Sử dụng phương pháp chuẩn độ áp lực dương cuối thì thở ra và thủ thuật huy động trong đơn vị chăm sóc tích cực nhi khoa – Đánh giá tường thuật 

Journal of Pediatric Critical Care 10(4):p 145-152, Jul–Aug 2023 

Bản dịch của BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1 

Xem đầy đủ bản PDF tại đây

1 Tóm tắt 

Thông khí cơ học là phương pháp hỗ trợ cứu sống bệnh nhân mắc hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính. Phương thức này có thể gây tổn thương phổi do máy thở nếu không được sử dụng một cách thận trọng và phù hợp. Chiến lược thông khí bảo vệ phổi được thực hiện thường xuyên ở các đơn vị chăm sóc đặc biệt dành cho người lớn và trẻ em. Áp lực dương cuối thì thở ra (positiveend-expiratory pressure, PEEP) và thao tác huy động (recruitment maneuvers, RM) được sử dụng trong chiến lược “Thông khí phổi mở” (“Open Lung Ventilation”) và để giữ cho phổi mở. PEEP được áp dụng để huy động các phế nang bị xẹp nhằm cải thiện quá trình oxygen hóa, độ giãn nở, giảm ứng suất theo chu kỳ thở (tidal stress) và sức căng (strain) cho phổi và thúc đẩy thông khí phổi đồng nhất. Không có thỏa thuận về phương pháp đặt “PEEP tốt nhất” cho một bệnh nhân cụ thể. Có nhiều cách tiếp cận được mô tả trong tài liệu đã xuất bản để tối ưu hóa PEEP. Việc chuẩn độ PEEP có thể được thực hiện với bảng PEEP/FiO2, độ giãn nở mục tiêu, áp lực đẩy (driving pressure), bằng cách sử dụng đường cong áp lực-thể tích (pressure-volume curve) và chỉ số ứng suất (stress index). Đo áp lực thực quản và đo thể tích phổi cuối thì thở ra (end-expiratory lung volume) có thể được sử dụng nếu có sẵn thiết bị, máy móc và chuyên môn đặc biệt. Không có phương pháp chuẩn độ PEEP nào được chứng minh là cải thiện kết quả. RM được đặc trưng bởi sự gia tăng đột ngột áp lực xuyên phổi. Các RM khác nhau bao gồm thông khí dao động tần số cao và thông khí tư thế nằm sấp đã được nghiên cứu ở người lớn và bệnh nhi với kết quả rất trái ngược nhau và lợi ích sống sót không nhất quán. Các biến chứng nghiêm trọng, mất ổn định huyết động, hội chứng rò rỉ khí, thoáng qua hoặc không có cải thiện về oxygen hóa đã được báo cáo. Trong phần đánh giá tường thuật này, chúng tôi đã thảo luận về các phương pháp chuẩn độ PEEP và RM khác nhau cũng như bằng chứng sẵn có cho từng phương pháp, đặc biệt là ở trẻ em. 

2 Giới thiệu 

Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính (acute respiratory distress syndrome, ARDS) là một hội chứng lâm sàng, đặc trưng bởi tình trạng thiếu oxy máu, hình ảnh ngực cho thấy mờ hai bên, giảm dung tích cặn chức năng (functional residual capacity, FRC), giảm độ giãn nở của phổi và tăng khoảng chết sinh lý.[1] Sự phân bố mức độ liên quan của phổi không đồng nhất với mức độ liên quan tối đa ở các vùng lưng phụ thuộc. Phổi bơm phồng thực sự nhỏ và nằm ở vùng bụng không phụ thuộc. Điều này dẫn tới nguồn gốc của khái niệm “phổi em bé”.[2] Thông khí bảo vệ phổi là nền tảng trong điều trị ARDS. Khái niệm phổi mở bao gồm sự gia tăng tạm thời áp lực xuyên phổi để huy động phế nang và giữ cho nó mở bằng cách áp dụng áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP).[3] Điều này cải thiện FRC và thể tích phổi cuối thì thở ra (end-expiratory lung volume, EELV) dẫn đến giảm ứng suất và sức căng cũng như tổn thương phổi do máy thở gây ra (ventilator-induced lung injury, VILI).[4] Điều cực kỳ quan trọng là sử dụng PEEP và huy động phế nang một cách hợp lý và thận trọng. Mục tiêu của bài viết đánh giá tường thuật này là thảo luận về các phương pháp khác nhau để cài đặt PEEP và thủ thuật huy động ở trẻ em bị bệnh nặng. 

3 Lợi ích của áp lực dương cuối thì thở ra

3.1 Hô hấp 

Huy động phế nang và cải thiện FRC và độ giãn nở của phổi làm tăng diện tích trao đổi khí phế nang cải thiện sự phù hợp thông khí-tưới máu (V/Q) và do đó làm giảm shunt trong phổi. Nó cũng giúp phân phối lại nước trong phổi ra khỏi kẽ phổi.[5] 

3.2 Tim mạch 

PEEP làm giảm áp lực xuyên thành cuối tâm thu thất trái và do đó làm giảm sức căng thành tâm thất trái. Nó cũng làm tăng chênh lệch áp lực giữa động mạch chủ trong và ngoài lồng ngực, cuối cùng làm giảm hậu tải thất trái. Do đó, việc áp dụng PEEP có tác dụng co bóp dương tính trên tâm thất trái.[5] 

4 Tác dụng có hại của áp lực dương cuối thì thở ra

4.1 Hô hấp 

Bản thân PEEP cao có thể dẫn đến phổi trẻ bị căng quá mức trong một bệnh không đồng nhất như ARDS, dẫn đến VILI và làm chức năng phổi suy giảm. Nhóm nghiên cứu mạng lưới lâm sàng ARDS đã phát hiện ra rằng phổi căng quá mức có liên quan đến tỷ lệ tử vong và bệnh tật cao hơn ở bệnh nhân mắc ARDS.[6] 

4.2 Tim mạch 

PEEP làm giảm tiền tải thất phải bằng cách truyền áp lực trong lồng ngực tăng lên đến tĩnh mạch trung tâm và tâm nhĩ phải. Nó cũng làm tăng hậu tải thất phải bằng cách truyền áp lực đến động mạch phổi. Điều này cuối cùng dẫn đến giảm thể tích nhát bóp tâm thất phải.[5] 

Điều này củng cố tầm quan trọng của việc cài đặt PEEP tối ưu ở những bệnh nhân bị tổn thương phổi nặng để tránh các kết quả bất lợi. 

5 Các phương pháp chuẩn độ áp lực dương cuối thì thở ra

5.1 Oxygen hóa (oxygenation) 

Mục tiêu được sử dụng phổ biến và rộng rãi nhất để đặt PEEP ở bệnh nhân ARDS là oxygen hóa. Bảng PEEP/FiO2 được đưa ra bởi các nghiên cứu mạng lưới lâm sàng ARDS và mục tiêu oxygen hóa được đặt ở PaO2 55–80 mmHg hoặc SpO2 88%–95%.[6] Các bảng này bị chỉ trích vì PEEP được chuẩn độ dựa trên mục tiêu oxygen hóa thay vì các thông số cơ học phổi của bệnh nhân và bảng PEEP/FiO2 dựa trên ý kiến chuyên gia hơn là bằng chứng lâm sàng.[7] Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng dành cho người lớn trong đó thể tích khí lưu thông thấp (VT) cùng với bảng PEEP cao/FiO2 thấp được so sánh với chiến lược VT thấp đã được cài đặt đơn thuần ở những bệnh nhân tổn thương phổi vừa và nặng. Mặc dù có giảm tỷ lệ thiếu oxy máu kháng trị và sử dụng các liệu pháp cấp cứu, nghiên cứu này cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong tại bệnh viện giữa cả hai nhóm.[8] Trong một phân tích hồi cứu đa trung tâm về ARDS ở trẻ em, Khemani và cộng sự nhận thấy rằng trẻ em được xử trí với giá trị PEEP thấp hơn mức khuyến nghị trong bảng ARDSNet PEEP/FiO2 có tỷ lệ tử vong cao hơn.[9] 

Tỷ lệ khoảng chết (dead space fraction) Mức PEEP tối ưu ở bệnh nhân ARDS có thể được quyết định dựa trên tỷ lệ khoảng chết (Vd/VT). Ở mức PEEP thích hợp, sự khác biệt giữa carbon dioxide động mạch và CO2 cuối thì thở ra sẽ ở mức tối thiểu dẫn đến Vd/VT thấp. Capnography có thể là một công cụ hữu ích trong việc chuẩn độ PEEP.[7] Capnography thể tích rất hữu ích trong việc phân biệt giữa khoảng chết đường thở và khoảng chết phế nang, điều này không khả thi với capnography dựa trên thời gian.[10] Có những báo cáo trái ngược nhau về công dụng của Vd/VT trong chuẩn độ PEEP ở người lớn bị suy hô hấp cấp tính.[11,12] 

5.2 Độ giãn nở (compliance) 

Chiến lược phổ biến trong việc xác định PEEP tối ưu là thực hiện chuẩn độ PEEP tăng/giảm và chọn giá trị PEEP có độ giãn nở cao nhất (Crs). Độ giãn nở phổi toàn bộ được đo bằng độ giãn nở hệ thống hô hấp tĩnh (Crs) và công thức là VT chia cho áp lực đẩy (Pplat − PEEP).[5] Chuẩn độ PEEP để đạt Crs cao nhất dẫn đến vận chuyển oxy tối đa và khoảng chết thấp nhất.[13] Trong một nghiên cứu chéo tiền cứu được thực hiện bởi Lee và cộng sự trên trẻ em có phổi khỏe mạnh, việc tối ưu hóa PEEP được thực hiện dựa trên những thay đổi về Crs theo chu kỳ thở bình thường. Nghiên cứu cho thấy trẻ em ít bị mất huy động và căng quá mức ở mức PEEP được cài đặt dựa trên Crs cao nhất và áp lực đẩy thấp nhất.[14] Tối ưu hóa PEEP dựa trên giá trị độ giãn nở cao nhất có liên quan đến ít rối loạn chức năng cơ quan hơn và xu hướng không đáng kể về tỷ lệ tử vong ít hơn.[15] 

5.3 Đường cong áp lực-thể tích (pressure volume curve) 

Đường cong áp lực-thể tích (P-V) hiển thị mối quan hệ giữa áp lực và thể tích trong quá trình bơm phồng và xẹp xuống của phổi [Hình 1]. Đây là thước đo toàn cục về đặc tính đàn hồi gần như tĩnh của toàn bộ hệ hô hấp (phổi và thành ngực), trong đó phần phẳng hơn biểu thị Crs thấp hơn và độ dốc lớn nhất biểu thị Crs cao hơn. Cài đặt PEEP vượt quá điểm uốn dưới có liên quan đến mức tăng thể tích phổi và lợi ích sống sót lớn hơn, cũng như ít biến chứng hơn.[16] Việc huy động phổi không chỉ giới hạn ở đường cong bơm phồng lên của đường cong P-V mà còn xảy ra dọc theo toàn bộ đường cong.[17] Ở cùng một áp lực, thể tích hít vào thấp hơn thể tích thở ra và ngược lại, áp lực cần thiết để đạt được thể tích nhất định dọc theo nhánh hít vào sẽ lớn hơn dọc theo nhánh thở ra. Áp lực bổ sung cần thiết trong quá trình bơm phồng sẽ bị tiêu tán để khắc phục hiện tượng trễ (hysteresis). Có những hạn chế quan trọng khi sử dụng đường cong áp lực-thể tích để cài đặt PEEP. Cần sử dụng thuốc phong tỏa thần kinh cơ hoặc an thần nặng để tránh ảnh hưởng của hoạt động cơ hô hấp.[18] Điểm uốn dưới thường không được xác định ở một số ít bệnh nhân, đặc biệt là ở trẻ em và là yếu tố dự báo kém về việc đóng phế nang.[19] 

5.4 Áp lực đẩy (driving pressure) 

Áp lực đẩy được tính bằng chênh lệch giữa áp lực bình nguyên và PEEP. Nó phản ánh độ giãn nở của thể tích phổi thông khí (VT/Crs). Điều quan trọng là phải hiểu mối quan hệ giữa áp lực đẩy và độ giãn nở những thay đổi trong PEEP. Ở mức VT không đổi, việc giảm áp lực đẩy khi tăng PEEP cho thấy việc huy động phế nang trong khi việc tăng áp lực đẩy khi tăng PEEP gợi ý tình trạng phổi quá căng. Áp lực đẩy là một thông số tốt hơn về ứng suất và sức căng của phổi và giảm thiểu VILI.[20] 

Một nghiên cứu gần đây của Amato và cộng sự gợi ý tỷ lệ tử vong cao hơn với áp lực đẩy cao hơn ở bệnh nhân ARDS.[21] Trong một nghiên cứu nhi khoa về suy hô hấp cấp tính, áp lực đẩy động cao (áp lực hít vào đỉnh trừ PEEP) có liên quan đến thời gian thở máy dài hơn, thời gian nằm đơn vị chăm sóc đặc biệt nhi khoa (PICU) và thời gian nằm viện.[22] Để có được giải thích đáng tin cậy về áp lực đẩy, bệnh nhân nên được thư giãn khi kết thúc hít vào. Ưu điểm chính là không cần thiết bị chuyên dụng để tính áp lực đẩy. 

5.5 Chỉ số ứng suất (stress index) 

Trong thông khí kiểm soát thể tích với lưu lượng không đổi, chỉ số ứng suất được tính bằng hình dạng của biểu đồ áp lực-thời gian phản ánh sự thay đổi Crs trong thì hít vào. Chỉ số ứng suất là một hệ số biểu thị sự thay đổi độ dốc của đường cong áp lực-thời gian trong thì hít vào [Hình 2].[23] Khi PEEP ở mức tối ưu, áp lực sẽ tăng tuyến tính theo thời gian, gợi ý huy động phế nang mà không bị căng quá mức (chỉ số ứng suất = 1). Khi PEEP cao, sẽ có độ lõm hướng lên của biểu đồ áp lực-thời gian gợi ý về tình trạng căng quá mức của phế nang (chỉ số ứng suất >1) và khuyến nghị là giảm PEEP trong tình trạng này. Khi PEEP thấp, sẽ có độ lõm xuống của đường cong áp lực-thời gian, điều này gợi ý khả năng huy động thêm (chỉ số ứng suất <1) và khuyến nghị là tăng PEEP.[24] Chỉ số ứng suất >1,05 có liên quan đến VILI.[25] 

5.6 Áp lực xuyên phổi (transpulmonary pressure) 

Ở bệnh nhân ARDS, độ giãn nở của thành ngực giảm dẫn đến tăng áp lực màng phổi. Điều này có thể gây xẹp phế nang khi áp lực màng phổi vượt quá áp lực phế nang vào cuối thì thở ra. Do đó, nên đặt PEEP cao hơn áp lực màng phổi cuối thì thở ra để ngăn ngừa xẹp phế nang. Đo trực tiếp áp lực từ khoang màng phổi rất xâm lấn và không được sử dụng trong thực hành lâm sàng. Các phương pháp hiện có khác là đo áp lực thực quản, phương trình độ đàn hồi (elastance equation) và phương pháp ly giải ngược (reverse release).[26] 

Đo áp lực thực quản với ống thông chứa bóng nằm ở 1/3 dưới của thực quản thể hiện áp lực màng phổi của phổi xung quanh. Người ta biết rằng trong ARDS, phổi phụ và phổi lưng bị ảnh hưởng nhiều nhất. Do đó, việc lấy áp lực thực quản làm đại diện cho áp lực màng phổi là hợp lý. Áp lực xuyên phổi là sự chênh lệch giữa áp lực phế nang và áp lực màng phổi. Áp lực xuyên phổi cuối thì hít vào (áp lực bình nguyên xuyên phổi, transpulmonary plateau pressure [TPPLAT]) biểu thị độ căng của phổi trong khi áp lực xuyên phổi cuối thì thở ra (PEEP xuyên phổi, [TPPEEP]) biểu thị EELV. Ở bệnh nhi, TPPLAT được giữ trong khoảng từ 15 đến 20 cmH2O và TPPEEP trong khoảng từ 0 đến 3 cmH2O. TPPLAT trên giới hạn biểu thị tình trạng căng quá mức cuối thì hít vào và TPPEEP dưới 0 cho thấy phế nang xẹp vào cuối thì thở ra. Những cải thiện về oxygen hóa và độ giãn nở của phổi đã được thấy ở những bệnh nhân được thở máy dưới hướng dẫn áp lực thực quản cho ARDS. Thử nghiệm ngẫu nhiên này đã bị chấm dứt sớm do cải thiện đáng kể tình trạng oxygen hóa ở nhóm can thiệp trong khi nghiên cứu không đủ mạnh để cho thấy lợi ích về tỷ lệ tử vong.[27] Một nghiên cứu ngẫu nhiên gần đây (EPVent 2) không cho thấy lợi ích về kết quả khi sử dụng theo dõi áp lực xuyên phổi ở người lớn mắc ARDS.[28] Phân tích lại nghiên cứu EPVent-2 cho thấy rằng không phụ thuộc vào rối loạn chức năng đa cơ quan, việc điều chỉnh PEEP đến áp lực xuyên phổi cuối thì thở ra là 0 cm H2O có lợi ích sống sót lớn hơn các giá trị dương hoặc âm hơn.[29] Có rất ít báo cáo trường hợp về chuẩn độ PEEP theo hướng dẫn theo dõi áp lực thực quản ở trẻ em ARDS cho thấy kết quả được cải thiện và bằng chứng hiện tại quá yếu để hỗ trợ việc sử dụng đo áp lực thực quản ở trẻ em.[30,31] 

6 Thể tích phổi cuối thì thở ra (end expiratory lung volume) 

EELV là tổng của FRC cộng với thể tích tăng lên khi áp dụng PEEP. Nó có thể được đo trong quá trình thông khí cơ học bằng cách sử dụng kỹ thuật rửa trôi/washin hoặc pha loãng heli. Sự thay đổi do PEEP gây ra trong EELV có thể được sử dụng để đo sức căng động (tỷ lệ VT so với EELV), một yếu tố quan trọng quyết định tổn thương phổi.[32] Sự gia tăng EELV do PEEP gây ra có thể là do huy động phế nang hoặc do các phế nang đã được huy động quá căng và không mang lại thay đổi về PaO2/FiO2. Do đó, chỉ theo dõi EELV có thể không giúp đánh giá phản ứng mong muốn đối với việc chuẩn độ PEEP. Bikker và cộng sự đã cải thiện tính hữu dụng của nó như là kỹ thuật tối ưu hóa PEEP bằng cách kết hợp nó với phép đo độ giãn nở của phổi. Nếu EELV tăng nhiều hơn giá trị dẫn đến độ giãn nở của phổi dự kiến, thể tích bổ sung có thể là do huy động phế nang.[33] 

7 Hình ảnh 

Không giống như đánh giá cơ học phổi, kỹ thuật hình ảnh cho phép đánh giá tính không đồng nhất của phổi trong ARDS. Những điều này hứa hẹn sẽ cài đặt PEEP tối ưu ở những bệnh nhân này. Chụp cắt lớp vi tính (computed tomography, CT) phổi đánh giá lực nén của trọng lượng phổi ở các mức độ khác nhau trên thang thẳng đứng. Cài đặt PEEP theo hướng dẫn của CT không phù hợp với khả năng huy động phổi.[34] Nguy cơ vận chuyển để chụp CT nối tiếp, phân tích dữ liệu tốn thời gian và kết quả bị trì hoãn không cho phép sử dụng thường xuyên phương thức này trong thực hành lâm sàng. Điều này dẫn đến việc 

đánh giá các kỹ thuật hình ảnh đầu giường trong việc lựa chọn PEEP tối ưu. Trong một nghiên cứu của Wallet và cộng sự, theo dõi X quang ngực kỹ thuật số tại giường cho thấy mật độ giảm khi PEEP tăng từ 5 cmH2O lên 15 cmH2O, tương quan tốt với thể tích phổi được huy động.[35] Siêu âm phổi (lung ultrasound, LUS) là công cụ hình ảnh đầu giường hứa hẹn nhất giúp đánh giá những thay đổi trong thông khí phổi do các kỹ thuật khác nhau gây ra. Ở bệnh nhân ARDS trưởng thành, Bouhemad và cộng sự nhận thấy rằng huy động do PEEP gây ra có thể được đánh giá đầy đủ bằng điểm sục khí trên LUS nhưng không thể đánh giá mức bơm phồng phổi bằng phương thức này. Do đó, LUS không phải là phương pháp duy nhất để chọn PEEP tối ưu và phải được kết hợp với các đánh giá khác như độ giãn nở của phổi.[36] Trong một nghiên cứu nhi khoa được thực hiện trên những bệnh nhân mắc bệnh tim bẩm sinh đang trải qua phẫu thuật tim, việc huy động phổi dưới hướng dẫn của siêu âm đã cải thiện đáng kể tỷ lệ SpO2/FiO2 khi so sánh với hướng dẫn oxy thông thường trong loạt ca bệnh chứng.[37] 

7.1 Chụp cắt lớp trở kháng điện (electrical impedance tomography) 

Đây là một thiết bị theo dõi tại giường, không xâm lấn, không có bức xạ, cho phép chụp ảnh thông khí khu vực theo thời gian thực. Nó thu được hình ảnh mặt cắt ngang của phổi bằng cách sử dụng dòng điện có biên độ thấp và tần số cao thông qua 16-32 điện cực xung quanh ngực.[38] Chụp cắt lớp trở kháng điện (EIT) cho chỉ số không đồng nhất toàn cục (global inhomogeneity, GI), là thước đo phân bổ thông gió khu vực. Chỉ số GI thấp gợi ý sự phân bố không khí đồng nhất hơn trong phổi. Ở người trưởng thành ARDS nặng, việc chuẩn độ PEEP bằng EIT là khả thi, an toàn và cải thiện quá trình oxygen hóa, độ giãn nở, áp lực đẩy và cai máy thành công so với chuẩn độ theo vòng lặp P-V.[39] Trong ARDS ở trẻ em, việc chuẩn độ PEEP theo hướng dẫn của EIT đã làm giảm tình trạng xẹp phổi khu vực mà không làm tăng tình trạng căng quá mức và do đó cải thiện độ giãn nở và trao đổi khí toàn cục.[40] 

8 So sánh các phương pháp chuẩn độ áp lực dương cuối thì thở ra

Nói chung các bác sĩ hồi sức nhi khoa không muốn sử dụng PEEP cao. Người ta đã chứng minh rằng trẻ em mắc ARDS được xử trí bằng PEEP thấp hơn mức khuyến nghị trong bảng ARDSnet PEEP/FiO2 thì tỷ lệ tử vong cao hơn.[9] Các phương pháp khác nhau có sẵn để cài đặt PEEP được so sánh ở bệnh nhân người lớn. PEEP được cài đặt bằng nhiều phương pháp khác nhau dẫn đến mức PEEP khác nhau do cơ chế phổi mục tiêu khác nhau. Nhìn chung, cài đặt PEEP nhắm mục tiêu oxygen hóa để đạt được độ bão hòa > 90% thường thấp hơn so với cài đặt bằng các phương pháp khác vì không cần phải mở hoàn toàn các đơn vị phổi.[41] Việc sử dụng chỉ số ứng suất để đặt PEEP thường dẫn đến việc huy động phổi hoàn toàn. Có nguy cơ phổi bị căng quá mức tùy thuộc vào kích thước phổi của bé. Việc sử dụng vòng lặp P-V dọc theo đường cong bơm phồng hoặc đường cong xẹp xuống nhắm mục tiêu oxygen hóa hoặc độ giãn nở là sai lầm.[42] Việc sử dụng áp kế thực quản để đo áp lực xuyên phổi dựa trên nhiều giả định và khó khăn về mặt kỹ thuật và chưa được phổ biến ở các đơn vị chăm sóc đặc biệt dành cho người lớn và trẻ em. Phần lớn các phương pháp cài đặt PEEP đã cho thấy sự cải thiện về oxygen hóa và độ giãn nở hệ hô hấp nhưng không có phương pháp nào đánh giá được hiệu quả đối với khả năng sống sót và những ngày không thở máy.[20] 

9 Thủ thuật huy động 

Huy động là quá trình trong đó các phế nang không được sục khí trước đây được tái sử dụng để trao đổi khí. Việc huy động có thể được thực hiện bằng cách điều trị bệnh lý cơ bản như làm sạch dịch tiết đường thở, điều trị nhiễm trùng và bằng một thủ thuật huy động (recruitment maneuver, RM) đặc biệt. Trong RM, áp lực xuyên phổi tăng lên tạm thời để huy động phế nang. 

9.1 Cơ sở lý luận của việc sử dụng thủ thuật huy động 

Khối lượng phổi có thể được huy động, được gọi là khả năng huy động của phổi, được phát hiện là khá thấp, trung bình chiếm 9% tổng khối lượng phổi, từ 5 đến 45 cmH2O.[43] Ngược lại, các nhà điều tra khác đã phát hiện ra rằng toàn bộ khối phổi có thể được mở lại trong ARDS sớm nếu tạo ra đủ áp lực xuyên phổi để vượt qua áp lực mở tới hạn (critical opening pressure) của các đơn vị phổi.[44] Huy động phổi là một chiến lược thông khí có thể ngăn ngừa VILI.[45] Lợi ích này có thể là kết quả của hai cơ chế. Đầu tiên là sự gia tăng thể tích phổi được thông khí, góp phần giảm thiểu tính không đồng nhất của phổi và tăng kích thước phổi em bé. Thứ hai là ngăn chặn việc đóng mở lặp đi lặp lại của các đơn vị hô hấp đầu cuối. 

9.2 Lợi ích của thủ thuật huy động 

Các phế nang mới mở tham gia thông khí, giúp cải thiện quá trình oxygen hóa. Nó cũng giúp giữ cho phế nang mở, do đó làm giảm chấn thương sinh học. RM áp dụng cho ARDS ngoài phổi thành công hơn do sự phân bố bệnh lý đồng nhất. Tỷ lệ đáp ứng cao hơn được ghi nhận ở những bệnh nhân ở giai đoạn đầu của bệnh (ví dụ <72 giờ) so với giai đoạn muộn hơn (xuất tiết so với tăng sinh xơ hóa). Có lợi hơn trong bệnh phổi nặng. Do tình trạng xẹp phổi tăng lên, chúng có vẻ hiệu quả hơn trong các tình huống sử dụng PEEP/VT thấp. Bệnh nhân được thở máy ở tư thế nằm ngửa được hưởng lợi nhiều hơn tư thế nằm sấp, điều này có thể liên quan đến sự hiện diện của phổi bị xẹp, ỡ vùng phụ thuộc nhiều hơn.[46] 

RM ít có lợi hơn hoặc đôi khi có hại ở bệnh nhân viêm phổi hoặc bệnh cục bộ, độ giãn nở của thành ngực kém, trong tình huống yêu cầu FiO2 cao do xẹp phổi hấp thu. Những bệnh nhân cần PEEP cao sau RM để duy trì quá trình oxygen hóa và dùng thuốc vận mạch liều cao cũng có ít lợi ích hơn từ RM.[46] 

9.3 Tác dụng có hại tiềm ẩn 

Trong số nhiều loại RM hiện có, phương pháp lý tưởng vẫn chưa được thiết lập. Các nghiên cứu trái ngược nhau và lợi ích về tỷ lệ mắc bệnh hoặc tử vong không được thiết lập với hầu hết các thủ thuật. Áp lực đường thở cao bằng cách giảm hồi lưu tĩnh mạch và tăng hậu tải thất phải có thể gây mất ổn định huyết động, chấn thương do năng lượng và sự cải thiện chức năng phổi được ghi nhận hầu hết chỉ là tạm thời. 

10 Các loiaj hình huy động

Các loại thao tác huy động khác nhau bao gồm tư thế nằm sấp, thông khí dao động tần số cao, bơm phồng duy trì sau đó là PEEP giảm, huy động từng bước (PEEP tăng dần), thông khí giải phóng áp lực đường thở (APRV) và thở sâu. 

10.1 Thông khí dao động tần số cao 

Thông khí dao động tần số cao (high‑frequency oscillatory ventilation, HFOV) là chế độ thông khí nhẹ nhàng, áp dụng áp lực đường thở trung bình cao với VT rất thấp. Điều này giúp huy động phổi với ít nguy cơ bị căng quá mức. Trong một phân tích tổng hợp gồm 8 thử nghiệm bao gồm nghiên cứu ở trẻ em và người lớn với mẫu gồm 419 bệnh nhân, các tác giả đã ghi nhận tỷ lệ PaO2/FiO2 cao hơn và lợi ích về tỷ lệ tử vong trong đoàn hệ HFOV.[47] Tuy nhiên, hai thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm lớn (OSCAR và OSCILLATE) được công bố sau đó ở bệnh nhân trưởng thành cho thấy sự cải thiện về oxygen hóa nhưng không có lợi ích sống sót ở bệnh nhân dùng HFOV. [48,49] Đã có đánh giá quan trọng về các thử nghiệm này để giải thích không có lợi ích sống sót nào. [50] Có rất ít nghiên cứu nhi khoa về việc sử dụng HFOV ở trẻ em. Arnold và cộng sự nghiên cứu ngẫu nhiên đa trung tâm cho thấy lợi ích về oxygen hóa ở nhóm HFOV nhưng không có lợi ích về tỷ lệ tử vong.[51] Kết quả tương tự đã được công bố trong ARDS nặng khi HFOV được kết hợp với RM ở phổi.[52] Một nghiên cứu hồi cứu sử dụng điểm xu hướng cho thấy thời gian thở máy, thời gian nằm PICU và tỷ lệ tử vong ở nhóm HFOV và HFOV sớm cao đáng kể so với nhóm thở máy thông thường.[53] 

10.2 Thông khí nằm sấp 

Trong ARDS, thông khí nằm sấp (prone ventilation) giúp cải thiện quá trình oxygen hóa bằng cách huy động phổi vùng lưng phụ thuộc trở nên thông khí, giảm trọng lượng của tim/trung thất lên phổi, giảm tác động của áp lực ổ bụng lên phổi; do đó, cải thiện sự phù hợp V/Q. [54] Nó cũng được chứng minh là có lợi ích về tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ARDS. Trong một phân tích tổng hợp gồm 10 thử nghiệm trên bệnh nhân ARDS, các tác giả đã ghi nhận sự cải thiện về oxygen hóa sau khi nằm sấp và lợi ích về tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân có tỷ lệ PaO2/FiO2 < 100 mmHg.[55] Các biến chứng được ghi nhận là vết loét do áp lực, tắc ống và dịch chuyển ống. Thử nghiệm PROSEVA kết luận rằng tư thế nằm sấp sớm và kéo dài có liên quan đến việc giảm đáng kể tỷ lệ tử vong trong 28 ngày và 30 ngày.[56] Tác dụng có lợi của việc huy động phổi và tính đồng nhất đã được nghiên cứu bởi Lupton-Smith và cộng sự [57] tư thế nằm sấp giúp cải thiện quá trình oxygen hóa ở một tỷ lệ đáng kể trẻ em mắc ARDS.[58] Cho đến nay, chỉ có một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng ở trẻ em so sánh thông khí nằm sấp và nằm ngửa, nhưng nghiên cứu đã bị dừng sau khi phân tích tạm thời sau khi thu nhận 102 bệnh nhân vì vô ích. Không có sự khác biệt về số ngày không có máy thở và tỷ lệ tử vong giữa mọi nguyên nhân.[59] 

Thông khí giải phóng áp lực đường thở Đây là chế độ xâm lấn trong đó hai mức áp lực đường thở dương liên tục (Phigh, Plow) và hai thời gian hít vào (Thigh và Tlow) được cài đặt. Phigh và Thigh dành cho thời gian huy động và giải phóng phế nang (Tlow) giúp loại bỏ CO2. Thở tự nhiên sẽ giúp huy động vùng lưng của phổi. Tỷ lệ tử vong cao hơn đã được báo cáo trong một nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh APRV với thông khí bảo vệ phổi thông thường trong các trường hợp ARDS ở trẻ em.[60] 

10.3 Các hoạt động huy động khác 

Các phương pháp huy động khác như bơm phồng duy trì, PEEP giảm dần và tăng dần (RM từng bước) và chức năng thở sâu (sigh) đã được nghiên cứu ở người lớn và ARDS ở trẻ em. Kết quả rất mâu thuẫn. Sự cải thiện thoáng qua hoặc duy trì về oxygen hóa đã được báo cáo trong phần lớn các nghiên cứu nhưng không có lợi ích sống sót.[8,61,62] Kết quả của các nghiên cứu nhi khoa được tóm tắt trong Bảng 1.[63–67] 

Nên sử dụng thận trọng chuẩn độ PEEP và RM trong ARDS từ trung bình đến nặng nhắm mục tiêu oxygen hóa hoặc cung cấp oxy, độ giãn nở và áp lực đẩy. Tất cả bệnh nhân nên được thông khí bảo vệ phổi với áp lực cao nguyên và VT hạn chế. Không có sự thống nhất về phương pháp chuẩn độ PEEP và RM tốt nhất ngay cả trong hướng dẫn hội nghị đồng thuận về tổn thương phổi cấp tính ở trẻ em.[68,69] HFOV là chế độ cấp cứu khi thông khí thông thường không duy trì được oxygen hóa. Có rất nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm vì có nhiều lỗ hổng trong kiến thức của chúng ta, đặc biệt là về ARDS ở trẻ em. 

Bảng 1: Tóm tắt các nghiên cứu nhi khoa về thao tác huy động