Polyp nội mạc tử cung: Cơ chế, chẩn đoán và cách điều trị

Nguồn: Các vấn đề trọng yếu trong hỗ trợ sinh sản

Chủ biên: PGS.TS.BS. Lê Minh Tâm

Tham gia soạn biên

GS.TS.BS. Cao Ngọc Thành

ThS.BS. Trần Thị Như Quỳnh

ThS.BS. Nguyễn Đắc Nguyên

1 Đại cương

Polyp nội mạc tử cung (NMTC) là sự tăng sinh bất thường của mô tuyến, mô đệm và mạch máu từ nội mạc tử cung, có thể gặp ở cả phụ nữ có khả năng sinh sản bình thường và phụ nữ hiếm muộn với tỷ lệ phổ biến, khoảng 30%. Mặc dù, polyp Polyp nội mạc tử cung có thể được tìm thấy trong tất trong tất cả các nhóm tuổi, tần suất lưu hành cao ghi nhận trong nhóm từ 40 - 49 tuổi. 

Nội mạc tử cung thay đổi từ bình thường đến tăng sản đơn giản hoặc phức tạp trong chu kỳ kinh nguyệt có thể dẫn đến hình thành polyp, thường là những tổn thương lành tính và hiếm khi xuất hiện ung thư nội mạc tử cung. Tỷ lệ lưu hành của polyp Polyp nội mạc tử cung thường khó xác định, tuy vậy 82% phụ nữ được chẩn đoán lại không có triệu chứng và trong số bệnh nhân chảy máu bất thường từ tử cung, có thể gặp polyp đến 50% trường hợp. 

Những cơ chế được cho là góp phần gây vô sinh của polyp Polyp nội mạc tử cung là tác động cơ học cản trở sự di chuyển của tinh trùng và tạo ra những yếu tố bất lợi đến khả năng thụ cảm của Polyp nội mạc tử cung, làm giảm khả năng làm tổ và phát triển phôi giai đoạn sớm. 

Cho đến nay, có rất ít bằng chứng thống nhất về hệ thống phân loại dựa trên kích thước, hình dạng, số lượng hay vị trí tổn thương cũng như phương pháp tiếp cận một bệnh nhân vô sinh có polyp Polyp nội mạc tử cung. Trên thực tế, tổn thương polyp Polyp nội mạc tử cung khá dễ lấy bỏ, đặc biệt khi thực hiện với kỹ thuật soi buồng tử cung can thiệp. 

2 Cơ chế bệnh sinh và các yếu tố

2.1 Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bệnh sinh của polyp Polyp nội mạc tử cung chưa rõ ràng, các giả thuyết được đề xuất bao gồm:

• Liên đến tác động kích thích của estrogen, có thể do sự gia tăng nồng độ quan các thụ thể estrogen (Estrogen receptor - ER), chủ yếu là ER - alpha trong tế bào biểu mô tuyến và giảm biểu hiện các thụ thể Progesterone (Progesterone receptor - PR) A và B ở polyp, ngăn cản sự thay đổi và rụng bình thường trong chu kỳ kinh nguyệt.
• Sự mất cân bằng giữa hoạt động phân bào và quá trình chết tế bào theo chương trình (apoptosis), cụ thể là sự gia tăng biểu hiện của Bcl-2 (dấu hiệu ung thư tế bào lympho B) - chất ức chế quá trình apoptosis, và protein Ki67 (dấu hiệu tăng sinh tế bào và hoạt động phân bào) trong giai đoạn tăng sinh.
• Bất thường di truyền, chuyển vị nhiễm sắc thể liên quan đến các vùng 6p21-22, 12q13-15 hoặc 7q22 có thể đóng vai trò trong sự phát triển của polyp Polyp nội mạc tử cung
• Sự biểu hiện của p63, aromatase P450 và yếu tố steroidogenic-1 (SF-1) có thể đóng vai trò trong việc hình thành polyp Polyp nội mạc tử cung. 
• Quá trình viêm mạn tính dẫn đến hình thành mạch máu mới, dẫn đến chuyển sản và có khả năng phát triển khối u. 
• Sự khác biệt trong biểu hiện của các yếu tố tăng trưởng có thể liên quan tồn tại của 2 loại polyp Polyp nội mạc tử cung khác nhau, loại phụ thuộc nội tiết tố và loại có tính chất viêm, gây ra các triệu chứng khác nhau, ảnh hưởng đến khả năng sinh sản và nguy cơ ung thư hóa.

2.2 Yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ hình thành polyp nội mạc tử cung bao gồm:

Tăng estrogen nội sinh:

• Béo phì: tăng nồng độ enzyme aromatase có tác dụng chuyển đổi nội tiết tố androgen trong chất béo thành estrogen.

Sử dụng estrogen ngoại sinh:

• Tamoxifen (một chất chủ vận estrogen sử dụng để điều trị ung thư vú ở phụ nữ trước và sau mãn kinh) thúc đẩy sự phát triển polyp Polyp nội mạc tử cung qua việc làm giảm mức ER và tăng PR gây ức chế quá trình apoptosis.
• Phụ nữ sau mãn kinh đang điều trị liệu pháp thay thế hormone được phát hiện có tỷ lệ mắc polyp Polyp nội mạc tử cung cao hơn do sự kích thích liên tục của estrogen lên Polyp nội mạc tử cung.

3 Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán

3.1 Đặc điểm lâm sàng 

Hầu hết các trường hợp polyp Polyp nội mạc tử cung không có triệu chứng, được phát hiện tình cờ khi khám siêu âm. Một số triệu chứng có thể cần chỉ định khảo sát buồng tử cung và phát hiện polyp như:

Chảy máu bất thường từ tử cung:

• Xảy ra khoảng 68% phụ nữ trước và sau mãn kinh. 
• Kích thước, số lượng và vị trí polyp không tương quan với triệu chứng chảy máu. 

Vô sinh: 

• Do thất bại liên tiếp trong chuyển phôi hoặc do cản trở tại ống cổ tử cung, vòi tử cung làm cản trở sự di chuyển của tinh trùng hoặc phôi.
• Do sản xuất các cytokine như Interferon gamma - tác dụng gây độc với tinh trùng, ức chế sự phát triển phôi thai, glycodelin - cản trở sự thụ tinh của trứng và tinh trùng, sự suy giảm placenta protein 14 - chất ức chế miễn dịch tạo điều kiện thuận lợi cho sự làm tổ của phôi thai.

Bệnh lý ác tính:

• Khoảng 1% có thể trở nên tăng sản hoặc biểu hiện sự biến đổi ác tính.
• Cơ chế biến đổi ác tính có liên quan đến sự gia tăng đáng kể COX-2, không phụ thuộc vào mức độ, giai đoạn phát triển, phân loại mô học hay tính xâm lấn.
• Nguy cơ phát triển ác tính dường như có liên quan đến: tuổi tác, béo phì, tăng huyết áp, kích thước của polyp, tiền sử điều trị Tamoxifen và liệu pháp hormone thay thế.
• Cả hai triệu chứng chảy máu âm đạo và tình trạng sau mãn kinh ở phụ nữ mắc polyp Polyp nội mạc tử cung đều liên quan đến việc tăng nguy cơ ác tính.

3.2 Các bước tiếp cận chẩn đoán

3.2.1 Siêu âm 2D

Công cụ chính dùng để chẩn đoán ban đầu polyp nội mạc tử cung là siêu âm đường âm đạo.

Polyp Polyp nội mạc tử cung biểu hiện như một thương tổn tăng âm với giới hạn có thể đều đặn, rõ thành đường.

Thời điểm tốt nhất để siêu âm là trong tuần đầu tiên sau sạch kinh, khi niêm mạc tử cung mỏng nhất, giảm tỷ lệ dương tính và âm tính giả.

Độ nhạy của phương pháp được báo cáo là 19 - 96%, độ đặc hiệu là 53 - 100%, giá trị tiên đoán dương tính là 75 - 100% và giá trị tiên đoán âm tính là 87 - 97%.

3.2.2 Siêu âm Doppler màu

Việc bổ sung Doppler có thể cải thiện khả năng chẩn đoán trên siêu âm ngả âm đạo. Doppler màu có thể chứng minh mạch nuôi duy nhất điển hình của polyp Polyp nội mạc tử cung. 

Độ nhạy phát hiện polyp tăng lên khoảng 97%, độ đặc hiệu 95% và giá trị tiên đoán âm là 94%.

Hỗ trợ xác định tổn thương ác tính với độ nhạy 89% và độ đặc hiệu 87%. 

3.2.3 Siêu âm bơm nước buồng tử cung (SIS)

Đây là phương pháp rất tốt để chẩn đoán polyp Polyp nội mạc tử cung, cho phép quan sát kích thước, vị trí và các đặc điểm khác của polyp, cải thiện độ chính xác của chẩn đoán, loại bỏ các trường hợp polyp nhỏ bị bỏ sót trên siêu âm phụ khoa âm đạo.

Nhược điểm là siêu âm không cho phép chẩn đoán mô bệnh học của bệnh lý Polyp nội mạc tử cung.

Kể cả khi hình ảnh polyp đã được quan sát rõ trên siêu âm đường âm đạo, vẫn nên chỉ định siêu âm bơm dịch giúp giãn buồng tử cung để mô tả chính xác tổn thương trong chẩn đoán.

Bệnh nhân có thể thấy khó chịu khi bơm dịch hoặc đau khi sử dụng catheter có bóng chèn kích thước lớn. Với catheter chuyên dụng sẽ thuận lợi hơn khi thực hiện và giảm khó chịu cho bệnh nhân.

4 Nguyên tắc xử trí

4.1 Xử trí 

Xử trí polyp nội mạc tử cung phụ thuộc vào triệu chứng, nguy cơ ác tính và các vấn đề về khả năng sinh sản, có thể phân thành: phẫu thuật và điều trị bảo tồn (gồm xử trí theo dõi). 

4.1.1 Phẫu thuật

4.1.1.1 Soi buồng tử cung

Được khuyến cáo là phương pháp điều trị tối ưu để loại bỏ polyp Polyp nội mạc tử cung.

Ưu điểm: 

• Độ chính xác cao, cho phép lấy mẫu và loại bỏ trực tiếp polyp Polyp nội mạc tử cung. 
• Tỷ lệ biến chứng và tỷ lệ tái phát thấp. 
• Dễ thực hiện và ít tốn kém. 

Một số biến chứng có thể xảy ra: nhiễm trùng, chảy máu, viêm vùng chậu, rách tử cung (hiếm gặp), tổn thương cổ tử cung và các biến chứng do chất lỏng hoặc khí sử dụng trong phẫu thuật.

Theo dõi sau phẫu thuật: theo dõi điện giải và nhịp tim, các triệu chứng gồm: đau tai, chảy máu cam để xác định và ngăn ngừa Hội chứng hấp thu nội mạch (Intravascular Absorption Syndrome - IAS) do quá tải dung dịch nhược trương.

4.1.1.2 Nạo buồng tử cung 

Can thiệp này được gọi là “thủ thuật mù” vì không quan sát hình ảnh của polyp khi nạo. Do vậy, có 50 - 85% trường hợp polyp Polyp nội mạc tử cung có thể bị bỏ sót do bản chất polyp rất di động.

Các biến chứng có thể gặp: xuất huyết nhiều, nhiễm trùng trong tử cung hoặc các cơ quan vùng chậu khác, thủng tử cung, rách cổ tử cung, sẹo ở tử cung hoặc cổ tử cung.

Có thể phải điều trị thêm nếu có các biến chứng tại cơ quan sinh sản.

4.1.2 Điều trị bảo tồn không phẫu thuật. 

4.1.2.1 Theo dõi 

Những phụ nữ mắc polyp Polyp nội mạc tử cung không triệu chứng với polyp nhỏ (< 10 mm) có tỷ lệ thoái triển cao trong 1 năm và khả năng ác tính rất thấp. Do vậy, có thể theo dõi một cách thận trọng những trường hợp này mà không cần điều trị.

4.1.2.2 Dụng cụ tử cung có chứa Levonorgestrel

Được sử dụng để ngăn chặn sự phát triển của polyp Polyp nội mạc tử cung ở phụ nữ đang điều trị bằng liệu pháp thay thế estrogen và Tamoxifen hay ở phụ nữ tiền mãn kinh. 

Sự thoái triển polyp có thể là do: 

(1) Gia tăng quá trình apoptosis của tế bào biểu mô và mô đệm trong sau khi tiếp xúc với levonorgestrel. 

(2) Tác dụng kháng viêm của progesterone. 

(3) Nội mạc tử cung yên lặng, được thiết lập bởi nồng độ ổn định estrogen và progesteron.

4.1.2.3 Dianogest và Danazol 

Được chỉ định trong những trường hợp cần chuẩn bị nội mạc tử cung trước phẫu thuật. 

Có bằng chứng cho thấy Dienogest tương ứng với Danazol hiệu quả trong việc giảm độ dày nội mạc tử cung, giảm độ nghiêm trọng của chảy máu, giảm thời gian phẫu thuật và ít gây ra tác dụng phụ so với các chế phẩm khác.

4.2 Đánh giá hiệu quả 

Một thử nghiệm ngẫu nhiên trên 215 trường hợp, được thực hiện để đánh giá tác động của cắt polyp Polyp nội mạc tử cung lên khả năng sinh sản trước khi thụ tinh nhân tạo bằng bơm tinh trùng vào buồng tử cung. Kết quả cho thấy bệnh nhân nội soi cắt polyp Polyp nội mạc tử cung có tỷ lệ mang thai cao hơn có ý nghĩa so với bệnh nhân không loại bỏ polyp trước IUI. 

Hiệu quả của việc cắt polyp Polyp nội mạc tử cung trong điều trị thụ tinh ống nghiệm vẫn còn nhiều mâu thuẫn. Tuy vậy, việc loại bỏ những khối polyp có đường kính tối đa dưới 1,5 cm không cho thấy cải thiện kết quả chuyển phôi. 

Một báo cáo thực hiện trên 487 trường hợp mắc bệnh để khảo sát thời điểm chuyển phôi thích hợp sau phẫu thuật cắt polyp đã không tìm thấy sự khác biệt về tỷ lệ làm tổ, tỷ lệ mang thai lâm sàng và tỷ lệ sẩy thai tự nhiên khi tiến hành cấy ghép sau 1, 2 hay 3 chu kỳ tiếp theo. 

5 Tài liệu tham khảo

1. Bosteels J., Kasius J., Weyers S., Broekmans F.J., Mol B.W., D'Hooghe T.M. (2015). Hysteroscopy để điều trị vô sinh liên quan đến nghi ngờ bất thường khoang tử cung lớn. Hệ thống cơ sở dữ liệu Cochrane Rev; 1:CD009461. 

2. Gokmen Karasu AF, Sonmez FC, Aydin S, et al. (2018). Biểu thức Survivin đơn giản polyp nội mạc tử cung và polyp nội mạc tử cung liên quan đến tamoxifen. Int J Gynecol Pathol; 37(1): 27-31. gnes or no gol siresh on 

3. Kanthi J, Remadevi C, Sumathy S, et al. (2016). Nghiên cứu lâm sàng về polyp nội mạc tử cung và vai trò của nội soi chẩn đoán và loại bỏ polyp mù. J lâm sàng Chẩn đoán Res; 10(6): QC01-14. 

4. Lagana AS, Vitale SG, Muscia V, et al. (2017). Chuẩn bị nội mạc tử cung bằng dienogest trước khi phẫu thuật nội soi tử cung: tổng quan hệ thống. Arch Gynecol Obstet; 295(3): 661-667. 

5. Munro MG (2019). Polyp tử cung, adenomyosis, u cơ trơn và khả năng tiếp nhận nội mạc tử cung. Bón phân tiệt trùng.; 111(4):629-640. 

6. Nguyễn Đắc Hưng, Nguyễn Đắc Nguyên, Lê Minh Tâm (2020). Nghiên cứu đặc điểm u lạc nội mạc tử cung buồng trứng ở các trường hợp vô sinh. Tạp chí Phụ sản; 18(4):41-47. 

7. Nguyễn Đắc Nguyên, Trần Thị Thu, Trần Đức Thịnh, & Lê Minh Tâm (2021). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến cặp vợ chồng vô sinh nguyên phát. Tạp chí Phụ sản, 19(2), 41-47. 

8. Pereira N., Amrane S., Estes J.L., Lekovich J.P., Elias R.T., Chung P.H. et al. (2016). Khoảng thời gian giữa cắt polyp nội soi tử cung và bắt đầu thụ tinh trong ống nghiệm có ảnh hưởng đến kết quả không?. vô trùng ;105:539-544.e1. 

9. Trần Hoàng Nhật Anh, Lê Minh Tâm (2021). Nguyên nhân và một số yếu tố liên quan vô sinh thứ phát ở nữ giới. Tạp chí Phụ sản, 19(1), 47-53.

10. Van Dijk MM, van Hanegen N, de Lange ME, et al. (2015). Treatment of women with an polyp nội mạc tử cung và chảy máu kinh nguyệt nặng: dụng cụ tử cung giải phóng Levonorgestrel thiết bị hoặc phẫu thuật cắt polyp tử cung? J Gynecol xâm lấn tối thiểu; 22(7): 1153-1162