Phòng ngừa nhiễm khuẩn huyết liên quan đến đường trung tâm (CLABSI) theo ISID cập nhật năm 2024

1 Bối cảnh dịch tễ

Nhiễm trùng máu liên quan đến đường truyền trung tâm (Central Line-Associated Bloodstream Infection – CLABSI) là một trong những biến chứng nghiêm trọng, thường gặp ở bệnh nhân nằm khoa hồi sức tích cực (ICU), làm tăng thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị, và tăng nguy cơ tử vong.

CLABSI không chỉ xảy ra ở các quốc gia thu nhập thấp và trung bình (LMICs) mà còn hiện diện ở cả những bệnh viện hiện đại tại các quốc gia thu nhập cao (HICs) với tỷ lệ ở LMICs cao hơn năm lần so với HICs:

• Theo báo cáo của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC)/Mạng lưới An toàn Y tế Quốc gia (NHSN), tỷ lệ CLABSI tại các khoa hồi sức tích cực (ICU) là 0,8/1.000 CL-days (cứ 1.000 ngày đặt catheter, trung bình có 0,8 ca nhiễm CLABSI).
• Trong khi đó, báo cáo của Liên minh Quốc tế Kiểm soát Nhiễm khuẩn Bệnh viện (INICC) cho thấy, tại các nước LMICs, tỷ lệ CLABSI giai đoạn 2002–2005 là 12,5/1.000 CL-days và đã giảm dần xuống còn 4,5/1.000 ngày catheter trong giai đoạn 2015–2020.

CLABSI làm giảm tiên lượng sống của bệnh nhân. Tổng hợp dữ liệu từ 630 khoa hồi sức tích cực (ICU) thuộc 45 quốc gia thu nhập thấp và trung bình (LMIC) ở Châu Phi, Châu Á, Đông Âu, Mỹ Latinh và Trung Đông (2015–2020) bao gồm 204.770 bệnh nhân, 1.480.620 ngày nằm viện và 4.270 trường hợp CLABSI. Kết quả cho thấy bệnh nhân không mắc nhiễm khuẩn liên quan chăm sóc y tế (HAIs) có thời gian nằm viện trung bình (LOS) 6,57 ngày và tỷ lệ tử vong 14,06%, trong khi nhóm mắc CLABSI có LOS 23,17 ngày và tỷ lệ tử vong 39,81%.

Bệnh nhân ICU có nguy cơ CLABSI cao hơn do thường phải đặt nhiều catheter trung tâm (CL), tiếp cận hàng ngày và sử dụng kéo dài:

• Các yếu tố nguy cơ từ phía bệnh nhân bao gồm: giảm bạch cầu trung tính, BMI > 40, sinh non. 
• Các yếu tố từ hệ thống chăm sóc y tế gồm: thời gian nằm viện dài trước khi đặt CL, thời gian lưu CL kéo dài, nhiễm khuẩn tại vị trí đặt hoặc đầu nối, sử dụng CL nhiều nòng hoặc đồng thời nhiều CL, tỷ lệ điều dưỡng/bệnh nhân thấp, chăm sóc không đúng kỹ thuật, truyền chế phẩm máu, nuôi dưỡng tĩnh mạch, và đặt CL tại tĩnh mạch đùi hoặc tĩnh mạch cảnh trong (đặc biệt khi kèm mở khí quản)

Một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu đa quốc gia (728 ICU tại 147 thành phố ở 41 quốc gia thuộc châu Phi, châu Á, Đông Âu, Mỹ Latin và Trung Đông) sử dụng hệ thống giám sát chuẩn hóa trực tuyến đã ghi nhận:

• Nguy cơ CLABSI tăng 4% mỗi ngày lưu catheter.
• Yếu tố làm tăng nguy cơ: có mở khí quản (tracheostomy), điều trị tại bệnh viện công, hoặc tại quốc gia thu nhập trung bình.
• Vị trí đặt catheter ảnh hưởng rõ rệt đến nguy cơ: nguy cơ cao nhất ở tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch đùi, thấp nhất ở catheter tĩnh mạch trung tâm qua đường ngoại vi.
• Ở 30 quốc gia thu nhập thấp-trung bình, tỷ lệ CLABSI đã giảm từ 15,34 xuống 2,23 ca/1.000 CL-days sau khi thực hiện các chiến lược phòng ngừa CLABSI, trong thời gian theo dõi 29 tháng.

2 Phân loại

Các khuyến nghị phòng ngừa CLABSI được xây dựng bởi nhóm chuyên gia của Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Quốc tế (ISID) dựa trên tổng quan hệ thống các nghiên cứu từ tháng 1/2014 đến tháng 6/2024.

Các khuyến nghị được sắp xếp thành 9 nhóm:

• Điều kiện tiên quyết cần thiết
• Triển khai các chiến lược phòng ngừa CLABSI
• Trước khi đặt catheter
• Khi đặt catheter
• Sau khi đặt catheter
• Các biện pháp can thiệp bổ sung khi tỷ lệ CLABSI cao
• Các biện pháp can thiệp không nên áp dụng
• Các biện pháp đang chờ đủ bằng chứng
• Thực hành được đề xuất trong bối cảnh thiếu nguồn lực

3 Thực hành được đề xuất

3.1 Điều kiện tiên quyết cần thiết

Việc triển khai các biện pháp phòng ngừa CLABSI cần đảm bảo đầy đủ các thành phần cơ bản sau:

• Nguồn lực đào tạo – Có tài liệu, nhân sự và phương tiện để cung cấp giáo dục, đào tạo cho nhân viên y tế.
• Nhóm phòng ngừa nhiễm khuẩn – Có nhiệm vụ xác định các bệnh nhân đáp ứng định nghĩa CLABSI.
• Hệ thống hỗ trợ công nghệ thông tin – Giúp thu thập số ngày catheter trung tâm (CL-days).
• Số liệu ngày bệnh nhân – Để tính tỷ lệ sử dụng catheter (Device Utilization – DU).
• Xác thực dữ liệu CL-days – So sánh số liệu từ hệ thống với phương pháp thủ công, sai số cho phép không quá ±5%.
• Hỗ trợ phòng xét nghiệm – Đảm bảo xử lý mẫu bệnh phẩm nhanh chóng và báo cáo kết quả kịp thời.

3.2 Triển khai các chiến lược phòng ngừa CLABSI

Nhiều nghiên cứu quốc gia và quốc tế (trong đó có INICC) cho thấy chiến lược đa chiều – gồm (1) gói chăm sóc, (2) giáo dục, (3) giám sát CLABSI, (4) theo dõi việc tuân thủ các khuyến nghị, (5) báo cáo tỷ lệ CLABSI nội bộ và (6) phản hồi về hiệu suất – giúp giảm đáng kể tỷ lệ CLABSI ở nhiều loại ICU. 

Gói chăm sóc (Care bundle) – Áp dụng tập hợp các thực hành dựa trên bằng chứng, thực hiện đồng bộ để cải thiện kết quả. Gói INICC bao gồm các thành phần sau:

• (1) Tuân thủ vệ sinh tay trước khi đưa CL vào hoặc thao tác;
• (2) Thực hiện các biện pháp phòng ngừa rào cản tối đa trong quá trình đưa CL vào;
• (3) Sử dụng chất khử trùng Chlorhexidine có cồn để chuẩn bị da;
• (4) Tránh vị trí xương đùi;
• (5) Giảm số ngày CL bằng cách loại bỏ CL không cần thiết;
• (6) Duy trì băng vết thương tại vị trí đưa CL vào đúng cách, thay băng khi bị lỏng, ướt, bẩn hoặc dính máu;
• (7) Giảm thiểu thời gian nằm viện bằng cách cho bệnh nhân đủ điều kiện xuất viện ngay lập tức;
• (8) Tắm chlorhexidine hàng ngày cho bệnh nhân ICU trên 2 tháng tuổi;
• (9) Ưu tiên đầu nối không kim (NC) hơn vòi khóa ba chiều;
• (10) Ưu tiên hệ thống dịch truyền tĩnh mạch (IV) kín có thể thu gọn hơn hệ thống mở bán cứng;
• (11) Ưu tiên ống tiêm xả dùng một lần đã nạp sẵn hơn là pha trộn thủ công.

Giáo dục – Đào tạo nhân viên y tế, bệnh nhân và người chăm sóc về chỉ định, quy trình đặt và chăm sóc catheter, cũng như đánh giá hàng ngày sự cần thiết của catheter.

Giám sát CLABSI – Theo dõi và ghi nhận các trường hợp CLABSI theo định nghĩa chuẩn, tính tỷ lệ/1.000 CL-days, phân tích theo khoa và so sánh với dữ liệu chuẩn.

Theo dõi việc tuân thủ khuyến nghị – Sử dụng checklist hoặc công cụ quan sát để đánh giá mức độ tuân thủ các quy trình đặt và chăm sóc catheter.

Báo cáo tỷ lệ CLABSI nội bộ – Thông tin kết quả giám sát cho lãnh đạo và các khoa liên quan, nhằm định hướng cải tiến.

Phản hồi về hiệu suất – Cung cấp phản hồi định kỳ cho nhân viên y tế, giúp họ nhận biết điểm mạnh và điểm cần cải thiện để duy trì thực hành an toàn.

4 Các cách tiếp cận chính

4.1 Trước khi đặt catheter 

(1) Đào tạo và đánh giá năng lực bắt buộc đối với các nhân viên y tế (HCPs) 

• Nội dung đào tạo cần bao gồm: chỉ định dùng catheter, kỹ thuật đặt & chăm sóc, nguy cơ CLABSI, và chiến lược phòng ngừa.
• Bắt buộc tất cả HCPs phải hoàn thành chương trình đào tạo phòng ngừa CLABSI trước khi thực hiện.
• Thường xuyên đánh giá lại kiến thức và tuân thủ biện pháp phòng ngừa.
• Thực hiện quy trình cấp chứng nhận năng lực cho HCPs (bao gồm khả năng duy trì kỹ thuật vô khuẩn khi đặt và chăm sóc catheter).
• Cập nhật đào tạo khi có thay đổi trong hệ thống truyền dịch.
• Kết hợp đào tạo mô phỏng để thực hiện các thủ tục lắp và bảo trì ống thông chính xác

(2) Tắm Chlorhexidine (CHG) hàng ngày cho bệnh nhân ICU > 2 tháng tuổi

• Hiệu quả trên bệnh nhân không ICU chưa rõ ràng, nhưng trong một nghiên cứu ngẫu nhiên theo cụm, nhóm bệnh nhân này đã quan sát thấy sự giảm đáng kể CLABSI khi tắm bằng CHG.
• Có lợi cho bệnh nhân ung thư máu người lớn, nhưng không rõ với trẻ em.
• Chưa rõ tính an toàn ở trẻ < 2 tháng tuổi, đặc biệt trẻ sơ sinh cực nhẹ cân (<1.000g).
• Sử dụng rộng rãi CHG có thể làm giảm hiệu quả kháng khuẩn.

4.2 Khi đặt catheter 

(1) Danh sách kiểm tra được khuyến nghị sử dụng trong cả môi trường ICU và không phải ICU

• Đảm bảo và ghi chép tất cả các bước đặt catheter tuân thủ kỹ thuật vô khuẩn.
• Có một nhân viên y tế khác đã được đào tạo quan sát quá trình đặt catheter để đảm bảo thực hiện đúng kỹ thuật.
• Nhân viên quan sát có quyền dừng thủ thuật nếu phát hiện vi phạm vô khuẩn.

(2) Dùng bộ dụng cụ đầy đủ

• Mỗi nơi đặt catheter phải có sẵn bộ dụng cụ đầy đủ, đảm bảo tất cả vật tư cần thiết để thực hiện kỹ thuật vô khuẩn.

(3) Vệ sinh tay

• Thực hiện vệ sinh tay trước khi đặt hoặc thao tác trên catheter.
• Có thể dùng Dung dịch cồn không cần rửa tay hoặc xà phòng và nước.
• Việc đeo găng không thay thế cho việc vệ sinh tay.

(4) Áp dụng các biện pháp phòng ngừa vô trùng tối đa trong quá trình đưa CL vào cơ thể

• Người thực hiện đặt catheter và khi thay catheter qua guidewire phải đeo khẩu trang, mũ, áo choàng và găng vô khuẩn.
• Bệnh nhân được phủ khăn vô khuẩn lớn (Mặc dù một nghiên cứu không thấy lợi ích thêm, phần lớn bằng chứng hiện có cho thấy biện pháp này giảm nguy cơ nhiễm trùng).

(5) Sử dụng chất khử trùng có cồn chlorhexidine để chuẩn bị da

• Trước khi đưa CL vào, bôi dung dịch CHG có cồn chứa tối thiểu 2% CHG vào vị trí đưa, để dung dịch sát trùng khô trước khi chọc da.
• Việc sử dụng dung dịch CHG có cồn vào vị trí chèn trong ICU sơ sinh (NICU) không có định nghĩa rõ ràng.

(6) Lựa chọn vị trí đặt catheter

• Tránh đặt ở tĩnh mạch đùi trong đơn vị chăm sóc đặc biệt vì nguy cơ nhiễm trùng cao.
• PICC thường có nguy cơ thấp hơn các loại catheter khác.
• Ở trẻ sơ sinh, có thể đặt tĩnh mạch đùi nếu các vị trí trên cơ thể không khả thi, nên sử dụng catheter tunneled với đầu ra ngoài vùng tã.
• Với bệnh nhân đang hoặc dự kiến chạy thận, tránh đặt ở tĩnh mạch dưới đòn vì nguy cơ hẹp.
• Có thể cân nhắc việc đặt ống thông tĩnh mạch đùi cho trẻ em và trẻ sơ sinh nếu vị trí ở phần thân trên. Ống thông tĩnh mạch đùi có đường hầm có thể được đặt an toàn hơn với vị trí thoát ra bên ngoài vùng tã ở giữa đùi.
• Việc đánh giá rủi ro và lợi ích cho các vị trí chèn khác nhau phải được tiến hành trên cơ sở cá nhân

(7) Sử dụng siêu âm hỗ trợ để đưa ống thông vào

• Siêu âm giúp giảm biến chứng không nhiễm trùng khi đặt tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch đùi.
• Hiệu quả giảm nhiễm trùng khi đặt tĩnh mạch dưới đòn vẫn chưa rõ ràng.

4.3 Sau khi đặt catheter 

(1) Duy trì tỷ lệ điều dưỡng/bệnh nhân hợp lý

• Giảm việc sử dụng nhân viên tạm thời trong đơn vị chăm sóc đặc biệt.
• Tỷ lệ điều dưỡng thấp làm tăng nguy cơ nhiễm trùng.

(2) Sử dụng băng chứa chlorhexidine cho CL ở những bệnh nhân trên hai tháng tuổi

• Giúp giảm nguy cơ nhiễm trùng, đặc biệt ở người lớn và bệnh nhân onco-hematology với catheter ngắn hạn.
• Lưu ý nguy cơ viêm da tiếp xúc, đặc biệt ở trẻ sơ sinh và trẻ em.

(3) Thay băng định kỳ

• Băng trong suốt: thay ít nhất 7 ngày một lần.
• Băng gạc: thay 2 ngày một lần.
• Thay ngay nếu bẩn, lỏng, ẩm hoặc có chảy máu/dịch.
• Bệnh nhân nằm trong đơn vị chăm sóc đặc biệt sơ sinh hoặc bệnh nhân nguy cơ cao gặp biến chứng nghiêm trọng do ống thông bị tuột có thể thay ít hơn tùy theo chỉ định lâm sàng.

(4) Trước khi tiếp cận ống thông, hãy khử trùng các đầu nối ống thông, NC và cổng tiêm. Sử dụng nắp đậy có chứa chất khử trùng hoặc miếng bảo vệ cổng để che NC, hoặc khử trùng cơ học đầu nối ống thông, NC và cổng tiêm

• Cân nhắc khử trùng thụ động bằng cách phủ một nắp chứa chất khử trùng (ví dụ: cồn isopropyl 70%, cồn iốt, chlorhexidine gluconate) lên đầu nối không kim
• Nếu sử dụng khử trùng chủ động, nên áp dụng ma sát cơ học bằng chế phẩm CHG có cồn hoặc cồn 70%, nên áp dụng trong 5 đến 15 giây.
• Kiểm soát việc thực hiện khử khuẩn vì khoảng 50% đầu nối có thể bị nhiễm nếu không tuân thủ đúng.

(5) Rút catheter không cần thiết

• Hàng ngày đánh giá cần thiết của catheter vì mỗi ngày lưu catheter làm tăng 4% nguy cơ nhiễm trùng.

(6) Thay dây truyền

• Với dây không truyền máu, máu chế phẩm hoặc lipid, thay tối đa 7 ngày một lần.
• Lịch thay cho dây dùng gián đoạn chưa xác định rõ.

(7) Giám sát nhiễm trùng ở cả cơ sở ICU và không phải ICU

• Định lượng tỷ lệ mắc CLABSI cụ thể theo đơn vị trên 1.000 CL-ngày.
• So sánh với dữ liệu lịch sử, CDC/NHSN (2015) và tỷ lệ INICC quốc tế.
• Thực hiện kiểm tra định kỳ để đảm bảo tính chính xác.

4.4 Các biện pháp can thiệp bổ sung khi tỷ lệ CLABSI cao

(1) Khi nào áp dụng

• Thực hiện khi tỷ lệ CLABSI cao không thể chấp nhận được dù đã áp dụng các biện pháp phòng ngừa cơ bản, hoặc ở bệnh nhân có đường vào tĩnh mạch hạn chế và tiền sử CLABSI tái phát.

(2) Sử dụng CL tẩm chất khử trùng hoặc kháng khuẩn

• Giảm nguy cơ CLABSI khi dùng ống thông tẩm CHG, bạc sulfadiazine hoặc minocycline-rifampin.
• Nghiên cứu tổng hợp cho thấy ống thông này giảm đáng kể tỷ lệ CLABSI và nhiễm khuẩn trong ống thông.
• Nên cân nhắc khi đơn vị bệnh viện vẫn duy trì CLABSI cao và bệnh nhân có đường vào tĩnh mạch hạn chế.
• Bằng chứng về sử dụng đầu nối tráng bạc hay kháng khuẩn còn hạn chế.

(3) Liệu pháp khóa kháng khuẩn cho CL dài hạn 

• Khóa lòng ống thông bằng dung dịch kháng khuẩn giúp giảm CLABSI, đặc biệt ở bệnh nhân chạy thận dài hạn hoặc tiền sử CLABSI tái phát.
• Áp dụng cho bệnh nhân nguy cơ cao hậu quả nghiêm trọng từ CLABSI, ví dụ mới cấy ghép van tim nhân tạo.
• Hút dung dịch sau thời gian lưu trú để giảm độc tính toàn thân.
• Đánh giá kỹ trước khi dùng khóa ethanol; nghiên cứu cho thấy giảm đáng kể CLABSI ở trẻ em.

(4) Nhóm truyền dịch hoặc tiếp cận mạch máu 

• Chịu trách nhiệm đưa và duy trì PIV giúp giảm nguy cơ nhiễm trùng huyết.

(5 Bôi thuốc mỡ kháng khuẩn vào vị trí đặt ống thông lọc máu

• Dùng Polysporin “ba” hoặc Povidone-iodine, đảm bảo tương thích với ống thông.
• Tránh thuốc mỡ chứa glycol với ống thông polyurethane.
• Không dùng Mupirocin do nguy cơ kháng thuốc và hại ống thông.

4.5 Các biện pháp can thiệp không nên áp dụng

Tránh sử dụng thuốc kháng khuẩn dự phòng trong quá trình đặt ống thông ngắn hạn hoặc ống thông đường hầm hoặc trong khi ống thông vẫn còn ở đúng vị trí

Không thay catheter định kỳ nếu không có chỉ định.

4.6 Các biện pháp đang chờ đủ bằng chứng

Đầu nối catheter phủ bạc: tiềm năng giảm CLABSI nhưng bằng chứng lâm sàng hạn chế.

Liên quan giữa băng trong suốt và CLABSI chưa rõ ràng.

Nguy cơ kháng chlorhexidine của vi khuẩn khi dùng rộng rãi vẫn chưa rõ.

Thiết bị cố định không khâu (suture-less) và ống thông rốn tẩm bạc với trẻ sinh non cần nghiên cứu thêm.

4.7 Thực hành được đề xuất trong bối cảnh thiếu nguồn lực

Hộp dịch truyền kín có thể thu gọn giúp giảm nguy cơ CLABSI thay vì chai cứng/mở.

Đầu nối không kim và dịch chuyển dương làm giảm nguy cơ CLABSI so với van ba chiều hoặc đầu nối dịch chuyển âm/trung tính.

Cải thiện tuân thủ phòng ngừa CLABSI bằng cách tăng tỷ lệ điều dưỡng trên bệnh nhân giúp nâng cao hiệu quả biện pháp phòng ngừa.

5 Kết luận

Phòng ngừa nhiễm khuẩn huyết liên quan đến đường trung tâm (CLABSI) là một yếu tố quan trọng để cải thiện tiên lượng và giảm chi phí điều trị ở bệnh nhân ICU và các khoa khác. Việc áp dụng đồng bộ các chiến lược phòng ngừa, bao gồm đào tạo nhân viên, tuân thủ quy trình vô khuẩn, lựa chọn vị trí và vật tư catheter thích hợp, giám sát chặt chẽ và can thiệp bổ sung khi cần, đã chứng minh hiệu quả giảm đáng kể tỷ lệ CLABSI ở cả các nước thu nhập thấp, trung bình và cao.

6 Tài liệu tham khảo

Tác giả Rosenthal Vd và các cộng sự (Ngày đăng: Tháng 1 năm 2015). Preventing central line-associated bloodstream infections: A position paper of the International Society for Infectious Diseases, 2024 update. Truy cập ngày 15 tháng 8 năm 2025.