Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị phục hồi chức năng sau đột quỵ - Bộ Y Tế

Bài viết biên soạn dựa theo

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Đột quỵ não

Do Bộ Y tế ban hành theo quyết định số 3312-QĐ-BYT ngày 5 tháng 11 năm 2024

1 CÁC VẤN ĐỀ KHIẾM KHUYẾT SAU ĐỘT QUỴ

1.1 Khiếm khuyết vận động

- Liệt: liệt là một trong các khuyết tật phổ biến nhất sau đột quỵ. Trên 80 % người bệnh đột quỵ có yếu/liệt vận động, trong đó 1/3 không có khả năng đi lại, 1/3 tàn tật nặng. Giảm hoặc mất vận động chủ động thường xảy ra ở một bên cơ thể đối diện với bên não bị tổn thương, có thể ảnh hưởng ở mặt, tay, chân hoặc toàn bộ một bên cơ thể. Người bệnh đột quỵ bị liệt có thể gặp khó khăn khi thực hiện các hoạt động sinh hoạt hàng ngày.

- Hiện tượng đồng động (synergy): là những vận động không tự chủ và không có ý thức của các cơ bên liệt, xảy ra cùng với các vận động tự chủ

- Tăng trương lực cơ - co cứng (spasticity): phản xạ gân xương tăng, đa động, lan tỏa, rung giật (clonus), cơn co thắt…mẫu co cứng kiểu tháp: ưu thế ở các nhóm cơ gấp ở chi trên và các cơ duỗi ở chi dưới

- Các rối loạn vận động khác: triệu chứng ngoại tháp, các cử động bất thường, loạn trương lực cơ khu trú (đặc biệt ở các ngón chân).

1.2 Các khiếm khuyết khác

1.2.1 Rối loạn thăng bằng, điều hợp

1.2.2 Các rối loạn cảm giác nông và sâu

Người bệnh đột qụy có thể mất/ giảm cảm giác sờ, đau, nhiệt độ. người bệnh rối loạn cảm giác nặng có thể mất khả năng nhận biết một phần cơ thể. Một số người bệnh có cảm giác đau, tê, ngứa hoặc như bị châm chích gọi là các dị cảm. Đôi khi xuất hiện hội chứng đau mạn tính do tổn thương hệ thần kinh (bệnh lý đau do thần kinh). Ở một số người bệnh, con đường dẫn truyền cảm giác trong não bị tổn thương dẫn tới dẫn truyền tín hiệu sai lạc gây ra cảm giác đau ở chi hoặc một bên cơ thể bị rối loạn cảm giác. Hội chứng đau phổ biến nhất là hội chứng đau vùng đồi thị (do tổn thương vùng đồi thị - là vị trí trung gian dẫn truyền cảm giác đau từ cơ thể đến não). Rối loạn cảm giác sâu (tư thế vị trí, cảm thụ bản thể, lập thể tri giác…) gây nên các vấn đề về thăng bằng và vận động

1.2.3 Rối loạn đại tiểu tiện

Tiểu không tự chủ gặp ở cả giai đoạn sớm và muộn sau đột quỵ gây ảnh hưởng tới chất lượng sống, tăng nguy cơ nhiễm khuẩn tiết niệu, ngã gãy xương, mất ngủ và đột quỵ tái phát. Cơ chế: do mất tính liên tục đường dẫn truyền thần kinh từ vỏ não và/ hoặc cầu não; hoặc do sự mất cân bằng giữa vỏ não và trung tâm tiểu tiện ở cầu não. Rối loạn đại tiện hay gặp nhất sau đột quỵ là táo bón và đại tiện không tự chủ. Tỷ lệ táo bón dao động trong khoảng từ 22,9 đến 60%, trong khi tỷ lệ đại tiện không tự chủ dao động từ 31 đến 40% trong hai tuần sau đột quỵ và từ 9 đến 15% trong giai đoạn mạn tính. Rối loạn đại tiểu tiện có thể gây ra bởi đa yếu tố như: tổn thương vùng thân não, thùy trán, rối loạn vận động và cảm giác, người bệnh nằm một chỗ, rối loạn nhận thức, rối loạn cảm xúc, …

1.2.4 Các rối loạn về thị giác và thị trường

Các rối loạn về thị trường (bán manh), thị lực, liệt cơ vận nhãn ... Gây khó khăn cho quá trình phục hồi chức năng.

1.2.5 Rối loạn nuốt

Khoảng 42-67% người bệnh bị rối loạn nuốt trong vòng 3 ngày đầu sau đột quỵ. 25-50% bị rối loạn nuốt vào bất kỳ thời điểm nào trong diễn tiến bệnh lý đột quỵ (theo Hội Đột quỵ Hoa Kỳ, 2000). Hít sặc vào phổi là biến chứng nặng nhất của rối loạn nuốt. Khoảng 2/3 trường hợp hít sặc sau đột quỵ là thầm lặng. Tỉ lệ tử vong sau đột quỵ do viêm phổi liên quan đến hít sặc tăng lên 3% trong 3 tháng, 6% trong năm đầu.

1.2.6 Các rối loạn giao tiếp, ngôn ngữ: thất ngôn, loạn vận ngôn …

Khoảng một nửa số người sống sót sau đột quỵ bị rối loạn giọng nói và ngôn ngữ. Rối loạn ngôn ngữ và lời nói gây khó khăn trong giao tiếp giữa người bệnh và nhân viên phục hồi chức năng hoặc người chăm sóc trong giai đoạn đầu của đột quỵ, dẫn đến khó đánh giá toàn diện người bệnh. Thất ngôn thường xảy ra khi tổn thương bán cầu ưu thế và có thể được phân loại dựa trên sự trôi chảy, hiểu và lặp lại. Thất ngôn được chia thành hai loại chính: thất ngôn lưu loát (giọng nói và cấu trúc câu tương đối nguyên vẹn nhưng thiếu ý nghĩa) và thất ngôn không lưu loát (quá trình tạo giọng nói bị dừng lại và tốn nhiều công sức và ngữ pháp bị suy giảm, nhưng các từ nội dung có thể bảo tồn). Suy giảm khả năng trôi chảy, suy giảm khả năng hiểu và suy giảm khả năng lặp lại được gọi là thất ngôn toàn bộ. Thất ngôn của broca được đặc trưng bởi sự suy giảm khả năng lưu loát và lặp lại, trong khi khả năng hiểu tương đối bị hạn chế. Ngược lại, thất ngôn của wernicke rất trôi chảy, nhưng khả năng lặp lại và khả năng hiểu đều bị suy giảm. Những người bệnh bị suy giảm khả năng nói trôi chảy và khả năng hiểu, như trong thất ngôn của broca, nhưng có thể lặp lại được gặp trong thất ngôn xuyên vỏ vận động. Những người bệnh có khả năng nói trôi chảy bình thường, sự lặp lại nguyên vẹn nhưng khả năng hiểu kém, như trong thất ngôn của wernicke gặp trong thất ngôn xuyên vỏ cảm giác.

1.2.7 Các rối loạn nhận thức

Suy giảm nhận thức rất thường gặp sau đột quỵ. Khoảng 30% người bệnh sẽ tiến triển thành sa sút trí tuệ sau 1 năm khởi phát đột quỵ. Dựa trên các lĩnh vực của nhận thức, rối loạn nhận thức bao gồm:

- Giảm khả năng tập trung, chú ý, định hướng không gian thời gian.

- Suy giảm khả năng học tập, ghi nhớ, suy giảm trí nhớ hay sa sút trí tuệ

- Rối loạn chức năng điều hành

- Rối loạn thị giác không gian: như hội chứng lãng quên nửa người hay lãng quên không gian bên liệt,..

- Rối loạn ngôn ngữ: thất ngôn.

- Rối loạn cảm xúc, hành vi xã hội.

1.2.8 Các rối loạn về cảm xúc, hành vi, thái độ, cách cư xử

Nhiều người bệnh sau đột qụy xuất hiện cảm giác sợ hãi, lo lắng, thất vọng, giận dữ, buồn bã và một cảm giác đau buồn do suy giảm thể chất và tinh thần. Các cảm giác này là phản ứng tự nhiên với sang chấn tâm lý do đột qụy. Một số rối loạn cảm xúc và thay đổi tính tình là do tác động vật lý của tổn thương não. Trầm cảm là rối loạn hay gặp nhất, với các biểu hiện như rối loạn giấc ngủ, thay đổi cảm giác ngon miệng dẫn tới sụt cân hoặc tăng cân, thờ ơ, hạn chế giao tiếp xã hội, hay cáu gắt, mệt mỏi, tự ti, suy nghĩ tự tử. Trầm cảm sau đột qụy có thể điều trị bằng thuốc chống trầm cảm và tư vấn tâm lý.

2 NHÓM PHỤC HỒI CHỨC NĂNG ĐA CHUYÊN NGÀNH

Điểm quan trọng của phục hồi chức năng đột quỵ là đưa ra một chương trình phối hợp đa ngành. Một nhóm phục hồi chức năng đột quỵ đa ngành cơ bản cần bao gồm các chuyên gia có kinh nghiệm về phục hồi chức năng đột quỵ (theo Nice, 2013):

- Bác sĩ

- Điều dưỡng

- Kỹ thuật viên vật lý trị liệu

- Kỹ thuật viên hoạt động trị liệu

- Kỹ thuật viên ngôn ngữ trị liệu

- Kỹ thuật viên chỉnh hình

- Chuyên gia tâm lý học lâm sàng

- Nhân viên công tác xã hội

- Chuyên viên dinh dưỡng

Nhóm phục hồi chức năng đa chuyên ngành kết hợp các kỹ năng về y học, điều dưỡng và các chuyên ngành sức khoẻ khác có thể liên quan đến các dịch vụ xã hội, giáo dục và hướng nghiệp để lượng giá, điều trị, đánh giá lại định kỳ, lập kế hoạch xuất viện và theo dõi.

Nhóm phục hồi chức năng đa chuyên ngành sử dụng các kỹ năng và kinh nghiệm của các chuyên gia từ các lĩnh vực khác nhau, mỗi lĩnh vực tiếp cận người bệnh theo quan điểm riêng trong các buổi tư vấn, tập luyện, điều trị riêng biệt.

2.1 Bác sĩ phục hồi chức năng

Là một thành viên của nhóm đa chuyên ngành cho các người bệnh đột quỵ, các bác sĩ phục hồi chức năng phối hợp chăm sóc y tế toàn diện, hỗ trợ người bệnh đột quỵ và gia đình họ trong việc lựa chọn điều trị; phòng ngừa các biến chứng và tái phát của đột quỵ. Các bác sĩ cũng cần phối hợp chặt chẽ với những thành viên khác của nhóm đa chuyên ngành khi người bệnh xuất viện, chuyển tuyến (các bệnh viện tuyến tỉnh/huyện, các bệnh viện phcn, các phòng khám tư nhân và phòng khám khác tại địa phương...)

2.2 Điều dưỡng

Vai trò của điều dưỡng đột quỵ

- Lượng giá điều dưỡng toàn diện

- Theo dõi người bệnh

- Sàng lọc rối loạn nuốt

- Lượng giá nguy cơ loét ép và xử lý tổn thương da

- Lượng giá về bàng quang và đường ruột, xử lý tiểu tiện không tự chủ.

- Phòng ngừa và kiểm soát các biến chứng thứ phát

- Trợ giúp di chuyển

- Xử lý đau

- Chăm sóc điều dưỡng 24 giờ

- Tham gia lập kế hoạch xuất viện

- Trợ giúp và giáo dục cho người bệnh và gia đình/người chăm sóc.

2.3 Kỹ thuật viên vật lý trị liệu

Trong phục hồi chức năng đột quỵ, vật lý trị liệu sử dụng các can thiệp thể chất có kỹ năng để hồi phục vận động chức năng, giảm khiếm khuyết và hạn chế hoạt động, và gia tăng tối đa chất lượng cuộc sống sau đột quỵ.vật lý trị liệu cũng hỗ trợ điều trị các vấn đề hô hấp và cơ xương (ví dụ như đau vai), và phòng ngừa và điều trị các biến chứng sau đột quỵ. Các kỹ thuật viên vật lý trị liệu thường tham gia vào chăm sóc và phục hồi các người bệnh đột quỵ ở tất cả các giai đoạn (cấp tính và mạn tính) trong nhiều hoàn cảnh bao gồm phòng cấp cứu, đơn vị chăm sóc tích cực, đơn vị đột quỵ, khoa nội tổng hợp và nội thần kinh, khoa phcn, người bệnh ngoại trú tại bệnh viện, các phòng khám tư và tại nhà của người bệnh.

2.4 Kỹ thuật viên hoạt động trị liệu

Các kỹ thuật viên hoạt động trị liệu làm việc với những người bệnh đột quỵ nhằm tối ưu khả năng tham gia và độc lập của người bệnh với tất cả các hoạt động hàng ngày (bao gồm tự chăm sóc như tắm rửa, mặc quần áo, ăn uống, kết hợp với giải trí và nghề nghiệp). Điều này có thể đạt được một cách trực tiếp thông qua gia tăng sự hồi phục chức năng (bao gồm cả chức năng vận động, nhận thức hoặc nhận cảm) hoặc bằng thay đổi thích nghi nhiệm vụ hoặc môi trường. Các kỹ thuật viên hoạt động trị liệu tiến hành can thiệp dựa trên lượng giá các vấn đề riêng của mỗi người bệnh trong cả giai đoạn cấp và giai đoạn phục hồi chức năng.

2.5 Kỹ thuật viên ngôn ngữ trị liệu

Kỹ thuật viên ngôn ngữ trị liệu là một phần không thể tách rời của nhóm chăm sóc đột quỵ. Lĩnh vực chuyên môn của họ là lượng giá, xử lý các vấn đề về nuốt (khó nuốt) và các rối loạn giao tiếp thường xảy ra sau đột quỵ. Kỹ thuật viên ngôn ngữ trị liệu tham gia vào chăm sóc điều trị đột quỵ ở tất cả các giai đoạn trong quá trình hồi phục nhưng việc lượng giá và điều trị khó khăn về nuốt cần được bắt đầu càng sớm càng tốt sau khởi phát cấp. Họ cần phối hợp chặt chẽ với tất cả các nhân viên y tế có liên quan khác và người bệnh đột quỵ cùng với gia đình/người chăm sóc.

2.6 Kỹ thuật viên chỉnh hình

Kỹ thuật viên chỉnh hình phối hợp làm việc cùng với kỹ thuật viên vật lý trị liệu/hoạt động trị liệu để lượng giá người bệnh đột quỵ nếu cần một loại dụng cụ chỉnh hình cụ thể. Dụng cụ này có thể là nẹp chỉnh hình để duy trì/gia tăng tầm vận động/tạo thuận vận động ở một khớp, trợ giúp đi lại (ví dụ như nẹp cổ bàn chân để nâng đỡ bàn chân) và hỗ trợ vận động chức năng (ví dụ như gắn vào một cái thìa để giúp người bệnh tự ăn). Cần theo dõi chặt chẽ dụng cụ nhằm đảm bảo dụng cụ được lắp đặt phù hợp, dễ chịu và đạt mục đích của nó.

2.7 Nhân viên công tác xã hội

Nhân viên công tác xã hội hỗ trợ, tư vấn và cung cấp thông tin cho những người bệnh đột quỵ và gia đình của họ về những lựa chọn để tối ưu sự thoải mái về thể chất, tinh thần và xã hội. Họ cũng có thể chịu trách nhiệm tổ chức các nguồn lực của cộng đồng, thực hiện phương pháp điều trị phcn đơn giản ở cộng đồng và trợ giúp người khuyết tật tiếp cận các mạng lưới an sinh xã hội. Một số người bệnh cần được tư vấn và thông tin từ nhân viên xã hội sớm trong quá trình chăm sóc vì các vấn đề về tài chính, mối quan hệ hoặc nhà ở. Nhân viên công tác xã hội cần phải có hiểu biết rộng về các nguồn lực trong cộng đồng để họ có thể tư vấn cho nhóm đa chuyên ngành và người bệnh về những gì người bệnh có thể có khi xuất viện.

2.8 Nhà tâm lý học lâm sàng

Nhiều người bệnh bị đột quỵ nặng có thay đổi về cảm xúc, tính cách và khả năng nhận thức suy giảm một phần. Những vấn đề này có thể làm cho người thân/gia đình lo lắng và là một trong những nguyên nhân gây các rối loạn liên quan đến căng thẳng. Nhà tâm lý học lâm sàng làm việc với những người bệnh đột quỵ bị các khiếm khuyết về trí tuệ/nhận thức, khó khăn về hành vi và hoạt động hàng ngày, các vấn đề về cảm xúc và quan hệ giữa các cá nhân. Họ cũng làm việc với gia đình/người chăm sóc để điều chỉnh và hiểu về các khiếm khuyết về nhận thức của người thân của người bệnh.

2.9 Chuyên viên dinh dưỡng

Các chuyên viên dinh dưỡng làm việc với những người bệnh đột quỵ và gia đình/người chăm sóc cần điều trị dinh dưỡng y học bao gồm chế độ ăn uống, cần thay đổi kết cấu và cho ăn qua ống thông cũng như những người có nguy cơ hoặc bị suy dinh dưỡng. Họ cũng giáo dục và tư vấn để thay đổi các yếu tố nguy cơ và xử lý các bệnh kèm theo ở những người bệnh có nhu cầu chế độ ăn uống đa dạng (ví dụ như đái tháo đường, tăng lipid máu, cao huyết áp và khó nuốt). Nhóm đa chuyên khoa cũng có thể được mở rộng để bao gồm các bác sĩ tâm thần, bác sĩ nhãn khoa cũng như các trợ lý kỹ thuật viên tuỳ theo từng trường hợp người bệnh và khả năng sẵn có.

3 CÁC NGUYÊN TẮC PHỤC HỒI CHỨC NĂNG ĐỘT QUỴ

- Các lĩnh vực quan trọng của phục hồi chức năng cho người bệnh đột quỵ là : can thiệp sớm; lượng giá và xử lý các khiếm khuyết, lượng giá và gia tăng tối đa các chức năng (nhận thức, vận động, giao tiếp, tự chăm sóc), lượng giá và xử lý các tình trạng bệnh, tổn thương phối hợp; chỉ định và cung cấp các dụng cụ trợ giúp, dụng cụ thích nghi phù hợp

- Các hướng dẫn hiện nay về điều trị phục hồi chức năng sau đột quỵ kết luận rằng việc cung cấp một chương trình phục hồi chức năng toàn diện với các thiết bị, liều lượng và thời gian đầy đủ là cần thiết cho việc chăm sóc người bệnh đột quỵ.

- Phục hồi chức năng sau đột quỵ nên được được diễn ra trong một môi trường nhiều yếu tố kích thích nhằm tạo thuận cho quá trình tái cấu trúc các tế bào thần kinh và cải thiện phục hồi chức năng. Môi trường phục hồi chức năng nên bao gồm các bài tập phù hợp, cá thể hóa, tạo động lực và tập theo tác vụ chuyên biệt để người bệnh tập luyện có hiệu quả, thúc đẩy sự hồi phục các kỹ năng vận động. 

- Người bệnh đột quỵ cần được tạo điều kiện để luyện tập một cách chủ động chứ không phải thụ động, để có cơ hội tiếp cận các bài tập và kỹ thuật tập tích cực, cải thiện quá trình học vận động, tính mềm dẻo thần kinh và thích nghi.

- Các bài tập theo tác vụ hiện nay được coi là hiệu quả nhất trong việc phục hồi chức năng sinh hoạt hàng ngày sau đột quỵ. Quá trình học vận động thông qua các bài tập theo tác vụ phụ thuộc vào cơ chế của tính mềm dẻo và khả năng thích nghi của hệ thần kinh trung ương và những thay đổi sinh lý thích nghi. Các bài tập theo tác vụ giúp kích thích sự học hỏi các kỹ năng, tăng cường sức mạnh, sức bền cơ và cả thể lực. Đồng thời cũng giúp cải thiện các hoạt động chức năng và thúc đẩy sự thích nghi, giảm thiểu các biến chứng do bất động lâu ngày, tăng cường trao đổi chất, tăng cường tái cấu trúc não và tính mềm dẻo thần kinh sau đột quỵ.

- Hiệu quả của quá trình học tập kỹ năng được đánh giá bằng số lần người bệnh thực hiện thành công các tác vụ. Đặc biệt, để cải thiện chức năng đi lại sau đột quỵ, các bài tập cần phải mang tính cá nhân, tập theo chức năng, tăng tiến dần về độ khó, đủ về cường độ, tần số và thời gian.

- Mục đích của phục hồi chức năng thần kinh là đưa ra một khung các can thiệp dựa trên bằng chứng giúp cải thiện chức năng sinh hoạt hằng ngày, điều này là cực kỳ quan trọng đối với người bệnh, giúp họ tái hòa nhập cuộc sống (ví dụ: hoạt động nghề nghiệp, tự chăm sóc bản thân, làm việc nhà, vui chơi, thực hiện vai trò trong gia đình và/hoặc với người thân).

4 QUY TRÌNH PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

Theo Langhorne và cộng sự, phục hồi chức năng sau đột quỵ được cá thể hóa bao gồm

- Lượng giá: Khám và lượng giá, xác định nhu cầu của người bệnh

- Thiết lập mục tiêu: Trên cơ sở lượng giá, lập mục tiêu cá nhân, các mục tiêu có tính thực tế và khả thi. Đây có thể là các mục tiêu ngắn hạn, trung hạn và dài hạn. Xây dựng một kế hoạch để đạt được các mục tiêu này

- Can thiệp: Can thiệp cá thể và hiệu quả, hỗ trợ người bệnh trong quá trình phục hồi để đạt được những mục tiêu đề ra.

- Tái lượng giá: Lượng giá tiến triển của người bệnh nhằm xem xét can thiệp có đạt được các mục tiêu đã thống nhất hay không. Nếu không đạt thì có thể xem xét lại các mục tiêu và điều chỉnh các can thiệp.

4.1 Lượng giá

- Khuyến cáo sử dụng các công cụ đo lường với các biểu mẫu ghi điểm tương ứng để lượng giá khách quan các khía cạnh như các triệu chứng thần kinh và các hậu quả chức năng của đột quỵ.

- Khi bắt đầu trị liệu, bác sĩ/kỹ thuật viên cần biết về hoạt động chức năng của người bệnh trước khi bị bệnh và hiện tại, sự hiện diện của các khiếm khuyết và giới hạn/hạn chế, hỗ trợ xã hội hiện có và các mong muốn của người bệnh. Nếu không có sẵn thông tin, bác sĩ/kỹ thuật viên cần hỏi người bệnh để xác định và đánh giá mức độ của các khiếm khuyết chức năng như tình trạng yếu liệt, tầm vận động, điều hợp, cảm giác thân thể, cũng như các giới hạn hoạt động như dịch chuyển, khả năng đi lại, sự khéo léo của tay và sinh hoạt hàng ngày. Nếu người bệnh không thể cung cấp các thông tin cần thiết, bác sĩ/kỹ thuật viên có thể hỏi vợ/chồng hoặc người chăm sóc của người bệnh.

- Sau khi hỏi bệnh, đưa ra kết luận sơ bộ và hình thành các giả thiết, làm cơ sở cho chẩn đoán. Việc sử dụng một số công cụ đo lường chọn lọc được khuyến cáo nhằm lượng giá khách quan các khiếm khuyết về chức năng cơ thể, giới hạn các hoạt động và hạn chế sự tham gia, cũng như các yếu tố môi trường cản trở và tạo thuận. Các công cụ này cho phép lượng giá các lĩnh vực điều trị có liên quan đến người bệnh ở mức độ các hoạt động và sự tham gia, như sự khéo léo của tay, đi và các khả năng có liên quan, sinh hoạt hàng ngày cơ bản và sinh hoạt hàng ngày phức tạp có sử dụng công cụ và chất lượng cuộc sống. Ở mức độ các chức năng cơ thể các công cụ này có thể liên quan đến các chức năng thần kinh, các chức năng về thể chất, tâm lý, tâm thần kinh và mệt mỏi. (KNGF, 2014).

- Cần lượng giá tình trạng dinh dưỡng và chức năng nuốt, lượng giá nguy cơ các biến chứng hô hấp và nguy cơ hình thành loét ép.

- Có thể phân loại các biến chứng và di chứng sau đột quỵ cấp theo Phân loại quốc tế về chức năng của Tổ chức y tế thế giới WHO (ICF). Phân loại ICF gồm 3 mục chính: cấu trúc chức năng, các hoạt động và sự tham gia; 2 mục nhỏ khác, tất cả cho biết một cách tổng thể ảnh hưởng của đột quỵ đến người bệnh về:

+ Cấu trúc và chức năng.

+ Các hoạt động (liên quan đến các công việc và hành động của người bệnh)

+ Sự tham gia (bao gồm các tình huống trong cuộc sống)

- ICF cũng cung cấp thêm thông tin về hoàn cảnh và các yếu tố môi trường của người bệnh.

4.2 Can thiệp Phục hồi chức năng

Sự hồi phục sau đột quỵ không phải là một đường thẳng, mà theo một đường cong, và hầu hết hồi phục xảy ra trong những ngày tháng đầu tiên. Quá trình hồi phục bao gồm bốn giai đoạn, đan xen lẫn nhau và không được phân chia một cách rõ ràng:

- Giai đoạn (tối) cấp (0-24 giờ)

- Giai đoạn bán cấp:

+ Giai đoạn phục hồi sớm (24 giờ - 3 tháng)

+ Giai đoạn phục hồi muộn (3 - 6 tháng)

- Giai đoạn mạn tính (> 6 tháng)

Phục hồi chức năng người bệnh đột quỵ có thể chia thành 3 giai đoạn: Đầu tiên là chăm sóc cấp cứu tại các đơn vị đột quỵ và phục hồi chức năng sớm trong những giờ đầu tiên. Giai đoạn 2 là chuyển người bệnh đến các cơ sở phục hồi chức năng chuyên khoa hoặc về nhà, cuối cùng là phục hồi chức năng cộng đồng và tái hòa nhập

4.2.1 Giai đoạn (tối) cấp

Trong giai đoạn cấp tính, việc kết hợp chăm sóc điều dưỡng, phục hồi chức năng và xử lý y học cấp rất quan trọng. Bác sĩ và kỹ thuật viên phục hồi chức năng sẽ khám, lượng giá ngay tại giường và ra chỉ định tập:

- Tập vật lý trị liệu bằng các bài tập thụ động hoặc chủ động nhẹ nhàng

- Đặt tư thế đúng, thích hợp và xoay trở thường xuyên

- Giữ vệ sinh tốt /phòng ngừa loét do đè ép

- Phòng ngừa nhiễm trùng hô hấp, vật lý trị liệu hô hấp (nếu có viêm phổi)

- Tạo thuận lợi cho nuốt được an toàn, tập nuốt các loại thức ăn trong chỉ định nhằm phòng ngừa sặc và viêm phổi do hít

- Tập hoạt động trị liệu đơn giản (như lau mặt, cầm thìa, cốc...)

- Tư vấn dinh dưỡng, duy trì cung cấp dịch và dinh dưỡng tốt

- Tâm lý trị liệu

4.2.2 Giai đoạn bán cấp

- Sau giai đoạn cấp, các hướng dẫn khuyến cáo những người bệnh ở giai đoạn sớm cần phải được trị liệu phục hồi chức năng càng nhiều tuỳ theo mong muốn và khả năng chịu đựng của họ. Thời gian được khuyến cáo là tối thiểu ít nhất 45 phút đến 60 phút mỗi ngày cho mỗi phương pháp điều trị (Vật lý trị liệu, Hoạt động trị liệu, Ngôn ngữ trị liệu...).

- Đối với những người không thể tiếp cận các dịch vụ phục hồi chức năng, do những hạn chế về địa lý và tài chính, các đợt phục hồi chức năng nội trú tích cực được khuyến cáo để tăng cường tối đa sự hồi phục (ví dụ ở Khoa Phục hồi chức năng, Bệnh viện Phục hồi chức năng). Các tài liệu cho thấy cần tập phục hồi chức năng càng nhiều càng tốt trong 6 tháng đầu sau đột quỵ mặc dù sự hồi phục vẫn có thể xảy ra sau thời gian này. Phục hồi chức năng liên tục có thể giúp phòng ngừa các biến chứng thứ phát.

- Đột quỵ không chỉ là một tình trạng cấp tính mà còn gây ra các khiếm khuyết, giới hạn hoạt động và hạn chế sự tham gia kéo dài. Để xử lý tốt nhất nhiều loại rối loạn về thể chất, nhận thức, và cảm xúc...người bệnh đột quỵ cần được chăm sóc phục hồi chức năng kết hợp liên tục bắt đầu tại bệnh viện ở giai đoạn cấp và chủ động theo dõi, hỗ trợ người bệnh khi họ chuyển qua các giai đoạn phục hồi chức năng bán cấp và mạn tính.

- Sau khi ra khỏi khoa cấp cứu, các biện pháp sau đây được xem là một phần của chăm sóc phục hồi chức năng người bệnh đột quỵ đã ổn định. Những biện pháp này có thể được thực hiện tại bệnh viện hoặc ở cộng đồng:

+ Tư thế trị liệu

+ Vận động sớm, rời giường sớm

+ Xử lý những thay đổi trong trương lực cơ, co cứng

+ Xử lý các rối loạn cảm giác

+ Xử lý các khó khăn trong giao tiếp

+ Tạo thuận cho nuốt an toàn, xử lý rối loạn nuốt

+ Tạo thuận phục hồi chức năng chi trên

+ Cải thiện cơ lực

+ Cải thiện dáng đi, thăng bằng và di chuyển

+ Cải thiện sức bền và sức khoẻ chung

+ Khuyến khích các hoạt động sinh hoạt hàng ngày (ADL)

+ Phòng ngừa và xử lý co rút

+ Xử lý đau, bán trật khớp vai

+ Xử lý đau thần kinh

+ Xử lý phù nề chi

+ Xử lý mệt mỏi sau đột quỵ

+ Xử lý các thay đổi về nhận thức

+ Xử lý các rối loạn về tâm trạng, cảm xúc, hành vi + trầm cảm

+ Ngăn ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc mạch phổi

+ Xử lý loét do tỳ ép

+ Xử lý nhiễm trùng

+ Phòng ngừa ngã

+ Xử lý vấn đề tiểu tiện không tự chủ

+ Xử lý các vấn đề về thị giác

+ Một số kỹ thuật kích thích não không xâm lấn: Kích thích điện 1 chiều xuyên sọ (tDCS), kích thích từ trường xuyên sọ (rTMS)

+ Sử dụng thuốc hỗ trợ

Một số khuyến cáo của Hội Tim mạch và Hội Đột quỵ Hoa Kỳ:

a. Vận động sớm, rời giường sớm

Vật lý trị liệu và phục hồi chức năng nên được thực hiện sớm, ngay khi người bệnh còn đang nằm trên giường bệnh, thường 24-48 giờ sau đột quỵ khi tình trạng người bệnh cho phép (mức độ bằng chứng B)

b. Phòng ngừa loét do đè ép và phòng ngừa co rút

c. Sàng lọc và xử lý rối loạn nuốt

d. Phòng ngừa, xử lý đau vai, bán trật khớp vai bên liệt

d. Xử lý co cứng

f. Phục hồi chức năng vận động và đi lại

 g. Phục hồi chức năng chi trên

h. Phục hồi chức năng thăng bằng, điều hợp

i.Dụng cụ trợ giúp, nẹp chỉnh hình và xe lăn

k. Phục hồi chức năng rối loạn nhận thức, trí nhớ, mất thưc dụng, hội chứng thờ ơ lãng quên

Các phương pháp kích thích não không xâm lấn: đã có nhiều bằng chứng rõ rệt về hiệu quả của các phương pháp kích thích não không xâm lấn, đặc biệt là phương pháp kích thích điện 1 chiều xuyên sọ và phương pháp kích thích từ trường xuyên sọ làm tăng cường tính mềm dẻo của hệ thần kinh sau tổn thương não cấp và mạn giúp cải thiện chức năng sinh hoạt hàng ngày sau đột quỵ não. Vai trò của thuốc trong phục hồi chức năng đột quỵ: một số thuốc có tác dụng bảo vệ thần kinh, dinh dưỡng và tăng tính mềm dẻo thần kinh, tham gia vào quá trình bảo vệ thần kinh; phục hồi thần kinh, thúc đẩy quá trình tái sửa chữa và tái học tập của não, đặc biệt khi được phối hợp với quy trình phục hồi chức năng chuẩn. Có thể sử dụng peptid (Cerebrolysin concentrate); phức hợp: succcinic acid, Nicotinamide, inosine và Riboflavin sodium phosphat; Choline alphoscerate; citicoline; saponin; piracetam; Vinpocetine và các thuốc được cấp phép lưu hành sản phẩm và có phạm vi chỉ định.

4.2.3 Theo dõi y tế và phục hồi chức năng sau xuất viện

Sau khi xuất viện, người khuyết tật sau đột quỵ cần được theo dõi trong vòng 72 giờ bởi nhóm đa chuyên ngành để lượng giá các nhu cầu của người bệnh và xây dựng các kế hoạch can thiệp.

Bên cạnh theo dõi y học, những người bệnh đột quỵ sẽ cần được tiếp tục điều trị phục hồi chức năng khi xuất viện sau tình trạng cấp tính. Khi được ra viện, công tác phục hồi chức năng được tiến hành tại các đơn vị phục hồi chức năng ngoại trú, các cơ sở điều dưỡng và quan trọng là có chương trình phục hồi chức năng tại nhà đối với người bệnh.

Cần giải thích và khuyến cáo về cách thức và địa điểm để tiếp cận các dịch vụ phục hồi chức năng cho người bệnh đột quỵ và gia đình/người chăm sóc trước khi xuất viện. Nếu có thể, cần thông báo cho một cơ sở phục hồi chức năng cụ thể về tình trạng sắp xuất viện để hỗ trợ theo dõi người bệnh đột quỵ.

4.2.4 Hình thức phục hồi chức năng tại nhà/cộng đồng

Phục hồi chức năng khi xuất viện sau giai đoạn cấp cần phải được tiếp tục với một trong 2 hình thức sau:

a. Phục hồi chức năng dựa vào viện/trung tâm

Phục hồi chức năng dựa vào viện có thể được thực hiện tại khoa điều trị ngoại trú của bệnh viện địa phương (như là Bệnh viện Phục hồi chức năng) hoặc cơ sở y tế ở cộng đồng (ví dụ như phòng khám tư nhân hoặc các phòng khám khác ở địa phương).

Phục hồi chức năng có thể được thực hiện bởi các kỹ thuật viên. Khuyến khích người bệnh đột quỵ phải chủ động trong phục hồi chức năng để tăng cường sự hồi phục và chức năng. Sự tham gia của người bệnh đột quỵ và gia đình/người chăm sóc rất cần thiết để đảm bảo rằng các bài tập có thể được tiếp tục thực hiện ở nhà và sử dụng hết mức các chiến lược chức năng nhằm đạt được khả năng độc lập tại nhà và cộng đồng.

b. Phục hồi chức năng tại nhà

Các dịch vụ phục hồi chức năng hướng đến người bệnh đột quỵ đang sống ở nhà giúp cải thiện sự độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của người bệnh

Phục hồi chức năng tại nhà cho phép can thiệp phục hồi chức năng có mục đích hơn với người bệnh đột quỵ, tập trung giải quyết các vấn đề thực tế và chức năng mà người bệnh đột quỵ và gia đình/người chăm sóc gặp phải ở nhà và cộng đồng.

Có thể phát triển các hình thức phục hồi chức năng tại nhà sử dụng những nguồn lực sẵn có ở địa phương và thay đổi thích ứng ngôi nhà nếu cần thiết.

Nếu có thể, một nhân viên công tác xã hội/nhân viên phục hồi chức năng cộng đồng được đào tạo sơ bộ có thể đi kèm với kỹ thuật viên để trợ giúp tiếp tục thực hiện và theo dõi các bài tập khi kỹ thuật viên không thể trực tiếp điều trị cho người bệnh đột quỵ.

5 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế - Hướng dẫn chẩn đoán điều trị, phục hồi chức năng cho người bệnh đột quỵ- 2018

2. Winstein CJ, Stein J, Arena R et al - Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association- Stroke 2016; 47: e98-169

3. National Institute for health and Care Excellence (NICE) Guidelines. Stroke Rehabilitation: Long term Rehabilitation After Stroke (2013)

4. Brainin M, Heiss WD – Textbook of Stroke Medicine – Third Edition 2019, Cambridge, 833-876

5. Carr J, Shephard R. Optimizing functional motor recovery after stroke. In: Mehrholz J ed Physical Therapy for the Stroke Patient: Early Stage Reahabilitation, Stuttgart: Thieme; 2012:51-133

6. Carr J, Shephard R. Stroke Rehabilitation Guidelines for Exercises and Training. London: Butterworth Heinemann; 2003

7. Wolf SL, Kwakkel G, Bayley M, McDonnell MN. Best practice for arm recovery post stroke: an international application. Physiotherapy 2016; 102:1-4

8. Langhorne P, Bernhard J, Kwakkel G. Stroke rehabilitation. Lancet 2011, 377:1693-702

9. KNGF (2014) Clinical Practice Guideline for Physical Therapy in patients with stroke. Retrieved from: https://www.fysionetevidence based.nl/images/pdfs/guidelines_in_english/stroke_practice_guidelines_2014.pdf

10.Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (2010) Management of patients with stroke: Rehabilitation, prevention and management of complications, anddischarge planning. A national clinical guideline. http://www.sign.ac.uk/assets/sign118.pdf

11.Berghi E, Binder H, Birle C, Bornstein N, Diserens K, Groppa S, Homberg V, Lisnic V, Pugliatti M, Randall G, Saltuati L, Strilciuc S, Vester J, Muresanu D. European Academy of Neurology and European Federation of Neurorehabilitation Societies guideline on pharmacological support in early motor rehabilitation after acute ischemic stroke. Eur J Neurol 2021, Jun21