Quản lý đái tháo đường trên bệnh nhân bệnh thận mạn - KDIGO 2020 - Cập nhật 2022

Trungtamthuoc.com - Bệnh đái tháo đường type 2 nếu không được điều trị tích cực dễ dẫn đến biến chứng bệnh thận mạn. Bài viết dưới đây sẽ trình bày guideline thực hành lâm sàng về quản lí và điều trị đái tháo đường trên bệnh nhân bệnh thận mạn do KDIGO công bố năm 2020 và những cập nhật điểm mới năm 2022.

Tháng 9/2020 KDIGO đã công bố guideline thực hành lâm sàng về quản lí và điều trị đái tháo đường (ĐTĐ) trên bệnh nhân bệnh thận mạn (CKD) bao gồm 5 chương. Vào tháng 3/2022 KDIGO đã cập nhập nội dung dựa trên những bằng chứng mới ở chương 1 (Quản lí và chăm sóc toàn diện bệnh nhân ĐTĐ và CKD) và chương 4 (Liệu pháp hạ đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 và CKD).

Trong các hướng dẫn mới lần này được cập nhật dựa trên định dạng mới: là sự kết hợp của các khuyến cáo (recommendations) và các "quan điểm thực hành" (practice points) giúp các nhà lâm sàng đánh giá và thi hành hướng dẫn tốt hơn từ các chuyên gia. Tất cả các khuyến cáo đều được xây dựng theo lối nhất quán và cơ bản vẫn tương đồng với các khuyến cáo trước đây của KDIGO (xem bảng mức độ khuyến cáo và bằng chứng bên dưới). Các "quan điểm thực hành" như một điểm mới trong hướng dẫn này và chúng có thể được trình bày dưới dạng bảng biểu, hình vẽ hay lưu đồ để dễ dàng áp dụng trên lâm sàng. Và không giống như các khuyến cáo, các quan điểm thực hành không được phân tầng theo độ mạnh của khuyến cáo hoặc chất lượng bằng chứng. Bác sĩ lâm sàng nên xem chúng là hướng dẫn của chuyên gia và sử dụng điều đó khi thấy phù hợp trong việc chăm sóc bệnh nhân. (Và các định dạng mới này của KDIGO được áp dụng 3 phần của chương Thận trong cuốn sách này: Quản lý huyết áp trên bệnh nhân CKD 2021, Quản lý bệnh cầu thận 2021, Quản lý đái tháo đường trên bệnh thận mạn 2022)

1 CHƯƠNG 1: CHĂM SÓC TOÀN DIỆN BỆNH NHÂN ĐTĐ VÀ CKD

1.1 Quản lý toàn diện bệnh ĐTĐ và CKĐ

Bệnh nhân ĐTĐ type 1 kiểm soát đường huyết cần Insulin, đối với bệnh nhân ĐTĐ type 2 thì phối hợp metformin với chất ức chế SGLT-2 (SGLT-21). Có thể dùng metformin khi eGFR ≥ 30 ml/phút/1,73 m² và nên sử dụng SGLT-2i khi eGFR ≥ 20 ml/phút/1,73 m². SGLT-2i được khuyến cáo cho bệnh nhân ĐTĐ type 2 và CKD. Khuyến cáo thuốc ức chế hệ renin-angiotensin cho bệnh nhân có Albumin niệu và tăng huyết áp. Nên sử dụng Aspirin suốt đời để dự phòng thứ phát ở những người đã mắc bệnh tim mạch và có thể xem xét sử dụng liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép để dự phòng nguyên phát ở những bệnh nhân có nguy cơ cao như ở những bệnh nhân sau hội chứng vành cấp hoặc can thiệp mạch vành qua da.

Chú thích: THA: tăng huyết áp, T2D: ĐTĐ type 2; ns-MRA (non-steroid MRA): thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid không steroid.

Quan điểm thực hành 1.1.1: Bệnh nhân ĐTĐ và CKD nên được điều trị bằng một chiến lược toàn diện để giảm nguy cơ tiến triển của bệnh thận và bệnh tim mạch (Hình 1 và Hình 2).

(*) ACEi hoặc ARB được xem là điều trị đầu tay cho bệnh nhân tăng huyết áp kèm albumin niệu, nếu ko thì cân nhắc sử dụng chẹn Canxi nhóm dihydropyridine hoặc thuốc lợi tiểu (cả ba loại đều cần thiết để đạt được huyết áp mục tiêu).

(†) Finerenone hiện là thuốc MRA không steroid duy nhất có lợi ích trên thận và tim mạch đã được chứng minh lâm sàng.

Chú thích: ACEi: thuốc ức chế men chuyển; ACR: tỷ albumin/creatinin; ARB: thuốc chẹn thụ thể angiotensin II; ASCVD: bệnh tim mạch do vữa xơ; CGM: máy theo dõi đường huyết liên tục; eGFR: mức lọc cầu thận ước tính; GLP-1 RA: thuốc chủ vận thụ the peptide-1 giống glucagon; THA: tăng huyết áp; MRA: thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid; PCSK9i: thuốc ức chế proprotein chuyển đổi subtilisin/kexin type 9; T2D: đái tháo đường type 2; T1D: đái tháo đường type 1; TG: triglycerides

1.2 Thuốc ức chế hệ Renin-angiotensin (hệ RAA)

Khuyến cáo 1.2.1: Khuyến cáo nên khởi trị bằng thuốc ức chế men chuyển (ACEI) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB) ở bệnh nhân ĐTĐ, tăng huyết áp và albumin niệu. Thuốc được điều chỉnh đến liều cao nhất mà bệnh nhân có thể dung nạp (1B).

Bảng 1: Liều lượng và cách chỉnh liều ACEi và ARB ở bệnh nhân CKD

AUC: area under the curve (diện tích dưới đường cong) thể hiện nồng độ của thuốc trong máu theo thời gian trong cả quá trình từ khi vào máu đến khi thải trừ hết. Các thuốc ACEi và ARB đều thải qua thận nên thận suy làm thời gian thải thuốc lâu hơn, nồng độ thuốc trong máu luôn cao; Cmax, maximum or peak concentration; CrCl, creatinine clearance

Các khuyến cáo về liều lượng được lấy từ "Từ điển tân Dược thế giới-PDR" và/hoặc Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ, dựa trên thông tin từ các tờ hướng dẫn sử dụng bao bì được đăng ký tại Hoa Kỳ. Các khuyến cáo về liều sử dụng có thể khác nhau giữa các quốc gia và các cơ quan quản lý.

Quan điểm thực hành 1.2.1: Đối với bệnh nhân có ĐTĐ, albumin niệu và huyết áp bình thường, có thể cân nhắc điều trị bằng thuốc ức chế ACE hoặc ARB.

Quan điểm thực hành 1.2.2: Theo dõi những thay đổi về huyết áp, creatinin huyết thanh và Kali huyết thanh trong vòng 2-4 tuần kể từ khi bắt đầu hoặc từ khi tăng liều thuốc ức chế ACE hoặc ARB (Hình 3).

Chú thích: AKI, tổn thương thận cấp; ARB, thuốc chẹn thụ thể angiotensin II; GI, tiêu hóa; NSAID, thuốc kháng viêm không steroid.

Quan điểm thực hành 1.2.3: Tiếp tục điều trị ACEi hoặc ARB trừ khi creatinin huyết thanh tăng hơn 30% trong vòng 4 tuần sau khởi trị hoặc tăng liều (Hình 3).

Quan điểm điểm thực hành 1.2.4: Tư vấn biện pháp tránh thai ở phụ nữ đang điều trị ACEi hoặc ARB và ngừng sử dụng các thuốc này ở phụ nữ đang cân nhắc mang thai hoặc có thai.

Quan điểm thực hành 1.2.5: Tăng kali máu liên quan đến việc sử dụng ACEi hoặc ARB thường có thể được quản lý bằng các biện pháp làm giảm nồng độ kali huyết thanh hơn là giảm liều hoặc ngừng ACEi hoặc ARB ngay lập tức (Hình 3).

Quan điểm thực hành 1.2.6: Giảm liều hoặc ngừng điều trị ACEi hoặc ARB trong trường hợp hạ huyết áp có triệu chứng hoặc tăng kali máu không kiểm soát được mặc dù đã được điều trị nội khoa (xem Quan điểm thực hành 1.2.5) hoặc để giảm các triệu chứng tăng urê máu trong khi điều trị suy thận (eGFR <15 ml/phút/1,73 m²).

Quan điểm thực hành 1.2.7: Chỉ sử dụng một thuốc tại một thời điểm để ức chế hệ RAA. Sự kết hợp của ACEi với ARB, hoặc sự kết hợp của ACEi hoặc ARB với chất ức chế renin trực tiếp có khả năng gây hại.

1.3 Thuốc ức chế SGLT-2 (SGLT-21)

Khuyến cáo 1.3.1: Khuyến cáo nên điều trị thuốc ức chế SGLT-2 cho bệnh nhân có: ĐTĐ type 2, CKD và eGFR ≥ 20 ml/phút/ 1,73 m² (1A).

Quan điểm thực hành 1.3.1: Khuyến cáo sử dụng thuốc ức chế SGLT-2 nhằm bảo vệ thận, tim mạch và đã được chứng minh là có lợi và an toàn ở bệnh nhân CKD, ngay cả đối với những người không mắc ĐTĐ type 2. Do đó, nếu bệnh nhân đã được điều trị bằng các thuốc hạ đường huyết khác, thì có thể thêm thuốc ức chế SGLT-2 vào phác đồ điều trị hiện tại (Hình 4).

(*): Chiến lược điều trị trong thời gian ốm đau: "sick day protocol" (trường hợp mắc bệnh hoặc tập thể dục quá mức hoặc sử dụng nhiều rượu): ngừng tạm thời SGLT-2i, tiếp tục ăn uống (nếu có thể), kiểm tra đường huyết và ceton trong máu thường xuyên hơn và tìm kiếm sớm sự trợ giúp của nhân viên y tế.

(*): Chăm sóc quanh quá trình phẫu thuật thủ thuật: báo cho bệnh nhân về nguy cơ nhiễm toan ceton ĐTĐ, ngừng SGLT-2i trong ngày làm thủ thuật và hạn chế nhịn ăn ở mức tối thiểu, ngưng sử dụng SGLT-2i ít nhất trước 2 ngày trong trường hợp thủ thuật phẫu thuật cần nằm viện dài ngày và/hoặc chuẩn bị đại tràng trước mổ (có thể cần thêm các loại thuốc hạ đường huyết khác trong thời gian này), đo cả lượng đường huyết và nồng độ ceton trong máu khi nhập viện (tiến hành thủ thuật/phẫu thuật nếu bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng tốt và ceton là 1,0 mmol/l), và sử dụng lại SGLT-2i sau thủ thuật/phẫu thuật khi đã ăn uống bình thường.

Quan điểm thực hành 1.3.2: Việc lựa chọn thuốc ức chế SGLT-2 nên ưu tiên sử dụng các thuốc có lợi cho thận hoặc tim mạch đã được ghi nhận và có tính đến eGFR.

Quan điểm thực hành 1.3.3: Nên dừng thuốc ức chế SGLT-2 trong thời gian nhịn ăn kéo dài, phẫu thuật hoặc trong tình trạng các bệnh lý nguy kịch (khi bệnh nhân có thể có nguy cơ cao tăng keton máu).

Quan điểm thực hành 1.3.4: Cần xem xét giảm liều thiazide hoặc lợi tiểu quai trước khi khởi trị bằng thuốc ức chế SGLT2 ở những bệnh nhân có nguy cơ giảm thể tích tuần hoàn, tư vấn cho bệnh nhân về các triệu chứng giảm thể tích, hạ huyết áp và theo dõi sau khi bắt đầu dùng thuốc.

Bảng 2. Các thuốc SGLT-2i có lợi trên thận và tim mạch được chứng minh và cách điều chỉnh liều đã được US FDA chấp thuận (lưu ý về sự khác nhau giữa các quốc gia)

Quan điểm thực hành 1.3.5: Khi bắt đầu điều trị bằng thuốc ức chế SGLT-2 có thể xảy ra tình giảm eGFR có hồi phục (reversible decrease in the eGFR) và đây không phải là chỉ định ngừng điều trị trên bệnh nhân.

Quan điểm thực hành 1.3.6: Một khi bắt đầu dùng thuốc ức chế SGLT-2, việc tiếp tục dùng thuốc là hợp lý ngay cả khi eGFR giảm xuống dưới 20 ml/phút/1,73 m², trừ khi bệnh nhân không dung nạp hoặc bắt đầu điều trị thay thế thận.

Quan điểm thực hành 1.3.7: Thuốc ức chế SGLT-2 chưa được nghiên cứu đầy đủ ở những người ghép thận, những người có thể nhận lợi ích từ điều trị thuốc ức chế SGLT-2, nhưng ở những bệnh nhân này đã có tình trạng ức chế miễn dịch và có khả năng tăng nguy cơ nhiễm trùng; do đó, không khuyến cáo sử dụng thuốc ức chế SGLT-2 cho những bệnh nhân ghép thận (xem Khuyến cáo 1.3.1).

1.4 Thuốc đối kháng thụ thể Mineralocorticoid (MRA)

Khuyến cáo 1.4.1: Đề xuất sử dụng thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid không steroid có lợi đối với thận hoặc tim mạch đã được chứng minh ở những bệnh nhân mắc ĐTĐ type 2 (có eGFR ≥ 25 ml/phút/1,73 m², nóng độ kali huyết thanh bình thường và albumin niệu) mặc dù đã dùng thuốc ức chế hệ RAS liều tối đa có thể dung nạp. (2A)

Quan điểm thực hành 1.4.1: MRA không steroid thích hợp nhất cho bệnh nhân ĐTĐ type 2 có nguy cơ cao tiến triển CKD và các biến cố tim mạch (được chứng minh bằng albumin niệu dai dẳng mặc dù sử dụng các liệu pháp chăm sóc tiêu chuẩn khác).

Quan điểm thực hành 1.4.2: SGLT-2i nên được khởi trị trước khi thêm MRA không steroid để điều trị ĐTĐ type 2 và CKD.

Quan điểm thực hành 1.4.3: Nên bắt đầu sử dụng MRA không steroid ở những bệnh nhân có nồng độ kali huyết thanh thường ổn định và theo dõi kali huyết thanh thường xuyên sau đó để giảm thiểu tăng nguy cơ tăng kali máu.

Bảng 3. Theo dõi Kali huyết thanh khi sử dụng finerenone *+ ≠

Chú thích: (*) Được chấp nhận từ quyết định của FIDELIO-DKD và FIGARO-DKD

(+)FDA đã chấp thuận việc khởi trị khi K+ <5.0 mmol/l. Điều này được hướng dẫn bởi thiết kế thử nghiệm và nhăn FDA có thể khác biệt ở các nước khác nhau

(≠)Creatinine huyết thanh/GFR nên được theo dõi đồng thời với Na, Ka

Quan điểm thực hành  1.4.4: Nên ưu tiên lựa chọn các thuốc MRA không steroid có lợi đối với thận hoặc tim mạch đã được ghi nhận.

Quan điểm thực hành 1.4.5: Thuốc MRA steroid nên được sử dụng để điều trị suy tim, cường aldosteron hoặc tăng huyết áp kháng trị, nhưng có thể gây tăng kali huyết thanh hoặc sự suy giảm có hồi phục độ lọc cầu thận (reversible decline in glomerular filtration), đặc biệt ở những bệnh nhân có GFR thấp.

1.5 Cai hút thuốc

Khuyến cáo 1.5.1: Khuyên bỏ thuốc lá ở những bệnh nhân ĐTĐ và CKD đang sử dụng thuốc lá (1D).

Quan điểm thực hành 1.5.1: Bác sĩ nên khuyên bệnh nhân ĐTĐ và CKD giảm thiểu việc phơi nhiễm khói thuốc lá thụ động

2 CHƯƠNG 2: THEO DÕI VÀ MỤC TIÊU ĐƯỜNG HUYẾT Ở BỆNH NHÂN MẶC ĐTĐ VÀ CKD

2.1 Theo dõi đường huyết

Khuyến cáo 2.1.1: Khuyến cáo sử dụng HbA1c để theo dõi kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ và CKD (1C).

Quan điểm thực hành 2.1.1: Theo dõi dài hạn bằng HbA1c 2 lần/năm là hợp lý cho người bệnh mắc ĐTĐ. HbA1c có thể được đo thường xuyên 4 lần/năm nếu không đạt được mục tiêu đường huyết hoặc sau khi thay đổi liệu pháp hạ đường huyết.

Quan điểm thực hành 2.1.2: Độ chính xác của định lượng HbA1c sẽ giảm ở những bệnh nhân CKD tiến triển giai đoạn 4 – 5, đặc biệt ở những bệnh nhân được điều trị bằng lọc máu thì định lượng HbA1c có độ tin cậy thấp.

Quan điểm thực hành 2.1.3: Chỉ số quản lý Glucose máu (GMI: glucose management indicator) được lấy từ dữ liệu máy theo dõi đường huyết liên tục (CGM) có thể được sử dụng để biểu thị mức đường huyết cho những bệnh nhân có HbA1c không phù hợp với nồng độ đường huyết đo trực tiếp hoặc các triệu chứng lâm sàng.

Quan điểm thực hành 2.1.4: Theo dõi đường huyết hàng ngày với CGM hoặc tự theo dõi đường huyết (SMBG) có thể giúp ngăn ngừa hạ đường huyết và cải thiện kiểm soát đường huyết khi sử dụng các thuốc hạ glucose máu có nguy cơ hạ đường huyết.

Bảng 4. Tần suất theo dõi HbA1C và sử dụng GMI trong CKD

Quan điểm thực hành 2.1.5: Đối với bệnh nhân ĐTĐ type 2 và CKD không theo dõi đường huyết hàng ngày bằng CGM hoặc SMBG, nên ưu tiên sử dụng các thuốc có nguy cơ hạ đường huyết thấp và được kê đơn với liều lượng phù hợp với eGFR.

Quan điểm thực hành 2.1.6: Các thiết bị CGM đang phát triển nhanh với nhiều chức năng (ví dụ: CGM được quét theo thời gian thực và ngắt quăng). Các thiết bị CGM mới hơn có thể mang lại lợi ích cho một số bệnh nhân nhất định, tùy thuộc vào giá trị, mục tiêu và sở thích của từng bệnh nhân.

2.2 Mục tiêu đường huyết

Khuyến cáo 2.2.1: Khuyến cáo nên cá nhân hóa mục tiêu HbA1c trong khoảng từ < 6,5% đến < 8,0% ở bệnh nhân ĐTĐ và CKD chưa lọc máu. (1C)

G1, mức lọc cầu thận (eGFR) ≥ 90ml/phút/1,73 m2; G5, mức lọc cầu thận (eGFR) < 15 ml/phút/1,73 m2.

Quan điểm thực hành 2.2.1: Việc đạt được mục tiêu HbA1c thấp hơn một cách an toàn (ví dụ: <6,5% hoặc <7,0%) có thể được hỗ trợ bởi CGM hoặc SMBG và bằng cách lựa chọn các thuốc không hoặc ít nguy cơ gây hạ đường huyết

Quan điểm thực hành 2.2.2: Các số liệu CGM có thể được xem như là một lựa chọn thay thế cho HbA1c để xác định mục tiêu đường huyết ở một số bệnh nhân.

3 CHƯƠNG 3: CAN THIỆP LỐI SỐNG Ở BỆNH NHÂN ĐTĐ VÀ CKD

3.1 Can thiệp dinh dưỡng

Quan điểm thực hành 3.1.1: Bệnh nhân ĐTĐ và CKD nên tiêu thụ một chế độ ăn được cá nhân hóa với nhiều rau, trái cây, ngũ cốc nguyên hạt, chất xơ, các loại đậu, protein có nguồn gốc thực vật, chất béo không bão hòa và các loại hạt; và giảm lượng thịt chế biến, carbohydrate tinh chế và đồ uống có đường.

Khuyến cáo 3.1.1: Duy trì lượng protein đưa vào cơ thể là 0,8 g protein/kg (cân nặng)/ngày đối với bệnh nhân ĐTĐ và CKĐ chưa lọc máu (2C).

Quan điểm thực hành 3.1.2: Bệnh nhân được điều trị bằng lọc máu, và đặc biệt là thẩm phân phúc mạc, nên tiêu thụ từ 1,0 đến 1,2g protein /kg (cân nặng) /ngày.

Khuyến cáo 3.1.2: Khuyến cáo lượng natri ăn vào mỗi ngày là < 2 g natri (hoặc <90 mmol natri mỗi ngày, hoặc <5 g NaCl mỗi ngày) ở bệnh nhân ĐTĐ và CKD (2C).

Quan điểm thực hành 3.1.3: Việc cùng nhau ra quyết định nên là nền tảng của việc quản lý dinh dưỡng lấy người bệnh làm trung tâm ở bệnh nhân ĐTĐ và CKD.

Quan điểm thực hành 3.1.4: Các nhà cung cấp dinh dưỡng được công nhận, chuyên gia dinh dưỡng và nhà giáo dục về đái tháo đường đã đăng ký, nhân viên y tế cộng đồng, có vấn đồng cấp hoặc các nhân viên y tế khác nên tham gia vào chăm sóc dinh dưỡng đa ngành cho người bệnh mắc ĐTĐ và CKD.

Quan điểm thực hành 3.1.5: Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe nên xem xét sự khác biệt về văn hóa, không dung nạp thực phẩm, sự thay đổi của nguồn thực phẩm, kỹ năng nấu ăn, bệnh lý đi kèm và chi phí khi để xuất các lựa chọn chế độ ăn uống cho bệnh nhân và gia đình của họ.

3.2 Hoạt động thể lực

Khuyến cáo 3.2.1: Bệnh nhân ĐTĐ và CKD nên hoạt động thể chất cường độ trung bình trong thời gian tích lũy ít nhất 150 phút mỗi tuần, hoặc đến mức phù hợp với khả năng của tim mạch và thể chất (1D).

Quan điểm thực hành 3.2.1: Các khuyến cáo cho hoạt động thể chất nên xem xét tuổi tác, chủng tộc, sự hiện diện của các bệnh lý đi kèm khác và khả năng tiếp cận các nguồn lực.

Quan điểm thực hành 3.2.2: Nên khuyên bệnh nhân tránh việc ít vận động.

Quan điểm thực hành 3.2.3: Đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao té ngã, các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe nên đưa ra lời khuyên về cường độ hoạt động thể chất (thấp, trung bình hoặc mạnh) và loại bài tập (aerobic hoặc bài tập để kháng, hoặc cả hai).

Quan điểm thực hành 3.2.4: Bác sĩ nên cân nhắc việc khuyên/khuyến khích bệnh nhân béo phì, ĐTĐ và CKD thực hiện giảm cân, đặc biệt là bệnh nhân có eGFR ≥30 ml/phút/1,73 m2.

4 CHƯƠNG 4: CÁC LIỆU PHÁP HẠ ĐƯỜNG HUYẾT Ở BỆNH NHÂN ĐTĐ TYPE 2 VÀ CKD

Quan điểm thực hành 4.1: Quản lý đường huyết cho bệnh nhân ĐTĐ và CKD nên bao gồm thay đổi lối sống, liệu pháp đầu tay với metformin và SGLT2i và liệu pháp thêm thuốc kiểm soát đường huyết khi cần. (hình 6)

Chú thích: Hình quả thận thể hiện mức lọc cầu thận (eGFR; ml/phút/1,73m²); Hình máy lọc máu thể hiện lọc máu; DPP-4, dipeptidyl peptidase-4; GLP-1, glucagon-like peptide-1;; TZD, thiazolidinedione.

Quan điểm thực hành 4.2: Hầu hết bệnh nhân ĐTĐ type 2, CKD và bệnh nhân có eGFR≥30 ml/phút trên 1,73m² đều hưởng lợi khi điều trị bằng cả metformin và SGLT2i.

Quan điểm thực hành 4.3: Lựa chọn thuốc để điều chỉnh đường huyết khi cần dựa trên sở thích của bệnh nhân, các bệnh lý kèm theo, mức eGFR và giá cả, trong đó thuốc thuộc nhóm chất chủ vận GLP-1 được ưu tiên hơn. (Hình 7)

Chú thích: AGI, ức chế alpha-glucosidase; ASCVD, atherosclerotic cardiovascular disease (bệnh tim mạch do vừa xơ); CKD, bệnh thận mạn; DPP4i, ức chế dipeptidyl peptidase-4; eGFR, mức lọc cầu thận; GLP1RA, chất chủ vận GLP-1; SU, sulfonylurea: sulfamid hạ đường huyết; TZD, thiazolidinedione.

4.1 Metformin

Khuyến cáo 4.1.1: Điều trị bệnh nhân ĐTĐ type 2, CKD và eGFR ≥ 30 ml/phút 1,73m² bằng metformin (1B).

Bảng 5: Các dạng của metformin

Quan điểm thực hành 4.1.1: Sử dụng metformin để điều trị bệnh nhân ghép thận mắc ĐTĐ type 2 có eGFR ≥ 30 ml/phút/1,73m² theo những khuyến cáo cho bệnh nhân ĐTĐ type 2 và CKD.

Quan điểm thực hành 4.1.2: Bệnh nhân được điều trị metformin cần theo dõi eGFR. Tăng tần suất theo dõi khi eGFR< 60ml/phút/1,73m² (Hình 8).

Quan điểm thực hànn 4.1.3: Điều chỉnh liều metformin khi eGFR<45 ml/phút /1,73m² và ở một số bệnh nhân có eGFR khoảng 45-59 ml/phút/1,73m² (Hình 8).

Quan điểm thực hành 4.1.4: Theo dõi tình trạng thiếu Vitamin B12 ở những bệnh nhân được điều trị metformin hơn 4 năm.

4.2 Chất chủ vận Glucagon-like peptide-1 (GLP-1 RA)

Khuyến cáo 4.2.1: Ở những bệnh nhân ĐTĐ type 2 và CKD dù đã được điều trị metformin và SGLT2i nhưng chưa đạt được mức đường huyết đã cá nhân hóa theo mục tiêu, hoặc những người không dùng được các thuốc trên thì khuyến cáo nên điều trị với GLP-1 RA tác dụng kéo dài (1B).

Quan điểm thực hành 4.2.1: Nên ưu tiên sử dụng các thuốc GLP-1 RA có lợi cho tim mạch đã được chứng minh. Quan điểm thực hành 4.2.2: Bắt đầu với liều thấp GLP-1 RA và điều chỉnh tăng dần liều để hạn chế tác dụng phụ ở đường tiêu hóa (Bảng 6).

Bảng 6: Liều lượng GLP-1 RA và chỉnh liều dùng cho CKD.

CrCl, creatinine clearance: độ thanh thải creatinine; eGFR, mức lọc cầu thận;

Quan điểm thực hành 4.2.3: Không nên kết hợp GLP-1 RA với DPP-4i

Quan điểm thực hành 4.2.4: Nguy cơ hạ đường huyết nói chung là thấp nếu chỉ dùng đơn độc GLP-1 RA, nhưng sẽ tăng lên khi sử dụng đồng thời GLP-1 RA với các thuốc khác như sulfamid hạ đường huyết (SU) hay insulin. Có thể cần giảm liều SU và/hoặc insulin.

Quan điểm thực hành 4.2.5: Có thể ưu tiên dùng GLP-1 RA cho bệnh nhân béo phì, ĐTĐ type 2 và CKD để giảm cân có chủ đích.

5 CHƯƠNG 5: TIẾP CẬN QUẢN LÝ BỆNH NHÂN ĐTĐ VÀ CKD

5.1 Chương trình giáo dục tự quản lý

Khuyến cáo 5.1.1: Nên triển khai thực hiện một chương trình giáo dục tự quản lý để chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ và CKD (1C).

Các mục tiêu chính là:

• Cải thiện kiến thức, niềm tin và kỹ năng liên quan đến bệnh đái tháo đường

• Cải thiện khả năng tự quản lý và tự tạo động lực bản thân

• Khuyến khích áp dụng và duy trì lối sống lành mạnh

• Cải thiện các yếu tố nguy cơ mạch máu

• Tăng cường theo dõi kiểm tra thuốc, theo dõi đường huyết và theo dõi biến chứng

• Giảm thiểu rủi ro để ngăn ngừa (hoặc quản lý tốt hơn) các biến chứng liên quan đến ĐTĐ

• Cải thiện tình cảm và tinh thần, sự hài lòng với điều trị và chất lượng cuộc song

Quan điểm thực hành 5.1.1: Các hệ thống chăm sóc sức khỏe nên xem xét triển khai thực hiện một chương trình tự quản lý cho bệnh nhân ĐTĐ và CKD, có xem xét đến bối cảnh địa phương, văn hóa và sự sẵn có của các nguồn lực.

5.2 Chăm sóc tích hợp dựa trên nhóm

Khuyến cáo 5.2.1: Đề xuất các nhà hoạch định chính sách và người ra quyết định theo thể chế triển khai thực hiện chăm sóc tích hợp dựa trên cơ sở nhóm, tập trung vào đánh giá rủi ro và trao quyền cho người bệnh để cung cấp dịch vụ chăm sóc toàn diện cho bệnh nhân ĐTĐ và CKD (2B).

Quan điểm thực hành 5.2.2: Chăm sóc tích hợp dựa trên nhóm (được hỗ trợ bởi những người ra quyết định) nên được thực hiện bởi các bác sĩ và nhân viên y tế khác (ví dụ, y tá và bác sĩ dinh dưỡng đã được đào tạo, dược sĩ, trợ lý chăm sóc sức khỏe, nhân viên cộng đồng và những người hỗ trợ đồng nghiệp) tốt nhất là có kiến thức về CKD.

6 TÀI LIỆU THAM KHẢO

KDIGO 2020, 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease