Đánh giá bệnh vú to nam giới là sinh lý hay bệnh lý

Khoa nội tiết chuyển hóa và nghiên cứu

Đồng chủ biên

Thomas J.Braranski, MD, PhD

Janet B.McGill, MD, MA, FACE

Julie M.Silverstein, MD

Và các tác giả khác tham gia biên soạn

1 NGUYÊN LÝ CHUNG

1.1 Định nghĩa

Vú to nam giới là tình trạng to ra lành tính của các tuyến vú ở nam giới (≥ 0,5 cm), tình trạng này thường không đối xứng hoặc ở một bên và có thể mềm [1-3]. 

1.2 Phân loại 

Vú to nam giới có thể được chia thành hai nhóm chính: sinh lý hoặc bệnh lý. 

• Vú to nam giới sinh lý: xảy ra do các dao động bình thường về nồng độ hormon (tỷ lệ estrogen/androgen) được quan sát ở các độ tuổi khác nhau. Nói chung không cần phải điều trị do tình trạng Đi này tự thoái triển. 
  • Vú to nam giới thoáng qua xảy ra ở 60 - 90% trẻ sơ sinh do khu trung nồng độ estrogen lưu hành trong tuần hoàn cao trong khi có thai tinh nhu và thường sẽ thoái triển trong vòng 2 đến 3 tuần sau sinh [1]. 
  • Vú to nam giới ở tuổi dậy thì xảy ra ở giai đoạn sớm của tuổi vị thành niên, thoái triển trong vòng 18 tháng và ít gặp sau 17 tuổi. Đây là hậu quả của tình trạng mất cân bằng thoáng qua Thang của estrogen/androgen, do nồng độ estrogen tăng tới nồng độ ở người trưởng thành khi testosteron tăng lên [1,3]. 
  • Vú to nam giới ở người cao tuổi xảy ra ở nam giới hoàn toàn khỏe mạnh trong độ tuổi 50 đến 80, do tình trạng giảm tổng hợp testosteron và tăng tương đối tỷ số estrogen/androgen gây nên. Hoạt tính enzym aromatase tăng theo tuổi và tỷ trọng mỡ cơ thể tăng cũng góp phần gây vú to nam giới thông qua chuyển testosteron thành Estradiol dưới xúc tác của enzym aromatase [3]. 
• Vú to nam giới bệnh lý do tình trạng mất cân bằng estrogen/ androgen bẩm sinh hoặc mắc phải. Vú to nam giới là kết quả của tăng tỷ lệ estrogen so với androgen, sản xuất estrogen dư thừa, sản xuất androgen thiếu hụt, tăng các tiền chất estrogen có sẵn để chuyển đổi ở ngoại vi, phong bế các thụ thể của androgen và/hoặc tăng cường gắn của androgen với globulin gắn hormon sinh dục (sex-hormone binding globulin [SHBG]).

Các loại vú to nam giới [1,3]: 

• Vú to nam giới dạng nữ hóa: Biểu hiện cấp tính với tình trạng vú to ra và căng đau, có thể kéo dài tới 6 tháng. Có thể hồi phục một cách tự nhiên, khi bệnh căn gây ra tình trạng này thoái triển hoặc nhờ điều trị. 
• Vú to nam giới giai đoạn nghỉ hoặc im lặng: Được biểu hiện trong thời gian hơn 1 năm, thường không có triệu chứng và có thể không giảm đi khi được điều trị. 
• Pha trung gian: Có các đặc điểm của cả hai loại nói trên, được thấy trong vú to nam giới với thời gian 4 đến 12 tháng. 

1.3 Sinh lý bệnh 

Các hormon tác động tới sự phát triển của vú [1]: 

• Estrogen: kích thích sử tăng trưởng và biệt hóa của các tế bào biểu mô vú thành các ống dẫn (tăng sản ống dẫn). 
• Progesteron: thúc đẩy phát triển và hình thành chùm nang của chồi tuyến (tạo hình tuyến). Do nồng độ progesteron không đủ cao ở nam, hiếm thấy vú tiết sữa trong vú to nam giới ngay cả khi có tình trạng tăng prolactin máu. 
• Tất cả các GH, yếu tố tăng trưởng giống Insulin typ 1 (IGF-1), insulin, cortisol và hormon giáp đều tham gia tạo thuận cho sự phát triển vú. 
• Các androgen không gắn nhân thơm, như testosteron gây ức chế tăng trưởng và biệt hóa của tổ chức vú. 
• Prolactin kích thích các tế bào túi nang tuyến biệt hóa để sản xuất sữa.

Androgen huyết thanh [4]: 

• Tinh hoàn tiết hầu hết testosteron và 15% estradiol. 
• Cả hai hormon này gắn với SHBG trong khi lượng nhỏ lưu hành ở dạng không gắn với protein. 
• Phần có sinh khả dụng là phần steroid tự do và steroid gắn với albumin. 
• Enzym aromatase trong các tổ chức ngoài tuyến sinh dục chuyển đổi testosteron thành estradiol và androstenedion của thượng thận thành estrone, chất này có thể được chuyển đổi thêm thành estradiol (một estrogen có hiệu lực mạnh hơn) bởi 17ß-hydroxysteroid dudehydrogenase. 

1.4 Bệnh căn 

Các nguyên nhân thường gặp gây vú to nam giới được tóm tắt trong Bảng 18.1. 

1.5 Các bệnh lý kết hợp 

Các tình trạng ảnh hưởng đến sản xuất và tác dụng của androgen [5]: 

• Trong suy sinh dục nguyên phát, thiếu hụt testosteron dẫn tới Đi tăng LH bù trừ, làm tăng tình trạng gắn nhân thơm (aromatization) của testosteron thành estradiol, làm tăng quá mức một cách tương đối estrogen và gây vú to nam giới. 
• Ít gặp hơn, suy sinh dục thứ phát cũng có thể kết hợp với vú to nam giới. Trong suy sinh dục thứ phát, tuyến yên giảm sản xuất LH, dẫn tới giảm tiết testosteron, song vỏ thượng thận tiếp tục sản xuất các chất tiền thân estrogen và chất này được gắn nhân thơm ở các mô ngoài tuyến. Tác dụng thực cuối cùng được tạo ra là tình trạng mất cân bằng giữa estrogen và androgen dẫn tới sự tăng trưởng của mô vú. 
• Tăng prolactin không gây ra vú to nam giới, trừ khi có tình trạng ức chế sản xuất hormon hướng sinh dục (gonadotropin) và phim testosteron nội sinh dẫn tới mất ảnh hướng ức chế của androgen tin trên vú. Tình trạng này được thấy ở cả u tiết prolactin và khi dùng các thuốc làm tăng prolactin, (thuốc chống loạn thần, thuốc chống trầm cảm và thuốc an thần [1]. 
• Trong hội chứng mất nhạy cảm với androgen, tác dụng của testosteron bị mất hiệu lực do có khiếm khuyết hoặc không có các thụ thể androgen trong tế bào ở mô đích, dẫn tới kiểu gen nam nhưng lại biểu hiện kiểu hình nữ, cùng với vú to nam giới. 

Các tình trạng làm tăng sản xuất estrogen [1,5] :

• Các khối u có thể tiết estrogen dẫn tới tình trạng vú to nam giới. 
  • Các khối u tế bào Leydig và Sertoli thường nhỏ, lành tính.
  • Các u tế bào Sertoli nữ hóa kết hợp tiền sử gia đình bị vú to nam giới liên quan với tình trạng di truyền tính trội qua nhiễm sắc thể thường như hội chứng Peutz - Jeghers (polyp đường tiêu hóa, tăng sắc tố da và niêm mạc, tăng nguy cơ bị các bệnh lý ác tính trên đường tiêu hóa và ngoài đường tiêu hóa) hoặc phức hợp Carney (u nhầy tim hoặc ở da, các tổn thương da tăng sắc tố, u thượng thận hoặc tinh hoàn). 
  •  Adenoma vỏ thượng thận nữ hóa có thể biểu hiện bằng một khối u ổ bụng có thể sờ được khi khám và khối u này thường lớn và ác tính. 
  •  Các khối u tế bào mầm của tinh hoàn hoặc carcinoma nguồn gốc phế quản có thể tiết hCG (hormon hướng sinh dục nguồn gốc nhau thai ở người), kích thích enzym aromatase của tế bào Leydig, dẫn tới làm tăng chuyển đổi chất tiền thân androgen thành estrone và estradiol, gây vú to nam giới. 
  • Bệnh nhân với tình trạng lưỡng tính thật có thể có vú to nam giới do tăng sản xuất estrogen từ thành phần buồng trứng của các tuyến sinh dục của họ. 

Một số thuốc có thể gây vú to nam giới thông qua một số cơ chế (xem Bảng 18.2) [3,4,6]: 

• Các chất tương tự với estrogen và hormon hướng sinh dục làm tăng hoạt động sinh estrogen. 
• Các thuốc kháng androgen, như spironolacton, gây ức chế các thụ thể androgen, làm tăng tỷ lệ estrogen/androgen. 
• Một số thuốc đẩy estrogen nhiều hơn so với testosteron khỏi globulin mang hormon sinh dục (SHBG), dẫn tới làm tăng tương đối tính sinh khả dụng của estrogen. 
• Các thuốc gây alkyl hóa và ketoconazol ức chế sinh tổng hợp testosteron. 
• Dầu hoa Oải Hương và dầu cây chè có các đặc tính estrogen, kháng androgen yếu, có thể gây mất cân bằng trong tỷ lệ estrogen và androgen dẫn tới vú to nam giới. Cần đặt nghi ngờ bệnh nhân sử dụng các sản phẩm chứa các dầu này khi không phát hiện được bất kỳ nguyên nhân nào của vú to nam giới, nhất là ở các trẻ nam trước tuổi dậy thì [7,8]. 

Các bệnh lý toàn thân (Systemic illnesses) được kết hợp với vú to nam giới [1,5]: 

• Xơ gan và bệnh gan gây ra vú to nam giới qua nhiều cơ chế: 
  • Tăng nồng độ androstenedion (giảm chuyển hóa của gan và tăng sản xuất của thượng thận). 
  • Tăng gắn nhân thơm của các androgen/androstenedione thành estrone và estradiol. 
  • Tăng SHBG mà protein này liên kết với testosteron với ái lực mạnh hơn so với estradiol. 
  • Suy sinh dục nguyên phát hoặc thứ phát kết hợp. 
• Bệnh thận giai đoạn cuối gây vú to nam giới do rối loạn chức năng tế bào Leydig, dẫn tới giảm nồng độ testosteron. Bệnh nhân bị bệnh thận giai đoạn cuối cũng có thể bị suy sinh dục nguyên phát hoặc thứ phát. 
• Cường giáp làm tăng nồng độ estradiol bằng cách làm tăng SHBG và LH, gây kích thích các tế bào Leydig chế tiết estradiol nhiều hơn so với testosteron. 

2 CHẨN ĐOÁN 

2.1 Biểu hiện lâm sàng 

Vú to nam giới thực sự được biểu hiện như một vùng nhô lên đối xứng của tổ chức tuyến, cứng chắc như Cao Su, di động tự do và nằm dưới quầng vú [1]. 

Khai thác tiền sử bệnh sử cần bao gồm cả danh sách chi tiết các 

thuốc được bệnh nhân sử dụng, khởi phát, có hay không có tình trạng đau vú và các triệu chứng của bệnh lý toàn thân như bệnh gan, bệnh thận và nhiễm độc giáp. 

Khám thực thể nên tập trung vào thăm khám vú và tinh hoàn cũng như đánh giá tình trạng nam hóa của bệnh nhân. 

2.2 Chẩn đoán phân biệt 

Vú to nam giới giả tạo xảy ra ở các nam giới béo phì và được đặc trưng bằng tình trạng lắng đọng mô mỡ ở các thùy tuyến vú không đều, không riêng biệt, mềm và không có tăng sinh tuyến vú [1,9]. 

Ung thư vú ở nam hiếm gặp, thường ở một bên, cứng hoặc chắc với khu trú lệch tâm, có thể kết hợp với các thay đổi da, xuất tiết dịch máu từ núm vú và có hạch to [1,10]. 

2.3 Chẩn đoán cận lâm sàng 

2.3.1 Cận lâm sàng 

Đối với tình trạng vú to nam giới đơn độc nhẹ, không có triệu chứng không cần phải đánh giá gì thêm. 

Chỉ định đánh giá cận lâm sàng bao gồm [1,11]: 

• Khởi phát nhanh và mới xuất hiện gần đây. 
• Kích thước lớn hơn 5 cm ở nam giới béo phì và dưới 2 cm ở nam giới gầy. 
• Có triệu chứng. 
• Không đối xứng hai bên. 
• Nghi ngờ ác tính. 

Bộ xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán bao gồm testosteron, estradiol, LH, FSH, TSH, prolactin, B-hCG, các xét nghiệm chức năng gan và thận. 

Hình 18.1 Tóm tắt các đánh giá và quy trình chẩn đoán vú to nam giới, bao gồm cả việc nhận định nồng độ hormon và các khuyến cáo để đánh giá thêm nếu cần. 

2.3.2 Hình ảnh học 

Chẩn đoán hình ảnh được sử dụng để loại trừ tình trạng ác tính và chi phí cao nếu khám thực thể không cung cấp được các dấu hiệu của các bệnh lý khác [12]. Trong khi chụp Xquang tuyến vú là một thăm dò nhạy với tình trạng ác tính, siêu âm vú đặc hiệu đối với tình trạng này. Tuy nhiên, do tần suất mắc ung thư vú ở nam thấp, cả hai phương pháp trên có giá trị dự đoán dương tính thấp (55% đối với chụp Xquang tuyến vú và 17% đối với siêu âm vú) [12]. 

3 ĐIỀU TRỊ 

Nếu xác định được nguyên nhân tiềm tàng gây vú to nam giới trong giai đoạn cấp tính, điều trị tình trạng này thường dẫn tới giải quyết vú to nam giới [1]. Vú to nam giới do thuốc sẽ bắt đầu thoái triển trong vòng 1 tháng sau khi ngừng thuốc nếu vú to nam giới chưa biểu hiện quá 1 năm hoặc chưa tiến triển đến giai đoạn lặng xơ hoá [3]. 

3.1 Các thuốc điều trị 

Thuốc là điều trị hiệu quả nhất trong giai đoạn đầu của vú to nam giới và thường được chỉ định cho các nam giới bị bệnh có biểu hiện đau rõ ràng, trong khi điều trị phẫu thuật vẫn còn đang được suy tính . 

Một số nhóm thuốc đã được nghiên cứu, song không có thuốc nào được FDA phê chuẩn gần đây để điều trị vú to nam giới. 

• Các thuốc điều biến thụ thể estrogen chọn lọc (SERMs), như Tamoxifen hoặc raloxifen, có hiệu quả để điều trị vú to nam giới gây đau [11,3]. Giảm đau và tình trạng vú căng đau có thể được thấy trong vòng 1 tháng sau khi bắt đầu điều trị. Tuy nhiên, các thuốc này không phải lúc nào cũng mang lại sự thoái triển mô vú hoàn toàn. Ngoài ra, thuốc thường có các tác dụng phụ như đau đầu, buồn nôn, liệt dương, mất ham muốn tình dục, tăng nguy cơ bị tắc mạch và bệnh nhân có xu hướng tái phát bệnh sau khi ngừng dùng thuốc. Điều trị thay thế testosteron chỉ hữu ích cho bệnh nhân nam bị suy sinh dục. Thuốc không có lợi ích gì ở nam giới có chức năng sinh dục bình thường, trong một số trường hợp dùng thuốc thậm chí có thể làm tình trạng vú to nam giới tiến triển tồi đi, do tác dụng gắn nhân thơm của testosteron được bổ sung thêm vào thành estradiol. 
• Thuốc ức chế aromatase, như Anastrozol, không có hiệu quả [14]. 
• Ở nam giới bị ung thư tuyến tiền liệt đang được điều trị loại bỏ androgen hoặc khi đang lên lịch mổ cắt tinh hoàn, có thể dự phòng tình trạng vú to nam giới nhờ điều trị bằng các thuốc đối kháng thụ thể estrogen (tamoxifen hoặc raloxifene) hoặc bằng tia xạ vú với liều thấp. 

3.1.1 Điều trị ngoại khoa 

Xử trí phẫu thuật được chỉ định nếu có tình trạng mô vú liên tục tăng trưởng, căng đau, ác tính, gây vấn đề về thẩm mỹ hoặc tâm lý nghiêm 

trọng hoặc nếu nguyên nhân nền không thể điều trị được [15]. 

Tiếp cận bao gồm phẫu thuật dưới da cắt bỏ vú, hút mỡ với trợ giúp của siêu âm và phẫu thuật loại bỏ mô mỡ với trợ giúp của máy hút [16,17]. 

4 TÀI LIỆU THAM KHẢO 

1. Matsuomoto AM, Bremer WJ. Testicular disorder. In: Melmed S. Polonsky K, Larsen PR, Kronen- berg H, eds. Williams Textbook of Endocrinology. 12th ed. Phil- adelphia, PA:Elsevier/Saunders; 2011:688-774. 

2. Johnson RE, Murad MH. Gyneco- mastia: Patho-physiology, evalua- tion and management. Mayo Clin Proc 2009;84(11):1010-1015. 

3. Braunstein GD. Clinical prac-M tice. Gynecomastia. N Engl J Med 2007;357(12):1229–1237. 

4. Mathur R, Braunstein GD. Gy- necomastia: pathomechanisms and điều trị strategies. Horm Res 1997;48(3):95-102. 

5. Wilson JD, Aiman J, MacDonald PC. The pathogenesis of gynecomas- tia. Adv Intern Med 1980;25:1-32. 

6. Thompson DF, Carter JR. Drug-in- duced gynecomastia. Pharmaco- therapy 1993;13(1):37-45. 

7. Diaz A, Luque L, Badar Z, Kornic S, Danon M. Prepubertal gyne- comastia and chroniclavender exposure: report of three cas- es. J Pediatr Endocrinol Me- tab 2016;29(1):103-107. 

8. Henley DV, Lipson N, Kor- ach KS, Bloch CA. Prepubertal gynecomastia linked to laven- der and tea tree oils. N Engl J Med 2007;356(5):479–485. 

9. Yazici M, Sahin M, Bolu E, et al. Evaluation of breast enlargement in young males and factors as- sociated with gynecomastia and pseudogynecomastia. Ir J Med Sci 2010;179(4):575-583. 

10. Volpe CM, Raffetto JD, Collure DW, Hoover EL, Doerr RJ. Unilat- eral male breast masses: Cancer risk and their evaluation and manage- ment. Am Surg 1999;65(3):250-253. 

11. Gikas P, Mokbel K. Management of gynecomastia: An update. Int J Clin Pract 2007;61(7):1209–1215. 

12. Hines SL, Tan WW, Yasrebi M, DePeri ER, Perez EA. The role of mammography in male patients wwith breast symptoms. Mayo Clin Proc 2007;82(3):297–300. 

13. Lawrence SE, Faught KA, Vetha- muthu J, Lawson ML. Beneficial ef- fects of raloxifene and tamoxifen in the điều trị of pubertal gynecomas- tia. J Pediatr 2004;145(1):71-76. 

14. Plourde PV, Reiter EO, Jou HC, et al. Safety and efficacy of anastro- zole for the điều trị of pubertal gynecomastia: a randomized, #double-blind, placebo-controlled 

trial. J Clin Endocrinol Metab 2004;89(9):4428-4433. 

15. Cordova A, Moschella F. Algo- bodrithm for clinical evaluation and surgical điều trị of gynaeco- mastia. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2008;61(1):41-49. 

16. Tashkandi M, Al-Qattan MM, Hassanain JM, Hawary MB, Sultan M. The surgical management of high-grade gynecomastia. Ann Plast Surg 2004;53(1):17-20; discussion 21. 17. Rohrich RJ, Ha RY, Kenkel JM, Adams WP Jr. Classification and management of gynecomastia: defining the role of ultrasound-as- sisted liposuction. Plast Recon- str Surg 2003;111(2):909–923; discussion 924-9