Phát hiện bệnh lý vô sinh nhờ kỹ thuật soi buồng tử cung

Nguồn: Các vấn đề trọng yếu trong hỗ trợ sinh sản

Chủ biên: PGS.TS.BS. Lê Minh Tâm

Tham gia soạn biên

GS.TS.BS. Cao Ngọc Thành

ThS.BS. Trần Thị Như Quỳnh

ThS.BS. Nguyễn Đắc Nguyên

1 Giới thiệu

Sự phát triển của kỹ thuật trong soi buồng tử cung đã cung cấp một phương pháp xâm lấn tối thiểu đối với các vấn đề phụ khoa phổ biến, đặc biệt là các bất thường liên quan đến vô sinh do buồng tử cung. Với đội ngũ đã qua đào tạo, trang bị hệ thống soi tử cung đường kính nhỏ và đặc biệt khả năng thực hiện ngoại trú giúp cho việc ứng dụng kỹ thuật ngày càng rộng rãi.

Ống soi tử cung là một hệ thống camera được đưa vào tử cung qua âm đạo và cổ tử cung để khảo sát khoang nội mạc tử cung, cũng như lỗ vòi tử cung, nội mạc ống cổ tử cung. Dựa vào các hình ảnh quan sát được bên trong buồng tử cung, bác sĩ có thể chẩn đoán, tìm ra nguyên nhân, các bệnh lý mà các phương pháp thăm dò khác không thể chẩn đoán xác định. Soi tử cung có thể được thực hiện cho các chỉ định chẩn đoán hoặc điều trị. Soi buồng tử cung có thể được chỉ định đồng thời với nội soi ổ bụng để thăm dò toàn diện vùng chậu hệ cơ quan sinh dục nữ.

2 Chỉ định, mục đích của phương pháp

2.1 Chỉ định

Soi buồng tử cung trong điều trị vô sinh được chỉ định với các trường hợp sau đây: - Nội soi chẩn đoán trong trường hợp nghi ngờ:

• U xơ tử cung dưới niêm mạc.
• Polyp buồng tử cung. dường mi dạo là công cụ không the nhi nhân.
• Dính buồng tử cung. hợp như hơn chịch tường.
• Vách ngăn tử cung.
• Dị vật trong buồng tử cung.
• Tử cung dị dạng bẩm sinh.

Nội soi buồng tử cung chẩn đoán kết hợp điều trị:

• U xơ tử cung dưới niêm mạc hoặc polyp buồng tử cung có khả năng phẫu thuật thông qua đường nội soi buồng tử cung, kích thước dưới 20 mm.
• Xử lí dính buồng tử cung.
• Xử lí vách ngăn tử cung.
• Lấy dị vật trong buồng tử cung

Nội soi buồng tử cung được chỉ định kết hợp nội soi ổ bụng nhằm phát hiện nguyên nhân thất bại của chu kỳ hỗ trợ sinh sản.

2.2 Chống chỉ định

Cần lưu ý các trường hợp không được thực hiện thủ thuật:

• Bệnh nhân đang mang thai.
• Đang mang bệnh lý cấp tính, nhiễm trùng đường sinh dục dưới.
• Đang ra máu âm đạo nhiều.
• Dị ứng với các chất dịch dùng để bơm vào buồng tử cung: sorbitol, glycocolle...
• Đang trong chu kỳ kinh nguyệt.
• Nhiễm trùng vùng chậu cấp.
• Ung thư cổ tử cung hay ung thư tử cung đã xác định.

2.3 Mục tiêu của phương pháp

Nội soi buồng tử cung có những lợi ích, mục tiêu sau:

• Quan sát được bề mặt âm đạo, niêm mạc tử cung, buồng tử cung, tới vòi tử cung.
• Đánh giá được các tổn thương bên trong tử cung.
• Kết luận được nguyên nhân gây vô sinh, lý do thất bại của phương pháp hỗ trợ sinh sản.
• Sinh thiết làm giải phẫu bệnh các trường hợp nghi ngờ bệnh lý ác tính.

3 Trang thiết bị

Ống soi cứng bao gồm một vỏ bọc bên ngoài, nòng trung tâm dành cho camera, bao quanh có các kênh dành cho các thiết bị phẫu thuật ra - vào để can thiệp, dòng nước chảy vào và ra. Cần có thêm thiết bị để truyền và theo dõi chất dịch làm giãn tử cung.

Có nhiều kích cỡ ống soi tử cung khác nhau. Các loại ống nhỏ phù hợp hơn cho các thủ thuật chẩn đoán, thường làm ngoại trú, so với các loại ống lớn hơn dành cho phẫu thuật can thiệp, thực hiện trong phòng mổ.

3.1 Ống soi

3.1.1 Đường kính ngoài và chiều dài ống soi

Tổng đường kính ngoài của hệ thống soi gồm đường kính của vỏ bọc, là một ống kim loại chứa camera và dụng cụ. Đường kính ngoài của vỏ bọc từ 3,1 - 10 mm. Ống soi nhỏ hơn gây ít đau hơn và thường không cần phải nong cổ tử cung. Nếu dùng ống soi tử cung với đường kính ngoài từ 5 mm trở lên thường cần nong cổ tử là một bước can thiệp gây khó chịu và cần giảm đau.

Vỏ ống soi đơn giản là kênh phương tiện, thường có 3 kênh, để đưa camera và các dụng cụ vào, đồng thời lưu thông dịch.

Cả ống soi chẩn đoán và phẫu thuật đều được trang bị hệ thống bơm dịch giúp giãn buồng tử cung. Hệ thống bơm dịch cần cho chảy liên tục với tốc độ khác nhau để cải thiện hình ảnh quan sát tốt nhất đồng thời lấy bỏ các mảnh vụn hoặc bệnh phẩm sau can thiệp.

Chiều dài ống soi đo từ thị kính đến đầu xa và có thể trong khoảng từ 160 đến 302 mm.

3.1.2 Ống soi cứng hay mềm

Ống soi cứng được dùng phổ biến, nhưng một số ống soi cỡ nhỏ (< 5 mm) cũng có thể là bán cứng hoặc mềm. Ống soi cứng có thể gây đau nhiều hơn trong thao tác, nhưng cho chất lượng quang học tốt hơn và ít tốn kém hơn.

Ống soi mềm đặc biệt hữu ích cho các thủ thuật chẩn đoán hoặc phẫu thuật ở những phụ nữ có tử cung dị dạng, vì đầu xa ống soi có thể điều chỉnh lên hoặc xuống.

3.2 Đèn soi

Chất lượng hình ảnh khác nhau phụ thuộc vào độ phân giải các loại đèn soi (camera). Nói chung, đèn soi phân giải cao cho hình ảnh chất lượng cao và thường đắt hơn. Thông thường, đèn soi cỡ nhỏ có chất lượng hình ảnh phù hợp cho các quy trình chẩn đoán thông thường, trong khi đèn chất lượng cao thích hợp hơn cho nội soi can thiệp.

Đèn soi thường có ba phần: thị kính, lòng ống và vật kính. Hình ảnh phụ thuộc vào đặc điểm của các thành phần này. Đèn soi là thị kính đơn, và do đó, ít cung cấp khả năng nhận biết độ sâu như hình ảnh 3 chiều. Phẫu thuật viên có thể nhìn trực tiếp qua thị kính hoặc xem hình ảnh qua hệ thống video. Việc sử dụng hệ thống giám sát video cho phép các nhân viên khác trong phòng mổ và bệnh nhân xem quy và cũng cho phép chụp ảnh tĩnh và ghi video để làm tài liệu.

Góc nhìn của đèn soi từ 0 đến 70°. Đèn 0° cung cấp một cái nhìn toàn cảnh. Tăng góc nhìn cho phép bác sĩ phẫu thuật khảo sát các khu vực ở bên trái hoặc bên phải của đường giữa mà không cần dịch chuyển đèn soi từ bên này sang bên kia (ví dụ, để xem lỗ vòi tử cung hoặc một tổn thương khu trú trong một buồng tử cung có biến dạng).

Có hai hệ thống quang học chính: quang học trực tiếp và tiếp xúc. Ống soi quang học trực tiếp, có nguồn gốc từ kính soi bàng quang, cung cấp cho bác sĩ phẫu thuật một cái nhìn toàn cảnh về khoang tử cung. Cần có dịch bơm vào để giãn buồng tử cung giúp hình ảnh quan sát được tối ưu.

Ngược lại, đèn soi tử cung tiếp xúc hoạt động mà không có bơm dịch vào buồng tử cung, chỉ cung cấp tầm nhìn tiêu điểm của khoang nội mạc tử cung, tại vị trí mô tiếp xúc trực tiếp với ống soi. Do đó, khả năng bỏ sót tổn thương sẽ cao hơn và cách tiếp cận này hiếm khi được sử dụng. - Nguồn sáng cho đèn soi được cung cấp bởi một nguồn sáng được kết nối với camera bằng cáp quang. Hầu hết các nguồn sáng là halogen hoặc xenon, đèn xenon đắt hơn halogen.

Dụng cụ phẫu thuật

Ống soi tử cung phẫu thuật giúp can thiệp loại bỏ các tổn thương ở cổ tử cung hoặc nội mạc tử cung (u xơ dưới niêm mạc, polyp nội mạc tử cung) hoặc để cắt bỏ nội mạc tử cung. Một số, thiết bị được kết nối với máy cắt đốt điện, hiếm khi sử dụng laser.

Các dụng cụ dẻo và bán cứng có đường kính từ 2 - 3 mm và được đưa vào qua một kênh bên trong vỏ ống soi. Những dụng cụ này bao gồm kéo, kẹp, kềm sinh thiết và các đầu điện cực dạng bi lăn (đốt cầm máu) hoặc vòng điện chữ U (cắt gọt mô). Các điện cực hóa hơi mới hơn (ví dụ như VaporTrode, Versapoint) đã được giới thiệu để làm hoá hơi các tổn thương. Tất nhiên, dạng này không thích hợp cho các quy trình cần lấy mẫu xét nghiệm mô học.

Một số hệ thống có vỏ ống soi sử dụng lực hút để lấy các mảnh mô mà không cần tháo kính soi tử cung.

Dụng cụ bán cứng hoặc mềm đều rất dễ hỏng và phải được thao tác hoặc xử lý cẩn thận. Việc lắp ráp các ống soi thường cần được hướng dẫn thành thạo trước khi tiến hành quy trình phẫu thuật.

3.3 Môi trường làm giãn tử cung

Môi trường dịch bơm vào tử cung giúp giãn các thành tử cung để có thể quan sát toàn cảnh khoang nội mạc tử cung. Môi trường được sử dụng phổ biến nhất là dịch có độ nhớt thấp và carbon dioxide. Carbon dioxide được sử dụng cho các quy trình chẩn đoán. Các loại dịch có độ nhớt cao (như 32% dextran 70 [Hyskon]) không còn được sử dụng do có liên quan đến tăng nguy cơ biến chứng (mất cân bằng điện giải, phản vệ và đông máu lan tỏa nội mạch) và có thể làm hỏng thiết bị nội soi đắt tiền.

Môi trường dịch bơm vào có thể là chất điện giải (như nước muối sinh lý, Ringer) hoặc chất điện giải thấp (như glycine, sorbitol, mannitol). Việc lựa chọn loại dịch phụ thuộc vào chỉ định quy trình chẩn đoán hoặc phẫu thuật và vào sự lựa chọn thiết bị của bác sĩ phẫu thuật (như nguồn năng lượng đơn cực hoặc lưỡng cực). Mỗi loại dịch có thể gây ra các biến chứng nếu không được sử dụng đúng cách.

Chất điện giải: có hai loại môi trường bơm vào tử cung độ nhớt thấp gồm loại có chứa chất điện giải và loại không chứa chất điện giải. Môi trường chứa chất điện giải bao gồm dung dịch muối sinh lý và dung dịch Ringer lactate và không thể được sử dụng vùng với điện đơn cực vì chúng dẫn điện (nhưng có thể được sử dụng với thiết bị bào cơ học, hệ thống cắt bỏ mô cơ học, laser hoặc năng lượng lưỡng cực). Các dung dịch điện giải thấp là 5% dextrose, 1,5% glycine, 3% Sorbitol và 5% mannitol, và được sử dụng với hệ thống năng lượng đơn cực.

Các chất dịch điện giải được sử dụng để soi tử cung đẳng trương, và do đó không làm rối loạn cân bằng nội môi giữa dịch nội bào và ngoại bào. Trong khi các nguy CƠ hấp thụ chất lỏng chủ yếu liên quan đến chất lỏng điện giải thấp, sự xâm nhập một lượng lớn chất dịch điện giải cũng có thể dẫn đến quá tải dịch (phù phổi hoặc suy tim sung huyết).

Dịch điện giải thấp: dịch điện giải thấp được sử dụng phổ biến nhất để soi buồng tử cung là 1,5% glycine, 3% sorbitol, hay 5% mannitol. Mỗi loại có những đặc tính khác nhau và được chuyển hóa theo một cơ chế khác nhau. Tất cả các dịch điện giải thấp được sử dụng trong soi tử cung đều có thể dẫn đến hạ natri máu nếu để hấp thụ thể tích lớn. Mannitol khác với những loại khác vì nó là chất đẳng cực, nhưng không được sử dụng phổ biến vì nó không có sẵn trong các túi lớn (2 - 3 l) thường được sử dụng cho nội soi tử cung.

3.4 Môi trường khí

Carbon dioxide là môi trường khí duy nhất được sử dụng trong soi tử cung và chỉ được sử dụng cho soi tử cung chẩn đoán. Môi trường khí cung cấp một trường nhìn rõ ràng, được hấp thụ nhanh chóng và có bằng chứng về độ an toàn trong kỹ thuật kiểm tra độ thông của vòi tử cung trước đây. Tuy nhiên, nếu có chảy máu trong tử cung sẽ làm giảm trường quan sát.

Tuy nh Carbon dioxide phải được khử bằng một dụng cụ chuyên dụng được gọi là máy bơm khí. Nó có mức bơm tối đa là 100 mmHg/phút. Không bao giờ được sử dụng máy bơm khí trong nội soi ổ bụng vì nó có thể bơm hơn 1 lít CO2/phút, làm tăng khả năng thuyên tắc khí.

4 Quy trình thực hiện

4.1 Chuẩn bị trước khi thực hiện thủ thuật

Bệnh nhân cần được tư vấn kỹ về quy trình thực hiện thủ thuật, các biến chứng có thể xảy ra trong quá trình thực hiện thủ thuật.

Thời điểm tốt nhất để thực hiện thủ thuật là sau khi sạch kinh. Điều này giúp hạn chế tình trạng viêm nhiễm sau thủ thuật, và có thể quan sát rõ các tổn thương trong buồng tử cung vào thời điểm đầu chu kỳ kinh.

Nên chỉ định đặt âm đạo prostaglandin khoảng 6 - 8 giờ trước khi nội soi để làm mềm cổ tử cung, dễ dàng tiếp cận vào trong buồng tử cung.

4.2 Quy trình thực hiện thủ thuật

4.2.1 Chuẩn bị và tiếp cận buồng tử cung

Thực hiện gây tê tủy sống hoặc gây mê toàn thân.

Thường không cần đặt ống thông Foley bàng quang trừ khi cần theo dõi liên tục lượng nước tiểu (như thủ thuật kéo dài, hấp thụ quá nhiều dịch).

Nên sử dụng van âm đạo (hơn là mỏ vịt) để bộc lộ và sát khuẩn âm đạo. Nếu đặt mỏ vịt thì sau khi đặt đèn soi vào nên tháo mỏ vịt để dễ thao tác.

Cố định cổ tử cung và kiểm tra ống cổ tử cung bằng que nong. Lưu ý mức nong phụ thuộc vào đường kính ống soi, không nong quá rộng sẽ gây trào dịch ra ngoài, khó làm căng buồng tử cung.

Có thể đưa ống soi vào cùng lúc với quan sát hình ảnh ống cổ tử cung trên màn hình để điều chỉnh cho phù hợp. Nếu đưa dụng cụ vào khó khăn, có thể dùng nòng đầu tròn hỗ trợ đưa vỏ ngoài ống soi vào trước rồi mới đưa camera vào.

Làm căng buồng tử cung bằng khí carbon dioxide hoặc sử dụng dung dịch (Sorbitol, Glycocolle, Ringer lactate) bơm vào buồng tử cung thông qua ống. Dung dịch để bơm buồng tử cung được ưu tiên sử dụng hơn do ít gây khó chịu và ít đau hơn đối với bệnh nhân. Hơn nữa, máu và khí bơm vào có thể gây mờ phẫu trường, gây khó khăn cho phẫu thuật viên trong quá trình thực hiện soi.

4.2.2 Khảo sát ống cổ và buồng tử cung

Có thể dễ dàng kiểm tra ống cổ tử cung trong quá trình đưa ống soi vào. Bất kỳ tổn thương nào nghi ngờ cần đưa ống soi đến để khảo sát chi tiết.

Khi ống soi tử cung đi qua khỏi ống cổ, vào trong khoang nội mạc tử cung, bơm dịch để làm giãn khoang tử cung vừa đủ để quan sát. Kiểm tra tổng quát toàn bộ khoang, gồm đáy tử cung, bao gồm cả 2 lỗ vòi tử cung, niêm mạc thành trước thành sau, hai bờ bên lòng tử cung và bất kỳ bất thường nào đều phải khảo sát kỹ và ghi nhận, đồng thời chụp ảnh/ghi hình để làm tư liệu và tư vấn bệnh nhân sau này.

Lưu ý áp lực do dịch hoặc khí bơm vào buồng tử cung có thể tác động nhất định lên niêm mạc tử cung hoặc thay đổi hình ảnh tổn thương. Có thể thay đổi áp lực trong quá trình khảo sát bằng điều chỉnh dòng chảy để ghi nhận chính xác hơn.

Một số tác giả ghi nhận 1 - 3% tổn thương nội mạc tử cung lành tính hoặc ác tính bị bỏ sót khi soi tử cung. Để hạn chế tình trạng này, cần lấy mẫu nội mạc tử cung (sinh thiết qua nội soi tử cung) nên được thực hiện ở những bệnh nhân có bệnh lý nội mạc tử cung toàn thể hoặc bị chảy máu dai dẳng và không có phát hiện bất thường khi soi tử cung.

Với các tổn thương xác định khi soi, có thể tiến hành cắt bỏ các tổn thương theo hướng dẫn soi tử cung. Các dụng cụ thích hợp sẽ được đưa vào buồng tử cung thông qua ống thông nội soi để thực hiện sinh thiết hoặc tiến hành các thủ thuật như cắt polyp, cắt u xơ tử cung dưới niêm mạc, gỡ dính buồng tử cung, cắt vách ngăn tử cung.

Một trong những yếu tố quan trọng nhất trong việc thực hiện soi tử cung can thiệp là đảm bảo trường phẫu thuật rõ ràng. Đối với môi trường chất lỏng, cần đảm bảo an toàn bằng cách dùng máy bơm dịch và ống hút vận hành phù hợp và liên tục; kiểm soát cẩn thận lượng dịch được sử dụng trong suốt quá trình thực hiện thủ thuật.

4.3 Chăm sóc thời kỳ hậu phẫu

Theo dõi tổng trạng và dấu hiệu ra máu âm đạo, phản ứng thành bụng.

Thông thường, sau thủ thuật 1 - 3 ngày sẽ có hiện tượng ra máu âm đạo lượng ít và giảm dần trong 5 - 7 ngày.

Hướng dẫn vận động 6 - 12 giờ sau phẫu thuật.

Xuất viện 12 - 24 giờ sau nội soi buồng tử cung nếu không có biến chứng.

4.4 Các biến chứng có thể xảy ra

Rất hiếm khi xảy ra các biến chứng do nội soi tử cung, nhưng một số có khả năng đe dọa đến tính mạng. Một nghiên cứu đa trung tâm cho thấy tỷ lệ biến chứng là 0,22%, phổ biến nhất là thủng tử cung (0,12%), tiếp theo là quá tải dịch (0,06%), chảy máu trong mổ (0,03%), chấn thương bàng quang hoặc ruột (0,02%), và viêm nội mạc tử cung (0,01%).

Một nghiên cứu đa trung tâm khác báo cáo dữ liệu từ cả quy trình chẩn đoán và phẫu thuật với tỷ lệ biến chứng chung là 0,28%. Nội soi tử cung chẩn đoán có tỷ lệ biến chứng thấp hơn đáng kể so với nội soi tử cung phẫu thuật (0,13% so với 0,95%).

Thủng tử cung là biến chứng phổ biến nhất của cả soi buồng chẩn đoán (0,13%) và soi can thiệp (0,76%); quá tải dịch xảy ra trong các can thiệp phẫu thuật (0,02 %), nhưng không xảy ra trong soi chẩn đoán. Soi phẫu thuật có tần suất biến chứng cao nhất là dính tử cung (tỷ lệ biến chứng 4,5%); tất cả các thủ thuật khác có tỷ lệ biến chứng dưới 1%.

4.4.1 Thủng tử cung

Thủng tử cung có thể xảy ra trong quá trình đi vào tử cung (đo kích thước tử cung bằng thước đo, khi nong cổ tử cung, khi đưa ống soi vào soi tử cung) hoặc khi can thiệp, được ghi nhận trong 0,8 - 1,6% các trường hợp soi phẫu thuật.

Thủng tử cung có thể được nhận biết khi dụng cụ đưa vào vượt quá độ sâu của đáy tử cung, khi mất hình ảnh đột ngột, khi có thể nhìn thấy các cấu trúc mạc nối hoặc ruột hoặc phúc mạc ở đáy tử cung, hoặc khi có sự giảm dịch đột ngột trong tử cung.

Nếu xảy ra thủng tử cung, phải lấy tất cả các dụng cụ ra khỏi tử cung và đánh giá tình trạng huyết động của bệnh nhân. Xử trí tiếp theo có thể là theo dõi hoặc phẫu thuật tuỳ vào mức độ rối loạn huyết động hoặc tổn thương tạng. Chỉ định kháng sinh trong trường hợp thủng tử cung có thể cần thiết.

4.4.2 Tổn thương đường tiết niệu hoặc ruột

Tổn thương ruột hoặc bàng quang rất hiếm, nhưng có thể xảy ra liên quan đến thủng tử cung hoặc do sử dụng dòng điện. Xử trí các tổn thương này cần phối hợp với chuyên khoa ngoại.

4.4.3 Rách cổ tử cung

Có thể xảy ra rách ở cổ tử cung trong quá trình soi tử cung, đặc biệt ở những phụ nữ bị hẹp cổ tử cung. Các vết rách lớn hoặc đang chảy máu cần phải khâu lại.

4.4.4 Hấp thụ dịch quá mức

Quá tải lưu lượng máu do hấp thu nhiều nước sử dụng trong mổ. Đây là biến chứng rất nguy hiểm, có thể dẫn đến tử vong do quá tải tuần hoàn, và rối loạn cân bằng điện giải.

4.4.5 Thuyên tắc mạch

Thuyên tắc mạch (do khí hoặc carbon dioxide) có thể xảy ra với cả soi chẩn đoán hay soi can thiệp. Nếu nghi ngờ tắc mạch khí, phải kết thúc thủ thuật ngay lập tức, làm хер tử cung tháo nguồn dịch hoặc khí và hồi sức tích cực bệnh nhân.

4.4.6 Xuất huyết

Các nguồn tiềm ẩn chảy máu trong phẫu thuật bao gồm vị trí phẫu thuật, thủng tử cung và rách cổ tử cung. Chảy máu do vết rách cổ tử cung được nhận biết khi phẫu thuật có thể được kiểm soát bằng dụng cụ phẫu thuật hoặc dùng chỉ khâu lại.

Chảy máu từ một vị trí cụ thể trong khoang tử cung, không nghi ngờ thủng tử cung, có thể được kiểm soát bằng phương pháp đốt điện là phù hợp trong hầu hết các trường hợp. Nếu xảy ra chảy máu lan tỏa nên được đánh giá về rối loạn đông máu. Nếu xét nghiệm đông máu bình thường và vẫn tiếp tục chảy máu lan tỏa, có thể đặt một ống thông Foley vào trong buồng tử cung và sau đó bơm vào bóng từ 15 - 30 ml nước.

4.4.7 Chấn thương do cắt đốt điện

Hiệu ứng nhiệt của dao điện hoặc năng lượng laser có thể gây ra các tổn thương cho khoang tử cung, cũng như các mạch máu ở ruột, bàng quang và vùng chậu. Đặc biệt, nguy cơ đáng kể chấn thương ruột đã được báo cáo khi triệt sản đoạn sừng vòi tử cung.

Phải thận trọng nếu đông máu trong các hốc còn lại của vòi tử cung. Có thể giảm nguy cơ tổn thương do nhiệt bằng cách luôn di chuyển dụng cụ điện khi kích hoạt vì nhiệt độ của bề mặt thanh mạc tử cung không tăng lên đáng kể nếu dụng cụ không được giữ cố định trong quá trình đông máu. Lưu ý tấm dẫn điện lót dưới lưng/mông bệnh nhân cũng có thể gây tổn thương do nhiệt.

4.4.8 Nhiễm trùng

Nguy cơ nhiễm trùng sau khi phẫu thuật soi tử cung là thấp. Các nghiên cứu lớn báo cáo tỷ lệ mắc là 0,1 - 0,9% đối với viêm nội mạc tử cung và 0,6% đối với nhiễm trùng đường tiết niệu. 00-007001 2000 บ เ ะ ก Nhiễm trùng huyết có thể xảy ra khi có tổn thương ruột do nhiệt không được phát hiện, lỗ rò hoặc tràn nước tiểu vào phúc mạc có thể xảy ra do chấn thương bàng quang không được phát hiện. Những biến chứng như vậy cần phải hội chẩn liên khoa với ngoại tiêu hoá, tiết niệu.

4.4.9 Biến chứng khác

Tai biến do gây mê, dị ứng thuốc mê, tê, đặt ống nội khí quản khó khăn.

5 Vai trò soi buồng tử cung trong vô sinh

Soi buồng tử cung được chứng minh là phương pháp cung cấp các thông tin hữu ích nhằm hỗ trợ cho quá trình chẩn đoán và điều trị vô sinh. Soi buồng tử cung có thể chẩn đoán xác định các nguyên nhân dẫn đến vô sinh, và điều trị hỗ trợ sinh sản thất bại. 50% các trường hợp thất bại với thụ tinh trong ống nghiệm được chứng minh có những bất thường trong buồng tử cung. 30% các trường hợp vô sinh nữ được chỉ định IVF phát hiện bất thường trong buồng tử cung khi soi buồng tử cung.

Phương pháp nên được thực hiện vào giai đoạn sớm của chu kỳ kinh nguyệt hoặc khoảng 4 tuần sau khi tiêm GnRHa. GnRHa ức chế sản xuất FSH và estrogen từ đó làm mỏng niêm mạc tử cung, điều này giúp tối ưu hoá việc quan sát buồng tử cung. Đối với bệnh nhân có kinh nguyệt không đều, hoặc kính thưa như trong các trường hợp buồng trứng đa nang, việc sử dụng thuốc tránh thai phối hợp để cho ra kinh trước khi tiến hành thủ thuật có thể được chỉ định.

Soi buồng tử cung gỡ dính buồng tử cung, cắt polyp buồng tử cung, cắt u xơ tử cung được chứng minh giúp tái tạo lại giải phẫu bình thường của khoang tử cung, cải thiện rõ rệt tỷ lệ mang thai tự nhiên và tỷ lệ thành công của chu kỳ điều trị hỗ trợ sinh sản. Đối với các trường hợp tử cung dị dạng (tử cung hai sừng, tử cung hình trái tim, tử cung đôi...), soi buồng tử cung nên được kết hợp với phương pháp nội soi ổ bụng để có thể chẩn đoán xác định thể bệnh, từ đó có phương pháp can thiệp hợp lý.

Vách ngăn tử cung thường có mối liên quan với sự sẩy thai liên tiếp hơn là tình trạng vô sinh. Tỷ lệ thai sinh sống ở phụ nữ sẩy thai liên tiếp sau cắt bỏ vách ngăn tử cung bằng soi buồng tử cung đạt 70%.

Định nghĩa của ASRM về tử cung bình thường/có hình vòng cung, tử cung có vách ngăn và tử cung hình tim dựa vào những bằng chứng hiện có của sự rối loạn phát triển về mặt hình thái này. Tử cung bình thường/vòng cung: độ sâu từ đỉnh vết lõm < 1 cm + góc lõm > 90%. Tử cung có vách ngăn: độ sâu từ đỉnh vết lõm > 1,5 cm và góc lõm < 90°. Tử cung có hình trái tim: độ lõm của đáy tử cung > 1 cm, buồng tử cung có hình thái như tử cung có vách ngăn bán phần.

6 Tài liệu tham khảo

1. Abdelhakim AM, Gadallah AH, Abbas AM (2019). Efficacy and safety of oral vs vaginal Misoprostol for cervical priming before hysteroscopy: A systematic review and meta- analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol; 243:111.ounts the mad al 4 de

2. ACOG Practice Bulletin No. 195: Prevention of Infection After Gynecologic Procedures. Obstet Gynecol; 131:e172.

3. Ahmad G, Saluja S, O'Flynn H, et al (2017). Pain relief for outpatient hysteroscopy. Cochrane Database Syst Rev.

4. Al- Fozan H, Firwana B, Al Kadri H, et al (2015). Preoperative ripening of the cervix before operative hysteroscopy. Cochrane Database Syst Rev; :CD005998.

5. Li C, Dai Z, Gong Y, et al (2017). A systematic review and meta- analysis of randomized controlled trials comparing hysteroscopic morcellation with resectoscopy for patients with endometrial lesions. Int J Gynaecol Obstet; 136:6.

6. Nguyễn Đắc Nguyên, Lê Minh Tâm (2020). Bất thường bẩm sinh vách ngăn tử cung: cập nhật bằng chứng về ảnh hưởng và khả năng can thiệp. Số đặc biệt của Tạp chí Phụ Sản “Sản Phụ khoa từ bằng chứng đến thực hành - 10". ; 135-154

7. Shazly SA, Laughlin- Tommaso SK, Breitkopf DM, et al (2016). Hysteroscopic Morcellation Versus Resection for the Treatment of Uterine Cavitary Lesions: A Systematic Review and Meta- analysis. J Minim Invasive Gynecol; 23:867.

8. The Use of Hysteroscopy for the Diagnosis and Treatment of Intrauterine Pathology: ACOG Committee Opinion, Number 800. Obstet Gynecol; 135:e138