1. Trang chủ
  2. Nhi Khoa
  3. Cập nhập chi tiết về Quy trình cấp cứu hồi sức cho trẻ sơ sinh

Cập nhập chi tiết về Quy trình cấp cứu hồi sức cho trẻ sơ sinh

Cập nhập chi tiết về Quy trình cấp cứu hồi sức cho trẻ sơ sinh

Nguồn: Giáo trình Sản phụ khoa - Tập 1: Sản khoa.

Đại học Huế - Trường ĐH Y Dược

Đồng chủ biên:

GS.TS. Nguyễn Vũ Quốc Huy,

GS.TS. Cao Ngọc Thành,

PGS.TS. Lê Minh Tâm,

PGS.TS. Trương Thành Vinh,

Cùng nhiều tác giả tham gia biên soạn.

1 TUẦN HOÀN BÀO THAI, TRẺ SƠ SINH 

1.1 Tuần hoàn bào thai 

Đặc điểm chính của tuần hoàn bào thai là máu ở gần tim gồm hỗn hợp máu động mạch và máu tĩnh mạch. Hệ thống tiểu tuần hoàn ở phổi trong bào thai chỉ là tuần hoàn giải phẫu, không có chức năng trao đổi khí nên có trở kháng rất cao. Sau khi tiếp nhận đầy đủ chất dinh dưỡng ở bánh nhau, máu có nhiều oxy trở lại bào thai bằng một đường duy nhất là tĩnh mạch rốn. Từ đây, máu chảy vào hệ thống mạch máu ở gan qua ống tĩnh mạch Arantius, vào tĩnh mạch chủ dưới, về nhĩ phải. Phần lớn máu vào nhĩ phải rồi qua nhĩ trái bằng lỗ bầu dục, từ đó máu xuống thất trái, được đẩy vào động mạch chủ và đi vào tuần hoàn cơ thể. Tuần hoàn từ phải sang trái được gọi tắt là shunt phải-trái. Từ thất phải, khoảng 10% khối lượng máu của cơ thể vào động mạch phổi, nhằm đảm bảo nuôi dưỡng phổi, phần còn lại qua ống động mạch vào động mạch chủ xuống, tiếp tục theo đường đi động mạch chủ và động mạch rốn để trở về bánh nhau. Tại nhau, máu sẽ trao đổi O2 và đào thải CO2 

Hình 1. Tuần hoàn bào thai 

1.2 Tuần hoàn sau khi sổ thai 

Sau khi sinh, động tác thở đầu tiên là hít không khí vào các phế nang, làm phổi trẻ giãn nở và bắt đầu hoạt động. Những kích thích gây khởi phát động tác hô hấp đầu tiên này ở trẻ là: 

  • Thay đổi hóa học giảm phân áp O2 và tăng phân áp CO2 do sự trao đổi mẹ con bị ngưng trệ, gây nên một tình trạng ngạt sinh lý. 

  • Thay đổi sinh lý: đột ngột từ môi trường nước ối sang môi trường không khí. 

  • Thay đổi dòng máu đột ngột do kẹp dây rốn làm áp huyết động mạch tăng về phía thai nhi. 

  • Thay đổi nhiệt độ: từ trong buồng tử cung sang không khí bên ngoài (chênh lệch từ 10°C trở lên). 

Cơn co tử cung dồn dập trong giai đoạn sổ thai làm cản trở tạm thời sự trao đổi khí giữa mẹ và thai. Trở kháng động mạch phổi giảm. Tại hệ tiểu tuần hoàn, lưu lượng máu tăng lên gấp 5 - 10 lần, mao quản phổi tăng hoạt động. Khi phổi giãn nở, áp lực của động mạch phổi giảm, không khí hít vào phế nang để thay thế dịch phế nang. Thường thì nhịp thở đầu tiên xảy ra sau 20 - 30 giây và sự trao đổi khí ở phổi sẽ thích nghi nhanh chóng với môi trường mới. Ở tim trái, máu dồn về nhiều, gây tăng áp suất nhĩ trái, làm lỗ bầu dục đóng lại. Mức độ chênh lệch giữa nhĩ trái và nhĩ phải tuy ít (1 - 2 mmHg) nhưng cũng có thể đóng được lỗ bầu dục. Lúc này, hệ tuần hoàn phân biệt rõ rệt máu đen và máu đỏ. 

Hoạt động của phổi: sau động tác hô hấp đầu tiên, phôi thai trước đó ở trạng thái xẹp nay bắt đầu giãn nở. Nhờ sự tạo thành một dung lượng khí tồn tại cơ năng sự trao đổi khí ở phế nang có thể xảy ra ở cả 2 thì dễ dàng, 

Phổi giãn nở được dễ dàng là nhờ yếu tố bề mặt (surfactant). Tác dụng của yếu tố này là ngăn không cho vách phế nang dính với nhau khi thở ra, nhờ đó mà chỉ vài phút sau sinh, sự giãn nở của phổi có thể đạt tới thể tích gần bình thường nếu trẻ đủ tháng khỏe mạnh. Ở trẻ thiếu tháng, sự giãn nở của phổi khó khăn hơn nhiều do thiếu surfactant. Hô hấp của trẻ sơ sinh lúc đầu có tính thụ động, nhưng sau đó sẽ tự điều hỏa dân và có tính tự động. 

Các nghiên cứu đã chứng minh rằng chức năng thông khí của trẻ được tập dượt thường xuyên ngay từ thời kỳ bào thai. Cơ hoành đã hoạt động nhịp nhàng - đặc biệt trong những pha ngủ nghịch thường - nhằm chuẩn bị cho việc hô hấp khi ra ngoài không khí sau sinh. Do hoạt động thở của bào thai có biên độ nhỏ và do có sự bảo vệ của cơ vòng thanh quản nên không có sự xâm nhập của nước ối vào trong các nhánh phế quản. Như vậy trong tình trạng sinh lý bình thường, không thể có hiện tượng tràn ngập nước ối ở phổi, trừ trường hợp trẻ ở trong tình trạng bị chèn ép cộng thêm với tình trạng thiếu Oz mô làm trung tâm hô hấp ở hành tủy bị kích thích mạnh gây ngáp thở liên tiếp đấy nước ối lẫn phân su vào đường hô hấp. Điều này giải thích hiện tượng ngộp nước ối cấp trong phổi bào thai dẫn đến tử vong trẻ 

2 TUẦN HOÀN Ở TRẺ BỊ NGẠT 

Trong trường hợp trẻ bị ngạt sau sinh, tình trạng thiếu O2 kéo dài, phổi trẻ chưa hoạt động, trao đổi khí không thể xảy ra ở phổi. Khi dây rốn bị cắt, sơ sinh không còn liên hệ với tuần hoàn mẹ nữa. Tuần hoàn sơ sinh lúc này sẽ tồn tại shunt phải-trái do tồn tại lỗ bầu dục và ống động mạch. Từ đó, máu qua phổi rất ít, lại không trao đổi được oxy ở phổi nên hiện tượng thiếu oxy huyết càng tăng. Thiếu oxy làm các mạch máu phổi càng co lại, máu không về tim trái nhiều nên không đóng được lỗ Botal. 

Chỉ cần thai ngạt trong vài phút sẽ dẫn đến tình trạng nguy cấp. Áp suất riêng phần của oxygen PaO2 giảm dẫn đến 0mmHg. PaCO2 tăng dần đến 100mmHg. pH giảm < 7 sau 5 phút nếu không được hồi sức hoặc hồi sức không hữu hiệu. Tình trạng ngạt sinh lý kéo dài sẽ đưa đến toan hô hấp rồi toan chuyển hóa. Thai ngạt thiếu oxy khiến chuyển hóa Glucose phải đi theo con đường yếm khí. Bình thường, trong điều kiện đầy đủ oxy, một phân tử glucose được chuyển hóa theo chu trình Krebs sẽ cho 38 ATP giàu năng lượng. Khi chuyển hóa yếm khí, một phân tử glucose chỉ cho 2 ATP và giải phóng nhiều sản phẩm trung gian như lactic acid, pyruvic acid, làm cho pH ngày càng giảm. Nếu phổi không thở được, tình trạng toan máu càng kéo dài thêm sẽ ảnh hưởng đến tính mạng trẻ hoặc nếu cứu được cũng để lại những dư chứng thần kinh khó hồi phục. 

Do đó, mục đích của phương pháp hồi sức sơ sinh là đưa dưỡng khí vào tận phế nang, làm cho phổi hoạt động, có nghĩa là làm mất tình trạng thiếu oxy huyết. 

3 ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG NGẠT 

3.1 Lâm sàng 

Dùng chỉ số APGAR để đánh giá tình trạng trẻ ở 1 phút và 5 phút sau sinh.

Bảng 1. Bảng điểm số APGAR 

 

Lâm sàng

Điểm

0

1

2

Nhịp tim

< 80 lần/phút  

80 - 100 lần/phút 

> 100 lần/phút

Hô hấp

Không thở 

Thở không đều, khóc yếu

Thở đều, khóc to 

Trương lực cơ

Mềm nhũn

Vận động yếu 

Vận động tốt 

Phản xạ

Không có

Phản ứng yếu, nhăn mặt

Phản ứng tốt, cử động tứ chi  

Màu da

Toàn thân tím tái 

Thân hồng, chân tay tím

Toàn thân hồng hào

Có một sự liên quan rõ rệt giữa điểm số APGAR và tử vong sơ sinh: 

  • Nếu điểm số APGAR < 3: tình trạng ngạt nguy kịch, phải hồi sức tích cực. 

  • Nếu APGAR 4 - 7: trẻ bị ngạt, cần được hồi sức tốt. 

  • Nếu APGAR 2 : tình trạng tốt, chỉ cần theo dõi, chưa cần hồi sức. 

3.2 Khí máu cuống rốn 

Trong hồi sức sơ sinh, quá trình chuyển hóa của trẻ được đánh giá chính xác nhất bằng khí máu cuống rốn. Cần làm khí máu cuống rốn trong trường hợp chưa phân định được rõ ràng tình trạng chuyển hóa của thai nhi như mổ lấy thai do suy thai, chỉ số Apgar tại thời điểm 5 phút thấp, thai giới hạn tăng trưởng nặng, nhịp tim thai bất thường mẹ mắc các bệnh lý tuyến giáp, sốt trong giai đoạn chuyển dạ và đa thai. Kẹp và cắt rốn hai thì, sau đó nhanh chóng lấy và phân tích mẫu máu cuống rốn để đánh giá pH, pO2, pCO2, HCO3 và base thiếu hụt. Cần nhớ rằng trong thời kỳ bào thai, máu giàu oxi đi từ bánh nhau qua tĩnh mạch rốn đến thai nhi, sau khi tham gia chuyển hóa, máu từ thai nhi trở lại bánh nhau bằng 2 động mạch rốn. Tình trạng chuyển hóa của trẻ trong quá trình chuyển dạ được đánh giá chính xác nhất thông qua phân tích khí máu động mạch rốn. 

Phân tích cả hai mẫu máu từ động mạch và tĩnh mạch giúp loại trừ những nghi ngờ về mẫu máu lấy được có phải máu động mạch hay không. Do đó, nếu có thể, nên cân nhắc lấy cả máu động mạch và tĩnh mạch (lấy mẫu cặp). Giá trị bình thường cho mẫu máu động rốn và tĩnh mạch rốn được mô tả trong Bảng 2. 

Bảng 2. Giá trị khí máu cuống rốn bình thường 

 

Động mạch

Tĩnh mạch

pH 

7.25 - 7.30 

7.30 -7.40

pCO2: (mmHg) 

50 

40

pO2: (mmHg) 

20

30

HCO3 (mEq/giờ)

25

20

Thuật ngữ tăng acid máu (acidemia), nhiễm toan (acidosis) và ngạt (asphyxia) nên được sử dụng thận trọng khi đánh giá tình trạng trẻ sơ sinh, vì mỗi thuật ngữ thể hiện một khái niệm khác nhau, có hoặc không có tình trạng rối loạn chuyển hóa thật sự. Tăng acid máu là khái niệm diễn tả tình trạng pH máu thấp. Nhiễm toan là quá trình dẫn đến tình trạng pH máu thấp. Tuy nhiên, các thuật ngữ thường được sử dụng thay thế cho nhau. Tăng acid máu thường được hiểu là tình trạng có sự gia tăng nồng độ ion H trong mẫu máu động mạch rốn, kết quả là pH < 7.20. Ngạt được định nghĩa là tình trạng bất thường trong trao đổi khí máu làm giảm oxy máu và tăng natri máu và dẫn đến toan chuyển hóa (base thiếu hụt ≥ 12mmol/L). pH động mạch rốn và base thiếu hụt có thể cung cấp các chỉ số phản ánh tình trạng acid - base tại thời điểm chuyển dạ. pH < 7.0 - 7.1 hoặc base thiếu hụt nằm trong khoảng 12 - 16 mmol/L liên quan đến sự gia tăng tỷ lệ tử vong và tỷ lệ bệnh tật chu sinh, bao gồm suy đa tạng và các tổn thương thần kinh lâu dài. 

4 CÁC NGUYÊN TẮC CƠ BẢN THỰC HIỆN HỒI SỨC SƠ SINH 

4.1 Chuẩn bị dụng cụ 

Tùy theo điều kiện thực tế mà chuẩn bị có khác nhau, nhưng phải có đủ dụng cụ và phương tiện để đảm bảo 4 nguyên tắc cơ bản trong hồi sức sơ sinh: (1) thông đường hô hấp, (2) bảo đảm tuần hoàn tối thiểu, (3) trung hòa toan chuyển hóa (nếu hô hấp tốt dần, không cần phải dùng Bicarbonate) và (4) bảo đảm vô trùng và giữ ấm cho trẻ. 

  • Phương tiện hút dịch: tùy theo phương tiện sẵn có ở từng cơ sở. Có thể dùng bóng (poire) bằng Cao Su hoặc ống hút nhớt, máy hút điện, ống hút bằng polyethylene nhỏ luồn qua nội khí quản. 

  • Phương tiện để thông khí nhân tạo: mặt nạ to nhỏ tùy theo cỡ của trẻ; nguồn oxy có đồng hồ đo lượng khí vào phổi trẻ; bóng ambu; đèn soi thanh quản; ống nội khí quản - kiềm Magill; máy thở trẻ em với áp lực dương. 

  • Phương tiện để tiêm tĩnh mạch rốn và truyền dịch: ống thông tĩnh mạch rốn, kim và bơm tiêm, găng tay, champ lỗ; dung dịch Glucose 5 - 10%; dung dịch Natri bicarbonat bán phân tử 4,2%; calcium gluconate 10% hoặc Isuprel, adrenalin 1%, naloxone. 

  • Phương tiện để sưởi ấm: lò sưởi điện hoặc túi nước nóng, bóng đèn sưởi; giường ấm hoặc lồng kính để theo dõi sau khi hồi sức. 

4.2 Những yếu tố nguy cơ liên quan đến nhu cầu hồi sức 

Cần phải có thông tin giữa các bác sĩ Sản khoa và bác sĩ Nhi khoa về các yếu tố nguy cơ của cuộc sinh. Tuy nhiên, đội ngũ hồi sức luôn sẵn sàng trước mỗi cuộc sinh vì có vài trẻ mặc dù không có yếu tố nguy cơ rõ ràng vẫn cần can thiệp hồi sức ngay sau sinh. 

Các yếu tố nguy cơ trước sinh 

  • Tuổi thai ≤ 36 tuần hoặc ≥ 41 tuần. 

  • Đa thai, thai to. 

  • Thai thiếu máu. 

  • Suy thai, phù thai. 

  • Đa ối/ thiểu ối. 

  • Thai chậm phát triển trong tử cung. 

  • Thai bất thường. 

  • Ối vỡ sớm. 

  • Mẹ đái tháo đường. 

  • Mẹ tăng huyết áp, tiền sản giật, sản giật 

  •  Mẹ có bệnh lý tim, thận, máu hoặc thần kinh 

  • Sẩy thai hoặc tiền sử có con tử vong trong thời kỳ sơ sinh 

  • Mẹ nghiện thuốc 

  • Không có theo dõi tiền sản 

Các yếu tố nguy cơ trong khi sinh: 

  • Mổ lấy thai cấp cứu. 

  • Sinh con có hỗ trợ forcep hoặc giác hút. 

  • Ngôi bất thường. 

  • Nhịp tim thai chậm. 

  • Mẹ viêm màng ối. 

  • Ối vỡ kéo dài (> 18h). 

  • Chuyển dạ kéo dài (> 24h). 

  • Mẹ dùng thuốc an thần/ gây mê toàn thân. 

  • Nhau tiền đạo hoặc nhau bong non 

  • Sa dây rốn. 

  • Nước ối tẩm nhuộm phân su. 

4.3 Các bước cơ bản của kỹ thuật hồi sức sơ sinh 

Lưu đồ.1. Hồi sức sơ sinh 

Khung đánh giá ban đầu: lúc trẻ mới sinh ra bạn cần phải đánh giá bằng 3 câu hỏi 

  • Trẻ đủ tháng không? 

  • Trẻ khóc hay thở được không? 

  • Trương lực cơ tốt không? 

Nếu tất cả câu trả lời là CÓ -> cho trẻ ở với mẹ. Giai đoạn này có thể thực hiện giữ ấm bằng phương pháp da kề da và ủ bằng khăn ấm bên trên. Có thể lau miệng mũi trẻ với khăn gạc sạch hoặc thực hiện các bước chăm sóc thường quy: 

  • Lau khô ủ ấm. 

  • Làm sạch đường thở nếu cần. 

  • Tiếp tục theo đối và đánh giá: tình trạng thở, trương lực cơ, cử động, màu sắc đa và nhiệt độ. 

Nếu có bất kỳ câu trả lời nào là “KHÔNG”  -> tiến hành các bước hồi sức ban đầu theo sau đó. 

4.3.1 Khung A: (Airway) 

Ủ ấm, đặt tư thế, làm sạch đường thở nếu cần, lau khô, kích thích 

Đặt trẻ trên bàn sưởi, quan sát trẻ về màu sắc da (nghi ngờ ngạt), trước khi ủ khăn. Chú ý không nên để nhiệt độ quá lạnh hoặc quá nóng, nhiệt độ thích hợp duy trì cho trẻ là từ 36,5 - 37,5 C. 

Đặt tư thế đầu và cổ thích hợp để mở thông đường thở: cổ ngửa nhẹ đầu tư thế trung gian có thể đặt khăn cuộn kê dưới vai. Tránh trường hợp đầu quá ngửa hoặc quá gập cổ. 

Làm sạch đường thở nếu cần thiết: lựa chọn phương pháp làm sạch đường thở dựa vào (1) sự hiện diện của các chất tiết đặc (máu, chất gây, mảng tế bào, phân su) làm tắc nghẽn đường thở hoặc cần thực hiện thông khí áp lực dương sau đó, (2) mức độ hoạt động của trẻ (trẻ không thở, đang thở ngáp, trương lực cơ yếu) 

Trường hợp không có phân su: làm sạch đường thở nhẹ nhàng bằng khăn sạch hoặc bóng hút. Nếu chất tiết quá nhiều, nghiêng đầu trẻ sang 1 bên trước khi hút. Hút miệng trước khi hút mũi. 

Trường hợp có phân sự nhưng trẻ khỏe (thở tốt, trương lực cơ tốt và tần số tim > 100 lần/phút), tiến hành các bước chăm sóc ban đầu, làm sạch đường thở với bầu hút để hút sạch phân su ở miệng, mũi. Nếu dùng sonde hut có thể nối nào máy hút áp lực âm khoảng 80 – 100mmHg. 

Trường hợp có phân su và trẻ không khỏe (thở ngáp, trương lực cơ yếu): Đặt trẻ ở bàn sưởi, tiến hành các bước ban đầu, dùng bầu hút để hút phân su ở miệng, mũi. Nếu trẻ không thở hoặc tần số tim < 100 lần/phút sau khi hoàn thành các bước đầu tiên, tiến hành thông khí áp lực dương. Việc đặt nội khí quản ngay và hút dịch khí quản không làm giảm nguy cơ hít phân su hoặc giảm tử vong. Do đó hiện tại các thao tác này không khuyến cáo thực hiện thường quy. 

Chỉ trong những trường hợp chất tiết bao gồm máu, chất gây, mảng tế bào hoặc phân su làm tắc nghẽn khí quản, đặt nội khí quản và hút dịch khí quản là cần thiết. Đặt đèn soi thanh quản và dùng ống hút 12F hoặc 14F hút miệng và thành sau họng, đặt nội khí quản vào trong khí quản, gắn với máy hút, vừa hút trong khi rút ống nội khí quản ra. Sonde hút nối vào máy hút với áp lực âm khoảng 100mmHg Nếu đường thơ bị tắc nghẽn bởi chất tiết không thể tiến hành thông khí hiệu quả, cần lặp lại đến khi sạch đường thở để thông khí. 

Lưu ý: không hút thưởng quy miệng và mũi nếu trẻ tự thở tốt. 

Lau khô và kích thích: Đặt trẻ trên 1 khăn khô sau sinh, dùng nó để lau khô hầu hết dịch sau đó loại bỏ khăn này đi, dùng khăn mới tiếp tục lau khô và kích thích. Nếu có hai người tham gia hồi sức thì một người lau khô, người còn lại đặt tư thế và làm sạch đường thở. 

Các phương pháp kích thích: vỗ nhẹ hoặc búng vào gan bàn chân trẻ, xoa nhẹ nhàng dọc sống lưng trẻ (có thể thực hiện 1 - 2 lần ở mỗi động tác, nếu không hiệu quả chuyển sang bước tiếp theo). Tuyệt đối không chà xát mạnh hoặc rung lắc trẻ. 

NÊN HOÀN THÀNH KHUNG NÀY TRONG 30 GIÂY ĐẦU. 

Sau đó, đánh giá hiệu quả của khung A (Sau 30 giây đầu). 

  • Tần số tim > 100 lần/phút (đếm tần số tim trong vòng 6 giây và nhân với 10 để ước tính tần số trong 1 phút). 

  • Thở tốt (không thở nấc hoặc ngưng thở). 

Nếu không, tiến hành bước 2 hồi sức 

  • Nếu trẻ tần số tim > 100 lần/phút, thở được nhưng gắng sức hoặc/và có tím trung ương (tím ở môi, dưới lưỡi, than) -> đo độ bão hòa oxy ở cổ tay và cân nhắc cung cấp oxy. Giá trị tham khảo của độ bão hòa oxy đích ghi nhận ở trẻ đủ tháng khỏe mạnh thở không khí phòng trong 10 phút đầu tiên sau sinh được cung cấp ở lưu đồ 1. Luồng oxy tự do được cung cấp qua ông oxy đặt gần miệng và mũi trẻ nếu trẻ có nhịp thở tự nhiên tốc độ 10 lần/phút. Cung cấp luồng oxy tự do sẽ không hiệu quả nếu trẻ không thở. Điều chỉnh nồng độ oxy bằng bộ trộn khí để tránh nguy cơ “quá liều” oxy, 

  • Nếu trẻ vẫn khó thở hoặc độ bão hòa oxy chưa được duy trì trong vùng giới hạn mặc dù nồng độ oxy cung cấp là 100%, cân nhắc CPAP hoặc PPV. 

4.3.2 Khung B (Breathing): 

Bước 2 hồi sức - 30 giây thứ 2: sau bước 1, nếu trẻ vẫn ngưng thở, thở nấc hoặc tần số tim < 100 lần/phút, hoặc trẻ thở và có tần số tim > 100 lần/phút nhưng độ bão hòa oxy chưa đạt theo mức yêu cầu mặc dù có thở luồng oxy tự do, tiến hành thông khí áp lực dương (PPV) 

Bóp bóng qua mặt nạ 

  • Tư thế trẻ: nằm, gối kê dưới vai, đầu ngửa nhẹ ra sau, đảm bảo đường thở thông thoáng. 

  • Lựa chọn kích thước mặt nạ phù hợp: che kín cằm, miệng, mũi nhưng không che mắt. 

  • Cỡ bóng phù hợp: thể tích bóng khoảng 200 – 750 ml. Trẻ sơ sinh đủ tháng chỉ cần 15 – 25ml cho mỗi lần bóp (5 – 8 ml/kg). 

  • Nồng độ oxy: đối với trẻ ≥ 35 tuần: Bắt đầu với FiO2 21%; trẻ < 35 tuần, bắt đầu với FiO2: trong khoảng 21 - 30%. Theo dõi màu da và độ bão hòa oxy để điều chỉnh nồng độ oxy thích hợp. 

  • Người hồi sức: có thể đúng 1 bên hoặc phía trên đầu trẻ để có thể quan sát được di động ngực, bụng trẻ. Một tay áp và giữ mặt nạ khít vừa mặt trẻ, tay còn lại bóp bóng. 

  • Tần số bóp: 40 - 60 lần/phút (nhịp điệu: Hai-ba-bóp... hai-ba-bóp). 

  • Áp lực bóp bóng: 20 - 25cm H2O đối với trẻ đủ tháng (bóp bằng 3 ngón tay), 15 đến 20cm H2O với trẻ non tháng (bóp bằng 2 ngón tay). 

Đánh giá hiệu quả thông khí áp lực dương 

  • Tần số tim. 

  • Di động lòng ngực. 

  • Nếu chưa đạt hiệu quả cần xem xét lại và điều chỉnh kỹ thuật thống khi áp lực dương theo các điểm sau: 

"MR SOPA"

Các bước điều chỉnh 

Thực hiện

M (Mask adjustment) 

Đặt lại mặt nạ, đảm bảo mặt nạ áp chặt mặt trẻ 

R (Reposition airway) 

Chỉnh lại đầu ở vị trí cổ ngửa nhẹ 

Thử thông khi áp lực dương và đánh giá lại di động lồng ngực      

S (Suction mouth a nouse) 

Kiểm tra chất tiết, hút lại nếu cần bằng bóng hút hoặc sonde hút 

O (Opening) 

Thông khí với miệng trẻ mở nhẹ, hàm dưới đẩy ra trước 

Thử thông khí áp lực dương và đánh giá lại di động lồng ngực

(Pressure increase) 

Tăng áp lực ở mỗi nhịp bớp khoảng 5 - 10cm H2O, áp lực bóp tối đa là 40cm H2O (trẻ đủ tháng)

Thử thông khí áp lực dương và đánh giá lại di động lồng ngực  

A (Airway alternative) 

Xem xét đặt nội khí quản 

Nếu quá trình thông khí áp lực dương với bóng mặt nạ kéo dài hơn vài phút, nên đặt ống sonde dạ dày (cỡ BF) dẫn lưu cho trẻ để giảm tình trạng chướng hơi dạ dày. 

Cách đặt sonde dạ dày: chiều dài ống sonde đưa vào (được tính từ khoảng cách cánh mũi đến đến dái tai + từ dái tai đến điểm giữa khoảng cách giữa mũi ức đến rốn). Dùng bơm tiêm lớn nối vào đầu ống và hút khí ra, sau đó rút bơm tiêm khỏi ống sonde, để đầu ống sonde hở trong quá trình thông khí tiếp theo. 

Đánh giá hiệu quả sau 30 giây thứ 2: 

  • Nếu tần số tim tăng > 100 lần/phút, cải thiện màu da, trương lực cơ, tiếp tục bóp bóng với tần số 40 - 60 lần/phút. Điều chỉnh nồng độ oxy, khi tần số tim ổn định > 100 lần/phút, giảm dần áp lực và tần số bóp bóng, quan sát khả năng tự thở. Theo dõi di động lồng ngực, tần số tim và cách thở. Ngưng bóp khi tần số tim ổn định và tự thở tốt. Tiếp tục theo dõi độ bão hòa oxy và hô hấp của trẻ, có thể sử dụng luồng oxy tự do và cau say đó khi tình trạng ổn định. 

  • Nếu tần số tim trong khoảng 60 - 99 lần/phút, tiếp tục bóp bóng đến khi cải thiện. Nếu không cái thiện, kiểm tra lại nhanh kỹ thuật thông khí và chỉnh lại nếu cần, có thể đặt nội khí quản để bóp bóng ở bước này. Theo dõi tần số tim, di động lồng ngực, hô hấp và độ bão hòa oxy. 

  • Nếu tần số tim vẫn dưới 60 lần/phút, tăng FiO2 lên 100% và tiến hành bước thứ 3 hồi sức. 

4.3.3 Khung C (Circulation):

4.3.4 Bước 3: Hồi sức đặt nội khí quản thông khí áp lực dương xoa bóp tim ngoài lồng ngực. 

Đặt nội khí quản: Chỉ định: 

  • Nếu thông khí áp lực dương không cải thiện tốt làm sàng, lồng ngực di động kém hoặc nhu cầu thông khí áp lực dương kéo dài hơn vài phút. 

  • Nếu cần xoa bóp tim ngoài lồng ngực, đặt nội khí quản sẽ thuận lợi cho việc thông khí và xoa bóp tim. 

  • Nếu cần dùng epinephrine qua nội khí quản là đường dùng tạm thời. 

  • Trong một vài chỉ định đặc biệt: trẻ cực non có chỉ định bơm surfactant, nghi ngờ thoát vị hoành bẩm sinh hoặc để hút khí quản trực tiếp nếu chất tiết đặc làm tắc nghẽn khí quản. 

Kỹ thuật: thủ thuật này nên hoàn tất trong vòng 30 giây. Nếu tình trạng trẻ xấu hơn (nhịp tim chậm hơn, độ bão hòa oxy giảm) nên tạm dừng thủ thuật, thông khí áp lực dương bằng bóp bóng và sau đó mới thử đặt lại nội khí quản. 

Chọn ống nội khí quản có kích thước phù hợp với tuổi thai hoặc cân nặng đưa vào độ sâu phù hợp theo cân nặng, tuổi thai. 

Bảng 3. Kích thước ống NKQ theo cân nặng và tuổi thai 

  Cân nặng (gam)  

  Tuổi thai (tuần)  

  Kích cỡ ống (mm)

(đường kính trong)  

  Độ sâu của ống

(cm từ môi trên)   

Dưới 750 

Dưới 28 

2.5 

5.5 - 6 

Dưới 1000 

Dưới 28 

2.5 

6 - 7

1.000 - 2.000 

28 - 34 

3.0

7 - 8

Trên 2000 

Trên 34 

3.5

8 - 9

Hoặc: Độ sâu nội khí quản = chiều dài tính từ vách ngăn mũi đến bình tại +1 cm. 

Hoặc: Độ sâu đưa vào (cm) = 6 + cân nặng (kg). 

  • Cầm đèn soi thanh quản bằng tay trái. 

  • Giữ đầu trẻ ngửa nhẹ. 

  • Mở miệng trẻ, đưa lưỡi lên đèn dọc bờ bên phải của lưỡi, đẩy lưỡi qua bên trái, đẩy lưỡi đèn vào cho đến khi đầu lưỡi đèn nằm trong ngách quả lê, ngay đáy lưỡi, nâng nhẹ lưỡi đèn ra trước để bộc lộ thanh môn, xác định dây thanh âm -> luồn ống nội khí quản trong khi dây thanh âm mở. Có thể hút nếu quá nhiều chất tiết trước khi đặt. 

  • Xác định độ sâu của ống (theo bảng). Một tay giữa ống, một tay rút đèn soi thanh quản ra. 

  • Kiểm tra vị trí ống nội khí quản đúng vị trí bằng ống nghe xem thông khí hai bên lồng ngực đều không. 

  • Cố định ống nội khí quản. 

Xoa bóp tim ngoài lồng ngực: 

Chỉ định: khi tần số tim < 60 lần/phút mặc dù đã có 30 giây thông khí áp lực dương đúng kỹ thuật và với lồng ngực di động. 

Kỹ thuật: 

  • Trẻ nằm giường cứng, gối kê dưới vai, đầu ngửa nhẹ ra sau. 

  • Nên có 2 người kết hợp: một người thông khí (bằng bóng) đứng trên đầu trẻ + một người xoa bóp tim đứng ở một bên trẻ. 

  • Vị trí xoa bóp: ở 1/3 dưới của xương ức, trên đường nằm giữa mũi ức và đường kẽ giữa 2 núm vú. 

  • Kỹ thuật ngón cái: 2 ngón cái cạnh nhau hoặc chồng lên nhau ở vùng xoa, các ngón còn lại ôm nhau bên ngực. Hoặc kỹ thuật dùng 2 ngón tay: dùng đầu 2 ngón tay của một bàn tay (ngón trỏ và ngón giữa) ấn vuông góc với xương ức (ở vị trí xoa bóp), tay còn lại đỡ phần lưng của trẻ. 

  • Độ sâu của ấn ngực: khoảng 1/3 đường kính trước sau của lồng ngực. 

  • Tần số xoa bóp bóp bóng là 3:1 (tương đương với 90 lần ấn ngực: 30 lần bóp bóng trong 1 phút). 

  • Nhịp điệu: Một và Hai và Ba và bóp và... Một và Hai và Ba và bóp và... 

  • Nồng độ oxy: khi bắt đầu ép tim, tăng nồng độ oxy lên 100%. 

Hình 2. Vị trí xoa bóp tim 

Ngưng xoa bóp tim: sau khoảng 60 giây xoa bóp tim phổi phối hợp bóp bóng, nên dừng lại để đánh giá tần số tim. Nếu tần số > 60 lần/phút có thể ngừng xoa bóp tim nhưng phải tiếp tục bóp bóng hỗ trợ (trở lại tần số bóp bóng 40 - 60 lần/phút). Nếu tần số > 100 lần/phút và trẻ bắt đầu tự thở trở lại, giảm tần số bóp bóng từ từ. 

Đánh giá sau 60 giây, tần số tim dưới 60 lần/phút, chuyển bước hồi sức thứ 4: dùng epinephrine. 

4.3.5 Khung D (Drug)

4.3.6 Bước 4: hồi sức dùng Epinephrine 

Trẻ đang được bóp bóng qua nội khí quản. 

Epinephrine chỉ định khi tần số tim < 60 lần/phút dù đã thông khí hỗ trợ 30 giây và thêm 60 giây ép tim ngoài lồng ngực phối hợp thông khí với oxy 100%. 

  • Nồng độ: 1/10.000 (ống epinephrine 1ml + 9ml nước muối sinh lý -> 0,1 mg/ml).

  • Đường dùng: (1) tĩnh mạch rốn/ đường trong xương với liều 0,1 – 0,3 ml/kg (tương đương 0,01 – 0,03 mg/kg); (2) đường khí quản với liều 0,5 - 1 ml/kg (tương đương .0,05 - 0,1ml) chú ý bóp bóng vài lần sau bơm thuốc vào đường nội khí quản để thuốc có thể vào phổi 

  • Đường tĩnh mạch ngoại biên không được khuyến cáo vì ít khả thi do mạch máu thường co thắt.

  • Tiếp tục ép tim phối hợp bóp bóng với oxy 100%. 

Đánh giá sau 1 phút: Nếu tần số tim < 60 lần/phút. Lặp lại liều mỗi 3 - 5 phút. Có thể nâng liều (nhưng không quá giới hạn) nếu bắt đầu bằng liều thấp. Nếu vẫn không đáp ứng, xem xét các vấn đề khác như giảm thể tích hoặc tràn khí màng phổi... 

4.3.7 Bồi hoàn thể tích 

Chỉ định bồi hoàn thể tích trong lúc hồi sức bao gồm trẻ không đáp ứng với các bước hỏi sức (thông khí, ép tim và thuốc) và trẻ có vẻ shock (da tái, mạch yếu, nhịp tim chậm không cải thiện tình trạng tuần hoàn mặc dù hồi sức tích cực) hoặc trong bệnh sử có tình trạng kèm mất máu thai nhi (xuất huyết âm đạo nhiều, nhau bong non, nhau tiền đạo...) 

  • Dung dịch khuyến cáo: nước muối sinh lay, máu nhóm O Rh(-). 

  • Đường dùng: tĩnh mạch rốn, đường truyền trong xương. 

  • Liều đầu: 10ml/kg. Nếu không đáp ứng có thể thêm liều 2. 

  • Tốc độ: 5 - 10 phút. 

  • Các thuốc chống toan không được khuyến cáo dùng ở hồi sức sơ sinh. 

4.3.8 Khi nào ngưng hồi sức? 

Khi bạn đã thực hiện theo trình tự hồi sức như khuyến cáo và đứa trẻ không đáp ứng, tim không đập sau ít nhất 10 phút thì việc ngưng hồi sức có vẻ là thích hợp. Các số liệu gần đây cho thấy rằng sau 10 phút không có nhịp tim, trẻ sơ sinh hầu như không sống sót được hoặc các trường hợp sống sót hiểm hai thì có di chứng rất nặng nề. Tuy nhiên, thời gian có thể kéo dài hơn tùy theo từng trường hợp. 

Cách thức hỏi sức tùy theo mức độ ngạt của trẻ, Cần thực hiện những bước: 

  • Thông đường hô hấp: dùng đèn soi thanh quản hút ngay trong họng và khí quản. Đặt ngay một ống nội khí quản cố định và hút sâu trong khí quản, nhánh phế quản bằng một ống thông nhỏ luồn qua nội khí quản. 

  • Thông khí hỗ trợ chỉ thực hiện sau khi đã hút thông đường hô hấp. Đặt trẻ nằm đầu ngửa ra sau, đẩy hàm dưới ra trước, cho đầu trẻ quay về hướng kỹ thuật viên hồi sức, gắn bóng oxi vào ống nội khí quản và bóp bơm oxy với một áp suất dưới 30cm H2O. Tần số bóp bóng khoảng 50 lần/phút. Chú ý quan sát lồng ngực trẻ phải nâng lên đều hai bên mỗi lần bóp bóng. Nếu không có đủ dụng cụ, không có bóng oxy thì phải thông khí hỗ trợ bằng phương pháp thổi miệng qua miệng. Thổi nhịp nhàng 50 - 60 lần/phút, lực thổi phải đủ năng lồng ngực trẻ lên nhưng không quá mạnh để tránh làm vỡ phế nang. 

  • Hỗ trợ tuần hoàn: đóng thời với thống khí hỗ trợ. Phải có một người khác xoa bóp tim ngoài lông ngực. Dùng hai ngón tay cái của hai bàn tay, các ngón còn lại ôm ngang lưng trẻ, ngón cái đặt vào vị trí mỏm tim ở 2/3 dưới xương ức, ấn mạnh (không dịch chuyển ngón tay). Tần số xoa bóp tim từ 100 - 120 lần/phút. Cứ ba lần bóp tím thì bóp bóng oxy một lần. Kết quả tốt khi thấy mạch rốn và mạch cảnh đập rõ. 

  • Điều chỉnh kiềm toan: trong khi xoa bóp tim và hô hấp viện trợ liên tục, tiêm tĩnh mạch rốn ngay trong vòng ba phút đầu tiên dung dịch Natri Bicarbonat bán phân tử 4,2% với liều lượng 4 – 8 ml/kg. dung dịch glucose 10% với liều lượng 3 - 4 ml/kg. 

Tất cả những động tác trên phải được thực hiện trong vòng 3 phút đầu tiên với ít nhất là 2 người. Trường hợp nếu chỉ có một người thì trước hết cần hút hầu họng rồi đặt nội khí quản. Bóp bóng oxy với một tay, còn một tay xoa bóp tim. Khoảng 2 - 3 phút sau ngưng lại một lát, tìm tĩnh mạch rốn tiêm thuốc rồi tiếp tục hồi sức. 

  • Kết quả tốt: trẻ thở nấc rồi bắt đầu hồng hào. Khi đó, vẫn tiếp tục xoa bóp kích thích tim, tiếp tục cho thở oxy 10 - 15 phút cho đến khi trẻ thở tốt, khóc to, có phản xạ tay chân tốt. Nếu đánh giá thấy điểm số Apgar trên 7 có thể rút ống nội khí quản. 

  • Kết quả xấu: nếu sau năm phút hồi sức mà trẻ vẫn không tự thở được, cần tiêm thêm vào tĩnh mạch rốn dung dịch calci gluconat 10% (5 ml/kg). Nếu tiếp tục hồi sức mà tình trạng trẻ vẫn không cải thiện, có thể tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm thẳng vào buồng tim 0,1 ml dung dịch 1/10.000 Adrenaline. 

Sau hồi sức, nếu có điều kiện nên cho chụp X quang tim phổi, tiếp tục điều trị tại khu dưỡng nhi vì có thể có những tai biến do hồi sức như tràn khí màng phổi, hay tổn thương não do thiếu dưỡng khí, hoặc giảm đường huyết,... có thể ảnh hưởng đến phát triển tinh thần trẻ sau này. 

Lưu đồ 2: Các bước thực hiện hồi sức sơ sinh

5 CÁC TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT 

5.1 Trẻ ngủ do thuốc 

Một số trẻ sinh ra ngủ thiếp do thuốc dùng ở bà mẹ trong lúc chuyển dạ (như dolosal, aminazin, valium...). Sau sinh có thể có tiếng khóc ngắn, tiếp theo là một cơn ngưng thở. 

Nếu hô hấp hỗ trợ không đủ thì cần phải giúp thở nhân tạo. Nếu biết mẹ dùng thuốc có gốc bạch phiến thì có thể tiêm giải độc cho trẻ bằng Nalorphin 0,1 - 0,2 mg/kg. 

5.2 Thoát vị cơ hoành 

Biểu hiện bởi con tím tái liên tục dù đang hồi sức. Quan sát thấy bụng ít căng lồng ngực phồng lên. Tim nghe rõ về phía phải lồng ngực (9/10 trường hợp bị thoát vị cơ hoành ở bên trái). Chẩn đoán xác định bằng X quang ngực thẳng và nghiêng. 

Xử trí: 

  • Không hỗ trợ hô hấp bằng mặt nạ vì sẽ làm dạ dày càng chướng hơi nhiều hơn. 

  • Phải đặt nội khí quản, trợ thở nhẹ nhàng, đề phòng vỡ phế nang gây tràn khí. 

  • Đặt một ống sonde vào dạ dày để thoát hơi. Cho trẻ nằm đầu cao, nghiêng về phía thoát vị để tránh chèn ép phổi bên lành. 

  • Chuyển ngay bệnh nhi tới cơ sở ngoại khoa để phẫu thuật. 

5.3 Hẹp khoang mũi 

Trẻ bị ngạt, không thở qua mũi được. Chẩn đoán bằng cách đưa ống thông qua mũi thấy rất khó khăn. 

Xử trí: 

  • Đặt canule Mayo để trẻ dễ thở. 

  • Cho ăn bằng ống thông dạ dày. 

5.4 Tím tái kéo dài 

Nếu sau 5 - 10 phút hồi sức tích cực mà trẻ vẫn tím tái, phải tìm những bất thường khác như bệnh đa hồng cầu, bệnh tim bẩm sinh có tím tái, bệnh Methemoglobin. 

6 CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI TRẺ SAU HỒI SỨC 

6.1 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả hồi sức 

Tiêu chuẩn lâm sàng: 

  • Trẻ hết tím tái, hồng hào, khóc được. 

  • Trẻ thở đều, thở sâu và thở tự động. 

  • Nhịp tim đều và rõ, trên 100 lần/phút. 

  • Phản xạ thần kinh tốt, trương lực cơ bình thường. 

Tiêu chuẩn sinh hóa: 

Ổn định được tình trạng toan chuyển hóa trong máu. 

  • pH ≥ 7,3. 

  • PaCO: < 40 mmHg. 

  • PaO2 = 60-70 mmHg. 

6.2 Theo dõi sau hồi sức 

Tất cả trẻ có hồi sức sau sinh đều phải được theo dõi ít nhất 24 giờ. Cần tiếp tục ủ ấm trẻ sau hồi sức. Bảo đảm nhiệt độ thích hợp và nguồn oxy khi chuyển trẻ sang khu dưỡng nhi. Cần cho kháng sinh ít nhất là 5 ngày để ngừa nhiễm trùng. 

Tiếp tục điều trị và chống biến chứng. 

Sau hồi sức, dù tình trạng trẻ có khả quan lên, nhưng vẫn có thể có những biến chứng sau đó. Cần phải phát hiện kịp thời để xử trí các biến chứng thường gặp như: 

  • Rối loạn chuyển hóa: bao gồm tình trạng kiềm-toan, hạ đường huyết, hạ Calci huyết, hạ thân nhiệt. 

  • Di chứng hệ thần kinh trung ương: phù não đưa đến hôn mê hay co giật; xuất huyết não. 

  • Di chứng ở tim: khi ngạt nặng, tim là cơ quan chịu ảnh hưởng nhiều có thể bị tổn thương nặng đưa đến tử vong. 

  • Di chứng ở phổi: co thắt mạch ở phổi nên tồn tại shunt phải - trái như tuần hoàn khi còn là bào thai, đưa đến tình trạng xanh tím nặng. 

7 Caee lâm sàng: Hồi sức sơ sinh

Đề bài: Bạn được gọi ngay lập tức đến phòng sinh vì có 1 trẻ vừa được sinh 2 phút trước hiện mềm nhẽo, xanh tím, không đáp ứng với kích thích và blow-by oxy. Bác sĩ sản đang hồi sức trẻ cho biết trẻ được sinh thường từ một sản phụ 24 tuổi mang thai lần đầu. Thai kỳ của cô ấy không có biến chứng và tim thai ổn định trong suốt quá trình chuyển dạ. Gây tê tuỷ sống có hiệu quả một phần; cần dùng thêm meperidine (Demerol) và Promethazine (Phenergan) tiêm tĩnh mạch. Nước ối không có màu vàng xanh và sản phụ không có bằng trứng nhiễm trùng ối.[1]
➤ Bước tiếp theo thích hợp nhất là gì?

Tóm tắt: Một trẻ được sinh ra mềm nhẽo, xanh tím và đáp ứng kém với những nỗ lực hồi sức ban đầu.

  • Bước tiếp theo: Đánh giá tim thai và nhịp thở. Nếu trẻ không thở hoặc nhịp tim dưới 100 lần/ phút, bắt đầu thông khí với áp lực dương (positive-pressure ventilation- PPV) bằng bóng mà mask. Do người mẹ đã được dùng meperidine trong quá trình chuyển dạ, sử dụng Naloxone (Narcan) là bước quan trọng tiếp theo trong quá trình hồi sức.

7.1 Phân tích

7.1.1 Mục tiêu

1.Hiểu các bước trong hồi sức trẻ sơ sinh tại phòng sinh.

2.Quen thuộc với việc sử dụng thang điểm Apgar.

3.Quen thuộc với các điều kiện gây ra những vấn đề trong quá trình chuyển tiếp của trẻ sơ sinh.

7.1.2 Thảo luận

Trẻ suy yếu này được sinh bởi người mẹ khoẻ mạnh, không có các biến chứng trước và trong quá trình chuyển dạ ngoài việc gây tê tuỷ sống thất bại. Trẻ đã được thông khí áp lực dương và sử dụng naloxon. Tác giả muốn hấn mạnh thời gian dùng meperidine ở người mẹ và ảnh hưởng tiếp tục của thuốc lên trẻ sơ sinh.

Tiếp cận lâm sàng

Hồi sức tại phòng sinh tuân theo quy tắc hồi sức chung ABC: Thiết lập và duy trì đường thở thông thoáng, kiểm soát thở, duy trì tuần hoàn với thuốc hoặc ấn ngực khi cần.

Trong ca bệnh này, meperidine được dùng trong chuyển dạ có lẽ là nguyênnnhân gây ra ngưng thở và nỗ lực hô hấp của trẻ. Trẻ sơ sinh liên quan tớingây mê thường có nhịp tim đáp ứng tốt nhưng hô hấp đáp ứng kém khi thông khí với bóng, mask. Điều trị suy hô hấp liên quan tới gây mê bằng naloxone tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, dưới da hoặc qua nội khí quản. Có thể lặp lại liều nếu suy hô hấp tái diễn.

Thang điểm Apgar (bảng 14.1) được sử dụng rộng rãi để đánh giá sự chuyển tiếp của trẻ từ trong tử cung ra môi trường bên ngoài. Đánh giá ở phút thứ 1 và thứ 5 bằng cách cho điểm 0, 1, 2 cho mỗi dấu hiệu liệt kê dưới đây. Điểm Apgar lúc 1 phút giúp xác định toàn trạng của trẻ, trước đây, nếu Apgar dưới 3 gợi ý trẻ cần hồi sức ngay lập tức. Trong thực hành hiện nay, nhịp tim, màu sắc da, nhịp thở đánh giá nhu cầu hồi sức tốt hơn. Apgar lúc 5 phút là một chỉ điểm để đánh giá mức độ thành công của những nỗ lực hồi sức. Một số bác sĩ tiếp tục đánh giá thang điểm Apgar sau 5 phút để xác định hiệu quả liên tục của hồi sức. Chỉ sử dụng điểm Apgar không thể xác định được tình trạng bệnh tật hay tử vong của trẻ sơ sinh.

Bảng 14.1: Đánh giá APGAR ở trẻ sơ sinh
Dấu hiệu012
Nhịp timkhông có< 100 bpm> 100 bpm
Nỗ lực thởkhông cóchậm, không đềutốt, trẻ khóc
Trương lực cơmềmgấp các chi yếutư thế gấp, cử động tốt
Phản xạ kích thích của trẻ khi đặt sonde vào mũikhông đáp ứngnhăn mặtho, hắt hơi
Màu sắc daxanh, nhợtngười hồng, xanh tím ở đầu chihồng hào

7.2 Câu hỏi lượng giá

14.1 Trẻ gái được sinh mổ cấp cứu do mornitoring tim thai bất thường, con của sản phụ 34 tuổi có tăng huyết áp trong thai kì. Khi sinh ra, trẻ được bao phủ bởi lớp phân su xanh, dày, mềm nhẽo, ngừng thở

và nhịp tim chậm. Lựa chọn nào dưới đây là bước đầu tiên thích hợp nhất trong hồi sức trẻ?

A. Tiêm tĩnh mạch bicarbonate

B. Tiêm tĩnh mạch naloxone

C. Bắt đầu thông khí bằng bóng – mask

D. Bắt đầu ấn ngực ngay lập tức

E. Đặt nội khí quản và hút phân su qua nội khí quản

14.2  Trẻ trai sinh thường, đủ tháng bởi sản phụ 22 tuổi. Ngay sau sinh, trẻ được ghi nhận có bụng lõm lòng thuyền, xanh tím và suy hô hấp. Tiếng tim nghe thấy ở ngực phải và thông khí phổi giảm bên trái. Lựa chọn nào trong những lựa chọn dưới đây là bước tiếp theo phù hợp nhất trong hồi sức trẻ?

A. Tiêm tĩnh mạch bicarbonate

B. Tiêm tĩnh mạch naloxone

C. Bắt đầu thông khí bằng bóng - mask

D. Bắt đầu ấn ngực ngay lập tức

E. Đặt nội khí quản

14.3  Trẻ nam 37 tuần thai được sinh bởi một sản phụ 33 tuổi; thai kỳ không biến chứng. Lúc sinh, trẻ li bì và nhịp tim chậm; được thông khí với bóng và mask sau đó được đặt nội khí quản nhưng nhịp tim vẫn 40 lần/ phút. Lựa chọn nào trong những lựa chọn dưới đây là bước tiếp theo phù hợp nhất?

A. Tiêm tĩnh mạch bicarbonate

B. Tiêm tĩnh mạch atropine

C. Tiêm tĩnh mạch epinephrine

D. Tiêm tĩnh mạch calcium chloride

E. Bắt đầu ấn ngực

14.4   Một trẻ được sinh thường, đủ tháng, thai kỳ không có biến chứng. Sau sinh trẻ bình thường nhưng khi ngừng khóc, trẻ xuất hiện suy hô hấp. Khi khóc, trẻ hồng hào nhưng khi ngừng khóc, trẻ thở rất gắng sức và tím đi. Lựa chọn nào trong những lựa chọn sau có thể giải thích những triệu chứng của trẻ?

A. Tịt lỗ mũi sau

B. Thoát vị hoành

C. Hít phân su

D. Ngộ độc thuốc gây mê/tê ở trẻ sơ sinh

E. Tràn khí màng phổi

7.3 Đáp án

14.1 E. Cần cố gắng loại bỏ phân su ở mũi họng và đường thở trước khi bắt đầu thông khí. Lý tưởng là bác sĩ sản sẽ bắt đầu hút phân su ngay sau thì lấy đầu và bác sĩ nhi tiếp tục loại bỏ phân su bằng máy hút hoặc hút qua đặt nội khí quản. Thông khí được bắt đầu sau khi phân su được loại bỏ. Mục tiêu là thông thoáng đường thở và ngăn chặn phân su được hít vào những đường thở nhỏ dẫn tới hậu quả bất tương xứng thông khí- tưới máu.

14.2 E. Ca lâm sàng mô tả thoát vị hoành. Do sự thoát vị của các tạng bụng lên ngực, những trẻ này thường thiểu sản phổi. Thông khí bằng bóng-mask có thể dẫn tới tích tụ khí trong ống tiêu hoá (hiện đang thoát vị lên ngực) khiến tình trạng suy hô hấp nặng lên. Do đó, đặt nội khí quản là biện pháp tốt nhất.

14.3 E. Nếu nhịp tim dưới 60 lần/phút, dù đã thông khí áp lực dương với 100% oxy, thực hiện ấn ngực cho trẻ trong 30 giây. Nếu nhịp tim vẫn dưới 60 lần/ phút, cần dùng thuốc (thường dùng adrenalin).

14.4 A. Trẻ sơ sinh bắt buộc thở bằng mũi. Khi khóc, trẻ có thể thở bằng miệng nhưng khi trẻ không khóc, mũi cần được thông thoáng. Tịt lỗ mũi sau được phát hiện bằng cách đưa sonde dạ dày qua mỗi bên mũi hoặc kiểm tra sương mù đọng trên thanh kim loại được giữ dưới mũi trẻ. Nếu trẻ được chẩn đoán tịt lỗ mũi sau, cần đặt nội khí quản để loại bỏ tắc nghẽn đường thở cho đến khi phẫu thuật sửa chữa có thể hoàn thành.

7.4 Đúc kết lâm sàng

  • Trẻ sơ sinh có nhịp tim chậm, tím, suy hô hấp, cần được hồi sức ngay. 
  • Điều trị ngộ độc thuốc gây mê/ tê ở trẻ sơ sinh (ức chế hô hấp ở trẻ sơ sinh gây ra bởi thuốc kiểm soát đau cho sản phụ) bằng naloxon (narcan) tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da hoặc qua nội khí quản.
  • Trẻ sơ sinh có thoát vị hoành thường có biểu hiện khó thở ngay lập tức, bụng lõm lòng thuyền, tím, tiếng tim chuyển sang bên phải của lồng ngực.
  • Tịt lỗ mũi sau gây suy hô hấp khi trẻ ngừng khóc, đặt nội khí quản ngay cho đến khi phẫu thuật sửa chữa có thể hoàn thành.
     

8 TÀI LIỆU THAM KHẢO 

1. Aziz K, Lee HC, Escobedo MB, et al.. Part 5: Neonatal Resuscitation: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2020 Oct 20;142(16_suppl 2):S524-S550. 

2. Barbara J. Stoll, Robert M. Kliegman. Textbook of pediatrics - Nelson's 16th edition. "The Newborn Infant" & "The High-Risk Infant", 2000. p. 451 - 460 & p. 474 - 486. 3. Bộ Y tế. Tài liệu đào tạo Cấp cứu sản khoa và chăm sóc Trẻ sơ sinh, Nhà xuất bản Hà Nội. 2013 

4. Bộ Y tế. Tài liệu hướng dẫn Chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản. 2009. 

5. David B.H.. Neonatal Resuscitation and Delivery Room Emergencies. Nelson Textbook of Pediatrics. Elssevier 2020; Chapter 129, 996-1005.e1. 

6. Hammer NC, Koch JJ, Hopkins HC. Neonatal Resuscitation: Updated Guidelines from the American Heart Association. Am Fam Physician. 2021 Oct 1;104(4):425-428. PMID: 34652094. 

7. Jay P.G.. Neonatal Respiratory Disorders. Fanaroff and Martin's Neonatal- Perinatal Medicine. Elsevier 2020; 31, 516-529. 

8. Khalid Aziz, MBBS, MA, MEd(IT), Chair; Henry C. Lee, el al. Part 5: Neonatal Resuscitation. American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. 2020. 

9. Paul J.R., Clyde J.W.. The Neonate. Gabbe's Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. Elsevier 2021; 23, 430-458.e4. 

10. Robert Casanova, Alice Chuang, Alice R. Goepfer, Nancy A. Hueppchen, Patrice M. Weiss, Charles R. B. Beckmann, Frank W. Ling et al. Immediate care of the newborn. Beckmann and Ling's Obstetrics and Gynecology 8th Edition. Wolters Kluwer, 2018. pp. 281-298. on 

11. Wyckoff MH, Wyllie J, Aziz K, et al. on behalf of the Neonatal Life Support Collaborators. Neonatal life support: 2020 International Consensus Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation. 2020; 142(suppl 1):S185-S221. 

Tài liệu tham khảo

  1. ^ Clinical Cases, tải bản PDF tại đây

* SĐT của bạn luôn được bảo mật
* Nhập nếu bạn muốn nhận thông báo phẩn hồi email
Gửi câu hỏi
Hủy
    (Quy định duyệt bình luận)
    0/ 5 0
    5
    0%
    4
    0%
    3
    0%
    2
    0%
    1
    0%
    Chia sẻ nhận xét
    Đánh giá và nhận xét
      vui lòng chờ tin đang tải lên

      Vui lòng đợi xử lý......

      hotline
      0868 552 633
      0 SẢN PHẨM
      ĐANG MUA
      hotline
      1900 888 633