11 phác đồ điều trị thường được dùng trong nhiễm khuẩn hậu sản

Nguồn: Giáo trình Sản phụ khoa - Tập 1: Sản khoa.

Đại học Huế - Trường ĐH Y Dược

Đồng chủ biên:

GS.TS. Nguyễn Vũ Quốc Huy,

GS.TS. Cao Ngọc Thành,

PGS.TS. Lê Minh Tâm,

PGS.TS. Trương Thành Vinh,

Cùng nhiều tác giả tham gia biên soạn.

1 ĐẠI CƯƠNG 

Nhiễm khuẩn hậu sản là một trong những biến chứng sản khoa thường gặp, là nguyên nhân gây sốt hàng đầu trong thời kỳ hậu sản. Phần lớn, các trường hợp Nhiễm khuẩn hậu sản đều ở mức độ nhẹ và có thể điều trị bằng kháng sinh, tuy nhiên vẫn có tỷ lệ nhỏ Nhiễm khuẩn hậu sản tiến triển thành các thể nặng như viêm phúc mạc toàn thể, nhiễm khuẩn máu... Nhiễm khuẩn máu là một trong năm nguyên nhân tử vong hàng đầu của mẹ trên toàn thế giới và chiếm 10 - 15% các trường hợp tử vong trong thời kỳ hậu sản. 

1.1 Định nghĩa 

Nhiễm khuẩn hậu sản là nhiễm khuẩn xuất phát từ bộ phận sinh dục trong 6 tuần đầu sau sinh. 

1.2 Đường vào 

Nhiễm khuẩn hậu sản có thể qua vùng nhau bám hoặc qua các tổn thương của đường sinh dục. Sản dịch là môi trường tốt cho vi khuẩn phát triển. Cổ tử cung - âm đạo và tầng sinh môn bị tổn thương trong sinh. 

1.3 Nguyên nhân 

Trước sinh: dinh dưỡng kém, đái tháo đường, béo phì, thiếu máu; nhiễm trùng ối; chuyển dạ sinh non; ối vỡ non, ối vỡ sớm; các bệnh lý suy nhược mãn tính. 

Trong và sau sinh: không đảm bảo vô trùng; khám âm đạo nhiều lần và không đảm bảo vô trùng; chuyển dạ kéo dài; không thụt tháo và vệ sinh tầng sinh môn trước chuyển dạ; các thủ thuật sản khoa không đảm bảo vô trùng; sót nhau; rách đường sinh dục không được xử trí đúng kỹ thuật; chăm sóc hậu sản vùng tầng sinh môn không tốt; có tình trạng nhiễm khuẩn đường sinh dục trước và trong sinh. 

1.4 Các tác nhân gây bệnh phân lập được 

2 CÁC HÌNH THÁI NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN 

2.1 Nhiễm khuẩn tầng sinh môn, âm hộ, âm đạo và cổ tử cung 

Nhiễm khuẩn tầng sinh môn hiện nay ít phổ biến vì tỷ lệ cắt tầng sinh môn giảm. Tuy nhiên, khi nhiễm trùng tỷ lệ hở vết may là đáng quan tâm. Uygur và cộng sự (2004) báo cáo tỷ lệ hở vết thương là 1% và 2/3 trong số đó liên quan đến nhiễm trùng. Khi cơ vòng hậu môn bị đứt trong khi sinh, tỷ lệ nhiễm trùng sau đó cao hơn. 

Đây là hình thái Nhiễm khuẩn hậu sản nhẹ nhất, thường do vết khâu tầng sinh môn không vô trùng, khâu phục hồi tầng sinh môn không đúng kỹ thuật hoặc không khâu, sót gạc trong âm đạo. Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm rối loạn đông máu, hút thuốc, nhiễm HPV. 

Nhiễm trùng tầng sinh môn thường gặp trong tuần đầu tiên sau sinh, phụ nữ có thể tiếp tục các triệu chứng sau đó 2 - 3 tuần. Nhiễm trùng có thể giới hạn ở vết rách hoặc mở rộng ra như viêm mô tế bào, áp xe hoặc viêm cân hoại tử. 

Triệu chứng:

• Sốt 38 - 38,5°C.

• Tại chỗ vết thương sưng, đỏ, đau.

• Tiến triển thường tốt.

• Trong những trường hợp nặng, toàn bộ âm hộ phù nề, nung mủ hoặc hở vết khâu.

• Các vết rách cổ tử cung ít khi gặp nhiễm trùng, nếu có thì biểu hiện thành nhiễm khuẩn tử cung. Các vết rách sâu kéo dài vào đáy dây chằng rộng có thể bị nhiễm khuẩn và gây ra viêm bạch huyết hoặc nhiễm khuẩn vùng chu cung hoặc nhiễm khuẩn huyết. 

Điều trị: 

• Nhiễm trùng tầng sinh môn được xử trí tương tự các nhiễm trùng vết thương ngoại khoa khác. Nếu có dấu hiệu của áp xe hoặc nhiễm trùng mô mềm, chúng ta nên sử dụng kháng sinh đường uống toàn thân. Nếu xác định được ổ áp xe, thì nên gây tê tại chỗ, xẻ, dẫn lưu ổ áp xe. 

• Ở những phụ nữ có tiền sử viêm mô tế bào nhưng không có mủ, cần được quan sát kỹ và dùng phác đồ kháng sinh phổ rộng đơn thuần. 

• Với vết thương bị hở, chăm sóc vết thương tại chỗ phối hợp với kháng sinh đường tĩnh mạch. 

• Khâu phục hồi sớm vết thương tầng sinh môn nhiễm trùng. 

Hauth và cộng sự là những người đầu tiên ủng hộ việc khâu vết thương tầng sinh môn sớm sau khi nhiễm trùng thuyên giảm và các nghiên cứu khác gần đây cũng đã xác nhận hiệu quả của phương pháp này. Với vết thương hở sau nhiễm trùng Ramin và cộng sự đã báo cáo thành công 32/34 phụ nữ được khâu phục hồi sớm. Trước khi tiến hành khâu, cần phải chuẩn bị thật kỹ như bảng 2. 

• Vết thương phải được làm sạch đúng cách và hết nhiễm trùng. Một khi bề mặt của vết thương tầng sinh môn không bị nhiễm trùng và tổ chức hạt màu hồng được lấp đầy thì có thể thực hiện khẩu lại. Vết thương phải được khâu 2 thì theo từng lớp. 

2.2 Nhiễm trùng vết mổ 

Nhiễm trùng vết mổ gặp với tỷ lệ 2 - 10% tùy thuộc yếu tố nguy cơ. 

Yếu tố nguy cơ: béo phì, đái tháo đường, điều trị corticosteroid, ức chế miễn dịch, thiếu máu, tăng huyết áp, cầm máu không kỹ gây khối máu tụ. 

Vi khuẩn gây ra nhiễm trùng vết mổ thường gần giống vi khuẩn phân lập từ dịch ối trong mổ lấy thai hoặc vi khuẩn bệnh viện. 

Lâm sàng: sốt kéo dài hoặc sốt bắt đầu vào khoảng ngày thứ 4. Vết thương nề đỏ, chảy dịch và mủ. 

Điều trị: kháng sinh, dẫn lưu và cắt lọc mô hoại tử. Chăm sóc vết thương tại chỗ 2 lần/ngày. Trước mỗi lần thay băng, giảm đau cần được điều chỉnh cho phù hợp với kích thước của vết thương. Cũng có thể dùng lidocain tại chỗ. Cắt bỏ các mô hoại tử và vết thương được băng lại bằng gạc ẩm. Đến ngày thứ 4 đến thứ 6, mô hạt hình thành tốt có thể đóng vết thương lần 2. Kỹ thuật đóng vết thương thì 2 được mô tả như hình 2 và sử dụng chỉ polypropylene hoặc nylon. Có thể cắt chỉ sau 10 ngày. 

2.3 Nhiễm trùng tử cung 

Nhiễm trùng tử cung sau sinh bao gồm viêm nội mạc tử cung, viêm cơ tử cung và viêm chu cung (các mô xung quanh tử cung). Những yếu tố nguy cơ khác liên quan đến tăng nguy cơ nhiễm trùng gồm gây mê toàn thân, mổ lấy thai, đa thai, mẹ nhỏ tuổi và song thai, chuyển dạ kéo dài, béo phì và nước ối có phân su. 

Hầu hết nhiễm trùng vùng chậu ở phụ nữ là do vi khuẩn tại chỗ của đường sinh dục, thường là đa vi khuẩn. 

Điều trị bằng kháng sinh đường uống hoặc tiêm bắp có thể hiệu quả nếu nhiễm trùng tử cung không có triệu chứng nặng xảy ra sau sinh đường âm đạo, gần 90% phụ nữ đáp ứng với phác đồ ampicillin và gentamycin. Đối với nhiễm trùng vừa đến nặng cần chỉ định phác đồ kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch (Bảng 3). Nếu vẫn còn sốt dai dẳng sau 48 - 72 giờ bắt buộc phải tìm kiếm nguyên nhân nhiễm trùng vùng chậu, gồm viêm chu cung viêm mô tế bào lan tỏa, áp xe vùng chậu, vết mổ vùng bụng hoặc nhiễm trùng khối máu tụ và viêm tĩnh mạch vùng chậu. 

Dự phòng: khuyến cáo cho tất cả phụ nữ chuẩn bị mổ lấy thai dùng kháng sinh đơn liều dự phòng trước mổ (ACOG 2016), giúp làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và giảm mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng. 

Dự phòng đơn liều ampicilin 2g hoặc Cephalosporin thế hệ thứ nhất là lý tưởng. Hiệu quả của 2 phác đồ tương đương nhau. Đối với phụ nữ béo phì, sử dụng Cefazolin 3g để đạt nồng độ tối đa trong mô. Có thể dự phòng kháng sinh phổ rộng với Azithromycin thêm vào phác đồ đơn liều để giảm tỷ lệ nhiễm trùng tử cung. 

Sát trùng da vùng bụng trước vùng mổ bằng chlorhexidine-alcohol được tru tiên hơn iodine-alcohol trong dự phòng nhiễm trùng vết mổ. Ngoài ra, hiệu quả dự phòng có thể tăng thêm nếu chuẩn bị âm đạo trước mổ bằng povidone-iodine hoặc gel metronidazole. 

2.3.1 Viêm nội mạc tử cung 

Viêm nội mạc tử cung là một trong những nguyên nhân gây sốt sau sinh và đau tử cung hay gặp nhất, gặp sau sinh mổ cao hơn sinh đường âm đạo gấp 10 - 30 lần. Hầu hết các trường hợp biểu hiện các triệu chứng nhẹ, có thể điều trị bằng kháng sinh. Tuy nhiên, ở một số trường hợp có thể đưa đến các hình thái Nhiễm khuẩn hậu sản nặng. 

2.3.1.1 Yếu tố nguy cơ 

• Mổ lấy thai là yếu tố nguy cơ chủ yếu của viêm nội mạc tử cung. 

• Sót nhau, sót màng. 

• Ối vỡ sớm, nhiễm khuẩn ối, chuyển dạ kéo dài, khám cổ tử cung nhiều lần. 

• Các thủ thuật kiểm soát tử cung không vô khuẩn. 

2.3.1.2 Triệu chứng 

• Sốt 38 - 38,5°C, xuất hiện 3 - 4 ngày sau sinh. 

• Mạch nhanh 100 - 120 lần/phút, mệt mỏi. 

• Đau vùng bụng thấp, xung quanh đường giữa 

• Tử cung co hồi kém, ấn tử cung đau, cổ tử cung hở. 

• Sản dịch hôi, mủ hoặc lẫn máu, có thể thấy ra máu/ sản dịch nhiều. 

Nếu các triệu chứng sau đây xuất hiện trên sản phụ sau sinh có sốt cảnh báo tình trạng nhiễm trùng nặng hơn: 

• Sốt ≥ 39,4°C, hoặc 

• Sốt ≥.38,9°C, kèm một hoặc hơn những triệu chứng sau: 

• Mạch ≥ 100 lần/phút, kéo dài ít nhất 30 phút, 

• Nhịp thở ≥ 20 lần/phút, kéo dài ít nhất 30 phút, 

• Bạch cầu tăng lên ≥ 10%, 

• Huyết áp ≥ 90/60 mmHg, kéo dài ít nhất 30 phút. 

2.3.1.3 Điều trị 

Kháng sinh toàn thân (Lưu đồ 1). 

Thuốc tăng go tử cung. 

Nếu sót nhau phải đợi hết sốt mới nong nạo buồng tử cung. 

Cấy sản dịch tìm vi khuẩn và làm kháng sinh đồ. 

Phác đồ lựa chọn điều trị ưu tiên ban đầu (không nhiễm liên cầu nhóm B) 

• Clindamycin 900mg tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ, và 

• Gentamycin 5 mg/kg mỗi 24 giờ hoặc 1,5 mg/kg mỗi 8 giờ 

Phác đó lựa chọn điều trị ưu tiên (có bằng chừng nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B) Trường hợp bệnh nhân đề kháng với clindamycin, phác đồ có thể thay đổi: 

• Clindamycin 900mg mỗi 8 giờ, phối hợp 

• Gentamycin 5 mg/kg mỗi 24 giờ hoặc 1,5 mg/kg mỗi 8 giờ, phối hợp 

• Ampicillin 2g tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ, hoặc 

• Ampicillin - Sulbactam 3g tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ. 

Ngoài ra, thay thế điều trị tương đương Clindamycin + Gentamicin bao gồm: Ampicillin - Sulbactam; Cefotetan, Cefoxitin, Ceftizoxime và Piperacillin có thể kết hợp với Tazobactam. Phối hợp Gentamycin, Ampicillin và Metronidazole là lựa chọn điều trị chống lại hầu hết các vi khuẩn kỵ khí, tuy nhiên Metronidazole cần tránh ở những phụ nữ đang cho con bú. 

Theo dõi điều trị 

• Hiệu quả đáp ứng điều trị của phác đồ cần được đánh giá trong vòng 24 đến 48 giờ. Lựa chọn tiếp tục phác đồ điều trị khi bệnh nhân cải thiện về mặt lâm sàng trong khoảng thời gian 24 - 48 giờ. 

• Không cần thiết tiếp tục dùng kháng sinh đường uống sau khi đã điều trị đường tĩnh mạch thành công. 

Phác đồ điều trị trong trường hợp không thể/ không có khả năng điều trị bằng tiêm tĩnh mạch 

• Clindamycin 600mg uống mỗi 6 giờ phối hợp gentamicin 4,5 mg/kg tiêm bắp mỗi 24 giờ hoặc Amoxicillin - clavulanic acid 875mg uống mỗi 12 giờ, hoặc 

• Cefotetan 2g tiêm bắp mỗi 8 giờ, hoặc 

• Meropenem hoặc Imipenem và Cilastatin 500mg tiêm bắp mỗi 8 giờ, hoặc Amoxicillin 500 mg phối hợp metronidazole 500 mg uống mỗi 8 giờ. 

• Hầu hết các trường hợp viêm nội mạc tử cung đều xuất hiện trong vòng tuần đầu, chỉ khoảng 15% trường hợp khởi phát sau tuần thứ 1 đến tuần thứ 6 thời kỳ hậu sản. Hình thái viêm nội mạc tử cung xuất hiện muộn này thường gặp ở trường hợp sinh thường hơn là mổ lấy thai. Với hình thái này, bệnh nhân hầu hết có triệu chứng lâm sàng nhẹ, có thể lựa chọn: Amoxicillin - clavulanate 875mg uống hai lần/ngày x 7 ngày. Trường hợp bệnh nhân dị ứng penicillin, có thể sử dụng Clindamycin 600mg uống mỗi 6 giờ x 7 ngày. 

2.3.2 Viêm tử cung 

Hình thái viêm tử cung ít gặp hơn, do nhiễm khuẩn niêm mạc, có mủ trong lớp cổ tử cung, thường xảy ra sau viêm nội mạc, bế sản dịch. 

Nguyên nhân: thường do sót nhau, sót màng; nhiễm khuẩn ổi; bế sản dịch. Triệu chứng: xuất hiện sau sinh 7 - 10 ngày; sốt cao > 38,5C, nhiễm trùng nặng sản dịch hôi thối, ra máu ngày thứ 8 - 10 sau sinh; tử cung to mềm và nắn đau. 

Điều trị: tiên lượng phụ thuộc vào điều trị và chẩn đoán, có thể biến chứng viêm phúc mạc, hoặc nhiễm trùng máu. Điều trị kháng sinh liều cao và phối hợp 2 - 3 loại. Nếu diễn tiến xấu hơn phải cắt tử cung bán phần. 

2.4 Viêm dây chằng và phần phụ 

Nguyên nhân: do nhiễm khuẩn lan từ tử cung từ vết rách cổ tử cung. Nhiễm khuẩn có thể lan tới giữa các lá dây chằng rộng quanh âm đạo, trực tràng vùng thắt lưng. 

Triệu chứng: thường xuất hiện muộn 8 - 10 ngày sau sinh. Biểu hiện sốt, mệt mỏi; tử cung co hồi chậm, sản dịch hội; nắn thấy khối u rắn, đau, bờ không rõ, di động hạn chế. Những nhiễm khuẩn này thường sốt kéo dài hơn 72 giờ mặc dù đã dùng liệu pháp kháng sinh đường tĩnh mạch. Các khối viêm này thường là 1 bên và giới hạn trong dây chằng rộng. 

Điều trị tiến triển phụ thuộc điều trị. Nếu phản ứng viêm rộng hơn, nó có thể lan theo dọc bên của dây chằng rộng đến thành chậu. Đôi khi nó lan rộng về phía sau đến vách ngăn trực tràng - âm đạo. Lâm sàng cải thiện sau khi tiếp tục điều trị kháng sinh phổ rộng. Thường sốt sẽ hết trong 5 - 7 ngày. Sự hấp thụ khối viêm có thể kéo dài tử vài ngày đến vài tuần. 

Nếu tạo thành ổ mủ thì dẫn lưu qua túi cùng âm đạo. Nếu nặng, không đáp ứng phải cắt tử cung bán phần và dẫn lưu. 

2.5 Viêm phúc mạc khu trú 

Đường lan truyền: từ nhiễm khuẩn tử cung dây chằng, phần phụ - đáy chậu, lan theo đường bạch hạch, hoặc trực tiếp đến mặt sau phúc mạc, 

Triệu chứng: thời gian xuất hiện 7 - 15 ngày sau sinh, sau các hình thái khác; biểu hiện sốt cao 39 - 40°C, rét run, mạch nhanh; triệu chứng nhiễm trùng, nhiễm độc nặng - sốt dao động; Đau vùng hạ vị, có phản ứng thành bụng ở tiểu khung bụng chướng nhẹ, phần trên của tiểu khung bụng mềm; tiểu buốt, tiểu rắt, hội chứng giả lỵ. 

Khám âm đạo: tử cung lớn, di động kém và đau, bị đẩy ra trước; vùng tiểu khung có khối rắn (mềm mủ), không di động, rất đau. 

Xét nghiệm bạch cầu tăng, cấy sản dịch để tìm vi khuẩn. 

Tiến triển: nếu điều trị tích cực có thể khỏi nhưng cũng có thể phát triển xấu nhanh thành viêm phúc mạc toàn bộ. 

Điều trị: kháng sinh liều cao, phối hợp. Nếu áp xe Douglas thì dẫn lưu mủ qua túi cùng âm đạo. Nếu không đáp ứng phải cắt tử cung và kháng sinh tĩnh mạch liều cao. 

2.6 Viêm phúc mạc toàn thể 

Nguyên nhân do nhiễm trùng tử cung lan tỏa, gặp trong mổ lấy thai có nhiễm khuẩn ổi, do các lỗi kỹ thuật trong mổ lấy thai (rách, sót gạc, đóng không kín cơ tử cung), do vỡ tử cung, thủng tử cung (do nạo); có thể gặp do vi khuẩn lan tràn ứ mủ vòi tử cung gây viêm phúc mạc. 

Triệu chứng: thường xuất hiện muộn sau sinh 7 - 10 ngày, nếu sau mổ thì triệu chứng sớm hơn, khoảng 3 - 4 ngày. 

• Toàn thân sốt cao 39 – 40°C, rét run, môi khô, lưỡi bản, mắt trũng, dấu hiệu nhiễm độc, nhiễm trùng. 

• Hơi thở hôi, thở nhanh nông. 

• Buồn nôn, nôn mửa; đại tiện phân lỏng, thối khắm; bụng chướng, có phản ứng thành bụng hoặc cảm ứng phúc mạc. 

• Tử cung lớn, ấn đau, cổ tử cung hở, các túi cùng đau. 

• Xét nghiệm: bạch cầu tăng cấy sản dịch; điện giải đồ các thành phần Ca+, Cl- giảm. 

• Siêu âm: có dịch ổ bụng, nguyên nhân viêm phúc mạc. 

• X-quang bụng không chuẩn bị: bụng có các quai ruột giãn, có mức nước, mức hơi. 

Lưu ý: cần chẩn đoán phân biệt với viêm phúc mạc tiểu khung, liệt ruột cơ năng. 

Tiên lượng: tốt nếu được chẩn đoán sớm, xử trí kịp thời. Nếu chẩn đoán muộn, hoặc viêm phúc mạc kèm nhiễm trùng máu sẽ tiến triển xấu nhanh, thường phải cắt tử cung bán phần và có nguy cơ dính và tắc vùng chậu. 

Điều trị: nâng cao thể trạng, bồi phụ nước, điện giải; kháng sinh toàn thân liều cao, phối hợp kháng sinh; cấy dịch ổ bụng, làm kháng sinh đồ. Cắt tử cung bán phần, lau ổ bụng, dẫn lưu (nếu viêm phúc mạc thứ phát). 

Dự phòng: đảm bảo vô khuẩn trong các phẫu thuật, thủ thuật sản phụ khoa, đúng kỹ thuật, không để sót tổ chức, tránh thủng tử cung, phát hiện sớm và điều trị kịp thời các hình thái Nhiễm khuẩn hậu sản nhẹ. 

2.7 Nhiễm khuẩn máu 

Là hình thái nặng nhất, tỷ lệ tử vong cao, nhiều di chứng. 

Nguyên nhân: xảy ra sau các hình thái Nhiễm khuẩn hậu sản nặng không được xử trí đúng và kịp thời. 

Triệu chứng: thể nặng biểu hiện nhiễm trùng nhiễm độc nặng xuất hiện trong tuần đầu mổ lấy thai và tuần thứ hai của sinh thường. Sốt cao, rét run, suy sụp nhanh, thiếu máu nặng, rối loạn nước - điện giải; tử cung co chậm, sản dịch có mủ và hôi. 

Có thể xuất hiện các ổ áp xe ở các cơ quan khác: áp xe cơ, áp xe gan, áp xe não. Cấy máu: có thể có vi khuẩn gây bệnh (chủ yếu là tụ cầu), nếu dương tính là chắc chắn, nếu âm tính cũng không loại trừ, chủ yếu vẫn dựa vào lâm sàng. 

Biến chứng: có thể suy thận cơ năng, viêm thận kẽ, áp xe phổi, viêm nội tâm mạc, áp xe não, viêm màng não... 

Tiên lượng: tùy thuộc vào ổ nhiễm khuẩn thứ phát và việc điều trị có đúng và kịp thời hay không. 

Điều trị: hồi sức tích cực, nâng cao thể trạng, chống rối loạn nước, điện giải; kháng sinh phổ rộng, liều cao, phối hợp, theo kháng sinh đồ. Kết hợp truyền máu, trợ tim. Cắt tử cung để giải quyết ổ nhiễm trùng. 

Dự phòng: tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn khử khuẩn trong khi khám bệnh, đỡ sinh hay trong phẫu thuật, thủ thuật, không để sót nhau sau sinh hay nạo thai. Phát hiện và điều trị kháng sinh phù hợp các trường hợp Nhiễm khuẩn hậu sản. Cấy và làm kháng sinh đồ sản dịch, máu với những trường hợp bệnh nặng. Khi sót nhau nhiễm khuẩn phải cho kháng sinh trước để bệnh nhân hết sốt mới nạo kiểm soát tử cung. 

2.8 Viêm tắc tĩnh mạch 

Hình thái này hiếm gặp ở Việt Nam nhưng có tỷ lệ tử vong cao, phụ nữ mang thai tỷ lệ mắc bệnh cao cấp 5 lần người thường, thời kỳ hậu sản cao gấp 3 - 5 so với khi mang thai. 

2.8.1 Nguyên nhân 

Tam chứng Virchow: (1) thay đổi các thành phần máu, (2) thay đổi về tốc độ dòng máu và (3) các thương tổn ở lớp nội mạc mạch máu. 

Ở phụ nữ mang thai thường có các thay đổi về thành phần máu gây tăng đông máu. 

Thay đổi tốc độ dòng máu của thai phụ giảm ở những tuần cuối do vùng chậu hông bị chèn ép bởi khối thai, do sự giảm hoạt động của thai phụ khi mang thai, sau sinh. Nằm nghỉ tại giường lâu gây gia tăng nguy cơ. 

Các thay đổi do tổn thương ở nội mạc mạch máu do tăng huyết áp, phẫu thuật, nhiễm khuẩn tại chỗ hay nhiễm khuẩn máu. Tắc mạch sau mổ lấy thai cao hơn sinh thường 5 lần. 

2.8.2 Triệu chứng lâm sàng 

• Thường xảy ra vào tuần thứ 2 sau sinh. 

• Sốt nhẹ 38 - 38,5°C, mệt mỏi. 

• Hay gặp ở chân: phù trắng, ấn đau, căng, nóng từ đùi trở xuống, cử động hạn chế (không nhấc được khỏi giường - đổi màu bàn chân). 

• Tuy vậy, thuyên tắc tĩnh mạch sâu có khi hoàn toàn không có triệu chứng. Điều này hay gặp ở bệnh nhân nằm lâu ngày. 

• Nếu có thuyên tắc phổi (viêm tắc động mạch phổi) sẽ biểu hiện đột ngột khó thở (80 -90% trường hợp), đau tức ngực, ho ra máu, ngất nếu nhồi máu rộng. 

• Các dấu hiệu lâm sàng thường thay đổi, ít đặc hiệu nên chẩn đoán thường khó khăn (Sai 50%). Do đó, khi có nghi ngờ cần làm ngay các xét nghiệm chức năng đông máu (dẫn tiểu cầu, thời gian Quick, thời gian đông máu), siêu âm Doppler hoặc chụp tĩnh mạch để xác định chẩn đoán. 

2.8.3 Điều trị 

Mục tiêu là ngăn ngừa sự lan rộng và hình thành huyết khối. 

Bất động chân bị viêm tắc tĩnh mạch ít nhất 3 tuần sau khi hết sốt. 

Kháng sinh toàn thân kết hợp corticoid sau vài ngày dùng kháng sinh. 

Thuốc chống đông: Heparin 25.000 UI/kg/24h tiêm tĩnh mạch hoặc nhỏ giọt tĩnh mạch. Ngày nay, người ta dùng Fraxiparine (một loại heparin trọng lượng phân tử thấp), liều 0.1 ml/10 kg - tiêm dưới da ngày 2 lần. 

Theo dõi sát nồng độ heparin huyết tương, tiểu cầu và chức năng đông máu trong quá trình theo dõi tiến triển bệnh và đáp ứng điều trị. 

2.8.4 Dự phòng 

Tăng cường vận động trong thai kỳ và sau sinh. 

Dùng Dextran 40 truyền 0,5l trước mổ - còn lại 0,5l vào 48 giờ sau sinh hoặc sau mổ. 

2.9 Sốc nhiễm khuẩn 

Sốc nhiễm khuẩn là biến chứng nặng, thường gặp sau nhiễm khuẩn hậu sản. Đây là một sự suy sụp tuần hoàn do nội độc tố của vi khuẩn, với tỷ lệ tử vong cao tới 60-75%. 

2.9.1 Vi khuẩn gây bệnh 

Nhiều loại vi sinh vật có thể gây ra sốc nhiễm khuẩn, gồm các loại vi khuẩn Gram dương (tụ cầu vàng, liên cầu tan máu, clostridium) hay vi khuẩn Gram âm (E. coli - Pseudomonas pyocyanea). 

Một ngoại độc tố của tụ cầu vàng được gọi là toxic shock syndrome toxin-1 (TSST-1) gây ra các biểu hiện lâm sàng bởi các tổn thương nội mô nghiêm trọng. Một lượng rất nhỏ của TSST-1 có thể kích hoạt các tế bào T để tạo ra một cơn bão cytokine. Trong một số trường hợp, sự xâm nhập hoặc nhiễm trùng rất nặng bởi hội chứng sốc nhiễm độc do liên cầu, được tạo ra khi ngoại độc tố gây sốt được tạo ra, trong đó có các loại huyết thanh M1 và M3 đặc biệt độc lực (Beres, 2004; Okumura, 2004). Cuối cùng những phát hiện gần như giống hệt nhau về sốc nhiễm độc đã được báo cáo bởi Robbie và cộng sự (2000) ở những phụ nữ bị nhiễm Clostridium sordellii. 

Do đó, trong một số trường hợp hội chứng sốc nhiễm độc, nhiễm trùng không rõ ràng. Ít nhất 10 - 20% hệ vi khuẩn trong âm đạo của phụ nữ mang thai có tụ cầu vàng và Clostridium perfringens and sordellii cũng được phân lập trong 3-10% phụ nữ không có triệu chứng. 

2.9.2 Sinh lý bệnh 

Các vi khuẩn giải phóng ra các polysaccharide, các protein ngoại lai, các độc tố nội và ngoại độc tố, kích thích hệ miễn dịch làm giải phóng serotonin, histamin, các kinin huyết tương, đưa đến các hiện tượng thiếu máu tạng, sau đó là đông máu rải rác trong lòng mạch; cung lượng tim giảm do giãn mạch ngoại biên, về sau cơ tim bị ức chế do nội độc tố. Não bị tổn thương do thiếu oxy; tổn thương phổi do tưới máu thấp; tổn thương mao mạch sẽ đưa đến phổi sốc. Ở gan và lách, nội độc tố ức chế tế bào Kupffer của hệ liên võng. Thận bị suy do kém tưới máu, hậu quả là toan huyết và thiếu oxy nặng hơn. 

2.9.3 Triệu chứng 

• Đột ngột sốt cao 40 – 41°C là dấu hiệu quan trọng.

• Huyết áp tụt và kẹt. 

• Nhịp thở nhanh, hổn hển. Da xanh tái, môi tím hoặc nổi vân tím (rối loạn vận mạch) là một dấu hiệu nặng. 

• Đau bụng lan tỏa, có khi đau vùng thắt lưng. Nôn và ỉa lỏng. 

• Dấu thần kinh: lơ mơ, kích thích, ảo giác hoặc ly bì 

• Những điều cần quan tâm trong sốc nhiễm trùng của sản khoa: sinh thủ thuật ra máu âm đạo mủ, hội; tử cung lớn, đau; phần phụ nề, túi cùng đau; phản ứng phúc mạc khi có viêm phúc mạc. 

Cần làm các xét nghiệm sau: cấy máu và kháng sinh đồ, công thức máu (bạch cầu tăng), Hạt; VS, Ure, Creatinin máu, điện giải đồ, dự trữ kiềm, chức năng đông máu. 

2.9.4 Điều trị 

Mục đích là chống nhiễm khuẩn, chống trụy tim mạch và các biến chứng. Phát hiện và điều trị sớm là vấn đề quyết định của sự thành công. Người bệnh phải được điều trị tại một đơn vị hồi sức. 

Điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ là lý tưởng. Trong khi chờ đợi kháng sinh đồ nên dùng kháng sinh phổ rộng, liều cao và phối hợp kháng sinh. Liệu pháp kháng sinh phải bao phủ được tụ cầu và liên cầu. Để chống lại các vi khuẩn kỵ khí thường dùng Metronidazol 500mg tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ. Do nguy cơ suy thận trong sốc nhiễm trùng, phải thận trọng khi chọn kháng sinh, hạn chế những kháng sinh độc cho thận. 

Loại bỏ ổ nhiễm khuẩn: nếu có nạo bỏ các tổ chức nhau sót trong buồng tử cung sau khi hết choáng và sau khi đã dùng kháng sinh đủ mạnh chống vi khuẩn lan tỏa vào máu. Thông thường, với nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn nên phải triệt để là cắt tử cung bán phần để loại bỏ ổ nhiễm khuẩn. 

Song song với hai biện pháp trên, cần phải tích cực hồi sức chống sốc cho bệnh nhân như: bồi phục nước, điện giải; khôi phục chức năng tuần hoàn đã bị suy giảm trong sốc. Dịch truyền lựa chọn bao gồm: các loại dịch, huyết tương hoặc máu, hoặc dextran nhằm duy tri HCT > 30% (cũng có thể sử dụng các catecholamin) để cải thiện hoạt động co bóp tim, giảm co thắt mạch ngoại vi. 

Hô hấp cho bệnh nhân thở oxy qua ống nội khí quản, điều này giúp làm giảm hậu quả suy phổi sau này, đồng thời cũng làm giảm co mạch và ứ đọng máu ngoại biên. 

Sau khi bệnh nhân thoát khỏi tình trạng choáng vẫn cần phải chăm sóc và điều trị tích cực tránh choáng có thể tái phát và các biến chứng có thể xảy ra. 

3 TÀI LIỆU THAM KHẢO 

1. Bộ Y tế. Nhiễm khuẩn hậu sản. Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản. Nhà xuất bản Thanh Hóa. 2017, tr.133-141. 

2. Cunningham F.G., Leveno K.J., Bloom S.L. et al.. Puerperal Complications. Williams Obstetrics 25th Edition. Mc Graw Hill Education. 2018. Chapter 37, Section 10, pp.666-676. 

3. Chebbo A et al: Maternal sepsis and septic shock. Crit Care Clin. 2016. 32(1):119-35. 

4. Dalton E et al: Postpartum infections: a review for the non-OBGYN. Obstet Med. 2014. 7(3):98-102. 

5. Gyte GM et al: Different classes of antibiotics given to women routinely for preventing infection at caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 11:CD008726, 2014. 

6. Intrapartum management of intraamniotic infection. Committee opinion no. 712. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2017; 130: pp. e95-e101. 

7. Kathrine T. C.. Postpartum endometritis. 2021. https://www.uptodate.com/. 8. Mackeen AD et al: Antibiotic regimens for postpartum endometritis. Cochrane Database Syst Rev. 2:CD001067, 2015. 

9. Pinto-Lopes R et al: Single dose versus multiple dose of antibiotic prophylaxis in caesarean section: a systematic review and meta-analysis, BJOG, 2017, 124(4):595-605. 

10. Richard H.B...Infections of the Female Pelvis. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 9th Edition. Elsevier, 2020; 109, 1477-1485.e2.