Kỹ thuật phẫu thuật cắt tử cung trong hội chứng ung thư phụ khoa

Đại học Huế - Trường ĐH Y Dược

Đồng chủ biên

GS.TS. Nguyễn Vũ Quốc Huy

GS.TS. Cao Ngọc Thành

PGS.TS. Lê Minh Tâm

PGS.TS. Trương Thành Vinh

Cùng nhiều tác giả tham gia biên soạn.

1 ĐẠI CƯƠNG 

Gần 600.000 trường hợp cắt tử cung được thực hiện hàng năm, đứng thứ hai sau mổ lấy thai, là phẫu thuật chủ yếu trong độ tuổi sinh sản ở Mỹ. Khoảng 20 triệu phụ nữ Mỹ có chỉ định cắt tử cung, hơn 1/3 độ tuổi 60, gần ½  kèm cắt phần phụ 2 bên. Phẫu thuật cắt tử cung triệt để có thể thực hiện qua đường bụng đường âm đạo, cũng có thể thực hiện bằng phương pháp nội soi hoặc nội soi có sự hỗ trợ của robot. 

2 PHÂN LOẠI · 

• Piver-Rutledge-Smith (1974): 5 loại. 

• Symmonds (1975): 4 loại. 

• Massi (1996): 3 loại. 

• French (Querleu-Dargent) (1996): 2 loại. 

• Đầu gần – cắt dây chằng cardinal (cạnh cổ tử cung) ở cạnh niệu quản. 

• Đầu xa – cắt dây chằng cardinal ở sát thành chậu. 

• Ngôn ngữ phẫu thuật chung: cắt tử cung triệt để và cắt tử cung cải tiến. EORTC (2007). 

• Querleu Morrow (2008). 

2.1 Phân loại theo PIVER 

Thuật ngữ "cắt tử cung triệt để" có thể đề cập đến các mức độ khác nhau về mức độ cắt bỏ. Cắt bỏ vòi tử cung và buồng trứng là không cần thiết trong cắt tử cung triệt để. Hệ thống Piver-Rutledge-Smith là phân loại cắt tử cung được sử dụng phổ biến nhất. 

• Loại I: Không triệt để, cắt tử cung ngoài cân (cân cổ tử cung- bàng quang – mu được cắt bỏ cùng với tử cung). 

• Loại II: Cắt tử cung ngoài cân, lấy ½ các dây chằng chu cung ở giữa cổ tử cung và niệu quản. 

• Loại III: Cắt tử cung triệt để cổ điển với toàn bộ chu cung (bao gồm dây chằng tròn dây chằng cardinal và dây chằng tử cung cùng) và một phần ba trên đến nữa trên âm đạo. Chỗ bám của đầu xa niệu quản được giữ lại để duy trì cấp máu cho niệu quản.  

• Loại IV: Là phẫu thuật loại III bao gồm bóc tách hoàn toàn chỗ bám của niệu quản, sát tĩnh mạch chậu ngoài và cắt 3/4 âm đạo. 

• Loại V: Bao gồm cắt tử cung chu cung và một phần niệu quản, một phần bàng quang hoặc cả hai. Phẫu thuật này thường áp dụng cho trường hợp ung thư Lan rộng phải cắt đến bờ lành của tổn thương. 

Nạo hạch chậu hai bên thường được thực hiện từ loại II đến V. Nếu cắt tử cung triệt để được thực hiện sau tia xạ mà hạch không thể bóc tách được. Trong trường hợp này không có bằng chứng rõ ràng về thời gian sống được cải thiện nhưng phẫu thuật chỉ kéo dài thời gian và nguy cơ biến chứng trong mổ. 

2.2 Phân loại Piver cải tiến 

Loại I: Cắt tử cung được biết như cắt tử cung ngoài cân hoặc cắt tử cung. Cắt tử cung đơn thuần thường được thực hiện cho các bệnh lý lành tính, các tổn thương tiền ung thư cổ tử cung, ung thư cổ tử cung giai đoạn IA1, trong các trường hợp ung thư nội mạc hoặc ung thư buồng trứng. 

Loại II: Cắt tử cung được thực hiện trong một số bệnh lý lành tính như u xơ tử cung lớn hoặc u xơ tử cung đoạn dưới. 

• Bộc lộ, tách khoang cạnh trực tràng và khoang cạnh bàng quang cho phép đánh giá chu cung và nạo hạch chậu. 

• Cắt tử cung loại II bao gồm cắt các mô cạnh cổ tử cung, trong khi vẫn bảo tồn cung cấp máu cho đầu xa niệu quản và bàng quang. Bốn điểm khác trong cung triệt để loại II cải tiến: 

       1. Động mạch tử cung được cắt ngay điểm giữa niệu quản và cổ tử cung đảm bảo cung cấp máu cho đầu xa niệu quản. 

       2. Cắt dây chằng Cardinal ở điểm giữa. 

       3. Dây chằng tử cung cùng cắt ở % chỗ bám giữa tử cung và xương cùng. 

       4. Cắt đến 1/3 trên âm đạo. 

Khi thực hiện cắt tử cung đường âm đạo, những thay đổi này được thực hiện để giảm thời gian, phẫu thuật được chỉ định bắt buộc trong cắt tử cung triệt để cải tiến trong ung thư cổ tử cung giai đoạn IA2. Loại II cũng được thực hiện trong các trường hợp tổn thương tiền ung thư hoặc ung thư vi xâm lấn cổ tử cung ung thư cổ tử cung giai đoạn IB1 với các tổn thương nhỏ hơn 2cm. 

Loại III: 4 điểm chính khác biệt với cắt tử cung triệt để: 

        1. Động mạch tử cung được cột từ vị trí xuất phát từ động mạch chậu trong.

        2. Bóc tách niệu quản hoàn toàn tử dây chằng bàng quang - mu đến chỗ niệu quản đổ vào bàng quang. 

        3. Cắt dây chằng tử cung cùng đến sát chỗ bám vào xương cùng. 

        4. Cắt 1/3 trên âm đạo khoảng 3-4cm. 

Phẫu thuật loại III chỉ định cho ung thư cổ tử cung giai đoạn IB1 đến IIA hoặc giai đoạn lâm sàng trong ung thư nội mạc tử cung khi khối u lan tràn đến cổ tử cung 

3 KỸ THUẬT PHẪU THUẬT 

Cắt tử cung tận gốc (Wertheim-Meigs). 

3.1 Nguyên tắc 

Phẫu thuật Wertheim – Meigs được sử dụng để điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IA2, IB1, IB2 và IIA, ung thư biểu mô tuyến giai đoạn II của nội mạc tử cung, ung thư biểu mô âm đạo trên, sarcoma tử cung hoặc cổ tử cung và các khối u ác tính hiếm gặp khác giới hạn ở khu vực cổ tử cung, tử cung. Đây là một trong những biện pháp can thiệp phụ khoa toàn diện nhất. Nó bao gồm các biện pháp sau: 

• Cắt bỏ tử cung triệt để, loại bỏ toàn bộ tử cung và các dây chằng giữ nó ở vị trí trong khung chậu. 

• Cắt hạch bạch huyết với loại bỏ mô liên kết và mô mỡ bao gồm cả các hạch bạch huyết vùng chậu ở cả hai bên động mạch và tĩnh mạch chậu chung động mạch và tĩnh mạch chậu ngoài, động mạch và tĩnh mạch chậu trong. 

• Loại bỏ các mô xung quanh âm đạo từ các lỗ bịt kín đến sàn chậu. 

• Các buồng trứng và ống dẫn trứng tùy thuộc cá nhân. 

3.2 Các bước phẫu thuật 

Các bước tiếp cận: 

1. Mở bụng. 

2. Quan sát và thăm khám các cơ quan trong ổ bụng một cách có hệ thống. 

3. Lấy hạch chậu. 

4. Cắt tử cung tận gốc với nhiều mức độ tận gốc khác nhau (Piver II/III). 

5. Nếu có chỉ định, lấy luôn hạch cạnh động mạch chủ. 

6. Thăm khám và quan sát ổ bụng kiểm tra giai đoạn FIGO trước phẫu thuật. 

Quan sát bao gồm: 

• Tử cung và phần phụ. 

• Toàn ổ bụng bao gồm ruột non, ruột già. 

• Phúc mạc thành và phúc mạc tạng. 

Thăm khám bao gồm: 

• Chu cung. 

• Hạch chậu và hạch cạnh động mạch chủ. 

Các tiêu chuẩn để ngừng cuộc mổ: 

• Di căn phúc mạc. 

• Xâm nhiễm 1/3 giữa và 1/3 ngoài chu cung. 

• Hạch cạnh động mạch chủ phì đại. 

• Xâm nhiễm bàng quang - trực tràng. 

• Di căn gan, cơ hoành và lách. 

Chú ý: 

• Các hạch phì đại thì phải lấy ra tạo điều kiện tốt cho xạ trị phối hợp hoặc hóa - xạ trị. 

• Nếu các hạch phì đại không được lấy ra, khả năng 90-100% sẽ tái phát. +Phẫu thuật lấy các hạch phì đại làm giảm tái phát đến 50%. 

Các chuỗi hạch của cổ tử cung: 

1. Nhóm hạch chậu chung. 

2. Nhóm hạch cạnh động mạch chủ. 

3. Nhóm hạch mông trên. 

4. Nhóm hạch chậu ngoài, chậu trong 

5. Nhóm hạch hổ 

Các bước phẫu thuật: Cắt tử cung tận gốc 

1. Phẫu tích, cắt và buộc động mạch tử cung. 

2. Cắt và buộc dây chằng cạnh cổ tử cung. 

3. Di động niệu quản ra khỏi phúc mạc phía trong và phẫu tích phần thấp của niệu quản cùng với sự di động của bàng quang. 

4. Bộc lộ kênh niệu quản. 

5. Mở khoang âm đạo-trực tràng, di động trực tràng, cắt và buộc dây chằng tử cung - cùng. 

6. Chuẩn bị và cắt mô cạnh âm đạo và 1/3 trên âm đạo (cách bờ khối u 2cm) 

7. Dẫn lưu và đóng phúc mạc và đóng bụng. 

3.3 Biến chứng 

• Thuyên tắc tĩnh mạch phổi. 

• Khối máu tụ, áp-xe, chảy máu. 

• Thuyên tắc tĩnh mạch sâu. 

• Nước tiểu tồn dư > 100ml 

• Hẹp niệu quản. 

• Thương tổn bàng quang, dò. 

• hương tổn thần kinh. 

• Phù bạch mạch. 

• Nang bạch huyết. 

• Tử vong. 

Điều trị biến chứng hệ tiết niệu: 

1. Thương tổn phần sâu của niệu quản → cắm lại niệu quản vào bàng quang. 

2. Thương tổn phần cao của niệu → nối tận - tận (nguy cơ hẹp, đặt stent?).

3. Dò bàng quang hay niệu quản do chấn thương, thiếu máu cục bộ thường rất hiếm. 

Chẩn đoán: Dò niệu quản hay âm đạo điển hình xảy ra vào ngày thứ 7 sau mổ. Chẩn đoán bằng cách sử dụng dung dịch xanh methylen, indigo-carmine, soi bàng quang, chụp bể thận ngược dòng và IVP. 

4 TÀI LIỆU THAM KHẢO 

1. Cibula D, Abu-Rustum NR, Benedetti-Panici P, Köhler C, Raspagliesi F, Querleu D, Morrow CP. New classification system of radical hysterectomy: emphasis on a three-dimensional anatomic template for parametrial resection. Gynecol Oncol. 2011;122:264-8. 

2. Karlan BY, Bristow RE, Li AJ. Gynecologic Oncology: Clinical Practice and Surgical Atlas. McGraw Hill. 2015. 

3. Kyo S, Mizumoto Y, Takakura M, et al. Nerve-sparing abdominal radical trachelectomy: a novel concept to preserve uterine branches of pelvic nerves. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2015;193:5-9. 

4. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Cervical Cancer. Version 1. 2017. 

5. Runge HM, Bauknecht TH. Postgraduate Training and Research in Reproductive Health. Module 3: Cancer of the Cervix. 2001.