Quy trình xét nghiệm tầm soát Human Papollomavirus (virus HPV)

Đại học Huế - Trường ĐH Y Dược

Đồng chủ biên

GS.TS. Nguyễn Vũ Quốc Huy

GS.TS. Cao Ngọc Thành

PGS.TS. Lê Minh Tâm

PGS.TS. Trương Thành Vinh

Cùng nhiều tác giả tham gia biên soạn

1 ĐẠI CƯƠNG 

Human Papillomavirus (HPV) là một nhóm virus không vỏ, chứa chuỗi đối ADN thuộc họ Papillomaviridae. Người ta đã xác định được trên 200 type HPV khác nhau, có trên 30 type được truyền qua đường tình dục và gây nhiễm ở vùng hậu môn - sinh dục. HPV được phân thành các type nguy cơ cao và nguy cơ thấp dựa trên nguy cơ sinh ung thư. 

• Nhóm nguy cơ cao: HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 và 68. 

• Nhóm nguy cơ thấp: HPV 6, 11, 40, 42, 43, 44, 53, 54, 61, 72, 73 và 81. 

• Hai type HPV 6 và HPV 11 được phát hiện ở khoảng 90% bệnh nhân sùi mào gà, đồng nhiễm với các type nguy cơ thấp hay cao khác cũng thường gặp. Hai type 16 và 18 thường gặp nhất trong mô ung thư cổ tử cung, chiếm khoảng 70% các trường hợp; nếu tính thêm 3 type 31, 33 và 45 sẽ chiếm khoảng 83% các trường hợp ung thư cổ tử cung. Tuy vậy, không phải bất kỳ trường hợp nhiễm HPV 16 hoặc 18 nào cũng tiến triển đến ung thư. 

Do không thể nuôi cấy virus HPV theo kiểu kinh điển và các test huyết thanh có độ nhạy rất thấp, chẩn đoán nhiễm HPV đòi hỏi phải phát hiện ADN, ARN thông tin của HPV hoặc các sản phẩm protein sinh ra trong quá trình tương tác bệnh lý giữa HPV và tế bào vật chủ, được tìm thấy trong trong mẫu bệnh phẩm tế bào từ cổ tử cung. 

Thông thường, bệnh phẩm xét nghiệm HPV cổ tử cung do cán bộ y tế lấy bằng dụng cụ theo quy trình của các nhà sản xuất. Ngoài ra, một số kỹ thuật cho phép sử dụng bệnh phẩm do khách hàng bệnh nhân tự lấy bằng dụng cụ riêng. Để đảm bảo chất lượng bệnh phẩm hầu hết các nhà sản xuất đều khuyến cáo sử dụng dụng cụ được cung cấp bởi chính nhà sản xuất. 

2 MỘT SỐ KỸ THUẬT XÉT NGHIỆM DNA HPV 

2.1 Kỹ thuật cobas HPV 

2.1.1 Chỉ định 

Sàng lọc ở những bệnh nhân có kết quả tế bào ASC-US: 

• Xác định sự cần thiết của soi cổ tử cung. 

• Xác định có nhiễm hay không HPV 16 và 18. 

Sử dụng cùng với Pap (bộ đôi xét nghiệm) sàng lọc cho phụ nữ ≥ 30 tuổi để phát hiện phụ nữ có nguy cơ cao ung thư cổ tử cung từ đó theo dõi sát sao và phù hợp. 

FDA, Bộ Y tế công nhận sử dụng như một xét nghiệm sàng lọc ung thư cổ tử cung ngay từ đầu cho phụ nữ ≥ 25 tuổi: 

• Xác định phụ nữ có nguy cơ ung thư cổ tử cung. 

• Xác định có nhiễm hay không HPV nguy cơ cao bao gồm HPV 16 và 18.

2.1.2 Lấy mẫu 

Lấy mẫu bằng cách sử dụng dụng cụ lấy mẫu cổ tử cung dạng chối hoặc dụng cụ lấy mẫu niêm mạc cổ tử cung kết hợp chổi/que theo hướng dẫn dụng cụ đặc hiệu. Ghi nhận thông tin cần thiết của bệnh nhân ở phần trống trên nhãn lọ. Chi tiết các bước lấy mẫu: 

• Bệnh nhân nằm tư thế khám phụ khoa. Đặt mỏ vịt vào âm đạo. 

• Đưa chổi lấy mẫu vào cổ tử cung. Ấn nhẹ và xoay chổi theo chiều kim đồng hồ 5 lần.

• Rửa chổi lấy mẫu ngay trong dung dịch bảo quản: ấn và xoay mạnh bàn chải vào đáy lọ 10 lần. Thao tác xoay tròn và mạnh để đảm bảo lấy hết tế bào. 

• Bỏ chổi lấy mẫu vào thùng rác. 

Để tránh bị đổ, đóng chặt nắp đến khi đường kẻ trên nắp và đường kẻ trên lọ trùng nhau hoặc vặn chặt hơn một chút và bảo quản theo hướng thẳng đứng. Sau đó gửi đến phòng xét nghiệm. 

2.1.3 Vận chuyển và bảo quản mẫu 

• Thực hiện lấy mẫu, vận chuyển mẫu thu được trong lọ Roche Cell Collection Medium ở 2-30°C. 

• Mẫu thu được trong Roche Cell Collection Medium có thể được bảo quản ở 2-30°C trong tối đa 6 tháng trước khi xét nghiệm với xét nghiệm sinh học phân tử cobas 4800 HPV. 

• Mẫu được sử dụng để chuẩn bị cho tiêu bản tế bào học có thể được bảo quản ở 15-30°C trong tối đa 6 tuần. 

• Vận chuyển và bảo quản theo hướng thẳng đứng. 

• Vận chuyển các mẫu phải tuân thủ theo các quy định hiện hành tại địa phương về việc vận chuyển các tác nhân có khả năng gây bệnh. 

2.1.4 Kết quả 

Xét nghiệm cobas HPV chạy trên hệ thống cobas 4800 cho kết quả với độ nhạy 94% và 4 kênh trên cùng một kết quả xét nghiệm: 

• Kênh 1: 12 type nguy cơ cao. 

• Kênh 2: Phát hiện HPV 16. 

• Kênh 3: Phát hiện HPV 18. 

• Kênh 4: Chứng nội Beta-globin. 

Xét nghiệm cobas HPV là một trong số ít xét nghiệm được FDA Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng đơn độc hoặc phối hợp với tế bào học để sàng lọc đầu tay, cho kết quả đồng thời trên hai chủng nguy cơ cao nhất HPV 16 và HPV 18 và 12 chủng nguy cơ cao khác. 

2.2 Kỹ thuật Hybrid Capture 2 (HC2) 

HC2 được Cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) và Cộng đồng châu  u cho phép thực hiện, là phản ứng lại đi kèm với khuếch đại tín hiệu, sử dụng 2 hỗn hợp mồi ARN để phát hiện và phân biệt nhiễm bất kỳ type nào trong số 13 type nguy cơ cao (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 và 68) với 5 type nguy cơ thấp (6, 11, 42, 43, 44), tuy nhiên việc định danh chính xác thường không làm được. Số bản ADN virus tối thiểu trong mẫu để có test (+) là 5.000, đây là ngưỡng tốt hơn nhiều so với phản ứng PCR. 

2.3 Kỹ thuật careHPV 

Test careHPV sử dụng công nghệ Hybrid Capture 2 (HC2) bằng cách khuếch đại tín hiệu để phát hiện nhanh HPV DNA của ít nhất 1 trong 14 HPV nguy cơ cao từ mẫu bệnh phẩm cổ tử cung hoặc âm đạo, được phát triển để ứng dụng trong điều kiện nguồn lực hạn chế. 

Test careHPV được chỉ định để sàng lọc đầu tay ở phụ nữ từ 30 tuổi trở lên, có thể phát hiện 14 type 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 và 68. Bệnh phẩm careHPV có thể được lấy bởi thầy thuốc, nhân viên y tế hoặc do người phụ nữ tự lấy từ âm đạo sau khi đã được hướng dẫn. 

3 CÁC KỸ THUẬT XÉT NGHIỆM PROTEIN 

3.1 Điều hòa chu trình tế bào 

Sự xuất hiện protein E7 của HPV làm cắt ngang hiện tượng điều hòa G1 - pha S thông qua tương tác với sự kết hợp gen E2F-Rb. P16NK được giải phóng với khối lượng lớn do mất ức chế Rb/E2F. Tương tác giữa E6 với p53 làm cho p53 bị thoái biến, thủ tiêu hiện tượng chết tế bào theo chương trình (apoptosis). Chất chỉ điểm Ki-67 cũng gia tăng hệ quả của rối loạn chức năng tế bào do E6 và E7 gây ra. 

3.2 Xét nghiệm protein HPV - Test E6 dạng test nhanh 

Test E6 dạng “que thử thai” dựa trên cơ sở protein E6 của tất cả HPV nguy cơ cao gắn với các vùng PDZ - có vai trò trong tương tác protein - protein chịu trách nhiệm duy trì các chức năng ổn định tế bào, còn E6 của HPV nguy cơ thấp lại không gắn với PDZ. Tiềm năng sinh ung thư của E6 phụ thuộc vào khả năng gắn vào các vùng PDZ. Test dạng que thử thai sử dụng các kháng thể đơn dòng kháng E6 của tất cả các typ HPV nguy cơ cao. Thiết kế theo kiểu test nhanh cho phép triển khai dễ dàng và giảm chi phí, giúp gia tăng giá trị dự báo dương tính trong sàng lọc. 

3.3 Xét nghiệm protein tế bào vật chủ - p16INK4a 

Protein p16INK4a là một chất điều hòa chu trình tế bào, có quy trình biểu hiện được kiểm soát chặt chẽ ở các tế bào bình thường. Protein ức chế khối u này ức chế các men kinase 4 và 6, có vai trò phosphoryl hóa protein retinoblastoma (Rb). Thông thường. Rb gắn với E2F sẽ ngăn cản sự hoạt hóa chu trình tế bào và đi vào pha S. Trong tế bào bị nhiễm HPV, gen E7 bẻ gãy liên kết của protein Rb với yếu tố chuyển mã E2F, dẫn đến sự gia tăng đáng kể nồng độ p16Nka, Việc phát hiện nó có thể chỉ ra nhiễm trùng tồn tại các type HPV nguy cơ cao. 

Cho đến nay, p16INK4a được xem là một chỉ điểm nhạy và đặc hiệu của các tế bào loạn sản cổ tử cung và là một chất chỉ điểm sinh học hữu ích trong chẩn đoán và sàng lọc tổn thương ung thư cổ tử cung. Đã có nhiều kháng thể kháng p16 được nghiên cứu, tuy nhiên kháng thể dòng E6H4 (Kit CINtec PLUS cytology, CINtec histology, Roche Diagnostics) là được dùng rộng rãi nhất. 

Sự bộc lộ đồng thời p16 và protein Ki-67 cho thấy có sự rối loạn chu kỳ tế bào và dấu chỉ điểm của nhiễm HPV tồn tại và chuyển dạng. 

Ứng dụng: 

• (i) Là dấu chứng cho tình trạng nhiễm trùng tồn tại HPV nguy cơ cao. 

• (ii) Giúp phân loại các trường hợp có tổn thương tế bào/mô bệnh học không rõ ràng tạo điều kiện xác định các tế bào bất thường trên bệnh phẩm tế bào. 

• (iii) Hỗ trợ diễn giải bệnh phẩm mô học. Việc sử dụng xét nghiệm này với vai trò dự báo khả năng tiến triển trên bệnh phẩm mô học cho đến nay chỉ có một số bằng chứng hạn chế. 

Chỉ định: 

Chỉ định của CINtec PLUS cytology (p16 và Ki-67): 

• Triage cho những bệnh nhân có xét nghiệm HPV dương tính với 12 type HPV gây ung thư cao sau xét nghiệm đầu tay: cobas HPV hoặc kết hợp PAP (-) và HPV(+). 

• Triage cho những bệnh nhân có kết quả tế bào học là ASCUS và LSIL 

Chỉ định của CINtec histology (p16) 

• Triage cho những bệnh nhân có kết quả CIN2+, 

4 VAI TRÒ CỦA XÉT NGHIỆM HPV TRONG DỰ PHÒNG UNG THƯ CỔ TỬ CUNG 

4.1 Một số nghiên cứu lớn trong giai đoạn 2005-2018 

Trong khảo sát của Khan và cộng sự được công bố năm 2005 trên 20.000 phụ nữ tại bệnh viện Kaiser Permanente (Portland, OR, Hoa Kỳ), được theo dõi bằng sẽ bào học trong vòng 15 năm, bệnh phẩm tế bào học được lưu trữ từ ở lần khám đầu tiên được khảo sát định danh HPV nguy cơ cao. Nguy cơ ước tính sau khi đã điều chỉnh các yếu tố mất dấu theo dõi cho thấy test HPV (-) dự báo một nguy cơ hình thành CIN3+ về sau rất thấp, ngược lại test (+) đối với HPV 16, HPV 18 hoặc HPV 31 có mối quan hệ chặt chẽ với CIN3+. 

Mayrand và cộng sự đã so sánh 2 phương pháp xét nghiệm tế bào học và HPV trên 10.154 phụ nữ trong độ tuổi 30-69 từ Montreal và St. Johns, Canada được phân ngẫu nhiên vào 1 trong 2 phương pháp. Độ nhạy của test HPV cho CIN 2 hoặc 3 là 94,6% (95%CI, 84,2-100), trong khi đó, độ nhạy của tế bào học chỉ là 55,4% (95%, CI, 33,6-77,2). Độ đặc hiệu của test HPV là 94,1% (95%CI, 93,4-94,8) và tế bào học là 96,8% (95%CI, 96,3-97,3; P < 0,001). Kết hợp hai test cho độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 92,5%. 

Năm 2008, Dillner và cộng sự đã công bố nghiên cứu trên 24.295 phụ nữ được sàng lọc bằng test HPV, cho thấy nhóm HPV(-) có tần suất tích lũy CIN3+ rất thấp sau thời gian 6 năm, gợi ý rằng có thể xem xét để sàng lọc bằng test HPV mỗi 6 năm với độ an toàn và tính hữu hiệu chấp nhận được. 

Năm 2009, Sanka và cộng sự đã công bố kết quả từ một thử nghiệm ngẫu nhiên, bắt đầu từ năm 1999 để theo dõi tác động của một lần sàng lọc bằng tế bào học, quan sát cổ tử cung với acid acetic và xét nghiệm HPV lên tần suất và tỷ lệ tử vong do ung thư cổ tử cung tại một Quận ở Ấn Độ. Tổng cộng đã có 131.746 phụ nữ khỏe mạnh trong độ tuổi 30-59, được phân ngẫu nhiên thành 4 nhóm, được sàng lọc với xét nghiệm HPV (34.126 phụ nữ) bằng kỹ thuật Hybrid Capture 2 (Qiagen), tế bào học (32.058), VIA (34.074) hoặc chỉ khám phụ khoa thông thường (31.488, nhóm chứng). Phụ nữ có kết quả sàng lọc bất thường được chỉ định soi cổ tử cung và sinh thiết, tổn thương tiền ung thư và ung thư được chỉ định điều trị theo chuẩn. Nhóm xét nghiệm HPV phát hiện được 127 trường hợp ung thư (39 trường hợp từ giai đoạn II trở lên), so với 118 trường hợp ở nhóm chứng (82 trường hợp tử giai đoạn II trở lên); tỷ suất nguy cơ phát hiện ung thư muộn ở nhóm HPV là 0,47 (95% CL 0,32-009). Có 34 trường hợp tử vong do ung thư cổ tử cung trong nhóm HPV, so với 64 trường hợp trong nhóm chứng (tỷ suất nguy cơ 0,52; 95% CI, 0,330,83). Các tác giả kết luận rằng thậm chí trong điều kiện nguồn lực hạn chế, chủ một vòng sàng lọc bằng xét nghiệm HPV cũng có thể giúp làm giảm số trường hợp ung thư cổ tử cung giai đoạn muộn cũng như số trường hợp tử vong. 

Ronco và cộng sự (2010) đã báo cáo về thử nghiệm ngẫu nhiên trên 47.001 phụ nữ sàng lọc bằng tế bào và 47 369 phụ nữ bằng test HPV. Kết luận rút ra từ thử nghiệm lớn này là sàng lọc bằng HPV hữu hiệu hơn tế bào học trong dự phòng ung thư xâm lấn, bằng cách phát hiện các tổn thương độ cao một cách sớm hơn và cung cấp một khoảng thời gian có nguy cơ thấp dài hơn. Tuy nhiên ở phụ nữ trẻ xét nghiệm HPV sẽ dẫn đến chẩn đoán quá mức các trường hợp CIN2 mà có thể thoái triển về sau. 

Trong lĩnh vực xét nghiệm protein HPV, báo cáo của Zhao và cộng sự tại Hội nghị International Papillomavirus Conference and Clinical Workshop 9/2011 cho thấy HPV E6 là một chất chỉ điểm hứa hẹn cho việc phân biệt các trường hợp có tổn thương lành tính với ác tính. Nghiên cứu được tiến hành trên 3.241 phụ nữ chưa từng được sàng lọc, độ tuổi 25-65, sử dụng một test dạng “que thử thai” có tác dụng phát hiện oncoprotein E6 của HPV 16, 18 và 45 để làm test sàng lọc sơ cấp cũng như là test phân biệt trong sàng lọc ung ung thư cổ tử cung. Kết quả cho thấy, độ nhạy và độ đặc hiệu của test HPV E6 là 44,4%(24/54) và 99.2% (3103/3127) để phát hiện CIN2+ và 69,6%(16/23) và 99% (3126/3158) để phát hiện CIN3+, trong đó tất cả 100% trường hợp ung thư đều được phát hiện. Cũng trong nghiên cứu này, độ nhạy và độ đặc hiệu của test careHPV là 96,3% và 87,8% đối với CIN2+, 100% và 87% đối với CIN3+. Khi sử dụng test HPV E6 để phân biệt các trường hợp có test careHPV (+), độ nhạy và độ đặc hiệu đạt được là 42,6% và 99,4% cho CIN2+ và 69,6% và 99,2% cho CIN3+, tỷ lệ chuyển soi cổ tử cung giảm từ 13,6% xuống chỉ còn 1,3%. Các tác giả kết luận rằng test HPV E6 có thể phát hiện tổn thương CIN3+ với độ đặc hiệu rất cao, có thể hữu ích cho cách tiếp cận sàng lọc-và-điều trị hoặc sàng lọc chẩn đoán và điều trị trong điều kiện nguồn lực hạn chế mà không làm gia tăng tỷ lệ điều trị “quá mức” hoặc tỷ lệ chuyển soi cổ tử cung. 

Cũng trong Hội nghị này, giá trị của test careHPV16/18/45 - test đặc hiệu cho 3 typ HPV 16, 18 và 45 trong phát hiện tổn thương CIN đã được Qiao và cộng sự báo cáo. Sử dụng test careHPV16/18/45 để phân loại các trường hợp có test careHPV (+), các tác giả cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của careHPV16/18/45 là 63,0% và 97,9% cho CIN2+, 87,0% và 97,4% cho CIN3+; tỷ lệ chuyển soi cổ tử cung giảm từ 13,6% xuống còn 3,2%. Như vậy, sử dụng test careHPV đặc hiệu cho bộ gen của HPV 16/18/45 có thể giúp cải thiện độ đặc hiệu của sàng lọc sơ cấp bằng careHPV, với sự sụt giảm nhẹ về độ nhạy. Cách tiếp cận này có thể hữu ích đối với các quốc gia có nguồn lực hạn chế, ưu tiên phát hiện và chuyển tuyến để xử trí các trường hợp nguy cơ cao. 

Một khi test careHPV được cấp phép sản xuất đại trà, với đòi hỏi về mặt kỹ thuật không quá cao và đặc biệt với chi phí chấp nhận được (dưới 5 USD/test), phối hợp careHPV với các phương pháp quan sát với acid acetic hoặc soi cổ tử cung sẽ cho phép phát hiện các trường hợp có tổn thương lâm sàng do HPV nguy cơ cao gây ra - cần được xử trí - hoặc cho phép trì hoãn việc tái sàng lọc cho nhóm còn lại sau vài năm. 

4.2 Xét nghiệm HPV trong sàng lọc đầu tay tiền ung thư và ung thư cổ tử cung 

Trong 2 năm 2020 – 2021, các hướng dẫn cập nhật của các tổ chức quốc tế uy tín như Tổ chức Y tế thế giới, Hội Ung thư Hoa kỳ, Hội Soi cổ tử cung và bệnh học cổ tử cung Hoa Kỳ,... đã nêu rõ một số xét nghiệm HPV bên cạnh việc dùng làm test thứ cấp sau tế bào cổ tử cung có thể được dùng làm test tầm soát đầu tay. 

• (1): 14 type HPV nguy cơ cao: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68. 

• (2): 13 type HPV nguy cơ cao: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68. 

• (3): 12 type HPV nguy cơ cao 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68. 

• (4): 11 type HPV nguy cơ cao: 31, 33, 35, 39, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68. 4.3. Xét nghiệm HPV trong theo dõi sau điều trị CIN 

Xét nghiệm HPV sau điều trị tổn thương CIN bằng LEEP có thể giúp xác định các phụ nữ còn nguy cơ tái phát cao. Điều trị thành công cắt bỏ vùng chuyển tiếp chứa tổn thương thường làm âm tính hóa xét nghiệm HPV đối với các type HPV gây ra tổn thương, mặc dù HPV cũng lây nhiễm cả ở âm đạo và âm hộ chứ không chỉ ở cổ tử cung. Người ta chưa biết rõ tại sao một khi lành hẳn vết thương do điều trị LEEP và tạo ra một vùng chuyển tiếp mới thì xét nghiệm HPV lại âm tính. Mặc dù vậy, xét nghiệm HPV (-) sau điều trị LEEP dự báo khả năng lành bệnh rất cao. Do đó, có thể xem xét sử dụng xét nghiệm HPV để thay thế tế bào học trong ứng dụng lâm sàng này với độ nhạy và giá trị dự báo âm tính cao. 

5 KIỂM ĐỊNH CHẤT LƯỢNG PHÒNG XÉT NGHIỆM HPV 

Các đơn vị xét nghiệm thực hiện test HPV với mục đích phục vụ lâm sàng và sàng lọc cần tuân thủ các quy định về đảm bảo chất lượng, bao gồm nội kiểm, ngoại kiểm và công tác cải thiện chất lượng. Các biện pháp đó bao gồm: 

• Có các phòng riêng biệt dành cho việc chuẩn bị hóa chất, chuẩn bị mẫu nghiệm bao gồm tách ADN, khuếch đại ADN và phát hiện. 

• Cần có quy trình chuẩn (standard operation procedures - SOP) và tuân thủ quy trình thực hành tốt phòng thí nghiệm (good laboratory practice - GLP). 

• Có quy trình giám sát các khâu trong quá trình xét nghiệm, nội kiểm và ngoại kiểm. 

6 PHÁC ĐỒ SÀNG LỌC DỰA TRÊN XÉT NGHIỆM HPV 

6.1 Phác đồ sàng lọc bằng xét nghiệm HPV định tính nguy cơ cao 

Phác đồ sàng lọc bằng xét nghiệm HPV định type từng phần. 

6.2 Phác đồ sàng lọc bằng xét nghiệm đồng thời HPV + tế bào học 

6.3 Phác đồ sàng lọc bằng xét nghiệm HPV và VIA 

7 TÀI LIỆU THAM KHẢO 

1, Bộ Y tế, 2016. Kế hoạch hành động quốc gia dự phòng và kiểm soát ung thư cổ tử cung: giai đoạn 2016-2015. 

2. Bộ Y tế, 2019. Hướng dẫn dự phòng và kiểm soát ung thư cổ tử cung. 

3. Brown CA, Bogers J, Sahebali S, Depuydt CE, De Prins F, Malinowski DP. Role of protein biomarkers in the detection of high-grade disease in cervical cancer screening programs. J Oncol. 2012;2012:289315. 

4. Khan MJ, Castle PE, Lorincz AT, et al. The elevated 10-year risk of cer-vical precancer and cancer in women with Human papillomavirus (HPV) type 16 or 18 and the possible utility of type-specific HPV testing in clinical practice. J Natl Cancer Inst. 2005;97(14):1072-1079. 

5. Mayrand MH et al. Human Papillomavirus DNA versus Papanicolaou screening tests for cervical cancer. N Engl J Med 2007;357:1579-88. 

6. Dillner J, Rebolj M, Birembaut P, Petry KU, Szarewski A, Munk C, et al. Long term predictive values of cytology and Human Papillomavirus testing in cervical cancer screening: Joint European cohort study. BMJ 2008 Oct;337:a1754. 

7. Sankaranarayanan R, Nene BM, Shastri SS, Jayant K,Muwonge R, Budukh A, et al. HPV screening for cervical cancer in rural India. N Engl J Med 2009; 360(14):1385-94. 

8. Roncog et al. Efficacy of Human Papillomavirus testing for the detection of invasive cervical cancers and cervical intraepithelial neoplasia: a randomised controlled trial. Lancet Oncol 2010; 11: 249-57. 

9. Zhao FH et al. Performance of HPV E6 test for detection of cervical neoplasia. Presented at 27th International Papillomavirus Conference and Clinical Workshop. 17-22 Nov, 2011. 

10. Qiao YL et al. Performance of careHPV16/18/45 test for detection of cervical neoplasia. Presented at 27th International Papillomavirus Conference and Clinical Workshop. 17-22 Nov, 2011. 

11. Kreimer AR, Guido RS, Solomon D, et al. Human Papillomavirus testing following loop electrosurgical excision procedure identifies women at risk for posttreatment cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or 3 disease. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006;15(5):908-914. 

12. Kreimer AR, Katki HA, Schiffman M, et al. Viral determinants of Human Papillomavirus persistence following loop electrical excision procedure treatment for cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or 3. Cancer. Epidemiol Biomarkers Prev. 2007;16(1):11-16. 

13. Meijer C.J.L.M. et al. Guidelines for Human Papillomavirus DNA test requirements for primary cervical cancer screening in women of 30 years and older. Int J Cancer. 2009; 124(3): 516-520. 

14. Integrating HPV testing in cervical cancer screening program: a manual for program managers, Pan American Health Organization 2016. 

15. Fontham ET, Wolf AM, Church TR, et al. Cervical cancer screening for individuals at average risk: 2020 guideline update from the American Cancer Society. CA Cancer J Clin 2020, 70(5):321-346.