tri giác, rối loạn vùng thụ thể thẩm thấu hoặc trung tâm khát (như sau xuất huyết dưới nhện), không thể biểu lộ nhu cầu uống nước (ví dụ: đột quỵ), không thể lấy được nước (ví dụ: bắt động), nôn ói tái diễn, tắc nghẽn cơ học đường tiêu hóa trên (ví dụ: u thực quản). Đây là cơ chế bắt buộc cần có để xảy ra tăng natri máu". Người cao tuổi thường giảm cảm giác khát và có thể gặp khó khăn khi tìm nước uống nếu bị phụ thuộc hoạt động chức năng 
• Đáp ứng đầu ra: giảm thiểu mất nước qua đường niệu do thụ thể thẩm thấu gửi tin hiệu tuyến yên sau phóng thích vasopressin 
  • Vasopressin được sản xuất từ nhân trên thị và nhãn cạnh não thất vùng hạ đồi, sau đó vận chuyển dọc theo sợi trục của con đường trên thị - tuyến yên, đến dự trữ và được phóng thích tại tuyến yên sau. Vasopressin gắn thụ thể V2R trên màng đẩy tế bào chính của ống góp, kích thích đưa kênh aquaporin 2 (AQP2) từ nội bào lên mảng trong lòng ống thận của tế bào chính 
  • Vasopressin làm tăng tính thẩm với nước ở ống góp vỏ và tủy, dẫn đến bào tồn lượng nước và thải lượng nhỏ nước tiểu có nồng độ chất thẩm thấu hiệu quả cao nhất.
  • Không có vasopressin hoặc vasopressin không hoạt động được thì lưu lượng nước tiểu được quyết định bởi thể tích dịch lọc đến ống lượn xa trì cho thể tích nước đã tái hấp thu qua tinh thấm nước còn tồn lưu tại ống góp tủy bên trong.

4.1 Nguyên nhân 

Nguyên nhân có thể do cân bằng nước ấm hoặc cân bằng natri dương (Bảng 9). Tăng natri máu hầu hết gãy giảm ICF nhưng ECF có thể tăng (cân bằng natri dương), bình thường hoặc giảm (cân bằng nước âm, hoặc do cân bằng nước và natri đều âm nhưng mắt nước nhiều hơn natri). 

Công cụ giúp xác định nguyên nhân tăng natri máu 

• Cân bằng nước âm: giảm EABV kèm sụt cân. 
• Dịch chuyển nước vào tế bào: giảm EABV không kém sụt cân 
• Căn bàng natri dương (hiếm gặp ở ngoại trú) tăng ECF, không sụt cân, có nguồn nhập natri. 
• Giảm nước nhập, mất nước ngoài thận hoặc dịch chuyển nước vào tế bào: do phóng thich vasopressin nên lưu lượng nước tiểu giảm còn khoảng 30 ml/giờ, áp lực thẩm thấu hiệu hiệu quả gần đến 600 mOsm/kg H.O. 
• Phân biệt mất nước do lợi tiểu nước hay lợi tiểu thẩm thấu. 
  • Lợi tiểu nước: áp lực thẩm thấu hiệu <250 mOsm/kg HO và độ thải chất thẩm thấu <900 mOsm/ngày. 
  • Lợi tiểu thẩm thấu: áp lực thẩm thấu niệu >300 mOsm/kg HẠO và độ thải chất thẩm thấu 21.000 mOsm/ngày. 

Độ thải chất thẩm thấu = áp lực thẩm thấu niệu x lưu lượng nước tiểu 

4.2 Tiếp cận chẩn đoán 

Bước 1: nhận diện tình trạng cấp cứu trước điều trị, có thể gặp trong: 

• Tăng natri máu cấp (<48 giờ): khi tế bào não giảm kích thước và não teo lại làm kéo căng mạch máu gây vỡ, xuất huyết trong não từng ổ và xuất huyết dưới nhện. 
• Tăng natri máu mạn: rối loạn huyết động do giảm đáng kể EABV 

Bước 2: dự đoán và ngăn ngừa nguy cơ xảy ra trong điều trị (Hình 7) Bước 3: xác định tốc độ giảm natri máu 

• Tăng natri máu cấp: 
• Có triệu chứng nặng cần hạ natri máu ít nhất 5% từ mức hiện tại, Không triệu chứng nặng: hạ natri máu chậm hơn (1-2 mmol/L/giờ) Giới hạn hạ natri máu: 12 mmol/L trong 24 giờ đầu. 
• Tăng natri máu mạn không quá 8 mmol/L/24 giờ, một số tác giả để nghị 0,5 mmol/L/giờ tuy nhiên cần lưu ý giới hạn này dựa trên nghiên cứu trẻ sơ sinh. Các nghiên cứu theo dõi trên người trưởng thành chưa ghi nhận phù não khi điều chỉnh nhanh tăng natri máu không kèm tăng đường huyết. Hưởng hợp lý hơn là nhắm đến mục tiêu 12 mmol/l trong 24 gia thay vì tốc độ mỗi giả. Nếu tốc độ vượt quá giới hạn này thì nên tránh việc điều trị nâng natri máu lên lại 

Bước 4: đánh giả cảm giác khát và đáp ứng thận phù hợp với tăng natri máu (Hình 8). 

Bước 5: chẩn đoán nguyên nhân và tiến hành điều trị dựa vào các công cụ đã để cặp bên trên và Bảng 3. Chẩn đoán phân biệt tăng natri máu có lưu lượng nước tiểu cao dựa vào Hình 3. 

4.3 Điều trị 

Điều trị tăng natri máu là nhận biết và điều trị nguyên nhân 

• Tăng nhập natri hoặc cường aldosteron/hội chứng Cushing: ngưng dịch NaCl truyền, lợi tiểu để tránh quá tải dịch, cần nhắc truyền nước tự do. 
• Giảm nước nhập hoặc tăng mất nước không nhận biết: bù nước tự do. 
• Lợi tiểu thẩm thấu: giải quyết nguyên nhân. 
• Đái tháo nhạt 
  • Trung ương: dDAVP (deamino-D-arginine vasopressin) 10 - 40 ug xịt mũi chia thành ba lần mỗi ngày hoặc tiêm dưới da tiêm tĩnh mạch 1 - 2 ng hai lần mỗi ngày. 
  • Tại thận: giải quyết nguyên nhân nếu được (bệnh ống thận, dùng lợi tiểu quai lâu dài, bất thường điện giải, ngộ độc lithium), chế độ ăn ít natri kèm lợi tiểu thiazid, chế độ ăn ít protein, NSAID. 

5 Ha Kali máu

Hạ Kali máu được định nghĩa là nồng độ kali máu <3,5mmol/L. Hạ kali máu có thể  là giả tạo (do tăng bạch cầu quả nhiều >100.000/mm3), giảm lượng nhập (hiểm khi là nguyên nhân đơn độc do thận có thể đáp ứng bù trừ bằng cách hạn chế thải kali đến mức còn 15 mmol/ngày), chuyển dịch vào nội bào, hoặc mắt tổng lượng kali cơ thể (ngoài thận hoặc tại thân)

Tỷ lệ hạ kali máu mắc phải ngoài cộng đồng khoảng 3%, trong đó một nghiên cứu tại Nhật cho thấy tỷ lệ hạ kali máu nặng ở người cao tuổi nhập cấp cứu 0,4%.”. Bệnh nhân hạ kali máu có thời gian nằm viện dài hơn, tỷ lệ gặp ít nhất 2 bệnh đồng mắc, viện phí và tử vong cao hơn. Yếu tố nguy cơ của hạ kali máu ở người cao tuổi là dùng lợi tiểu quai, Hydrochlorothiazide, thuốc đồng vận B, giảm nhập và giới tính nữ; yếu tố nguy cơ hạ kali máu nặng là suy dinh dưỡng, dùng thuốc thảo dược, lợi tiểu.

Triệu chứng của hạ kali máu hiểm khi xảy ra trừ khi nồng độ kali máu <3 mmol/L và nếu thay đổi cấp tỉnh thì ảnh hưởng nhiều hơn. Yếu cơ kiểu thần kinh cơ (kèm dị cảm và giảm phản xạ gân cơ do chậm dẫn truyền thần kinh ngoại biên), cảm giác mất sức, chuột rút, táo bón hoặc liệt ruột có thể xuất hiện và thậm chí tiến triển đến ly giải cơ vẫn hoặc liệt hưởng lên khi nồng độ kali < 2 mmol/L 

Mặc dù ECG không tương quan tốt với nồng độ kali máu, những thay đổi tiến triển vẫn có thể quan sát thấy. Hạ kali máu trung bình có sóng T dẹt, ST chênh xuống, xuất hiện sóng U, kéo dài khoảng QT. Hạ kali máu nặng thấy giảm điện thể, kéo dài khoảng PF và QRS giãn rộng. Nhiều rối loạn nhịp có thể xảy ra trong hạ kali máu gồm ngoại tâm thu nhĩ, ngoại tâm thu thất, nhịp chậm xoang, nhịp nhanh kịch phát nhĩ hoặc bộ nổi, blốc nhĩ thất và rung thất hoặc nhanh thất 

Ngoài ra, hạ kali máu mạn có thể dẫn đến tăng huyết áp, bất dung nạp glucose, thay đổi chức năng thận, kiểm chuyển hóa, tạo sỏi thận canxi. 

5.1 Tiếp cận nguyên nhân 

Bước đầu tiên khi đánh giá nguyên nhân là xác định tình trạng chuyển dịch cấp tỉnh ton kali vào tế bào bằng tỷ lệ thải kali qua nước tiểu thấp và không có rối loạn chuyển hóa toan kiềm (Hình 10). Công cụ đánh giá mức thải Ion Kali trong nước tiểu là tỷ lệ K nước tiểu/creatinin nước tiểu một thời điểm (U,/U...). Ở bệnh nhân hạ kali máu cấp do đơn thuần chuyển dịch kali vào tế bào và cho rằng mức thải creatinin thông thường là 1 g (khoảng 10 mmol/ngày). UK/UCreatinin <15 mmol Kg creatinin (hoặc 1,5 mmol K /mmol creatinin). Hạn chế của UK/UCreatinin là tỷ lệ này có thể thấp trong trường hợp hạ kali máu mạn do mất kali ngoài thận hoặc mất kali tại thận đã xảy ra gần đây mà hiện tại không còn nữa. Tuy nhiên, trong cả hai trường hợp này, nhiều khả năng sẽ có một rối loạn chuyển hóa. Mức thay đổi kali do chuyển dịch vào nội bào có thể tương đối nhỏ, thường <l mmol/L nhưng có thể làm nặng hơn hạ kali do nguyên nhân khác. 

Mức thải ion kali cao bất thường gợi ý có tăng điện tích âm trong lòng ống của phần xa nephron, gây ra do tăng số lượng ENaC hoạt động trên bề mặt hướng về lòng ông của tế bào chính. Công cụ lâm sàng dùng để xác định tăng hoạt tính của ENaC là đánh giá EABV và sự hiện diện của tăng huyết áp. Đo nồng độ renin máu và aldosteron máu cũng giúp chẩn đoán phân biệt. 

Sau khi xác định nguyên nhân chính gây hạ kali là chuyển dịch cấp tỉnh kali vào tế bào, bước tiếp theo là xác định liệu nguyên nhân có do sự tăng đột ngột adrenergic. Biểu hiện thường là nhịp tim nhanh, áp lực mạch lớn, và tăng huyết áp tâm thu. Nhận diện nhóm bệnh nhân này rất quan trọng vì dùng thuốc chẹn B không chọn lọc có thể gây tăng nồng độ kali máu nhanh mà không cần truyền lượng lớn KCl, vì vậy tránh nguy cơ tăng kali máu dội ngược khi yếu tố gây dịch chuyển kali vào nội bào mất đi. 

• Sự tăng đột ngột adrenergic có thể chia thành nguồn gốc tác động của B2 - adrenergic ngoại sinh hay nội sinh. 
  • Ngoại sinh: sử dụng lặp đi lặp lại lượng lớn albuterol để giảm co thắt phế quản, uống lượng lớn caffein (café, cacao, chocolate). 
  • Nội sinh: tình trạng stress cấp tính (chấn thương đầu, xuất huyết nội sọ, nhồi máu cơ tim, viêm tụy cấp, cai rượu), liệt chu kỳ do nhiễm độc giáp (nam trẻ, người gốc Á), rối loạn gây phóng thích adrenergic nội sinh kéo dài (hạ đường huyết do quá liều insulin, insulinoma, pheochromocytoma). 
• Khi không có tăng đột ngột adrenergic, cần nghi ngờ liệt chu kì có tính gia đình, liệt chu kì rải rác, tình trạng tăng đồng hóa mạnh mà không bù đủ kali (ví dụ: bệnh nhân hồi phục khỏi toan ceton đái tháo đường được bù dinh dưỡng tĩnh mạch, bệnh nhân thiếu máu ác tính mới điều trị với Vitamin B12) hoặc có chất chọn kênh ion kali (vi du: barium sulfide). 

Khi tiếp cận hạ kali máu mạn, bước đầu tiên là xác định tình trạng toàn kiếm máu. 

Toan chuyển hóa (thường là toan chuyển hóa tăng cho máu) có thể chia làm 2 nhóm dựa vào mức thái ammoni (NH4 ) trong nước tiểu (có thể tính dựa vào độ khoảng trống thẩm thấu niệu) (Hình 11). 

Hạ Magie máu (Mg) máu thường liên quan đến hạ kali máu. Mối liên hệ này nhiều khả năng do bệnh nguyên gây mất cả Mg” và K* (ví dụ: tiêu chảy, lợi tiểu, hội chứng Gitelman). Đào thải K ở phần xa nephron và thận qua trung gian ROMK bị ức chế bởi ion Mg2+ nội bào. Giảm nồng độ nội bào của Mg tự do gây ra bởi thiếu hụt ion Mg sẽ giải ức chế ROMK. Tuy nhiên, thiếu Mg đơn độc không nhất thiết sẽ gây hạ kali máu vi cần có tăng tốc độ tái hấp thu Na tạo diện tích để tăng thải K.

5.2 Điều trị 

Có hai tình huống đe dọa tính mạng liên quan đến hạ kali máu là rối loạn nhịp và yếu cơ nặng ảnh hưởng cơ hô hấp, đặc biệt khi hiện diện toàn chuyển hóa. Mục tiêu điều trị lúc này là tăng kali máu càng nhanh càng tốt đến mức khoảng 3 mmol/L. Vi cần truyền lượng lớn kali trong khoảng thời gian ngắn nền sẽ cần dung dịch có nồng độ kali cao và truyền qua tĩnh mạch trung tâm, theo dõi nhịp tim và ion đồ nhiều lần. Trong tình huống cấp cứu, có thể dùng tĩnh mạch ngoại biên lớn trong khi chờ thiết lập đường truyền trung tâm”. Trong tình huống không cấp cứu, điều trị sẽ dựa vào nguyên nhân. Thông thường, nếu kali máu giảm I mmol/L thì tổng lượng kali giảm đi khoảng 200 – 400 mmol. Hiện tại chưa có mối liên hệ định lượng hữu ích giữa nồng độ kali máu và tổng lượng kali thiếu hụt trong cơ thể. Đường uống được ưu tiên lựa chọn và một số yếu tố cần dùng đường tĩnh mạch gồm điều trị khẩn cấp, tri giác, rối loạn tiêu hóa. Viên bù kali uống hầu hết là phóng thích chậm. Liều kali uống thông thường là 40 mEq và có thể dùng mỗi 4 giờ, Mặc dù thường dung nạp tốt, thuốc đôi khi gây loét tiêu hóa và có thể gây hẹp ống tiêu hóa do nồng độ kali tại chỗ cao. Ngoài ra, kali có thể bỏ qua dạng tinh thể là muối thay thế bổ sung kali (14 mmol Kg muối) cũng được dung nạp tốt. Tăng nhập kali qua thức Ăn (chuối, nước ép trái cây) thường được đưa ra mặc dù không hiệu quả hay hợp lý để bù kali. Lý do là tỷ lệ K trên calori của chuối rất thấp 

Các nguyên tắc bù kali tĩnh mạch như sau: 

• Nguyên tắc là dịch truyền không chứa glucose hoặc HCO3 vì có thể gây dịch chuyển kali vào tế bào. Lý tưởng là nên pha kali chloride với Natri clorua 0,9%. Nồng độ kali tối đa được truyền qua tĩnh mạch ngoại biên là 40 mEq/L (tránh viêm tĩnh mạch) và tĩnh mạch trung tâm là 100 mEq/L
• Tốc độ tối đa không quá 60 mEq/giờ. 
• Cần luôn tìm hạ magie máu để điều chỉnh thì mới có hiệu quả kali, 
• Cần lưu ý nguy cơ tăng kali máu khi bù kali kéo dài ở những bệnh nhân suy thận, đái tháo đường, dùng thuốc chẹn hệ renin - angiotensin - aldosterone, thuốc chẹn B, thuốc kháng viêm không steroid. Nếu theo dõi kali sát ở những bệnh nhân này. 

6 Tăng Kali máu

Tăng kali máu được định nghĩa là nồng độ kali máu >5,0 mmol/L. Tỷ lệ tăng kali máu mắc phải ngoài cộng đồng ở người cao tuổi khoảng 3%, trong đó các yếu tố nguy cơ là sử dụng thuốc (NSAID, spironolacton, thuốc ức chế men chuyển và thuốc chẹn thụ thể angiotensin), ít nhất 2 bệnh đồng mắc, giới tính nữ, tổn thương thận. Tăng kali máu ở người cao tuổi còn tương quan thuận với thời gian nằm viện, tử vong do mọi nguyên nhân, chi phí điều trị và số bệnh đồng mắc 

Trước khi xác định tăng kali máu thật sự, cần loại trừ tăng kali máu giả tạo do dịch chuyển K' khỏi tế bào ngay trước khi hoặc sau khi lấy máu tĩnh mạch. Nguyên nhân gồm nắm chặt tay quá mức khi lấy máu (tăng phóng thích K do co cơ), tán huyết khi lấy máu, tăng bạch cầu (>50.000/mm, do vỡ tế bào bạch cầu khi lấy máu, đặc biệt trong bệnh bạch cầu), tăng tiểu cầu (>1.000.000/mm, do phóng thích K từ tiểu cầu trong quá trình đông máu), suy mòn (do rối loạn hệ thống ống T trong cơ vẫn), một số phân nhóm của tăng kali máu giả tạo di truyền (do tăng tính thẩm thụ động ion K của hồng cầu gây tăng kali máu giả nếu ống máu để ở nhiệt độ phóng một thời gian).

Tăng kali máu là một cấp cứu nội khoa chủ yếu do hậu quả trên tim và cần điều trị kịp thời vì thậm chí chỉ cần thay đổi nhỏ trên ECG do tăng kali máu cũng có thể diễn tiến xấu nhanh chóng thành rối loạn nhịp nguy hiểm. Tình trạng tăng kali máu ảnh hưởng lên tim có thể chia thành 2 tác động do tái cực nhanh và do khử cực chậm. Trong pha 4 của điện thế hoạt động (tương ứng tâm trương) trong tim, màng tế bào có tính thẩm cao nhất với K* và tương đối không với các ion khác nên điện thể mảng lúc nghỉ được quyết định bởi cân bằng điện thể ion K' qua màng tế bào. Trong tăng kali máu, tỷ lệ nồng độ K: nội bào so với ngoại bào bị giảm vì vậy diện thể mảng lúc nghỉ sẽ bớt âm đi.

Khả năng mở kênh Na nhanh trong pha ( của điện thể hoạt động liên quan đến điện thể mảng tại thời điểm khởi đầu khử cực. Nếu điện thế màng lúc nghỉ ít âm hơn thì có ít kênh Na được mở khi khử cực, giảm dòng Na đi vào nội bào và giảm độ dốc của điện thể hoạt động, sau đó gây ra giảm dẫn truyền trong ca tim kèm với kéo dài tiến triển sóng P, khoảng FK và QES dân rộng. Kênh chỉnh lưu ion K+ trì hoãn nhanh IKr, (rapid delayed rectifier K ion channel) đóng vai trò chính làm dòng K ra khỏi tế bào trong pha 3 điện thể hoạt động (pha tái cực nhanh). Nồng độ K-ngoại bào tăng thì độ dẫn của ion Kt qua kênh này tăng để tống nhiều K-ra khỏi tế bào hơn trong cùng một khoảng thời gian, gây rút ngắn thời gian tài cực và biểu hiện bằng ST chênh xuống, T cao nhọn và khoảng QT ngắn khi tăng kali máu nhẹ. 

Các biểu hiện sớm nhất trên ECG của tăng kali máu (>5,5 mmol/L) là xuất hiện sóng T cao nhọn, đối xứng hinh túp lều có đáy hẹp. Sống T này có thời gian tương đối ngắn, giúp phân biệt với sống Trộng trong nhồi máu cơ tim hoặc xuất huyết nội sọ. Khi K máu >6,5 mmol/L, biểu hiện chậm dẫn truyền trở nên rõ hơn: sóng P phẳng và rộng (chậm dẫn truyền xoang nhĩ), khoảng PR kéo dài (chậm dẫn truyền nhĩ thất), và phức bộ QRS dân rộng (chậm dẫn truyền nội thất), phức bộ QRS có thể có dạng block nhánh phải hoặc trái. Khi K máu đạt 8 – 9 mmol/L, sóng P có thể biến mất (ngưng nhĩ), QRS tiếp tục dãn rộng và thậm chí hòa lẫn với sóng T tạo sóng hình sin điển hình. Khi K máu tiếp tục tăng đạt 10 mmol/L, dẫn truyền xoang thất bị mất, có thể xuất hiện rung thất và vô tâm thu. Tuy nhiên, cần lưu ý mối tương quan giữa nồng độ K tuyệt đối và thay đổi ECG chỉ dựa trên thí nghiệm động vật khi truyền cấp tính ion K . Có sự khác biệt lớn về mối tương quan này và độc tính trên tim của tăng kali máu ở các bệnh nhân khác nhau do thời gian khởi phát tăng kali máu, bệnh tim có sẵn, hạ canxi máu, toàn máu và/hoặc hạ natri máu đồng thời. Vì vậy, nên điều trị tăng kali máu nặng >7,0 mmol/L) khi không có biến đổi ECG và nồng độ kali máu >6,5 mmol/L kèm hạ canxi máu, toàn máu và/hoặc hạ natri máu như một cấp cứu nội khoa. 

6.1 Tiếp cận nguyên nhân 

Nếu tăng kali máu xuất hiện trong thời gian ngắn hoặc trong khoảng thời gian giảm nhập kali thì nguyên nhân nhiều khả năng do chuyển dịch K ra khỏi tế bào cấp tính, gặp trong phóng thích từ tế bào bị phá hủy hoặc bệnh lý gây giảm điện thế âm nội bào (Hình 13). 

Ở bệnh nhân tăng kali máu mạn, trước hết cần loại trừ tăng kali máu giả tạo (Hình 14). Sau đó, xác định liệu mức thái K. dù cao ở bệnh nhân tăng kali máu mạn. Người hình thường nếu nhập một lượng lớn K có thể tăng mức thải K trong nước tiểu lên đến hơn 200 mmol/ngày mà chỉ tăng nhẹ kali máu. Vì vậy, bệnh nhân tăng kali máu mạn có khiếm khuyết trong bài tiết K ở thận. Trong tình trạng ổn định, bệnh nhân tăng kali máu mạn thải lượng ion K nhập từ đường miệng (trừ đi lượng K mất qua phân) nhưng có tăng kali máu. Vì vậy, giá trị của việc đánh giá mức thải K' ở những bệnh nhân này là đánh giá vai trò của K nhập trong mức độ nặng của tăng kali máu và cần thiết phải thu thập nước tiểu 24 giờ hơn là chỉ dùng UK/UCreatinin của nước tiểu một thời điểm do tính dao động ngày đêm trong bài tiết K.

Tiếp theo, cần xác định nguyên nhân cơ bản gây khiếm khuyết bài tiết K tại thận thông qua lần lượt các câu hỏi sau (Hình 14): 

• Có suy thận mạn tiến triển? (do giảm thải K). 
• Có dùng thuốc ảnh hưởng bài tiết K+ tại thận?
• Có rối loạn gây ra giảm tái hấp thu Na qua ENaC tại phần xa nephron vỏ thận?
• Lượng Na đến phần xa nephron và thận là rất ít do giảm EABV
• Tổn thương làm giảm số lượng ENaC hoạt động tại màng của tế bào chính hưởng về lòng ống do giảm tác động aldosteron (suy thượng thận) hoặc khiếm khuyết phân tử thụ thể aldosteron hoặc ENaC. Nhóm bệnh này sẽ có EABV thấp, mức thái Na và C1 trong nước tiểu cao hơn tróc tỉnh trong tỉnh trạng EABV thấp, và renin huyết tương cao. Do nồng độ aldosteron huyết tương cũng hỗ trợ xác định nguyên nhân. 
• EABV thấp, nồng độ aldosteron huyết tương thấp, renin huyết tương thấp có thể do sự phá hủy hoặc khiếm khuyết sinh tổng hợp tại phức hợp cận cầu thận dẫn đèn renin thấp và do đó aldosteron thấp. Bệnh nhân thuộc phân nhóm này của hội chứng giảm aldosteron giảm renin máu sẽ có tăng đáng kể mức thải K. khi dùng mineralocorticoid ngoại sinh” 
• Có rối loạn tăng tái hấp thu Na trung tính điện thể tại ống lượn xa? 
• Những bệnh nhân này sẽ có tăng EABV, tăng huyết áp, nồng độ renin và aldosteron máu bị ức chế (giảm aldosteron giảm renin máu). Tăng huyết áp và tăng kali máu thường đáp ứng tốt với lợi tiểu thiazide. 
• Hội chứng tăng kali máu có tính gia đình kèm tăng huyết áp (còn gọi là giảm aldosteron giả tạo tip 2 hoặc hội chứng Gordon). 
• Bệnh thận đại thảo đường 
• Dùng thuốc ức chế calcineurin.
• Có rối loạn tăng tái hấp thu Na trung tính điện thế tại phần xa nephron vỏ thận? 
• Tăng song song hoạt tinh vận chuyển của pendrin và NDBCE. Đây có thể là cơ chế sinh lý bệnh từng được cho là “hội chứng shunt chloride". Những bệnh nhân này sẽ có tăng EABV, nồng độ renin và aldosteron máu bị ức chế (giảm aldosteron giảm renin máu). Một số ví dụ gồm vài bệnh nhân bị bệnh thân đại thảo đường và giảm aldosteron giảm renin máu. 
• Tốc độ lưu lượng thấp tại đoạn cuối phần xa nephron vỏ thận góp phần vào tăng kali máu
• Vì quá trình tái hấp thu urea tại thận nên một tỷ lệ lớn chất thẩm thấu đến đoạn cuối phần xa nephron vỏ thận là urea. Chế độ ăn ít protein có thể làm giảm lượng urea tái hấp thu và vì vậy giảm tốc độ dòng tại đoạn cuối phần xa nephron. Nếu mức thải urea thấp thị tốc độ dòng tại đoạn cuối phần xa nephron vỏ thận thấp có thể góp phần làm nặng tăng kali máu. Giảm EABV, sử dụng lợi tiểu hoặc mất NaCl ngoài thận (ví dụ: tiêu chảy) có thể gây giảm tốc độ dòng 

Lưu ý rằng, có thể nhiều hơn một nguyên nhân cùng hiện diện trên một bệnh nhân. 

6.2 Điều trị 

6.2.1 Tăng kali máu cấp cứu 

Mỗi nguy hiểm lớn nhất của tăng kali máu là xuất hiện rối loạn nhịp tim đe dọa tính mạng. Vì thậm chỉ thay đổi ECG nhẹ cũng có thể diễn tiến nhanh chóng đến rối loạn nhịp nguy hiểm nên bất kỳ bệnh nhân có bất thường ECG liên quan đến tăng kali máu nền được điều trị như một cấp cứu nội khoa. 

Vì một vài bệnh nhân có thể xuất hiện rối loạn nhịp tim hoặc thậm chí ngưng tim mà không có thay đổi ECG ban đầu do tăng kali máu nên tăng kali máu nặng (>7,0 mmol/L) nên được điều trị như một cấp cứu ngay cả khi không có thay đổi ECG và có lẽ ngưỡng điều trị cần thấp hơn nữa (>6,5 mmol/L) khi có hạ canxi máu, toan máu, và/hoặc hạ natri máu. 

6.2.1.1 Ổn định màng tế bào cơ tim 

Sử dụng canxi sẽ làm tăng tốc độ xuất hiện của điện thế hoạt động (V...) với điện thế màng lúc nghỉ ít âm hơn vào thời điểm bắt đầu khử cực và do đó, giảm tốc độ dẫn truyền. Thường sử dụng calcium chloride và calcium gluconate. Mặc dù calcium chloride 10% 10 ml chứa gấp 3 lần lượng canxi nguyên tố so với calcium gluconate nhưng calcium gluconate thường ưa dùng hơn ít nguy cơ hoại tử mô nếu có thoát mạch. Canxi không thực sự làm hạ kali máu và cần phối hợp với các biện pháp điều trị khác 

Liều thông thường của calcium gluconate là 1.000 mg (dung dịch 10% 10 mL) truyền trong 2 – 3 phút. 

Tác động của canxi tĩnh mạch xảy ra sau 1 - 3 phút nhưng chỉ kéo dài 30 - 60 phút. Liều này có thể được lặp lại sau 5 phút nếu bất thường ECG không đổi hoặc tái xuất hiện. 

Cần cẩn trọng ở bệnh nhân dùng digitalis vì tăng canxi máu có thể tăng độc tính digitalis. Khuyến cáo chỉ nên dùng canxi trong tăng kali máu đang dùng digitalis 

khi có mất sóng P hoặc phức bộ QRS rộng. Khi đó, calcium gluconate nên pha vào glucose 50, 100 mL và truyền trong 20 - 30 phút để tránh tăng canxi máu cấp. Điều trị tụ tiền hơn cho những bệnh nhân này là dùng mảnh kháng thể đặc hiệu Digoxin, 

6.2.1.2 Gây chuyển K vào nội bào 

Insulin 

• Là điều trị tin cậy nhất để chuyển dịch kẽ vào nội bào, đã được chứng minh có hiệu quả giảm kali máu trong nhiều nghiên cứu. Tác động của insulin trên kali máu độc lập với tác động hạ đường huyết, mà có thể bị ảnh hưởng trong bệnh thận giai đoạn cuối. Tuy nhiên, chưa có đồng thuận về liều tối ưu và cách sử dụng insulin tĩnh mạch (bolus hay truyền) trong điều trị tăng kali máu cấp cứu. 
• Liễu: insulin thường (regular) 20 đơn vị truyền tĩnh mạch trong vòng 60 phút, Biến chứng thường gặp nhất là hạ đường huyết. Cần bổ sung 60g glucose cho 20 đơn vị insulin regular hoặc 50g glucose cho 10 đơn vị insulin regular (3-5g glucose cho 1 đơn vị insulin regular) và theo dõi đường huyết thường xuyên. Trường hợp có tăng đường huyết có thể chỉ dùng insulin, 

Thuốc đồng vận ß-adrenergic 

• Albuterol liều 10-20 mẹ phun khí dung trong 15 phút hoặc 0,5 mg trong 100 mL glucose 5% truyền tĩnh mạch trong 15 phút, 
• Một số tác giả không dùng thuốc này để điều trị đầu tay tăng kali máu cấp cứu vì hai lý do sau: 
• 20 - 40% bệnh nhân chỉ giảm K <0,5 mmol/L và không rõ thay đổi này cả do thuốc đồng vận B2-adrenergic không.
• Về vấn đề an toàn của thuốc này, liều sử dụng điều trị tăng kali máu gấp 4 - 8 lầnso với liều trong cơn hen cấp mặc dù chưa ghi nhận tác dụng phụ nặng nhưng cần lưu ý đối tượng nghiên cứu là tăng kali máu nhẹ trước khi tiến hành lọc máu định kì. Nhiều nghiên cứu loại trừ bệnh nhân đang dùng thuốc chẹn B và bệnh nhân có bệnh mạch vành nặng hoặc nhịp tim không ổn định nên sự an toàn khi sử dụng thuốc trên dân số kể trên có thể không giống với dân số chung.

NaHCO3

• Có thể hiệu quả trong tăng kali máu nặng kèm toan chuyển hóa. 
• Liều 2 – 4 mEq/phút truyền tĩnh mạch cho đến khi bicarbonate về bình thường. Cần tránh truyền quá mức vì nguy cơ gây tăng natri máu, quá tải thể tích ECF, ở carbon dioxide, giảm canxi ion hóa trong huyết tương (có thể làm nặng hơn tác động trên tim của tăng kali máu). 
• Bicarbonate được cho không hiệu quả do nhiều nghiên cứu đánh giá vai trò của NaHCO3 ở bệnh nhân lọc máu ổn định, không toan máu nặng, tức là khi NHE-1 ở dạng không hoạt động. Để NaHCO3 chuyển được K vào tế bào, cơ chế được cho là NaHCO3 giảm nồng độ H ngoại bào làm tống xuất H ra khỏi tế bào và chuyển Na vào nội bào qua NHẸ-1. Sau đó nồng độ nội bào Na tăng sẽ kích hoạt Na-K-ATPase làm mất Na nội bào, làm diện tích nội bào âm hơn và giữ k trong nội bào. Tuy nhiên, NaHCO3 chỉ hạ được kali nếu như NHẸ-1 ở dạng hoạt động mà nồng độ Hà nội bào cao là một trong các yếu tố kích hoạt chính của NHẸ-1, 

6.2.2 Tăng kali máu không cấp cứu 

Điều trị chính là loại thải ion K khỏi cơ thể bằng ba cách sau:

6.2.2.1 Thải K qua nước tiểu 

Sử dụng lợi tiểu quai có thể lợi niệu kali do tăng tốc độ dòng đến đoạn cuối phần xa nephron và thân. Cần tránh giảm thể tích nội mạch do điều này có thể có tác động đòi khủng làm giảm tốc độ dòng đến đoạn cuối phần xa nephron tủy thận. Lợi niệu kali còn thể tăng cường bằng mineralocorticoid tổng hợp (ví dụ: 90-fludrocortison 100 - 300 và có thể bằng tăng vận chuyển HCO3 đến đoạn xa nephron vỏ thận nhờ dùng thuốc ức chế carbonic anhydrase (Acetazolamide) ức chế tái hấp thu NaHCO3 ở ống lượn gần. Trường hợp này có thể cần bổ sung lượng NaHCO3 mất qua nước tiểu để tránh toàn chuyển hóa. 

6.2.2.2 Thải K qua đường tiêu hóa 

Sodium Polystyrene sulfonate (SPS) là một polymer có liên kết chéo mà nhóm sulfonate phản ứng được gắn sẵn với cation Na. Khi pha SPS vào dung dịch, nhóm sulfonate phản ứng trao đổi Na của nó với cation trong dung dịch. SPS đã được sử dụng lâu dài để điều trị tăng kali máu với cơ chế được cho là thuốc trao đổi hầu hết Na gắn sẵn với ion K-trong lòng ống tiêu hóa nên làm mất K+ qua phân. Liều thường dùng của SPS là 25 - 50 giễu 

Mỗi gram SPS chứa 4 mEq Na sẵn sàng trao đổi với K-trong lỏng ống tiêu hóa. Dựa trên ải lực của SPS với Na và K và nếu cần nhắc đến nồng độ Na và Kỳ do được ở các vị trí khác nhau trong ống tiêu hóa, dường như vị trí thích hợp duy nhất cho sự trao đổi này xảy ra là trong lòng trực trăng (hoặc có thể toàn bộ đại tràng). Tuy nhiên, các cation khác (NH4, Ca, Mg) sẽ cạnh tranh với K' để trao đổi với Na*. Thậm chí nếu sự trao đổi Na với Kể xảy ra trong đại tràng thì chỉ có một lượng nhỏ K trong lòng đại tràng gắn với resin. Lượng K- thải qua đường tiêu hóa ở người bình thường là khoảng 9 mmol/ngày. Ở bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối có tăng thải K+ qua đường đại tràng. 

Một lợi ích giả thuyết khi sử dụng resin trao đổi cation là nếu chủng hạ nồng độ K ở nước trong phân do gắn với ion K thì sẽ tăng thải K ở đại tràng sigma - trực tràng (nơi bài tiết Kỳ). Nhưng thậm chí nếu nhiều K' được thái hơn thì lượng thể tích nhỏ của phản sẽ hạn chế tổng lượng K mắt. Sử dụng SPS không làm giảm kali máu ngay được. Hơn nữa, bổ sung resin không gây mất K đáng kể qua phần hơn và trên ngưỡng mất đạt được do dùng thuốc nhuận tràng. 

Mối lo ngại khi dùng SPS cùng với Sorbitol gây hoại tử ruột (thưởng ở hồi tràng và đại tràng) ngày càng tăng. Mặc dù chưa biết chính xác tỷ lệ biến chứng này và nhiều khả năng là thấp khi cân nhắc tần suất 

dùng SPS nhưng đây là một biến chứng nguy hiểm tính mạng. Cục Quản lý Dược phẩm và Thực phẩm Hoa Kỳ (FDA, Food and Drug Administration) đã đưa ra cảnh báo về việc sử dụng cùng sorbitol với bột Kayexalate" do lo ngại về nguy cơ hoại tử đại tràng và các tác dụng phụ tiêu hóa khác. Cảnh báo này không áp dụng cho sodium polystyrene sulfonate trộn sẵn với 33% sorbitol. Tuy nhiên, vẫn có mối lo ngại về một số báo cáo gần đây về hoại tử đại tràng khi sử dụng chế phẩm trộn sẵn chứa 13% sorbitol. 

Ở hình nhân tăng kali máu đe dọa tính mạng, không có vai trò của resin hoặc gây mất 

K* qua đường tiêu hóa. Ở bệnh nhân tăng kali máu trung bình nặng mà chưa được lọc máu, để làm mất K+ qua phân thì mục tiêu điều trị là gây tiêu chảy. Bổ sung SPS chỉ có rất ít vai trò trong mất K qua việc gây tiêu chảy. Một số thuốc nhuận tràng đang được nghiên cứu khác, đặc biệt thuốc gây tiêu chảy tăng tiết (ví dụ: bisacodyl), làm tăng cAMP trong tế bào niêm mạc đại tràng không chỉ làm tăng thể tích phần mà còn kích thích bài tiết K*. Việc bổ sung SPS vào thuốc nhuận tràng gây tiêu chảy tăng tiết có thể tăng tỷ lệ thải K nhưng tác động này là khiêm tốn khi so sánh với việc gây tiêu chảy. Đối với bệnh nhân tăng kali máu mạn nhẹ - trung binh do sử dụng thuốc chọn hệ RAA hoặc bệnh thận mạn chưa lọc máu nhưng cần kiểm soát tăng kali máu, chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu quả, an toàn, dung nạp khi sử dụng SPS dài hạn. Hơn nữa, gây tiêu chảy mạn tính có thể không khả thi hoặc không được chấp nhận. 

Nghiên cứu cho thấy sự hiệu quả và dung nạp tốt của 2 polymer đường uống mới để giảm K+ máu và duy trì Kế máu bình thường ở bệnh nhân bệnh thận mạn mắc đái tháo đường hoặc suy tim sung huyết và đang dùng thuốc chẹn RAAS là patiromer và sodium zirconium silicate (ZS-9). Những thuốc này chưa được FDA chấp thuận để điều trị tăng kali máu. Patiromer là một polymer hữu cơ hình cầu không hấp thu được, cả nhóm hoạt tỉnh là hợp chất của a-fluoroacrylate chứa sẵn Ca, trao đổi Ca với K- trong lòng đại tràng. ZS-9 là hợp chất vô cơ không hấp thụ được, không phải là một polymer nhưng là một dạng tinh thể bắt giữ K* chọn lọc, được cho rằng bắt chước tác động của kênh ion K sinh lý và nhốt K+ qua đường tiêu hóa. Mặc dù thuốc có thể giảm hấp thu K- từ đường tiêu hóa nhưng chưa rõ mức độ cân bằng âm cần đạt để gây mất K. Liều patiromer thông thường là 8,4 g pha với 100 mL nước mỗi ngày. 

6.2.2.3 Lọc máu 

Lọc máu là điều trị dành cho bệnh nhân có suy thận và bệnh nhân tăng kali máu nặng đe dọa tính mạng không đáp ứng với điều trị nội khoa. Lọc máu hiệu quả hơn lọc màng bụng để loại thải Kỳ. Trong giờ lọc máu đầu tiên, khoảng 35 mmol K có thể được loại bỏ với nồng độ K trong dịch trao đổi 1 - 2 mmol/L. Vì nồng độ K- máu thấp hơn trong những giai đoạn sau của lọc máu nền lượng K bị loại bỏ mỗi giờ cũng sẽ giảm dần. Dịch lọc không chứa glucose được ưu tiên chọn để tránh phóng thích insulin do glucose và làm chuyển dịch thêm K vào nội bào, làm giảm thải ion K qua lọc máu. Tuy nhiên, có nguy cơ hạ đường huyết nếu bệnh nhân được bolus insulin trong điều trị tăng kali máu cấp cứu. 

7 Kết luận

Rối loạn điện giải là vấn đề thường gặp ở người cao tuổi và triệu chứng thường không đặc hiệu, không được đánh giá đúng mức. Người cao tuổi có những thay đổi riêng do lão hóa bên cạnh sinh lý bệnh thông thường khiến họ dễ bị rối loạn điện giải hơn và điều trị cũng phức tạp hơn. Các trường hợp cấp cứu cần nhận biết sớm và xử trí kịp thời để tránh các biến chứng nguy hiểm cho người bệnh. 

8 Tài liệu tham khảo 

1. Nguyễn Văn Tân, Nguyễn Văn Trí, Nguyễn Thanh Huân (2023). “Rối loạn điện giải ở người cao tuổi”, Cấp cứu các bệnh thường gặp ở người cao tuổi. Nhà xuất bản Y học, trang 676-721. Tải bản PDF tại đây. 
2. Kamel KS, Halpenrin ML. (2017) Sodium and Water Physiology. In: Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Physiology: A Problem-Based Approach. 5th ed.: Elsevier.
3. Williams G. (2019) Fluid, electrolyte and acid-base balance. In: Thompson J, Moppett 1. Wiles M. eds. Smith and Aitkenhead's Textbook of Anaesthesia. 7th ed.: Elsevier
4. Kamel KS, Halpenrin ML. (2017) Hyponatremia. In: Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Physiology: A Problem-Based Approach. 5th ed.: Elsevier
5. Younus U, Goldberg S. (2018) Electrolyte abnormalities. In: Kollef MH, Isakow W, Burks AC, Des- potovic VN, eds. The Washington Manual of Critical Care. Wolters Kluwer.
6. Kamel KS, Halpenrin ML. (2017) Hypokalemia. In: Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Physiology: A Problem-Based Approach. 5th ed.: Elsevier.
7. Kamel KS, Halpenrin ML. (2017) Potassium Physiology. In: Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Physiology: A Problem-Based Approach. 5th ed.: Elsevier
8. Kamel KS, Halpenrin ML. (2017) Hyperkalemia. In: Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Physiology A Problem-Based Approach. 5th ed.: Elsevier
9. McLachlan M. Wasserman P. (1981)Changes in sizes and distensibility of the aging kidney. Br J Radiol. 
10. Muntner P. (2009) Longitudinal measurements of renal function. Semin Nephrol 
11. Lindeman RD, Tobin J, Shock NW. (1985) Longitudinal studies on the rate of decline in renal func- tion with age. J Am Geriatr Soc.
12. II. Taylor SA, Price RG. (1982) Age-related changes in rat glomerular basement membrane. Int J Biochem.
13. Davies DF, Shock NW. (1950) Age changes in glomerular filtration rate, effective renal plasma flow, and tubular excretory capacity in adult males. J Clin Invest. 
14. Rowe JW, Andres R, Tobin JD. et al. (1976) The effect of age on creatinine clearance in men: a cross-sectional and longitudinal study. J Gerontol.
15. Koch CA, Fulop T. (2017) Clinical aspects of changes in water and sodium homeostasis in the elderly. Rev Endocr Metab Disord. 
16. Kuchel GA. (2022) Systems Physiology of Aging and Selected Disorders of Homeostasis. In: Halter JB, Ouslander JG, Studenski S, et al., eds. Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology. 8th ed. United States of America: McGraw Hill.
17. Crowe MJ, Forsling ML, Rolls BJ, et al. (1987) Altered water excretion in healthy elderly men. Age Ageing.
18. Dontas AS, Marketos SG, Papanayiotou P. (1972) Mechanisms of renal tubular defects in old age. Postgrad Med J.
19. Schalekamp MA, Krauss XH, Schalekamp-Kuyken MP, et al. (1971) Studies on the mechanism of hyper natriuresis in essential hypertension in relation to measurements of plasma renin con- centration, body fluid compartments and renal function. Clin Sci.
20. Davies I, O'Neill PA, McLean KA. (1995) Age-associated alterations in thirst and arginine vasopressin in response to a water or sodium load. Age Ageing
21. Helderman JH, Vestal RE, Rowe JW, et al. (1978) The response of arginine vasopressin to intravenous. Ethanol and hypertonic saline in man: the impact of aging. J Gerontol.
22. Miller JH, Shock NW. (1953) Age differences in the renal tubular response to antidiuretic hormone. J Gerontol.
23. Frolkis VV, Bezrukov VV, Duplenko YK, et al. (1972) The hypothalamus in aging. Exp Gerontol. 
24. Fliers E, Swaab DF, Pool CW, et al. (1985) The vasopressin and oxytocin neurons in the human supraoptic and paraventricular nucleus; changes with aging and in senile dementia. Brain Res.
25. Kottner J, Lichterfeld A, Blume-Peytavi U. (2013) Transepidermal water loss in young and aged healthy humans: a systematic review and meta-analysis. Arch Dermatol Res. 
26. Luft FC, Grim CE, Fineberg N, et al. (1979) Effects of volume expansion and contraction in normotensive whites, blacks, and subjects of different ages. Circulation 
27. Luft FC, Weinberger MH, Grim CE. (1982) Sodium sensitivity and resistance in normotensive humans. Am J Med.
28. Kotchen TA, Cowley AW, Jr., Frohlich ED. (2013) Salt in health and disease--a delicate balance. N Engl J Med.
29. Macias Nunez JF, Garcia Iglesias C, Bondia Roman A, et al. (1978) Renal handling of sodium in old people: a functional study. Age Ageing.
30. Asplund R, Aberg H. (1991) Diurnal variation in the levels of antidiuretic hormone in the elderly. Intern Med.
31. Kikuchi Y. (1995) [Participation of atrial natriuretic peptide (hANP) levels and arginine vasopressin (AVP) in aged persons with nocturia]. Nihon Hinyokika Gakkai Zasshi. 
32. Rowe JW, Minaker KL, Sparrow D, et al. (1982) Age-related failure of volume-pressure-mediated vasopressin release. J Clin Endocrinol Metab.
33. Ohashi M, Fujio N, Nawata H, et al. (1987) High plasma concentrations of human atrial natriuretic polypeptide in aged men. J Clin Endocrinol Metab.
34. McKnight JA, Roberts G, Sheridan B, et al. (1989) Relationship between basal and sodium stimulated plasma atrial natriuretic factor, age, sex and blood pressure in normal man. J Hum Hypertens.
35. Tajima F, Sagawa S, Iwamoto J, et al. (1989) Renal and endocrine responses in the elderly during head-out water immersion. Am J Physiol 
36. Heim JM, Gottmann K, Weil J, et al. (1989) Effects of a bolus dose of atrial natriuretic factor in young and elderly volunteers. Eur J Clin Invest
37. Genest J, Larochelle P, Cusson JR, et al. (1989) The atrial natriuretic factor in hypertension. State of the art lecture. Hypertension.
38. Cuneo RC, Espiner EA, Nicholls MG, et al. (1987) Effect of physiological levels of atrial natriuretic peptide on hormone secretion: inhibition of angiotensin-induced aldosterone secretion and renin release in normal man. J Clin Endocrinol Metab.
39. Clinkingbeard C, Sessions C, Shenker Y. (1990) The physiological role of atrial natriuretic hormone in the regulation of aldosterone and salt and water metabolism. J Clin Endocrinol Metab. 
40. Weidmann P, De Myttenaere-Bursztein S, Maxwell MH, et al. (1975) Effect on aging on plasma renin and aldosterone in a normal man. Kidney Int.
41. Tsunoda K, Abe K, Goto T, et al. (1986) Effect of age on the renin-angiotensin-aldosterone system. in normal subjects: simultaneous measurement of active and inactive renin, renin substrate, and aldosterone in plasma. J Clin Endocrinol Metab.
42. Perez GO, Lespier L, Jacobi J, et al. (1977) Hyporeninemia and hypoaldosteronism in diabetes mellitus. Arch Intern Med. 
43. Sousa AG, Cabral JV, El-Feghaly WB, et al. (2016) Hyporeninemic hypoaldosteronism and diabetes mellitus: Pathophysiology assumptions, clinical aspects and implications for management. World J Diabetes 
44. Gupta D, Morley JE. (2014) Hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis and aging. Compr Physiol
45. Spasovski G, Vanholder R. Allolio B, et al. (2014) Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatremia. Nephrol Dial Transplant
46. Soiza RL, Cumming K, Clarke JM, et al. (2014) Hyponatremia: Special Considerations in Older Patients. J Clin Med.
47. Hoom EJ, Zietse R. (2017) Diagnosis and Treatment of Hyponatremia: Compilation of the Guide- lines. J Am Soc Nephrol 
48. Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, et al. (2013) Diagnosis, evaluation, and treatment of hyponatremia: expert panel recommendations. Am J Med 
49. Chung HM, Kluge R. Schrier RW, et al. (1987) Clinical assessment of extracellular fluid volume in hyponatremia. Am J Med.
50. Kamel KS, Halpenrin ML. (2017) Hypernatremia. In: Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Physiology A Problem-Based Approach. 5th ed.: Elsevier.
51. Jongejan M, Vleming LJ. (2021) Time to speed up-the rate at which we correct hypernatremia. Eur J Intern Med 
52. Seay NW, Lehrich RW, Greenberg A. (2020) Diagnosis and Management of Disorders of Body Tonicity-Hyponatremia and Hypernatremia: Core Curriculum 2020. Am J Kidney Dis.
53. Wardi M, Cheng S. (2020) Fluid and Electrolyte Management. In: Crees Z, Fritz C, Heudebert A, Noé J, Rengarajan A, Wang X, eds. The Washington Manual of Medical Therapeutics. 36th ed. Washington: Wolters Kluwer.
54. Bardak S, Turgutalp K, Koyuncu MB, et al.(2017) Community-acquired hypokalemia in elderly patients: related factors and clinical outcomes. International Urology and Nephrology
55. Makinouchi R, Machida S, Matsui K, et al. (2022) Severe hypokalemia in the emergency department: A retrospective, single-center study. Health Sci Rep.
56. Turgutalp K, Bardak S, Helvacı I, et al. (2016) Community-acquired hyperkalemia in elderly patients: risk factors and clinical outcomes. Renal Failure