Chẩn đoán hẹp động mạch cảnh và hướng dẫn tái thông động mạch cảnh

Nguồn: Sách tim mạch can thiệp

Chủ biên: PGS.TS.BS. Phạm Mạnh Hùng

Tham gia biên soạn: 

ThS.BSNT Bùi Nguyên Tùng

TS.BSNT Đinh Huỳnh Linh

ThS.BSNT Trương Đình Phi

PGS.TS.BS Nguyễn Ngọc Quang

PGS.TS.BS Phạm Mạnh Hùng

Những nội dung về chẩn đoán hẹp động mạch cảnh và các bước chuẩn bị và thực hiện tái động mạch cảnh sẽ được Trung Tâm Thuốc Central Pharmacy (trungtamthuoc.com) gửi đến các bạn đọc như dưới đây.

1 Đại cương

Mảng xơ vữa động mạch cảnh (ĐM cảnh) thường gặp ở những bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao, đặc biệt là ở người cao tuổi. Khi kích thước mảng xơ vữa đạt đến 50% đường kính lòng động mạch cảnh, sẽ gây ra tình trạng hẹp mạch cảnh có ý nghĩa về mặt huyết động, gây giảm tưới máu não và có thể gây ra bệnh cảnh đột quỵ não trên lâm sàng.

Ước tính hiện nay khoảng 20% các trường hợp nhồi máu não có liên quan đến bệnh lý hẹp động mạch cảnh. Ở các bệnh nhân này nếu không được điều trị dự phòng thứ phát thì tỷ lệ tái phát trong vòng 14 ngày đầu lên đến 11,5%. Do đó bên cạnh điều trị nội khoa tối ưu thì can thiệp tái thông động mạch cảnh đóng vai trò quan trọng trong dự phòng tái phát đột quỵ não trên các đối tượng này.

Lợi ích của tái tưới máu mạch cảnh phụ thuộc bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng hay không. Triệu chứng lâm sàng của hẹp động mạch cảnh bao gồm: đột quỵ não hoặc đột quỵ thiếu máu não thoáng qua (Transient Ischemic Attack – TIA), tắc động mạch võng mạc gây bán manh trong vòng 6 tháng. Những bệnh nhân không triệu chứng là các bệnh nhân chưa bao giờ xuất hiện triệu chứng thiếu máu não hoặc đã có triệu chứng nhưng trên 6 tháng.

2 Chẩn đoán hẹp động mạch cảnh

2.1 Khám lâm sàng

Cần thăm khám động mạch cảnh thường quy ở tất cả các bệnh nhân trên 50 tuổi, đặc biệt ở các bệnh nhân có triệu chứng thần kinh như đột quỵ não, TIA hoặc chưa có triệu chứng thần kinh nhưng nguy cơ cao: bệnh mạch vành, bệnh mạch máu ngoại biên (mạch chi trên, chi dưới, mạch thận), tuổi cao trên 70 tuổi, tăng huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc lá… Khám lâm sàng có thể nghe thấy tiếng thổi lan theo đường đi động mạch cảnh.

Ở các bệnh nhân nghi ngờ nói trên, bước tiếp theo cần chỉ định các thăm dò chẩn đoán hình ảnh để khẳng định chẩn đoán.

2.2 Các thăm dò chẩn đoán hình ảnh

2.2.1 Siêu âm Doppler động mạch cảnh

Ở những bệnh nhân bị đột quỵ não/TIA, cần tiến hành nhanh chóng và bắt buộc các thăm dò chẩn đoán hình ảnh não và động mạch cảnh. Siêu âm Doppler mạch cảnh thường là thăm dò đầu tay để đánh giá hẹp động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ. Siêu âm giúp đo vận tốc Doppler và đánh giá chính xác mức độ hẹp mạch.

Đánh giá hình thái mảng xơ vữa bằng siêu âm Doppler hoặc MRI mạch cảnh (độ đậm âm, xuất huyết trong lòng mảng xơ vữa, bề mặt mảng xơ vữa không đồng đều). Nhờ đó có thể xác định những trường hợp có nguy cơ cao bị đột quỵ não cùng bên. Phối hợp siêu âm mạch cảnh ngoài sọ với Doppler xuyên sọ có mã hóa màu giúp đánh giá tốt hơn các tổn thương hẹp trong sọ và sự suy giảm dự trữ tưới máu mạch não.

2.2.2 Chụp cắt lớp vi tính (CT) và cộng hưởng từ (MRI) động mạch cảnh

Ưu điểm chính của CT/MRI so với siêu âm Doppler là khả năng dựng hình ảnh không chỉ hệ thống mạch máu từ động mạch chủ lên đến các mạch nội sọ, mà còn cho phép đánh giá nhu mô não.

Trong khi CT sẵn có hơn, giúp phân biệt nhanh chóng nhồi máu não với xuất huyết não, thì MRI nhạy hơn trong việc phát hiện thiếu máu não, đặc biệt trong giai đoạn sớm sau khi khởi phát triệu chứng. CT mạch cảnh có độ nhạy và độ đặc hiệu cao để phát hiện hẹp động mạch cảnh, tuy nhiên cần chú ý rằng tổn thương vôi hóa nặng có thể bị đánh giá quá mức mức độ của hẹp trên phim CT. Trong khi đó, MRI không đánh giá được chính xác tình trạng vôi hóa mạch máu, một yếu tố quan trọng khi cân nhắc chỉ định đặt stent động mạch cảnh.

2.2.3 Chụp động mạch cảnh số hoá xoá nền (DSA)

Chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) là một bước trong quy trình can thiệp đặt stent động mạch cảnh, nhưng không bắt buộc phải tiến hành trước phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh (Carotid Endarterectomy – CEA). Chỉ định chụp DSA mạch cảnh khi không có sự thống nhất giữa các thăm dò chẩn đoán hình ảnh không xâm nhập, hoặc khi có bệnh mạch máu nội sọ phối hợp.

2.2.4 Các thăm dò cận lâm sàng khác

Ở các bệnh nhân bị nhồi máu não, hẹp động mạch cảnh vừa đến nhiều, chỉ định siêu âm tim và Holter điện tâm đồ 24-48 giờ để phát hiện các căn nguyên gây thuyên tắc từ tim. Tuy nhiên Holter điện tim không nên làm trì hoãn bất cứ can thiệp động mạch cảnh nào.

Bảng 29.1. Khuyến cáo ESC 2017 về sử dụng các thăm dò chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán hẹp động mạch cảnh ngoài

Chú thích: CT: Cắt lớp vi tính; MRI: Chụp cộng hưởng từ; động mạch: Động mạch.

3 Tái thông động mạch cảnh

3.1 Lịch sử về tái thông động mạch cảnh

Đầu những năm 1950, DeBakey lần đầu tiến hành phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh. Kể từ đó, bóc tách nội mạc động mạch cảnh đã được chấp nhận rộng rãi như một phương pháp tiêu chuẩn điều trị tái thông động mạch cảnh. Một số thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh tính ưu việt của nó so với điều trị nội khoa tối ưu trong cả phòng ngừa đột quỵ não nguyên phát và thứ phát.

Hơn hai thập kỷ sau đó, vào năm 1981, Klaus Mathias lần đầu tiên thực hiện nong động mạch cảnh bằng bóng qua da. Mặc dù cho kết quả khả quan, nong bóng đơn thuần có tỉ lệ tái hẹp cao, và có thể gây một số biến chứng như lóc tách nội mạc động mạch cảnh và bong mảng xơ vữa gây đột quỵ não. Trên cơ sở các nghiên cứu về lợi ích của stent trong can thiệp động mạch vành, can thiệp đặt stent động mạch cảnh đã sớm thay thế cho thủ thuật nong bóng đơn thuần và kể từ năm 1994, can thiệp đặt stent động mạch cảnh đã được nghiên cứu như một giải pháp thay thế cho bóc tách nội mạc động mạch cảnh trong nhiều thử nghiệm lâm sàng.

Đặt stent động mạch cảnh ít xâm lấn hơn so với bóc tách nội mạc động mạch cảnh, đồng thời giảm nguy cơ tổn thương dây thần kinh sọ và tụ máu vùng cổ. Phương pháp này cũng có lợi thế hơn bóc tách nội mạc động mạch cảnh ở những bệnh nhân có tổn thương vùng cổ trước đó (do tia xạ, phẫu thuật vùng cổ trước đó), hoặc trong trường hợp vị trí giải phẫu khó tiếp cận (tổn thương động mạch cảnh trong đoạn rất cao, tổn thương động mạch cảnh chung đoạn gần). Đồng thời, những bệnh nhân có nguy cơ cao bị biến chứng tim mạch chu phẫu có thể được hưởng lợi từ can thiệp đặt stent động mạch cảnh do làm giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim, đây là biến chứng phổ biến sau bóc tách nội mạc động mạch cảnh.

3.2 Kết quả các thử nghiệm lâm sàng

3.2.1 Các nghiên cứu ở bệnh nhân hẹp động mạch cảnh không triệu chứng

Năm nghiên cứu đa trung tâm, mù đôi, ngẫu nhiên (RCT) đã tiến hành so sánh can thiệp đặt stent động mạch cảnh với bóc tách nội mạc động mạch cảnh trên các bệnh nhân hẹp động mạch cảnh không triệu chứng có nguy cơ phẫu thuật trung bình. Trong đó nghiên cứu SPACE-2 còn so sánh giữa bóc tách nội mạc động mạch cảnh, can thiệp đặt stent động mạch cảnh với nhóm điều trị nội khoa tối ưu. Hai nghiên cứu RCT lớn nhất (CREST và ACT-1) còn yêu cầu sự tham gia của các bác sĩ can thiệp có kinh nghiệm. Trong nghiên cứu ACT-1, tỷ lệ tử vong/đột quỵ sau can thiệp đặt stent động mạch cảnh khoảng 2,9%. Tuy nhiên, không rõ tỷ lệ tử vong/đột quỵ sau can thiệp động mạch cảnh được báo cáo trong các thử nghiệm này có thể được áp dụng trong thế giới thực hay không.

Trong khi một số nghiên cứu sổ bộ về can thiệp đặt stent động mạch cảnh ở các quốc gia đã công bố tỷ lệ tử vong/đột quỵ vào khoảng 3%, một số khác lại báo cáo có sự khác biệt lớn về tỷ lệ này trong thực tế. Trong một nghiên cứu sổ bộ gồm 19381 trường hợp được can thiệp đặt stent động mạch cảnh, có sự khác biệt gấp 4 lần về tử vong/đột quỵ trong bệnh viện. Một nghiên cứu tổng quan hệ thống thu thập dữ liệu từ các hệ thống lưu trữ lớn (> 1,5 triệu thủ thuật) cho thấy rằng 40% các nghiên cứu sổ bộ ghi nhận tỷ lệ tử vong/đột quỵ sau can thiệp đặt stent động mạch cảnh > 3% ở bệnh nhân hẹp động mạch cảnh không có triệu chứng, trong khi 14% báo cáo tỷ lệ tử vong/đột quỵ > 5%.

Nghiên cứu SAPPHIRE là thử nghiệm ngẫu nhiên bao gồm cả những bệnh nhân có triệu chứng và không có triệu chứng có nguy cơ phẫu thuật cao nhằm so sánh hiệu quả của bóc tách nội mạc động mạch cảnh hoặc can thiệp đặt stent động mạch cảnh (sử dụng dụng cụ bảo vệ chống huyết khối một cách thường quy). Nguy cơ phẫu thuật cao được định nghĩa là các bệnh lý tim mạch nền, bệnh phổi nặng, tắc động mạch cảnh trong bên đối diện, liệt dây thần kinh thanh quản tái phát đối diện, phẫu thuật hoặc xạ trị triệt để vùng cổ trước đó, tái hẹp sau bóc tách nội mạc động mạch cảnh và tuổi

Tiêu chí đánh giá chính (tử vong trong 30 ngày/đột quỵ/nhồi máu cơ tim và/hoặc tử vong hoặc đột quỵ một bên từ ngày thứ 31 đến 1 năm) xảy ra ở 12,2% bệnh nhân sau can thiệp đặt stent động mạch cảnh và 20,1% bệnh nhân bóc tách nội mạc động mạch cảnh (p = 0,053). Tại thời điểm 3 năm, đột quỵ lớn một bên (can thiệp đặt stent động mạch cảnh 1,3% so với bóc tách nội mạc động mạch cảnh 3,3%), đột quỵ nhẹ một bên (6,1% so với 3,0%) và phải tái thông lần 2 (3,0% so với 7,1%) không khác biệt về mặt thống kê.

Điểm đáng lưu ý là 71% bệnh nhân trong nghiên cứu SAPPHIRE không biểu hiện triệu chứng lâm sàng. Tỷ lệ tử vong /đột quỵ trong 30 ngày sau can thiệp đặt stent động mạch cảnh là 5,8%, sau phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh là 6,1%. Tỷ lệ biến cố này vượt quá ngưỡng 3% của khuyến cáo. Như vậy, trong thực hành lâm sàng, các bệnh nhân hẹp động mạch cảnh không có triệu chứng và có ‘nguy cơ cao cho phẫu thuật/ thủ thuật can thiệp’ nên được điều trị nội khoa tối ưu.

3.2.2 Các nghiên cứu ở bệnh nhân hẹp động mạch triệu chứng

Bốn nghiên cứu lớn so sánh hiệu quả của can thiệp đặt stent động mạch cảnh với bóc tách nội mạc động mạch cảnh gồm ICSS, CREST, EVA-3S và SPACE, kết quả từ các nghiên cứu này nhìn chung cho thấy nguy cơ đột quỵ và tử vong ở nhóm can thiệp đặt stent động mạch cảnh cao hơn khoảng 50% so với nhóm bóc tách nội mạc động mạch cảnh. Tuy nhiên đột quỵ chủ yếu là đột quỵ mức độ nhẹ ở nhóm can thiệp nội mạch.

Mặc dù nghiên cứu CREST báo cáo phần lớn các trường hợp đột quỵ nhẹ chu phẫu đều hồi phục trong vòng 6 tháng, nhưng đồng thời cũng cho thấy rằng bất kỳ loại đột quỵ chu phẫu nào cũng làm xuất hiện nguy cơ tái phát về sau gấp 3 lần.

Trong một phân tích tổng hợp của 13 RCT, trong đó 80% bệnh nhân hẹp động mạch cảnh có triệu chứng, can thiệp đặt stent động mạch cảnh có nguy cơ đột quỵ cao hơn, nhưng giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim quanh phẫu thuật và tổn thương dây thần kinh sọ.

Trong một nghiên cứu tổng quan khác của Cochrane (16 RCT, 7572 bệnh nhân), đặt stent động mạch cảnh có liên quan đến tử vong/ đột quỵ chu phẫu cao hơn, đặc biệt ở các bệnh nhân trên 70 tuổi, nhưng biến cố nhồi máu cơ tim, tổn thương dây thần kinh sọ, và tụ máu vùng cổ thấp hơn đáng kể.

Trong một phân tích tổng hợp khác, bệnh nhân phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh trong vòng 7 ngày kể từ khi xuất hiện triệu chứng chỉ có 2,8% nguy cơ đột quỵ/tử vong so với 9,4% sau can thiệp đặt stent động mạch cảnh. Bệnh nhân điều trị bóc tách nội mạc động mạch cảnh trong vòng 8-14 ngày sau khi khởi phát triệu chứng có 3,4% nguy cơ đột quỵ/tử vong so với 8,6% sau can thiệp đặt stent động mạch cảnh. Trong Nghiên cứu CREST, can thiệp đặt stent động mạch cảnh được thực hiện trong vòng 14 ngày sau khi khởi phát triệu chứng có tỷ lệ tử vong/ đột quỵ là 5,6% so với 2,6% sau bóc tách nội mạc động mạch cảnh. Ở những bệnh nhân có triệu chứng được can thiệp sau 15–60 ngày, can thiệp đặt stent động mạch cảnh có liên quan đến 6,1% nguy cơ tử vong/đột quỵ so với 2,3% sau bóc tách nội mạc động mạch cảnh.

Kết quả của phân tích dưới nhóm trong nghiên cứu CREST cho thấy tỷ lệ đột quỵ sau can thiệp động mạch cảnh cao hơn đáng kể ở bệnh nhân > 70 tuổi. Ngược lại, tuổi tác ít ảnh hưởng đến kết quả bóc tách nội mạc động mạch cảnh. Lý do có thể nằm ở chỗ các bệnh nhân cao tuổi có tổn thương quai động mạch chủ mức độ nặng hơn.

Ngoài thời gian 30 ngày sau phẫu thuật, dữ liệu dài hạn cho thấy kết quả sau can thiệp đặt stent động mạch cảnh hầu như tương đương với hiệu quả của bóc tách nội mạc động mạch cảnh. Do đó, tiên lượng nguy cơ chu phẫu trong vòng 30 ngày sẽ giúp lựa chọn biện pháp tái tưới máu mạch cảnh phù hợp nhất cho người bệnh.

4 Chỉ định và chống chỉ định đặt stent động mạch cảnh

4.1 Các yếu tố làm tăng nguy cơ cho thủ thuật can thiệp

Theo nguyên lý chung, thành công của can thiệp đặt stent động mạch cảnh có sự liên quan mật thiết đến giải phẫu của hệ thống động mạch cảnh cũng như quai động mạch chủ, ngoài ra một số yếu tố khác cũng góp phần quan trọng. Sau đây là các yếu tố làm tăng nguy cơ cho thủ thuật can thiệp đặt stent động mạch cảnh gồm:

• Tuổi ≥80.
• Hẹp động mạch cảnh trong có triệu chứng.
• Suy thận nặng.
• Bất thường giải phẫu quai động mạch chủ.
• động mạch cảnh chung xoắn vặn, gập góc.
• động mạch cảnh trong xoắn vặn, gập góc.
• Hẹp rất khít và trên đoạn dài của động mạch cảnh
• Bất thường hoặc hẹp nặng, xoắn vặn hệ thống động mạch chậu, đùi.
• đột quỵ não trong vòng 4 tuần đầu.
• Tổn thương mạch nội sọ phối hợp.

4.2 Các chống chỉ định của can thiệp đặt stent động mạch cảnh

• Không dung nạp được Aspirin và/hoặc
• Vôi hóa nặng toàn bộ chu vi động mạch cảnh
• Tổn thương tắc hoàn toàn mạn tính.
• Có tổn thương phình hoặc dị dạng động tĩnh mạch não phối hợp.
• Huyết khối trong thành động mạch cảnh.
• Hẹp nặng động mạch cảnh với các đặc điểm giải phẫu cho thấy không còn lợi ích của tái tưới máu (hình 1).

4.3 Chỉ định can thiệp đặt stent động mạch cảnh trong

Hiện tại, chỉ định can thiệp đặt stent động mạch cảnh trong được đồng thuận theo khuyến cáo năm 2017 của Hội Tim mạch học Châu Âu (ESC) và Hội Phẫu thuật mạch máu Châu Âu (ESVS).

4.3.1 Cho bệnh nhân hẹp động mạch cảnh trong không triệu chứng

Bảng 29.2. Khuyến cáo ESC 2017 về chỉ định can thiệp đặt stent động mạch cảnh trong cho bệnh nhân không có triệu chứng

Bảng 29.3a. Các dấu hiệu lâm sàng và hình ảnh phối hợp làm tăng nguy cơ đột quỵ não ở bệnh nhân hẹp động mạch cảnh trong không triệu chứng

Bảng 29.3b. Các dấu hiệu lâm sàng là nguy cơ cao của phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh

Chú thích: TIA: Đột quỵ não thoáng qua; động mạch: Động mạch; MSCT: Chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò.

4.3.2 Cho bệnh nhân hẹp động mạch cảnh trong có triệu chứng Bảng 29.4. Khuyến cáo ESC 2017 về chỉ định can thiệp đặt stent động mạch cảnh trong cho bệnh nhân có triệu chứng

4.4 Thời điểm can thiệp tối ưu

Thời điểm tái thông động mạch cảnh tối ưu cho bệnh nhân có hẹp động mạch cảnh có triệu chứng còn nhiều tranh cãi. Hầu hết các thử nghiệm lâm sàng đều tiến hành ở nhóm phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh hơn là can thiệp nội mạch. Dưới đây là một số khuyến cáo cho thời điểm phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh, từ đó có thể ngoại suy cho can thiệp đặt stent động mạch cảnh.

4.4.1 Sau TIA hoặc nhồi máu não nhẹ (NISHH ≤ 3)

Từ kết quả của 2 nghiên cứu lớn NASCET và ECST, các Hiệp hội Tim mạch châu Âu và Hoa Kỳ đều đồng thuận chỉ định thực hiện tái thông động mạch cảnh sớm trong vòng 2 tuần sau khi có triệu chứng, tuy nhiên không nên thực hiện cấp cứu hoặc quá sớm trong 2 ngày đầu vì có khả năng tăng nguy cơ đột quỵ não và tử vong.

4.4.2 Sau nhồi máu não trung bình và nặng

Tái thông động mạch cảnh thường không được chỉ định trong trường hợp nhồi máu não diện rộng có di chứng thần kinh nặng nề.

Ở trường hợp nhồi máu não mức độ trung bình, quyết định và thời điểm tái thông động mạch cảnh nên được cá thể hóa, tùy thuộc vào nguy cơ phẫu thuật, diện nhồi máu não và khả năng suy giảm chức năng thần kinh nếu có thêm một tai biến mới xảy ra sau khi phẫu thuật. Tuy nhiên, tái thông chậm trễ cũng có thể làm tăng nguy cơ đột quỵ não tái phát.

Cho đến nay, chưa có nghiên cứu lớn nào đánh giá được thời điểm tối ưu cho tái thông động mạch cảnh ở bệnh nhân đột quỵ não mức độ vừa-nặng, tuy nhiên một số báo cáo nhỏ đã tìm thấy kết quả tốt sau khi tiến hành phẫu thuật bóc tách nội mạch động mạch cảnh trong vòng 6 tuần ở nhóm bệnh nhân này.

4.4.3 Sau điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch

Cho đến thời điểm hiện tại không có nhiều dữ liệu về nguy cơ biến chứng của tái thông động mạch cảnh ở bệnh nhân nhồi máu não cấp được điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch. Một số nghiên cứu cho thấy tái thông động mạch cảnh bằng phẫu thuật bóc tách nội mạc hoặc can thiệp nội mạch không làm tăng nguy cơ các biến chứng, đặc biệt ở bệnh nhân có suy giảm chức năng thần kinh nhẹ. Tuy nhiên, một số báo cáo lại cho thấy tăng tỷ lệ biến chứng ở nhóm bệnh nhân mới đột quỵ não, đặc biệt nếu tái thông động mạch cảnh quá sớm trong vòng 48 – 72 giờ sau tiêu sợi huyết.

4.4.4 Sau hút huyết khối động mạch não

Một phân tích meta hơn 1000 bệnh nhân so sánh hút huyết khối động mạch não đơn thuần và hút huyết khối động mạch não kết hợp đặt stent động mạch cảnh, cho thấy việc can thiệp động mạch cảnh ngay sau hút huyết khối động mạch não không những không cải thiện được tình trạng lâm sàng mà còn kéo dài thời gian thủ thuật và tăng nguy cơ biến cố. Do vậy, không có chỉ định đặt stent động mạch cảnh cấp cứu sau hút huyết khối do nhồi máu não.

4.5 Bệnh nhân hẹp động mạch cảnh trong có triệu chứng kết hợp hẹp hoặc tắc động mạch cảnh trong phía đối diện

Nếu bệnh nhân có hẹp, tắc động mạch cảnh trong bên đối diện, nguy cơ phẫu thuật, can thiệp sẽ cao hơn. Tuy vậy, bất chấp mức độ nguy cơ như thế nào, ở những bệnh nhân này, tái tưới máu động mạch cảnh bên có đột quỵ não vẫn có kết quả tốt hơn so với những bệnh nhân chỉ được điều trị nội khoa đơn thuần.

Can thiệp đặt stent động mạch cảnh được chỉ định trong một số trường hợp không thích hợp cho phẫu thuật (tiền sử phẫu thuật hay xạ trị vùng cổ trước đó, …), hoặc được xem là phương pháp điều trị thay thế bóc tách nội mạc ở nhóm bệnh nhân này. Ưu điểm của can thiệp nội mạch là giảm thời gian thiếu máu cục bộ não, không phải đặt shunt tưới máu qua tổn thương hẹp tắc bên đối diện, cũng như có thể tiến hành thủ thuật mà không cần an thần hoặc gây mê.

Nếu bệnh nhân có hẹp khít động mạch cảnh trong hai bên, nên tiến hành tái tưới máu mạch cảnh theo hai thì, vì giảm nguy cơ biến cố liên quan thủ thuật.

5 Dụng cụ can thiệp đặt stent đông mạch cảnh

5.1 Các loại ống thông

Tuỳ theo giải phẫu quai động mạch chủ và vị trí xuất phát của động mạch cảnh (xem hình 29.4 bên dưới) mà lựa chọn ống thông can thiệp cho phù hợp.

• Với quai động mạch chủ type 1: có thể sử dụng các ống thông thông thường mà không cần nhiều thao tác để gài vào động mạch cánh tay đầu: Judkins right (JR), Multipurpose (MP), hay Beren-stein, hoặc dùng sheath dài.
• Với quai động mạch chủ type 2: các nhánh động mạch não xuất phát thấp, có thể sử dụng ống thông Vitek, Simmons, Bentson (JB 1-3) hay Hockey sticks (HS), …
• Với quai động mạch chủ type 3: thân động mạch cánh tay đầu xuất phát rất thấp, đòi hỏi phải sử dụng các ống thông chuyên biệt như Simmons hay Newton. Những ống thông này phải thao tác trong đoạn động mạch chủ lên và có nguy cơ gây ra bong mảng xơ vữa từ ĐMC lên, vì vậy đòi hỏi bác sĩ can thiệp hết sức thận trọng, tránh đẩy ống thông khi không có dây dẫn bên trong.

5.2 Các loại stent động mạch cảnh

A: Precise (Cordis), B: Rx AccuLink (Abbott), C: Protege Rx (Medtronic), D: Xact (Abbott),E: Wallstent (Boston Scientific), F: Cristallo Ideale (Medtronic)

Khi can thiệp động mạch cảnh, stent tự nở được ưu tiên, do đa số các tổn thương động mạch cảnh nằm ở chỗ chia đôi. Stent nở bằng bóng có nguy cơ bị biến dạng bởi lực cơ học bên ngoài. Hầu hết các stent tự nở được làm từ vật liệu nitinol, với các vòng hình khuyên được sắp xếp liên tiếp, kết nối với nhau theo kiểu xoắn ốc. Nhờ vậy, nó có thuộc tính duy trì hình dạng và kích thước đã xác định trước, phù hợp với giải phẫu đoạn mạch xoắn hay gập góc. Một ưu điểm khác của stent nitinol là ít bị co ngắn trong quá trình thả stent.

Do đặc điểm giải phẫu tổn thương chủ yếu nằm ở gốc động mạch cảnh trong, stent sẽ được che phủ từ vị trí động mạch cảnh gốc, phủ qua tổn thương, tới đoạn gần động mạch cảnh trong. động mạch cảnh gốc có kích cỡ lớn hơn động mạch cảnh trong khá nhiều, vì thế stent mạch cảnh được sản xuất với dạng hình trụ (kích cỡ 2 đầu tương tự nhau) hoặc hình ống thuôn (kích thước đoạn xa nhỏ hơn đoạn đầu).

5.3 Thiết bị bảo vệ mạch não (lưới lọc)

Tổn thương mạch cảnh thường gồm các mảng xơ vữa lớn, dễ bong vỡ. Hệ quả là khi nong bóng, mảng xơ vữa có thể vỡ ra thành những mảnh kích cỡ > 100 µm và trôi lên đoạn xa mạch não, dẫn đến các triệu chứng thần kinh trung ương, nhất là khi kích cỡ mảnh xơ vữa lớn hơn 200 µm. Do vậy, cần sử dụng một cách thường quy thiết bị bảo vệ mạch não khi tiến hành can thiệp mạch cảnh.

Một nghiên cứu cho thấy tỉ lệ biến chứng tắc mạch não gây triệu chứng lâm sàng giảm đi 79% khi đặt stent mạch cảnh với dụng cụ bảo vệ. Trong một nghiên cứu meta-analysis, Garg và cộng sự đã phân tích 134 bài báo, gồm tổng cộng 12263 trường hợp đặt stent mạch cảnh với lưới lọc bảo vệ và 11198 bệnh nhân đặt stent không có lưới lọc bảo vệ. Kết quả cho thấy nguy cơ đột quỵ não quanh thủ thuật giảm đi 50% khi dùng dụng cụ bảo vệ (p < 0,05).

Dụng cụ bảo vệ mạch não phổ biến nhất hiện nay là một lưới lọc được đặt ở đoạn xa động mạch cảnh trong. Lưới lọc này có kích thước từ 5-7 mm, đảm bảo che kín toàn bộ lòng mạch, nhờ đó giữ các mảng xơ vữa và vi xơ vữa không bị trôi lên đoạn xa gây tắc mạch não. Dụng cụ này có thể được gắn thẳng trên dây dẫn can thiệp (kích cỡ 0,014”) hoặc đẩy vào vị trí qua dây dẫn can thiệp thông thường.

Khi đặt lưới lọc, có thể gặp một số biến chứng như co thắt mạch não và dòng chảy chậm, với tỉ lệ 3-7%. Vì vậy, thủ thuật viên cần thao tác nhẹ nhàng, giảm thiểu co thắt động mạch. Dòng chảy chậm xảy ra khi lưới lọc bị lấp đầy một phần hoặc hoàn toàn bởi huyết khối. Nếu gánh nặng huyết khối quá lớn vượt quá khả năng lưu trữ của lưới lọc, có thể cần hút máu đông qua các ống thông chuyên dụng.

6 Quy trình kỹ thuật đặt stent động mạch cảnh

Tỷ lệ tử vong/đột quỵ não quanh thủ thuật dao động 3-6%. Cần đánh giá mức độ phức tạp về mặt kỹ thuật của thủ thuật dựa trên bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhân, giải phẫu hệ thống động mạch (bao gồm cả mạch chậu đùi, mạch chủ), cũng như các đặc điểm trên chụp mạch và siêu âm động mạch cảnh là cần thiết để chuẩn bị dụng cụ cũng như kỹ năng cần thiết của phẫu thuật viên để đạt được sự an toàn của thủ thuật.

6.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước thủ thuật

6.1.1 Dùng thuốc trước thủ thuật

Liệu pháp kháng tiểu cầu kép với aspirin và Clopidogrel (hoặc ticlopidine), lý tưởng là bắt đầu 5 ngày trước thủ thuật và tiếp tục trong ít nhất 30 ngày.

6.1.2 Đánh giá lâm sàng

- Đánh giá các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch và bệnh đi kèm của bệnh nhân: tuổi, giới, chủng tộc, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường, hút thuốc hiện tại (kể cả 5 năm trước), bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim sung huyết, suy thận và bệnh phổi nặng.

- Đánh giá tình trạng tri giác và thần kinh của người bệnh. Phân biệt những bệnh nhân có triệu chứng và không có triệu chứng: bệnh nhân có biểu hiện hay không có tiền sử cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua (TIA), đột quỵ não, hoặc các triệu chứng thiếu máu cục bộ ở mắt trong 6 tháng.

- Ở những bệnh nhân có tiền sử đột quỵ não, nên đánh giá thêm dựa trên:

Phân biệt mức độ nghiêm trọng của đột quỵ não là nhẹ (NIHSS ≤ 3 điểm) hoặc đột quỵ não nặng (NIHSS ≥ 4 điểm).

Đánh giá kết quả chức năng tại thời điểm 6 tháng của đột quỵ não như không tàn phế, tàn phế (khuyết tật chức năng từ 2 điểm trở xuống theo thang điểm Rankin sửa đổi) hoặc đột quỵ não tử vong (không phải trường hợp ở đây).

6.1.3 Thăm dò chẩn đoán hình ảnh trước thủ thuật

- Siêu âm Doppler động mạch cảnh 2 bên.

- Chụp CT và/hoặc MRI phát hiện tổn thương nhồi máu não thầm lặng.

- Chụp MSCT và/ hoặc MRI đánh giá động mạch chủ, cảnh, não.

Giải phẫu quai động mạch chủ có thể được phân loại thành ba type, trên cơ sở khoảng cách xuất phát của các mạch lớn đến đỉnh của quai động mạch chủ (Hình 29.7).

• Type I: tất cả các mạch lớn bắt nguồn ngang hàng.
• Type II: thân động mạch cánh tay đầu phải xuất phát thấp hơn, nhưng không thấp hơn quá 1-2 lần đường kính động mạch cảnh chung.
• Type III: thân động mạch cánh tay đầu xuất phát thấp hơn động mạch dưới đòn, quá 2 lần đường kính động mạch cảnh Ngoài ra, có một số ít bệnh nhân có động mạch cảnh gốc trái bắt nguồn từ thân cánh tay đầu phải (ĐM cảnh dạng “sừng bò”).

6.2 Kỹ thuật can thiệp đặt stent động mạch cảnh trong

6.2.1 Mở đường vào mạch máu

động mạch đùi là đường tiếp cận tiêu chuẩn cho thủ thuật can thiệp động mạch cảnh. Trường hợp xoắn mạch hoặc hẹp, vôi hóa quá mức động mạch chủ – chậu – đùi chung, thì có thể tiếp cận theo đường vào động mạch quay, cánh tay. Trong tình huống này, cần đánh giá kỹ tính tương thích của dụng cụ với mạch máu, để có thể lập kế hoạch tối ưu cho thủ thuật.

Stent động mạch cảnh thường có cấu hình lớn, vì vậy ống thông can thiệp đòi hỏi đường kính lớn hơn đường kính ống thông sử dụng trong can thiệp ĐMV. Ống thông can thiệp 8Fr đòi hỏi introducer sheath 8Fr. Vì thế, sử dụng sheath dài tiếp cận tổn thương sẽ có ưu thế hơn, do vết chọc mạch nhỏ hơn. Sheath cỡ 6Fr thông thường là đủ để đẩy các dụng cụ can thiệp động mạch cảnh.

6.2.2 Đánh giá hình ảnh chụp mạch

Trong trường hợp không có đánh giá quai động mạch chủ trước đó (bằng chụp CT /MRI), chụp quai động mạch chủ được thực hiện thông qua một Pigtail được đặt ở đoạn xa của động mạch chủ lên, ở góc nghiêng trái 30 – 45°, là góc lý tưởng để nhìn thấy rõ nhất gốc xuất phát của các thân động mạch lớn. Cũng sử dụng góc nghiêng này, để đưa ống thông chọn lọc vào nhánh mạch mục tiêu cần can thiệp. Góc nghiêng phải khoảng 30° rất hữu ích để quan sát rõ sự phân đôi của thân động mạch cánh tay đầu, điều này tạo điều kiện thuận lợi cho việc đặt ống thông vào động mạch cảnh chung phải.

động mạch cảnh (ĐM cảnh chung, chỗ chia đôi, động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài) sau đó phải được quan sát ở ít nhất hai góc chiếu vuông góc với nhau để nhìn rõ nhất gốc xuất phát của động mạch cảnh trong trái và phải và để đánh giá chính xác nhất mức độ hẹp của tổn thương.

Chụp mạch máu não nội sọ là một phần thiết yếu của quy trình vì nó có thể giúp phát hiện các dị dạng động tĩnh mạch não nghi ngờ, phình mạch não và hẹp động mạch nội sọ và nó đóng vai trò như một bằng chứng hình ảnh để so sánh với chụp mạch máu não sau can thiệp để xác định vị trí tắc mạch não nếu xảy ra.

6.2.3 Đưa ống thông vào động mạch cảnh chung

Một trong những khía cạnh kỹ thuật quan trọng nhất của quy trình can thiệp đặt stent động mạch cảnh đặt được ống thông vào động mạch cảnh chung một cách an toàn và ổn định.

(a) Đặt ống thông chẩn đoán

Để hạn chế tối đa sang chấn động mạch cảnh, nên đặt ống thông chẩn đoán cỡ nhỏ (5Fr) để chụp chọn lọc động mạch cảnh. Tùy theo hình thái quai động mạch chủ mà sẽ sử dụng một ống thông phù hợp để tiếp cận tốt nhất với động mạch cảnh chung. Ống thông đầu mềm gập góc như JR, IM thường được sử dụng cho các ca giải phẫu đơn giản. Ống thông được đưa lên nhẹ nhàng đến đoạn giữa động mạch cảnh chung phải, trượt trên một hoặc nhiều dây dẫn ngậm nước, đầu mềm, gập góc được đặt ngay dưới chỗ chia đôi của động mạch cảnh chung.

Trong trường hợp giải phẫu phức tạp như hình thái quai động mạch chủ type 3 hoặc hình thái quai động mạch sừng bò, để đưa ống thông vào động mạch cảnh chung trái, nên chọn các ống thông chuyên dụng như ống thông Simmons hay HS (Hockey-Stick).

A: Đẩy ống thông trên guidewire 0,035’ tới động mạch chủ lên, sau đó rút guidewire, kết nối ống thông với đường áp lực. B: Xoay ống thông cùng chiều kim đồng hồ để hướng ống thông lên trên, đồng thời kéo ống thông dần về quai động mạch chủ. C: Ống thông đã được gài vào lỗ thân động mạch cánh tay đầu.

(b) Đặt ống thông can thiệp hoặc sheath dài

- Bước 1: Sau khi đã đặt ống thông ở động mạch cảnh chung, chụp mạch hoặc test thuốc cản quang kết hợp roadmap để xác định rõ và bộc lộ chỗ chia đôi của động mạch cảnh.

- Bước 2: Sau đó đưa wire 0,035” đầu cong, một cách nhẹ nhàng vào trong đoạn xa động mạch cảnh ngoài (chú ý tránh đưa wire vào động mạch lưỡi, một nhánh của động mạch cảnh ngoài, do nguy cơ tắc nghẽn đường thở đe dọa tính mạng do tụ máu lớn ở lưỡi nếu xảy ra biến chứng vỡ mạch do wire gây nên).

- Bước 3: Cố định guidewire trong đoạn xa động mạch cảnh ngoài, sau đó đẩy ống thông lên vào trong động mạch cảnh ngoài. Nếu cần hỗ trợ thêm để đẩy an toàn ống thông JR, có thể đưa thêm wire 0,018” vào động mạch cảnh ngoài cùng với wire 0,035” trước đó.

- Bước 4: Rút toàn bộ guidewire ra khỏi động mạch cảnh ngoài, sau đó thay thế bằng wire 0,035”, loại cứng, dài (260-300 cm).

- Bước 5: Rút ống thông chẩn đoán, sau đó đưa ống thông can thiệp hoặc sheath dài trượt trên wire cứng lên tới giữa động mạch cảnh

Ưu điểm của sheath dài là ổn định và đường vào mạch máu nhỏ hơn, so với kĩ thuật sử dụng ống thông can thiệp chuyên dụng. Nhược điểm là thao tác với sheath không dễ dàng như ống thông can thiệp. Đặc biệt khi giải phẫu mạch máu phức tạp, sheath dài có thể bị gập gãy lại khi đẩy lên động mạch cảnh chung. Điều này có thể được giải quyết một phần bằng cách sử dụng kỹ thuật “kính thiên văn” hay “ống thông mẹ con”, cụ thể là sử dụng một ống thông chẩn đoán (với đường cong mong muốn, thường là JR) đi bên trong sheath dài, trên wire cứng 0,035” vào trong động mạch cảnh ngoài, sau đó JR được sử dụng như một đường ray, cho phép đẩy sheath dài trượt lên trên tới động mạch cảnh chung một cách ổn định và an toàn mà không bị gập gãy.

Nếu động mạch cảnh ngoài bị tắc hoặc hẹp nặng từ động mạch cảnh chung, không thể đưa guidewire cứng vào đoạn xa động mạch cảnh ngoài, dẫn đến không có đủ hỗ trợ cần thiết để đẩy sheath dài vào vị trí cần thiết. Trong trường hợp này, chúng ta có thể uốn cong đầu mềm của wire cứng 0,035” thành dạng đuôi lợn, mục đích là đưa đầu “đuôi lợn” này tiến sát chỗ chia đôi động mạch cảnh để có được càng nhiều càng tốt phần wire cứng trong động mạch cảnh chung, qua đó có được sự hỗ trợ đủ để có thể đẩy sheath dài lên được động mạch cảnh chung.

6.2.4 Đưa lưới lọc bảo vệ qua tổn thương hẹp lên đoạn xa động mạch cảnh trong

Đây là một trong những bước rất quan trọng và mấu chốt để can thiệp đặt stent động mạch cảnh thành công. Lựa chọn kích thước lưới lọc tùy thuộc vào kích thước ống thông và kích thước đoạn xa động mạch cảnh trong, dựa trên nguyên tắc cơ bản là khi lưới lọc được thả ra có thể đảm bảo che kín toàn bộ lòng mạch, nhờ đó giữ các mảng xơ vữa và vi xơ vữa không bị trôi lên đoạn xa gây tắc mạch.

Việc đưa lưới lọc lên qua tổn thương (thường lưới lọc được đưa lên bên trong một ống thông nhỏ) phải hết sức nhẹ nhàng và có hướng dẫn (test thuốc cản quang) vì bản thân hệ thống này đi qua tổn thương có thể gây bong tróc các mảng xơ vữa và gây nên tắc mạch não.

6.2.5 Nong bóng chuẩn bị tổn thương

Nong bóng chuẩn bị tổn thương không phải là một bước bắt buộc khi thực hiện can thiệp đặt stent động mạch cảnh, thường được thực hiện cho tổn thương vôi hóa nặng, hẹp rất khít hoặc có xu hướng tái hẹp như tổn thương xơ với mảng xơ vữa lớn.

Các bóng thường được sử dụng là các bóng mạch vành nhỏ và ngắn, đường kính từ 3,5 đến 5 mm và dài từ 20 đến 30 mm, và chỉ được bơm lên ở áp lực vừa phải. Các tổn thương vôi hóa nặng nên được nong bằng bóng áp lực cao, bơm căng ở áp lực 8-12 atm. Có thể dùng bóng cắt để chuẩn bị tổn thương tối ưu hơn. Một nghiên cứu đánh giá hiệu quả nong tổn thương bằng bóng cắt ở 178 bệnh nhân có tổn thương vôi hóa nặng, cho thấy tỷ lệ thành công của thủ thuật lên tới 99,4%. Tỷ lệ cộng gộp đột quỵ não và tử vong trong 30 ngày là 0,6%, với một lần đột quỵ não diện rộng.

Cần tiêm tĩnh mạch atropin (0,5 – 1 mg) trước khi nong bóng để dự phòng hiện tượng cường phế vị. Tránh dùng liều lượng lớn atropin ở người cao tuổi, vì điều này có thể gây các rối loạn thần kinh, dẫn đến khó đánh giá biến chứng thần kinh khi can thiệp.

6.2.6 Đẩy stent đến vị trí tổn thương và tiến hành thả stent

Khi đẩy stent động mạch cảnh, điều cần thiết là phải đánh giá tính mềm mại và khả năng di chuyển trong ống thông của hệ thống đẩy stent. Đặc biệt lưu ý khi đẩy stent đoạn quai động mạch chủ cần kiểm tra phản ứng của ống thông dẫn đường (ống thông can thiệp hoặc sheath dài) ở góc nghiêng trái 30-45º, xem ống thông có xu hướng xa vào quai động mạch chủ và bật khỏi động mạch cảnh chung hay không.

Thông thường, stent tự nở phải có đường kính lớn hơn 1-2 mm so với đường kính tham chiếu của mạch máu để stent áp thành mạch tốt. Khi thả stent từ đầu xa đến đầu gần, ban đầu chỉ nên thả 5 mm chiều dài stent, đợi cho stent nở ổn định và áp thành mạch tốt thì mới tiếp tục thả phần còn lại. Theo cách thả này, sự co ngắn stent sẽ tập trung về đầu gần stent, tức là sau khi thả toàn bộ stent sẽ thấy vị trí đầu gần stent thực tế sẽ cao hơn vị trí marker đầu gần ban đầu. Biết được điều này, bác sĩ can thiệp có thể kiểm soát vị trí bắt đầu thả đầu xa stent, tính toán được vị trí thả đầu gần của stent. Nguyên tắc chung, đường kính stent càng lớn so với thành mạch thì sự co ngắn stent sau nở càng thấp.

6.2.7 Nong bóng sau đặt stent

Nong bóng sau đặt stent là bước có nguy cơ cao nhất của biến chứng thuyên tắc đoạn xa và vỡ động mạch cảnh vì stent sẽ nén ép một cách thụ động lên các mảng xơ vữa và thành động mạch cảnh. Để giảm thiểu cả hai nguy cơ này, bác sĩ can thiệp nên cân nhắc:

Nên sử dụng bóng nong có đường kính không quá 5,5

Chỉ nên bơm bóng đến áp lực giới hạn, để tránh vỡ bóng.

Chấp nhận mức độ hẹp tồn lưu < 30% (theo tiêu chuẩn NASCET).

Thuốc cản quang bị đọng ở ổ loét đã được stent phủ không cần phải nong bóng làm giãn stent thêm vì nó sẽ tự liền lại theo thời

Nếu xảy ra biến chứng tắc động mạch cảnh ngoài trong quá trình phẫu thuật, chỉ nên cố gắng tái thông lại nếu bệnh nhân có triệu chứng (đau hàm hoặc mặt). Trong trường hợp này, chỉ cần khôi phục dòng chảy TIMI II là đủ.

6.2.8 Thu lưới lọc

Các loại lưới lọc tránh huyết khối đều có cơ chế hoạt động gần giống nhau. Đẩy ống thông theo dây dẫn lên và kéo lưới lọc vào trong ống thông. Lưu ý không kéo hoàn toàn lưới lọc vào trong ống thông, vì như thế có thể làm rơi các mảng xơ vữa vào trong ống thông.

6.2.9 Chụp kiểm tra

Sau khi thu lưới lọc, cần chụp lại mạch cảnh và mạch máu não lại theo các góc chụp ban đầu để so sánh, đối chiếu nhằm phát hiện ra các biến chứng. Nếu phát hiện thuốc cản quang đọng lại trong lòng mạch khi chụp mạch kéo dài là một dấu hiệu của tắc động mạch não cấp tính. Hơn nữa, nếu sử dụng lưới lọc bảo vệ đoạn xa, cần chụp cẩn thận để phát hiện các tổn thương thành mạch như lóc tách, co thắt, huyết khối…

6.2.10 Đóng đường vào mạch máu

Trước khi đóng mạch cần chụp lại vị trí chọc mạch có đúng ở động mạch đùi chung không và phát hiện các biến chứng tại chỗ: bóc tách, thông động tĩnh mạch, huyết khối, … Đóng mạch bằng các dụng cụ chuyên biệt nên được áp dụng có thể giúp bệnh nhân có thể vận động, đi lại sớm.

A: Lái guide wire qua tổn thương hẹp khít động mạch cảnh trong trái. B: Thả dụng cụ bảo vệ ở vị trí đoạn xa động mạch cảnh trong (vị trí đánh dấu tròn). C: Nong bóng tổn thương. D: Thả stent tự nở.E: Nong bóng sau thả stent. F: Rút dụng cụ bảo vệ và chụp kiểm tra. (nguồn: Viện Tim mạch Việt Nam).

7 Tiêu chí thành công của thủ thuật

7.1 Về mặt hình ảnh chụp mạch

Hẹp tồn lưu dưới 30%, dòng chảy tốt.

Không có lóc tách thành mạch có ý nghĩa, huyết khối trong

7.2 Về mặt lâm sàng

Không có đột quỵ não cấp (tắc mạch não cấp, xuất huyết não) có ảnh hưởng đến chức năng thần

Không có hoặc rất nhẹ biến chứng đường vào mạch máu: tụ máu, thông động tĩnh mạch, xuất huyết sau phúc mạc.

8 Biến chứng của can thiệp đặt stent động mạch vành

Tất cả các biến cố lớn và biến chứng mạch máu xảy ra trong vòng 30 ngày kể từ ngày quy trình đều do quy trình can thiệp đặt stent động mạch cảnh. Các biến chứng bao gồm các biến chứng trong thủ thuật (xảy ra sau khi bắt đầu thủ thuật cho đến thời điểm bệnh nhân rời khỏi phòng thủ thuật) và các biến chứng sau thủ thuật, được chia thành 24 giờ (kể từ khi bệnh nhân rời khỏi phòng thủ thuật đến 24 giờ sau thủ tục) và 30 ngày (từ sau 24 giờ đến 30 ngày sau thủ tục).

8.1 Phản xạ cường phế vị

Phản ứng xoang cảnh, biểu hiện bằng nhịp tim chậm thoáng qua hoặc vô tâm thu, là một phản ứng tương đối phổ biến trong quá trình nong bóng ở chỗ chia đôi động mạch cảnh, chủ yếu xảy ra khi nong bóng sau khi đặt stent vì sử dụng bóng lớn hơn. Vì vậy việc điều trị dự phòng bằng atropin trước nong bóng được khuyến cáo. Phản ứng này thường ít gặp khi nong bóng tổn thương tái hẹp sau mổ bóc tách động mạch cảnh, lí do có thể do nhiều receptor đã bị mất do phẫu thuật bóc tách.

Tụt huyết áp không phải là hiếm và có thể bị gây ra bởi nong bóng tại chỗ chia đôi và/ hoặc sự nén ép dai dẳng của stent tự nở sau khi thả, cả hai đều tác động thông qua cơ chế kích thích các thụ thể nhận cảm áp lực ở xoang động mạch cảnh. Hạ huyết áp được xử lý bằng cách truyền dịch, nhiều khi cần đến cả thuốc vận mạch.

Can thiệp các tổn thương vôi hóa nặng có thể gặp hạ huyết áp rõ rệt hơn, có thể cần dùng liều nhỏ thuốc vận mạch. Việc sử dụng bóng áp lực cao bóng cắt (cutting balloon) để nong trước tổn thương có thể giúp giảm áp lực cần thiết của bóng nong sau đặt stent, từ đó về mặt lý thuyết tạo ra ít kích thích hơn đối với các thụ thể nhận cảm ở xoang động mạch cảnh và do đó mức độ hạ huyết áp sẽ thấp hơn.

Tiếp tục theo dõi trong thời gian 24 giờ sau can thiệp là bắt buộc. Hạ huyết áp kéo dài có thể phải truyền dopamine. Điều quan trọng là phải loại trừ các nguyên nhân gây tụt áp khác như tụ máu vị trí chọc mạch, xuất huyết sau phúc mạc hoặc nhồi máu cơ tim.

Một số bệnh lý kèm theo như bệnh động mạch cảnh bên đối diện (hẹp hoặc tắc nặng), hẹp động mạch nội sọ, bệnh tắc nghẽn mạch vành, thường dung nạp kém với tình trạng hạ huyết áp. Khi đó cần phục hồi nhanh chóng tình trạng huyết động.

8.2 Tắc mạch cấp tính

Sự co thắt mạch đột ngột, bóc tách hoặc hình thành huyết khối trong mạch không được điều trị kịp thời có thể tiến triển thành tắc mạch cấp tính và đột quỵ não.

8.2.1 Co thắt động mạch cảnh

Co thắt mạch máu tại vị trí của lưới lọc bảo vệ đoạn xa thường tự hết trong vòng vài phút sau khi rút thiết bị ra.

Trong trường hợp co thắt động mạch làm chậm dòng chảy và đã loại trừ bóc tách thành mạch, nếu huyết áp cho phép, có thể tiêm 100-400 μg nitroglycerine. Nong mạch bằng bóng áp lực thấp (<2 atm) có thể cân nhắc trong trường hợp co thắt động mạch dai dẳng.

8.2.2 Tách thành động mạch cảnh

Đây là biến chứng hiếm gặp, có thể do nhiều yếu tố gây ra, chẳng hạn như xoắn vặn động mạch nặng, bóc tách do lưới lọc bảo vệ đoạn xa, sử dụng thiết bị gây tắc bóng đoạn xa, sau nong bóng ở mép xa stent, nong bóng áp lực quá cao, bóng nong quá cỡ, hoặc thao tác ống thông gây chấn thương mạch.

Xử trí bao gồm: đặt thêm stent phủ tổn thương bóc tách, nong bóng đơn thuần, hoặc điều trị bảo tồn. Lựa chọn biện pháp tối ưu tùy thuộc tình huống cụ thể với mức độ nghiêm trọng của tổn thương, dòng chảy,…

8.2.3 Huyết khối cấp tính trong stent

Với việc sử dụng đầy đủ liệu pháp kháng tiểu cầu kép trước can thiệp, huyết khối trong stent trở nên đặc biệt hiếm gặp. Nguyên nhân có thể là sự đề kháng thuốc kháng kết tập tiểu cầu (thường gặp với clopidogrel), tình trạng tăng đông, stent giãn nở không hoàn toàn, bóc tách thành mạch không được phát hiện. Cần chẩn đoán kịp thời (chụp cắt lớp vi tính, siêu âm hoặc chụp số hóa xóa nền) và tái tưới máu sớm để hạn chế vùng thiếu máu não.

Biện pháp điều trị bao gồm thuốc ức chế IIB/IIIA đường tĩnh mạch hoặc tại chỗ, thuốc tiêu sợi huyết, can thiệp nội mạch (nong bóng và/ hoặc đặt stent mới) và điều trị phẫu thuật đã được báo cáo.

8.3 Huyết khối đoạn xa gây đột quỵ não

Việc sử dụng dụng cụ bảo vệ thường quy đã làm giảm đáng kể thuyên tắc đoạn xa và trở thành một biến chứng hiếm gặp (0,4 đến 1,5%). Cần đánh giá liên tục tri giác và khả năng vận động của bệnh nhân sau mỗi bước của quy trình, để phát hiện sớm nhất biến cố tắc mạch đoạn xa. Các vị trí có khả năng xảy ra tắc mạch nhất là đoạn xa động mạch cảnh trong và động mạch não giữa, bao gồm cả các nhánh của nó.

Việc phát hiện tắc mạch lớn rất dễ dàng, nhưng tắc mạch ở các nhánh nhỏ hơn có thể khó khăn và sẽ cần các cúp chụp mạch lâu (để phát hiện bất kỳ sự chậm dòng hoặc đọng thuốc cản quang động mạch hoặc tĩnh mạch nào) và so sánh cẩn thận với hình ảnh chụp mạch ban đầu để tìm kiếm các mạch bị thiếu. Cần cố gắng tái thông động mạch ngay lập tức (nong động mạch bằng bóng, hút huyết khối, dùng thuốc tiêu sợi huyết hoặc thuốc ức chế IIb /IIIa) nếu tắc nhánh lớn mạch não.

Đối với tắc nhánh nhỏ không có triệu chứng có thể chỉ cần điều trị bảo tồn, do rủi ro phát sinh các biến chứng não mới (đặc biệt với những bác sĩ can thiệp còn ít kinh nghiệm). Khi ấy cần đảm bảo truyền đủ dịch, đảm bảo huyết áp ổn định và điều trị thuốc chống đông máu đầy đủ.

8.4 Xuất huyết nội sọ

Xuất huyết não là một biến chứng hiếm gặp nhưng đe dọa tính mạng. Nhức đầu dữ dội, mất ý thức đột ngột trong quá trình làm can thiệp, mà không có tắc mạch đòi hỏi bác sĩ can thiệp phải đi tìm tổn thương xuất huyết não. Trên phim chụp DSA vùng sọ, đó là vùng có tỷ trọng cao bất thường (đối chiếu với phim chụp ban đầu trước thủ thuật).

Khi nghi ngờ xuất huyết não, cần lập tức dừng chống đông, liên hệ với ê-kíp phẫu thuật thần kinh và tiến hành chụp CT sọ não khẩn cấp. Các nguyên nhân có thể dẫn đến xuất huyết não trong hoặc sau can thiệp đặt stent động mạch cảnh bao gồm: quá liều thuốc chống đông, tăng huyết áp không được kiểm soát, có túi phình mạch não, hoặc tiền sử mới đột quỵ thiếu máu não (trong vòng 3 tuần gần đây).

8.5 Hội chứng tăng tưới máu

Hội chứng tăng tưới máu là một biến chứng hiếm gặp (dưới 1%) sau can thiệp động mạch cảnh. Biểu hiện điển hình là nhức đầu giống như đau nửa đầu, buồn nôn, nôn, lú lẫn, kích động, dấu hiệu thần kinh khu trú và co giật, động kinh thường xảy ra ở những bệnh nhân hẹp động mạch cảnh và tuần hoàn bàng hệ kém, chẳng hạn như tắc động mạch cảnh trong một bên hoặc tuần hoàn đa giác Willis kém phát triển. Chụp não có thể thấy phù não hoặc xuất huyết.

Biến chứng này liên quan đến tình trạng não giảm tưới máu kéo dài dẫn đến suy giảm khả năng tự điều hòa của vi tuần hoàn não. Sau khi tái thông động mạch cảnh, áp lực tưới máu tăng lên vượt quá khả năng co giãn của các tiểu động mạch gây phù não và xuất huyết. Theo nghĩa này, đặt stent động mạch cảnh hai bên trong cùng một thì dễ dẫn đến biến chứng này, do vậy không khuyến cáo can thiệp đồng thời động mạch cảnh hai bên.

Hội chứng tăng tưới máu sau can thiệp đặt stent động mạch cảnh thường tiến triển ngay sau thủ thuật, trái ngược với hội chứng tăng tăng tưới máu do phẫu thuật, thường tiến triển trong vòng vài ngày sau đó.

Nếu bệnh nhân có biểu hiện phù não, điều trị bằng Manitol, truyền muối ưu trương. Các bệnh nhân co giật cần dùng thuốc chống co giật.

8.6 Bệnh não do thuốc cản quang

Bệnh não do thuốc cản quang là một hội chứng thần kinh thoáng qua do sử dụng một lượng lớn thuốc cản quang (>300 ml, phụ thuộc chặt chẽ vào chức năng thận), thường liên quan đến một thủ thuật kéo dài. Chụp CT cho thấy sự tăng cường cản quang của hạch nền, vỏ não và không có bất thường nào khác. Vì thuốc cản quang không đi qua hàng rào máu não, hiện tượng này có thể do thuyên tắc các hạt mịn hoặc/và chất cản quang tại chỗ quá mức. Chụp mạch nội sọ thường không phát hiện bất thường. Các triệu chứng hết hoàn toàn trong vòng 24 giờ trong đa số các trường hợp.

8.7 Thủng hoặc vỡ động mạch cảnh

Đây là một trường hợp cực kỳ hiếm gặp (dưới 0,3%) gây ra bởi sự nong bóng áp lực quá cao. Vỡ có thể khu trú (giới hạn trong mô xung quanh động mạch) hoặc thoát hẳn thuốc cản quang ra ngoài lòng mạch. Có thể giải quyết tình trạng này bằng cách lên bóng tại chỗ kéo dài hoặc đặt stent có màng bọc. Một thao tác hữu ích và thường bị lãng quên là ép động mạch cảnh bằng tay từ bên ngoài da, cho phép bác sĩ can thiệp có thời gian quý báu để xử trí tình huống và tránh tụ máu tiến triển. Chú ý duy trì đường thở là rất quan trọng, do nguy cơ chèn ép thanh khí quản từ bên ngoài bởi khối máu tụ.

8.8 Suy thận cấp sau can thiệp

Do thuốc cản quang ở bệnh nhân suy thận từ trước hoặc bệnh nhân bị tụt áp trong quá trình can thiệp.

8.9 Tái hẹp trong stent

Tái hẹp trong stent là một trong những biến chứng về lâu dài có thể xảy ra sau khi đặt stent động mạch cảnh và là một biến cố rất hiếm gặp (< 5%) so với đặt stent động mạch vành. Tái hẹp có ý nghĩa khi hẹp đường kính > 50% theo tiêu chí NASCET. Cơ chế tái hẹp có thể liên quan đến tăng sản nội mạch và stent không được giãn nở tối đa. Sử dụng bóng cắt ngoại vi có đường kính từ 5 mm đến 6 mm, bơm bóng ở áp lực nominal là biện pháp điều trị thường được áp dụng.

9 Theo dõi sau can thiệp

9.1 Theo dõi ngắn hạn

Trong vòng 30 ngày sau khi xuất viện, bệnh nhân tiếp tục được theo dõi chặt chẽ để phát hiện sớm các biến chứng có thể xảy ra:

Chứng năng thận: sau 48-72 giờ và 7 ngày, để phát hiện biến chứng suy thận do thuốc cản

Các dấu hiệu thần kinh khu trú, dấu hiệu não (đau đầu, buồn nôn, co giật, suy giảm ý thức): để phát hiện đột quỵ não cấp do tắc đoạn xa động mạch não, xuất huyết não hoặc tắc lại stent động mạch cảnh.

Bệnh nhân nên được siêu âm động mạch cảnh sau 1 tháng để đánh giá tình trạng stent (sự lưu thông, huyết khối stent, bóc tách thành mạch, …). Chụp CT/MRI mạch cảnh có thể cân nhắc thực hiện nếu cần thiết.

9.2 Vấn đề sử dụng thuốc chống huyết khối sau can thiệp:

Ở bệnh nhân không có chỉ định dùng thuốc chống đông: kháng kết tập tiểu cầu kép gồm aspirin kết hợp một thuốc ức chế P2Y12 (clopidogrel hoặc Ticagrelor, prasugrel) được khuyến cáo ít nhất 1 tháng, sau đó dùng đơn độc 1 loại kháng kết tập tiểu cầu. Việc sử dụng liều kép kéo dài trên 1 tháng phụ thuộc vào từng trường hợp cụ thể, cần được xem xét kỹ bởi bác sĩ can thiệp.

Ở bệnh nhân có chỉ định dùng thuốc chống đông (rung nhĩ, van cơ học, …): aspirin được cân nhắc dùng thêm với thuốc chống đông trong vòng 1 tháng sau can thiệp.

Theo dõi dài hạn

Trong 12 tháng đầu sau can thiệp, bệnh nhân nên được siêu âm động mạch cảnh 6 tháng một lần, sau đó là 12 tháng một lần để phát hiện tái hẹp stent. Chụp CT/MRI mạch cảnh có thể cân nhắc để hỗ trợ chẩn đoán nếu cần thiết tùy trường hợp.

10 Tài liệu tham khảo

1. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS) | European Heart Journal | Oxford Academic [Internet]. [cited 2022 Jul 10]. Available from: https://academic.oup. com/eurheartj/article/39/9/763/4095038
2. Mukherjee D, Clair DG. Carotid artery stenting vs. endarterectomy. Eur Heart J. 2009;30:2693-704. A balanced review and interpretation of existing scienti c data on carotid stenting and endarterectomy
3. Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE, Fayad P, Katzen BT, Mishkel GJ, Bajwa TK, Whitlow P, Strickman NE, Ja MR, Popma JJ, Snead DB, Cutlip DE, Firth BG, Ouriel K. Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients. N Engl J Med. 2004;351:1493-501
4. CAVATAS Endovascular versus surgical treatment in patients with carotid stenosis in the Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS): a randomised trial. Lancet. 2001;357: 1729-37.
5. Ringleb PA, Allenberg J, Bruckmann H, Eckstein HH, Fraedrich G, Hartmann M, Hennerici M, Jansen O, Klein G, Kunze A, Marx P, Niederkorn K, Schmiedt W, Solymosi L, Stingele R, Zeumer H, Hacke 30 day results from the SPACE trial of stent-protected angioplasty versus carotid endarterectomy in symptomatic patients: a randomised non-inferiority trial. Lancet. 2006;368:1239-47.
6. Mas JL, Chatellier G, Beyssen B, Branchereau A, Moulin T, Becquemin JP, Larrue V, Lievre M, Leys D, Bonneville JF, Watelet J, Pruvo JP, Albucher JF, Viguier A, Piquet P, Garnier P, Viader F, Touze E, Giroud M, Hosseini H, Pillet JC, Favrole P, Neau JP, Ducrocq X. Endarterectomy versus stenting in patients with symptomatic severe carotid stenosis. N Engl J Med. 2006;355: 1660-71
7. Featherstone RL, Brown MM, Coward LJ. International carotid stenting study: protocol for a randomised clinical trial comparing carotid stenting with endarterectomy in symptomatic carotid artery stenosis. Cerebrovasc Dis. 2004; 18:69-74.
8. Brott TG, Hobson RW, 2nd, Howard G, Roubin GS, Clark WM, Brooks W, Mackey A, Hill MD, Leimgruber PP, Howard VJ, Moore WS, Voeks JH, Hopkins LN, Cutlip DE, Cohen DJ, Popma JJ, Ferguson RD, Cohen SN, Blackshear JL, Silver FL, Mohr JP, Lal BK, Meschia JF; CREST Investigators. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis. N Engl J Med. 2010;363:11-23
9. Rosen eld K, Matsumura JS, Chaturvedi S, Riles T, Ansel GM, Metzger Randomized Trial of Stent versus Surgery for Asymptomatic Carotid Stenosis. N Engl JMed. 2016 Mar 17;374(11):1011-20
10. Ederle J, Bonati LH, Dobson J, Featherstone RL, Gaines PA, Beard JD, Venables GS, Markus HS, Clifton A, Sandercock P, Brown MM. Endovascular treatment with angioplasty or stenting versus endarterectomy in patients with carotid artery stenosis in the Carotid And Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS): long-term follow-up of a randomised trial. Lancet Neurol. 2009;8:898-907.
11. Gurm HS, Yadav JS, Fayad P, Katzen BT, Mishkel GJ, Bajwa TK, Ansel G, Strickman NE, Wang H, Cohen SA, Massaro JM, Cutlip DE. Long-term results of carotid stenting versus endarterectomy in high-risk patients. N Engl J Med. 2008;358:1572-9.
12. Eckstein HH, Ringleb P, Allenberg JR, Berger J, Fraedrich G, Hacke W, Hennerici M, Stingele R, Fiehler J, Zeumer H, Jansen Results of the Stent-Protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy (SPACE) study to treat symptomatic stenosis at 2 years: a multinational, prospective, randomised trial. Lancet Neurol. 2008;7:893-902.
13. Mas JL, Trinquart L, Leys D, Albucher JF, Rousseau H, Viguier A, Bossavy JP, Denis B, Piquet P, Garnier P, Viader F, Touzé E, Julia P, Giroud M, Krause D, Hosseini H, Becquemin JP, Hinzelin G, Houdart E, Hénon H, Neau JP, Bracard S, Onnient Y, Padovani R, Chatellier G; EVA-3S Investigators. Endarterectomy Versus Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis (EVA-3S) trial: results up to 4 years from a randomised, multicentre trial. Lancet Neurol. 2008;7:885-92.