Tìm hiểu quá trình hình thành phôi thai của hệ niệu - dục thai nhi

CHƯƠNG 13 : HỆ NIỆU-DỤC THAI NHI

BIÊN DỊCH : BS VŨ TÀI 

Đồng tác giả: Dược sĩ Nguyễn Thảo

TẢI PDF TẠI ĐÂY

1 Giới thiệu

Siêu âm hệ niệu-dục thai nhi trong quý 1 chủ yếu tập trung vào việc đánh giá bàng quang có chứa đầy dịch hay không. Khi khả thi về mặt kỹ thuật hoặc tình trạng nguy cơ cao, cần cố gắng đánh giá cả thận và giới tính thai nhi. Với hình ảnh tối ưu và sau 12 tuần tuổi, có thể đánh giá hệ niệu-dục thai nhi, nhưng cần phải siêu âm lại sau đó để chẩn đoán xác định về tính chất bình thường, vì một số dị tật không thể thấy cho đến quý 2 trở đi. Tuy nhiên, một số dị tật niệu-dục lớn có thể được phát hiện hoặc nghi
ngờ trong quý 1 và được thảo luận ở chương này. Trong một nghiên cứu tiến cứu lớn sàng lọc các thể lệch bội, bao gồm siêu âm hình thái thai nhi cơ bản trên 45.191 thai kỳ, tỷ lệ phát hiện các dị tật hệ niệu-dục trong quý 1 được báo cáo là thấp nhất.

2 PHÔI THAI HỌC

Hiểu được quá trình hình thành phôi thai của hệ niệu-dục là cực kỳ quan trọng vì nó liên quan với việc đánh giá giải phẫu bình thường và bất thường. Hệ niệu-dục phát triển từ trung bì trung gian (intermediate mesoderm), hình thành mào niệu-dục (urogenital ridge) ở mỗi bên động mạch chủ. Mào niệu-dục phát triển theo hướng đầu -đuôi tương ứng thành tiền thận (pronephros), trung thận (mesonephros) và hậu thận
(metanephros), là 3 bộ cấu trúc thận hình ống. Tiền thận, các tiểu quản ở gần đầu nhất, phát triển vào tuần thứ 3 của quá trình hình thành phôi thai và thoái triển 1 tuần sau đó. Trung thận, nằm ở phần giữa của phôi thai, hình thành các tiểu quản trung thận (mesonephric tubules) và ống trung thận (mesonephric ducts) (ống Wolffian). Các tiểu quản trung thận thoái triển, nhưng các ống trung thận vẫn tồn tại ở 2 bên và thông vào ổ nhớp (cloaca). Các ống trung thận hình thành niệu quản, bể thận và vùng tam giác bàng quang (bladder trigone). Ở nam giới, ống trung thận còn tạo ra ống dẫn tinh (vasadeferens), mào tinh (epididymis) và túi tinh (seminal vesicles). Phần đuôi ống trung thận ở mỗi bên tăng trưởng nhanh tạo thành nụ niệu quản (ureteric bud), nụ này phát triển về phía mầm hậu thận (metanephric blastema), một sự cô đặc trung mô hậu thận (mesenchymal condensation of metanephros) (Hình 13.1). Thận vĩnh viễn của người trưởng thành được hình thành bởi nụ niệu quản, tạo ra bể thận, ống góp (collecting ducts) và đài thận, và các tiểu quản hậu thận (metanephric tubules), tạo thành các nephron với sự lõm vào của mao mạch (capillary invagination). Khi phôi thai tăng trưởng, thận đi lên từ tiểu khung vào sau phúc mạc ở trên, và thất bại trong quá trình
di chuyển dẫn đến thận ở tiểu khung.

Vào khoảng tuần thứ 7 của quá trình hình thành phôi thai, một màng niệu-dục (urogenital membrane) phát triển về phía đuôi, chia ổ nhớp thành phần bụng (xoang niệu-dục) và lưng (trực tràng). Niệu đạo có nguồn gốc từ nội bì ở xoang niệu-dục phần bụng. Ngoại bì lõm vào phần xa nhất của niệu đạo nam giới kết hợp với biểu mô nội bì của niệu đạo gần để tạo ra một ống liên tục. Sự biệt hóa cơ quan sinh dục ngoài thành nam và nữ diễn ra từ tuần thứ 8 đến tuần thứ 11 của quá trình hình thành phôi thai. Sự phát triển chi tiết của tuyến sinh dục và cơ quan sinh dục ngoài nằm ngoài phạm vi của chương này.

3 GIẢI PHẪU HÌNH ẢNH SIÊU ÂM BÌNH THƯỜNG

Đánh giá hệ niệu-dục thai nhi trong quý 1 nhằm xác nhận bàng quang và thận, có thể thấy trên siêu âm sớm nhất là 10 tuần tuổi thai với đầu dò âm đạo độ phân giải cao.

3.1 Bàng quang

Bàng quang thai nhi là một cấu trúc trống âm trong tiểu khung trước dưới, và có thể dễ dàng thấy ở mặt cắt dọc thai nhi, trên cùng mặt cắt được dùng để đo chiều dài đầu mông (CRL) (Hình 13.2). Mặt cắt ngang tiểu khung thai nhi cũng cho thấy bàng quang ở vị trí trước-trung tâm (Hình 13.3), và Doppler màu có thể giúp xác định các động mạch rốn xung quanh (Hình 13.4). Mặc dù, trong quý 1, dạ dày thai nhi hầu như
luôn chứa đầy dịch, nhưng bàng quang đôi khi cũng trống rỗng và do đó có thể rất khó thấy. Khi không thấy rõ bàng quang thai nhi trong quý 1, nên siêu âm lại sau đó vài phút để nước tiểu đổ đầy bàng quang, do đó cần đánh giá bàng quang đầu tiên khi siêu âm thai. Trong quý 1, chiều dài bàng quang bình thường theo chiều dọc < 7 mm (Hình 13.5). 2,3 Siêu âm thấy bàng quang thai nhi ở khoảng 88% thai nhi lúc 12 tuần tuổi và 92% đến 100% thai nhi lúc 13 tuần tuổi.

3.2 Thận và tuyến thượng thận

Trong quý 1, với siêu âm qua thành bụng, thận thai nhi thường khó thấy và khó phân biệt với ở ruột xung quanh, nhưng có thể thấy rõ hơn khi dùng đầu dò độ phân giải cao cùng với điều kiện siêu âm tối ưu (Hình 3.2, 3.4, 13.6 và 13.7), và tốt nhất là nên dùng đầu dò âm đạo, vì đầu dò gần với bụng thai nhi và có độ phân giải cao hơn (Hình 3.2 và 13.8). Trong quý 1, thận thai nhi là cấu trúc hình tròn, hơi sáng ở bụng sau, cạnh bên cột sống, với các bể thận là các vòng tròn trống âm, nằm ở trung tâm trong mô thận (Hình 13.7 và 13.8). Trên đầu cả hai thận, thấy các tuyến thượng thận lớn và hơi giảm âm (Hình 13.7), có chiều dài < 1/2 chiều dài thận. Trong quý 1, có thể đánh giá thận ở các mặt cắt vành, mặt cắt dọc hoặc mặt cắt ngang bụng thai nhi (Hình 13.9). Theo kinh nghiệm của chúng tôi, mặt cắt vành là mặt cắt đánh giá thận tốt nhất trong quý 1 (Hình 13.7, 13.8B và 13.10). Mặt cắt vành này cũng rất hữu ích trong việc phát hiện bất sản thận một bên hoặc hai bên (unilateral or bilateral renal agenesis), và mặt cắt vành về phía trước hơn có thể giúp phát hiện thận móng ngựa (horseshoe kidney) (xem bên dưới). Doppler màu cho thấy động mạch thận phải và trái xuất phát từ động mạch chủ xuống (Hình 13.10). Thận thai nhi có thể xác định được ở 86% đến 99% thai nhi lúc12 tuần tuổi thai và 92% đến 99% thai nhi lúc 13 tuần tuổi.

3.3 Cơ quan sinh dục

Mặc dù, có thể thấy rõ cơ quan sinh dục ở mặt cắt ngang tiểu khung hoặc mặt cắt dọc giữa trong khi đo CRL, nhưng chẩn đoán giới tính thai nhi trong quý 1 có độ chính xác hạn chế. Về mặt phôi thai học, sự biệt hóa giới tính chưa được hoàn thành đầy đủ cho đến khoảng tuần thứ 11 của thai kỳ, do đó, siêu âm chẩn đoán giới tính trước 12 tuần tuổi có độ chính xác không cao, nhưng độ chính xác tăng theo tuổi thai và có độ chính xác cao sau 13 tuần tuổi hoặc CRL > 70 mm. Trong quý 1, mặt cắt dọc giữa thai nhi là mặt cắt đáng tin cậy nhất giúp xác định giới tính vì nó cho thấy âm vật hướng xuống dưới ở nữ giới (Hình 13.11A và B) và dương vật hướng lên trên ở nam giới (Hình 13.11C và D). Ở nữ, môi lớn và môi bé là các đường thẳng song song khi so sánh với cấu trúc hình vòm không có vách (nonseptated dome-shaped structure), tương ứng với
bìu ở nam. Trong quý 1, xác định giới tính thai nhi có độ chính xác dao động từ 60% đến 100%, không chính xác trước 12 tuần tuổi và đạt > 95% sau 13 tuần tuổi.

4 CÁC BẤT THƯỜNG HỆ NIỆU-DỤC

4.1 Bàng quang to (Megacystis) và tắc nghẽn đƣờng tiết niệu dƣới (Lower Urinary Tract Obstruction)

4.1.1 Định nghĩa

Thuật ngữ bàng quang to được dùng để mô tả tình trạng bàng quang dãn bất thường (Hình 13.12 và 13.13). Trong quý 1, bàng quang to được định nghĩa là đường kính dọc bàng quang ≥ 7 mm, thu được ở mặt cắt dọc giữa thai nhi. Đã ghi nhận các trường hợp bàng quang to tự thoát triển khi đường kính dọc bàng quang < 15 mm và không có bất thường nhiễm sắc thể kèm theo. Trong nghiên cứu lớn đầu tiên về bàng quang to từ 10 đến 14 tuần tuổi, 145 thai nhi có chiều dài bàng quang ≥ 7 mm được
đánh giá: Ở nhóm có chiều dài bàng quang từ 7 đến 15 mm (Hình 13.12), tỷ lệ bất thường nhiễm sắc thể là 23,6% so với 11,4% khi đường kính bàng quang > 15 mm (Hình 13.13 và 13.14). Trong nhóm còn lại, đường kính bàng quang từ 7 đến 15 mm và nhiễm sắc thể bình thường, 90% tự thoát triển và 10 % phát triển các vấn đề về thận. Ngược lại, ở tất cả thai nhi có đường kính bàng quang > 15 mm và nhiễm sắc thể bình thường, bàng quang to tiến triển thành bệnh lý tắc nghẽn đường tiết niệu (obstructive uropathy) (Hình 13.14)

Như đã lưu ý, trong quý 1, bàng quang to có thể là thoáng qua (Hình 13.15 và 13.16), nhưng cũng có thể là dấu hiệu tắc nghẽn đường tiết niệu dưới (LUTO). LUTO, trước đây còn được gọi là tắc nghẽn đường ra bàng quang (bladder outlet obstruction), là bất thường do tắc nghẽn đường tiết niệu dưới ở mức niệu đạo, do cấu trúc giống như màng (van) ở niệu đạo sau hoặc teo niệu đạo (urethral atresia). LUTO thường xảy ra ngẫu nhiên (usually sporadic), và khi nặng, nó kèm theo thiểu ối, thiểu sản phổi (pulmonary hypoplasia) và tổn thương thận. Van niệu đạo sau (posterior urethral valves-PUV), là dạng LUTO hay gặp nhất, hầu như chỉ ảnh hưởng đến nam giới với các mức độ tắc nghẽn khác nhau. Mặt khác, teo niệu đạo xảy ra ở cả nam và nữ và cực kỳ hiếm gặp.

PUV có tần suất 1: 8.000 đến 1: 25.000 nam giới,9,10 và căn nguyên được cho là do nếp gấp niệu đạo (urethral folds) phát triển quá mức (type 1 và 2) hoặc không tạo được kênh liên tục (continuous channel) trong niệu đạo với tồn tại màng niệu-dục (urogenital membrane) gây tắc nghẽn (type 3). Các can thiệp điều trị trước sinh chẳng hạn như đặt shunt bàng quang- buồng ối (vesicoamniotic shunt) hoặc phá hủy mô gây tắc nghẽn qua nội soi bàng quang (cystoscopy) chỉ được thực hiện trong quý 2.
Bàng quang to thoáng qua và PUV sẽ là trọng tâm chính ở phần thảo luận này.

4.2 Dấu hiệu trên siêu âm

Trong quý 1, có lẽ, bàng quang to là bất thường hệ niệu-dục được chẩn đoán dễ nhất và hay gặp nhất, được chẩn đoán ở mặt cắt dọc khi kích thước ≥ 7 mm (Hình 13.12 đến 13.15). Trong một số trường hợp bàng quang to đang thoái triển, vẫn có thể thấy thành bàng quang dày (Hình 13.16C và D). Khi chiều dài bàng quang theo chiều dọc > 15 mm, rất hay gặp bệnh lý đường tiết niệu gây tắc nghẽn tiến triển. (Hình 13.13 và 13.17)

Trong quý 1, siêu âm có thể xác định được PUV, đặc biệt trong các trường hợp nặng (Hình 13.17 và 13.18). PUV trong quý 1, nước ối thường bình thường và chẩn đoán thường được nghi ngờ do bàng quang to (Hình 13.17 và 13.18) và trong những trường hợp nặng, thường kèm theo thận ứ nước và loạn sản thận (Hình 13.19 và 13.20). Các dấu hiệu tiên lượng xấu của PUV, chẳng hạn như có nang ở vỏ thận và thận tăng âm, đã xuất hiện ngay trong quý 1 (Hình 13.19), nhưng kể cả khi không có chúng cũng không thể dự đoán thai nhi có tiên lượng tốt được. Dấu hiệu lỗ khóa, do niệu đạo gần bị dãn, giúp chẩn đoán PUV trong quý 1 (Hình 13.15B, 13.17D, 13.20B và 13.21B).

4.3 Các dị tật liên quan

Bàng quang to trong quý 1 có liên quan với bất thường nhiễm sắc thể, chủ yếu là trisomy 13 và 18. Kết cục của bàng quang to dai dẳng trong quý 1 là xấu so với quý 2 và 3. Dị tật liên quan gặp ở khoảng 40% thai nhi PUV, và bất thường nhiễm sắc thể được phát hiện ở 10% đến 24% trường hợp. 3 Ở thai nhi có bất thường nhiễm sắc thể, thường có độ mờ da gáy dày và dị tật não, mặt hoặc tim. Trong một nghiên cứu lớn được công bố gần đây bao gồm 108.982 thai nhi quý 1 trong đó 870 thai nhi có nhiễm sắc thể đồ bất thường, bàng quang to được phát hiện ở 81 thai nhi với tỷ lệ 1: 1.345.13 Trong số tất cả thai nhi có bàng quang to, 63/81 (77,7%) có chiều dài bàng quang từ 7 và 15 mm, với số còn lại (18/81; 22,3%) có bàng quang > 15 mm. Tỷ lệ lệch bội trong bàng quang to là 18% (15/81) và, trong nghiên cứu này, tỷ lệ tương tự ở cả 2 nhóm. Điều thú vị là, các thể lệch bội trong bàng quang to được phân bổ gần như bằng nhau giữa trisomy 18 (33%), trisomy 13 (27%), trisomy 21 (27%), và các thể lệch bội khác (20%). Chẩn đoán phân biệt bao gồm teo niệu đạo (urethral atresia), hội chứng giảm nhu động ruột-đại tràng nhỏ-bàng quang to (megacystis microcolon intestinal hypoperistalsis syndrome), gặp ở 75% thai nhi nữ, dị tật ổ nhớp (cloacal malformation) và các bất thường dạng nang khác trong tiểu khung (Hình. 13.22 và 13.23).

4.4 Dãn đường tiết niệu

4.4.1 Định nghĩa

Dãn đường tiết niệu (UT) là một thuật ngữ dùng để mô tả tình trạng dãn bể thận và đôi khi cả niệu quản. Các thuật ngữ như dãn bể thận (pyelectasis, renal pelvis dilation) và thận ứ nước được dùng để mô tả tình trạng dãn UT. Do có sự nhầm lẫn nghiêm trọng liên quan với tất cả các thuật ngữ này, gần đây, một nhóm đồng thuận đa ngành đã khuyến cáo tránh dùng các thuật ngữ không đặc hiệu (nonspecific terms) để mô tả tình trạng dãn hệ UT và đề xuất chỉ sử dụng thuật ngữ dãn đường tiết niệu, có thể được dùng cả trong quý 1. Bể thận được coi là bình thường khi kích thước < 4 mm ở tuổi thai < 28 tuần và < 7 mm ở tuổi thai > 28 tuần. Mặc dù không có số đo bể thận cụ thể trong quý 1, ngưỡng (cutoff) 1,5 mm được đề nghị trong một nghiên cứu 17 (Hình 13.24). Khi phát hiện dãn UT, cần đánh giá thêm các đặc điểm siêu âm khác bao gồm hình ảnh và độ dày nhu mô thận, có dãn đài thận, niệu quản và bàng quang có bất thường hay không (xem phần trước), vì điều này rất quan trọng giúp phân loại thêm mức độ nặng của tình trạng dãn UT. Tuy nhiên, điều quan trọng cần lưu ý, những đặc điểm này rất khó đánh giá trong quý 1 và một số đặc điểm có thể không rõ ràng cho đến quý 2 hoặc quý 3. Dãn UT gặp ở 1% đến 5% thai kỳ, với tỷ lệ nam/nữ là 2:1.

Dãn UT trong quý 1 thường là một dấu hiệu thoáng qua, với phần lớn các trường hợp sẽ thoái triển khi theo dõi đến quý 2 và quý 3, nhưng tăng nhẹ nguy cơ bất thường nhiễm sắc thể (Hình 13.25 và 13.26) và có thể liên quan với dãn UT ở giai đoạn sau của thai kỳ (Hình 13.27). Do đó, cần phải siêu âm theo dõi chặt chẽ trong quý 2 để xác nhận bất kỳ sự tiến triển hoặc thoát triển nào. Khi dãn UT kéo dài đến thời kỳ sơ sinh, tắc nghẽn khúc nối bể thận-niệu quản (ureteropelvic junction obstruction) là bất thường liên quan hay gặp nhất, sau đó là trào ngược bàng quang-niệu quản (vesicoureteral reflux-VUR).

4.4.2 Dấu hiệu trên siêu âm

Trong quý 1, siêu âm qua ngả âm đạo, có thể thấy bể thận là một trung tâm trống âm được bao quanh bởi nhu mô thận, nhưng cũng có thể phát hiện được trên siêu âm qua thành bụng (Hình 13.26). Kỹ thuật lý tưởng để đo bể thận dựa trên hình ảnh thận thu được từ mặt cắt ngang thai nhi theo hướng trước - sau, với phép đo tối ưu thu được khi cột sống thai nhi ở vị trí 12 hoặc 6 giờ ( Hình 13.9 và 13.24). Ngoài ra, phép đo nên được thực hiện theo hướng trước - sau của bể thận với đường kính bể thận dãn lớn nhất ở trong thận. Thước cặp nên được đặt ở bờ trong của ổ dịch. Mặt cắt vành và mặt cắt dọc bên giúp đánh giá thận tốt hơn, đặc biệt khi cột sống thai nhi che khuất thận phía sau (Hình 13.26). Hiếm khi gặp dãn niệu quản trong quý 1 và khi thấy nên nghi ngờ LUTO. Phân độ dãn bể thận không được áp dụng trong quý 1 vì hầu hết các trường hợp đều là dãn nhẹ và không liên quan với bất thường đài thận, và tích nước ối thường bình thường.

4.4.3 Các dị tật liên quan

Dị tật liên quan thường bao gồm bất thường nhiễm sắc thể và bất thường hệ niệu-dục. Dãn bể thận trong quý 1 đã được mô tả là một ―soft marker‖ của trisomy 21, tương tự như trong quý 2. Khi phát hiện dãn UT trong quý 1, cần đánh giá thêm nguy cơ lệch bội với độ mờ da gáy, dấu ấn sinh hóa, hoặc DNA tự do, đồng thời siêu âm thai chi tiết là một bước quan trọng trong quản lý thai kỳ. Siêu âm theo dõi trong quý 2 là vô cùng cần thiết để đánh giá giải phẫu thai nhi chi tiết hơn. Chẩn đoán phân biệt dãn UT bao gồm dãn UT thoáng qua, tắc nghẽn khúc nối bể thận-niệu quản hoặc bàng quang-niệu quản, trào ngược bàng quang-niệu quản, PUV, hoặc các dị tật niệu-dục khác

4.5 Thận tăng âm (Hyperechogenic Kidneys)

4.5.1 Định nghĩa

Thuật ngữ ―thận tăng âm‖ được dùng trong quý 2 để mô tả tình trạng nhu mô thận tăng hồi âm, mô thận thường hồi âm hơn so với gan xung quanh. Như đã trình bày trong phần giải phẫu bình thường, trong quý 1, thận hồi âm hơn một chút so với giai đoạn sau của thai kỳ. Hiện không có định nghĩa khách quan về thận tăng âm trong quý 1, và chẩn đoán dựa trên đánh giá chủ quan của người làm siêu âm có kinh nghiệm (Hình 13.28). Thật vậy, sự cải tiến trong công nghệ siêu âm giúp cải thiện độ phân giải của mô thận trong quý 1 và trong một số trường hợp, làm thận tăng âm. Nghi ngờ thận tăng âm, đặc biệt có ý nghĩa ở thai kỳ nguy cơ cao mắc bệnh thận khi có thêm các dấu hiệu khác trên siêu âm (Hình 13.28 đến 13.30) hoặc tiền sử gia đình (Hình 13.30 đến 13.32). Cũng như trong quý 2, thận tăng âm có thể thoáng qua, nhưng cũng có thể là một dấu hiệu bất thường thận. Siêu âm đánh giá thai nhi chi tiết và siêu âm theo dõi được khuyến cáo khi phát hiện thận tăng âm trong quý 1

 Dấu hiệu trên siêu âm Tốt nhất, nên đánh giá thận ở mặt cắt vành hoặc dọc để thấy được nhiều nhu mô thận hơn và cho phép so sánh với phổi, gan và ruột xung quanh. Thận to, tăng âm trong quý 1 đặc biệt đáng ngại vì khả năng mắc bệnh thận đa nang (polycystic kidney disease) hoặc liên quan với lệch bội (Hình 13.29). Thận tăng âm có liên quan với dãn UT, nên cần phải siêu âm theo dõi trong quý 2 và có thể thấy bàng quang to hoặc PUV (Hình 13.28 A và B). Các dị tật liên quan Thận tăng âm trong quý 1 được mô tả là một dấu hiệu của bệnh thận đa nang di truyền theo gen lặn trên NST thường (autosomal recessive polycystic kidney disease - ARPKD). Nhưng chúng tôi cũng đã gặp trường hợp thận to, tăng âm ở thai nhi 13 tuần tuổi bị ảnh hưởng bởi người mẹ mắc bệnh thận đa nang di truyền theo gen trội trên NST thường (autosomal dominant polycystic kidney disease-ADPKD). Tuy nhiên, điều quan trọng cần lưu ý, cả ARPKD hoặc ADPKD thường không liên quan với thận to hoặc tăng âm trong quý 1. Hình 13.32 trình bày một trường hợp ARPKD, với thận thai nhi dường như ―bình thường‖ lúc 12 tuần tuổi, nhưng xét nghiệm di truyền phân tử xác nhận ARPKD, vì anh chị ruột đã bị ảnh hưởng trước đó. Điều thú vị là, các bệnh thận đa nang (polycystic kidneys) khác, như trong hội chứng Meckel-Gruber (Hình 13.30 và 13.31), có thể phát hiện được trong quý 1 bởi nhu mô thận to, giảm âm kèm các nang. Thận tăng âm cũng có thể phát hiện được trong quý 1 khi thấy loạn sản thận (renal dysplasia) liên quan với PUV, trisomy 13 hoặc trisomy 18 (Hình 13.28 và 13.29). Thận tăng âm là một dấu hiệu đơn độc liên quan với đột biến gen HNF1B (hoặc TCF2), nhưng cho đến nay, trường hợp nghi ngờ sớm nhất được báo cáo khi thai 18 tuần tuổi.

Bệnh thận đa nang di truyền theo gen lặn trên NST thƣờng (Autosomal Recessive Polycystic Kidney Disease)

4.5.2 Định nghĩa

ARPKD, còn được gọi là bệnh thận đa nang ở trẻ nhỏ (infantile polycystic kidney disease), là một bệnh di truyền theo gen lặn trên NST thường bao gồm dãn dạng nang các ống góp của thận (cystic dilation of the renal collecting tubules) kèm theo xơ hóa gan bẩm sinh (congenital hepatic fibrosis). ARPKD do đột biến gen PKHD1, nằm trên nhánh ngắn của nhiễm sắc thể số 6, với độ thấm gen hoàn toàn (complete penetrance) và độ biểu hiện kiểu hình (phenotypic expressivity) khác nhau, do kích thước gen lớn. Tỷ lệ mắc ARPKD là khoảng 1:20.000 ca sinh.  Biểu hiện bệnh ở tuổi thơ ấu hoặc tuổi trưởng thành là hay gặp nhất. Do đó, ARPKD thường được chẩn đoán trước sinh sau 20 tuần tuổi hoặc trong giai đoạn sơ sinh chỉ ở 30% trường hợp . ARPKD có thể đơn độc, nhưng cũng được phát hiện cùng với các hội chứng của nhóm bệnh lông chuyển (ciliopathies). Nằm ngoài nhóm bệnh lông chuyển là hội chứng Meckel – Gruber, với tam chứng thận đa nang (polycystic kidneys), thoát vị não-màng não (encephalocele) và thừa ngón (polydactyly) (Hình 13.30 và 13.31).

4.5.3 Dấu hiệu trên siêu âm

Các dấu hiệu siêu âm kinh điển của ARPKD ở cuối quý 2 là thận to, tăng âm đối xứng (Hình 13.32A) lấp đầy ổ bụng thai nhi và đôi khi kèm theo thiểu ối và không thấy bàng quang. ARPKD đã được chẩn đoán ở thai nhi 14 tuần tuổi, do thận tăng âm, nhưng hầu hết các trường hợp chỉ trở nên rõ ràng sau 25 tuần khi thận to ra (Hình 13.32A). Tuy nhiên, thận trông bình thường ở tuổi thai nhỏ cũng không loại trừ ARPKD ngay cả ở những gia đình có người bị ảnh hưởng trước đó (Hình 13.32B). Khi phát hiện thận bình thường hoặc tăng âm nhẹ trong quý 1 ở các gia đình có nguy cơ, siêu âm theo dõi trong quý 2 và 3 có vai trò cực kỳ quan trọng vì chúng có xu hướng tiến triển sau quý 2. Bàng quang trống khi siêu âm lặp lại trong quý 1 cũng được báo cáo là một dấu hiệu quan trọng của ARPKD, siêu âm theo dõi trong quý 2 giúp xác định chẩn đoán.1 Ở thai nhi mắc hội chứng Meckel-Gruber, thận to dạng nang thường gặp trong quý 1 cùng với thoát vị não-màng não sau và thừa ngón21 (Hình 13.30 và 13.31). Do trước quý 2, ARPKD không biểu hiện kiểu hình đầy đủ và có kiểu hình rất đa dạng nên tỷ lệ phát hiện ARPKD gộp chung ở tuổi thai nhỏ vẫn còn thấp.

4.5.4 Các dấu hiệu liên quan

Chẩn đoán phân biệt thận to, tăng âm trong quý 1 bao gồm biến thể bình thường (normal variant), trisomy 13, trisomy 18, bệnh thận đa nang khởi phát ở tuổi trưởng thành, hội chứng Meckel-Gruber và / hoặc các bệnh lý lông chuyển khác.

4.6 Bệnh thận đa nang di truyền theo gen trội trên NST thƣờng (Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease)

ADPKD đặc trưng bởi thận to với nhiều nang có kích thước khác nhau. ADPKD là một trong những rối loạn di truyền hay gặp nhất với nguy cơ tái phát là 50% và là nguyên nhân phổ biến gây rối loạn chức năng thận. Bệnh biểu hiện ở tuổi trưởng thành và ADPKD thường được chẩn đoán trước sinh khi tiền sử gia đình có ADPKD. Đôi khi, có thể thấy thận to, tăng âm ở tuổi thai nhỏ, thường là khi có tiền sử gia đình. Tuy nhiên, thận trông bình thường trong quý 1 và quý 2, không phải là hiếm ở ADPKD.

4.7 Thận loạn sản nhiều nang (Multicystic Dysplastic Kidney)

Thận loạn sản nhiều nang (MCDK) là một dị tật thận không chức năng (nonfunctioning) nghiêm trọng, trong đó thận chứa nhiều nang không thông thương có kích thước khác nhau, mô đệm trung tâm dày đặc và teo niệu quản (atretic ureter). Vẫn chưa rõ cơ chế bệnh sinh của MCDK. Theo hiểu biết của chúng tôi, MCDK vẫn chưa chẩn đoán được trong quý 1. MCDK hai bên, xảy ra ở 25% trường hợp, kèm theo thiểu ối sau khoảng tuần thứ 16 của thai kỳ. Trong quý 1, cũng có thể không thấy bàng quang khi siêu âm lặp lại, do thận mất chức năng. Trong MCKD một bên, ở tuổi thai nhỏ, có thể thấy sự khác biệt về độ hồi âm của nhu mô thận giữa thận phải và thận trái khi siêu âm qua ngả âm đạo. MCDK một bên có liên quan với dị tật thận đối bên ở 30% đến 40% trường hợp và dị tật ngoài thận ở khoảng 25% trường hợp. Các dị tật ngoài thận bao gồm hệ thần kinh trung ương, tim và đường tiêu hóa.26 Nguy cơ lệch bội cao khi MCDK kèm theo nhiều dị tật ngoài thận.

4.8 Bất sản thận hai bên (Bilateral Renal Agenesis)

4.8.1 Định nghĩa

Bất sản thận hai bên được định nghĩa là không có bẩm sinh cả thận và niệu quản, và là do nụ niệu quản (ureteric bud) và / hoặc trung mô hậu thận (metanephric mesenchyme) không phát triển. Bất sản thận hai bên có tỷ lệ mắc từ 1: 4.000 đến 1: 7.000 thai kỳ khi siêu âm sản khoa thường quy. Không có cả 2 thận dẫn đến vô ối (anhydramnios), thường được phát hiện lần đầu tiên sau 16 tuần tuổi. Vô ối dẫn đến hội chứng Potter, là một nhóm các dấu hiệu bao gồm thiểu sản phổi, khuôn mặt bất thường và biến dạng chi. Bất sản thận hai bên hay gặp hơn ở thai nhi nam và là dị tật luôn gây chết.

4.8.2 Dấu hiệu trên siêu âm

Chẩn đoán trước sinh bất sản thận hai bên rất đơn giản sau 16 tuần tuổi, vì thiểu ối là dấu hiệu gợi ý hàng đầu. Khởi phát thiểu ối hoặc vô ối bắt đầu từ 15 đến 16 tuần tuổi khi sự sản xuất nước ối chủ yếu có nguồn gốc từ thận thai nhi. Do đó, trong quý 1, nghi ngờ bất sản thận hai bên là một thách thức và chủ yếu là không thấy bàng quang và thận (Hình 13.33 và 13.34). Không thấy bàng quang trong tiểu khung khi siêu âm lặp lại trong quý 1, cần phải nghi ngờ bất sản thận hai bên. Mặt cắt ngang tiểu khung với Doppler màu sẽ giúp xác định 2 động mạch rốn và vị trí giải phẫu của bàng quang (Hình 13.4, 13.33 và 13.34). Trong một vài trường hợp bất sản thận hai bên, vẫn có thể thấy ―bàng quang‖ nhỏ trong tiểu khung ở tuổi thai nhỏ. Mặc dù vẫn chưa lý giải được tình trạng trên, nhưng các khả năng bao gồm sự đổ đầy bàng quang ngược dòng (retrograde filling of the bladder) hoặc nang niệu rốn (urachal cyst) ở đường giữa trông giống bàng quang.28 Mặt cắt vành của bụng và tiểu khung với Doppler màu sẽ giúp xác định động mạch chủ xuống và không thấy động mạch thận (Hình 13.33 và 13.34). Dấu hiệu tuyến thượng thận "nằm xuống" hoặc "phẳng" ("lying down" or "flat" adrenal sign), một dấu hiệu quan trọng trong quý 2 cho thấy tuyến thượng thận nằm dẹt trên cơ thắt lưng chậu, nhưng không dễ thấy trong quý 1 (Hình 13.35). Khi nghi ngờ bất sản thận hai bên trong quý 1, khuyến cáo siêu âm theo dõi vào đầu quý 2 để xác định chẩn đoán vì vô ối.

4.8.3 Các dị tật liên quan

Các dị tật liên quan rất hay gặp, bao gồm hội chứng đồng dạng, bất thường đường tiêu hóa, và mạch máu. Một số hội chứng có liên quan với bất sản thận hai bên, ví dụ hội chứng VACTERL, hội chứng Fraser và hội chứng người cá (sirenomelia). Lệch bội nhiễm sắc thể gặp ở khoảng 7% thai nhi, và một số đột biến gen gây bệnh đã được mô tả. Khi không thấy bàng quang trên siêu âm quý 1, cần phải tìm kiếm các dị tật niệu-dục khác như lộn bàng quang (bladder exstrophy) hoặc loạn sản thận dạng nang hai bên (bilateral cystic renal dysplasia)

4.9 Bất sản thận một bên (Unilateral Renal Agenesis)

Bất sản thận một bên do một thận không phát triển và không có. Điều này chủ yếu là do nụ niệu quản (ureteric bud) không phát triển hoặc thất bại trong việc cảm ứng (induction) trung mô hậu thận (metanephric mesenchyme). Trong quý 1, khi không thấy một thận trong hố thận, cần phải nghi ngờ chẩn đoán này đầu tiên (Hình 13.35) và thực hiện tìm kiếm thận ở tiểu khung (pelvic kidney) hoặc thận lạc chỗ bắt chéo (crossed ectopia kidney) trước khi đưa ra chẩn đoán xác định. Doppler màu động mạch chủ bụng ở mặt cắt vành của bụng và tiểu khung, rất hữu ích trong việc xác định chẩn đoán vì không thấy động mạch thận ở bên nghi ngờ bất sản thận. Với đầu dò siêu âm độ phân giải cao, có thể thấy tuyến thượng thận phẳng nằm xuống ở hố thận thay vì ở trên thận (Hình 13.35). Siêu âm trong quý 2 là rất quan trọng nhằm xác định chẩn đoán. Có sự phì đại bù trừ thận đối bên (Compensatory hypertrophy) trong quý 2 và 3. Chỉ thấy một động mạch rốn trong quý 1 làm tăng nguy cơ dị tật thận.

4.10 Thận ở tiểu khung (Pelvic Kidney), thận lạc chỗ bắt chéo (Crossed Renal Ectopia) và thận móng ngựa (Horseshoe Kidney)

Vị trí thận bất thường, còn được gọi là thận lạc chỗ (renal ectopia), bao gồm 3 loại bất thường: thận ở tiểu khung, thận lạc chỗ bắt chéo và thận móng ngựa. Vị trí thận bất thường là do trong quá trình hình thành phôi thai, hậu thận di trú bất thường từ tiểu khung vào bụng. Thận ở tiểu khung là thận nằm trong tiểu khung dưới vị trí động mạch chủ phân đôi (aortic bifurcation) (Hình 13.36). Thận lạc chỗ bắt chéo là tình trạng 2 thận ở cùng một bên của bụng và dính nhau. Thận móng ngựa là dạng thận lạc chỗ hay gặp nhất, do cực dưới 2 thận dính nhau ở đường giữa bụng, thường dưới nguyên ủy của động mạch mạc treo tràng dưới (origin of the inferior mesenteric artery) (Hình 13.37). Các bất thường thận khác rất hay gặp trong thận lạc chỗ, bao gồm cả dãn đường tiết niệu. Trong quý 1, thận hơi tăng âm sẽ giúp nhận biết vị trí của thận trong tiểu khung khi hố thận trống (Hình 13.36). Mô thận vắt ngang qua cột sống thai nhi giúp xác định thận móng ngựa trong quý 1 (Hình 13.37). Theo kinh nghiệm của chúng tôi, trisomy 18, hội chứng Turner và động mạch rốn duy nhất làm tăng nguy cơ thận móng ngựa (Hình 13.37). Khi nghi ngờ thận lạc chỗ trong quý 1, cần phải đánh giá giải phẫu thai nhi cẩn thận, do nó rất hay kèm theo các dị tật khác như hội chứng VACTERL, tật chẻ đôi đốt sống thể kín và hở (open and closed spina bifida ) và bất thường nhiễm sắc thể.

4.11 Thận đôi (Duplex Kidney)

Thận đôi, còn được gọi là hệ thống thu thập đôi (duplicated collecting system), xảy ra khi thận bị chia thành 2 nửa riêng biệt, nửa trên và nửa dưới. Thận đôi được cho là do trong quá trình hình thành phôi thai, có thêm một nụ niệu quản xuất (ureteric bud) phát từ ống trung thận (mesonephric duct) và hợp nhất với trung mô hậu thận (metanephric mesenchyme). Niệu quản xuất phát từ nửa thận trên thường bị dãn và có thể hình thành nang niệu quản (ureterocele) trong bàng quang, đây là một dấu hiệu hay gặp giúp chẩn đoán trước sinh. Bể thận của nửa trên cũng thường bị dãn và "có dạng nang" trên siêu âm tiền sản. VUR (vesicoureteral reflux) thường thấy ở nửa thận dưới. Thận đôi hay gặp hơn ở nữ giới và có ở hai bên trong khoảng 15% đến 20% trường hợp. Hiếm khi nghi ngờ thận đôi trong quý 1, tuy nhiên, có thể chẩn đoán khi tiền sử gia đình dương tính. Ở mặt cắt vành, thấy thận có 2 bể thận gợi ý chẩn đoán.

4.12 Lộn bàng quang (Bladder Exstrophy) và bất thƣờng ổ nhớp (Cloacal Abnormalities)

Lộn bàng quang là một khiếm khuyết của thành bụng trước dưới, dưới vị trí cắm của dây rốn và bàng quang lồi ra ngoài. Thông thường, dây rốn cắm thấp trên thành bụng và niêm mạc bàng quang lồi ra (eventrated) ngay dưới dây rốn. Lộn bàng quang thường gặp ở nam giới hơn và kèm theo bất thường giới tính thai nhi với âm vật hoặc dương vật chẻ đôi (bifid clitoris or penis) hoặc tật lỗ niệu đạo đóng cao (epispadia). Ngoài ra, xương chậu và xương mu mở rộng. Lộn bàng quang có thể là đơn độc hoặc có thể là một phần của dị tật ổ nhớp, như đã thảo luận chi tiết ở Chương 12. Có thể dễ bỏ sót các trường hợp lộn bàng quang đơn độc trên siêu âm. Như được báo cáo trong một tổng quan y văn bao gồm 10 trường hợp, dấu hiệu gợi ý lộn bàng quang điển hình bao gồm không thấy bàng quang khi siêu âm thai quý 1, cùng với thận bình thường và dây rốn cắm thấp. Khi có lộn bàng quang, mặt cắt ngang tiểu khung với Doppler màu sẽ không thấy bàng quang, nhưng phát hiện ―một khối mô‖, do bàng quang lộn ra ngoài. Thấy cấu trúc chứa đầy dịch khác trong tiểu khung, bao gồm cả tàn tích ống niệu rốn (urachal remnant), có thể gây nhầm lẫn trong các trường hợp lộn bàng quang. Hình 13.38A là mặt cắt dọc giữa của thai nhi bình thường và Hình 13.38B là thai nhi bị lộn bàng quang cho thấy dây rốn cắm thấp kèm theo một khối mô bất thường dưới vị trí cắm của dây rốn. Khi siêu âm quý 1, có thể dễ bỏ sót chẩn đoán lộn bàng quang nếu không đánh giá thành bụng trước dưới và bàng quang với 2 động mạch rốn xung quanh. Lộn bàng quang là một dị tật ngẫu nhiên (sporadic anomaly), có thể là một phần của các hội chứng và dị tật phức tạp hơn khác, do đó sẽ cực kỳ khó khăn khi tư vấn cho cha mẹ, đặc biệt trong quý 1. Nếu nghi ngờ lộn bàng quang trong quý 1, cần phải siêu âm theo dõi kĩ lưỡng lúc 16 tuần tuổi. Điều này rất quan trọng nhằm xác định chẩn đoán và loại trừ các dị tật khác ở hệ niệu-dục, Đường tiêu hóa và ....

Bất thường ổ nhớp là một phổ các dị tật, trong đó đường tiêu hóa, tiết niệu và sinh dục cùng đổ về một khoang chung (share a common cavity for discharge). Về mặt phôi thai, ổ nhớp vẫn tồn tại sau tuần thứ 4-6 của thai kỳ, nếu ổ nhớp không được ngăn thành xoang niệu-dục (urogenital sinus) và trực tràng. Có thể chẩn đoán các bất thường ổ nhớp trong quý 1, đặc biệt ở thể nặng. Khi thấy cấu trúc dạng nang ở bụng giữa hoặc bụng dưới trong quý 1, cần phải nghi ngờ bất thường ổ nhớp, vì cấu trúc dạng nang có thể là bàng quang và ruột thông thương với nhau (Hình 12.44 đến 12.46). Mối liên quan giữa bất thường ổ nhớp với độ mờ da gáy dày cũng đã được báo cáo.32 Ở thể nặng, lộn bàng quang có thể là một phần của lộn ổ nhớp, bao gồm thoát vị rốn (omphalocele), lộn bàng quang (bladder exstrophy), không lỗ hậu môn (imperforate anus) và khiếm khuyết đốt sống: một nhóm các dị tật được gọi là OEIS (xem Chương 12). Và cũng rất hay kèm theo cơ quan sinh dục mơ hồ (ambiguous genitalia).

Cơ quan sinh dục bất thƣờng (Abnormal Genitalia) Hiện chưa có nghiên cứu hoặc báo cáo toàn diện nào về chẩn đoán cơ quan sinh dục bất thường trong quý 1. Như đã mô tả trước đó trong chương này, với hình ảnh tối ưu, có thể đánh giá chắc chắn cơ quan sinh dục bình thường từ 12 tuần tuổi trở đi. Tuy nhiên, trong quý 1, rất khó chẩn đoán xác định bất kỳ dị tật giới tính nào, ngoại trừ bất thường ổ nhớp. Tuy nhiên, khi nghi ngờ dị tật thận trong quý 1, nên siêu âm đánh giá cơ quan sinh dục vì điều này có thể giúp xác định chẩn đoán. Ví dụ, PUV thường được phát hiện ở nam giới, trong khi hội chứng giảm nhu động ruột-đại tràng nhỏ-bàng quang to (megacystis microcolon intestinal hypoperistalsis syndrome) hay gặp hơn ở nữ giới. Chỉ có một thận, một động mạch rốn và cơ quan sinh dục bất thường, có thể gợi ý hội chứng. Sự khác biệt về giới tính giữa mẫu sinh thiết gai nhau và siêu âm ở thai nhi nam có thể nghi ngờ tình trạng đảo ngược giới tính, như trong hội chứng Smith – Lemli – Opitz, loạn sản campomelic, loạn sản sụn đục lỗ (chodrodysplasia punctata),... Hình 13.39 cho thấy một trường hợp có độ mờ da gáy dày ở thai nhi nam nghi ngờ hẹp eo động mạch chủ (aortic coarctation), trong khi sinh thiết gai nhau phát hiện hội chứng Turner thể khảm (Turner syndrome mosaic).

4.13 Tuyến thượng thận bất thƣờng (Abnormal Adrenal Gland)

Tuyến thượng thận là cấu trúc trống âm giữa thận và cơ hoành, với chiều dài tuyến thượng thận bằng khoảng một nửa chiều dài thận. Trong quý 2 và 3, bất thường tuyến thượng thận hay gặp là u nguyên bào thần kinh (neuroblastoma) hoặc xuất huyết (hemorrhage), nhưng không gặp trong quý 1. Mặt khác, tuyến thượng thận phẳng có thể là dấu hiệu gợi ý hố thận trống (Hình 13.35 và 13.36), trong bất sản thận hoặc thận ở tiểu khung. Ngoài ra, chúng tôi cũng đã báo cáo tuyến thượng thận lớn 5 ở thai nhi bị tăng sản thượng thận bẩm sinh (congenital adrenal hyperplasia) và phát hiện tuyến thượng thận lớn hơn thận (Hình 13.40). Điều quan trọng cần lưu ý, hầu hết các trường hợp tăng sản thượng thận bẩm sinh, tuyến thượng thận đều không quá lớn và không phát hiện được trước sinh.

5 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Syngelaki A, Chelemen T, Dagklis T, et al. Challenges in the diagnosis of fetal nonchromosomal abnormalities at 11-13 weeks. Prenat Diagn. 2011;31:90–102.

2. Sebire NJ, Kaisenberg von C, Rubio C, et al. Fetal megacystis at 10–14 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol. 1996;8:387–390.

3. Liao AW, Sebire NJ, Geerts L, et al. Megacystis at 10–14 weeks of gestation: chromosomal defects and outcome according to bladder length. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003;21:338–341.

4. Rosati P, Guariglia L. Transvaginal sonographic assessment of the fetal urinary tract in early pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol. 1996;7:95–100.

5. Esser T, Chaoui R. Enlarged adrenal glands as a prenatal marker of congenital adrenal hyperplasia: a report of two cases. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004;23:293– 297.

6. Whitlow BJ, Economides DL. The optimal gestational age to examine fetal anatomy and measure nuchal translucency in the first trimester. Ultrasound Obstet Gynecol. 1998;11:258–261.

7. Odeh M, Granin V, Kais M, et al. Sonographic fetal sex determination. Obstet Gynecol Surv. 2009;64:50–57.

8. Kagan KO, Staboulidou I, Syngelaki A, et al. The 11-13-week scan: diagnosis and outcome of holoprosencephaly, exomphalos and megacystis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010;36:10–14.

9. Casale AJ. Early ureteral surgery for posterior urethral valves. Urol Clin North Am. 1990;17:361– 372.

10. Dinneen MD, Duffy PG. Posterior urethral valves. Br J Urol. 1996;78:275–281.

11. Jouannic J-M, Hyett JA, Pandya PP, et al. Perinatal outcome in fetuses with megacystis in the first half of pregnancy. Prenat Diagn. 2003;23:340–344.

12. Bornes M, Spaggiari E, Schmitz T, et al. Outcome and etiologies of fetal megacystis according to the gestational age at diagnosis. Prenat Diagn. 2013;33:1162– 1166.

13. Syngelaki A, Guerra L, Ceccacci I, et al. Impact of holoprosencephaly, exomphalos, megacystis and high NT in first trimester screening for chromosomal abnormalities. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016. doi:10.1002/uog.17286.

14. Taipale P, Heinonen K, Kainulainen S, et al. Cloacal anomaly simulating megalocystis in the first trimester. J Clin Ultrasound. 2004;32:419–422.

15. Nguyen HT, Herndon CDA, Cooper C, et al. The Society for Fetal Urology consensus statement on the evaluation and management of antenatal hydronephrosis. J Pediatr Urol. 2010;6:212–231.

16. Nguyen HT, Benson CB, Bromley B, et al. Multidisciplinary consensus on the classification of prenatal and postnatal urinary tract dilation (UTD classification system). 2014;10:982–998.

17. Dagklis T, Plasencia W, Maiz N, et al. Choroid plexus cyst, intracardiac echogenic focus, hyperechogenic bowel and hydronephrosis in screening for trisomy 21 at 11 + 0 to 13 + 6 weeks. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007;31:132–135.

18. Bronshtein M, Bar-Hava I, Lightman A. The significance of early second-trimester sonographic detection of minor fetal renal anomalies. Prenat Diagn. 1995;15:627–632.

19. Ismaili K, Hall M, Donner C, et al. Results of systematic screening for minor degrees of fetal renal pelvis dilatation in an unselected population. Am J Obstet Gynecol. 2003;188:242–246.

20. Benacerraf BR. The role of the second trimester genetic sonogram in screening for fetal Down syndrome. Semin Perinatol. 2005;29:386–394.

21. Bronshtein M, Bar-Hava I, Blumenfeld Z. Clues and pitfalls in the early prenatal diagnosis of ―late onset‖ infantile polycystic kidney. Prenat Diagn. 1992;12:293–298.

22. Gondra L, Décramer S, Chalouhi GE, et al. Hyperechogenic kidneys and polyhydramnios associated with HNF1B gene mutation. Pediatr Nephrol. 2016;31:1705–1708.

23. Zerres K, Mücher G, Becker J, et al. Prenatal diagnosis of autosomal recessive polycystic kidney disease (ARPKD): molecular genetics, clinical experience, and fetal morphology. Am J Med Genet. 1998;76:137–144.

24. Gunay-Aygun M, Avner ED, Bacallao RL, et al. Autosomal recessive polycystic kidney disease and congenital hepatic fibrosis: summary statement of a first National Institutes of Health/Office of Rare Diseases conference. J Pediatr. 2006;149:159–164.

25. Zerres K, Rudnik-Schöneborn S, Deget F, et al. Autosomal recessive polycystic kidney disease in 115 children: clinical presentation, course and influence of gender. Acta Paediatr. 1996;85:437–445.

26. Schreuder MF, Westland R, van Wijk JAE. Unilateral multicystic dysplastic kidney: a meta-analysis of observational studies on the incidence, associated urinary tract malformations and the contralateral kidney. Nephrol Dial Transplant. 2009;24:1810–1818.

27. Garne E, Loane M, Dolk H, et al. Prenatal diagnosis of severe structural congenital malformations in Europe. Ultrasound Obstet Gynecol. 2005;25:6–11.

28. Bronshtein M, Amit A, Achiron R, et al. The early prenatal sonographic diagnosis of renal agenesis: techniques and possible pitfalls. Prenat Diagn. 1994;14:291–297.

29. Abuhamad AZ, Horton CE, Horton SH, et al. Renal duplication anomalies in the fetus: clues for prenatal diagnosis. Ultrasound Obstet Gynecol. 1996;7:174–177.

30. Cacciari A, Pilu GL, Mordenti M, et al. Prenatal diagnosis of bladder exstrophy: what counseling? J Urol. 1999;161:259–261; discussion 262.

31. Goldstein I, Shalev E, Nisman D. The dilemma of prenatal diagnosis of bladder exstrophy: a case report and a review of the literature. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001;17:357–359.

32. Keppler-Noreuil K, Gorton S, Foo F, et al. Prenatal ascertainment of OEIS complex/cloacal exstrophy —15 new cases and literature review. Am J Med Genet A. 2007;143A:2122–2128.