Phụ lục: Thực hành lâm sàng về loét dạ dày tá tràng do thuốc - Hội tiêu hoá Hàn Quốc 2020
Trungtamthuoc.com - Thuốc kháng viêm không steroid là loại thuốc giảm đau phổ biến có thể tự mua mà không cần kê đơn. Tuy nhiên, việc sử dụng loại thuốc kháng viêm này một cách bừa bãi sẽ làm tăng nguy cơ mắc viêm loét dạ dày tá tràng, nhất là ở những đối tượng có nguy cơ cao. Việc sử dụng NSAIDs đúng cách và điều trị cho những bệnh nhân loét dạ dày tá tràng do thuốc là vô cùng quan trọng.
1 Nội dung Thực hành lâm sàng về loét dạ dày tá tràng do thuốc
1. Các yếu tố "nguy cơ cao" của loét dạ dày tá tràng (DDTT) do NSAIDs và các biến chứng do loét bao gồm: lớn tuổi; tiền sử loét DDTT; dùng NSAIDs liều cao; và sử dụng đồng thời với aspirin, thuốc kháng kết tập tiểu cầu, hoặc steroid. Trên những bệnh nhân dùng thuốc NSAIDs, khuyến cáo nên hỏi tiền sử của bệnh nhân và các loại thuốc bệnh nhân dùng để ngăn ngừa loét DDTT và các biến chứng do loét. (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng thấp)
2. Khuyến cáo ở những bệnh nhân được điều trị NSAIDs dài hạn, cần phải tiến hành xét nghiệm và điều trị nhiễm H. pylori nếu có, để dự phòng loét DDTT và các biến chứng do loét. (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng cao)
3. Trên những bệnh nhân thuộc "nguy cơ cao" mà đang sử dụng NSAIDs dài hạn, nên dùng PPI liều thấp để dự phòng loét DDTT và các biến chứng do loét. (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng cao)
Không được chấp nhận như một khuyến cáo: "Trên những bệnh nhân thuộc "nguy cơ cao" mà đang sử dụng thuốc NSAIDs dài hạn nên sử dụng thêm 400-600 ug Misoprostol để dự phòng loét DDTT và các biến chứng do loét," do Ủy ban Phát triển đưa ra, vì không được sự đồng ý của hơn 2/3 số người trong hội nghị.
Không được chấp nhận như một khuyến cáo: "Trên những bệnh nhân thuộc "nguy cơ cao" mà đang dùng NSAIDs dài hạn nên sử dụng kháng H2 liều chuẩn để dự phòng loét DDTT và các biến chứng do loét," do Ủy ban Phát triển đưa ra, vì không được sự đồng ý của hơn 2/3 số người trong hội nghị.
4. Ở những bệnh nhân thuộc "nguy cơ cao" loét DDTT và đang sử dụng NSAIDs, nên đánh giá nguy cơ tim mạch khi lựa chọn thuốc. Đối với bệnh nhân thuộc nhóm "nguy cơ cao" loét do NSAIDs và nguy cơ tim mạch thấp, khuyến cáo chọn NSAIDs nhóm ức chế cyclooxygenase-2 (COX-2). (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng cao)
Bảng 1. Sử dụng NSAIDs dựa trên nguy cơ loét do NSAIDs và nguy cơ tim mạch
| Nguy cơ loét do NSAID hoặc biến chứng | |||
| Thấp | Cao | ||
-Lớn tuổi -Tiền sử loét DDTT -Sử dụng NSAIDs liều cao -Sử dụng đồng thời aspirin, thuốc kháng kết tập tiểu cầu, thuốc chống đông hoặc steroid | |||
| Nguy cơ tim mạch | Thấp | Dùng thuốc ức chế COX không chọn | lọc | (1) Dùng thuốc ức chế COX-2, hoặc (2) Thêm PPI khi sử dụng thuốc ức chế COX không chọn lọc |
| Cao* | Thêm PPI khi sử dụng thuốc ức chế COX không chọn lọc | (1) Hạn chế sử dụng NSAID nếu có thể (2) Nếu không thể ngưng NSAID, thêm PPI khi sử dụng thuốc ức chế COX không chọn lọc | |
| * Sử dụng aspirin, thuốc kháng kết tập tiểu cầu, hoặc thuốc chống đông để dự phòng các biến cố tim mạch nặng. | |||
5. Ở bệnh nhân có tiền sử loét DDTT và đang điều trị với liều thấp aspirin dài hạn, khuyến cáo tiệt trừ H.pylori để dự phòng loét và các biến chứng do loét. (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng thấp)
6. Ở bệnh nhân có tiền sử loét đang điều trị với aspirin liều thấp dài hạn, khuyến cáo phối hợp PPI để dự phòng loét và tái xuất huyết. (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng trung bình)
7. Đối với những bệnh nhân đang điều trị aspirin dự phòng thứ phát bệnh lí tim mạch hoặc mạch máu não, khuyến cáo nên sử dụng lại aspirin sớm nhất có thể ngay khi tình trạng xuất huyết do loét DDTT được kiểm soát hoàn toàn bằng can thiệp cầm máu qua nội soi. (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng trung bình)
Bảng 2. Sử dụng lại các thuốc kháng kết tập tiểu cầu theo từng nhóm thuốc
| Các thuốc kháng kết tập tiểu cầu | Khuyến cáo | Mức khuyến cáo | Mức độ bằng chứng | |
| Sử dụng kháng kết tập tiểu cầu để dự phòng thứ phát bệnh tim mạch | Aspirin | Sử dụng lại sau khi cầm máu qua nội soi | Mạnh | Cao |
| Thuốc khác (ví dụ. thuốc ỨC chế receptor P2Y12) | Sử dụng lại sau khi cầm máu qua nội soi | Mạnh | Thấp | |
| Liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép (DAPT) | - Sử dụng lại aspirin sau khi cầm máu qua nội soi - Tham khảo sớm ý kiến chuyên gia tim mạch về việc tiếp tục sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu thứ hai | Mạnh | Thấp |
8. Ở những bệnh nhân cần điều trị chống đông dài hạn, sau khi đã kiểm soát thành công tình trạng xuất huyết do loét bằng can thiệp cầm máu qua nội soi, khuyến cáo sử dụng lại thuốc chống đông ngay khi có thể. Thời gian sử dụng lại cần cân nhắc dựa trên nguy cơ tái xuất huyết và tầm quan trọng khi sử dụng lại chống đông. (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng rất thấp)
Bảng 3. Chỉ định bắt cấu bằng Heparin khi ngưng tạm thời Warfarin
| • rung nhĩ không do bệnh van tim với điểm CHA2DS2-VASc >5 • Van hai lá kim loại • Rung nhĩ kèm van nhân tạo • Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch < 3 tháng • Hội chứng tăng đông nặng (thiếu protein C hoặc protein S, hội chứng kháng Phospholipid) |
Bảng 4. Nguy cơ huyết khối dựa theo các biến cố tim mạch
| Phân loại nguy cơ huyết khối | Biến cố tim mạch |
| Rất cao Cao Trung bình hoặc thấp | ACS hoặc PCI < 6 tuần trước ACS hoặc PCI 6 tuần tới 6 tháng trước ACS hoặc PCI >6 tháng trước, bệnh mạch vành ốn định |
Chú thích: ACS: hội chứng vành cấp; PCI: can thiệp mạch vành qua da
Stent phủ thuốc thế hệ mới và stent kim loại trần có nguy cơ huyết khối ngang nhau. Nguy cơ huyết khối cao nhất trong vòng 6 tuần đầu sau PCI. Nguy cơ vẫn duy trì ở mức cao từ 6 tuần tới 6 tháng, sau đó nguy cơ không thay đổi.
9. Ở những bệnh nhân thuộc "nguy cơ cao" mà đang dùng thuốc chống đông, khuyến cáo sử dụng PPI để dự phòng xuất huyết tiêu hoá trên. (khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng thấp)
2 Tài liệu tham khảo
Clinical Guidelines for Drug-Related Peptic Ulcer, 2020 Revised Edition, Gut and Liver, Vol. 14, No. 6, November 2020, pp. 707-726
