0 GIỎ HÀNG
CỦA BẠN
Giỏ hàng đã đặt
Không có sản phẩm nào trong giỏ hàng!
Tổng tiền: 0 ₫ Xem giỏ hàng

Nong van hai lá bằng bóng ionue thực hiện như thế nào?

Nong van hai lá bằng bóng ionue thực hiện như thế nào?

, 41 phút đọc

, Cập nhật:
Xem:
67

Nguồn: Sách tim mạch can thiệp
Chủ biên: PGS.TS.BS. Phạm Mạnh Hùng

PGS.TS.BS. Phạm Mạnh Hùng

ThS.BSNT. Lê Xuân Thận

TS.BSNT. Nguyễn Minh Hùng

ThS.BSNT. Phạm Nhật Minh

ThS.BSNT. Đỗ Phương Trọng

Trungtamthuoc.com - Nong van hai lá là một trong những thủ thuật quan trọng trong tim mạch can thiệp cho bệnh lý hẹp van hai lá. Có một số phương pháp nong van hai lá nhưng ở bải viết này sẽ nói về phương pháp nong van hai lá bằng bóng Inoue. Hãy cùng Trung Tâm Thuốc Central Pharmacy tìm hiều dưới đây.

1 Đại dương

Bệnh hẹp van hai lá vẫn còn là bệnh lý phổ biến ở nước ta cho dù tỷ lệ mắc bệnh này đã giảm nhiều ở các nước đã phát triển. Nguyên nhân chủ yếu là do di chứng thấp tim, mặc dù 50% bệnh nhân không biết tiền sử có thấp khớp cấp. Nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời, bệnh có thể diễn biến xấu dẫn đến xuất hiện triệu chứng như khó thở khi gắng sức hoặc các biến chứng nghiêm trọng như phù phổi cấp, tắc mạch hệ thống, tăng áp động mạch phổi, thậm chí tử vong… Hiện nay đã có rất nhiều tiến bộ trong thăm dò chẩn đoán cũng như điều trị hẹp van hai lá giúp cải thiện đáng kể tiên lượng bệnh. Vấn đề cần đặt ra là phát hiện sớm và có chiến lược điều trị đúng vì hẹp van hai lá có thể tiến triển âm thầm cho tới khi có các biến chứng trầm trọng.

Mặc dù điều trị nội khoa có thể giúp cải thiện triệu chứng tuy nhiên không giúp làm giảm mức độ tắc nghẽn dòng chảy qua van hai lá. Trong nhiều năm, phẫu thuật tách mép van hoặc thay van là phương phương pháp điều trị kinh điển đối với những trường hợp hẹp van hai lá nặng. Sự phát triển của kỹ thuật nong van hai lá bằng bóng qua da được đề xuất bởi Inoue vào năm 1984 và Lock vào năm 1985 để điều trị bệnh nhân hẹp van hai lá đã tạo ra một cuộc cách mạng trong điều trị.

Hiện nay, nong van hai lá bằng bóng qua da là phương pháp hàng đầu được lựa chọn để điều trị cho các bệnh nhân hẹp van hai lá khít. Nong van hai lá được chứng minh có hiệu quả tương đương với phẫu thuật tách mép van, tuy nhiên có nhiều lợi điểm hơn so với phẫu thuật như không phải gây mê, ít xâm lấn, không để lại sẹo, rút ngắn thời gian nằm viện và giảm chi phí điều trị và đặc biệt có ý nghĩa trong một số tình huống lâm sàng mà nguy cơ cho phẫu thuật là rất cao hoặc phẫu thuật là khó khả thi như ở phụ nữ có thai, trong tình trạng cấp cứu…

2 Giải phẫu và hình thái van hai lá ứng dụng trong can thiệp nong van hai lá

2.1 Giải phẫu bộ máy van hai lá

Bộ máy van hai lá gồm 3 thành phần chính: vòng van, lá van, dây chằng cột cơ.

Vòng van hai lá không phải là một thực thể giải phẫu riêng biệt, mà là một mặt bằng mô sợi hình yên ngựa ở chỗ nối nhĩ thất trái.

Lá van: gồm lá van trước và là van Lá van trước của van hai lá có hình vòm với phần đính vào phía trước của hai phần năm chu vi vòng van. Lá sau có hình tứ giác và hẹp với phần đính ở phía sau bằng ba phần năm chu vi vòng van.

Dây chằng cột cơ: Hai loại dây chằng nối các lá van với đầu của cả cột cơ trước bên và cột cơ sau giữa. Các dây chằng chính kết nối với mép tự do của lá van (dây chằng quạt), trong khi các dây chằng phụ dày hơn (dây chằng thanh chống) kết nối với vùng gồ ghề của lá Dây chằng thứ ba, ngắn và nối vùng đáy của lá sau với thành tự do của tâm thất.

Cơ nhú có 2 nhóm với kích thước, hình dạng và vị trí biến đổi lớn. Các cơ nhú trước bên phát sinh từ một phần ba đỉnh của phần bên và phần dưới của thành tự do thất trái, theo thứ tự. Cơ nhú sau giữa thường có hình chữ U hoặc có nhiều đầu. Cơ nhú trước bên thường có 1 đầu.

Hình 40.1. Giải phẫu bộ máy van hai lá

2.2 Giải phẫu bệnh hẹp van hai lá

Trong bệnh cảnh hẹp van hai lá do thấp tim, tổn thương chính là thâm nhiễm viêm xơ làm dày lá van, dính mép van, dính và co rút các dây chằng cột cơ. Những biến đổi này đặc biệt rõ ở mép các lá van gây hẹp van hai lá, lâu dần van có thể bị vôi hóa và hình thái van có thể biến dạng, tiếp tục làm hạn chế chức năng bình thường của

Hình 40.2. Hình ảnh van hai lá bình thường và hẹp van hai lá

Nong van hai lá bằng bóng qua da thành công sẽ giải quyết được tình trạng tắc nghẽn qua van hai lá bằng cách tách các mép van bị dính mà không làm tổn thương rách, đứt các lá van và cấu trúc dưới van. Do đó thành công của thủ thuật phụ thuộc rất nhiều vào việc đánh giá đúng hình thái van, bao gồm cơ chế dính các mép van, độ mềm mại của van, và tình trạng của bộ máy dưới van. Sự co rút và dính nặng của dây chằng và các cơ nhú có thể cản trở thành công của thủ thuật.

Siêu âm tim là biện pháp thăm dò không chảy máu quan trọng được lựa chọn để chẩn đoán xác định bệnh hẹp van hai lá đồng thời đánh giá mức độ hẹp van hai lá, hình thái van, tổ chức dưới van và các thương tổn van phối hợp giúp đưa ra chỉ định điều trị cũng như tiên lượng kết quả.

Một số thang điểm trong siêu âm được đề xuất để lựa chọn bệnh nhân phù hợp cho nong van hai lá, trong đó thang điểm siêu âm của Wilkins có giá trị lâm sàng và được ứng dụng rộng rãi trong thực hành.

Bảng 40.1. Thang điểm Wilkins*

ĐIỂMĐỘ DI ĐỘNG VANĐỘ DÀY TỔ CHỨC DƯỚI VAN

ĐỘ DÀY LÁ VAN

VÔI HÓA VAN (NỐT TĂNG ÂM)
1Van di động tốt, chỉ hạn chế di động đầu lá vanDày nhẹ ngay dưới các lá van hai láĐộ dày các lá van gần như bình thường (4 – 5 mm)Vôi hóa một vùng đơn độc
2Thân van và phần chân van có chuyển động bình thườngDày cấu trúc dây chằng lan rộng tới 1/3 chiều dài dây chằngVan bình thường, bờ van dày vừa (5 – 8 mm)

Vôi hóa rải rác bờ lá van

3Van tiếp tục chuyển động về phía trước trong thì tâm trương, chủ yếu từ phần chân van

Dày tới đoạn 1/3 xa của dây chằng

Dày toàn bộ lá van (5 – 8 mm)Vôi hóa tới phần giữa lá van
4Các lá van hầu như không chuyển động về phía trước trong thì tâm trươngDày toàn bộ và co rút toàn bộ dây chằng, xuống tới các cơ nhúDày nhiều toàn bộ mô lá van (8 – 10 mm)Vôi hóa hầu hết lá van

*Khi điểm Wilkins từ 8 điểm trở xuống là chỉ định tối ưu cho nong van hai lá. Điểm từ 9-11 cần cân nhắc và chỉ nên tiến hành nong van hai lá trong những bệnh cảnh cụ thể và ở trung tâm có kinh nghiệm. Điểm > 11 điểm không nên nong van hai lá qua da.

Bên cạnh thang điểm này, việc đánh giá trên siêu âm cũng nên lưu ý đánh giá mức độ vôi hóa mép van vì cơ chế chính của nong van hai lá bằng bóng là tách các mép van. Do đó, vôi hóa mép van làm gia tăng nguy cơ xé rách các lá van do ảnh hưởng của chênh lệch áp lực khi bơm bóng. Đặc biệt, sự vôi hóa không đều giữa hai mép van làm tăng nguy cơ hở van sau nong van do lực xé không đều. Sự vôi hóa mép van được chứng minh là có giá trị dự đoán các biến cố bất lợi hơn thang điểm Wilkins. Trong khi thang điểm Wilkins dự đoán được diện tích mở van sau thủ thuật và kết quả dài hạn, bệnh nhân có điểm Wilkins cao vẫn có thể được cân nhắc nong van bằng bóng nếu không có vôi hóa mép van đáng kể.

Với các bệnh nhân lá van mất độ mềm mại, nong van hai lá bằng bóng liên quan tới tỷ lệ biến chứng cao hơn (chủ yếu biến chứng hở van hai lá nặng sau nong) và kết quả dài hạn xấu hơn (chủ yếu do tỷ lệ tái hẹp cao).

3 Chỉ định và chống chỉ định nong van hai lá

3.1 Chỉ định nong van hai lá

Hình 40.3. Hướng dẫn điều trị hẹp van hai lá theo Hội Tim mạch và Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (AHA/ACC) 2020 Chú thích: (1) Mức khuyến cáo loại 1: Có chỉ định; (2a): Mức khuyến cáo loại 2a: Nên chỉ định; (2b) Mức khuyến cáo loại 2b: Có thể cân nhắc chỉ định; HHL: Hẹp van hai lá; HoHL: Hở van hai lá; MVA: Diện tích lỗ van hai lá.

Nong van hai lá bằng bóng lần đầu được giới thiệu vào năm 1984. Với sự phát triển của kỹ thuật và thiết bị, ngày nay, nong van hai lá bằng bóng trở thành thủ thuật được ưu tiên lựa chọn ở những bệnh nhân hẹp van hai lá nặng. Lựa chọn bệnh nhân nong van hai lá bằng bóng dựa trên tiêu chí triệu chứng lâm sàng, thông số về huyết động và siêu âm tim.

Theo các khuyến cáo hiện nay, nong van hai lá bằng bóng được chỉ định ở những bệnh nhân: diện tích lỗ van từ dưới 1,5 cm2, hình thái van hai lá phù hợp và không có các chống chỉ định (huyết khối trong nhĩ trái, hở van hai lá và/ hoặc hở van động mạch chủ nặng đi kèm. Trong đó, với bệnh nhân đã có triệu chứng NYHA 3, 4 thì chỉ định là bắt buộc, với bệnh nhân chưa có triệu chứng cũng nên xét chỉ định sớm.

Với bệnh nhân hẹp van hai lá vừa với diện tích lỗ van trên 1,5 cm2, nếu có triệu chứng cần làm nghiệm pháp gắng sức trên siêu âm và đánh giá, nếu có tăng áp lực động mạch phổi hoặc bệnh nhân có rung nhĩ thì có thể chỉ định nong van sớm. Chỉ định nong van hai lá có thể cân nhắc trong một số bệnh cảnh cấp tính khi bệnh nhân có biểu hiện ngừng tim, sốc tim hoặc phù phổi cấp. Nong van hai lá bằng bóng cũng được ưu tiên chỉ định để điều trị suy tim do hẹp van hai lá ở phụ nữ có thai.

3.2 Chống chỉ định nong van hai lá

3.2.1 Chống chỉ định tuyệt đối

Huyết khối mới trong nhĩ trái.

Hở van hai lá vừa – nhiều (3/4).

Bệnh lý van động mạch chủ nặng (hẹp và/hoặc hở van nặng) đi kèm.

3.2.2 Chống chỉ định tương đối

Hình thái van không phù hợp (điểm Wilkins cao).

Huyết khối tiểu nhĩ trái.

Bệnh nhân mới bị các biến cố tắc mạch trong thời gian gần đây (1 tháng).

Bệnh nhân đang có nhiễm trùng hoặc các bệnh lý nặng khác đi kèm cần ưu tiên điều trị trước.

Có ba chống chỉ định tuyệt đối của nong van hai lá bằng bóng qua da là hở van hai lá vừa đến nhiều, bệnh van động mạch chủ nặng đi kèm và huyết khối mới nhĩ trái. Những bệnh nhân với huyết khối di động trong tâm nhĩ trái có nguy cơ cao bị thuyên tắc hệ thống, và cần phải phẫu thuật cấp.

Tuy nhiên, đa số bệnh nhân với huyết khối ổn định và lâm sàng ổn định có thể lựa chọn biện pháp quản lý dài hạn (3–12 tháng) với liệu pháp chống đông bằng thuốc kháng vitamin K. Trong đa số các trường hợp tình trạng huyết khối này được cải thiện: nếu huyết khối được khư trú lại và không di động ở tiểu nhĩ trái, tình trạng lâm sàng và huyết động của bệnh nhân không đảm bảo cho phẫu thuật khẩn cấp và hình thái van hai lá phù hợp thì vẫn có thể nong van hai lá bằng bóng ở trung tâm có kinh nghiệm.

Ở các trường hợp khác, khi siêu âm tim qua thực quản xác nhận không còn huyết khối tồn tại, nong van hai lá bằng bóng sau đó có thể được thực hiện một cách an toàn. Một số trung tâm có kinh nghiệm, nong van hai lá có thể tiến hành khi có huyết khối tiểu nhĩ trái (không lồi vào buồng nhĩ trái), rất hiếm khi gặp biến chứng. Do đó, sự hiện diện của huyết khối giới hạn ở tiểu nhĩ trái không phải là một chống chỉ định tuyệt đối. Tuy nhiên khi thực hiện nong van hai lá ở nhóm bệnh nhân này cần thực hiện cẩn thận bởi các bác sĩ có kinh nghiệm để tránh dụng cụ tác động vào tiểu nhĩ có thể gây di chuyển cục máu đông có thể dẫn đến tắc mạch hệ thống.

Ở bệnh nhân mà huyết khối vẫn còn tồn tại sau 12 tháng dùng thuốc chống đông kháng vitamin K thì nên được xem xét phẫu thuật thay van và loại bỏ cục máu đông.

4 Dụng cụ nong van hai lá bằng bóng Inoue

4.1 Các dụng cụ cơ bản, thuốc phối hợp trong nong van hai lá bằng bóng Inoue

  • Chuẩn bị bàn dụng cụ theo tiêu chuẩn.
  • Bộ dụng cụ mở đường vào tĩnh mạch.
  • Thuốc sử dụng trong thủ thuật (heparin, lido- caine…).
  • Thuốc cản quang: Pha với nước muối sinh lý theo tỉ lệ 1:5 để bơm bóng.
  • Dụng cụ thông tim phải (catheter, guidewire).
  • Kim chỉ khâu vị trí tĩnh mạch đường vào sau thủ thuật.
  • 4.2 Bộ kim – ống thông chọc vách liên nhĩ

Bộ kim – ống thông để chọc vách liên nhĩ (Kim Brockenbrough chọc vách liên nhĩ, ống thông Mullin sheath) (Hình 40.4).

Kim Brockenbrough chọc vách liên nhĩ: bằng kim loại, độ dài thường dùng là 70 cm (có loại 90 cm hoặc 50 cm cho trường hợp người rất cao hoặc cho trẻ em), phần đầu được uốn cong sẵn, đầu tận kim thuôn nhỏ mặt vát giúp chọc qua vách. Phần đuôi kim có gắn một miếng định hướng với mũi chỉ luôn đồng hướng với hướng mũi kim. Do vậy, khi lái đầu mũi chỉ này ở ngoài hướng nào thì tương ứng mũi kim sẽ chỉ theo hướng đó.
Ống thông Mullins sheath: là một loại sheath đặc biệt với đầu uốn cong, bao gồm lõi (dilator) với đầu thuôn nhỏ ôm sát kim chọc vách và ống ngoài có van cầm máu đầu gần (đuôi ống). Độ dài của ống thông thường đi kèm kim chọc vách với mức cố định để làm sao khi kim luồn trong lõi dilator hết cỡ thì đầu kim chỉ thò ra ngoài 10 mm.

Hình 40.4. Bộ dụng cụ chọc vách liên nhĩ: Kim chọc vách Brockenbrough và Mullins Sheath. Hình (A) và (C): Hình ảnh kim chọc vách trong ống thông Mullins với đầu kim trồi ra ngoài một khoảng cố định xấp xỉ 10mm. Hình (B) và (D): Hình ảnh lúc kim chọc vách trong ống thông Mullins giữ khoảng cách. Chú ý hình (D) thấy phần đuôi kim với miếng chỉ lửng nằm cách phần đuôi của ống thông một khoảng cách nhất định. Hình (E) và (F): Trọn bộ kim và ống thông Mullins: (1) Kim chọc vách Brokenbrought; (2) Ống lõi trong (Dilatox); (2) Ống ngoài Mullins.

4.3 Bộ bóng Inoue

4.3.1 Bộ bóng Inoue nong van hai lá (Hình 5a)

  • Bóng Inoue: hiện nhà sản xuất có sẵn các kích cỡ: 18, 20, 22, 24, 26, 28 và 30 Đường kính thân bóng lúc làm thẳng là 12Fr. Cấu tạo bóng được mô tả kỹ ở phần sau.
  • Que nong vách (dilator): đường kính 12Fr với đầu thuôn nhọn để nong vị trí đường vào tĩnh mạch và nong vách liên nhĩ tạo thuận cho bóng Inoue đi qua trong trạng thái làm thẳng.
  • Que lái (stylist): hình chữ J, giúp lái bóng qua van hai lá.
  • Dụng cụ làm căng bóng (stretcher): là ống kim loại nhỏ, luồn bên trong lòng chính của bóng, giúp làm căng bóng đảm bảo thiết diện nhỏ nhất để có thể luồn bóng qua tĩnh mạch đùi và qua vách liên nhĩ.
  • Guidewire vòng: dây dẫn bằng thép không gỉ, đầu mềm cuộn vòng lớn, nhớ hình, cố định trong nhĩ trái để giúp trượt các thiết bị que nong và bóng vào được nhĩ trái.
  • Bơm bóng có định cỡ đi kèm.
  • Thước đo cỡ bóng.

4.3.2 Cấu tạo bóng Inoue (Hình 5b)

Bóng Inoue được cấu tạo từ hai lớp áo cấu tạo bởi latex đàn hồi dàn trên lớp lưới mỏng nylon. Lưới nylon giúp định dạng hình dáng, tạo thuận cho việc lên bóng theo ba giai đoạn, và giới hạn đường kính tối đa của bóng. Lớp áo ngoài có lỗ nhỏ ở giữa giúp thoát khí. Cấu tạo 2 lớp độc đáo này giúp bóng Inoue có độ giãn nở khác nhau trong các phần của nó, vì vậy khi bơm bóng phần đầu xa của bóng sẽ giãn nở trước, sau đó là phần đầu gần, với sự căng phồng nhiều hơn tạo ra hình đồng hồ cát. Hình dạng này tạo thuận cho bóng tự định hình vị trí tối ưu với phần eo sẽ ở chính lỗ van hai lá khi bác sĩ thao tác theo quy trình. Khi bơm bóng hoàn toàn, phần trung tâm của bóng mở rộng ra, làm tách các mép van hai lá. Tính giãn nở của vật liệu làm bóng cho phép mỗi một cỡ bóng có sẵn theo nhà sản xuất có thể tăng/giảm được đường kính trong 4 mm (ví dụ đường kính từ 26 đến 30 mm đối với bóng cỡ 28 mm theo nhà sản xuất). Do đó, dùng một bóng có thể nong dần van với các đường kính tăng dần, mà không cần thay bóng có kích thước lớn hơn.

Phần đuôi bóng có 3 cổng: một cổng ở giữa để đưa dụng cụ ống kim loại làm căng bóng, một cổng vào bên (vent stopcock) để giúp phụt nước đuổi khí trong các cấu trúc của bóng, một cổng chính (main stopcock) để kết nối với bơm bóng để bơm bóng khi nong van.

Hình 40.5a. Các thành phần của một bộ bóng Inoue
Hình 40.5b. Cấu tạo và nguyên lý hoạt động của bóng Inoue; (1): Bóng làm căng; (2) (3): bóng ở trạng thái bình thường trước khi làm căng; (4) bóng được bơm một phần sẽ nở đầu xa; (5) bóng bơm gần hết với nở đầu gần một phần; (6) bóng bơm hết cỡ sẽ nở toàn bộ với phần eo cũng được căng hết cỡ.

5 Quy trình kỹ thuật nang van hai lá bằng bóng qua da

5.1 Chuẩn bị dụng cụ

5.1.1 Lắp đặt bộ kim chọc vách vào ống thông Mullins Sheath

Chuẩn bị cho hệ thống ống thông/kim chọc: Đầu tiên, đẩy kim chọc vách vào trong ống thông cho đến khi đầu kim chọc vách ra ngoài ống thông, kiểm tra chắc chắn đầu kim trồi ra ngoài đầu lõi ống thông Mullins khoảng 10 mm khi đã đẩy hết.

Tiếp theo, rút kim lại vào trong ống thông cho đến khi đầu kim vừa lọt vào trong ống thông. Tiếp tục, kéo kim chọc vách vào sâu trong ống thông một chút, cách đầu ống thông từ 10 – 15 mm.

5.1.2 Chuẩn bị bóng Inoue trước nong

Đuổi khí trong các lớp của bóng bằng nước cản quang pha loãng: dùng nước muối sinh lý bơm đuổi khí các cổng giữa và cổng bên (vent). Sau đó dùng dung dịch thuốc cản quang pha loãng với NaCl 0,9% (tỉ lệ 1:5) được bơm vào với cổng vent để đuổi khí, sau đó khoá đầu nối lại. Tiếp theo lấy bơm bóng có định cỡ (đi kèm bộ bóng) hút một lượng dung dịch cản quang pha sẵn trên với mức hơn mức đường kính làm căng mong muốn một chút (khoảng 20 – 30%) và kết nối với cổng chính ở bên (main stopcock). Mở khóa cả 2 cổng bên, bơm dung dịch cản quang pha loãng để sao cho lượng can quang bên xylanh bơm bóng còn bằng mức chuẩn, khóa van bên cổng vent.

Kiểm tra cỡ bóng thực tế: sau khi đã đuổi khí và đã khóa cổng vent, tiến hành bơm bóng làm căng hoàn toàn và kiểm tra kích thước bằng thước thước đo (đi kèm theo bộ). Nếu bóng khi bơm căng không đạt được đường kính như mong muốn như bên vạch định sẵn của xylanh bơm bóng thì cần điều chỉnh với thêm bớt một lượng nhỏ thuốc cản quang pha loãng qua cổng vent đến khi đạt được theo yêu cầu. Kiểm tra này cũng để tránh nhầm lẫn giữa cỡ bóng và bơm đi kèm.

Làm xẹp bóng thụ động bằng cách hút xilanh, toàn bộ phần bóng được ngâm chìm trong một bát đựng nước muối sinh lý, các bóng khí nhỏ sẽ thoát ra từ trong lớp lưới của bóng qua một lỗ nhỏ, việc này giúp khí không lọt vào lớp giữa của bóng để khi bơm căng thực tế trong người bệnh nhân không có khí thoát ra ngoài.

Làm căng bóng: khi bóng trạng thái xẹp, đưa dụng cụ (ống kim loại) căng bóng vào cổng chính giữa để giúp làm thẳng và căng toàn bộ thân bóng và đầu bóng. Cần chú ý là đầu tiên đẩy dụng cụ (ống) làm căng bóng (Stretching tube) vào trong lõi trong của bóng (inner tube) vặn khóa hai đầu này với nhau, sau đó mới đẩy hệ thống cả lõi trong và ống thẳng và khóa chốt tại đuôi bóng (mấu kim loại pin chốt tại slot). Mục đích làm căng bóng là để bóng có đường kính nhỏ nhất dễ đưa qua da và qua vách liên nhĩ (Hình 40.6).

Hình 40.6. Kỹ thuật làm căng bóng. A: Đưa dụng cụ làm căng để duỗi thẳng bóng; B: Đưa dây dẫn vòng vào trong lòng bóng qua cổng giữa; C: Kết nối cổng bên (vent stopcock) để đuổi khí.

5.2 Thiết lập đường vào

Đường vào để nong van là từ tĩnh mạch đùi bên phải, giúp hướng chọc vách và lái bóng qua đúng chiều và thuận lợi. Trong một số trường hợp không thể tiếp cận được từ tĩnh mạch đùi phải có thể sử dụng tĩnh mạch đùi trái hoặc từ các tĩnh mạch dưới đòn hoặc cảnh. Tuy vậy, các đường vào khác chỉ thực hiện với các bác sĩ giàu kinh nghiệm.

Đường vào đi kèm: động mạch đùi, giúp thông tim thăm dò huyết động chẩn đoán trước nong van, đo chênh áp qua van và tính toán cung lượng tim và ước lượng diện tích lỗ Đường vào từ động mạch còn giúp đưa ống thông pigtail định vị vị trí lá không vành của xoang valsalva động mạch chủ tương ứng với góc mép van ba lá trong xác định mốc chọc vách theo phương pháp của Inoue và JS Hung. Tuy vậy, hiện nay nhờ có siêu âm tim và đơn giản hóa hơn, một số trung tâm (trong đó có Việt Nam) phát triển một phương pháp chọc vách liên nhĩ đơn giản hơn với một đường chọc tĩnh mạch duy nhất (Xem mục 5.4).

5.3 Thông tim thăm dò huyết động

Tiến hành thông tim phải đo áp lực động mạch phổi và các buồng tim phải.

Thông tim trái đo áp lực thất trái, động mạch chủ.

Chụp các buồng tim theo yêu cầu và quy trình của từng trung tâm để xác định mốc chọc vách liên nhĩ.

Đo chênh áp qua van hai lá sau thì chọc vách liên nhĩ.

Tính toán cung lượng tim, sức cản hệ thống, sức cản động mạch phổi, diện tích lỗ van hai lá… theo yêu cầu.

Hiện nay, nhờ có siêu âm tim, tại một số trung tâm có thể không cần sử dụng đường vào động mạch và không cần tính toán các thông số phức tạp trên thông tim mà dựa vào siêu âm tim đánh giá.

5.4 Chọc vách liên nhĩ

Chọc vách liên nhĩ là một bước quan trọng mang tính quyết định trong kỹ thuật nong van hai lá bằng bóng Inoue. Chọc vách nhĩ không chỉ giúp thực hiện được thành công của thủ thuật, đảm bảo an toàn mà còn tạo ra một vị trí trên vách thuận lợi cho việc đưa được bóng nong qua van hai lá hẹp khít. Việc chọc vách sai có thể dẫn đến những biến chứng trầm trọng như chọc ra ngoài gây tràn dịch màng tim, chọc vào các cấu trúc lân cận như động mạch chủ, xoang vành…

Chọc vách liên nhĩ được thực hiện bằng các kỹ thuật tiêu chuẩn hướng dẫn dưới màn soi huỳnh quang (hoặc dưới hướng dẫn của siêu âm tim qua thực quản).

Có nhiều kỹ thuật chọc vách liên nhĩ, tuy vậy làm thế nào đảm bảo được an toàn và đơn giản nhất cần nắm chắc giải phẫu tim liên quan, các mốc giải phẫu đối chiếu trên hình chiếu Xquang, mốc giải phẫu trên siêu âm (nếu có)…

Hiện nay, việc chọc vách liên nhĩ chủ yếu dựa trên màn huỳnh quang tăng sáng của máy chụp mạch mà không cần hướng dẫn của siêu âm qua thực quản.

5.4.1 Xác định mốc giải phẫu cho vị trí chọc vách liên nhĩ tối ưu

Để chọn vị trí chọc vách liên nhĩ tối ưu, có hai đường tham chiếu tưởng tượng cần được xác định đầu tiên: (1) đường thẳng giữa đứng và (2) đường nằm ngang – đường M. Vị trí chọc vách sẽ là giao điểm của hai đường này.

5.4.1.1 Xác định đường thẳng giữa (mid-line)

Phương pháp chụp mạch của Inoue: Inoue đã đề xuất kĩ thuật chọc vách liên nhĩ của riêng ông cho quy trình nong van hai lá, với khái niệm đường thẳng giữa, đường tưởng tượng chia vách nhĩ phía trong thành hai nửa trước và sau. Đường này được xác định dựa trên các mốc giải phẫu trên hình ảnh chụp nhĩ phải trong khi quá trình hô hấp bình thường ở mặt phẳng đứng (tư thế chụp trước – sau AP). Khi chụp và để lâu qua các thì có thể xác định rõ nhĩ phải, van ba lá, thất phải, bóng nhĩ trái. Đường thẳng giữa (mid-line) là đường thẳng đứng vuông góc đi qua điểm giữa đường thẳng ngang nối giữa góc trên van ba lá (điểm T) và bờ ngoài nhĩ trái (điểm L). Vị trí chọc vách xác định nằm trên đường giữa này và ở cao trên bờ dưới nhĩ trái một khoảng bằng một đốt sống.

Hình 40.7. Mốc giải phẫu theo Inoue sử dụng chất cản quang để xác định nhĩ phải, nhĩ trái và vị trí chọc vách liên nhĩ theo INOUE: (Chú thích: RA: nhĩ phải; TV: Van ba lá; RV: Thất phải; Ao: Động mạch chủ; *: là điểm chọc vách nằm trên đường thẳng giữa và cách bờ dưới nhĩ trái một khoảng tương đương độ cao một đốt sống)

Phương pháp chụp mạch của Inoue được đề xuất trong giai đoạn đầu phát triển nong van hai lá và phù hợp trong các tình huống sau: (1) cho các bác sĩ mới bắt đầu kĩ thuật chọc vách này; (2) cho các trường hợp mà bóng nhĩ trái không thấy rõ dưới màn tăng sáng; (3) cho các trường hợp rất khó khi chọc vách liên nhĩ, ví dụ như khi nhĩ trái giãn rất lớn, hoặc khi bệnh nhân bị gù vẹo cột sống. Trong các trường hợp này, điều cần thiết là sử dụng hai bình diện của máy chụp mạch (bình diện thẳng mặt và bên) cho chụp buồng tim phải để có thể quan sát rõ hướng hướng của vách liên nhĩ và các mối tương quan giải phẫu của hai nhĩ, van ba lá và động mạch chủ.

5.4.1.2 Phương pháp cải tiến của Jui Sung Hung (JSH):

Do hầu hết các trường hợp hẹp hai lá, bóng nhĩ trái có thể nhìn thấy được dưới màn tăng sáng, tác giả (JSH) đã cải tiến phương pháp của Inoue khi xác định đường thẳng giữa. Theo phương pháp này, van động mạch chủ sẽ thay thế van ba lá để sử dụng làm mốc giải phẫu (vì điểm T van ba lá sát với điểm A của lá không vành động mạch chủ. Và như vậy, điểm T được thay thế bởi điểm A ở đầu ống thông “đuôi lợn” pigtail điểm chạm van động mạch chủ (thường ở xoang Valsalva không vành) ở mặt phẳng ngang, tư thế bóng chiếu trước sau. Đường ngang được vẽ tưởng tượng đi qua 2 điểm A (điểm van động mạch chủ) và L, là điểm giao của đường ngang với bờ bên phải của nhĩ trái. Đường giữa là đường vuông góc với điểm giữa của đường ngang AL. Điểm chọc vách nằm trên đường giữa và ở vị trí trên bờ dưới nhĩ trái một khoảng bằng độ cao một đốt sống.

Hình 40.8. Phương pháp xác định mốc chọc vách liên nhĩ của của JS. Hung sử dụng mặt phẳng trước sau trên màn tăng sáng để xác định bóng nhĩ trái và vị trí chọc vách. (A): Sơ đồ phương pháp lấy mốc của Inoue; (B): Đối chiếu chụp buồng tim và các mốc của Inoue; (C): Cách lấy mốc cải tiến của JS. Hung với điểm A thay cho T, điểm chọc vách là P nằm trên đường mid-line.

Lưu ý cách xác định đường thẳng đứng giữa: vách ngăn liên nhĩ nằm trong vùng chồng lấn của 2 buồng nhĩ, và vì vậy sẽ không có vùng vách ngăn liên nhĩ nằm bên ngoài vùng này. Giới hạn bên (hay sau) của vách liên nhĩ là đường viền bên của phần bóng tâm nhĩ chung, và thường là của buồng nhĩ trái. Ít gặp hơn (như trong trường hợp nhĩ trái khổng lồ), bờ bên của bóng buồng nhĩ phải trên phim chụp là của bóng buồng nhĩ chung và bởi vậy điểm L nên được xác định trên bờ bóng buồng nhĩ phải do bởi phần vách liên nhĩ sẽ không nằm ngoài điểm này.

5.4.1.3 Xác định đường ngang M

Đường ngang M giúp xác định vị trí chọc vách khi nó giao với đường thẳng giữa. Đây là đường thẳng tưởng tượng được vẽ đi ngang qua trung tâm vòng van hai lá (điểm M) khi quan sát trong kì tâm trương ở góc chụp buồng thất trái ở góc nghiêng phải 30 độ. Đường này được ghi nhớ trong mối tương quan với các đốt sống tương ứng; không cần động tác vẽ đường này trên màn hình hiển thị. Sử dụng hình ảnh tham chiếu giúp cho hướng dẫn trong quá trình chọc vách liên nhĩ và các thao tác nong van hai lá với bóng.

Với từng bệnh nhân, vị trí điểm chọc vách trong mối tương quan với đường M có thể được hiệu chỉnh. Ví dụ như bệnh nhân có tim đứng thì vị trí chọc vách sẽ cao hơn đường M này một chút. Ở bệnh nhân có nhĩ trái dãn rất lớn, thủ thuật viên thường cố gắng chọc vách ở vị trí thấp hơn đường M.

Một lưu ý là khi nhĩ trái nhỏ, đường M có thể nằm thấp hơn bờ dưới nhĩ trái và khi đó không thể sử dụng đường M như mốc chọc vách vì có thể dẫn đến chọc ra ngoài vách liên nhĩ.

Hình 40.9. Xác định đường ngang “đường M”, đường giữa thẳng đứng và vị trí chọc vách. Đường M được xác định ở hình chụp buồng thất trái ở góc nghiêng phải (a). Đường này được xác định trong mối liên quan đến đốt sống lưng 10 và được chỉ ra trên góc chiếu nghiêng phải (c) và thẳng mặt (b). Đường giữa thẳng đứng được xác định ở góc chụp thẳng mặt. Vị trí chọc vách (điểm P) nằm ở điểm giao giữa đường thẳng đứng giữa và đường ngang qua điểm M (b). A, đầu ống thông “đuôi lợn”; RAO, góc chụp nghiêng phải ; T10, đốt sống ngực số 10.
5.4.1.4 Xác định vị trí chọc vách dựa trên bóng nhĩ trái và mốc dấu #

Kỹ thuật này dựa trên bóng nhĩ trái trên mặt phẳng chiếu tia thẳng mặt. Trong đa số các trường hợp hẹp van hai lá, bóng nhĩ trái có thể nhìn thấy rõ trên màn chiếu DSA. Trong những trường hợp bóng nhĩ trái không rõ ràng, để xác định có thể chụp cản quang qua đường động mạch phổi để thấy rõ bóng nhĩ trái trong thì thuốc cản quang về nhĩ trái. Tưởng tượng nhĩ trái như một hình elip, kẻ 2 đường thẳng dọc chia đường kính ngang (trái – phải) của nhĩ trái ra 3 phần bằng nhau và 2 đường thẳng ngang chia đường kính dọc (trên dưới) của nhĩ trái ra 3 phần bằng

nhau ta sẽ được một hình dấu #. Vị trí chọc vách liên nhĩ sẽ là giao của đường thẳng ngoài bên phải với đường thẳng dưới (góc 1/4 dưới phải) của hình ảnh mốc dấu #. Kỹ thuật này phát triển tại Viện Tim Mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai và đã chứng minh được tính đơn giản, hiệu quả với ưu điểm không cần thực hiện chọc động mạch đùi để lấy mốc gốc động mạch chủ như các phương pháp nêu trên.

Một lưu ý là khi sử dụng phương pháp này, động tác điều khiển bộ kim chọc-ống thông phải hết sức ổn định với hướng mũi kim học luôn trong khoảng từ 4 – 6 giờ (coi thiết diện cắt ngang người bệnh nhìn từ chân như một mặt đồng hồ).

Hình 40.10. Hình bên trái: Vị trí chọc vách liên nhĩ (chỗ mũi tên chỉ) dựa trên bóng nhĩ trái (tưởng tượng như hình elip) và phương pháp mốc dấu #. Hình bên phải: Hình chụp động mạch phổi chờ thì thuốc cản quang trở về nhĩ trái cho phép xác định rõ bóng nhĩ trái để có thể vẽ được đường tưởng tượng hình elip của chính bệnh nhân như bên phải.

Tiến hành chọc vách liên nhĩ

5.4.1.5 Đưa ống thông/kim chọc vách đến tĩnh mạch chủ trên
  • Sau thông tim phải, đưa dây dẫn cỡ 0,032’’ lên đến tĩnh mạch chủ trên, điều này là bắt buộc vì đó là điểm bắt đầu để kéo kim – ống thông chọc vách theo đường thẳng giữa, tì trên vách.
  • Đưa ông thông Mullins sheath từ tĩnh mạch đùi phải trượt trên dây dẫn trên đến tĩnh mạch chủ trên. Có thể chỉ cần dùng lõi (dilator) của Mullins sheath mà không cần dùng cả bộ ống ngoài.
  • Rút dây dẫn ra và ống thông sau đó được đuổi khí và làm đầy với nước muối sinh lý, sau khi rút dây dẫn
  • Đưa kim chọc vách loại Brockenbrough, với đầu ngoài được gắn với một bơm tiêm 5ml chứa chất cản quang nguyên chất, được đưa vào trong lòng ống thông và được đưa lên rất thận trọng dưới màn huỳnh quang tăng sáng cho tới khi đầu kim chọc vách tới vị trí nằm trong cách đầu xa ống thông khoảng 1 – 1,5 cm (tuyệt đối không được đẩy trồi qua khỏi đầu ống thông Mullins). Chú ý khi đưa kim lên không được giữ phần đuôi kim có gắn miếng chỉ hướng mà để cho kim tự do xoay trong lòng ống thông.
5.4.1.6 Thao tác chọc vách liên nhĩ với hệ thống kim chọc vách ống thông
  • Dùng một tay với ngón giữa tay phải (tay giữ kim) để như một cái “hãm” cố định vị trí kim chọc trong lòng ống thông, nằm giữa chuôi (đầu gần) ống thông và thanh ngang chỉ hướng của kim chọc vách, ngón cái và ngón trỏ cùng các ngón còn lại sẽ nắm chặt toàn bộ phần đuôi (đầu gần) của hệ thống kim và ống thông đã được cố định một khoảng cách bởi ngón giữa. Kỹ thuật này đặc biệt quan trọng trong thao tác điều khiển hệ thống ống thông/kim chọc, giúp cố định hệ thống kim luôn ở trong ống thông một khoảng cách đã định hệ thống sẽ đồng bộ cùng một hướng khi bác sĩ xoay, lái đến vị trí vách liên nhĩ cần chọc qua (Hình 40.11).
Hình 40.11. Hình ảnh cách cầm kiểm soát hệ thống kim – ống thông chọc vách: (1) Dùng ngón giữa cố định khoảng cách giữa kim và ống thông; (2) Ngón trỏ và cái giữ ông thông; (3) và (4) Bàn tay nắm và cố định cả hệ thống với ngón giữa cố định để có thể xoay chuyển toàn bộ hệ thống đồng bộ.
  • Giữ hướng đầu kim 4 – 5 giờ (theo quy ước mặt phẳng đồng hồ), bằng cách xoay miếng chỉ hướng phía đuôi kim về vị trí này.
  • Quan sát trên màn tăng sáng ở hướng thẳng mặt (trước sau).
  • Kéo từ từ cả hệ thống xuống trong lúc vẫn giữ mũi kim hướng 4 -5 giờ.
  • Cố gắng kéo theo đường thẳng giữa tưởng tượng và xác định mốc chọc trước đó.
  • Đến gần mốc chọc vách, có thể kéo chậm hơn và khi thấy cảm giác đầu hệ thống rơi vào một hốc (qua gờ limbic) thì dừng lại. Một số trường hợp không có cảm giác này do vách liên nhĩ phồng.
  • Khi đến vị trí mong muốn (ví dụ theo kỹ thuật JS Hung) là điểm cắt giữa đường M với đường thẳng đứng hoặc theo kỹ thuật mốc dấu # (của chúng tôi, PM. Hùng) thì dừng lại. Tại đây có thể hơi xoay hệ thống đến 6 giờ và cảm nhận được độ căng và đập của vách liên nhĩ. Sau đó nên quay lại vị trí khoảng 5 giờ và đầy nhẹ hệ thống lên (Hình 40.12).
  • Khi xác định hệ thống cố định tốt, tại điểm mong muốn và cảm giác đầu ông thông tỳ vào vách liên nhĩ thì vẫn cố định tốt cả hệ thống theo hướng đó, thả ngón giữa (ngón chèn giữ khoảng cách), giữ ống thông cố định trong khi đó đẩy kim để chọc qua vách.
Hình 40.12. Mô tả định hướng đầu kim chọc theo quy tắc mặt đồng hồ nhìn từ chân người bệnh khi bệnh nhân nằm ngửa. Hình trên xuống dưới, trái qua phải: Mô tả vách liên nhĩ và các vị trí xung quanh; vị trí hướng đầu kim chỉ 4 giờ; mô tả phần đuôi của kim chọc vách. Chú thích: TMC: Tĩnh mạch chủ; ĐMC: Động mạch chủ.
Hình 40.13. Hình ảnh thao tác tay trong quá trình chọc vách liên nhĩ

Một số trường hợp có thể quay góc chiếu ngang 900 giúp định hướng kim chọc ra phía sau hoặc chụp buồng thất trái với thuốc cản quang và quan sát đầu ống thông để xác định vị trí chọc vách tối ưu cũng như để tránh chọc phải các cấu trúc khác.

Hình 40.14. Hình mô tả quá trình cho: (A) Hệ thống kim học – ống thông với đầu ống ở tĩnh mạch chủ trên; (B) Kéo hệ thống đến khi đầu ống thông đến gần mốc chọc; (C) Hơi xoay ra hướng mũi kim 6 giờ và xoay lại hướng mũi kim 5 giờ cho đầu ống thông tỳ vào vách liên nhĩ và tiến hành chọc (đầu mũi kim đã trồi ra xuyên qua vách).
5.4.1.7 Một số chú ý khi thao tác hệ thống kim chọc- ống thông

Một số trường hợp trong lúc điều chỉnh xoay hướng kim chọc đã làm đầu ống thông lách qua lỗ bầu dục.

Tuyệt đối không được đẩy hệ thống lên trên mức đã kéo xuống. Trong trường hợp chưa đạt được đến vị trí mong muốn mà đầu hệ thống xuống quá thấp hoặc lệch hướng thì cần làm lại từ đầu.

Ở đa số các bệnh nhân hẹp van hai lá, khi kéo xuống, dấu hiệu phần đầu ống thông rơi nhanh và đột ngột khi kéo hệ thống dần xuống là khi đầu ống thông rơi qua gờ viền “limbic” và vào lỗ bầu dục.

Khi kéo để có thể hướng đầu kim chỉ hướng 3 giờ sang trái giúp đầu ống thông được chuyển hướng về “đường thẳng giữa”, sau đó xoay hệ thống cùng chiều kim đồng hồ (đến vị trí 5, 6 giờ) sẽ giúp cho đầu ống thông/kim chọc hướng đến hoặc ở gần điểm chọc vách.

5.4.1.8 Một số trường hợp chọc vách liên nhĩ phức tạp

Nhĩ trái giãn khổng lồ: nếu phình vách liên nhĩ lớn và lồi nhiều sang nhĩ phải, đặc biệt khi nhĩ trái giãn khổng lồ sẽ rất khó khăn để đưa được đầu ống thông tới “đường giữa” và hướng vào vuông góc với vách ngăn. Bác sĩ sẽ cảm nhận trở kháng rõ nhất khi đầu ống thông ở vị trí 4 giờ tại bề mặt phình vách liên nhĩ. Khi kim đang xoay theo chiều kim đồng hồ, ống thông/ kim chọc vách sẽ khó cố định được mà bị trượt ra sau sang bên. Đó là do đầu kim chọc vách trượt qua bờ lỗ bầu dục và hướng sang vị trí 9 giờ. Để kiểm soát được động tác này, ống thông nên được tì nhẹ vào vách để đảm bảo đầu kim chỉ xoay nhẹ sang hướng khoảng 6 đến 7 giờ. Ngay lập tức, xoay nhẹ ngược chiều kim đồng hồ với tay trái của bác sĩ để chống lại việc xoay kim quá mức theo chiều kim đồng hồ (nói cách khác khi vừa xoay theo chiều kim đồng hồ, vừa “ghìm tay” để đầu kim không trượt quá mức. Nếu gờ trên của phình nằm ở “đường giữa”, lúc này không thể chọc vách theo đường này, lúc này vị trí chọc sẽ ở đường bên của “đường giữa” một chút.

Tiến hành lại kĩ thuật trên khi lần chọc vách thất bại: nếu tại vị trí cố định để chọc vách mà bác sĩ không thể đưa kim qua vách, lúc này nên rút kim lại trong lòng ống thông và tiến hành lại, bắt đầu lại từ đầu từ bước đưa lại ống thông tới vị trí tĩnh mạch chủ trên qua dây dẫn.

Uốn chỉnh đầu kim chọc: Uốn chỉnh hình đầu kim chọc vách là kĩ thuật thay đổi độ cong của đầu kim chọc vách làm cho nó cong nhiều hơn, được áp dụng trong các tình huống như sau: (1) khi hệ thống ống thông/ kim chọc có xu hướng lệch sang bên nhiều hơn mà không đi tới được “đường giữa” mặc dù đã xoay thanh chỉ hướng ngược chiều kim đồng hồ sang hướng 3 giờ; và (2) ở vị trí chọc vách, tạo thành góc nhọn giữa hướng của đầu hệ thống ống thông/ kim chọc với vách liên nhĩ, và do đó ngay sau khi chọc kim xuyên vách có nguy cơ gây tách thành vách nhĩ.

Hình 40.15. Hình ảnh uốn chỉnh đầu kim chọc vách liên nhĩ
5.4.1.9 Những lưu ý khi chọc kim qua vách liên nhĩ

Khi đã chỉnh được tối ưu vị trí chọc vách, luôn cố định ghìm tì chắc đầu ống thông vào vị trí này trên vách.

Sau chọc hút kiểm tra có máu ra và có thể bơm một lượng thuốc cản quang nhỏ quan sát thuốc đã sang nhĩ trái.

Nếu không hút ra máu có thể bơm ít thuốc cản quang, nếu thấy dấu hiệu “đọng thuốc” trong vách liên nhĩ do vách dày thì dùng lực chọc mạnh hơn, nếu thấy đọng thuốc vệt dài là tách thành vách nhĩ do chọc cao song song với vách thì cần rút ra làm lại với vị trí mốc thấp hơn.

Chọc vách nhĩ dày: Khi kim chọc vách bị kẹt trong phần vách dày (phần cơ của vách), bơm cản quang sẽ đọng vào phần này và vết đọng theo chiều nghiêng của vách. Trong trường hợp này sẽ tiếp tục đẩy cả hệ thống ống thông/ kim chọc vách qua vách và kiểm

Tránh chọc kim vào động mạch chủ, van ba lá và xoang vành: Khi hệ thống ống thông/kim chọc đến được“đường giữa”, cần cẩn thận tránh chọc vào các cấu trúc này. Sử dụng góc soi nghiêng phải, vị trí đầu kim chọc được xác định trong mối liên quan với các cấu trúc này. Nói chung, khi vô tình chọc vào động mạch chủ được xác định khi tiêm thuốc cản quang hay theo dõi dưới màn hình áp lực thì thường cũng không đáng ngại nếu ta rút ngay kim lại (vì đầu kim nhỏ và thường không gây hại); tuy nhiên nếu thủ thuật viên đã đẩy ống thông vào thì không được rút lại nữa. Và ngay lập tức chuyển bệnh nhân đi phẫu thuật với ống thông vẫn nằm trong động mạch chủ để phòng nguy cơ chảy máu cấp tính. Do vậy, chỉ khi xác định chắc chắn đầu kim vào nhĩ trái thì mới được phép đẩy ống thông Mullins

Hình 40.16. Phương pháp “đọng” thuốc cản quang xác định đúng hướng đọng thuốc trong vách liên nhĩ (hình c, d) hay do gây tách thành nhĩ (hình a, b)

Làm như thế nào để tránh chọc thủng thành nhĩ phải: Để tránh gây tổn Thương Nhĩ phải, hệ thống ống thông/kim chọc nên được điều khiển trực tiếp bởi thủ thuật viên hết sức cẩn thận và kim chọc luôn nằm trong lòng ống thông trước khi chọc vách. Khi phát hiện ra chỉ có đầu kim chọc thủng nhĩ phải khi thấy thuốc cản quang thoát ra ngoài màng tim, không được cố đưa ống thông qua và rút lại toàn bộ hệ thống này ngay lập tức. Thường thì hiện tượng tràn dịch gây ép tim cấp không xảy ra sau đó, kiểm tra lại và thủ thuật viên sau đó có thể tiến hành chọc lại. Khi nhĩ trái rất lớn, có thể không có vùng vách liên nhĩ ở phía gần bờ dưới của nhĩ trái, phía thấp của “đường M”, và bóng nhĩ trái thường dãn ra ngoài phần vách ngăn thực sự. Nếu chọc vào vùng này, hệ thống ống thông/kim chọc có thể chọc xuyên thành nhĩ phải và vào trở lại nhĩ trái (còn được gọi là hiện tượng “khâu” tâm nhĩ). Sau đó nếu luồn dây dẫn vào nhĩ trái và rút ống thông lại, hiện tượng tràn máu màng ngoài tim gây ép tim cấp sẽ xảy ra ngay sau đó. Để tránh chọc xuyên thành nhĩ phải, cần xác định chính xác đầu hệ thống ống thông/ kim chọc ở vùng vách nhĩ, được xác định bởi cảm nhận được “độ nảy của vách” theo nhịp đập của tim và phương pháp xả/ nhuộm bằng thuốc cản quang như phần trước.

5.4.1.10 Xác định kim vào nhĩ trái

Đây là bước quan trọng trước khi đẩy ống thông Mullins qua vách, vì nếu chỉ với đầu kim nhỏ chọc không đúng vào các cấu trúc khác thì khi rút ra sẽ không gây biến chứng gì đáng kể, còn nếu đưa ống thông Mullins với đường kính khá lớn qua có thể gây biến chứng đáng kể.

Các phương pháp khẳng định kim chọc qua vách liên nhĩ: (1) bơm một lượng thuốc cản quang nhỏ thấy thuốc phun như khói vào nhĩ trái; (2) kết nối đường áp lực thấy hình ảnh áp lực thất trái; hoặc vẫn nghi ngờ thì có thể hút một lượng máu nhỏ đo độ bão hòa oxy.

5.4.1.11 Đưa ống thông Mullins (có thể chỉ cần ống nong bên trong) qua vách liên nhĩ

Sau khi đã xác định chắc chắn đầu kim chọc đã qua vách sang nhĩ trái thì xoay cả hệ thống kim chọc vách- ống thống sang bên vị trí 3 giờ, đẩy cả hệ thống thêm khoảng 10 mm sao cho đầu nhọn của ống nong (dilator) cũng vượt qua vách.

Sau đó giữ cố định kim đúng hướng, đúng vị trí đó và trượt ống thông Mullins (hoặc ống nong dilator) thêm 3 cm sang nhĩ trái. Giữ ống thông Mullins (dilator) và rút kim ra. Lưu ý rút kim từ từ, không xoay lắc mạnh.

Kết nối ống thông (dilator) với đường áp lực, kiểm tra lại.

5.4.2 Cho heparin

Sau khi rút kim ra ống thông nằm trong nhĩ trái, tiêm Heparin với liều từ 50 – 100 đơn vị/kg trọng lượng cơ thể, được bơm vào nhĩ trái qua ống thông hoặc qua đường tĩnh mạch.
Lưu ý, chỉ cho heparin sau khi đã đưa được ống thông sang nhĩ trái.
Đến đây là hoàn thành bước chọc vách liên nhĩ.

5.5 Đưa bóng lên nhĩ trái và tiến hành nong van

5.5.1 Đưa bóng nong Inoue lên nhĩ trái

Sau khi chọc vách liên nhĩ thành công, trước khi lái bóng qua lỗ van hai lá bị hẹp thì cần đưa được bóng Inoue vào trong nhĩ trái.

5.5.1.1 Đưa dây dẫn (guidewire) vòng vào trong nhĩ trái qua ống thông Mullins (ống nong dilator)

Chú ý vòng xoắn nằm trong nhĩ trái với hình dạng tự nhiên. Tránh đẩy vào tiểu nhĩ hoặc tĩnh mạch phổi hoặc buồng thất trái. Sau đó rút ống thông Mullins hoặc ống nong dilator ra.

5.5.1.2 Tiến hành nong đường vào tĩnh mạch đùi và nong vách liên nhĩ

Vì đường kính bóng khi làm căng và thân bóng khá lớn đến 12Fr nên cần thiết phải nong vị trí chọc mạch bằng que nong 12Fr trong bộ đi kèm. Trước khi nong nên gây tê thêm tại chỗ và dùng lưỡi dao mổ rạch da một vết khoảng 5-10 mm. Đẩy que nong qua đùi và qua thành trước tĩnh mạch sau đó dưới màn tăng sáng đẩy lên nong vách liên nhĩ 3 – 4 lần (đẩy qua, rút về). Lần đầu đẩy qua vị trí vách có thể có cảm giác lực cản của vách liên nhĩ. Đẩy vừa qua vách khoảng 2 – 3 cm rút về và đẩy lại vài lần.

5.5.1.3 Đưa bóng qua chỗ chọc tĩnh mạch đùi và qua vách liên nhĩ để vào nhĩ trái

Kỹ thuật đưa bóng qua tĩnh mạch đùi: Sau nong đường vào và vách liên nhĩ, trượt bóng theo dây dẫn vòng qua vị trí đùi. Vì đầu bóng khá tù và kích thước bóng lớn nên việc đưa qua các lớp cân cơ dưới da và thành trước tĩnh mạch có thể khó khăn. Bóng phải được làm căng, nhỏ vài giọt cản quang lên đầu bóng làm tăng độ nhờn. Khi đẩy qua da và thành trước tĩnh mạch theo hướng gần vuông góc, sau khi đã qua thành trước tĩnh mạch thì hạ bóng gần như song song với mạch và tiếp tục đẩy lên.

Đưa bóng qua vách liên nhĩ: đến vị trí gần vách liên nhĩ thì có thể hơi xoay nhẹ bóng để vượt qua vách. Không được phép đẩy thô bạo. Một số trường hợp bị mắc thì nên lựa theo một số hướng khác nhau đồng thời xoay nhẹ. Nếu vẫn không được cần rút bóng ra và nong lại vách liên nhĩ với que nong lớn hơn (14Fr).

5.5.1.4 Đưa bóng vào trong nhĩ trái tạo một cung lớn (big loop) trong buồng nhĩ trái

Bóng nong được đẩy vào nhĩ trái dưới màn huỳnh quang tăng sáng hướng thẳng mặt trượt trên dây dẫn vòng và trượt theo hình vòng của dây dẫn vào nhĩ trái tạo thành một cung lớn uốn cong trong buồng nhĩ (big loop). Với cách này giúp: (1) bóng nong ở vị trí tránh chạm vào tiểu nhĩ trái khi que lái (stylet) được đẩy vào đến đầu bóng; (2) bóng nong sẽ tránh chạm vào tĩnh mạch phổi; và (3) tạo thuận lợi cho bước tiếp theo, đẩy bóng qua van hai lá, ở vị trí này bóng nong đã gần sát van hai lá nên chỉ cần kéo nhẹ bóng lại là sẽ trượt vào qua van hai lá.

5.5.2 Kỹ thuật đưa (lái) bóng qua van hai lá

Đưa bóng qua van hai lá là một bước quan trọng không kém chọc vách liên nhĩ, quyết định thành công của thủ thuật.
Sau khi bóng nong đã nằm cuộn sâu trong nhĩ trái, chuyển hướng góc chiếu từ thẳng mặt (Frontal) sang nghiêng phải (RAO) 300. sẽ cho ta thấy hướng trục của thất trái để giúp định hướng lái bóng qua van hai lá.
Sử dụng dây lái bóng (stylet) hình chữ J đưa tới đầu bóng nong, chú ý khi đưa dây lái này cần quan sát sự di chuyển của đầu bóng để có sự điều chỉnh. Tiếp theo, có thể bơm nhẹ phần đầu xa của bóng hướng ra phía trước tới vị trí van hai lá.
Lái bóng ra trước, hướng về phía lỗ van hai lá bằng cách xoay dây lái bóng ngược chiều kim đồng hồ (thường xoay 2700) bằng tay phải của thủ thuật viên trong khí tay trái tay trái từ từ kéo bóng về, cho tới khi bóng ở miệng lỗ van và sẽ có cử động “dập dình” hay “mổ cò” theo hướng hơi ngang, đến đây chỉ việc rút nhẹ dây lái và bóng sẽ tự trượt qua lỗ van. Đa số trường hợp việc đưa bóng qua lỗ van không khó, tuy vậy, một số trường hợp rất khó khăn và cần có một số kỹ thuật đặc biệt khác. Một số cách để lái bóng qua lỗ van hai lá là (có 4 cách chính, theo thứ tự ưu tiên từ trên xuống như sau): (1) phương pháp bóng đứng, (2) trực tiếp, (3) trượt và (4) tạo vòng ngược từ phía sau.

5.5.2.1 Phương pháp bóng đứng

Sau khi rút bóng về hơn một chút, bóng sẽ chuyển động vào trong van (trong kỳ tâm trương) và di chuyển ngược lại (trong kì tâm thu) (hiện tượng mổ cò), mặc dù bóng nong không đồng trục theo trục tưởng tượng đi từ trung tâm lỗ van hai lá đến mỏm tim. Vào đúng thời khi vào kì tâm trương, dây lái bóng được nhanh chóng rút lại. Để thực hiện được thao tác này, thủ thuật viên phải đồng bộ, quan sát cẩn thận các chuyển động của quả tim. Với động tác này, đầu xa của bóng có xu hướng đi ngang nhiều hơn dễ dàng vượt qua van hai lá và vào sâu trong thất trái. Nếu phần đầu xa của bóng vẫn xu hướng đứng nhiều hơn và hướng tới thành dưới của thất trái bóng nong nên được rút lại cẩn thận sao cho đồng trục với trục của thất trái (hướng từ trung tâm lỗ van hai lá tới mỏm tim). Trong quá trình này, không nên bơm đầu xa của bóng quá nhiều để phòng ngừa bóng bật ra ngoài thất trái.

Hình 40.17. Phương pháp “bóng đứng” qua van hai lá

Cách tiếp cận theo hướng “bóng đứng” giúp bóng nong tránh chạm vào tiểu nhĩ, do đó giảm thiểu nguy cơ ống thông vào trong tiểu nhĩ trái mà có huyết khối bên trong.

5.5.2.2 Theo phương pháp trực tiếp

Khi phương pháp trên không thành công, bóng nong được kéo về nhiều hơn cho tới khi bóng nong ở cạnh van và bóng nong đồng trục với trục thất trái. Lúc này, khi có dấu hiệu “chim gõ kiến” xuất hiện với hình ảnh bóng nong di chuyển vào trong nhĩ trái trong kì tâm thu và di chuyển vào trong tâm thất trong kỳ tâm trương. Khi dấu hiệu này rõ ràng, bóng nong đã ở vị trí thuận lợi để vượt qua van hai lá. Thủ thuật viên đồng thời dùng tay phải rút dây lái lại một chút (tầm 4-5 cm) khi bóng nong di chuyển về phía lỗ van, đồng thời tay trái đẩy bóng qua van hai lá, đưa bóng vào sâu trong thất trái.

Hình 40.18. Kỹ thuật qua van hai lá trực tiếp
5.5.2.3 Phương pháp “trượt” bóng

Khi hai phương pháp nêu trên được thực hiện không thành công, có thể sử dụng phương pháp “trượt bóng” qua lỗ van. Phương pháp này có hiệu quả trong trường hợp khi vị trí chọc vách thấp hay trục buồng thất trái có xu hướng nằm ngang hơn. Bóng nong đầu tiên được lái hướng về phía van hai lá bằng cách xoay và giữ dây lái bóng xoay ngược chiều kim đồng hồ. Phần đầu bóng được làm linh hoạt hơn bằng cách rút dây lái bóng lại vào trong một chút. Khi bóng được bơm nhẹ cho nở chút phần đầu bóng ở ngay van hai lá, khi tim co bóp sẽ làm đầu bóng ngửa lên trong kì tâm thu. Trong kì tâm trương, phần đầu bóng thẳng hàng với phần thân bóng. Thủ thuật viên quan sát cẩn thận các chuyển động nhịp nhàng của chu chuyển tim, giữ cố định dây lái trong bóng và đẩy bóng nong vào trong thất trái đi qua van hai lá. Tiếp theo, dây lái được đẩy vào để làm phần đầu bóng đồng trục với thất trái/ với mặt phẳng van hai lá.

Hình 40.19. Phương pháp “trượt” bóng. Các mũi tên chỉ các giai đoạn lái bóng qua van. Hình (a) Bóng gần vách hơi chếch đầu lên; Hình (b) bơm nhẹ đầu bóng và đẩy ra trước đến gần lỗ van hai lá; Hinh (c) đẩy bóng qua lỗ van; Hình (d) hơi đẩy dây lái lên cho bóng đồng trục với trục thất trái.
5.5.2.4 Phương pháp tạo vòng ngược từ sau

Một số bệnh nhân có dãn lớn nhĩ trái, hoặc khi chọc vách liên nhĩ ở vị trí không phù hợp như quá cao hoặc quá ra trước so với vị trí van hai lá, việc đưa bóng qua van rất khó khăn. Trong trường hợp này, kĩ thuật tạo hướng đi vòng ngược lại hướng đối diện lỗ van và tạo một một vòng lớn trong nhĩ trái, thân bóng tì vào trần và vách liên nhĩ, đầu bóng có thể hướng về phía lỗ van.

Hình 40.20. Phương pháp tạo bóng vòng ra sau trong buồng nhĩ trái để đưa đầu bóng qua van
5.5.2.5 Tạo hình lại đầu dây lái bóng

Trong hầu hết các tình huống dây lái với đầu cong chữ J định hình sẵn của nhà sản xuất đủ giúp lái bóng nong hướng về phía van hai lá và giúp bóng nong đi vào trong thất trái. Tuy nhiên, nhiều tình huống thủ thuật viên gặp khó khăn trong việc đưa bóng hướng về vị trí van hai lá để đồng trục với trục dọc thất trái. Trong một số trường hợp như vậy, nên tạo hình lại đầu dây lái theo mối tương quan giữa vị trí chọc vách và lỗ van hai lá. Ví dụ như, khi bệnh nhân có nhĩ trái giãn lớn mà vị trí chọc vách nằm thấp hơn và xa hơn so với vị trí van hai lá, phần đầu xa của dây lái nên được tạo hình, uốn lại cho có độ cong lớn hơn để giúp bóng đi qua van hai lá dễ dàng hơn. Ngược lại, trong trường hợp bệnh nhân có nhĩ trái bé, khi vị trí chọc vách chưa tối ưu, quá trung tâm hoặc ra trước nhiều (trong mối tương quan với van hai lá), dây lái có thể được tạo hình lại với độ cong nhỏ hơn. Kèm theo, một số trường hợp cần uốn hình kiểu 3D với đầu dây lái bẻ cong ra trước (Hình 40.21).

Hình 40.21. Kỹ thuật tạo hình lại đầu dây lái bóng trong trường hợp nhĩ trái lớn, với vòng cong lớn hơn và đầu dây lái bẻ ra phía trước.

5.5.3 Đảm bảo đầu bóng nong di chuyển “tự do” trong thất trái

Một trong những biến chứng nặng nề nhất của nong van hai lá là hở hai lá cấp nặng cần phẫu thuật cấp cứu do bóng nong bị kẹt trong dây chằng cột cơ mà ta không biết, khi bơm bóng căng sẽ gây đứt và gây hở van cấp. Do vậy, trước khi tiến hành kéo bóng về để eo bóng mắc lại tại vị trí vòng van cần đảm bảo bóng nong đã di chuyển tự do trong buồng thất trái. Để kiểm tra xem sự chuyển động tự do của bóng nong, kĩ thuật “đàn accordion” với động tác đồng thời vừa đẩy bóng vừa kéo dây lái bên trong bóng lại một chút, và theo chiều ngược lại vài lần với phần đầu xa bóng đã bơm nở một phần và di chuyển tự do trong buồng thất trái theo hướng từ mặt phẳng vòng van hai lá tới mỏm thất trái và không bị mắc vào dây chằng hay bộ máy dưới van.

Xử trí khi bóng nong đi vào dây chằng dưới van hai lá: sau khi bóng nong đi qua van hai lá, lúc này nếu hướng của bóng theo trục thẳng đứng nhiều hơn và lệch khỏi trục thất trái (từ mặt phẳng vòng van đến mỏm tim), điều này có thể do bóng nong có thể đã bị kẹt trong dây chằng van hai lá.

Để xử trí tình huống này, đầu xa của bóng nong trước khi đẩy xa hơn vào trong buồng thất trái nên được bơm phồng nhiều hơn để phòng ngừa bóng tuột trở lại nhĩ trái và hệ thống bóng nong được kéo từ từ trở lại phía van hai lá để có hướng nằm ngang hơn. Sau khi chỉnh trục của bóng theo đúng hướng trục thất trái, lúc này mới đẩy hệ thống bóng nong về phía mỏm, và tiến hành động tác “kéo đàn accordion” như mô tả ở trên trước khi tiến hành nong van hai lá. Tương tự như vậy, hiện tượng xoắn bóng trong lúc bơm bóng nong van cũng có thể cho thấy bóng nong đang kẹt trong dây chằng. Trong trường hợp này, thủ thuật viên dừng ngay việc bơm bóng và điều chỉnh lại vị trí bóng nong.

5.5.4 Kỹ thuật bơm bóng nong van hai lá

Khi đảm bảo đầu bóng nong van hai lá đi qua van hai lá ở trong buồng thất trái và di chuyển tự do trong buồng thất trái không mắc vào các bộ phận dây chằng cột cơ trong buồng thất bắt đầu thực hiện bơm bóng nong van hai lá. Người phụ sẽ bơm bóng cho nở đầu xa gần hoàn toàn (chú ý chỉ nở đầu xa), bác sĩ can thiệp chính sẽ kéo bóng lại đến khi đầu bóng mắc vào van hai lá thì bơm căng nhanh làm bóng sẽ nở tiếp đầu gần và đến toàn bộ phần eo từ đó sẽ tách được 2 mép van (Hình 40.22).

Hình 40.22. Các bước bơm bóng trong nong van hai lá: (a) bơm nở đầu xa và kéo về để phần eo bóng mắc tại lỗ van hai lá; (b) bơm bóng tiếp nở đầu gần; (c) bơm hết cỡ cho nở toàn bộ bóng.

Lưu ý: Lúc kéo về vừa đủ lực để mắc vào van hai lá, không kéo quá mạnh dẫn đến mặt phẳng thiết diện eo bóng đã định cỡ không trung với mặt phẳng lỗ van có thể gây hở van hai lá. Khi bóng gần nở hết, nên đầy bóng một chút sao cho hai mặt phẳng này trùng nhau hay trục bóng trùng với trục thất trái.

Bơm bóng và giữ khoảng 5 giây thì người phụ xuống bóng nhanh (hút âm tính) và bác sĩ làm chính sẽ kéo bóng ra nhĩ trái đồng thời xoay theo chiều kim đồng hồ để đầu bóng khi ra nhĩ trái sẽ không lao về hướng tiểu nhĩ.

Kết nối đường áp lực để đánh giá áp lực nhĩ trái, có thể đo chênh áp và diện tích lỗ van để quyết định các lần nong bóng tiếp theo.

Nếu kết quả chưa đạt tối ưu, và không có biến chứng hở van hai lá, tiến hành nong lại với cỡ bóng tăng hơn.

Kỹ thuật nong bóng theo mức tăng dần để đạt kết quả tối ưu, tức là sẽ thực hiện nong dần theo cỡ bóng tăng dần cho đến khi đạt kết quả tốt nhất.

5.5.5 Lựa chọn cỡ bóng và phương án tăng cỡ dần từng bước

Như đã đề cập đến phần trên, nhà sản xuất có các cỡ bóng cách 2 mm từ 24 đến 30. Đây là cỡ bóng tương ứng với bơm nở eo bóng tối đa. Mỗi cỡ bóng lại chỉnh được kích thước nong từ dưới 2 mm so với cỡ chuẩn. Ví dụ, bóng 26 mm có thể bắt đầu từ 24 mm đến 26 mm, trong đó từ 24 đến 25 mm là vùng áp lực thấp và từ 25 đến 26 mm là vùng áp lực cao.

Để lựa chọn cỡ bóng nong cần dựa trên chiều cao người bệnh và có hiệu chỉnh theo tình trạng van trên siêu âm tim.

Bảng 40.2. Cách chọn bóng Inoue và cỡ bóng để nong van

Cỡ bóng tham chiếu (RS)
Kích thước bóng nong (mm) = (Chiều cao tính bằng cm làm tròn số/10) + 10
Lựa chọn cỡ bóng theo tình trạng van bệnh nhân
Tình trạng van timCỡ bóng 
Van mềm mạiBằng cỡ tham chiếu (RS); Vd. bóng cỡ 26 cho bệnh nhân cao 157cm 
Van vôi hóa/Wilkins caoDưới cỡ tham chiếu một cỡ (Vd. Chọn bóng 24 cho bệnh nhân cao 157cm nhưng van vôi hóa 
Cách tăng cỡ khi nong bóng
Tình trạng van timCỡ nong đầu tiênCỡ mỗi lần tăng
Mềm mạiTham chiếu – 2 (mm)1 mm hoặc hơn
Vôi hóaTham chiếu – 4 (mm)1 mm (vùng áp lực thấp)
0,5 mm (vùng áp lực cao)

Việc chọn kích thước bóng nong cho phù hợp và nong tăng dần kích thước bóng nong là chiến lược rất quan trọng nhằm tránh và phòng ngừa nguy cơ gây hở hai lá cấp tính nặng sau khi nong van hai lá.

Thủ thuật thành công được định nghĩa là khi diện tích mở van lớn hơn 1,5 cm2 và giảm áp lực tâm nhĩ trái xuống dưới 18 mmHg và không có biến chứng nặng.

Yếu tố chính quyết định kết quả và biến chứng của thủ thuật là hình thái van, trong đó thang điểm Wilkins dự báo kết quả đạt được về diện tích lỗ van, trong khi yếu tố điểm vôi hóa mép van dựa bào biến chứng hở van sau nong van tốt hơn. Một số yếu tố dự đoán thành công của thủ thuật là tuổi, chức năng tim, áp lực tâm trương thất trái, mức độ nặng của hẹp van hai lá và cung lượng tim. Nhìn chung, nong van hai lá bằng bóng làm tăng gấp đôi diện tích mở van (thường từ 1,0 cm2 tới 2,0 cm2) và giảm được 50% đến 60% chênh áp qua van hai lá.

6 Biến chứng và xử trí

Các biến chứng bao gồm: tràn dịch màng tim gây ép tim cấp (<1%); hở van hai lá nặng cấp tính (2% – 10%), thủng tâm thất (0,5% – 4%), thông liên nhĩ lớn (< 5%), nhồi máu cơ tim (0,3% – 0,5%), thuyên tắc mạch hệ thống (0,5% – 3%), và tử vong (< 2%). Do sự phức tạp của thủ thuật, kết quả sớm cũng liên quan trực tiếp với kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Nhìn chung, ở các bệnh nhân có hình thái van phù hợp, tỷ lệ thành công của nong van bằng bóng trong hẹp van hai lá lớn hơn 90% với tỷ lệ biến chứng dưới 3% nếu được thực hiện với các phẫu thuật viên có kinh nghiệm.

Biến chứng tử vong: do nhiều nguyên nhân như thủng tim tràn máu màng ngoài tim cấp gây ép tim cấp, đột quỵ não mà không khống chế được…
Biến chứng ép tim cấp: do chọc vách liên nhĩ không chính xác hoặc có thể do thủng thất trái. Cần được phát hiện và chọc dẫn lưu dịch màng ngoài tim ngay lập tức. Những trường hợp vết thủng lớn cần được phẫu thuật cấp cứu dẫn lưu dịch màng ngoài tim và khâu vị trí thủng thành tim.

Hở van hai lá (HoHL) cấp: là biến chứng khó kiểm soát nhất và liên quan nhiều yếu tố (không chỉ kỹ thuật). HoHL có xu hướng tăng sau nong van tuy nhiên chủ yếu là mức độ hở hai lá nhẹ và không ảnh hưởng đến huyết động, khi đó vẫn được coi là thành công. Một số yếu tố ảnh hưởng đến hở hai lá bao gồm: hở hai lá từ trước, van vôi hoá đặc biệt những trường hợp vôi hoá nặng mép van làm rách lá van. Một số trường hợp liên quan đến kỹ thuật như khi nong van bóng nong không đồng trục với trục của van hai lá, do kẹt vào dây chằng khi nong làm đứt dây chằng cột cơ… Xử trí cần thực hiện tùy theo mức độ hở van hai lá cấp, đa phần bệnh nhân dung nạp được với điều trị nội khoa, một số trường hợp hở hai lá cấp nặng gây phù phổi và suy tim cấp cần được phẫu thuật thay van hai lá cấp cứu.
Biến chứng tắc mạch đại tuần hoàn như đột quỵ não, tắc mạch các tạng, tắc mạch chi cấp do huyết khối nhĩ trái, tiểu nhĩ trái hoặc huyết khối hình thành liên quan đến đường ống trong lòng bóng không được bơm nước muối thường xuyên máu tồn tại lâu có thể tạo ra huyết khối trong lòng ống và bắn đi gây tắc mạch. Cần được xử trí hút huyết khối bằng dụng cụ hoặc thuốc tiêu huyết khối.
Hai biến chứng nguy hiểm nhất của nong van hai lá bằng bóng: là tràn dịch màng ngoài tim có ép tim và hở van hai lá cấp. Cần đặc biệt chú ý tình trạng chèn ép tim trong cả quá trình làm thủ thuật, bằng cách theo dõi liên tục xem bệnh nhân có đau ngực, vai, hoặc lưng, cũng như áp lực đổ đầy tâm thất, huyết áp hệ thống, và các bờ tim thấy được trên màn huỳnh quang. Các bác sĩ thực hiện nong van hai lá bằng bóng cần bắt buộc thành thạo chọc dẫn lưu màng ngoài tim, với bộ dụng cụ chọc màng ngoài tim và thiết bị có sẵn. Hở van hai lá cấp, nặng xảy ra ở 1% – 2% các thủ thuật. Thuốc giãn mạch (như nitroprusside, Nitroglycerin) và bơm bóng đối xung động mạch chủ có thể được sử dụng để giữ ổn định bệnh nhân với những trường hợp bị ảnh hưởng về huyết động. Trong một số trường hợp, cần mổ thay van hai lá cấp cứu.

7 Kết quả can thiệp qua các nghiên cứu

7.1 Ngắn hạn

Kết quả sớm sau can thiệp nong van hai lá bằng bóng qua da là rất khả quan. Hầu hết các tác giả báo cáo diện tích lỗ van sau nong tăng từ 1,0 cm2 lên 2,0 cm2 và sự thay đổi về diện tích này có liên quan đến việc giảm nhanh áp lực tâm nhĩ trái. Diện tích lỗ van sau nong nhỏ hơn diện tích van bình thường là 3 đến 5 cm2, nhưng nó đủ để tạo ra những cải thiện đáng kể về huyết động bao gồm giảm áp lực tâm nhĩ trái, chênh áp qua van, giảm áp lực động mạch phổi và tăng cung lượng tim. Một lợi ích khác là giảm độ cứng tâm nhĩ trái, giúp làm tăng chức năng bơm của tâm nhĩ trái ở bệnh nhân nhịp xoang và tăng chức năng chứa máu của tâm nhĩ trái ở những bệnh nhân rung nhĩ.

7.1.1 Cải thiện huyết động sau nong van ở bệnh nhân hẹp van hai lá

Hình 40.23. Áp lực thất trái và nhĩ trái trước và sau nong van hai lá bằng bóng. Sau nong van áp lực thất trái và chênh áp qua van giảm. Cung lượng tim tăng từ 5,9 lên 7,4 L/min

(Nguồn: Courtesy of John D Carroll, MD – Graphic 64660 V 2.0).

7.2 Dài hạn

Theo dõi 12 tháng sau nong van cho thấy một số thông số huyết động cải thiện liên tục, bao gồm giảm thêm áp lực động mạch phổi và tăng cung lượng tim. Sức cản mạch máu phổi giảm và có thể về bình thường ở nhiều bệnh nhân. Tuy nhiên, trong một thời gian dài theo dõi 561 bệnh nhân, có sự giảm dần diện tích van hai lá trong 7 năm là ≥ 0,3 cm2 ở 27% bệnh nhân. Trong khi đó, tình trạng hở van hai lá từ nhẹ đến trung bình sau thủ thuật không tiến triển ở 81% và khi hở van hai lá xảy ra thì thường sẽ tiến triển dần dần qua một giai đoạn.

Một báo cáo của Hội Tim mạch, phổi và bệnh máu Hoa Kỳ (NHLBI) theo dõi kết quả sau nong van ở 736 bệnh nhân trên 18 tuổi trong bốn năm:

Tỷ lệ sống còn sau một, hai, ba và bốn năm, tương ứng là 93, 90, 87 và 84% .

Tỷ lệ sống còn không có biến cố (không tử vong, phẫu thuật van hai lá hoặc nong van hai lá lặp lại) ở một, hai, ba và bốn năm, tương ứng là 80, 71, 66 và 60%.

Nhu cầu tái can thiệp bằng phẫu thuật hoặc nong van hai lá (NVHL) qua da tăng lên theo thời gian. Trong số 912 bệnh nhân có kết quả tốt ngay sau NVHL (diện tích van ≥1,5 cm2 với hở van hai lá nhẹ đến trung bình) được theo dõi trung bình 12 năm, 38% cần can thiệp lại (266 phẫu thuật, 85 nong van hai lá qua da lặp lại). Tỷ lệ sống sau 20 năm là 75%, với 46% sống sót không cần phẫu thuật và 38% sống sót mà không cần tái can thiệp hay phẫu thuật.

Bệnh nhân hẹp van hai lá và tăng áp động mạch phổi có thể bị hở van ba lá chức năng. Nong van hai lá qua da thành công làm giảm áp lực động mạch phổi giúp cải thiện tình trạng hở van ba lá ở một số bệnh nhân nhưng không phải tất cả.

Các yếu tố dự báo kết quả lâu dài: kết quả dài hạn phụ thuộc nhiều vào các đặc điểm lâm sàng, huyết động và siêu âm tim tại thời điểm ban đầu. Không có gì đáng ngạc nhiên nếu tỷ lệ tử vong cao khi tiến hành nong van cấp cứu được thực hiện ở những bệnh nhân bị sốc tim, ngừng tim hoặc phù phổi cấp không kiểm soát được bằng thuốc. Trong số những bệnh nhân can thiệp có chuẩn bị, các yếu tố tiên lượng độc lập thời gian sống sót lâu hơn không có biến cố bao gồm van ít bị biến dạng hơn, chức năng tâm thất bình thường và phân loại NYHA). Trong một đánh giá trên 146 bệnh nhân, những người đáp ứng cả hai đến ba tiêu chí này có tỷ lệ sống sót sau 5 năm không có biến cố là 60 đến 84% so với 13 đến 41% không đáp ứng hoặc không đáp ứng một trong các tiêu chí này.

Tại Việt Nam, trong nghiên cứu tại một trung tâm của PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng và cộng sự được tiến hành trên 2064 bệnh nhân độ tuổi trung bình 38,5 (8-72 tuổi) có tỷ lệ thành công về mặt thủ thuật trên 2037 bệnh nhân (đạt 98,69%), thành công về kết quả ở 1935 bệnh nhân (đạt 94,99%). Các thông số lâm sàng, huyết động thay đổi tích cực với diện tích lỗ van trên siêu âm 2D tăng 2,48 lần ( từ 0,73 cm2 lên 1,81 cm2 với p < 0,001), chênh áp qua van hai lá trung bình giảm (trước nong chênh áp qua van hai lá 15,62 mmHg , sau nong 6,53 mmHg với p < 0,001) áp lực động mạch phổi giảm ( 60,12 so với 40,57 mmHg với p < 0,001) với biến chứng gặp tử vong 0,009%, đột quỵ não 0,24%, HoHL nặng 0,88%. và đặc biệt nong van hai lá thành công ở 35/36 bệnh nhân là phụ nữ có thai với hiệu quả cao không ảnh hưởng đến người mẹ và thai nhi. NVHL cũng thành công ở phần lớn bệnh nhân cấp cứu (36/37 bệnh nhân) góp phần cứu sống bệnh nhân và duy trì hiệu quả lâu dài. Kết quả được duy trì ổn định qua theo dõi dọc trong suốt 3 năm (với tỷ lệ sống còn cao 98,99% và tỷ lệ tái hẹp thấp 9,76%).

Nhìn chung, kết quả ngắn hạn và dài hạn của NVHL hoàn toàn có thể so sánh được với phẫu thuật tim mở kể cả thay van và tách van trên tim kín. Nong van hai lá đặc biệt có lợi ích ở những bệnh nhân cấp cứu, trẻ em vị thành niên, phụ nữ có thai…

8 Theo dõi sau can thiệp

8.1 Theo dõi bệnh nhân sau can thiệp

Bệnh nhân được theo dõi các dấu hiệu lâm sàng sau khi kết thúc thủ thuật (nhịp tim, huyết áp …), nhằm phát hiện các tai biến như chảy máu, tụ máu vị trí chọc mạch, tràn máu màng tim, hở van hai lá tiến triển.
Dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn nếu có hở van hai lá hoặc van động mạch chủ từ vừa đến nhiều.

8.2 Theo dõi bệnh nhân lâu dài

Bệnh nhân được khám lâm sàng và siêu âm Doppler tim sau nong van và tái khám theo định kỳ (1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và mỗi 1 năm sau khi can thiệp hoặc khi có triệu chứng).
Khi tái khám định kỳ bệnh nhân cần được khám lâm sàng, làm điện tâm đồ và siêu âm
Đánh giá triệu chứng, mức độ tái hẹp và các ảnh hưởng để có thái độ quyết định xử trí kịp thời cho người bệnh.
Bệnh nhân cần được duy trì các thuốc theo khuyến cáo (chống đông, chẹn beta, lợi tiểu… nếu có chỉ định, dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng…).
Có thể chỉ định nong van hai lá lại nếu có tái hẹp lại và không có các chống chỉ định khác.

9 Tài liệu tham khảo

1. Inoue K, Hung JS, Chen CR, et al. Mitral stenosis: Inoue balloon catheter technique. In: Cheng TO (ed.), Percutaneous Balloon Valvuloplasty. New York: Igaku-Shoin Medical Publishers, Inc., 1992: 237–79.
2. Hung JS, Lau KW, Lo PH, et al. Complications of Inoue-balloon mitral commissurotomy: Impact of operator experience and evolving tech- nique. Am Heart J 1999;138:114–21.
3. Phạm Mạnh Hùng, Nguyễn Lân Hiếu, (2002),”Nong van hai lá qua da phương pháp ưu tiên được lựa chọn trong điều trị bệnh hẹp VHL”, Tạp chí Tim mạch Việt Nam (32), 51-59.
4. Phạm Mạnh Hùng (2007), “Nghiên cứu kết quả sớm và trung hạn của NVHLBB Inoue trong điều trị bệnh hẹp van hai lá khít”, Luận án Tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
5. Pan M, Medina A, de Lezo JS, et al. Factors determining late success after mitral balloon valvulotomy. Am J Cardiol 1993;71:1181–5.
6. Lau KW, Hung JS. A simple balloon-sizing method in Inoue-balloon percutaneous transvenous mitral Catheter Cardio- vasc Diagn 1994;33:120–9.
7. Hung JS. Atrial septal puncture technique in percutaneous transvenous mitral commissurotomy: Mitral valvuloplasty using the Inoue balloon catheter technique. Catheter Cardiovasc Diagn 1992;26:275–84.
8. Hung JS, Lau Vertical approach: A modi ed method in balloon crossing of mitral valve in Inoue balloon mitral valvuloplasty. J Invasive Cardiol 1998;10:548–50.
9. Yeh KH, Hung JS, Wu JJ, et al. Safety of Inoue balloon mitral commis- surotomy in patients with left atrial appendage thrombi. Am J Cardiol 1995;75:302–4.
10. Hung JS. Mitral stenosis with left atrial thrombi: Inoue balloon catheter technique. In: Cheng TO (ed.), Percutaneous Balloon Valvuloplasty. New York: Igaku-Shoin Medical Publishers, Inc., 1992: 280–93.
11. Lau KW, Hung JS, Ding ZP, et al. Controversies in balloon mitral valvu- loplasty: The when (timing for intervention), what (choice of valve), and how (selection of technique). Catheter Cardiovasc Diagn 1995;35: 91–100.
12. Yoshida Y, Kubo S, Tamaki S, et Percutaneous transvenous mitral commissurotomy for mitral stenosis patients with markedly severe mitral valve deformity: Immediate results and long-term clinical outcome. Am J Cardiol 1995;76:406–8.
13. Hung JS, Lau Percutaneous transvenous mitral commissurotomy is an acceptable therapeutic alternative in patients with calci ed mitral valve. J Invasive Cardiol 1999;11:362–3.
14. Lin PJ, Chang JP, Hung JS, et Balloon valvuloplasty is contraindicated in stenotic mitral bioprostheses. Am Heart J 1994;127:724–6.
15. Hung JS, Lin FC, Chiang Successful percutaneous transvenous catheter balloon mitral commissurotomy after warfarin therapy and resolution of left atrial thrombus. Am J Cardiol 1989;64:126–8.

Ngày đăng

* SĐT của bạn luôn được bảo mật
* Nhập nếu bạn muốn nhận thông báo phẩn hồi email
Gửi câu hỏi
Hủy
    (Quy định duyệt bình luận)
    0/ 5 0
    5
    0%
    4
    0%
    3
    0%
    2
    0%
    1
    0%
    Chia sẻ nhận xét
    Đánh giá và nhận xét
      logo
      Nhà thuốc uy tín số 1 Nhà thuốc
      uy tín số 1
      Cam kết 100% chính hãng Cam kết 100%
      chính hãng
      Dược sĩ giỏi tư vấn miễn phí Dược sĩ giỏi tư
      vấn miễn phí
      Giao hàng toàn quốc Giao hàng
      toàn quốc
      Gửi
      vui lòng chờ tin đang tải lên

      Vui lòng đợi xử lý......

      1900 888 633