Phương pháp phẫu thuật cắt bỏ u nang và khối u nhỏ

Nguồn : Procedural Dermatosurgery

Bản dịch tiếng Việt: Sách Thủ thuật tiểu phẫu - Da liễu thẩm mỹ

Chủ biên:

Biju Vasudevan MD Frguhs

Manas Chatterjee MD

Shipa K MD Frguhs

Cùng các trợ lý biên tập: Divya Gorur, MaduraC, Harish Prasad, Savitha AS, Shekhar Neema, Sujala S.Aradhya

1 Giới thiệu

Trong thực hành da liễu, có nhiều loại u nang và khối u cần phải cắt bỏ bởi lý do thẩm mỹ cũng như y học để chẩn đoán mô bệnh học chính xác.

Việc phân loại các khối u và u nang đầy đủ và nằm ngoài phạm vi của chương này. Tuy nhiên, phân loại rộng rãi của các khối u, cần được ghi nhớ, bao gồm:

• Các khối u tế bào sừng – Ung thư biểu mô tế bào đáy (BCC), ung thư biểu mô tế bào vảy (SCC), bệnh Bowen, dày sừng actinic, bệnh gai đen và mụn cóc lòng bàn chân
• Khối u tế bào hắc tố
• Khối u phần phụ
• Khối u Hematolymphoid
• Khối u mô mềm
• Khối u thần kinh
• Hội chứng khối u di truyền

Trong thực tế, các khối u tế bào sừng thường gặp nhất. Chúng tôi sẽ đề cập đến các điều kiện phổ biến và phương pháp loại bỏ chúng trong chương sau.

2 Các khối u nhỏ và nang

Nevi tiếp hợp, u hạt sinh mủ, mụn thịt, u nang bã nhờn, u mỡ và nhiều loại u lành tính nhỏ hơn và u nang có thể được loại bỏ bằng cách cắt bỏ theo hình elip đơn giản. Các kỹ thuật khác có thể được sử dụng trong một số tình huống đặc biệt nhất định.

Đôi khi có tình trạng tiến thoái lưỡng nan trong chẩn đoán và việc bảo tồn cấu trúc mô, do đó cần thiết kiểm tra mô bệnh học. Trong những tình huống như vậy, cắt bỏ đơn giản có thể được ưu tiên hơn so với RF hoặc laser.

2.1 Cắt bỏ theo hình elip đơn giản

2.1.1 Nguyên lý và cách tiến hành

Trước khi lập kế hoạch tạo hình elip, người ta phải xem xét giải phẫu cục bộ, tính chất có thể có của khối u dù lành tính hay ác tính, các đơn vị thẩm mỹ khi phẫu thuật trên khuôn mặt, các đường RSTL và kết quả chức năng của thủ thuật.

2.1.2 Các bước

Văn bản cam kết và test xylocaine trên da

Ảnh trước thủ thuật

Các biện pháp vô trùng tiêu chuẩn

Đánh dấu trước khi tiến hành

Gây tê tại chỗ

Đường rạch song song với đường đóng, tức là đường căng da thư giãn (RSTL) và đường căng da tối thiểu (MSTL)

Tỷ lệ chiều dài trên chiều rộng là 3:1 hoặc 4:1

Các đầu của hình elip phải gặp nhau ở một góc 30°

Trên mặt, cố gắng che sẹo bằng một cosmetic unit duy nhất

Dao cắt được giữ vuông góc với da lúc bắt đầu rạch và sau đó di chuyển một góc 45° (Hình 3.2F)

Các cạnh được làm gọn trước khi khâu.

2.1.3 Các phương pháp khác

• Trong khi cắt bỏ các tổn thương gồ lên ở biểu bì, thay vì rạch hình elip, tổn thương có thể được cắt bỏ và làm mịn đáy với đông máu có thể được thực hiện bằng cách sử dụng RF (Hình 3.3 A đến D)
• Phần đáy có thể được đông tụ bằng cách sử dụng RF. Có thể sử dụng dụng cụ khoan có kích thước phù hợp và có thể thực hiện khâu từ 1 đến 2 vết khâu để tạo điều kiện chữa lành theo ý muốn và tạo ra một vết sẹo thẩm mỹ hơn.

Một số mẹo nhỏ

• Vết rạch phải dọc theo đường Langer ngoại trừ trên da đầu, nơi có thể rạch ngang hoặc rạch theo hướng tóc.
• Ở lưng, tránh để lại sẹo ở khu vực dây đeo áo ngực.
• Người ta đã quan sát thấy rằng các khối u da đầu trông có vẻ đơn giản nhưng có thể gây bất ngờ khi kiểm tra mô học và do đó các kỹ thuật cắt bỏ thích hợp cần được quan sát trong chính vùng mạch máu này.
• Trong khi thực hiện phẫu thuật ở một số vị trí nhất định, đặc biệt là vùng quanh hốc mắt và cổ, người ta phải biết các chi tiết giải phẫu vì các mạch quan trọng đi qua rất nông ở những vị trí này.
• Đối với các tổn thương nhỏ hơn, lưỡi dao số 15 có thể được sử dụng và lưỡi dao số 10 đối với các tổn thương lớn hơn.
• Chỉ khâu có thể chọn tùy theo khu vực: đường viền dùng 6/0 và các khu vực khác 4/0.
• Tốt hơn là sử dụng chỉ khâu đơn sợi thay vì chỉ đa sợi.

2.1.4 Đổi mới

Trong khi cắt bỏ các khối u da đầu hoặc các tổn thương mạch máu như u hạt sinh mủ ở các vị trí khác, để cầm máu, có thể sử dụng vòng kẹp động mạch để tạo áp lực mạnh (Hình 3.4 và 3.5).

Trong niêm mạc miệng, clamp chalazion có thể rất hữu ích để phẫu trường không có máu trong khi phẫu thuật.Khi mổ ngón tay và ngón chân, có thể buộc dây Cao Su ở gốc ngón tay để phẫu trường không có máu (Hình 3.6 A đến C).

Đối với các tổn thương nhỏ hơn như mụn thịt hoặc u nang nhỏ, kim vát số 21 có thể dùng để rạch một đường nhỏ (Hình 3.7 A và B). Kim có thể được uốn cong 90° và dụng cụ uốn cong được sử dụng để lấy mụn thịt.

Trong khi phẫu thuật trên các tổn thương có cuống, kéo sắc có thể được sử dụng sau khi đã thấm tê.

Trước khi cắt bỏ, kẹp phần cuống bằng kẹp động mạch thẳng làm giảm đáng kể nguy cơ chảy máu (Hình 3.8 A và B)

2.1.5 Các biến chứng

Nếu thực hiện đúng cách, rất hiếm khi xảy ra biến chứng. Các biến chứng hiếm gặp:

Hình thành khối máu tụ

Sự nhiễm trùng

Bục vết thương

Hoại tử

Hình thành “Dog ear”.

2.2 Nếp da thừa Dog ear

“Dog ear” là dị tật hình nón dựng đứng hoặc mô thừa một bên, được thấy sau khi cắt bỏ và sửa chữa một số tổn thương da nhất định (nhìn thấy ở rìa vết mổ).

2.2.1 Nguyên nhân của “Dog ear”

Khi lập kế hoạch cắt bỏ hình elip đơn giản và góc cắt lớn hơn 30°.

Trong phẫu thuật tạo vạt khi hình thành các khuyết tật của các bên không bằng nhau

Trong các phẫu thuật thẩm mỹ như phẫu thuật tạo hình vùng bụng, hoặc phẫu thuật thu gọn bụng, nâng ngực nơi căng da có thể dẫn đến da thừa.

2.2.2 Ngăn chặn hình thành “Dog ear”

Dự đoán sự hình thành “Dog ear” là rất quan trọng để ngăn chặn sự hình thành của nó. Việc cắt bỏ hình elip được lập kế hoạch tốt với tỷ lệ chiều rộng, chiều dài và góc thích hợp sẽ ngăn chặn sự co kéo trong những thủ thuật cắt đơn giản.

Tuy nhiên, nếu các bên vết thương không bằng nhau được hình thành do một số thay đổi về giải phẫu, có thể tuân thủ các kỹ thuật sau để ngăn ngừa hình thành “Dog ear”:

Quy tắc một nửa (Hình 3.9). Trong kỹ thuật này, mũi đầu tiên được đặt ở trung tâm của tổn thương. Sau đó, các nửa còn lại ở hai bên được khâu lại. Điều này sẽ trải rộng mô thừa ở cả hai bên bằng nhau trên toàn bộ chiều dài của vết thương.

Một cách khác để ngăn ngừa hình thành “Dog ear” là thông qua việc hình thành tam giác Burow (Hình 3.10).

Mô hình tam giác ở phía dài hơn của vết thương được cắt ra và đóng lại do đó làm giảm chiều dài. Hình tam giác của Burow có thể được vẽ ở bất kỳ đâu dọc theo chiều dài, sao cho đường đóng kết hợp với RSTL, đường giao nhau của đơn vị giải phẫu hoặc đường chân tóc.

2.2.3 Chỉnh sửa “Dog ear”

“Dog ear” sau khi hình thành có thể được sửa chữa theo nhiều cách.

Đỉnh của nó được chia bằng dao mổ, do đó tạo ra hai hình tam giác nhỏ hơn, sau đó được cắt ở gốc và đóng lại (Hình 3.11 và 3.12).

Đặt một móc da vào đầu “Dog ear”, kéo sang một bên và rạch một hình tam giác ở bên này và lặp lại tương tự ở bên kia. Một tam giác lớn được loại bỏ và được đóng lại (Hình 3.13).

“Dog ear” cũng có thể được sửa chữa bằng cách đơn giản là cắt phần hình nón của da thành một hình elip mới, do đó đường đóng kéo dài nhưng vẫn giữ nguyên hướng như vết thương ban đầu (Hình 3.14).

Trong một kỹ thuật khác, các đường rạch tuyến tính được thực hiện ở hai bên của mô thừa. Sau đó, mô này được mở ra và được để nằm thẳng trên vết thương. Mô hình tam giác thừa ở hai bên được cắt bỏ và vết thương được đóng lại theo hình chữ M ở cuối (Hình 3.15).

2.2.4 Sự hình thành “Dog ear” giả

Việc loại bỏ ít mô ở rìa hơn ở trung tâm như trong hình có thể dẫn đến “Dog ear” giả (Hình 3.16 A và B).

2.2.5 Kết luận

Đối với các u nang và khối u lành tính nhỏ, việc cắt bỏ đơn giản với các biến đổi cụ thể là một công cụ rất hữu ích cho cả chẩn đoán cũng như chỉ định thẩm mỹ.

3 Ung thư biểu mô tế bào đáy

Tất cả ung thư biểu mô tế bào đáy đều cần phải cắt bỏ.

3.1 Nguyên tắc

Cắt bỏ hoàn toàn để tránh tái phát

Vì hầu hết các tổn thương xảy ra trên mặt và vùng cổ, nên kết quả tốt về mặt chức năng cũng như thẩm mỹ là cần thiết

Ở mũi, khó xác định rìa ngoại vi và rìa sâu, do đó tỷ lệ tái phát cao hơn gần 2,5 lần. Bắt buộc phải kiểm tra cẩn thận 100% rìa về mô học để đạt được kết quả như ý

3.2 Các phương pháp

Cắt bỏ tại chỗ rộng rãi

Vi phẫu Mohs.

3.2.1 Cắt bỏ tại chỗ rộng rãi

Chỉ định:

• BCC nguyên phát
• Tổn thương trên thân, cổ và tứ chi
• Typ bề ngoài dạng nốt
• Kích thước nhỏ hơn hoặc bằng 0,5cm trên mặt và nhỏ hơn hoặc bằng 2cm trên các vùng cơ thể khác ngoài mặt.

Nguyên tắc cắt bỏ và điều chỉnh: Kích thước của khối u, vị trí giải phẫu, vết loét và độ sâu thâm nhiễm xác định biên độ cắt bỏ trên lâm sàng. Phân loại mô học cũng rất quan trọng trong việc xác định cách xử trí trong BCC. Trong khi điều trị các tổn thương chính, mục tiêu nên là loại bỏ hoàn toàn tổn thương khi can thiệp phẫu thuật đầu tiên vì các tổn thương nguyên phát có tỷ lệ chữa khỏi cao hơn và các tổn thương tái phát được biết là xâm lấn hơn. BCC nguyên phát kích thước nhỏ có thể được cắt bỏ với đường viền 3mm. Đường viền 4mm cho BCC nguyên phát có đường kính <2cm. Đôi khi viền 3 và 2mm có thể cho tỷ lệ chữa bệnh tương tự.

Người ta thấy rằng trên lâm sàng khoảng 5% BCCS nhỏ được xác định rõ mở rộng 4mm. Do đó, rìa ngoại vi 4 đến 5mm sẽ làm tăng tỷ lệ bỏ sót gần 95%. Do đó, đây là rìa ưu tiên cho BCC nguyên phát với sinh thiết mô học không đau. Tuy nhiên, các nghiên cứu của Lalloo và Sood đưa ra độ rộng 2mm để điều trị các tổn thương đơn giản đã được phân định rõ, không tái phát ở vùng đầu và cổ. Vi phẫu Mohs là một lựa chọn ưu tiên cho BCC nguy cơ  tái phát cao. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân không thích vi phẫu Mohs thì nên thực hiện đường cắt bỏ từ 5 đến 6mm.

Khi vết thương bị cắt ra khỏi các vị trí giải phẫu khó như mũi, mi dưới và tai: việc đóng vết thương đơn giản có thể khó khăn. Trong những tình huống như vậy, phẫu thuật tạo vạt có thể được yêu cầu để tái tạo lại.

3.2.2 Các bước 

Tương tự như cắt bỏ đơn giản.

Cá tip và bí quyết

Định hướng chính xác là cần thiết để nhà mô bệnh học có thể nhận xét về các đường viền ở tất cả các mặt.

Việc sử dụng kính soi da hoặc phóng đại ống kính trước khi phẫu thuật giúp nhận biết các bờ viền trên lâm sàng và hỗ trợ cho việc cắt bỏ hoàn toàn. Điều này giúp giảm thiểu tỷ lệ tái phát. Các đặc điểm da dương tính là loét, nhiều nốt màu xám xanh, cấu trúc dạng lá cây, giãn da và không có mạng lưới sắc tố.

Sử dụng nạo trước khi cắt bỏ có thể làm tăng tỷ lệ chữa khỏi bằng cách xác định chính xác các đường viền thực sự.Sinh thiết trước phẫu thuật để xác định mức độ nặng của bệnh là cần thiết để xác định độ rộng khi cắt bỏ.

3.2.3 Các biến chứng

Cắt bỏ không hoàn toàn và tái phát

Biến dạng.

3.2.4 Kết luận

Cắt bỏ rộng rãi tại chỗ là một lựa chọn điều trị tốt cho các tổn thương nguyên phát, nếu thực hiện cắt bỏ với mức độ thích hợp. Cần phải cắt rộng hơn trong các khu vực có rủi ro cao như mặt. Các khuyết tật trong trường hợp này rất khó để đóng lại bằng cách đóng trực tiếp cũng như có kết quả thẩm mỹ và chức năng tốt, có thể cần phải ghép da và ghép vạt.

3.2.5 Vi phẫu Mohs

Chỉ định

• Tổn thương tái phát
• Vùng chữ H của khuôn mặt — tai, mũi, mí mắt và môi
• Phát triển quá mức
• Rộng hơn hoặc bằng 0,5cm ở mặt, hơn hoặc bằng 2cm ở các vùng khác ngoài mặt. Kích thước hơn 2cm, đường viền không rõ ràng, mô học xâm lấn
• Biên giới không rõ ràng, cắt bỏ không hoàn toàn, đa trung tâm, di căn, loạn dưỡng thần kinh, hội chứng di truyền với nhiều khối u
• Hữu ích cho các bệnh ung thư da không phải u ác tính khác.

Nguyên tắc cắt bỏ:

• Kiểm tra 100% mép mô
• Đạt được tỷ lệ chữa khỏi cao
• Bảo tồn mô.

3.2.6 Các thay đổi khác

Đối với việc cắt bỏ đơn giản, nó được thực hiện theo từng giai đoạn. Khối u cắt bỏ được lập bản đồ, các phần đông lạnh được kiểm tra và sau đó tùy theo mức độ, việc cắt bỏ được thực hiện trong giai đoạn thứ hai để loại bỏ được hoàn toàn thương tổn.

3.2.7 Các bước

Xác định khối u, đánh dấu rìa, thấm thuốc tê tại chỗ

Debulking (phẫu thuật giảm thiểu u tối đa) bằng nạo

Vết cắt được thực hiện cách mép nạo từ 2 đến 3mm với góc dao mổ 45° đi qua toàn bộ độ sâu của lớp hạ bì. Thu được mảnh mô hình đĩa. Định hướng giải phẫu được bảo tồn bằng cách đánh dấu với các màu sắc khác nhau. Bệnh nhân mặc quần áo và chờ khoảng 45 phút

Phân đoạn được thực hiện dọc theo các đường đã ghi. Mẫu vật được lật lại và lập bản đồ để bảo tồn giải phẫu

Các phần nằm ngang được lấy, đưa vào cryostat và kiểm tra dưới kính hiển vi sau khi nhuộm bằng H và E. Các phần này được chuẩn bị sao cho rìa biểu bì và hạ bì nằm trong cùng một mặt phẳng.

3.2.8 Nhận diện màu sắc

Màu đỏ - khối u

Màu hồng - bờ dọc

Màu xanh lam - bờ ngang.

Cá tip và bí quyết

Sử dụng nạo trước khi cắt bỏ BCC có thể làm tăng tỷ lệ chữa khỏi bằng cách xác định chính xác các bờ thực sự.

3.2.9 Các biến chứng

Nhiễm trùng

Sẹo.

3.2.10 Kết luận

Vi phẫu Mohs cho phép kiểm tra 100% bờ khối u và do đó khả năng tái phát là rất ít. Ở những khu vực có nguy cơ cao, nơi có biên độ rộng hơn, cần thiết sử dụng vạt và mảnh ghép để mang lại kết quả thẩm mỹ và chức năng tốt. Tuy nhiên, đối với các tổn thương nguyên phát có kích thước nhỏ hơn, kỹ thuật này có thể tốn nhiều công sức và chi phí. Do đó, trong những trường hợp này, việc cắt bỏ rộng rãi tại chỗcó thể được thực hiện sau khi soi da và sinh thiết da trước đó để xác định mức độ của khối u.

3.3 Cá biện pháp thay thế

Nạo và đốt, liệu pháp áp lạnh, bức xạ, liệu pháp quang động và Imiquimod tại chỗ.

4 U nag tuyến bã / U nang bì

U nang tuyến bã hoặc u nang bì là một khối lành tính với các nốt sần trên bề mặt xảy ra do vỡ nang lông. Cắt bỏ được chỉ định nếu tổn thương bị nhiễm trùng lần thứ hai gây đau, hoặc nếu nó có kích thước lớn ở vị trí quan trọng về mặt thẩm mỹ, ví dụ như mặt hoặc ở vị trí mà chức năng cơ thể bị ảnh hưởng, ví dụ: tổn thương trên lưng có thể gây khó chịu khi ngủ. Nếu phát hiện thấy bất kỳ vết viêm nào, bạn nên đợi cho đến khi ổn định, vì thành nang rất dễ vỡ và có khả năng bị vỡ dẫn đến việc cắt bỏ không hoàn toàn.

4.1 Nguyên tắc

Bắt buộc phải cắt hoàn toàn nang ra ngoài để ngăn ngừa tái phát

Mô chết cần được xử lý đúng cách

Đưa thuốc tê vào phải theo phương thức gây tê miền (field block) để tránh vỡ thành nang trong khi tiêm

Mục đích của việc điều trị là sẹo để lại là tối thiểu và phục hồi nhanh chóng.

4.2 Cá phương pháp

Cắt bỏ rộng truyền thống

Kỹ thuật mini hole.

4.3 Cắt bỏ rộng thuyền thống

Cắt bỏ rộng truyền thống tuân theo các nguyên tắc của phẫu thuật hình elip cơ bản. Ưu điểm của các kỹ thuật này là đảm bảo loại bỏ hoàn toàn thành nang do đó ngăn ngừa tái phát. Tuy nhiên, chúng dẫn đến sẹo dài hơn so với kỹ thuật Mini hole (Hình 3.20 A đến D).

4.3.1 Chỉ định

Nang trên mặt

Các nang lớn chưa từng bị nhiễm trùng hoặc bị vỡ.

4.3.2 Ưu điểm

Toàn bộ nang có thể được lấy ra qua một lỗ nhỏ hơn, tạo điều kiện cho việc chữa lành nhanh hơn

Vết sẹo tối thiểu

Không cần chỉ khâu

Thời gian phẫu thuật ít hơn

Chảy máu tối thiểu.

4.3.3 Nhược điểm

Vô tình vỡ thành nang có thể dẫn đến việc cắt bỏ không hoàn toàn và tăng khả năng tái phát.

4.3.4 Các bước 

Gây tê miền sử dụng xylocaine 2% với adrenaline sau khi thực hiện tất cả các biện pháp phòng ngừa vô trùng

Luôn đánh dấu tổn thương trước khi xâm nhập, vì các tổn thương nhỏ có thể bị xóa sau khi tiêm

Xoa bóp nhẹ nhàng để tạo điều kiện khuếch tán thuốc tê

Chờ 10 phút để adrenaline có tác dụng

Lỗ nhỏ từ 1 đến 2mm được tạo ra trên bề mặt của u nang

Lỗ được mở rộng bằng kẹp động mạch

Tất cả các thành phần bên trong được ra ngoài nhờ áp lực nhẹ nhàng

Thành nang rỗng được kéo từ từ ra ngoài qua lỗ

Mô chết được rửa sạch bằng betadine và sau đó là nước muối sinh lý bình thường

Băng vết thương.

4.3.5 Các phương pháp khác

Sử dụng nạo để bộc lộ bên trong. Trong khi vô tình làm vỡ thành nang, đây có thể là một phương pháp hữu ích trong kỹ thuật Mini hole.

Áp dụng áp lực bên thay vì áp suất thẳng đứng để ép các chất bên trong. Điều này có thể giảm thiểu nguy cơ vỡ thành nang.

Dùng khoan cắt từ 2 đến 3mm thay vì dao mổ để tạo lỗ nhỏ.

Sử dụng góc xiên của kim cỡ 20 để mở rộng lỗ thủng.

Chờ cho đến khi tình trạng viêm thuyên giảm khi các mô bị viêm có thể điều trị được.

Kỹ thuật thủy tách (Hình 3.22 A đến K) Một đường rạch hình nêm nhỏ được thực hiện trên đỉnh của u nang, cẩn thận để không đâm vào thành u nang. Phần nêm sau đó được cắt bỏ khỏi phần còn lại của da nhưng vẫn để nguyên lớp bì. Sử dụng móc da và kéo / dao mổ, việc rạch da được thực hiện cẩn thận giữa thành nang và vỏ da bằng cách sử dụng nêm làm giá đỡ. Các nhân của hình chêm có thể được giải phóng và quá trình mổ xẻ tiếp tục cho đến khi u nang được đưa vào toto. Ưu điểm là vết sẹo nhỏ.

Loại bỏ bằng kỹ thuật 2 bước. Phương pháp này được sử dụng như một giải pháp thay thế để điều trị các u nang chưa bị nhiễm trùng, đặc biệt là các u nang lớn hơn và u nang ở những vùng da dày. Bước đầu tiên, phần bên trong u nang được loại bỏ sau khi tạo lỗ nhỏ bằng cách sử dụng tia laser CO2. Sau khoảng cách 1 tháng, thành nang được bóc tách bằng kỹ thuật rạch tối thiểu. Logic của việc loại bỏ nang sau 1 tháng là sau khi loại bỏ các chất bên trong, nang sẽ vỡ vụn và có kích thước nhỏ. Điều này tạo điều kiện thuận lợi cho việc loại bỏ hoàn toàn thành u nang, do đó chỉ cần xử lý tối thiểu và tạo ra vết sẹo mờ. Ưu điểm khác của việc sử dụng laser CO2 là ít chảy máu, hầu như không có khả năng nhiễm trùng và thao tác dễ dàng trong quá trình thực hiện.

4.3.6 Các bước

Nhiều lỗ được tạo ra bằng cách sử dụng tia laser CO2 để tạo lỗ từ 2 đến 4mm

Tạo áp lực nhẹ nhàng được để bộc lộ một phần bên trong u nang

Khoang u nang được bơm NaCl 0,9% và thành bên trong được khử trùng bằng povidone iodine

Vết thương được khâu hoặc dán

Sau 1 tháng, kỹ thuật Mini hole được thực hiện để loại bỏ thành nang.

Các Tip và thủ thuật

• Thêm một giọt phenol sau toàn bộ quy trình để phá hủy hóa học bất kỳ tàn tích nào của thành nang.
• Steroid quanh da một tuần trước đó sẽ giúp khu trú tổn thương.
• Đặt 2 tinh thể i-ốt vào trung tâm của u nang. Trong vài tuần tới, u nang trở nên nâu sẫm, cứng và có thể dễ dàng bộ lộ ra khỏi da.
• Lấy chỉ khâu đơn lẻ để tạo điều kiện lành vết thương và tạo sẹo tốt hơn về mặt thẩm mỹ.

5 Lipoma

5.1 Giới thiệu

U mỡ là loại u mô mềm lành tính phổ biến bao gồm các tế bào mỡ. Những khối u này thường được tìm thấy ở những nơi có mô mỡ. Chúng là khối u phổ biến nhất của trung mô và hiện diện dưới dạng khối u mềm, bất động dưới da, không gây ra triệu chứng và do đó, ít nhận được sự quan tâm của bệnh nhân hoặc bác sĩ.

U mỡ đơn độc được phân thành hai loại, u mỡ bề mặt và u mỡ vùng sâu / dưới da. Lipomas hiếm khi nằm trong cơ và giữa các cơ. Trước đây được gọi là “u mỡ trong cơ” và sau đó là “u mỡ giữa các cơ.” Tỷ lệ mắc bệnh u mỡ trong cơ và giữa các cơ lần lượt là 1,8% và 0,3 %.

Không cản quang và nghèo mạch máu là đặc điểm của lipomas khi kiểm tra hình ảnh chụp X quang đơn giản. Tuy nhiên, các u mỡ có vị trí sâu, lớn hoặc bất thường và có các triệu chứng chèn ép mạch thần kinh cần đánh giá bằng MRI để xác định và khu trú các khối u này.

5.2 Quy trình

5.2.1 Chuẩn bị trước phẫu thuật

Có sự đồng ý của bệnh nhân 

Chụp ảnh

Test liều.

5.2.2 Những điều cần tránh trước khi phẫu thuật

Rượu, hút thuốc

Thuốc: thuốc giải lo âu, vitamin K.

5.2.3 Các bước

Chuẩn bị 

Làm sạch và trải toan

Đường viền tổn thương được đánh dấu bằng bút phẫu thuật

RSTL được xác định và đánh dấu vết mổ theo kế hoạch

Gây mê miền dọc theo tất cả các bờ

Sử dụng cán dao số 4 với lưỡi dao số 15

Đường rạch: Đường kính từ một nửa đến một phần ba của u mỡ bên dưới -Vết rạch càng nhỏ, độ thẩm mỹ càng cao. Ngày nay, kỹ thuật bóc tách qua lỗ hẹp (NHET) thường được sử dụng, trong đó lỗ sinh thiết hoặc chỉ một vết rạch được tiến hành với lưỡi dao số 11

Bóc tách: Dùng kẹp cong cầm máu theo mọi hướng. Có thể tiến hành thủy tách bằng nước muối thông thường hoặc thuốc gây tê.

Cắt bỏ: Sau khi được tách ra, một kìm cầm máu có thể được sử dụng để nắm lấy phần chân và có thể được kẹp để loại bỏ toàn bộ hoặc từng chút một. Nếu u mỡ quá lớn, vết mổ có thể được mở rộng

 Đóng vết mổ: Để ý bất kỳ thành phần nào còn sót lại. Kiểm tra cẩn thận đáy, bất kỳ điểm chảy máu nào cũng cần được đốt cầm máu phù hợp. Hai lớp chỉ khâu để tránh không gian chết, bên trong dùng chỉ tự tiêu (vicryl) và chỉ không tiêu (prolene) ngoài da vuông góc với RSTL

Dẫn lưu: Có thể được sử dụng nếu vết khâu không kín để ngăn tích tụ huyết thanh hoặc hình thành khối máu tụ

Băng bó: Có thể bôi kháng sinh tại chỗ, sau đó đắp gạc khô, lần lượt được băng lại bằng băng phẫu thuật và băng chun vết thương vuông góc với vết mổ.

5.2.4 Chăm sóc và tư vấn hậu phẫu

Tương tự với các thủ tục khác

Thường xuyên kiểm tra xem có dịch từ dẫn lưu không, nếu được sử dụng.

Có thể rút dẫn lưu sau 2 hoặc 3 ngày 

Tuân theo các hướng dẫn cắt chỉ như được mô tả.

5.3 Các tình huống đặc biệt

5.3.1 U mỡ trán / U mỡ liên quan đến trán

Lipoma liên quan đến trán phát sinh ở mô sâu hơn, so với lipoma truyền thống phát sinh trong mô dưới da. Chúng có thể phát sinh ở một trong bốn vị trí: 

(1) trong chính cơ trán

(2) giữa cơ trán và màng cơ sâu, 

(3) trong mô liên kết lỏng lẻo giữa màng sâu của cơ trán và màng xương còn được gọi là “lipomas dưới màng xương” và 

(4) bên dưới màng xương. U mỡ trán cũng có thể xuất hiện ở cơ thái dương dưới dạng u mỡ thâm nhiễm.

Loại bỏ u mỡ trong cơ hoặc sâu hơn đòi hỏi phải rạch sâu hơn vào màng cơ hoặc cơ để cắt bỏ hoàn toàn so với các khối u dưới da. Phải cẩn thận giải phẫu liên quan của các bó mạch thần kinh trên ổ mắt, cơ trán và cân cơ.

Lưu ý: Tiêm phosphatidylcholine (PDC) cùng với deoxycholate (DC) là một phương pháp đã được chứng minh là thành công trong việc giảm kích thước của u mỡ.

Các tip và bí quyết

• Khi các tổn thương dưới da lành tính ở những vùng có thể nhìn thấy rõ được trực tiếp cắt bỏ, sẹo có thể biến dạng hơn so với tổn thương ban đầu. Các tổn thương dưới da có thể được cắt bỏ thông qua các vết rạch nằm ở những khu vực lành sẹo với sự biến dạng tối thiểu. Các vết rạch thường được sử dụng trong phẫu thuật thẩm mỹ có thể được sử dụng để loại bỏ các tổn thương ở mặt và vú với các biến chứng tối thiểu và kết quả thẩm mỹ vượt trội.
• Đánh dấu các đường rạch trước khi thấm thuốc tê là rất quan trọng.
• Thủy tách có thể làm tăng tốc độ cắt bỏ.
• Việc bóc tách tốt là cực kỳ quan trọng vì đôi khi các bó mạch thần kinh có thể có các u mỡ bao bọc; đặc biệt phải cẩn thận trong khi xử lý lipomas trên cổ.
• Mặc dù chẩn đoán lipomas trên lâm sàng rất đơn giản, FNAC nên được thực hiện để xác nhận và ghi nhận kết quả chẩn đoán. Trong các loại u mỡ thâm nhiễm hoặc trong cơ, cũng nên xem xét chụp X-quang, CT, MRI.
• Việc đóng khoảng là rất quan trọng, bằng cách khâu hai lớp hoặc cắt lớp da lỏng lẻo trong trường hợp u mỡ lớn.
• Các chất phân giải mỡ nội mạc đã được sử dụng như liệu pháp trung gian. Sau khi tiêm, 1 đến 2 ngày thấy ban đỏ, phù nề và đôi khi thấy đau. Sau đó các tổn thương co lại trong một khoảng thời gian, tuy nhiên tỷ lệ tái phát rất cao.

6 Đau nang tuyến bã

6.1 Giới thiệu

Đau nang tuyến bã là một rối loạn da lành tính không phổ biến. Nó được Jamie-son mô tả lần đầu tiên vào năm 1873 và cái tên được Pringle đặt vào năm 1899. “Steato” và (Cyst) là những từ tiếng Hy Lạp có nghĩa là “có mỡ” và “túi”. “Multi” và “Plex” là những từ tiếng Latinh có nghĩa là “nhiều mạng lưới” .Tình trạng này có thể do di truyền (như một đặc điểm trội của nhiễm sắc thể) hoặc các trường hợp lẻ tẻ gặp phổ biến hơn.Nó thường bắt đầu ở tuổi vị thành niên hoặc đầu đời trưởng thành.

6.2 Lâm sàng

Steatocystomas có thể đơn độc, thường là nhiều nốt, tái phát, từ vàng đến màu da, hình vòm, mềm, di động, các nốt và nốt dạng nang ở da, thường có đường kính vài mm đến kích thước lớn hơn, thường không có triệu chứng, nhưng có thể ngứa hoặc đau nếu bị lây nhiễm.

Biểu bì bên trên thường bình thường, không có lỗ thủng trung tâm. Thân và các chi phía gần là các vị trí thường liên quan, các tổn thương dạng đám có thể xuất hiện ở bất cứ đâu, bao gồm cả bìu. Nó có thể xuất hiện với các biến thể bất thường: u mềm, sẩn, như u tế bào mỡ đa nang hoặc u hạt dị vật, và hiếm khi, có thể có phân bố tuyến tính. Nếu châm chích, có thể thấy chất lỏng màu vàng.

Steatocystoma là u nang ‘bã nhờn’ thực sự duy nhất. Nó chứa các tiểu thùy bã nhờn trong thành mỏng của u nang, hoặc nó có thể có các ống dẫn chất nhờn chảy vào khoang u nang.

6.3 Chuẩn đoán đặc biệt

Nang lông tóc bùng phát, đa nang dạng biểu bì, u mỡ, u vàng, u xơ thần kinh và u ống tuyến mồ hôi là những chẩn đoán phân biệt có thể đưa ra.

6.4 Quản lý

Phác đồ điều trị với Isotretinoin đã được thử với các trường hợp tái phát. Phương thức phẫu thuật với nhiều kỹ thuật khác nhau đã được thử nghiệm và laser CO2đã được sử dụng để mở rộng và phá hủy các u nang với một số thành công nhất định. Các liệu pháp kết hợp đã cho kết quả rõ rệt so với các liệu pháp riêng lẻ.

6.5 Kỹ thuật phẫu thuật

Kẹp với kẹp động mạch

Sử dụng lưỡi dao số 11 để rạch tổn thương và kẹp động mạch để loại bỏ thành nang

Móc tĩnh mạch bằng kẹp muỗi

Cắt bỏ với ghép da

Cắt bỏ khối u từ bên trong với phương pháp tiếp cận đường chân tóc phía trước

Dùng kim chọc thủng u nang từ một bên, sau đó là bộc lộ bên trong của nó

RF được sử dụng để tạo các vết rạch nhỏ trên u nang để bộc lộ thành phần bên trong cùng với thành của nó

Dao điện được sử dụng để chọc thủng, u nang bị bóp và thành u nang được lấy ra bằng kẹp.

6.6 U nang tuyến bã vùng bìu

Chọc và bộc lộ bên trong bằng kim 18G

Rạch bằng dao số 11, tiếp theo là cắt bỏ thành nang bằng kẹp động mạch

Rạch bằng RF sau đó cắt bỏ u nang bằng kẹp động mạch

Các tổn thương nhỏ có thể được loại bỏ bằng cách nạo sau đó khâu lại

Cắt bỏ bằng cách sử dụng dụng cụ bấm sinh thiết và khâu lại (Hình 3.24 A và B)

Vết rạch hình elip nhỏ hơn, bóc tách gọn hơn và cắt bỏ hoàn toàn (Hình 3.25 A và B)

Cắt bỏ sau đó là ghép da

Cắt một nửa, tiếp theo là bóc tách u nang từ bên dưới, cắt bỏ hoàn toàn và đóng lại.

6.7 Các Tip

Có thể sử dụng phong bế dây thần kinh lưng, nếu có quá nhiều tổn thương thì phải cắt bìu.

Đánh dấu các đường viền trước khi chụp ảnh, nếu không nhìn thấy.

Đánh dấu phẫu thuật trước khi gây tê, vì các tổn thương nhỏ dễ bị che lấp.

Xác nhận FNAC và hồ sơ.

7 Cắt bỏ chai

Chai ở bàn chân chai nói chung là một vùng da tăng sừng được mô tả rõ ràng với lõi sừng trung tâm và thường gây đau đớn khi chịu áp lực. Nó được hình thành do áp suất trực tiếp không liên tục trên một khu vực giới hạn.

7.1 Đánh giá trước phẫu thuật

Vấn đề chỉnh hình cần được khắc phục

Chỉnh sửa giày dép

Bệnh mạch máu ngoại vi được loại trừ

Mức đường huyết – để ngăn ngừa bệnh không lành.

7.2 Quy trình từng bước

Lignocaine 1% được tiêm vào tổn thương và đợi trong 15 phút.

Chai có thể được cắt bằng cách sử dụng dao số 11 hoặc kẹp.

Với lưỡi dao số 11, rạch dọc theo bờ chai. Lưỡi dao được đưa vào một góc sâu đến mức của đáy của chai và quay theo chu vi để loại bỏ hình nón của chai (Hình 3.26 A và B).

Tương tự, một kìm sinh thiết da được đặt vuông góc với bề mặt da và xoay xuống dưới cho đến khi toàn bộ hình nón được loại bỏ (Hình 3.27 A đến D).

Tổn thương được gói bằng gạc ngâm betadine.

Băng ép