Điều cần biết trong quản lý chất lượng phòng tim mạch can thiệp

Nguồn: Sách tim mạch can thiệp
Chủ biên: PGS.TS.BS. Phạm Mạnh Hùng

Tham gia biên soạn:

PGS.TS.BS. Phạm Mạnh Hùng

ThS.BSNT. Trần Sơn Hải

ThS.BSNT. Phạm Nhật Minh

ThS.BSNT. Lê Xuân Thận

ThS.BSNT. Nguyễn Văn Hiếu

TS.BSNT. Đinh Huỳnh Linh

Trungtamthuoc.com - Tim mạch can thiệp là một trong những chuyên nghành quan trọng trong điều trị nội khoa nói chung và bệnh lý tim mạch nói riêng. Tuy nhiên, chuyên ngành này có sự yêu cầu cao trong thủ thuật, sự độc hại trong công việc đi kèm với sự nguy hiểm nên bài viết dưới đây sẽ đề cập đến vấn đề quản lý chất lượng phòng tim mạch can thiệp. Hãy cùng Trung Tâm Thuốc Central Pharmacy tìm hiểu nhé!

1 Mở đầu

Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của Tim mạch hiện đại, Tim mạch can thiệp đã trở thành một trụ cột chính trong chuyên ngành bên cạnh Phẫu thuật Tim mạch và các vấn đề điều trị nội khoa kinh điển. Tim mạch can thiệp hiện nay đã và đang là thành phần không thể thiếu trong các bệnh viện chuyên ngành Tim mạch cũng như tại khoa Tim mạch của các bệnh viện lớn trên thế giới. Tuy nhiên, đây là chuyên ngành với kỹ thuật cao, môi trường làm việc căng thẳng, độc hại, dễ dẫn đến những sai sót nguy hiểm. Do vậy, việc đảm bảo hoạt động tối ưu của đơn vị Tim mạch can thiệp là vấn đề quan trọng, phức tạp, đòi hỏi sự phối hợp của nhiều cá nhân và đơn vị liên quan và là quyết định sự tồn tại của đơn vị. Dự đoán trong tương lai gần, Tim mạch can thiệp sẽ ngày càng phát triển và mở rộng cùng với những tiến bộ mới nhất trong can thiệp bệnh lý tim cấu trúc, do đó, việc xây dựng và đảm bảo chất lượng hoạt động của một đơn vị Tim mạch can thiệp với các thủ thuật hiện đại sẽ càng quan trọng. Trong chương trước (Chương 2: Tổng quan phòng tim mạch can thiệp) chúng tôi đã giới thiệu một số vấn đề tổng quan về một phòng Tim mạch can thiệp, chủ yếu là nguyên lý, bố trí và các lưu ý về vật lực và cũng đã đề cập đến một số biện pháp đảm bảo chất lượng hoạt động của phòng. Chương này sẽ đề cập chủ yếu đến các vấn đề quản lý chất lượng đảm bảo phòng Tim mạch can thiệp hoạt động an toàn, tối ưu cũng như tiêu chuẩn về nguồn nhân lực và vật lực.

2 Xây dựng một đơn vị tim mạch can thiệp đảm bảo hoạt động tối ưu

2.1 Yêu cầu tối thiểu đảm bảo hoạt động một đơn vị Tim mạch can thiệp

Phòng Thông tim – Tim mạch can thiệp (TMCT) là một hệ thống bao gồm các thiết bị từ đơn giản tới phức tạp như các ống thông chụp động mạch vành, các thiết bị thăm; dò cấu trúc và điện sinh lý tim. Phòng thông tim (hay gọi tắt tiếng Anh là Cath Lab) đã trở thành một thành phần quan trọng trong điều trị bệnh lý tim mạch, cứu sống hàng ngàn bệnh nhân trong tất cả các tình huống cấp cứu cho tới có chuẩn bị. Biến cố tim mạch là một sự kiện có thể ảnh hưởng rất lớn tới tính mạng bệnh nhân và hệ thống y tế sẽ giúp bệnh nhân quay trở lại với cuộc sống bình thường. Số lượng bệnh nhân được can thiệp trong phòng thông tim ngày càng gia tăng, đòi hỏi không thể thiếu một hệ thống tiêu chuẩn và chất lượng của phòng can thiệp. (Bảng 3.1).

Bảng 3.1. Mười khuyến cáo cho một phòng thông tim đạt chuẩn (theo Hội Tim Mạch Can Thiệp Hoa Kỳ – SCAI 2021)

Bác sĩ chính làm can thiệp, mặc dù có sự hỗ trợ của các kỹ thuật viên, điều dưỡng, bác sĩ nội trú, vẫn cần phải là người đứng đầu của phòng can thiệp và của cả một kíp can thiệp, chịu trách nhiệm chính. Nhiệm vụ của họ là chỉ định và phân chia nhiệm vụ cho từng thành viên đảm bảo kíp can thiệp làm việc theo đúng quy trình và hiệu quả.

Thông thường, hai đến ba thành viên sẽ được giao nhiệm vụ theo dõi và giám sát. Bác sĩ can thiệp cần phải là người có kinh nghiệm, được đào tạo bài bản và được chứng nhận, trong khi người phụ cần có các kỹ năng cơ bản trong việc sử dụng các thiết bị trong phòng can thiệp như hệ thống bơm áp lực, hệ thống bàn can thiệp hay hệ thống điện. Phòng can thiệp cần có quy trình đảm bảo chất lượng, các kết quả cũng như biến chứng cần được ghi chép cẩn thận nhằm rút kinh nghiệm trong tương lai.

Phòng can thiệp cần có các buổi gặp mặt và giao ban hàng tuần để thảo luận các trường hợp lâm sàng, các thủ thuật, biến chứng cũng như tìm hiểu thêm về các kĩ thuật, dược phẩm hay trang thiết bị mới. Các thành viên trong kíp can thiệp cũng cần tiếp tục trau dồi các kiến thức y khoa, tham gia các hội thảo hay chuyên đề khoa học. Toàn bộ nhân viên cần được học và tập huấn về cấp cứu ngừng tuần hoàn (Theo tiêu chuẩn của các cơ quan chức năng như Bộ Y tế hoặc các Hiệp hội chuyên ngành, như Hội Tim Mạch học Việt Nam hoặc tương đương). Các bác sĩ gây mê cũng cần có mặt trong các trường hợp can thiệp phức tạp, cần an thần sâu.

2.2 Xây dựng nhóm làm việc tối ưu của đơn vị Tim mạch can thiệp

Để có một kíp can thiệp tối ưu cần có sự tiếp cận đa ngành trong phòng thông tim – can thiệp, trong đó bác sĩ can thiệp chính là người được đào tạo đầy đủ và có chứng chỉ can thiệp, được hỗ trợ bởi các bác sĩ học viên và/hoặc bác sĩ phụ khác (như: kỹ thuật viên tim mạch và chẩn đoán hình ảnh, hoặc điều dưỡng). Khi không có bác sĩ học viên, cần một đến hai người phụ (không phải bác sĩ) cùng với một người chuyên phụ trách theo dõi và giám sát, số người phụ giúp có thể linh hoạt nhiều hay ít phụ thuộc vào sự phức tạp của ca lâm sàng.

Chẳng hạn, đối với can thiệp qua da thì đầu (PCI), cần có ba người phụ giúp, người thứ nhất cần có kỹ năng cơ bản trong việc sử dụng thiết lập hệ thống bơm áp lực, hệ thống bàn can thiệp và hệ thống dụng cụ: guidewire, ống thông, bóng áp lực, và thiết bị khác cũng như kiến thức về an toàn phóng xạ và kĩ thuật vô khuẩn. Cần đảm bảo tỉ lệ phù hợp giữa số lượng nhân viên so với bệnh nhân. Một điều dưỡng phụ trách gây tê an thần cho bệnh nhân mức độ phù hợp và phải theo dõi sát bệnh nhân, khi mức độ an thần nhiều hơn cần có một chuyên gia về gây mê hồi sức để kiểm soát lượng thuốc phù hợp theo tiêu chuẩn.

Sự giao tiếp giữa bác sĩ, bệnh nhân và thành viên khác của kíp can thiệp là nền tảng xây dựng hiệu quả của một phòng can thiệp. Nghĩa vụ của một nhân viên y tế là cần trao đổi đầy đủ với bệnh nhân về mọi khía cạnh, cả trước và sau của thủ thuật.

Cùng với đó, các thành viên trong nhóm cần có một kênh thông tin chung nhằm thảo luận, thông báo về thông tin và tình trạng của bệnh nhân với bác sĩ lâm sàng. Đây cũng là nơi bác sĩ thông báo với kíp về thời gian cũng như các dụng cụ cần chuẩn bị trong quá trình can thiệp.

Các y lệnh của bác sĩ trong quá trình can thiệp cần phải to và rõ ràng. Cùng với đó người thực hiện cũng cần có phản hồi một cách mạch lạc về y lệnh được nhận. Các thông tin về y lệnh trong phòng can thiệp (như tiêm heparin) hoặc tình trạng bệnh nhân cần được thông báo liên tục cho bác sĩ. Tất cả các thông báo và y lệnh cần được ghi chép lại phục vụ cho việc đối chứng về sau.

Các nhân viên cần được khuyến khích góp ý các vấn đề cần chỉnh sửa trong nhóm can thiệp. Điều này giúp cải thiện giao tiếp cũng như tránh các biến chứng bất lợi cho bệnh nhân. Đôi khi các chi tiết được thông báo bởi nhân viên cũng có thể là yếu tố bất lợi mà bác sĩ can thiệp có thể đang bỏ qua.

2.3 Phối hợp hoạt động nhóm đa chuyên nghành (heart team)

Khái niệm “Heart team” bắt nguồn từ các nghiên cứu lớn, ngẫu nhiên được thực hiện bởi các chuyên gia từ các chuyên ngành khác nhau đưa ra ý kiến về sự phối hợp các cách tiếp cận khác nhau khi tiến hành thủ thuật. Khuyến cáo của Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ và Hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) cũng như Hiệp hội chụp và can thiệp;tim mạch Hoa Kỳ (SCAI) nhấn mạnh đến chẩn đoán và điều trị bệnh động mạch vành đề cao vai trò của tiếp cận theo nhóm (heart team) với mức khuyến cáo IC, đặc biệt ở bệnh nhân có bệnh lý mạch vành phức tạp cùng đái tháo đường. Cách tiếp cận theo nhóm cũng đóng vai trò rất quan trọng trong can thiệp thay van động mạch chủ qua da.

Trong đó, bác sĩ phẫu thuật và bác sĩ can thiệp là những người đứng đầu trong nhóm (heart team) và các bác sĩ khác cũng có những vai trò nhất định như bác sĩ nội tim mạch, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, bác sĩ gây mê và bác sĩ hỗ trợ chăm sóc giảm nhẹ.

Do vậy, các bệnh viện cần có một quy trình chính thức cho việc hội chẩn nhóm đặc biệt với bệnh lý phức tạp về lâm sàng và giải phẫu.

2.4 Duy trì quản lý chất lượng

Để đảm bảo chất lượng, đầu tiên các bác sĩ và nhân;viên trong phòng can thiệp cần được đào tạo bài bản về chuyên ngành Tim mạch can thiệp và được cập nhật liên tục qua các chương trình đào tạo liên tục. Lấy ví dụ tại Hoa Kỳ, sau năm 1993 – quãng thời gian bắt đầu bùng nổ tim mạch can thiệp, các bác sĩ can thiệp đòi hỏi phải hoàn thành đào tạo về tim mạch can thiệp được chứng nhận bởi Hội đồng nội khoa Hoa Kỳ (American Board of Internal Medicine viết tắt là ABIM) hoặc Hiệp hội danh dự Y khoa (Alpha Omega Alpha viết tắt là AOA và phải được chứng nhận đào tạo liên tục bởi ABIM hoặc Hiệp hội Bác sĩ và Phẫu thuật viên (National Board of Physicians and Surgeons viết tắt là NBPAS) sau lần đầu tiên. Chỉ khi có đầy đủ các đạo tạo như vậy, bác sĩ và nhân viên y tế trong đơn vị TMCT mới được thực hiện thủ thuật và duy trì hoạt động.

Tiếp theo, các đơn vị TMCT phải luôn tự đánh giá chất lượng hoạt động thông qua các đợt kiểm tra, các tiêu chí của Bộ Y tế, các thang điểm quốc tế (vd. tại Hoa Kỳ các đơn vị TMCT sử dụng các công cụ tự đánh giá và thang điểm chuẩn quốc gia như cơ quan quản lý dữ liệu tim mạch quốc gia (National Cardiovascular Data Registry viết tắt là NCDR). Cập nhật và đăng ký dữ liệu phòng thông tim – can thiệp bệnh viện, đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân. Bác sĩ và nhân viên phòng can thiệp được khuyến khích trở thành thành viên của các hiệp hội chuyên ngành như Hội Tim Mạch Học Việt Nam; Phân Hội Tim Mạch Can Thiệp Việt Nam hoặc ở tầm xa hơn là thành viên của các hiệp hội chuyên ngành quốc tế như Hội can thiệp tim mạch Hoa Kỳ SCAI (The Society for Cardiovascular Angiography and Interventions), Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC), Hội Tim Mạch Châu Âu (ESC).

Bác sĩ, nhân viên phòng thông tim bắt buộc tham gia các khóa đào tạo liên tục theo yêu cầu cụ thể và phù hợp của cơ quan. Các bác sĩ cũng nên hoàn thành chứng chỉ đào;tạo liên tục thích hợp và/hoặc duy trì số giờ/điểm chứng nhận để đáp ứng các quy định của Bộ Y tế, của bệnh viện sở tại.^[1].

3 Đảm bảo thực hành;tốt trước thủ thuật

3.1 Vấn đề liên quan đến chỉ định, thăm khám lâm sàng

Bác sĩ can thiệp, các bác sĩ nội trú, bác sĩ thực tập nghề, điều dưỡng có kinh nghiệm là người khai thác, ghi chép; lại tiền sử và thăm khám lâm sàng trước khi can thiệp. Đối với can thiệp cấp cứu, các thông tin này cần được khai thác đầy đủ ngay sau can thiệp, đối với những can thiệp có kế hoạch, cần khai thác tiền sử và lâm sàng trong vòng 30 ngày, hoặc theo diễn biến bệnh từ bệnh viện tuyến trước, sau đó cần theo dõi sát diễn biến trong vòng 24h trước ;can thiệp để ghi nhận những thay đổi về lâm sàng, cận lâm sàng cũng như có sự điều chỉnh việc sử dụng thuốc.

Đối với bệnh nhân nội trú, việc khai thác tiền sử và thăm khám lâm sàng cần ghi chép trong vòng 24h sau nhập viện bao gồm phân độ đau ngực, mức độ khó thở, thuốc đang dùng, bệnh đồng mắc, tiền sử dị ứng… Các vấn đề liên quan đến thuốc kháng kết tập tiểu cầu và chống đông với nhóm bệnh yêu cầu chống đông lâu dài cũng như trở ngại trong sự tuân thủ thuốc kháng kết tập tiểu cầu kép (DAPT) của bệnh nhân cần phải ghi chép đầy đủ, tiền sử các bất thường về hô hấp và thuốc an thần cũng cần ghi nhận.

Cần tập trung thăm khám các cơ quan tim mạch, mạch máu ngoại biên, hô hấp cũng như đánh giá toàn diện đường thở, an thần, những tình trạng bệnh lý có thể ảnh hưởng đến can thiệp.

3.2 Giải thích cho người bệnh và các thủ tục làm cam kết liên quan đến thủ thuật

Sự chấp thuận chính thức là một quy trình hợp pháp bắt buộc cần có, trong đó người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp phải có đủ năng lực và đồng ý một cách tự nguyện. Sự cam kết đồng thuận là thủ tục cần thiết và phù hợp với đạo đức nghề nghiệp, nên mọi rào cản như bất đồng ngôn ngữ, văn hóa đều phải được đánh giá và giải quyết, người bệnh đang an thần không được xem là đủ nhận thức để viết cam kết. Mỗi bệnh viện cần có các văn bản cụ thể về quy trình cam kết của người bệnh bao gồm thời gian, tài liệu, người ủy quyền ra quyết định cũng như các trường hợp ngoại lệ như nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên ở bệnh nhân không thể đưa ra quyết định.

Trao đổi giữa bác sĩ và người nhà bệnh nhân trong quá trình hướng dẫn viết cam kết đồng thuận cần diễn ra một cách khách quan, dựa trên các hướng dẫn chuyên môn chính thống hiện tại, bác sĩ can thiệp chính hoặc bác sĩ phụ (có thể là thực tập nghề) được ủy quyền là người trực tiếp thảo luận với người bệnh hoặc người nhà về quá trình can thiệp. Quá trình này nên sử dụng đúng ngôn ngữ của người bệnh. Bác sĩ nên dùng các từ ngữ dễ hiểu để giải thích về quy trình can thiệp bao gồm các nguy cơ, lợi ích và kĩ thuật dự kiến sẽ được thực hiện, cũng như các biến chứng có thể gặp trước, trong và sau thủ thuật. Quá trình can thiệp có hay không sự can thiệp của bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ cũng cần giải thích về khả năng không thể can thiệp động mạch vành, các giải pháp thay thế.

Các bác sĩ cũng cần giải thích về các phương pháp điều trị tiếp sau quá trình thực hiện thủ thuật (ví dụ: can thiệp động mạch vành, nguy cơ cho người bệnh …) như các vấn đề trong việc sử dụng kháng kết tập tiểu cầu kép, nguy cơ tái hẹp sau can thiệp động mạch vành. Vì không thể giải thích về tất cả nguy cơ có thể xảy ra, bác sĩ cần giải thích một cách hợp lý nhất để người nhà hoặc người bệnh có thể đưa ra quyết định liên quan đến thủ thuật, các nguy cơ thường là: các nguy cơ nghiêm trọng nhất (VD: tử vong, đột quỵ não, nhồi máu cơ tim, truyền máu …); các nguy cơ thường gặp nhất (VD: chảy máu …); và bất kỳ nguy cơ cụ thể nào khác. Bác sĩ cũng cần giải thích về các phương pháp điều trị cấp cứu, các thủ thuật cần làm khi xảy ra biến chứng.

Sự đồng thuận cần được thực hiện trong vòng 30 ngày trước thủ thuật, cần khẳng định lại ngay trước thủ thuật và ghi lại trong hồ sơ bệnh án. Điều quan trọng là trong bản cam kết cần ghi rõ thời gian, người chứng kiến, và tài liệu liên quan.

3.3 Đánh giá nguy cơ trước thủ thuật

Hiện nay có một số công cụ giúp thầy thuốc ước lượng nguy cơ của thủ thuật Tim mạch can thiệp. Với một số thủ thuật chuyên sâu (VD. TAVI), có các thang điểm riêng. Các công cụ này có được là dựa trên các nghiên cứu, theo dõi và nên hiệu chỉnh dựa trên thực tế người bệnh và năng lực chuyên môn tại cơ sở. Ví dụ, tại Hoa Kỳ, SCAI đã phát triển các công cụ tính toán nguy cơ trực tuyến (http://scaipciriskapp.org/porc) sử dụng thông tin bệnh nhân để ước tính nguy cơ tử vong sau can thiệp, tổn thương thận cấp, nguy cơ truyền máu. Một số thang điểm khác như SYNTAX giúp thầy thuốc ước tính nguy cơ, biến cố sau can thiệp đặt stent hoặc phẫu thuật. Tính toán nguy cơ trước can thiệp cần được thực hiện trước khi thảo luận và các nguy cơ cụ thể cần giải thích rõ ràng với người bệnh. Chúng là những công cụ cần thiết trong quá trình giải thích, làm tăng hiểu biết của người bệnh cũng như hỗ trợ giúp người bệnh (hay người nhà bệnh nhân) đưa ra quyết định lựa chọn. Xem thêm phần Phụ lục: Các thang điểm thường sử dụng trong can thiệp.

3.4 Vấn đề liên quan đến an thần, gây mê, gây tê phục vụ làm thủ thuật

Thông thường, những can thiệp phức tạp như thay van tim hoặc triệt đốt rối loạn nhịp phức tạp cần gây mê toàn thân, trong khi an thần nhẹ/giảm đau là đủ để giảm sự lo lắng và căng thẳng của người bệnh. Các can thiệp mạch vành thường chỉ cần gây tê tại chỗ hoặc giảm đau, an thần nhẹ, thuốc giảm lo âu hoặc kiểm soát cơn đau có thể đủ cho các thủ thuật động mạch vành. Tại các nước phát triển, các bác sĩ can thiệp được cấp chứng nhận về sử dụng an thần/ giảm đau, điều dưỡng là người theo dõi, quan sát tình trạng hô hấp, bão hòa oxy máu trong quá trình an thần.

Các hướng dẫn cho phép bệnh nhân có thể uống nước trước can thiệp 2 giờ và các bữa ăn nhẹ trước khi làm thủ thuật lên đến 6 giờ (và 8 giờ đối với các bữa ăn nhiều hơn). Tuy nhiên, một số nghiên cứu gần đây đã so sánh độ an toàn và kết quả lâm sàng của chiến lược không nhịn ăn so với chế độ nhịn ăn tiêu chuẩn hiện tại, và không thấy sự khác biệt về kết quả lâm sàng. Với các thủ thuật cấp cứu thì không nhất thiết bệnh nhân trước đó phải nhịn ăn, và các bác sĩ cần nhận biết được các nguy cơ tiềm ẩn của việc hít phải thức ăn trong quy trình can thiệp.

3.5 Chuẩn bị bệnh nhân trước (trong vòng 48 giờ) và ngay trước thủ thuật

3.5.1 Kiểm tra các thuốc sử dụng

• Thuốc kháng kết tập tiểu cầu

Nếu bệnh nhân chưa dùng Aspirin hàng ngày, trước khi can thiệp động mạch vành qua da (PCI) cần uống liều nạp aspirin 300 – 325 mg dạng nhanh (nhai). Sử dụng liều nạp thuốc ức chế P2Y12 trước can thiệp động mạch vành theo khuyến cáo tùy từng thể bệnh can thiệp (nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên cần cho trước; hội chứng vành cấp không ST chênh lên thì không cần cho trước cho đến khi biết rõ tổn thương động mạch vành; hội chứng mạch vành mạn có thể cho liều nạp nếu trước đó chưa cho).

• Thuốc chống đông

Khi cân nhắc quyết định về việc ngừng điều trị chống đông, bác sĩ phải cân bằng giữa nguy cơ chảy máu tại chỗ

chọc mạch với nguy cơ thiếu máu cục bộ hoặc các biến cố tắc mạch. Điều này sẽ bao gồm việc đánh giá sự lựa chọn vị trí tiếp cận, nguy cơ chảy máu dự kiến, chỉ định chống đông máu, và mức độ khẩn cấp và phức tạp của quy trình. Khi có kế hoạch tiếp cận đường động mạch đùi, nên dừng warfarin cho đến khi INR < 1,6, thuốc chống đông trực tiếp (DOACs) nên dừng ít nhất 24-48h trước can thiệp và đặc biệt > 48h nếu bệnh nhân có giảm mức lọc cầu thận. Khi tiếp cận đường động mạch quay, các khuyến cáo cũng tương tự mặc dù các bằng chứng chỉ ra rằng can thiệp động mạch vành qua da trong khi vẫn dùng warfarin thường an toàn khi đi đường động mạch quay so với chiến lược bắc cầu, trong khi ít gây chảy máu.

Can thiệp theo đường mạch quay được coi là chiến lược thường quy trong khi vẫn sử dụng chống đông. Trong trường hợp tiếp cận đường động mạch quay thất bại do không ngừng thuốc chống đông, việc can thiệp nên được trì hoãn cho đến khi đông máu trở lại bình thường. Trong trường hợp cấp cứu, vitamin K và huyết tương tươi đông lạnh có thể cân nhắc dùng cho bệnh nhân đang dùng warfarin, các các thuốc đảo ngược khác cho bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông trực tiếp đường uống (DOACs). Ngày càng có nhiều tài liệu cho thấy việc dùng chống đông khá an toàn kể cả với các can thiệp như cấy máy tạo nhịp, thay thân máy, cũng như triệt đốt rung nhĩ.

• Statin

Các hướng dẫn hiện nay đều chỉ định dùng statins liều cao trước can thiệp động mạch vành vì giúp làm giảm biến cố nhồi máu cơ tim quanh can thiệp.

• Thuốc hạ đường huyết

Trước can thiệp động mạch vành, nên ngừng insulin tác dụng kéo dài từ tối hôm trước. Insulin tác dụng ngắn nên giảm liều một nửa vào buổi sáng ngày can thiệp. Các thuốc đái tháo đường đường uống nên ngừng vào buổi sáng ngày can thiệp, metformin nên dừng đến 48 giờ sau can thiệp đặc biệt vì nguy cơ gây suy thận. Thuốc đối kháng SGLT2 và GLP-1 có thể có lợi và ít gây hạ đường huyết do đó có thể dùng trước can thiệp.

• Thuốc lợi tiểu

Thuốc lợi tiểu dùng trước can thiệp động mạch vành là một yếu tố nguy cơ gây tổn thương thận cấp. Tuy nhiên ở bệnh nhân có huyết động ổn định, có tình trạng ứ nước thì vẫn có thể dùng thuốc lợi tiểu.

3.5.2 Kiểm tra các xét nghiệm cần thiết cho thủ thuật

• Xét nghiệm máu

Bệnh nhân ngoại trú nên làm xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu và sinh hóa trong vòng 30 ngày trước can thiệp. Kết quả lý tưởng nhất nên được làm ngay trước ngày can thiệp để trong trường hợp có bất thường, có thể sắp xếp lại ngày can thiệp. Bệnh nhân có suy thận hoặc đang dùng chống đông (hoặc suy gan) nên kiểm tra mức lọc cầu thận và PT/INR trước ngày can thiệp. PT/INR không cần làm thường quy ở bệnh nhân không dùng chống đông. Đối với phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ nên kiểm tra beta HCG huyết thanh và nước tiểu trước can thiệp.

• Điện tâm đồ

Điện tâm đồ cần thực hiện trong vòng 30 ngày trước can thiệp và cần làm lại vào ngày can thiệp nếu tình trạng lâm sàng có bất thường.

• Xquang ngực

Xquang ngực không phải là cận lâm sàng thường quy trước can thiệp nhưng có thể cần thiết để đánh giá trước can thiệp trong trường hợp có bệnh lý về phổi hoặc ứ huyết phổi.

• Chẩn đoán hình ảnh trước can thiệp

Nên xem lại hình ảnh chụp mạch từ can thiệp lần trước để xác định các vấn đề trong tiếp cận mạch máu, chọn ống thông mạch vành… Biên bản phẫu thuật bắc cầu chủ vành cũng cần xem lại với lưu ý về nguồn gốc và phần xa của cầu nối.

3.5.3 Đánh giá tình trạng suy thận

Bệnh nhân có suy thận mạn (eGFR < 60 ml/ph/1,73 m2) và có điểm nguy cơ cao có thể tiến triển bệnh thận do thuốc cản quang (CIN). Khuyến cáo giảm nguy cơ CIN là bù dịch và giảm liều cản quang. Bệnh nhân có nguy cơ cao bệnh

thận mạn tính CKD (Chronic Kidney Disease) nên bù dịch đường tĩnh mạch bằng dung dịch muối đẳng trương nếu không có chống chỉ định. Việc dùng N-acetylcysteine không đem lại lợi ích đáng kể và không còn được khuyến cáo nữa. Hơn nữa, tổng lượng thuốc cản quang nên được theo dõi, thang điểm nguy cơ có thể hữu ích trong việc xác định giới hạn. Tỉ lệ lượng thuốc cản quang/CrCl > 3,7 là một yếu tố tiên lượng tổn thương thận cấp. Hơn nữa, trong trường hợp suy thận, việc ghi áp lực cuối tâm trương thất trái và sử dụng nó để hướng dẫn truyền dịch trong quá trình thủ thuật là một chiến lược đang được phát triển và nghiên cứu. Xem thêm phần thuốc cản quang trong chương 2.

3.5.4 Đánh giá tính trạng dị ứng

Trước khi can thiệp cần phải khai thác tiền sử dị ứng với thuốc cản quang, heparin (tiền sử giảm tiểu cầu do heparin HIT), aspirin, và các kháng kết tập tiểu cầu khác… Trong trường hợp có dị ứng, nên sử dụng các thuốc thay thế khác chẳng hạn người bệnh dị ứng heparin nên thay thế bằng bivalirudin. Tuy nhiên, nếu người bệnh dị ứng với aspirin hoặc cản quang có rất ít thuốc có thể lựa chọn, cần thận trọng trước khi dùng.

Người bệnh dị ứng với thuốc cản quang nên được sử dụng steroid trước đó, mặc dù vẫn có nguy cơ xảy ra phản vệ. Phòng thông tim cần có phác đồ dự phòng phản vệ với thuốc cản quang: sử dụng Prednisone trước can thiệp tối thiểu 13h, và cần có protocol tiêm steroid tĩnh mạch cấp cứu. Trong bối cảnh can thiệp bệnh nhân cấp cứu ở người có tiền sử phản vệ với thuốc cản quang, chiến lược sử dụng thuốc cấp cứu sau đó can thiệp khẩn trương làm giảm nguy cơ bị phản vệ thuốc cản quang. Việc sử dụng steroid, Diphenhydramine và ức chế histamin H2 có thể cân nhắc. Dị ứng với hải sản không phải yếu tố báo hiệu phản vệ thuốc cản quang và do đó không cần phải dự phòng.

Nếu người bệnh dị ứng với aspirin, protocol giải mẫn cảm với aspirin nên cân nhắc trước khi đặt stent nếu được. Thuốc kháng kết tập tiểu cầu loại ức chế P2Y12 như Clopidogrel hoặc Ticagrelor có thể được chỉ định thay thế nếu bệnh nhân không thể dung nạp với aspirin.

3.6 Đánh giá vị trí đường vào máu

Tất cả bác sĩ can thiệp đều phải thành thạo việc tiếp cận mạch máu theo cả đường mạch đùi và mạch quay. Do vậy, cần khám kỹ các đường vào mạch máu dự định hoặc dự phòng trước khi làm thủ thuật. Nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đã chứng minh đi đường mạch quay có hiệu quả và giảm nguy cơ chảy máu hơn so với đi đường động mạch đùi, cụ thể khi can thiệp động mạch vành qua da (PCI) trong bối cảnh hội chứng vành cấp, phòng thông tim nên lựa chọn cách tiếp cận đường mạch quay trước tiên. Việc lựa chọn động mạch quay bên phải hay trái phụ thuộc vào nhiều chỉ số: tuổi, chiều cao, cầu tay (FAV), có hay không sử dụng động mạch vú trong để bắc cầu chủ vành, mức độ phức tạp của can thiệp trước đó.

Trong trường hợp can thiệp đường động mạch đùi, cần đánh giá tiền sử bệnh động mạch chi dưới cũng như các nguy cơ chảy máu. Có thể cân nhắc chọc mạch dưới hướng dẫn siêu âm để giảm tỉ lệ biến chứng đường vào mạch máu. Đối với các tổn thương phức tạp như CTO động mạch vành nên cân nhắc cách tiếp cận mạch máu theo 2 đường tạo thuận lợi cho việc hỗ trợ huyết động, tiêm trực tiếp vào động mạch vành, và sử dụng các loại ống thông kích thước lớn. ^[2]

4 Đảm bảo thực hành tốt trong quá trình thực hiện thủ thuật

4.1 Chuẩn bị bệnh nhân trong phòng can thiệp

Khi bệnh nhân đến phòng can thiệp, một thành viên trong kíp can thiệp cần kiểm tra bảng kiểm trước can thiệp (Hình 3.3). Nếu bảng kiểm chưa được thực hiện, cần xem xét lại toàn bộ hồ sơ bệnh án bao gồm tình trạng nhịn ăn, vị trí đường vào, tiền sử dị ứng, xét nghiệm cũng như các thuốc đang dùng (heparin và các chống đông khác), các hướng dẫn, sự đồng thuận của bệnh nhân, tiên lượng… Tất cả yếu tố trên cần được ghi chép cẩn thận trong hồ sơ bệnh án, hoặc trong bảng kiểm trước can thiệp.

Điều dưỡng trong kíp can thiệp có trách nhiệm theo dõi bệnh nhân cần ghi chép lại các thông tin trước thủ thuật vào bệnh án (điện tử) và cần sự xác nhận của bác sĩ can thiệp. Theo dõi huyết động không xâm lấn và độ bão hòa oxy máu của bệnh nhân là thường quy. Máy sốc điện cần đặt cạnh bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên hoặc người bệnh có nguy cơ cao ngừng tim trong lúc can thiệp. Điều dưỡng cũng cần đảm bảo có ít nhất một đường truyền tĩnh mạch trước khi can thiệp, việc lựa chọn đường vào can thiệp phụ thuộc vào bác sĩ can thiệp.

4.2 Vấn đề gây ngủ, gây tê, gây mê

Tất cả bệnh nhân phải có tài liệu về sự phù hợp của họ để được sử dụng thuốc an thần vừa phải theo năm nhóm được phân loại theo hướng dẫn của Hội Gây mê Hồi sức. Bệnh nhân nên được sử dụng an thần nhẹ trong lúc can thiệp cũng như sử dụng oxy gọng mũi để đảm bảo độ bão hòa oxy máu. Điều dưỡng phải liên tục có mặt trong thời gian dùng thuốc an thần để theo dõi các tác dụng phụ, huyết động hoặc bất thường trên điện tâm đồ, và những thay đổi trong hô hấp và/hoặc oxy.

Sự kết hợp giữa opioid, chẳng hạn như Fentanyl 25-50 μg và benzodiazepin, chẳng hạn như Midazolam 0,5-2 mg, được sử dụng thường xuyên nhất, nhưng liều lượng cần được cân nhắc cẩn thận dựa trên tuổi tác, kích thước cơ thể và các bệnh đi kèm. Liều an thần bổ sung cần theo chỉ định của bác sĩ chính trước khi sử dụng. Naloxone 0,4 mg tiêm tĩnh mạch có thể được sử dụng và điều chỉnh để đảo ngược tác dụng giảm đau gây mê. Flumazenil, một chất đối kháng benzodiazepine tinh khiết, có thể được dùng với liều 0,2 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 2 phút đến tối đa 1 mg. Tất cả các loại thuốc cần được ghi vào nhật ký thủ thuật hoặc hồ sơ điện tử và có chữ ký của bác sĩ chăm sóc.

4.3 Kiểm soát nhiễm trùng trong phòng can thiệp

Mặc dù cực kỳ ít gặp biến chứng nhiễm trùng trong phòng thông tim, nhưng các kĩ thuật vô khuẩn vẫn phải tuân thủ chặt chẽ. Đường vào mạch đùi nên được kẹp bằng clip điện, các thuốc kháng sinh và thuốc sát khuẩn hầu hết đều có hiệu quả, toan vô khuẩn cần được trải tại vị trí đường vào để đảm bảo vô khuẩn trong thời gian can thiệp. Bác sĩ có thể lựa chọn nhiều dung dịch sát khuẩn khác nhau như chlorhexidine/dung dịch sát khuẩn trong phẫu thuật để sát khuẩn tay hoặc đơn giản hơn chỉ cần rửa tay với xà phòng vô khuẩn và nước là đủ. Dù chưa chúng minh được hiệu quả nhưng việc hấp mũ, khẩu trang, là cần thiết trong các thủ thuật xâm lấn. Đối với nhân viên, phải thay đổi vị trí giữa phòng can thiệp và phòng thăm dò điện sinh lý cần đảm bảo các yêu cầu vô khuẩn tránh làm nhiễm trùng các thiết bị cấy ghép. Kháng sinh dự phòng không được chỉ định thường quy trong can thiệp mạch vành, nhưng bắt buộc phải sử dụng trong cấy ghép các thiết bị hoặc trong một vài trường hợp nguy cơ cao trước khi đóng mạch như: bệnh nhân suy giảm miễn dịch, hoặc đái tháo đường.

4.4 Kiểm soát phơi nhiễm tia X và các nguy hại nghề nghiệp khác

Tất cả các thủ thuật trong phòng thông tim cần đảm bảo nguyên tắc giữ liều bức xạ ở mức thấp nhất có thể và hạn chế tổn thương xương mạn tính. Mọi nhân viên nên mặc thiết bị bảo vệ bao gồm áo chì, tấm chắn tuyến giáp cũng như đồng hồ ghi phóng xạ. Đối với nhân viên gần nguồn chiếu nhất nên đeo kính chì. Nhân viên được được đào tạo thường xuyên và lặp lại về an toàn phóng xạ. Bảng 3.2 tổng hợp các phương pháp làm giảm tiếp xúc phóng xạ cho bệnh nhân, bác sĩ và nhân viên trong phòng thông tim. Các chi tiết về vấn đề an toàn phóng xạ được đề cập đến ở Chương 2: Tổng quan phòng tim mạch can thiệp.

Phòng thông tim cần ghi lại tổng liều phóng xạ Gray (Gy) theo thời gian thực và thông báo cho bác sĩ khi đạt tới ngưỡng cho phép.

4.5 Vấn đề an toàn sử dụng thuốc cản quang

Thuốc cản quang không ion, độ thẩm thấu thấp (iohexol, iopamidol, ioversol) nên được sử dụng cho hầu hết trường hợp, trong khi các thuốc cản quang đồng áp lực thẩm thấu nên cân nhắc cho bệnh nhân bệnh thận mạn, các dữ liệu cho thấy cách tiếp cận này không có lợi ích. Tổng thể tích thuốc cản quang truyền cho bệnh nhân phải được theo dõi sát và ít nhất có thể. Cùng với nguy cơ tổn thương thận cấp, tỉ lệ thể tích cản quang/eGFR > 3,7 là giới hạn trên của liều cản quang có thể chấp nhận giúp hạn chế nguy cơ suy thận do thuốc cản quang (Contrast-induced nephropathy hay CIN). Hệ thống tiêm thuốc cản quang tự động nên thay thế cho tiêm thuốc bằng tay vì giảm mức độ phơi nhiễm cản quang, giảm nguy cơ tổn thương thận cấp, và giảm phơi nhiễm bức xạ cho người tiêm.

Bảng 3.2. Tóm tắt các phương pháp giảm liều bức xạ và phơi nhiễm

4.6 Thực hành kiểm tra tổng thể ngay trước khi tiến hành thủ thuật và thực hành mệnh lệnh “time out”

Tất cả thành viên trong kíp can thiệp phải hiểu về thủ thuật dự kiến và các bước của thủ thuật, và cần xác nhận lại bằng quy trình “time out” (khoảng dừng) từ trước khi chọc mạch và an thần. Xác định danh tính bệnh nhân cần được xác nhận với sự nhất trí về quy trình được thực hiện. Việc đánh dấu vị trí đường vào mạch máu không được chỉ định cho các can thiệp tim vì có thể tiếp cận tim và mạch máu theo các đường vào khác nhau (mạch quay, trụ, mạch cánh tay, mạch đùi …). Nếu thành viên trong kíp luân phiên nhau, họ có trách nhiệm thông báo về sự thay đổi và vai trò của mình trong kíp can thiệp.

Quy trình chung để tránh nhiễm khuẩn cần được thực hiện bởi mọi thành viên trong kíp, mọi dung dịch trên bàn cần dán nhãn bao gồm bơm tiêm lidocain, và thuốc khác (cản quang). Các thuốc có in sẵn nhãn cũng cần đưa vào khu

vực có toan vô khuẩn, các nhãn trắng cũng như bút đánh dấu cũng cần có sẵn trong khu vực vô khuẩn. Đối với can thiệp động mạch vành qua da, bảng kiểm trước can thiệp cần được kiểm tra cũng như cân nhắc các phân loại thích hợp, phơi nhiễm phóng xạ và liều cản quang, đánh giá sinh lý và hình ảnh nội mạch, các vấn đề về thuốc kháng kết tập tiểu cầu kép; điều trị trước can thiệp, huyết động bệnh nhân. Nếu có sự thay đổi bác sĩ can thiệp cần có khoảng thời gian chờ, đối với các can thiệp bệnh tim cấu trúc, các chỉ định can thiệp cụ thể nên được bàn bạc trong thời gian chờ. Ví dụ, trước khi can thiệp thay van động mạch chủ qua da (TAVI) cần cân nhắc các loại van, kích thước van, góc đặt van, và chiến lược phẫu thuật hỗ trợ. Bác sĩ can thiệp cần đảm bảo định hướng van phù hợp trước khi đưa vào. Cuối cùng, các y lệnh của bác sĩ cần được thực hiện đầy đủ và ghi chép cẩn thận, có sự xác nhận của bác sĩ chính.

Bảng 3.3. Bảng kiểm trước thủ thuật theo tiêu chuẩn Joint Commission Standards (JCS)

Các mục thường được xem xét trong thời gian chờ làm thủ thuật:

Danh tính bệnh nhân (tên và số hồ sơ bệnh án hoặc ngày sinh).
Thủ thuật cần thực hiện (ví dụ: thông tim trái, chụp mạch vành, thông tim phải).
Vị trí đường vào (ví dụ: động mạch đùi phải).
Xác nhận các dụng cụ cần thiết, các biến chứng có thể gặp.
Tiền sử dị ứng, các thuốc được dùng trước đó và liều thuốc cản quang (ví dụ: giảm tiểu cầu do heparin, dị ứng thuốc cản quang, aspirin, thuốc ức chế P2Y12).
Xét nghiệm trước can thiệp và bệnh lý kèm theo (ví dụ: INR tăng cao, bệnh thận mạn tính).
Hồ sơ bệnh án, tiền sử và thăm khám lâm sàng, sự đồng thuận của bệnh nhân.

4.7 Kiểm soát sử dụng chống đông trong phòng can thiệp

Đối với sử dụng heparin thường trong can thiệp động mạch vành qua da, thời gian đông máu hoạt hóa ACT (activated clotting time) nên được kiểm tra để sử dụng chống đông hiệu quả dù rằng ACT có thể thiếu sự chính xác và có sự khác biệt giữa kết quả ACT của các thiết bị khác nhau (Hemochron và Hemotech). Các dữ liệu cho thấy thời gian ACT kéo dài giảm biến chứng huyết khối dù có nguy cơ chảy máu tăng lên. Khi sử dụng kháng kết tập tiểu cầu đường tĩnh mạch cần duy trì mục tiêu ACT > 200

giây, liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu đường uống cần duy trì mục tiêu ACT >250 giây, khi dùng cả hai thì ACT >300 giây, cần lặp lại xét nghiệm ACT và đảm bảo mục tiêu ACT cho bệnh nhân dùng heparin.

4.8 Ghi, lưu dữ liệu liên quan đến can thiệp

Tất các các yếu tố của thủ thuật nên được ghi chép lại thành hồ sơ (điện tử). Hồ sơ bệnh án cần chứa các thông tin: dấu hiệu sinh tồn lúc can thiệp, vị trí đường vào, thời gian và liều lượng các thuốc sử dụng, giá trị ACT trong lúc can thiệp, loại ống thông được lựa chọn, thông số huyết động, tổn thương đích trong can thiệp động mạch vành và tổn thương van tim trong can thiệp tim cấu trúc, cũng như các thiết bị, dụng cụ được dùng, tên các thành viên trong kíp, thiết bị đóng mạch (nếu có). Hồ sơ này cần được giao cho nhân viên chăm sóc khi bệnh nhân ra khỏi phòng can thiệp.

Tất cả các thông tin của các bệnh nhân cần được lưu trữ đăng ký trong hệ thống. Theo dõi sổ bộ dữ liệu là bắt buộc và rất quan trọng đối với duy trì các tiêu chuẩn chất lượng của phòng can thiệp. Thông qua dữ liệu đó, các đơn vị can thiệp có đánh giá hàng tuần, tháng, quý, năm để rút kinh nghiệm điều chỉnh, tìm nguyên nhân cải thiện các thiếu sót kịp thời. Theo đó, nên thiết lập các phương pháp để thúc đẩy chuyển giao thông tin thu thập được trong quá trình can thiệp giữa bác sĩ can thiệp và các nhân viên phòng thông tim. Trước khi kết thúc hồ sơ, bác sĩ can thiệp cần xem xét hồ sơ dữ liệu trước trong quá trình can thiệp đã nhập vào kho dữ liệu điện tử.

4.9 Phối hợp giữa các nhóm can thiệp tim mạch với nhóm can thiệp nhịp

Sự phối hợp này ngày càng phổ biến, đặc biệt đối với các can thiệp cần có nhiều kĩ thuật bổ sung (ví dụ bít tiểu nhĩ trái). Bác sĩ can thiệp có thể được yêu cầu hỗ trợ bác sĩ nhịp học trong các trường hợp cấp cứu, chụp mạch hoặc tham vấn trong việc lựa chọn thủ thuật chẳng hạn chụp động mạch vành để xác định giải phẫu động mạch vành trong đốt điện hoặc hỗ trợ chọc dịch màng ngoài tim cấp cứu. Đốt điện bằng năng lượng sóng cao tần (RF) ở vị trí thượng tâm mạc hoặc gốc động mạch chủ rất gần các động mạch vành thượng tâm mạc, do đó cần tránh ảnh hưởng đến những động mạch vành này. Điều đó dẫn đến 2 vấn đề: cần có các thiết bị chụp động mạch vành trong phòng thăm dò điện sinh lý; và cần sự dự đoán trước vấn đề có thể xảy ra để giải thích cho bệnh nhân từ trước khi bệnh nhân vào phòng can thiệp.^[3].

5 Đảm bảo thực hành tốt sau thủ thuật

5.1 Giải thích kết quả của can thiệp với người bệnh, gia đình người bệnh

Đối với bệnh nhân ngoại trú, bác sĩ can thiệp cần giải thích về các triệu chứng, kĩ thuật được thực hiện, biến chứng và kế hoạch điều trị sau can thiệp trực tiếp với người bệnh và người nhà. Sau can thiệp nội trú thường quy, bác sĩ can thiệp cũng cần thảo luận với bác sĩ điều trị. Nhưng khi có biến chứng xảy ra, cần giải thích trực tiếp với bệnh nhân và người nhà để đảm bảo mọi thông tin đều rõ ràng. Sự giải thích cho người bệnh nên trì hoãn cho đến khi thuốc an thần hết tác dụng.

Bác sĩ can thiệp có thể không là người trực tiếp điều trị bệnh nhân, do đó cần thảo luận trực tiếp với bác sĩ điều trị kết quả của can thiệp và các khuyến nghị về việc chăm sóc sau can thiệp.

5.2 Ghi chép báo cáo kết quả

Bác sĩ can thiệp cần tạo một bản báo cáo thủ thuật ngay sau can thiệp trước khi chuyển bệnh nhân về bệnh phòng. Nếu báo cáo không thể được làm ngay, cần viết một bản tóm tắt ngắn gọn với đầy đủ thông tin để phục vụ cho chăm sóc sau can thiệp, bao gồm: tên bác sĩ can thiệp; chỉ định, các kĩ thuật, đường vào, phương pháp cầm máu, các dấu hiệu mất máu, bệnh phẩm bàn giao, các biến chứng, chẩn đoán sau can thiệp và các khuyến cáo. Trong trường hợp này, cần hoàn thành bản báo cáo chính thức trong vòng 24h kể từ khi thực hiện thủ thuật.

5.3 Quản lý vị trí đường vào mạch máu sau can thiệp

Khi can thiệp bằng đường động mạch quay, băng ép quanh cổ tay có thể giúp cầm máu, do đó có thể rút sheath ngay sau thủ thuật bất kể tình trạng dùng chống đông như thế nào. Sau khi bệnh nhân tỉnh táo, việc bất động đường mạch quay không bị hạn chế, nhưng nên tránh mang vác vật nặng, và hoạt động quá mức cánh tay sau trong 2-4h sau khi rút sheaths. Việc áp dụng các kĩ thuật và quy trình cầm máu dựa trên bằng chứng và được chuẩn hóa khi đi đường động mạch quay giúp cải thiện sự hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân.

Đối với can thiệp qua đường động mạch đùi, sau thủ thuật phải cầm máu bằng ép tay hoặc hoặc sử dụng các dụng cụ đóng mạch. Lựa chọn kĩ thuật nào phụ thuộc vào đặc điểm lâm sàng, cỡ ống thông và hình ảnh của động mạch đùi. Việc chụp động mạch đùi nên cân nhắc sau khi chọc mạch để theo dõi sau can thiệp và bắt buộc trước khi tháo bỏ dụng cụ đóng mạch. Việc đặt dụng cụ đóng mạch không làm tăng biến chứng so với băng ép thông thường, nhưng có thể làm tăng tỉ lệ nhiễm trùng, song cũng giúp cầm máu nhanh hơn, giảm thời gian bất động, giảm nguồn lực trong theo dõi.

Đối với can thiệp có sự hỗ trợ tuần hoàn cơ học (Mechanical Circulatory Support hay MCS), chăm sóc đường vào cần những quy trình đặc biệt vì sử dụng những ống thông kích thước lớn, cần đánh giá tưới máu đoạn xa, với kĩ thuật tái thông khi cần thiết. Các kĩ thuật đóng mạch bao gồm: băng ép bằng tay hỗ trợ, chỉ khâu hoặc các dụng cụ đóng mạch, hoặc bít đầu gần bằng bóng.

5.4 Theo dõi sau can thiệp

Bệnh nhân sau can thiệp cần được theo dõi tại đơn vị chuyên khoa, các dấu hiệu sinh tồn cần theo dõi mỗi 15 phút trong 2h đầu bởi các bác sĩ điều trị, bác sĩ nội trú – được đào tạo về hồi tỉnh và chăm sóc đường vào. Việc theo dõi cần liên tục trong thời gian nằm viện trừ khi có chỉ định khác của bác sĩ điều trị. Sau can thiệp động mạch vành, điện tâm đồ cần được làm ngay; thời gian theo dõi thường 2-6h sau thông tim chẩn đoán phụ thuộc vào vị trí đường vào, đánh giá của điều dưỡng, sự phục hồi của bệnh nhân. Thời gian theo dõi sau can thiệp động mạch vành qua da phụ thuộc vào biến chứng vị trí đường vào, bệnh đồng mắc, kĩ thuật và thuốc sử dụng thêm, có hay không triệu chứng thiếu máu cục bộ, thay đổi điện tâm đồ và xét nghiệm, thông thường từ 4-6h. Các can thiệp động mạch vành thường quy nói chung và can thiệp điện sinh lý, có thể cho bệnh nhân xuất viện cùng ngày sau can thiệp.

5.5 Hướng dẫn bệnh nhân khi ra viện

Khi bệnh nhân xuất viện cần cung cấp bản tóm tắt thủ thuật cho bệnh nhân và người nhà và các hướng dẫn sử dụng thuốc thường quy để phòng biến cố thứ phát (ví dụ: DAPT, HbA1c, kiểm soát huyết áp, statin, hạ lipid máu, …), trong trường hợp bệnh nhân đặt stent động mạch vành phải có thẻ thông tin về dụng cụ. Bác sĩ cần giải thích về các hoạt động có thể thực hiện phụ thuộc vào đường vào can thiệp; hẹn bệnh nhân đến tái khám và làm các xét nghiệm cần thiết.

Bệnh nhân có nguy cơ tổn thương thận cấp do thuốc cản quang (CIN) cần xét nghiệm creatinin trong vòng 3-5 ngày. Đặc biệt, bệnh nhân xuất viện cùng ngày can thiệp cần được cung cấp số điện thoại liên hệ với bác sĩ can thiệp, cơ quan quản lý, y tế địa phương trong vòng 24h – 72h nếu có bất thường, đảm bảo không có biến chứng, tuân thủ thuốc điều trị và giải đáp các thắc mắc.

Trong trường hợp người bệnh tiếp xúc phóng xạ lớn hơn 5Gy, cần được giải thích về các thay đổi da (ban đỏ, mẩn đỏ…) và theo dõi để phát hiện các tổn thương do bức xạ. Nếu phơi nhiễm > 10Gy, cần đến gặp bác sĩ sau 2-4 tuần để tính toán liều chiếu đỉnh. Nếu liều chiếu chụp vượt ngưỡng 15 Gy cần liên hệ với bác sĩ chuyên khoa trong vòng 24h để đánh giá tổn thương mô, cũng như sinh thiết mô bệnh học.

Việc sử dụng thuốc và các phương pháp điều trị theo hướng dẫn thích hợp là cần thiết trước khi ra viện kể cả thuốc thêm vào hoặc loại bỏ trong quá trình điều trị và can thiệp. Bác sĩ điều trị cần căn dặn bệnh nhân trước khi xuất viện một cách rõ ràng và ghi chép vào giấy ra viện. Sau can thiệp, thời gian sử dụng liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép (DAPT) dựa trên các khuyến cáo hiện hành, cần giải thích với bệnh nhân và nhấn mạnh sự quan trọng của việc tuân thủ thuốc. Đặc biệt chú ý trong trường hợp bệnh nhân có chỉ định dùng 3 thuốc chống đông “triple therapy”, thời gian dùng thuốc cần được dặn dò cẩn thận. Do tăng nguy cơ chảy máu, phác đồ 3 thuốc nên duy trì càng ngắn càng tốt (ví dụ: 1 tuần đến 1 tháng).

Ngày càng có nhiều kinh nghiệm về việc sử dụng một thuốc chống kết tập tiểu cầu đơn độc kết hợp thuốc chống đông đường uống để giảm thiểu nguy cơ chảy máu. Những bệnh nhân đang sử dụng thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOACs) có thể bắt đầu lại vào cùng ngày hoặc ngày hôm sau. Những bệnh nhân đang dùng warfarin trước đây nên bắt đầu phác đồ chuẩn ngay sau xuất viện và theo dõi chỉ số PT/INR sau đó 1 tuần. Heparin trọng lượng phân tử thấp bắc cầu với warfarin không được khuyến cáo thường quy do tăng nguy cơ chảy máu ngoại trừ những bệnh nhân có nguy cơ thuyên tắc cao (van cơ học, huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, thuyên tắc phổi).

Metformin nên ngừng trong vòng 48h ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn (CKD) và tổn thương thận cấp do thuốc cản quang (CIN). PPIs nên cân nhắc ở bệnh nhân có tiền sử chảy máu dạ dày hoặc nguy cơ cao chảy máu dạ dày mà đang sử dụng DAPT, và nên kê thường quy cho bệnh nhân sử dụng phác đồ 3 thuốc.

5.6 Theo dõi bệnh nhân sau khi xuất viện

Bệnh nhân nên tái khám với bác sĩ, người quản lý chăm sóc sau thủ thuật trong vòng 2-4 tuần xuất viện. Đối với bệnh nhân suy thận nền, thiếu máu, hoặc các biến chứng thủ thuật, nên theo dõi sớm hơn, với các xét nghiệm được chỉ định thực hiện trước hoặc trong khi thăm khám. Có thể sử dụng các trang web truy cập để tìm các triệu chứng và các biến chứng tiềm ẩn. Phác đồ của bệnh nhân cần được đánh giá về mức độ hiệu quả, tác dụng phụ, sự tuân thủ điều trị. Tư vấn ngoại trú cần bổ sung việc thay đổi lối sống, ngừng hút thuốc và củng cố kế hoạch theo dõi lâu dài dựa trên kết quả khám bệnh. Tất cả bệnh nhân theo dõi sau can thiệp mạch vành nên được chuyển đến đơn vị điều trị và theo dõi phục hồi chức năng tim.^[4].

6 Vấn đề quản lý một đơn vị tim mạch can thiệp

6.1 Vai trò của Trưởng đơn vị, điều dưỡng (kỹ thuật viên) trưởng

Việc quản lý phòng can thiệp đang ngày càng nhiều thách thức do số lượng bệnh nhân ngày càng nhiều cũng như mức độ phức tạp ngày càng tăng, với rất nhiều loại thủ thuật khác nhau, sự phối hợp đa chuyên ngành (gây mê, phẫu thuật…).

Ngoài ra, cần xem xét việc sử dụng các công nghệ tiên tiến và liên tục phát triển cũng như nguồn lực cần thiết, bao gồm sự phức tạp về tỷ lệ nhân sự và sự đa dạng của các kỹ năng và chuyên môn cần thiết.

Do vật, tất cả các đơn vị Tim mạch can thiệp cần có người đứng đầu về chuyên môn, phụ trách chung là một bác sĩ can thiệp, người đứng đầu về hành chính/điều dưỡng và quản lý công việc trong mối quan hệ lâu dài và phối hợp giữa các bên liên quan, nhân viên và quản lý bệnh viện. Ban giám đốc bệnh viện đóng vai trò quan trọng trong việc cung cấp các nguồn lực cần thiết để phòng can thiệp thực hiện nhiệm vụ của mình một cách an toàn, hiệu quả và tuân thủ tất cả các quy định và chính sách.

Một khía cạnh quan trọng của quản lý phòng can thiệp là giữ mối quan hệ lãnh đạo và quản lý bám sát phòng can thiệp vì nó liên quan đến phát triển kinh tế, đổi mới, chiến lược hạn chế chi phí và sự hài lòng của các bên liên quan, bao gồm bệnh nhân, bác sĩ và nhân viên, ngoài việc quản lý tính logic trong hoạt động hàng ngày của phòng can thiệp. Cần trao đổi thông tin liên tục để luôn điều chỉnh tầm nhìn và đặt ra các mục tiêu có thể đạt được và mong muốn cho phòng can thiệp, cũng như vận động cho các nguồn lực cần thiết.

Người đứng đầu phải là một bác sĩ tim mạch can thiệp, được đào tạo bài bản có chứng chỉ hành nghề với kinh nghiệm tối thiểu 5 năm. Tương tự, người đứng đầu hành chính/ điều dưỡng cũng được đào tạo và có chứng chỉ hành nghề, cần có tối thiểu 5 năm kinh nghiệm quản lý phòng thông tim can thiệp, cũng như có kĩ năng cấp cứu tim mạch cần thiết, đồng thời có chuyên môn hành chính để tham gia vào việc quyết định về thể chế trong phòng can thiệp. Vai trò của bác sĩ đứng đầu yêu cầu thời gian chuyên môn, với phòng can thiệp lớn đòi hỏi nhiều nguồn lực hơn bao gồm người đứng đầu khối hành chính, điều dưỡng có chuyên môn cao. Thông thường, đối với bác sĩ đứng đầu đòi hỏi dành thời gian tối thiểu nửa buổi mỗi ngày cho điều hành phòng can thiệp, trong khi với các phòng lớn và phức tạp hơn đòi hỏi cả buổi. Ngoài tập trung cho phòng can thiệp, người đứng đầu nên gặp gỡ thường xuyên với các bên liên quan có mối liên hệ với phòng thông tim để xác định nhu cầu riêng như chẩn đoán hình ảnh can thiệp, cấy ghép tim, gây mê, thăm dò điện sinh lý, phẫu thuật lồng ngực và mạch máu, khoa cấp cứu, hồi sức tích cực, phòng phẫu thuật và các lĩnh vực liên quan khác…

Người đứng đầu về chuyên môn và hành chính của phòng can thiệp cần có trách nhiệm nêu gương, chỉ đạo phân công vai trò, trách nhiệm lẫn kỳ vọng và văn hóa ứng xử của các nhân viên khác trong phòng. Người đứng đầu cũng chịu trách nhiệm phát triển các chính sách, các tiêu chí để đánh giá, phân bổ quyền lợi, hiệu quả hoạt động của các bác sĩ và nhân viên trong phòng, đồng thời luôn cải tiến chất lượng hoạt động, hiệu quả tài chính, dòng bệnh nhân, tuyển dụng và duy trì nhân sự, đào tạo, giúp đỡ, cũng như cung cấp câu hỏi và phản hồi sau các biến cố gặp phải, tổng hợp ý kiến, thúc đẩy đào tạo và cố vấn cho nhân viên của mình.

Trong nhiều trường hợp, có thể tổ chức các cuộc họp thường quy để hình thành phản hồi thông tin từ tất cả các bên liên quan để thảo luận về mọi mặt không chỉ báo cáo chất lượng, nguồn lực và thiết bị, dụng cụ, hiệu lực, chính sách, nghiên cứu mới, kĩ thuật mới…

6.2 Quản lý mối quan hệ với các công ty, hãng cung cấp vật tư trang thiết bị và thuốc liên quan đến can thiệp

Nhà cung cấp là người cung cấp, hỗ trợ về tính kỹ thuật cũng như các chứng chỉ của các trang thiết bị, vd như các chứng chỉ FDA, CMS, các yêu cầu khác, cũng như hỗ trợ đào tạo (các kĩ thuật mới, tiên tiến, kĩ thuật hiếm, …) giúp các nhân viên thực hành lâm sàng tốt. Việc bảo trì các thiết bị chụp mạch và can thiệp tim mạch thường thực hiện bởi nhà cung cấp thiết bị y tế, cũng như hỗ trợ sử dụng các thiết bị trong thực tế (can thiệp tim cấu trúc, thiết bị cấy ghép…). Do đó, người đứng đầu cần có mối liên hệ chặt chẽ với ngành công nghiệp thiết bị y tế. Ngoài ra, để đảm bảo sự quyết định trong việc kí kết hợp đồng, việc sử dụng và so sánh các sản phẩm, nhân viên phòng can thiệp (bao gồm bác sĩ can thiệp và người đứng đầu hành chính) nên hợp tác chặt chẽ để hiểu rõ nguồn cung cấp chuỗi giá cả, giá trị và hiệu quả lâm sàng và khác biệt giữa các sản phẩm. Từ đó, tham vấn cho các bộ phận hành chính của bệnh viện đảm bảo thầu khoán, cung cấp vật tư đáp ứng yêu cầu lâm sàng và đảm bảo đúng quy định của luật pháp.

Tuy nhiên, cũng cần lưu ý là các hãng trang thiết bị can thiệp cũng có thể có những ảnh hưởng dẫn đến các vấn đề đạo đức liên quan, một số nghiên cứu chỉ ra rằng, lợi ích nhỏ từ các hãng có thể ảnh hưởng đến ứng xử của bác sĩ can thiệp. Đại diện các hãng trong phòng can thiệp cũng có tác động đến việc sử dụng sản phẩm, và phụ thuộc vào các bác sĩ. Do đó, bệnh viện cần có quy chế rõ ràng liên quan sự có mặt của các hãng trong đơn vị can thiệp.

6.3 Quản lý sự tuân thủ các hướng dẫn chuyên môn, áp dụng các kỹ thuật, dụng cụ mới

Phòng thông tim là khuôn mẫu cho môi trường năng động bởi luôn cập nhật các dữ liệu lâm sàng, khuyến cáo và kĩ thuật mới. Do đó, người đứng đầu phòng can thiệp cần luôn xem xét và cập nhật thường xuyên các chính sách cũng như quy trình mới để phản hồi những thông tin dựa trên bằng chứng chất lượng cao và các tiêu chuẩn chăm sóc tiên tiến, cung cấp đào tạo phù hợp cho nhân viên phòng can thiệp. Các thể thức, quy trình cho kĩ thuật mới nên xác định rõ vai trò của từng thành viên liên quan. Các chỉ số đo lường, quy trình liên quan nên được cập nhật phù hợp để đảm bảo liên tục cải tiến chất lượng thủ thuật. Người đứng đầu khối điều dưỡng cần có trách nhiệm cập nhật và phổ biến cho nhân viên về các kĩ năng của các thủ thuật và kĩ thuật quan trọng nhưng hiếm gặp khi được sử dụng cũng như các công nghệ mới.

6.4 Vấn đề giá thành thủ thuật và thu nhập của đơn vị

Cung cấp chất lượng dịch vụ y tế tốt nhất là một yếu tố chính của cải cách chăm sóc sức khỏe và người đứng đầu hành chính phòng can thiệp cần thúc đẩy mục tiêu này. Các thành phần của dịch vụ y tế kĩ thuật cao bao gồm tính phù hợp, hiệu quả, giảm biến chứng và sử dụng hợp lý các nguồn lực. Các nỗ lực giảm chi phí bao gồm giảm chi phí vận hành phòng can thiệp. Các khuyến nghị cụ thể bao gồm những điều sau:

Bác sĩ can thiệp cần hợp tác chặt chẽ với giám đốc y tế và hành chính/điều dưỡng để hiểu và giảm chi phí trong phòng can thiệp thông qua việc hợp nhất sản phẩm, thương lượng giá thấp hơn, hỗ trợ giảm giá liên quan đến khối lượng và quản lý chuỗi cung ứng, giảm thời gian luân phiên và giảm thiểu sản phẩm mở chưa sử dụng, thời gian làm thủ thuật và tiền làm thêm giờ…
Khi hai sản phẩm khác nhau về chi phí nhưng không có hiệu quả lâm sàng, các bác sĩ sẽ ưu tiên sử dụng phương án hiệu quả nhất, có giá trị cao hơn. Các nỗ lực giảm chi phí không được làm ảnh hưởng đến chất lượng chăm sóc bệnh nhân, nhưng các bác sĩ nên nhận thức được hậu quả chi phí do quyết định của họ gây Theo dõi và thảo luận về bác sĩ – dữ liệu chi phí cụ thể (ví dụ: chi phí cho mỗi trường hợp) để hiểu rõ hơn về sự thay đổi theo bác sĩ cụ thể có thể hữu ích, nhưng cần được điều chỉnh cho các yếu tố liên quan như độ phức tạp của ca bệnh và nên được ẩn danh bên ngoài giám đốc và ban giám đốc bệnh viện.
Người đứng đầu hành chính/điều dưỡng phòng can thiệp, cùng với các bên liên quan phải có vai trò lãnh đạo và/hoặc tham gia vào các hội đồng khoa học công nghệ của bệnh viện để điều phối việc tiếp cận và mua thiết bị.

Ban lãnh đạo cần luôn cập nhật kiến thức liên quan và các chiến lược phát triển để giảm chi phí bên ngoài, đồng thời đánh giá và/hoặc sử dụng chúng khi thích hợp. Ngoài ra, công nghệ mới và những tiến bộ lâm sàng cần được xem xét thường xuyên để xác định xem việc kết hợp có mang lại lợi ích kinh tế hay không, cân bằng chi phí thiết bị và thủ thuật với thời gian quay vòng, thời gian thủ thuật, hoàn trả viện phí, cũng như các lợi ích gián tiếp như lợi thế thị phần cạnh tranh và cái gọi “hiệu ứng hào quang” công nghệ và kỹ thuật tiên tiến.

6.5 Vấn đề quản lý chất lượng, cải tiến liên tục, kiểm thảo tử vong, báo cáo công khai và biến chứng

Mọi phòng thông tim – tim mạch can thiệp cần có chương trình đảm bảo chất lượng liên tục, bao gồm các đăng ký sổ bộ chất lượng thích hợp và được lên kế hoạch ít nhất từng quý bao gồm đảm bảo chất lượng (QA), đánh giá ca lâm sàng và/hoặc các hội nghị biến chứng can thiệp và tử vong (M&M). Đăng kí sổ bộ chất lượng có thể cấp độ địa phương hoặc quốc gia cho phép đánh giá chuẩn cấp tổ chức và ẩn danh, dành riêng cho nhà điều hành của các chỉ số quá trình và kết quả so với bệnh viên khác. Người đứng đầu phòng thông tim can thiệp nên có hoặc ủy quyền vai trò lãnh đạo trong việc đảm bảo các quy trình này. Cần có chương trình theo dõi sổ bộ được đăng ký tốt nhất trên các nền tảng ứng dụng kỹ thuật số. Ví dụ tại Hoa Kỳ có các chương trình đăng ký dựa trên quy trình dành cho chụp và can thiệp động mạch vành, can thiệp động mạch ngoại biên và sửa và thay van qua đường ống thông (ví dụ: ACC NCDR, ttp://cvquality.acc.org/NCDRHome/Registries. aspx). Danh sách bệnh nhân ngoại trú cũng được đăng ký (ví dụ: ACC NCDR PINNACLE) có thể cung cấp thêm dữ liệu trước và sau can thiệp và cho phép liên kết theo dõi với dữ liệu can thiệp. Các bệnh viện cần cung cấp nhân viên và/ hoặc quy trình chuyên dụng, được đào tạo để thực hiện số hóa dữ liệu, nhập dữ liệu, truy vấn sổ bộ và tạo, phân bố báo cáo. Sổ bộ nên được sử dụng để giám sát kết quả và số lượng của phòng can thiệp cũng như sự phù hợp về can thiệp.

Các buổi họp, kiểm thảo biến chứng can thiệp được tổ chức hàng quý là nơi để xem xét đánh giá lại các biến chứng trong viện và chất lượng phòng can thiệp. Các ca lâm sàng được lấy từ cơ sở dữ liệu trong sổ bộ can thiệp. Biến chứng phòng can thiệp khác với biến chứng lâm sàng ở chỗ, hội nghị này nhằm nhấn mạnh đến biến chứng liên quan đến kĩ thuật. Việc trình bày các biến cố nghiêm trọng hơn (ví dụ: tử vong) nên được ưu tiên hơn các biến cố ít nghiêm trọng hơn (ví dụ: biến chứng mạch máu), và nên xem xét lại càng sớm càng tốt sau khi xảy ra biến cố bất lợi, đặc biệt khi nghi ngờ nguyên nhân có thể ngăn ngừa được. Việc phân tích từng giai đoạn của thủ thuật là cần thiết để tìm nguyên nhân biến chứng và phòng ngừa biến chứng.

Mục tiêu của chương trình họp kiểm thảo là để tổng kết, cải thiện quá trình chăm sóc và kết cục của bệnh nhân, do đó, điều quan trọng là hội nghị không mang tính chất chỉ trích, trừng phạt. Tốt nhất, các bác sĩ can thiệp, bác sĩ học viên, điều dưỡng, nhân viên kỹ thuật và đại diện bệnh viện được yêu cầu tham dự. Các dữ liệu và kết luận của cuộc họp là những tài liệu phải được bảo mật trên các phương tiện thông tin đại chúng và báo chí.

Mỗi phòng thông tim can thiệp nên có một quy trình chất lượng hoặc một hội đồng bao gồm người đứng đầu chuyên môn và hành chính và đại diện của các bên liên quan khác. Hội đồng này chịu trách nhiệm đánh giá biến chứng không được đề cập trong các hội nghị biến chứng (M&M) và các thước đo khác về chất lượng phòng can thiệp, chẳng hạn như hoàn thành thời gian chờ, báo cáo sử dụng an thần, độ chính xác của dữ liệu được báo cáo cho cơ quan quản lý bao gồm cả những dữ liệu được sử dụng để báo cáo công khai, kiểm tra đảm bảo chất lượng của thiết bị, thời gian cửa-bóng, và những thời gian khác theo yêu cầu của bệnh viện, Bộ Y tế hoặc các cơ quan có thẩm quyền khác.

Trách nhiệm giải trình và công khai về kết quả PCI có thể là bắt buộc hoặc tự nguyện tùy thuộc vào vị trí của đơn vị. Báo cáo công khai hiện đang là một biện pháp quan trọng để thúc đẩy các cơ quan và nhà cung cấp dịch vụ y tế cải thiện việc cung cấp dịch vụ và giúp cho bệnh nhân để đưa ra các quyết định sáng suốt hơn. Trong khi vẫn còn tranh cãi về lợi ích của việc báo cáo công khai mà không có dữ liệu rõ ràng hỗ trợ việc cải thiện kết quả lâm sàng và hậu quả không mong muốn của sự lo ngại rủi ro của bác sĩ, thì báo cáo công khai hiện đang phổ biến ở các nước phát triển và đang trở thành tiêu chuẩn áp dụng cho hầu hết

các phòng can thiệp. Các thang điểm được sử dụng để báo cáo công khai được phát triển bởi các hiệp hội tim mạch thông qua phương pháp luận cụ thể và được các Cơ quan có thẩm quyền (vd. Cục quản lý Khám chữa bệnh – Bộ Y tế) công nhận. Báo cáo công khai với can thiệp ĐMV, bao gồm: tỉ lệ tử vong điều chỉnh nguy cơ theo PCI; điều trị kết hợp aspirin, chất ức chế P2Y12 và statin khi xuất viện sau can thiệp ở những bệnh nhân được lựa chọn; tỷ lệ tái nhập viện trong 30 ngày sau can thiệp. Mặc dù việc điều chỉnh rủi ro là chưa thể hoàn hảo và thực hiện được ngay, nhưng việc báo cáo công khai giúp các phương pháp để giải quyết vấn đề này được đề xuất sớm và trong nhiều trường hợp đã được thực hiện. Báo cáo công khai nên được hỗ trợ trong khi các bác sĩ và xã hội vẫn cam kết đảm bảo rằng dữ liệu liên quan có sẵn cho công chúng và những cải thiện về kết quả cuối cùng sẽ được thực hiện.

6.6 Luôn chuẩn bị sẵn sàng cho các tình huống nguy cơ cao và biến chứng

Mặc dù hiếm khi xảy ra các biến chứng nặng nguy hiểm đến tính mạng nhưng chúng có thể gây ra những hậu quả nghiêm trọng nếu không được giải quyết một cách bài bản và kịp thời. Ngoài nhấn mạnh chiến lược dự phòng biến chứng, điều quan trọng là luôn luôn giữ chiến lược chuẩn bị sẵn sàng phát hiện và xử lý kịp thời các biến chứng.

Nên có các buổi diễn tập mô phỏng tình huống biến chứng có thể gặp cho tất cả thành viên trong kíp can thiệp một cách định kỳ trong phòng can thiệp, bao gồm đánh giá nhanh biến chứng, khởi động phác đồ cấp cứu cũng như huy động nhân lực. Điều đó giúp cải thiện các kĩ năng, độ nhạy bén của nhân viên y tế, nâng cao khả năng giao tiếp nhóm và năng lực lâm sàng. Trong trường hợp có biến chứng thực sự xảy ra, cần có các công cụ để phân tích gốc rễ nguyên nhân được đặt ra ngay trong ngày hoặc ngày hôm sau. Tổng kết ca lâm sàng trong họp kiểm thảo, hội thảo về biến chứng nên bổ sung vào để tối ưu hóa chất lượng phòng can thiệp và tiên lượng của bệnh nhân.^[5].

6.7 Đánh giá sự hài lòng của người bệnh

Trải nghiệm và sự hài lòng của bệnh nhân góp phần cải thiện chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khỏe, mọi bệnh viện cần khảo sát để đánh giá mức độ nhận thức của bệnh nhân về dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Nên sử dụng các phần mềm chuyên dụng để bệnh nhân dễ dàng tiếp cận và đánh giá.

7 Đảm bảo một đơn vị tim mạch can thiệp có chức năng đào tạo

7.1 Mô tả về Chuyên ngành Thông tim - tim mạch can thiệp

Chuyên ngành Tim mạch can thiệp (TMCT) là một lĩnh vực chẩn đoán và điều trị mang tính xâm lấn tối thiểu chuyên sâu cho bệnh nhân bị các rối loạn về tim, hệ thống tuần hoàn (bao gồm cả tuần hoàn phổi). Đây cũng là một chuyên ngành kỹ thuật cao, phức tạp đồi hỏi cần được đào tạo kỹ lưỡng, bài bản. Nguồn lực cho chuyên ngành cũng cần bổ sung liên tục cho sự phát triển và do vậy các đơn vị TMCT lớn cần phải là một đơn vị có chức năng đào tạo. Một đơn vị TMCT có thể thực hiện chức năng đào tạo khi có khung chương trình đào tạo rõ ràng theo quy định và đảm bảo đủ điều kiện về nhân lực (giảng viên có chứng chỉ) và vật lực (cơ sở vật chất) cho đào tạo. Khung chương trình đào tạo được đề cập đến sau đây cung cấp các chuẩn đào tạo về tim mạch can thiệp, cũng như các bảng kiểm nhằm đảm bảo năng lực của các bác sĩ tim mạch đã được đào tạo (dựa trên tham khảo các chương trình đào tạo của các hiệp hội Tim mạch can thiệp lớn trên thế giới có điều chỉnh cho phù hợp với đặc thù của Việt Nam).

Bác sĩ tim mạch can thiệp (BS TMCT) là một chuyên ngành sâu, thực hiện các thủ thuật can thiệp tim mạch qua da. Trước hết, các BS TMCT phải là một chuyên gia y tế, được đào tạo đầy đủ về Nội khoa chung và đã hoàn thành chương trình học Lâm sàng Tim mạch cơ bản. Bác sĩ tim mạch can thiệp là người thực hiện các thăm dò tim mạch cơ bản, điều trị các bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã có các bệnh lý tim mạch, sử dụng các phương pháp điều trị không xâm lấn, trong đó điều trị toàn diện và đầy đủ các bệnh lý đồng mắc chứ không chỉ quan tâm tới các vấn đề liên quan tới thủ thuật thuần túy. BS TMCT có khả năng cân nhắc và tiến hành các kĩ thuật can thiệp như một biện pháp điều trị toàn diện đối với bệnh nhân. Đây là những bác sĩ có khả năng làm việc nhóm, phối hợp chặt chẽ cùng các bác sĩ tim mạch khác, các bác sĩ chuyên ngành thuộc các chuyên khoa khác, với các điều dưỡng, nhân viên y tế và các chuyên gia về chăm sóc sức khỏe.

Để có thể thành thạo các kĩ thuật thông tim – can thiệp xâm lấn, có một vài lĩnh vực ở đó kĩ năng là quan trọng đối với BS TMCT và đòi hỏi sự khác biệt đặc biệt, đi kèm cùng các kĩ năng tim mạch cơ bản. Bác sĩ tiến hành can thiệp cần có kĩ năng phiên giải kết quả của các thăm dò hình ảnh tim mạch tiên tiến nhất trong đánh giá bệnh nhân quanh thủ thuật, đặc biệt là siêu âm tim, chụp cắt lớp vi tính và các thăm dò mạch máu khác. Kinh nghiệm điều trị hồi sức tích cực tim mạch, nhất là đối với suy tim cấp và xử trí các rối loạn nhịp cũng là những yêu cầu cần thiết.

Sử dụng các chương trình thiết bị mô phỏng (simulator) đã được chứng minh đóng vai trò quan trọng trong đào tạo các bác sĩ TMCT mới. Hiện nay, các phương tiện và chương trình mô phỏng ngày càng được hoàn thiện và có khả năng mô phỏng sát với thực tế nhất và chương trình mô phỏng vẫn sẽ là một khâu quan trọng trong đào tạo BS TMCT trước khi thực hành trên người bệnh.

Một vấn đề quan trọng nhất của BS TMCT là cần có khả năng tiến hành thủ thuật tái thông trong nhồi máu cơ tim cấp ở bất kì thời điểm nào (24/7) tại một trung tâm có khả năng can thiệp động mạch vành qua da (PCI). Khi nói tới PCI, bất kì nhà can thiệp nào cần hoàn toàn thành thạo tất cả các kĩ năng về đánh giá bệnh nhân, kĩ thuật can thiệp và theo dõi sau thủ thuật, cụ thể: bao gồm tất cả các kĩ thuật tiên tiến về chẩn đoán hình ảnh, sinh lý học xâm lấn, các diễn tiến lâm sàng nặng, các tổn thương nặng về giải phẫu mạch vành, bao gồm vôi hóa, thoái hóa các cầu nối, tắc mạn tính động mạch vành (CTOs) và tổn thương tại vị trí chia nhánh. Đặc biệt, bất kể BS TMCT nào cũng cần có khả năng nhận biết và xử trí thành thạo mọi biến chứng của thủ thuật can thiệp.

Với vai trò ngày càng gia tăng của thủ thuật thay van động mạch chủ qua đường ống thông (TAVI), sửa van hai lá qua đường ống thông (Mitraclip), các nhà can thiệp cần được chuẩn bị để có khả năng đánh giá toàn diện các bệnh nhân trước thủ thuật TAVI, Mitraclip và phối hợp cùng Nhóm Bệnh lý Van tim nhằm lựa chọn chiến lược điều trị phù hợp nhất.

Đồng thời, các lĩnh vực can thiệp vẫn đang tiếp tục được mở rộng, và trong một số trường hợp, cần có các khóa đào tạo rất đặc thù để thành thạo một kĩ thuật hoặc thủ thuật. Một số trường hợp cần có sự hỗ trợ từ chuyên gia, hoặc chuyển tới các trung tâm giàu kinh nghiệm hơn, đặc biệt trong các lĩnh vực thuộc chuyên ngành sâu, ví dụ can thiệp động mạch vành phức tạp, đột quỵ, bệnh mạch máu ngoại biên, bệnh tim bẩm sinh trưởng thành (GUCH), bệnh lý van hai lá, van ba lá, bít tiểu nhĩ trái (LAAO), …

Yêu cầu về các kĩ năng cần thành thạo với các BS TMCT cũng tương đối rộng, bên cạnh các thủ thuật, bao gồm sự đánh giá nguy cơ bệnh nhân toàn diện nhằm thông tin cho người bệnh và phối hợp trong việc đưa ra quyết định y khoa. Chiến lược phối hợp đa chuyên ngành (Heart team) là một yếu tố rất quan trọng, gồm chuyên gia về suy tim, chuyên gia chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật viên, bác sĩ lão khoa, bác sĩ gây mê hồi sức và các chuyên gia về rối loạn nhịp tim.

Vấn đề kinh tế y tế cũng không thể xem nhẹ. Các thủ thuật can thiệp hiện nay là kỹ thuật cao, chi phí lớn, số lượng bệnh nhân lớn, do vậy, cần chú ý tới ảnh hưởng kinh tế đối với từng bệnh nhân cụ thể. Bác sĩ TMCT cần có trách nhiệm trong lựa chọn dụng cụ, liệu pháp điều trị thích hợp, tránh đem lại gánh nặng kinh tế cho bệnh nhân.

Quá trình đưa tới các quyết định y khoa và thông tin tới bệnh nhân phụ thuộc vào “4 nguyên lý” của đạo đức y khoa: Sự lựa chọn của bệnh nhân, làm điều có lợi trước, không làm điều gây hại và công bằng trong điều trị. BS TMCT phải là người nắm rõ nhất bệnh nhân, do đó các quyết định y khoa cần được thực hiện một cách trung lập dựa trên các bằng chứng hiện hành nhằm cung cấp chăm sóc tối ưu, lấy người bệnh làm trung tâm. Hơn nữa, bởi can thiệp tim mạch là lĩnh vực mang tính kĩ thuật cao và luôn đổi mới, học tập, thực hành là trọn đời và liên tục cập nhật kiến thức là yêu cầu bắt buộc đối với các BS TMCT.

7.2 Các khía cạnh chung trong đào tạo chuyên nghành tim mạch can thiệp

Học viên của các khóa đào tạo can thiệp tim mạch cần là các bác sĩ lâm sàng đã được luật pháp chấp thuận hành nghề (chứng chỉ hành nghề) phù hợp chuyên ngành. Học viên cần có kỹ năng cần thiết nhằm giao tiếp tốt với bệnh nhân và đồng nghiệp.

Thời gian đào tạo chuyên ngành TMCT cơ bản nên là 2 năm tập trung toàn thời gian. Tuy nhiên, tùy theo điều kiện có thể học tập trung năm đầu tại các trung tâm TMCT (được cấp chứng chỉ đào tạo) và năm tiếp theo ngay tại địa phương với sự chuyển giao kỹ thuật, giám sát bởi các chuyên gia của tuyến trên, sau đó đảm bảo đủ số bệnh nhân thực hành và chất lượng sẽ được cấp chứng chỉ.

Để đảm bảo được trang bị đầy đủ các kiến thức, học viên cần được trang bị tất cả các khía cạnh của tim mạch can thiệp, với các thời lượng thích hợp dành cho bệnh nhân nội trú/ngoại trú, điều trị cấp cứu/thường quy, bao gồm các nội dung được mô tả dưới đây và tổng kết trong Bảng 3.3:

Chương trình đào tạo cần được cụ thể hóa, chi tiết cho mỗi cá nhân, với các bài ôn tập và đánh giá, kiểm tra kiến thức và khả năng thành thạo thủ thuật.

Nhằm tăng cường khả năng đánh giá bằng chứng y học, học viên nên được tham gia vào các nghiên cứu lâm sàng về tim mạch can thiệp.

Bảng 3.4. Tổng hợp các khía cạnh tổng quát về đào tạo Can thiệp Tim mạch

Mục tiêu học tập cần được xác định rõ ràng và nên được xây dựng dựa trên khoảng thời gian học tập tại một đơn vị nhất định, hoặc dựa trên số lượng thủ thuật thực hiện được. Mục tiêu này cần bao gồm kiến thức, các kĩ năng chung, các kĩ năng cụ thể, trong đó có kĩ năng giao tiếp và hành vi thích hợp, năng lực và thái độ, những nội dung này sẽ được tăng cường thêm trong quá trình đào tạo.

7.3 Mục tiêu học tập

Đó là những mục tiêu cụ thể thể hiện các kĩ năng học tập được của học viên tại thời điểm kết thúc khóa học. Các mục tiêu này dựa trên khả năng của học viên đối với các hoạt động học tập khác nhau. Các mục tiêu cụ thể được phân nhóm dựa trên kiến thức, kĩ năng, hành vi và thái độ.

• Kiến thức: Mô tả kiến thức bắt buộc, cốt lõi cho học viên. Các kiến thức này bao gồm cả bệnh học, là nền tảng để phát triển kiến thức về sau:
• Kĩ năng: Áp dụng các kiến thức thu được từ đào tạo và từ kinh nghiệm để giải quyết các vấn đề mang tính thực tiễn, đưa ra quyết định lâm sàng và thực hiện các thủ thuật nhất định.
• Thái độ và hành vi: Liên quan tới những thái độ và hành vi giúp đưa tới việc thực hành lâm sàng tối ưu.

7.4 Phân nhóm và các mức độ năng lượng

Trong học tập kĩ thuật, tiếp xúc bằng tay trực tiếp và luyện tập đóng vai trò then chốt, do vậy số ca bệnh được thực hành là một chỉ tiêu quan trọng nhất. Tuy vậy, số lượng các thủ thuật mà học viên thực hiện được không được coi là chỉ số duy nhất nhằm đo lường mức độ thành thạo. Có sự biến thiên về “đường cong học tập” (learning curve) giữa các cá thể, cũng như ảnh hưởng của tổng số lượng thủ thuật thực hiện tại trung tâm đào tạo lên quá trình thực hành của học viên. Do vậy, hiện nay, các chương trình đào tạo TMCT tập trung vào việc đạt được năng lực thực hiện, thay vì số lượng thủ thuật.

Mục này mô tả các mức độ của năng lực dưới dạng kĩ năng đánh giá hoặc kĩ năng thủ thuật. Mức độ tăng dần được mô tả dưới đây, đồng thời được tổng kết trong Bảng 3.4. Hiện nay, các chương trình đào tạo thực hành TMCT nhấn mạnh hoạt động nghề nghiệp tin cậy (EPA – Entrustable Professional Activities):

Mức độ I và II: Học viên cần đạt được kinh nghiệm trong lựa chọn phương pháp chẩn đoán phù hợp và phiên giải kết quả hoặc đưa ra phương án điều trị thích hợp cho bệnh nhân:

• Mức độ I không yêu cầu kỹ năng thủ thuật, tuy nhiên việc thực hiện các thủ thuật liên quan được khuyến khích.
• Mức độ năng lực cấp II biểu thị sự đạt được một số kĩ năng thủ thuật, thường là người phụ, thông qua quá trình đào tạo chính thức.

Mức độ III: Học viên có khả năng phiên giải thông tin lâm sàng, nhận biết được chỉ định điều trị và thực hiện được các kĩ thuật, thủ thuật và xử trí các biến chứng liên quan, thực hiện độc lập có giám sát trực tiếp từ các BS TMCT giàu kinh nghiệm.

Mức độ IV: Học viên có khả năng độc lập trong phiên giải thông tin lâm sàng, nhận biết được chỉ định điều trị và thực hiện được các kĩ thuật, thủ thuật và xử trí các biến chứng liên quan, thực hiện không có giám sát trực tiếp từ các giảng viên đào tạo là BS TMCT giàu kinh nghiệm. Trong một số trường hợp, việc thảo luận, xem xét lại các trường hợp lâm sàng với đồng nghiệp giàu kinh nghiệm là cần thiết.

Mức độ V: Tương tự mức độ Trong mức độ này, học viên có khả năng đào tạo và giám sát việc thực hiện thủ thuật, kĩ thuật cho các lớp học viên nhỏ hơn.

Bảng 3.5. Mô tả các mức độ năng lực dưới dạng kĩ năng thủ thuật hoặc kĩ năng đánh giá. Tham khảo theo chuẩn năng lực chương trình đào tạo EPA của Hội Tim mạch Can thiệp châu Âu 2020.

*Mức độ I và II của kĩ năng can thiệp có thể thu được tại trung tâm đào tạo hoặc ngoài trung tâm đào tạo, như một phần của chương trình hợp tác. **: Mức độ V của kĩ năng can thiệp không được kì vọng tại mọi lĩnh vực tại thời điểm cuối năm thứ 2 của chương trình đào tạo can thiệp tim mạch; EPA (Entrustable Professional Activities): Hoạt động nghề nghiệp tin cậy.

Bảng 3.6 Tóm tắt mức độ năng lực dưới dạng các kỹ năng tim mạch can thiệp tham khảo từ Hội Tim Mạch Can Thiệp châu Âu (EAPCI) mong muốn đối với một học viên về tim mạch can thiệp đạt được sau 2 năm đào tạo của mình. Mặc dù việc tổ chức các chương trình đào tạo tim mạch và các nguồn lực để đào tạo không đồng nhất trên toàn châu Âu và các trên thế giới, nhưng Chương trình đào tạo cốt lõi hướng đến một tiêu chuẩn tối ưu, thay vì một tiêu chuẩn tối thiểu. Ở các quốc gia hoặc trung tâm (trong đó có Việt Nam) hiện chưa thể cung cấp đào tạo toàn diện theo khung chương trình này, tuy vậy, Khung chương trình đào tạo theo tiêu chuẩn của EAPCI là khả thi và nên được sử dụng như một tiêu chuẩn để thúc đẩy các chính sách cải tiến. Ngoài ra, việc luân chuyển học viên giữa các trung tâm khác nhau có thể là một giải pháp thỏa đáng.

Bảng 3.6. Mức độ năng lực dưới dạng các kỹ năng can thiệp tim mạch

Chú thích: PCI: Can thiệp động mạch vành qua da; STEMI: Nhồi máu cơ tim ST chênh lên; NSTEMI: Nhồi máu cơ tim không ST chênh; TAVI: Thay van động mạch chủ qua đường ống thông; CTEPH: Tăng áp mạch máu phổi do thuyên tắc huyết khối mạn tính.

7.5 Yêu cầu về cơ sở đào tạo và giảng viên

7.5.1 Các khía cạnh chung

Một cơ sở đào tạo cần có hồ sơ và kết quả hoạt động của đơn vị cũng như hồ sơ chuyên môn của giảng viên để cung cấp chương trình đào tạo can thiệp khách quan và chất lượng. Để đảm bảo các tiêu chuẩn theo hướng dẫn của cơ quan có thẩm quyền, các tổ chức phải được chuẩn hóa bằng cách sử dụng các báo cáo số lượng thủ thuật và các biện pháp thực hiện.

Cơ sở/trung tâm đào tạo về tim mạch can thiệp cần có phòng thông tim sẵn sàng tiến hành PCI 24/24 và đơn vị tim mạch chuyên dụng, khoa hoặc phòng, để quản lý bệnh nhân trong suốt quá trình nhập viện. Học viên phải được đào tạo để có khả năng quản lý bệnh nhân từ khi nhập viện, tiến hành các thủ thuật xâm lấn cho đến khi xuất viện. Các học viên cần bắt buộc theo dõi bệnh nhân trong suốt quá trình nhập viện, là một phần của quy trình làm việc của cơ sở đào tạo.

Trung tâm đào tạo nên có một đơn vị tim mạch can thiệp độc lập có giường bệnh, cho phép học viên theo dõi bệnh nhân từ khi bắt đầu cho đến khi hoàn thành điều trị can thiệp. Mô hình phổ biến hơn là đơn vị Tim mạch can thiệp không giường bệnh được tích hợp trong khoa tim mạch và có mối liên kết hữu cơ với khoa tim mạch (bác sĩ làm tim mạch can thiệp đồng thời điều trị và theo dõi bệnh nhân tại bệnh phòng cùng với các bác sĩ lâm sàng khác) nơi bệnh nhân nhập viện nhằm cho phép những học viên của chương trình tim mạch can thiệp theo dõi bệnh nhân trong suốt thời gian nhập viện.

Các trung tâm đào tạo nên được khuyến khích trang bị chương trình tim mạch can thiệp mô phỏng hoặc cung cấp các phiên mô phỏng trong quá trình đào tạo tim mạch can thiệp, đặc biệt là trong giai đoạn đầu của quá trình đào tạo học viên và/hoặc các kỹ thuật. Tóm tắt lại, các trung tâm đào tạo cần có những đặc điểm cơ bản sau (Tóm tắt trong Bảng 3.7):

(1) Chương trình nghiên cứu lâm sàng tích cực và/hoặc tham gia vào các thử nghiệm lâm sàng là bắt buộc đối với cả hai loại trung tâm.

(2) Số lượng học viên của mỗi Cơ sở không được vượt quá số lượng giảng viên

(3) Các cuộc họp của Nhóm Tim mạch, bao gồm sự tham gia của bác sĩ tim mạch lâm sàng, bác sĩ can thiệp và bác sĩ phẫu thuật tim mạch nên được lên kế hoạch thường xuyên (tức là hàng tuần hoặc hai tháng một lần).

(4) Cơ sở dữ liệu thường xuyên – cơ sở dữ liệu điện tử về các thủ thuật chẩn đoán và can thiệp được cập nhật và được các cơ quan có thẩm quyền kiểm tra thường xuyên để đảm bảo chất lượng trung tâm.

(5) Báo cáo đo lường hiệu quả hoạt động của cơ sở (định kỳ ít nhất hàng năm): Tử vong tại bệnh viện trong các trường hợp PCI cấp tính, thường quy và chẩn đoán.

(6) Chương trình “đánh giá chất lượng và cải tiến chất lượng” (QA/QI) thường xuyên bao gồm cả chương trình an toàn bức xạ.

Có 2 loại trung tâm đào tạo: Trung tâm đào tạo TMCT tiêu chuẩn và Trung tâm đào tạo TMCT nâng cao (Bảng 3.7).

Trung tâm tiêu chuẩn: Phải có chương trình (bắt buộc) 24 giờ/ngày với bệnh nhân STEMI/NSTEMI và trong giờ làm việc cho tất cả các loại bệnh nhân. Cần có các phương tiện thăm dò xâm lấn IVUS và/hoặc OCT, đánh giá sinh lý dòng chảy động mạch vành như FFR/iFR. Các trung tâm

này cũng rất nên có chương trình can thiệp các trường hợp PCI phức tạp, bao gồm can thiệp thân chung và các tổn thương đa mạch.

Nên có trang bị các thiết bị hỗ trợ thất trái như IABP/ Impella, hoặc nên có các chương trình can thiệp CTO, khoan cắt mảng xơ vữa và các thủ thuật tương tự… nhưng không bắt buộc.

Nên có đơn vị Động mạch vành và Nhóm tim mạch, ngay cả khi trung tâm không thực hiện TAVI.

Các trung tâm nâng cao: Các trung tâm này có yêu cầu tương tự như các trung tâm tiêu chuẩn và phải có một chương trình can thiệp cấu trúc tim bao gồm ít nhất chương trình TAVI theo quy định quốc gia, các thủ thuật chọc xuyên vách liên nhĩ và can thiệp CTO. Các thủ thuật can thiệp khác như (can thiệp trong đột quỵ, động mạch cảnh, mạch máu ngoại vi, GUCH, triệt đốt vách liên thất, bít tiểu nhĩ trái, đóng dòng hở cạnh van, v.v.) được khuyến khích rất nên có. Hoạt động của nhóm Tim mạch (Heart Team) là bắt buộc.

Một trung tâm có thể phát triển các chương trình khác về can thiệp mạch ngoại vi (đột quỵ, đặt stent động mạch cảnh, động mạch chủ, mạch máu chi), điều trị bệnh tim bẩm sinh ở người lớn, thực hiện đốt vách liên thất cho bệnh cơ tim phì đại, v.v.

Bảng 3.7. Đặc điểm và yêu cầu của cơ sở đào tạo

Chú thích: PCI: Can thiệp động mạch vành qua da; CTO: Tắc hoàn toàn mạn tính (động mạch vành); TAVI: Thay van động mạch chủ qua đường ống thông; FFR: Phân số dự trữ lưu lượng vành; IVUS: Siêu âm trong lòng mạch. OCT: Optical coherence tomography.

Người ta đã xác định rằng số lượng thủ thuật của các trung tâm có tác động đáng kể đến sự sẵn có của các cơ hội thực hành và kết quả can thiệp, nhưng con số đơn thuần không đủ để xác định chất lượng của một trung tâm và khả năng của họ trong việc đào tạo học viên can thiệp. Báo cáo công khai về chương trình đào tạo của trung tâm, số lượng thủ thuật và kết quả lâm sàng được khuyến khích để hướng dẫn học viên lựa chọn trung tâm đào tạo. Trong phần cuối chương này chúng tôi cũng đưa ra thêm về số lượng thủ thuật cụ đảm bảo yêu cầu đào tạo theo đồng thuận của một số hiệp hội lớn trên thế giới như tại Hoa Kỳ và một số nước phát triển.

7.5.2 Yêu cầu về giảng viên

• Các khía cạnh chung và mức độ thành thạo

Giảng viên nên được xếp loại là giảng viên trong các cơ sở tiêu chuẩn (giảng viên tiêu chuẩn) và giảng viên trong các cơ sở nâng cao (giảng viên nâng cao). Giảng viên phải là chuyên gia ở cấp độ năng lực III, IV và V (Bảng 3.5 và 3.6). Không bắt buộc mọi giảng viên phải là chuyên gia về tất cả các kỹ thuật cần có trình độ năng lực I hoặc II (Bảng 3.5 và 3.6), miễn là học viên có thể luân phiên đào tạo với bác sĩ tim mạch can thiệp (trong cùng một cơ sở hoặc cơ sở khác) với năng lực chuyên môn cần thiết.

Lý tưởng nhất là số lượng giảng viên (tương đương toàn thời gian) cần phù hợp hoặc vượt quá số lượng học viên. Việc phân phối chương trình giảng dạy có thể được tạo điều kiện thuận lợi bởi một cơ cấu bao gồm Giám đốc Đào tạo (Quốc gia/Khu vực), Trưởng phòng Cath lab (hoặc Người giám sát), Cố vấn đào tạo (hoặc Cố vấn giáo dục), và nhiều Giảng viên lâm sàng (hoặc Cố vấn lâm sàng). Giảng viên đào tạo (hoặc người khác tham gia tổ chức đào tạo) cần chịu trách nhiệm tổ chức chương trình đào tạo về tim mạch can thiệp, điều phối luân phiên ngoài cơ sở đào tạo đến các trung tâm được giới thiệu, tham dự các khóa học và hội thảo, và tổ chức học tập có cấu trúc. Điều cần thiết là cả học viên và giảng viên đào tạo đều cần được đánh giá định kỳ.

• Số lượng giảng viên và khả năng chuyên sâu

Cần có ít nhất hai giảng viên (giám sát viên), với kinh nghiệm hơn năm năm chuyên về tim mạch can thiệp, với tư cách hoạt động lâm sàng chính. Các giảng viên này phải là thành viên của đội ngũ nhân viên thường trực và có khả năng tiến hành các kỹ năng thủ thuật liên quan đến cấp độ năng lực III, IV và V trong các mục tiêu học tập (Bảng 3.5 và 3.6).

Tại các trung tâm nâng cao, các giảng viên cần có kinh nghiệm hơn năm năm thực hiện các kỹ thuật can thiệp tim mạch tiên tiến.

Các giảng viên không có năng lực chuyên môn cá nhân về các kỹ năng bổ sung này được mô tả trong mục tiêu học tập (năng lực cấp độ I và II, Bảng 3.5 và 3.6), nên đào tạo cho các học viên thông qua chương trình hợp tác với các giảng viên khác (hoặc các cơ sở khác), những người sẽ cung cấp bổ sung chính thức những kỹ thuật này. Cần có 5 năm kinh nghiệm tương tự đối với các giảng viên đang đào tạo từng kỹ năng thủ thuật bổ sung đó. Giám đốc/ trưởng đơn vị tim mạch can thiệp phải chịu trách nhiệm về đơn vị can thiệp và đảm bảo rằng học viên hoàn thành các mục tiêu học tập của mình. Cố vấn đào tạo cũng cần đảm bảo rằng học viên tham dự các khóa đào tạo chính thức và tham gia vào các hoạt động nghiên cứu, giáo dục của đơn vị.

Như đã đề cập đến phần trên. Số ca thực hành là một chỉ tiêu quan trọng nhưng không phải là tất cả trong đánh giá hoàn thành chỉ tiêu đào tạo. Mức đánh giá năng lực theo cấp độ của Hội Tim Mạch Can Thiệp châu Âu nên được áp dụng và đã đề cập đến ở trên. Tuy vậy, để cụ thể hơn, chỉ tiêu về số ca thực hành can thiệp của một trung tâm đào tạo cũng nên được áp dụng cùng với đánh giá cấp độ hoàn thành. Sau đây là một số chỉ tiêu về số ca thực hành can thiệp trong việc đào tạo chuyên ngành Tim Mạch Can Thiệp.

8 Tiêu chuẩn cụ thể theo số lượng thủ thuật trong đào tạo một số kỹ thuật can thiệp tim mạch

8.1 Tiêu chuẩn về số ca thực hành can thiệp của trung tâm đào tạo PCI

Các yêu cầu can thiệp của một trung tâm đào tạo:

• Có ít nhất 2 bác sĩ tim mạch can thiệp có kinh nghiệm tham gia đào tạo:
• Người quản lý chương trình đào tạo: Là trưởng Cath lab tại một bệnh viện tuyến Trung ương hoặc có kinh nghiệm tương đương.
• Bác sĩ đào tạo cần thực hiện trên 200 ca PCI/năm.
• Trung tâm thực hiện ít nhất 400 ca PCI/ năm.
• Có chương trình đánh giá cụ thể về kết quả và biến cố thủ thuật của trung tâm/thủ thuật viên.
• Bác sĩ can thiệp và nhân viên thích hợp thường xuyên đánh giá tỷ lệ tử vong/tỷ lệ biến chứng của thủ thuật.
• Yêu cầu của trung tâm hoặc bác sĩ đào tạo có thể tính cả việc hợp tác nhiều nơi khác, một trong những nơi đó cần thực hiện nhiều hơn 400 ca PCI/năm.

Bảng 3.8. Tổng kết yêu cầu đào tạo chung thủ thuật chẩn đoán và can thiệp tim mạch đối với một bác sĩ can thiệp (theo đồng thuận của Trường môn Tim Mạch Hoa Kỳ 2012)

Do kĩ thuật can thiệp có nguy cơ biến chứng cao hơn, chỉ những bác sĩ có kĩ năng tốt và đã hoàn thành đào tạo thủ thuật chẩn đoán mới được tham gia đào tạo thủ thuật can thiệp (PCI và can thiệp mạch ngoại biên, và can thiệp cấu trúc tim (VD: thay van qua động mạch chủ (TAVR), kẹp van hai lá, nong van bằng bóng, bít thông liên nhĩ, bít tiểu nhĩ trái)…

8.2 Tiêu chuẩn về số ca trong đào tạo can thiệp động mạch vành

Trình độ cơ bản của học viên đặc biệt liên quan đến việc đào tạo về can thiệp mạch vành qua da (PCI). Đào tạo PCI là riêng biệt và có khi là tiêu chuẩn ban đầu cho các kỹ thuật can thiệp khác. Các thủ thuật can thiệp mạch vành cần được đào tạo toàn thời gian, trong vòng ít nhất 12 tháng, chủ yếu về đào tạo can thiệp mạch vành. Các học viên cần phụ ít nhất 400 ca PCI, trong đó có ít nhất 100 ca phức tạp (chẳng hạn như tắc hoàn toàn mạn tính, tổn thương chỗ chia đôi, bệnh nhiều thân ĐMV, nhồi máu cơ tim cấp). Học viên được yêu cầu thực hiện phần lớn đánh giá trước, trong và chăm sóc bệnh nhân sau thủ thuật. Thực hiện làm thủ thuật viên chính ít nhất 200 ca PCI. Cần có sổ chỉ tiêu lâm sàng: ghi chi tiết chẩn đoán, kết quả và biến chứng nếu có. Sổ này phải có xác nhận của lãnh đạo đơn vị can thiệp. Tham gia nghiên cứu tim mạch can thiệp, tham dự một hoặc nhiều khóa học/hội thảo tim mạch can thiệp trong nước hoặc quốc tế. Học viên phải có phần lớn thời gian học tập, tích lũy kinh nghiệm tại trung tâm đào tạo có khoa phẫu thuật tim mạch.

8.3 Tiêu chuẩn về số ca trong đào tạo can thiệp động mạch chi dưới

Học viên học can thiệp động mạch chi dưới cần được đào tạo kỹ lưỡng về chẩn đoán và điều trị bệnh nhân mắc bệnh mạch máu ngoại biên. Khung kiến thức cần thiết bao gồm giải phẫu, cơ chế bệnh sinh và triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh động mạch chi dưới, chỉ định và chống chỉ định của can thiệp nội mạch, lợi ích của thủ thuật, các biến chứng có thể gặp, và những phương pháp điều trị thay thế. Học viên cũng cần nắm được các nguyên lý kỹ thuật, đặc điểm của dụng cụ can thiệp động mạch chi dưới và một số điểm khác biệt so với dụng cụ can thiệp động mạch vành. Học viên phải hoàn thành khóa học tim mạch can thiệp bao gồm can thiệp mạch vành cơ bản và can thiệp động mạch chi dưới. Trong đó, học cần thực hiện tối thiểu 300 ca chụp động mạch vành chẩn đoán, 100 ca chụp chẩn đoán động mạch chi dưới, và 50 ca can thiệp động mạch chi dưới. Trong số đó, ít nhất 50% thực hiện với vai trò thủ thuật viên chính. Khoá đào tạo bác sĩ can thiệp động mạch chi dưới thường kéo dài tối thiểu 6 tháng.^[6].

8.4 Tiêu chuẩn số ca thực hành thủ thuật trong các can thiệp rối loạn nhịp tim

Bảng 3.9. Tiêu chuẩn số ca thực hành cho đào tạo các kỹ thuật can thiệp rối loạn nhịp tim (theo ACC/AHA 2014)

8.5 Tiêu chuẩn số ca thực hành trong đào tạo can thiệp tim bẩm sinh và tim cấu trúc

Cùng với sự phát triển của can thiệp nội mạch, các phương pháp điều trị can thiệp bệnh tim bẩm sinh qua da được phát triển nhiều năm nay. Các bất thường về cấu trúc của tim đã được điều trị trong phòng thông tim can thiệp nhi với phần lớn các trường hợp can thiệp là tim bẩm sinh trẻ em. Ở phòng thông tim can thiệp người lớn, bệnh tim bẩm sinh không phức tạp cũng được điều trị can thiệp. Đây là những kỹ thuật điều trị có thể thực hiện được, nhưng do đủ số lượng thủ thuật có thể không nhiều nên có ít học viên được đào tạo tốt về kỹ năng chuyên môn.

Do nhu cầu người bệnh, do mong muốn của các bác sĩ tim mạch can thiệp hoặc bác sĩ phẫu thuật muốn thực hiện thủ thuật xâm lấn ngày càng nhiều và đồng thời có nhiều học viên muốn theo học các thủ thuật can thiệp tim bẩm sinh này, nên sẽ luôn cần sự đổi mới và phát triển không ngừng trong việc đào tạo. Trọng tâm của việc đào tạo ra các chuyên gia về tim bẩm sinh là kiến thức về giải phẫu học, thành thạo các kỹ năng (Chẩn đoán và điều trị) cụ thể để đảm bảo an toàn và tính hiệu quả của các kỹ thuật can thiệp bệnh tim bẩm sinh. Những nội dung đào tạo bao gồm: (1) giải phẫu bình thường và bất thường của tim, (2) siêu âm tim để hướng dẫn thủ thuật bao gồm: siêu âm tim qua thành ngực, siêu âm tim qua thực quản, siêu âm tim 3D, siêu âm trong buồng tim và các thủ thuật xâm lấn đơn giản và phức tạp như chọc động mạch đùi qua da, các kỹ thuật làm can thiệp bít luồng shunt hoặc nong chỗ hẹp. Đào tạo lý tưởng sẽ được điều chỉnh cho từng học viên tùy thuộc học viên đó là bác sĩ tim mạch can thiệp hay bác sĩ phẫu thuật tim mạch. Thời gian đào tạo 12 tháng dành riêng cho đào tạo can thiệp tim bẩm sinh thường là sau năm đầu tiên của đào tạo tim mạch can thiệp, hoặc có thể một phần của chương trình đào tạo bác sĩ phẫu thuật tim mạch. Cần có hiệp hội để xác định chương trình đào tạo với những yêu cầu cần thiết để đảm bảo chất lượng của người bác sĩ tim mạch can thiệp thực hiện thêm can thiệp bệnh tim bẩm sinh.

Với một số can thiệp bệnh tim cấu trúc (thay van tim qua đường ống thông, sửa van tim qua đường ống thông, bít tiểu nhĩ, tạo shunt trong tim…), mỗi kỹ thuật có chương trình riêng và đòi hỏi các bác sĩ can thiệp đã có năng lực cơ bản để có thể tiếp tục được đào tạo. Tùy từng trung tâm, và từng loại kỹ thuật mà các hiệp hội thống nhất số lượng ca cần thực hành tối thiểu để trở thành trung tâm độc lập thực hiện kỹ thuật đó.^[7].

Tài liệu tham khảo