Hướng dẫn về các loại thuốc có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm suy tim
1 Giới thiệu
Suy tim (HF) là một trong những bệnh tim mạch (CV) có tốc độ gia tăng nhanh nhất, gây ra gánh nặng kinh tế đáng kể cho hệ thống chăm sóc sức khỏe trên toàn thế giới. Việc ngăn ngừa tương tác thuốc và độc tính trực tiếp lên cơ tim có thể làm giảm số lần nhập viện, từ đó giảm chi phí và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
Suy tim thường đi kèm với nhiều bệnh lý tim mạch và không tim mạch, làm tăng số lượng thuốc được kê đơn. Mặc dù cần thiết, việc sử dụng nhiều loại thuốc có thể làm tăng nguy cơ tác dụng phụ của thuốc, giảm sự tuân thủ điều trị và dẫn đến việc kê đơn thiếu hoặc dùng liều thấp các liệu pháp điều trị theo hướng dẫn (GDMT). Hơn nữa, một số loại thuốc có thể trực tiếp làm suy giảm khả năng co bóp của tim hoặc ảnh hưởng tiêu cực đến huyết động bằng cách tăng tiền tải hoặc hậu tải ( Hình 1 , Bảng 1 ). Những tác dụng này có thể gây ra suy tim ở những bệnh nhân không có tiền sử bệnh tim mạch hoặc làm trầm trọng thêm suy tim ở những người có tình trạng sức khỏe ổn định trước đó (Bảng 2).
Nguy cơ tương tác thuốc bất lợi tăng lên đáng kể theo số lượng thuốc được kê đơn—từ 13% ở bệnh nhân dùng hai loại thuốc đến 82% ở bệnh nhân dùng bảy loại thuốc trở lên. Nhiều tương tác này đặc biệt có hại cho bệnh nhân suy tim. Các ví dụ đáng chú ý bao gồm thuốc chống viêm không steroid (NSAID), thuốc chẹn kênh Canxi không dihydropyridine (CCB) và thiazolidinedione (TZD).
Để giảm thiểu rủi ro, các bác sĩ lâm sàng phải tránh sử dụng các loại thuốc không phù hợp, điều chỉnh phác đồ điều trị để đạt được sự cân bằng tối ưu giữa lợi ích và rủi ro, và luôn cảnh giác với khả năng thuốc gây ra hoặc làm trầm trọng thêm suy tim.
Bản tuyên bố này nhằm cung cấp hướng dẫn có ý nghĩa lâm sàng về các loại thuốc kê đơn có thể gây độc cho cơ tim hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng rối loạn chức năng cơ tim tiềm ẩn. Bản tuyên bố tổng hợp các bằng chứng về việc kê đơn không phù hợp tiềm tàng để hỗ trợ các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe trong việc tối ưu hóa GDMT (Hướng dẫn điều trị tối ưu theo chỉ định của bác sĩ) đồng thời giảm thiểu các kết quả bất lợi. Bằng cách điều chỉnh các chiến lược điều trị phù hợp với tình trạng của từng bệnh nhân, các bác sĩ lâm sàng có thể cải thiện việc quản lý suy tim và nâng cao kết quả lâm sàng.
2 Thuốc trị tiểu đường
2.1 Thiazolidinediones
Các thiazolidinedione, bao gồm rosiglitazone và pioglitazone, là thuốc uống làm tăng độ nhạy cảm với Insulin, được sử dụng rộng rãi trong điều trị đái tháo đường type 2 (T2DM). Những thuốc này có hiệu quả trong việc giảm lượng đường trong máu với nguy cơ hạ đường huyết tối thiểu và có thể mang lại lợi ích bổ sung đối với chứng xơ vữa động mạch. Tuy nhiên, hiệu quả lâm sàng của chúng bị hạn chế do những lo ngại đáng kể về mối liên hệ của chúng với suy tim và các biến cố tim mạch bất lợi khác.
Ngay sau khi TZD được đưa vào thực hành lâm sàng, bằng chứng đã xuất hiện cho thấy mối liên hệ giữa việc sử dụng chúng với nguy cơ phù nề và suy tim sung huyết tăng cao. Phù ngoại biên là một tác dụng phụ thường gặp của liệu pháp TZD, xảy ra ở 3–5% bệnh nhân điều trị đơn độc và tăng lên 7,5–8% khi kết hợp với các thuốc điều trị đái tháo đường khác, chẳng hạn như sulfonylurea. Hơn nữa, dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng và phân tích tổng hợp đã liên tục nhấn mạnh nguy cơ cao hơn về các biến cố suy tim ở bệnh nhân được điều trị bằng TZD. Thử nghiệm DREAM đã đánh giá rosiglitazone ở những người có nguy cơ cao mắc đái tháo đường type 2 (T2DM). Trong số 2635 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào nhóm dùng rosiglitazone và 2634 bệnh nhân vào nhóm dùng giả dược, những người dùng rosiglitazone có tỷ lệ mắc suy tim cao hơn đáng kể, với tỷ lệ nguy cơ (HR) là 7,03 (khoảng tin cậy 95% [CI] 1,60–30,9, p = 0,01). Tương tự, trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm kéo dài 6 tháng, các bệnh nhân mắc đái tháo đường type 2 (T2DM) và suy tim độ II–III theo phân loại Hiệp hội Tim mạch New York (NYHA) (phân suất tống máu thất trái [LVEF] ≤40%) được phân ngẫu nhiên để nhận Pioglitazone hoặc glyburide: pioglitazone dẫn đến khởi phát suy tim sớm hơn và tỷ lệ mắc điểm cuối tổng hợp cao hơn bao gồm tử vong do tim mạch và nhập viện hoặc cấp cứu liên quan đến suy tim (13% so với 8% đối với glyburide, p = 0,024).
Dựa trên những phát hiện này, các hướng dẫn hiện hành nhấn mạnh sự thận trọng khi sử dụng TZD ở bệnh nhân suy tim. Theo hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC) về suy tim và đái tháo đường, TZD làm tăng đáng kể nguy cơ nhập viện do suy tim, và do đó, các thuốc này không được khuyến cáo sử dụng ở bệnh nhân đái tháo đường và suy tim có triệu chứng do khả năng làm trầm trọng thêm tình trạng giữ nước và làm nặng thêm các triệu chứng suy tim.
Mặc dù các thuốc nhóm TZD mang lại hiệu quả kiểm soát đường huyết và một số lợi ích về mạch máu, vai trò của chúng trong thực tiễn lâm sàng đã bị giảm đáng kể do tác dụng phụ đối với kết quả điều trị suy tim. Đối với bệnh nhân đái tháo đường type 2 và suy tim đã được chẩn đoán hoặc những người có nguy cơ tim mạch cao, các liệu pháp hạ đường huyết thay thế đã được chứng minh là an toàn cho tim mạch, chẳng hạn như thuốc ức chế chất vận chuyển natri-glucose 2 (SGLT2), được ưu tiên hơn.
Lời khuyên lâm sàng: Tránh sử dụng các thuốc nhóm TZD (rosiglitazone, pioglitazone) ở bệnh nhân đái tháo đường và suy tim, vì chúng làm tăng tình trạng giữ nước và nguy cơ nhập viện do suy tim. Thay vào đó, hãy sử dụng các liệu pháp hạ đường huyết thay thế đã được chứng minh là an toàn cho tim mạch.
2.2 Chất ức chế dipeptidyl peptidase-4
Một số thử nghiệm về kết quả tim mạch đã điều tra tính an toàn của thuốc ức chế dipeptidyl peptidase-4 (DPP4i) — bao gồm sitagliptin, saxagliptin, alogliptin và Linagliptin — ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 (T2DM), đặc biệt tập trung vào kết quả suy tim. Thử nghiệm SAVOR-TIMI 53, bao gồm 16.492 bệnh nhân T2DM có nguy cơ cao (12,8% bị suy tim), không tìm thấy sự khác biệt về tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ khi dùng saxagliptin, nhưng lại báo cáo sự gia tăng đáng kể về số lần nhập viện do suy tim (HR 1,27, 95% CI 1,07–1,51), đặc biệt ở những người có peptide lợi niệu tăng cao, tiền sử suy tim hoặc bệnh thận mãn tính. Tương tự, một nghiên cứu quan sát dựa trên dữ liệu yêu cầu bồi thường của Hoa Kỳ trên 7620 bệnh nhân cho thấy nguy cơ nhập viện do suy tim tăng lên khi sử dụng Sitagliptin (tỷ lệ chênh lệch [OR] 1,84, khoảng tin cậy 95% CI 1,16–2,92). Một phân tích tổng hợp của 84 thử nghiệm cũng chỉ ra nguy cơ suy tim tổng thể tăng lên khi sử dụng thuốc ức chế DPP-4 (OR 1,19, khoảng tin cậy 95% CI 1,03–1,37), mặc dù có sự khác biệt giữa các loại thuốc: Saxagliptin cho thấy mối liên hệ đáng kể, trong khi sitagliptin và linagliptin không có mối liên hệ nào. Cả thử nghiệm EXAMINE (alogliptin) và thử nghiệm TECOS (sitagliptin) đều báo cáo không có sự khác biệt đáng kể về số lần nhập viện do suy tim so với giả dược.
Với những kết quả trái chiều này, đặc biệt là nguy cơ gia tăng được thấy ở saxagliptin, thuốc ức chế DPP-4 dường như không làm tăng nguy cơ suy tim một cách đồng nhất, nhưng saxagliptin đặc biệt không được khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân đái tháo đường type 2 có hoặc có nguy cơ cao bị suy tim, và việc theo dõi sau khi lưu hành thuốc vẫn rất cần thiết.
Lời khuyên lâm sàng: Thuốc ức chế DPP-4 nhìn chung an toàn ở bệnh nhân đái tháo đường type 2, nhưng saxagliptin có liên quan đến tăng nguy cơ nhập viện do suy tim và nên tránh sử dụng ở bệnh nhân bị hoặc có nguy cơ cao bị suy tim. Sitagliptin, linagliptin và alogliptin dường như không gây tác dụng phụ nhưng cần tiếp tục theo dõi chặt chẽ sau khi lưu hành trên thị trường.
2.3 Sulfonylureas
Tác động của sulfonylureas đối với nguy cơ suy tim vẫn chưa rõ ràng. Mặc dù hai nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu quy mô lớn liên quan đến hơn 110.000 bệnh nhân tiểu đường cho thấy tỷ lệ tử vong cao hơn 20–60% và nguy cơ suy tim tăng 20–30% so với metformin, nhưng một số thử nghiệm lớn—như UKPDS, NAVIGATOR và ADOPT—lại không báo cáo nguy cơ suy tim gia tăng khi sử dụng sulfonylureas.
Lời khuyên lâm sàng: Các thuốc nhóm sulfonylurea có thể liên quan đến nguy cơ suy tim và tử vong tăng nhẹ so với Metformin trong các nghiên cứu quan sát, nhưng dữ liệu từ các thử nghiệm ngẫu nhiên không xác nhận điều này; do đó, nên sử dụng thận trọng ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 và suy tim, ưu tiên các thuốc đã được chứng minh là an toàn cho tim mạch.
3 Thuốc chống loạn nhịp tim
3.1 Lớp I
Một số thuốc chống loạn nhịp tim nhóm I, đặc biệt là các thuốc chẹn kênh natri như disopyramide, flecainide, propafenone và procainamide, có tác dụng ức chế co bóp cơ tim, có thể làm suy giảm khả năng co bóp của tim và có khả năng gây ra hoặc làm trầm trọng thêm suy tim. Điều này một phần là do tác động của chúng lên dòng canxi loại L và sự thay đổi trao đổi natri-canxi, làm giảm lượng canxi nội bào. Đặc biệt, disopyramide có đặc tính ức chế cơ tim rõ rệt và đã được chứng minh là gây ra suy tim ngay sau khi bắt đầu điều trị, đặc biệt ở những bệnh nhân có tiền sử suy tim. Tương tự, flecainide có thể làm giảm đáng kể chức năng tâm thất trái (LV) ở những bệnh nhân bị rối loạn chức năng từ trước và có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong trong thử nghiệm CAST, củng cố chống chỉ định của thuốc này trong trường hợp suy tim hoặc bệnh tim cấu trúc. Propafenone và procainamide có tác dụng ức chế co bóp cơ tim tương tự và đã được báo cáo là làm trầm trọng thêm suy tim, và việc sử dụng chúng ở những bệnh nhân bị rối loạn chức năng LV thường không được khuyến khích. Ở những bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF) và không có bệnh tim cấu trúc hoặc thiếu máu cục bộ đáng kể, việc sử dụng thuốc chống loạn nhịp nhóm I (như flecainide hoặc propafenone) có thể được xem xét, vì chưa có báo cáo nào về các vấn đề an toàn nghiêm trọng ở nhóm bệnh nhân này.
Lời khuyên lâm sàng: Tránh sử dụng thuốc chống loạn nhịp nhóm I (bao gồm flecainide, disopyramide, propafenone và procainamide) ở bệnh nhân suy tim giảm phân suất tống máu (HFrEF) hoặc bệnh tim cấu trúc do nguy cơ làm trầm trọng thêm tình trạng suy tim. Có thể xem xét sử dụng ở một số bệnh nhân suy tim bảo tồn phân suất tống máu (HFpEF) không có bất thường cấu trúc hoặc thiếu máu cục bộ.
3.2 Lớp III
3.2.1 Ibutilide và sotalol
Ibutilide, khi được dùng đường tĩnh mạch, thường không gây ra những thay đổi huyết động đáng kể ở bệnh nhân có LVEF giảm nghiêm trọng ≤35%. Tuy nhiên, suy tim làm tăng nguy cơ độc lập gây ra xoắn đỉnh do ibutilide, có thể là do khoảng QT kéo dài từ trước.
Sotalol, một hỗn hợp racemic chứa cả đồng phân d và l, kết hợp tác dụng chẹn beta (thông qua đồng phân l) và tác dụng chống loạn nhịp tim loại III. Mặc dù sotalol racemic không làm tăng tỷ lệ tử vong sau nhồi máu cơ tim, nhưng đồng phân d nguyên chất lại liên quan đến việc tăng số ca tử vong trong một thử nghiệm cụ thể. Sotalol có thể làm suy giảm khả năng co bóp của tim và làm trầm trọng thêm suy tim, đặc biệt ở những bệnh nhân bị rối loạn chức năng tâm thu thất trái (LVSD) nghiêm trọng. Dữ liệu trước khi đưa ra thị trường, mặc dù từ các nghiên cứu cũ hơn, đã báo cáo tình trạng suy tim trầm trọng hơn ở khoảng 3% bệnh nhân không bị suy tim trước đó và lên đến 10% ở những người bị suy tim đã biết, với nguy cơ tăng lên cùng với mức độ nghiêm trọng ban đầu. Mặc dù những dữ liệu này là từ những năm 1990, nhưng các phát hiện phù hợp với đặc tính giảm co bóp cơ tim của thuốc và kinh nghiệm lâm sàng sau đó. Theo đó, các hướng dẫn quốc tế hiện hành khuyến cáo không nên sử dụng sotalol ở những bệnh nhân bị LVSD đáng kể, do có khả năng làm trầm trọng thêm suy tim.
Lời khuyên lâm sàng: Sử dụng ibutilide thận trọng ở bệnh nhân suy tim do tăng nguy cơ xoắn đỉnh thất. Tránh sử dụng sotalol ở bệnh nhân suy chức năng tâm thất trái nặng, theo khuyến cáo của hướng dẫn và dữ liệu an toàn trong quá khứ.
3.2.2 Dronedarone
Dronedarone có cấu trúc tương tự amiodarone và tác động lên nhiều kênh ion và thụ thể adrenergic. Mặc dù nó làm giảm tỷ lệ tử vong và nhập viện ở bệnh nhân rung nhĩ trong thử nghiệm ATHENA, nhưng các thử nghiệm khác lại cho thấy kết quả đáng lo ngại hơn. Trong thử nghiệm ANDROMEDA, dronedarone làm tăng đáng kể tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim giảm phân suất tống máu (HFrEF) có triệu chứng, dẫn đến việc thử nghiệm bị chấm dứt sớm. Tương tự, thử nghiệm PALLAS, nghiên cứu trên bệnh nhân rung nhĩ mạn tính và có thêm các nguy cơ tim mạch, đã bị dừng sớm do gia tăng tử vong do tim mạch, đột quỵ và nhập viện do suy tim. Dronedarone có thể làm trầm trọng thêm tình trạng HFrEF, đặc biệt ở những bệnh nhân không ổn định hoặc những người có rối loạn chức năng thất trái từ trước, và không nên được sử dụng ở những nhóm này. Nó tương tác với các thuốc như Digoxin và thuốc chẹn beta, làm tăng nguy cơ loạn nhịp chậm và cần điều chỉnh liều lượng và theo dõi cẩn thận. Cần thận trọng khi kết hợp dronedarone với các thuốc chẹn kênh canxi như Verapamil hoặc Diltiazem do cả hai đều làm tăng nồng độ thuốc trong cơ thể.
Lưu ý lâm sàng: Chống chỉ định sử dụng Dronedarone ở bệnh nhân suy tim tâm thu giảm có triệu chứng hoặc rối loạn chức năng thất trái không ổn định do tăng nguy cơ tử vong và nhập viện do suy tim. Cần thận trọng khi sử dụng kết hợp với digoxin, thuốc chẹn beta hoặc thuốc chẹn kênh canxi không thuộc nhóm dihydropyridine do nguy cơ loạn nhịp chậm liên quan đến tương tác thuốc.
3.3 Lớp IV
Thuốc chẹn kênh canxi, đặc biệt là các loại không thuộc nhóm dihydropyridine như diltiazem và verapamil, thường chống chỉ định ở bệnh nhân suy tim giảm phân suất tống máu (HFrEF) do tác dụng giảm co bóp cơ tim, có thể làm trầm trọng thêm chức năng tim. Những thuốc này làm giảm lượng canxi đi vào qua các kênh canxi loại L, dẫn đến nhịp tim chậm, dẫn truyền nhĩ thất chậm và giảm khả năng co bóp cơ tim. Ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim có dấu hiệu sung huyết phổi hoặc giảm phân suất tống máu, diltiazem có liên quan đến tăng nguy cơ biến cố tim mạch bất lợi. Hơn nữa, cả verapamil và diltiazem đều có thể tương tác đáng kể với thuốc chẹn beta và chất nền CYP3A4, làm tăng nguy cơ nhịp tim chậm, (Blốc) nhĩ thất và làm trầm trọng thêm suy tim—đặc biệt khi dùng đường tĩnh mạch, liều cao hoặc khi có bất thường dẫn truyền. Do đó, việc sử dụng chúng nên được hạn chế trong môi trường bệnh viện được theo dõi chặt chẽ nếu có thể xem xét.
Các thuốc chẹn kênh canxi dihydropyridine như Nifedipine và amlodipine cũng tiềm ẩn rủi ro ở bệnh nhân suy tim. Mặc dù chúng có tác dụng giãn mạch có thể bù đắp cho tác dụng giảm co bóp cơ tim, nhưng các nghiên cứu ban đầu với nifedipine cho thấy tình trạng lâm sàng xấu đi ở bệnh nhân suy tim. Amlodipine cho thấy tác dụng trung tính đối với tỷ lệ tử vong và có thể làm tăng phù ngoại biên và phù phổi, mặc dù nó có thể làm giảm tăng huyết áp không kiểm soát và đau ngực. Trong số các thuốc dihydropyridine, chỉ có Felodipine và amlodipine được chứng minh là tương đối an toàn ở bệnh nhân suy tim khi được sử dụng như thuốc bổ trợ cho liệu pháp tiêu chuẩn điều trị tăng huyết áp dai dẳng hoặc đau thắt ngực. Tuy nhiên, nên tránh sử dụng thường xuyên các thuốc chẹn kênh canxi – đặc biệt là các thuốc không thuộc nhóm dihydropyridine – ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF) do nguy cơ rõ ràng làm trầm trọng thêm suy tim và phải nhập viện.
Mặc dù các nghiên cứu quan trọng đã cũ, nhưng các hướng dẫn hiện đại vẫn nhất quán khuyến cáo nên tránh sử dụng thuốc chẹn kênh canxi không thuộc nhóm dihydropyridine ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF). Có thể có một ngoại lệ đối với những bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận mắc chứng rối loạn chức năng thất trái do rung nhĩ và nhịp tim thất không kiểm soát được, trong trường hợp này, việc sử dụng ngắn hạn dưới sự theo dõi chặt chẽ có thể được xem xét để kiểm soát nhịp tim và ngăn ngừa hoặc điều trị bệnh cơ tim do nhịp tim nhanh gây ra.
Lời khuyên lâm sàng: Tránh sử dụng các thuốc chẹn kênh canxi không thuộc nhóm dihydropyridine (verapamil, diltiazem) ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF) do tác dụng giảm co bóp cơ tim và nguy cơ làm trầm trọng thêm tình trạng suy tim. Các thuốc thuộc nhóm dihydropyridine như amlodipine hoặc felodipine có thể được sử dụng thận trọng đối với tăng huyết áp dai dẳng hoặc đau thắt ngực, nhưng không khuyến cáo sử dụng thuốc chẹn kênh canxi thường quy ở bệnh nhân HFrEF.
4 Thuốc chống nhiễm trùng
4.1 Itraconazole
Itraconazole, một loại thuốc kháng nấm thường được sử dụng, có liên quan đến các tác dụng gây độc cho tim, bao gồm tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim (ví dụ như ngoại tâm thu thất, rung thất) và cả suy tim khởi phát mới và trầm trọng hơn. Dữ liệu từ Hệ thống Báo cáo Sự kiện Bất lợi của Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) từ năm 1992 đến năm 2001 đã xác định được 58 trường hợp suy tim ở bệnh nhân dùng itraconazole, với 28 trường hợp nhập viện và 13 trường hợp tử vong. Mặc dù không thể xác định chắc chắn mối quan hệ nhân quả do các yếu tố gây nhiễu như bệnh tim có từ trước, Itraconazole được cho là có tác dụng ức chế co bóp cơ tim, mặc dù cơ chế chính xác vẫn chưa rõ ràng.
Các báo cáo cho thấy nguy cơ suy tim tăng lên khi dùng liều cao hơn (≥400 mg mỗi ngày), và có thể xảy ra phù ngoại biên hoặc phù phổi. Do đó, FDA khuyến cáo không nên sử dụng itraconazole ở bệnh nhân bị rối loạn chức năng tâm thất trái, suy tim hiện có hoặc những người có nguy cơ cao, trừ khi điều trị nhiễm trùng nấm đe dọa tính mạng mà không có lựa chọn thay thế an toàn hơn.
Ngoài ra, itraconazole là một chất ức chế CYP3A4 mạnh, làm tăng đáng kể nồng độ trong máu của các thuốc như thuốc chẹn kênh canxi (ví dụ: verapamil, diltiazem), statin (ví dụ: Simvastatin, atorvastatin) và eplerenone. Sự kết hợp này có thể làm tăng các tác dụng phụ trên tim mạch, do đó việc dùng đồng thời cần được theo dõi chặt chẽ và điều chỉnh liều lượng, và chống chỉ định sử dụng eplerenone cùng với itraconazole ở bệnh nhân suy tim.
Lời khuyên lâm sàng: Tránh sử dụng itraconazole ở bệnh nhân suy chức năng tâm thất trái (LVSD), suy tim từ trước hoặc có nguy cơ suy tim cao do tác dụng giảm co bóp cơ tim và liên quan đến suy tim và rối loạn nhịp tim. Chỉ sử dụng khi không có thuốc kháng nấm thay thế an toàn hơn. Theo dõi chặt chẽ các tương tác thuốc, đặc biệt là với các chất nền CYP3A4 như thuốc chẹn kênh canxi (CCB), statin và eplerenone — thuốc sau chống chỉ định ở bệnh nhân suy tim đang dùng itraconazole.
4.2 Các loại thuốc chống nấm khác
Amphotericin B, một chất chống nấm, có liên quan đến các phản ứng phụ do truyền dịch như khó chịu ở ngực, khó thở, nồng độ oxy thấp, nhịp tim nhanh và hạ huyết áp. Các triệu chứng này thường giảm sau khi ngừng truyền dịch, nhưng các phản ứng nghiêm trọng có thể cần phải ngừng điều trị vĩnh viễn. Điều quan trọng là, quá liều—được định nghĩa là vượt quá 1,5 mg/kg/ngày—có thể dẫn đến ngừng tim hoặc ngừng hô hấp đe dọa tính mạng, nhấn mạnh sự cần thiết phải thận trọng khi dùng thuốc.
Nhiều báo cáo đã ghi nhận bệnh cơ tim giãn nở mới khởi phát và suy tim ở những bệnh nhân dùng cả dạng Amphotericin B thông thường và dạng liposome. Trong tất cả các trường hợp, chức năng tim được cải thiện và các triệu chứng suy tim biến mất trong vòng 10 ngày đến 6 tháng sau khi ngừng thuốc, cho thấy tác dụng gây độc cho tim có thể đảo ngược.
Ngoài ra, amphotericin B thường gây hạ Kali máu, có thể làm tăng độc tính của digoxin, do đó làm tăng nguy cơ rối loạn nhịp tim và làm trầm trọng thêm suy tim.
Lời khuyên lâm sàng: Sử dụng amphotericin B cần thận trọng do nguy cơ phản ứng tim phổi liên quan đến truyền dịch, độc tính tim phụ thuộc liều và suy tim có thể hồi phục. Tránh dùng quá liều (>1,5 mg/kg/ngày), theo dõi tình trạng hạ kali máu và điều chỉnh liệu pháp digoxin khi cần thiết để giảm nguy cơ loạn nhịp tim và suy tim.
4.3 Các loại kháng sinh (hoặc thuốc kháng khuẩn) khác
Trong số các thuốc kháng khuẩn, kháng sinh macrolide, đặc biệt là clarithromycin và erythromycin, có liên quan đến việc tăng nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân nhiễm trùng đường hô hấp và bệnh tim phổi tiềm ẩn. Việc sử dụng clarithromycin trong các đợt cấp tính của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) hoặc viêm phổi mắc phải trong cộng đồng (CAP) có liên quan đến tỷ lệ mắc các biến cố tim mạch cao hơn đáng kể. Trong các nhóm bệnh nhân COPD, người sử dụng clarithromycin có tần suất suy tim sung huyết hoặc rối loạn chức năng tâm thất trái cao hơn (11,4% so với 5,3%) so với người không sử dụng. Clarithromycin cũng liên quan đến việc tăng tỷ lệ tử vong do tim mạch trong các đợt cấp COPD, mặc dù không thấy mối liên hệ đáng kể nào với tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân hoặc với kết quả ở bệnh nhân CAP. Việc sử dụng Erythromycin trong thời gian nhập viện do CAP cũng liên quan đến nguy cơ gia tăng các biến cố tim mạch mắc phải trong bệnh viện và suy tim. Ngược lại, Azithromycin và clarithromycin không cho thấy sự gia tăng đáng kể các biến cố tim mạch trong các bối cảnh khác.
Các thuốc kháng khuẩn khác cần xem xét trong điều trị suy tim bao gồm fluoroquinolone, có tác dụng kéo dài khoảng QT và làm tăng nguy cơ rối loạn nhịp tim. Trimethoprim/sulfamethoxazole làm tăng nguy cơ tăng kali máu, đặc biệt ở những bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế hệ renin-angiotensin hoặc thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid. Thuốc kháng sinh β-lactam đường tĩnh mạch như piperacillin-tazobactam có thể làm trầm trọng thêm tình trạng quá tải dịch do hàm lượng natri. Do đó, việc lựa chọn thuốc kháng khuẩn ở bệnh nhân suy tim cần cân bằng cẩn thận giữa hiệu quả kiểm soát nhiễm trùng và an toàn tim mạch.
Lời khuyên lâm sàng: Ở bệnh nhân suy tim, nên tránh dùng các kháng sinh nhóm macrolide như clarithromycin và erythromycin do làm tăng nguy cơ suy tim và các biến cố tim mạch, đặc biệt là trong quá trình điều trị COPD hoặc viêm phổi cộng đồng. Nên ưu tiên các thuốc thay thế như azithromycin khi thích hợp.
5 Thuốc hạ huyết áp
5.1 Thuốc chẹn Alpha 1
Các thuốc chẹn alpha 1 như Doxazosin và Prazosin gây giãn mạch động mạch và tĩnh mạch bằng cách ức chế các thụ thể adrenergic α 1 hậu synap. Tuy nhiên, việc sử dụng chúng trong điều trị suy tim gặp nhiều vấn đề. Trong thử nghiệm ALLHAT, nhánh điều trị bằng doxazosin đã bị dừng sớm do nguy cơ suy tim tăng gấp đôi so với chlorthalidone. Nguy cơ gia tăng này có thể là do giữ nước, kiểm soát huyết áp không đầy đủ hoặc làm bộc lộ tình trạng suy chức năng tâm thất trái (LVSD) đã có từ trước, chứ không phải là nguyên nhân trực tiếp gây ra suy tim. Tương tự, trong thử nghiệm V-HeFT I, prazosin không cho thấy lợi ích về tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim giảm phân suất tống máu (HFrEF), không giống như sự kết hợp của hydralazine và isosorbide dinitrate, giúp giảm đáng kể tỷ lệ tử vong.
Đối với các thuốc chẹn α1 chọn lọc trên đường tiết niệu (ví dụ: tamsulosin) và không chọn lọc trên đường tiết niệu (ví dụ: prazosin, Terazosin, doxazosin) được sử dụng để điều trị tăng sản tuyến tiền liệt lành tính ở bệnh nhân suy tim, bằng chứng vẫn còn hạn chế. Hầu hết dữ liệu được suy luận từ các nghiên cứu trước đó. Một phân tích hồi cứu trên 388 bệnh nhân suy tim mắc tăng sản tuyến tiền liệt lành tính cho thấy không có sự gia tăng tỷ lệ tử vong hoặc tái nhập viện do suy tim ở những người được điều trị bằng cả thuốc chẹn α1 và thuốc chẹn β. Tuy nhiên, khi không có liệu pháp chẹn β, việc chẹn α1 có liên quan đến sự gia tăng đáng kể số lần nhập viện do suy tim. Điều này có thể là do sự kích thích β1 không bị đối kháng, dẫn đến hoạt hóa nội tiết thần kinh và giữ nước. Hơn nữa, việc chẹn α1 mãn tính có thể dẫn đến hiện tượng nhờn thuốc và tăng nồng độ norepinephrine. Mặc dù cơ chế chính xác vẫn chưa rõ ràng, nhưng bằng chứng hiện tại cho thấy thuốc chẹn α1—có chọn lọc trên đường tiết niệu hay không—có thể làm trầm trọng thêm kết quả ở những bệnh nhân đã bị suy tim.
Lời khuyên lâm sàng: Tránh sử dụng thuốc chẹn α1, bao gồm cả các thuốc chọn lọc trên đường tiết niệu, ở bệnh nhân suy tim—đặc biệt là khi không điều trị bằng thuốc chẹn β—do làm tăng nguy cơ nhập viện vì suy tim và không mang lại lợi ích về tỷ lệ tử vong. Nếu cần thiết cho bệnh phì đại tuyến tiền liệt lành tính, cần sử dụng thận trọng và chỉ kết hợp với thuốc chẹn β.
5.2 Các chất chủ vận α-adrenergic tác động trung ương
Suy tim có liên quan đến hoạt động tăng cao của hệ thần kinh giao cảm, điều này có mối tương quan chặt chẽ với tỷ lệ tử vong tăng cao. Sự thành công đã được chứng minh của thuốc chẹn beta trong việc giảm tỷ lệ tử vong và đảo ngược quá trình tái cấu trúc tim bất lợi ở bệnh nhân có LVEF giảm đã khơi dậy sự quan tâm đến các chiến lược khác nhằm mục đích ức chế hoạt động giao cảm.
Các chất chủ vận α2-adrenergic tác động trung ương như clonidine và moxonidine làm giảm hoạt động thần kinh giao cảm, do đó làm giảm nồng độ norepinephrine trong huyết tương và huyết áp. Trong các nghiên cứu trên động vật, clonidine đã được chứng minh là cải thiện tỷ lệ sống sót trong các mô hình suy tim. Các thử nghiệm lâm sàng nhỏ trên người cũng đã chứng minh các tác dụng có lợi về huyết động học—chẳng hạn như giảm tiền tải, tăng thể tích nhát bóp và giảm hơn 50% nồng độ norepinephrine trong huyết tương khi dùng clonidine với liều 0,15 mg hai lần mỗi ngày. Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc này có liên quan đến các tác dụng phụ bao gồm nhịp tim chậm và bất thường dẫn truyền nhĩ thất.
Moxonidine, một chất chủ vận thụ thể imidazoline, đã được nghiên cứu trong một thử nghiệm ngẫu nhiên quy mô lớn liên quan đến bệnh nhân suy tim độ II–IV theo phân loại NYHA. Thử nghiệm đã bị dừng sớm do tỷ lệ tử vong tăng đột ngột ở những người dùng moxonidine (5,5%) so với nhóm dùng giả dược (3,4%), mặc dù nồng độ norepinephrine giảm và có bằng chứng về sự tái cấu trúc ngược thất trái. Người ta suy đoán rằng sự giảm đột ngột và đáng kể trương lực thần kinh giao cảm có thể đã dẫn đến suy giảm chức năng cơ tim có hại bằng cách hạn chế sự hỗ trợ bù trừ β-adrenergic trong quá trình căng thẳng cấp tính. Do đó, nên tránh sử dụng moxonidine ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF) do tác dụng lâm sàng bất lợi của nó mặc dù có lợi ích tiềm tàng trong việc hạ huyết áp.
Lời khuyên lâm sàng: Tránh sử dụng các chất chủ vận α2 tác động trung ương như moxonidine ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF) do nguy cơ tử vong tăng cao mặc dù đã ức chế hệ thần kinh giao cảm. Clonidine có thể mang lại lợi ích về huyết động nhưng cần sử dụng thận trọng vì có thể gây nhịp tim chậm và rối loạn dẫn truyền.
5.3 Minoxidil
Minoxidil là một chất giãn mạch động mạch mạnh với tác dụng tối thiểu lên tĩnh mạch. Mặc dù đã được chứng minh là cải thiện LVEF trong các nghiên cứu nhỏ—chẳng hạn như một thử nghiệm trong đó bệnh nhân được điều trị bằng Minoxidil 20 mg hai lần mỗi ngày đã trải qua sự gia tăng đáng kể LVEF từ 29,6% lên 42,7% trong 3 tháng—nhưng nó không dẫn đến cải thiện các triệu chứng hoặc khả năng vận động. Quan trọng hơn, việc sử dụng nó trong suy tim có liên quan đến tỷ lệ mắc các biến chứng bất lợi cao hơn, bao gồm tăng nhu cầu sử dụng thuốc lợi tiểu, đau thắt ngực, rối loạn nhịp tim, suy tim nặng hơn và tử vong. Do những lo ngại về an toàn này, minoxidil không được khuyến cáo sử dụng ở bệnh nhân suy tim.
Lời khuyên lâm sàng: Không nên sử dụng Minoxidil cho bệnh nhân suy tim do làm tăng nguy cơ làm trầm trọng thêm tình trạng suy tim, rối loạn nhịp tim, đau thắt ngực và tử vong, mặc dù có một số cải thiện về phân suất tống máu thất trái (LVEF).
6 Thuốc giảm đau
6.1 Thuốc chống viêm không steroid (NSAID)
Thuốc kháng viêm không steroid vẫn là một trong những loại thuốc được sử dụng phổ biến nhất trên toàn cầu, với cả dạng kê đơn và không kê đơn đều được bán rộng rãi. Cơ chế tác dụng của chúng chủ yếu liên quan đến việc ức chế các enzyme cyclooxygenase (COX), làm giảm tổng hợp prostaglandin. Các NSAID truyền thống (ví dụ: Ibuprofen, Diclofenac, indomethacin) ức chế không chọn lọc cả COX-1 và COX-2, trong khi các chất ức chế COX-2 (coxibs, chẳng hạn như celecoxib) nhắm mục tiêu chọn lọc vào COX-2, enzyme được điều hòa tăng lên trong quá trình viêm. Trong khi tính chọn lọc COX-2 làm giảm các tác dụng phụ ở Đường tiêu hóa, thì việc ức chế COX-1 bởi các NSAID không chọn lọc làm suy giảm chức năng tiểu cầu, làm tổn hại khả năng bảo vệ niêm mạc dạ dày và làm rối loạn khả năng tự điều hòa của thận.
Ở những bệnh nhân mắc hoặc có nguy cơ suy tim, thuốc chống viêm không steroid (NSAID) – bất kể tính chọn lọc – có thể làm trầm trọng thêm tình trạng thể tích dịch do giữ natri và nước, làm giảm hiệu quả của thuốc lợi tiểu và thuốc ức chế hệ renin-angiotensin, làm tăng sức cản mạch hệ thống và có khả năng gây ra hoặc làm trầm trọng thêm suy tim. Các nghiên cứu quan sát quy mô lớn, chẳng hạn như Nghiên cứu Rotterdam và các sổ đăng ký quốc gia của Đan Mạch, đã liên tục liên kết việc sử dụng NSAID với nguy cơ gia tăng suy tim khởi phát mới và tái phát, đặc biệt ở người cao tuổi, bệnh nhân mắc các bệnh đồng mắc (ví dụ: tiểu đường, rối loạn chức năng thận, tăng huyết áp) và những người đang điều trị bằng thuốc lợi tiểu đồng thời. Ở những bệnh nhân suy tim cao tuổi, việc sử dụng NSAID có liên quan đến việc tăng gấp đôi nguy cơ nhập viện do suy tim, đặc biệt khi được sử dụng đồng thời với thuốc lợi tiểu. Đáng chú ý, các thuốc có thời gian bán thải dài hơn dường như mang lại nguy cơ cao hơn so với các thuốc có thời gian tác dụng ngắn hơn. Bệnh nhân suy tim đã được chẩn đoán và sử dụng NSAID cho thấy tỷ lệ nhập viện và tử vong tăng đáng kể. Ví dụ, việc kê đơn một loại thuốc NSAID duy nhất sau khi được chẩn đoán suy tim có thể làm tăng nguy cơ tái phát suy tim lên gần gấp mười lần.
Các dữ liệu gần đây tiếp tục khẳng định nguy cơ tim mạch của thuốc NSAID. Một nghiên cứu đối chứng quy mô lớn năm 2016 sử dụng cơ sở dữ liệu chăm sóc sức khỏe châu Âu cho thấy việc sử dụng NSAID hiện tại—bao gồm cả các thuốc không chọn lọc và coxib—có liên quan đến nguy cơ nhập viện do suy tim tăng đáng kể. Nguy cơ này phụ thuộc vào liều lượng và cao nhất đối với các thuốc như diclofenac, Indomethacin, Piroxicam và rofecoxib. Celecoxib, mặc dù nhìn chung được coi là an toàn hơn, vẫn cho thấy nguy cơ tim mạch tăng lên ở liều cao hơn hoặc ở những bệnh nhân có nguy cơ cao.
Với bằng chứng ngày càng tăng này, hướng dẫn của ESC khuyến cáo nên tránh sử dụng NSAID và thuốc ức chế COX-2 ở bệnh nhân suy tim, đặc biệt là những người bị suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF). Các thuốc này nên được sử dụng hết sức thận trọng—nếu có thể—ở những nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao. Các bác sĩ lâm sàng được khuyến khích xem xét các phương pháp giảm đau và chống viêm thay thế khi điều trị cho bệnh nhân bị hoặc có nguy cơ bị suy tim.(Bảng 3)
Lời khuyên lâm sàng: Nên tránh sử dụng hoặc sử dụng hết sức thận trọng các thuốc NSAID, bao gồm cả các thuốc không chọn lọc và thuốc chọn lọc COX-2, ở bệnh nhân suy tim .
7 Thuốc gây mê
Với sự gia tăng tỷ lệ mắc suy tim và dân số già hóa, ngày càng nhiều bệnh nhân có chức năng tim suy giảm đang trải qua các thủ thuật phẫu thuật. Những bệnh nhân này phải đối mặt với nguy cơ phẫu thuật cao hơn, bao gồm tỷ lệ mắc bệnh, tử vong và chi phí chăm sóc sức khỏe cao hơn. Ví dụ, Hammill et al .đã báo cáo tỷ lệ tử vong trong phẫu thuật tăng 63% và tỷ lệ tái nhập viện do mọi nguyên nhân trong vòng 30 ngày tăng 51% ở những bệnh nhân bị suy tim so với những người không bị suy tim hoặc bệnh động mạch vành. Sự dễ bị tổn thương cao hơn này một phần là do tác dụng ức chế tim của thuốc gây mê toàn thân, có thể làm trầm trọng thêm tình trạng rối loạn chức năng tim tiềm ẩn.
7.1 Thuốc gây mê dạng hít
Các thuốc gây mê bay hơi—như Isoflurane, Sevoflurane và desflurane—thường được sử dụng để duy trì gây mê toàn thân do đặc tính ổn định huyết động và khả năng tiền điều hòa cơ tim tương đối tốt. Những thuốc này có thể làm giảm liều thuốc gây mê đường tĩnh mạch cần thiết và có liên quan đến việc giảm tổn thương thiếu máu cục bộ - tái tưới máu cơ tim. Tuy nhiên, các thuốc như Halothane và enflurane thường được tránh sử dụng do đặc tính gây loạn nhịp tim và ức chế tim. Mặc dù thuốc gây mê đường hít được ưu tiên sử dụng để duy trì gây mê ở bệnh nhân rối loạn chức năng tâm thất, nhưng việc sử dụng chúng để khởi mê bị hạn chế bởi kích ứng đường thở, khởi phát chậm hơn và mất ổn định huyết động, đặc biệt ở bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái giảm.
Lời khuyên lâm sàng: Thuốc gây mê bay hơi như isoflurane, sevoflurane và desflurane được ưu tiên sử dụng để duy trì gây mê ở bệnh nhân suy chức năng tâm thất do tác dụng bảo vệ cơ tim và ổn định huyết động. Tuy nhiên, nên tránh các thuốc như halothane và enflurane vì nguy cơ ức chế tim và gây loạn nhịp tim.
7.2 Propofol
Propofol là thuốc gây mê đường tĩnh mạch được sử dụng rộng rãi nhất cho cả khởi mê và duy trì gây mê. Thuốc hoạt động bằng cách tăng cường các thụ thể gamma-aminobutyric acid, dẫn đến giãn mạch và ức chế cơ tim phụ thuộc liều. Mặc dù tác dụng giảm co bóp cơ tim là tối thiểu ở liều tiêu chuẩn, nhưng hạ huyết áp toàn thân có thể xảy ra do giảm tiền tải và hậu tải, đặc biệt ở bệnh nhân suy tim. Propofol cũng làm giảm phản xạ thụ thể áp lực, dẫn đến ức chế hoạt động thần kinh giao cảm, có thể làm trầm trọng thêm tình trạng hạ huyết áp. Tuy nhiên, thuốc có tác dụng bảo vệ tim và chống loạn nhịp tim thông qua việc loại bỏ gốc tự do và tiền điều hòa thiếu máu cục bộ, khiến nó trở thành một lựa chọn khả thi trong các trường hợp được theo dõi cẩn thận. Đối với gây mê toàn thân bằng đường tĩnh mạch, thuốc thường được dùng cùng với opioid và benzodiazepine.
Lời khuyên lâm sàng: Propofol có thể được sử dụng an toàn ở bệnh nhân suy tim dưới sự theo dõi cẩn thận.
7.3 Etomidate
Etomidate được ưa chuộng để gây mê ở những bệnh nhân không ổn định về huyết động, vì nó gây ra sự suy giảm chức năng tim mạch ít nhất trong số các thuốc gây mê. Nó không kích hoạt giải phóng histamine và bảo tồn khả năng co bóp cơ tim. Tuy nhiên, việc sử dụng thường xuyên thuốc này sau giai đoạn gây mê bị hạn chế do khả năng ức chế quá trình tổng hợp steroid tuyến thượng thận, điều này có thể làm suy yếu phản ứng căng thẳng trong giai đoạn phẫu thuật.
Lời khuyên lâm sàng: Liều khởi đầu duy nhất thường được coi là an toàn, ngay cả ở những bệnh nhân suy tim giai đoạn nặng.
7.4 Ketamine
Ketamine, một loại thuốc gây mê phân ly, thể hiện một hồ sơ dược động học phức tạp với cả đặc tính giảm co bóp cơ tim và kích thích hệ thần kinh giao cảm. Đặc tính kích thích hệ thần kinh giao cảm thường làm tăng nhịp tim, huyết áp và cung lượng tim thông qua ức chế tái hấp thu catecholamine. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân bị rối loạn chức năng thất trái nghiêm trọng hoặc cạn kiệt dự trữ catecholamine, các cơ chế bù trừ này có thể bị suy giảm, dẫn đến mất ổn định huyết động và làm suy yếu chức năng tim. Ngoài ra, Ketamine làm tăng tiêu thụ oxy cơ tim, khiến nó không phù hợp với bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành, rối loạn nhịp tim nhanh hoặc tăng huyết áp.
Lời khuyên lâm sàng: Ketamine làm tăng nhịp tim và huyết áp thông qua kích thích hệ thần kinh giao cảm nhưng có thể gây mất ổn định ở bệnh suy tim nặng do thiếu hụt catecholamine. Thuốc này cũng làm tăng nhu cầu oxy của cơ tim, vì vậy không an toàn khi sử dụng ở bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành, rối loạn nhịp tim, tăng huyết áp và suy tim nặng.
7.5 Dexmedetomidine
Dexmedetomidine là một chất chủ vận thụ thể α2-adrenergic chọn lọc được sử dụng để an thần trong phẫu thuật và giảm đau sau phẫu thuật. Nó có tác dụng ức chế hệ thần kinh giao cảm và kích thích dây thần kinh phó giao cảm, có khả năng gây nhịp tim chậm và hạ huyết áp, đặc biệt là khi dùng liều bolus hoặc ở những bệnh nhân bị thiếu dịch. Trong các nghiên cứu quan sát nhỏ, nó đã chứng minh sự ổn định huyết động tương đối ở nhóm bệnh nhi suy tim, nhưng cần thận trọng. Dexmedetomidine đang được sử dụng ngày càng nhiều trong gây mê tim mạch nhờ đặc tính giảm liều opioid và giảm thiểu suy hô hấp, mặc dù tính an toàn của nó ở bệnh nhân suy tim giai đoạn nặng vẫn cần được xác định rõ hơn.
Lời khuyên lâm sàng: Sử dụng dexmedetomidine thận trọng ở bệnh nhân suy tim do nguy cơ nhịp tim chậm và hạ huyết áp; theo dõi chặt chẽ huyết động học, đặc biệt là trong quá trình tiêm liều bolus hoặc ở những người bị thiếu dịch.
8 Thuốc thần kinh
8.1 Thuốc chống động kinh
Thuốc chống động kinh, dù rất cần thiết để kiểm soát cơn co giật, đau thần kinh và ổn định tâm trạng, có thể ảnh hưởng xấu đến chức năng tim ở những người dễ bị tổn thương. Một số loại thuốc đã được chứng minh là làm trầm trọng thêm suy tim và rối loạn chức năng tâm thất trái, đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi hoặc bệnh nhân có vấn đề về tim mạch.
Carbamazepine là thuốc chẹn kênh natri phụ thuộc điện thế, ưu tiên liên kết với trạng thái bất hoạt của kênh, làm chậm quá trình tái hoạt động và giảm khả năng kích thích thần kinh. Mặc dù được sử dụng rộng rãi như một thuốc chống động kinh, thuốc ổn định tâm trạng và điều trị đau thần kinh, carbamazepine đã được chứng minh là gây độc cho tim khi quá liều. Các báo cáo trường hợp mô tả sự phát triển của suy chức năng tâm thất trái nghiêm trọng (LVEF <35%) ở bệnh nhân sau khi quá liều carbamazepine—ngay cả ở những người không có bệnh tim tiềm ẩn. Những trường hợp như vậy nhấn mạnh tiềm năng giảm co bóp cơ tim của thuốc, đặc biệt ở nồng độ huyết thanh độc hại. Mặc dù không phổ biến ở liều điều trị, nhưng cần thận trọng ở bệnh nhân suy tim có rối loạn chức năng tâm thất trái từ trước, vì biên độ an toàn hẹp ở nhóm bệnh nhân này.
Pregabalin là một chất tương tự về cấu trúc của axit γ-aminobutyric, liên kết với tiểu đơn vị α2δ của kênh canxi phụ thuộc điện thế trong hệ thần kinh trung ương. Thuốc có tác dụng giảm đau, giảm lo âu và chống co giật, thường được kê đơn cho chứng đau thần kinh và lo âu toàn thân. Tuy nhiên, giám sát sau khi lưu hành trên thị trường đã cho thấy mối liên hệ với suy tim khởi phát mới hoặc làm trầm trọng thêm rối loạn chức năng tâm thất trái, đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi có tiền sử bệnh tim mạch. Mặc dù cơ chế chính xác vẫn chưa rõ ràng, nhưng sự điều chỉnh kênh canxi do pregabalin gây ra có thể làm suy giảm khả năng xử lý canxi của cơ tim, góp phần gây suy tim ở những người dễ bị tổn thương.
Hơn nữa, các thử nghiệm lâm sàng đã liên tục cho thấy pregabalin làm tăng tỷ lệ phù ngoại biên và tăng cân - cả hai đều có ý nghĩa lâm sàng ở bệnh nhân suy tim. Những tác dụng phụ này có thể là do tăng tính thấm mao mạch hoặc giữ natri, và chúng đã được quan sát thấy ở bệnh nhân có và không có tiền sử chẩn đoán suy tim. Với những phát hiện này, nên thận trọng khi sử dụng pregabalin ở bệnh nhân rối loạn chức năng thất trái, đặc biệt là những người có tình trạng dịch cơ thể ở mức ranh giới hoặc có nguy cơ mất bù.
Lời khuyên lâm sàng: Nên tránh sử dụng carbamazepine ở bệnh nhân suy tim không ổn định hoặc chỉ sử dụng thận trọng ở liều điều trị, đặc biệt là ở người cao tuổi hoặc những người đang dùng nhiều thuốc ức chế co bóp cơ tim (ví dụ: thuốc chẹn kênh canxi, thuốc chống loạn nhịp tim). Nên sử dụng pregabalin thận trọng ở bệnh nhân suy tim, đặc biệt là những người bị suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF), và cần theo dõi chặt chẽ tình trạng dịch trong cơ thể. Có thể xem xét các thuốc thay thế có đặc tính huyết động trung tính, chẳng hạn như duloxetine (để điều trị đau thần kinh), khi phù hợp về mặt lâm sàng.
8.2 Thuốc điều trị bệnh Parkinson và nguy cơ suy tim
Một số chất chủ vận dopamine được sử dụng trong điều trị bệnh Parkinson (PD) có liên quan đến nguy cơ suy tim tăng cao, đặc biệt ở người lớn tuổi và trong giai đoạn đầu điều trị. Dữ liệu quan sát cho thấy nguy cơ này có thể khác nhau tùy thuộc vào loại thuốc cụ thể được sử dụng.
Trong một nghiên cứu đoàn hệ dựa trên dân số lớn gồm 26.814 người sử dụng thuốc chống Parkinson, việc sử dụng bất kỳ chất chủ vận dopamine nào hiện tại đều liên quan đến nguy cơ suy tim tăng 58% so với không sử dụng. Nguy cơ này đặc biệt cao với Pramipexole và cabergoline. Đáng chú ý, các chất chủ vận dopamine khác như ropinirole và pergolide không liên quan đến việc tăng nguy cơ suy tim trong phân tích này.
Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu khác bao gồm 25.459 bệnh nhân Parkinson cho thấy rằng trong số các chất chủ vận dopamine không phải ergot, chỉ có pramipexole có liên quan đáng kể đến nguy cơ suy tim cao hơn, đặc biệt là trong 3 tháng đầu điều trị và ở những bệnh nhân từ 80 tuổi trở lên. Tín hiệu này đã khiến FDA Hoa Kỳ đưa ra cảnh báo vào năm 2012 về nguy cơ suy tim tiềm ẩn liên quan đến việc sử dụng pramipexole ở bệnh nhân Parkinson.
Mặc dù có những phát hiện này, nhìn chung, hồ sơ an toàn tim mạch của các chất chủ vận dopamine không có nguồn gốc từ ergot dường như được chấp nhận ở nhóm bệnh nhân Parkinson rộng hơn. Không có mối liên hệ rõ ràng nào giữa việc tăng các biến cố tim mạch nghiêm trọng hoặc tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân khi so sánh với liệu pháp đơn trị Levodopa. Do đó, cần lựa chọn bệnh nhân cẩn thận và theo dõi chặt chẽ—đặc biệt là ở người cao tuổi hoặc những người có tiền sử bệnh tim—khi bắt đầu điều trị bằng pramipexole hoặc cabergoline.
Lời khuyên lâm sàng: Cần thận trọng khi sử dụng các thuốc chủ vận dopamine như pramipexole và Cabergoline ở những người có bệnh tim mạch từ trước hoặc người cao tuổi, và cần theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu suy tim. Các thuốc chủ vận dopamine khác như ropinirole và pergolide có thể là lựa chọn an toàn hơn ở những bệnh nhân có nguy cơ cao.
8.3 Lithium
Lithium, một loại thuốc ổn định tâm trạng được sử dụng rộng rãi để điều trị lâu dài rối loạn lưỡng cực, có liên quan đến các tác dụng gây độc cho tim mặc dù hiệu quả điều trị tâm thần đã được chứng minh. Nó làm thay đổi quá trình vận chuyển natri trong tế bào thần kinh và cơ và ảnh hưởng đến quá trình chuyển hóa catecholamine. Mặc dù hiệu quả, lithium có chỉ số điều trị hẹp, và ngay cả ở nồng độ huyết thanh điều trị (0,6–1,2 mEq/L), nó cũng có thể gây ra các biến cố tim mạch bất lợi nghiêm trọng.
Nhiều báo cáo ca bệnh và loạt nghiên cứu nhỏ đã liên kết lithium với một loạt các bất thường dẫn truyền tim, bao gồm rối loạn chức năng nút xoang, block nhĩ thất, ngoại tâm thu thất và nhịp tim chậm. Các thay đổi điện tâm đồ như sóng T giảm và các tình trạng nghiêm trọng hơn như viêm cơ tim kẽ và bệnh cơ tim do lithium gây ra cũng đã được báo cáo. Ở một số bệnh nhân, lithium đã gây ra suy tim khởi phát mới hoặc phù ngoại biên, ngay cả khi không có tiền sử bệnh tim.
Các cơ chế cơ bản gây độc tính tim do lithium vẫn chưa được làm rõ hoàn toàn nhưng có thể bao gồm thoái hóa sợi cơ với sự xâm nhập của tế bào lympho vào cơ tim, ức chế trực tiếp dòng canxi vào các tế bào tạo nhịp tim và rối loạn điều hòa thần kinh tự chủ, bao gồm cả kích thích adrenergic.
Điều quan trọng là, hầu hết các tác dụng phụ về tim mạch đều biến mất sau khi ngừng sử dụng lithium, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc nhận biết sớm. Do những rủi ro này, lithium chống chỉ định ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF).
Các lựa chọn thay thế an toàn hơn để ổn định tâm trạng ở nhóm bệnh nhân này bao gồm axit valproic và Lamotrigine, cả hai đều không có độc tính đối với tim mạch như lithium và nhìn chung được coi là không gây hại cho tim mạch.
Ngoài lithium, một số thuốc chống loạn thần cũng có liên quan đến độc tính tim mạch nghiêm trọng. Viêm cơ tim và bệnh cơ tim, mặc dù hiếm gặp, nhưng là những biến chứng được ghi nhận và có khả năng gây tử vong khi điều trị bằng clozapine. Dữ liệu đăng ký từ Đơn vị Phản ứng Thuốc Bất lợi của Úc ước tính tỷ lệ mắc viêm cơ tim do Clozapine gây ra là 0,7–1,2% trong khoảng thời gian 10 năm. Những sự kiện này thường xảy ra trong vòng 2 tháng đầu điều trị, dường như không liên quan đến liều lượng và có tỷ lệ hồi phục là 52%, trong khi 10% bệnh nhân bị ảnh hưởng đã tử vong. Olanzapine, mặc dù ít phổ biến hơn, cũng đã được báo cáo trong các trường hợp riêng lẻ về viêm cơ tim và bệnh cơ tim. Với những rủi ro này, các bác sĩ lâm sàng nên duy trì mức độ cảnh giác cao đối với các triệu chứng tim mạch sớm trong quá trình bắt đầu sử dụng các thuốc này.
Lời khuyên lâm sàng: Lithium chống chỉ định ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF). Để ổn định tâm trạng ở bệnh nhân suy tim, nên ưu tiên các lựa chọn thay thế an toàn hơn như axit valproic hoặc lamotrigine, những thuốc không có độc tính đối với tim. Cần thận trọng khi sử dụng clozapine và ở mức độ thấp hơn là olanzapine, do chúng có khả năng gây viêm cơ tim và bệnh cơ tim, đặc biệt là trong giai đoạn đầu điều trị.
8.4 Thuốc chủ vận beta 2 trong bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD)
Các chất chủ vận β2 - adrenergic dạng hít —như Salbutamol, salmeterol, Formoterol và terbutaline—là nền tảng trong điều trị triệu chứng bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) nhờ tác dụng giãn phế quản. Tuy nhiên, các chất này có đặc tính làm tăng nhịp tim và sức co bóp tim, có thể làm trầm trọng thêm tình trạng căng thẳng tim mạch và dẫn đến các kết quả bất lợi ở bệnh nhân suy tim tiềm ẩn.
Ngày càng nhiều bằng chứng từ các nghiên cứu quan sát và các sổ đăng ký lớn đã làm dấy lên lo ngại về hồ sơ an toàn tim mạch của thuốc chủ vận β2 ở nhóm bệnh nhân này. Việc sử dụng cả thuốc chủ vận β2 dạng hít tác dụng ngắn và dài đều có liên quan đến nguy cơ gia tăng nhồi máu cơ tim, đột tử do tim và suy tim mất bù cấp tính. Trong chương trình CHARM, việc sử dụng thuốc giãn phế quản là yếu tố dự báo độc lập về tỷ lệ nhập viện do suy tim cao hơn và các biến cố tim mạch bất lợi nghiêm trọng.
Thêm bằng chứng hỗ trợ đến từ dữ liệu đăng ký thực tế, cho thấy trong số hơn 160.000 ca nhập viện do suy tim, việc sử dụng thuốc giãn phế quản dạng hít tác dụng ngắn trong vòng 48 giờ đầu tiên có liên quan đến kết quả điều trị nội trú xấu hơn, ngay cả ở những bệnh nhân không được chẩn đoán mắc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD). Ngoài ra, việc sử dụng thuốc kích thích thần kinh giao cảm toàn thân sau khi xuất viện có liên quan đáng kể đến nguy cơ tái nhập viện do rối loạn nhịp tim tăng cao, với các dạng thuốc toàn thân có nguy cơ cao hơn so với các dạng thuốc hít.
Mặc dù có những phát hiện này, không phải tất cả các nghiên cứu đều chỉ ra tác động bất lợi lâu dài. Một phân tích hồi cứu đã điều chỉnh cho nhiều yếu tố gây nhiễu, bao gồm cả nồng độ peptide lợi niệu natri loại B, cho thấy không có mối liên hệ đáng kể giữa việc sử dụng thuốc chủ vận β2 và tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân suy tim, cho thấy rằng nguy cơ có thể phụ thuộc vào bối cảnh và bị ảnh hưởng bởi việc lựa chọn bệnh nhân và mức độ nghiêm trọng của bệnh.
Từ góc độ lâm sàng, cần tuyệt đối tránh sử dụng thuốc chủ vận β2 đường uống ở tất cả bệnh nhân suy tim do tác dụng kích thích hệ thần kinh giao cảm toàn thân và nguy cơ gây hại cao. Thuốc chủ vận β2 dạng hít, mặc dù đôi khi cần thiết, nhưng cần được sử dụng hết sức thận trọng, và cần nỗ lực tối thiểu hóa cả liều lượng và tần suất sử dụng.
Ở những bệnh nhân cần điều trị cấp cứu thường xuyên, các bác sĩ lâm sàng nên xem xét chuyển sang các chiến lược điều trị duy trì thay thế, chẳng hạn như corticosteroid dạng hít và/hoặc thuốc đối kháng thụ thể muscarinic tác dụng kéo dài, có thể mang lại sự an toàn tốt hơn cho nhóm bệnh nhân suy tim. Hơn nữa, các thuốc chủ vận β2 tác dụng kéo dài đã được chứng minh là làm tăng nguy cơ loạn nhịp tim do digoxin gây ra, gây thêm lo ngại ở những bệnh nhân được điều trị bằng digitalis.
Lời khuyên lâm sàng: Mặc dù thuốc chủ vận β2 vẫn rất cần thiết trong điều trị COPD, nhưng việc sử dụng chúng ở bệnh nhân mắc kèm suy tim cần phải đánh giá cẩn thận lợi ích và rủi ro, kê đơn thận trọng và theo dõi chặt chẽ để giảm thiểu nguy cơ gây hại cho tim mạch.
9 Corticosteroid
Tiếp xúc quá mức với glucocorticoid thúc đẩy giữ natri và dịch, gây ra nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch (bao gồm béo phì, kháng insulin, không dung nạp Glucose, rối loạn lipid máu và tăng huyết áp), đẩy nhanh quá trình xơ vữa động mạch và cuối cùng làm tăng nguy cơ phát triển suy tim. Nồng độ cortisol huyết thanh tăng cao đã được chứng minh là yếu tố dự báo độc lập về tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim, với HR là 2,72 đối với nhóm có nồng độ cao nhất so với nhóm có nồng độ thấp nhất. Liệu pháp glucocorticoid liều cao có liên quan đến tỷ lệ mắc các biến cố tim mạch cao hơn và được xác định là yếu tố nguy cơ độc lập đối với suy tim, đặc biệt ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp hoặc COPD. Nguy cơ suy tim dường như phụ thuộc vào liều lượng.
Các mineralocorticoid, chẳng hạn như fludrocortisone, có thể làm giảm hiệu quả điều trị của các chất đối kháng thụ thể mineralocorticoid. Trong bệnh Addison, việc thay thế mineralocorticoid quá mức được cho là có liên quan đến sự phát triển của LVSD. Các nghiên cứu theo dõi dài hạn báo cáo rằng suy tim sung huyết xảy ra ở gần một phần ba số bệnh nhân mắc bệnh Addison được điều trị bằng fludrocortisone.
Cần nhấn mạnh rằng những rủi ro này chủ yếu áp dụng cho việc tiếp xúc mãn tính và kéo dài với corticosteroid. Ngược lại, liệu pháp ngắn hạn đã cho thấy kết quả đầy hứa hẹn trong suy tim cấp tính, với thử nghiệm CORTAHF và các nghiên cứu liên quan báo cáo về sự cải thiện tình trạng giảm sung huyết và kết quả huyết động mà không gây ra lo ngại quá mức về an toàn.
Lời khuyên lâm sàng: Tránh sử dụng liều cao hoặc kéo dài liệu pháp glucocorticoid ở bệnh nhân mắc hoặc có nguy cơ suy tim; sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả khi không thể tránh khỏi. Theo dõi chặt chẽ khi kê đơn fludrocortisone, vì sử dụng quá liều có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm suy tim và đối kháng với các thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid. Có thể xem xét liệu pháp corticosteroid ngắn hạn ở một số bệnh nhân bị suy tim cấp tính dưới sự giám sát của chuyên gia.
10 Thuốc chống ung thư
10.1 Anthracyclines
Anthracycline vẫn là nền tảng của các phác đồ hóa trị liệu cho nhiều loại ung thư. Tuy nhiên, tiềm năng gây độc cho tim đã được chứng minh rõ ràng của chúng đặt ra một thách thức lớn trong thực tiễn ung thư và tim mạch. Độc tính tim mạch là kết quả của một cơ chế đa diện bao gồm ức chế topoisomerase IIβ trong tế bào cơ tim, tạo ra các gốc oxy phản ứng (ROS), rối loạn chức năng ty thể và sự hình thành các chất chuyển hóa rượu gây độc cho tim thông qua các enzyme khử carbonyl. Những cơ chế này dẫn đến tổn thương tế bào, rối loạn chức năng co bóp và cuối cùng là suy tim. Nhóm anthracycline bao gồm cả các thuốc truyền thống, chẳng hạn như Doxorubicin và Daunorubicin, và các dẫn xuất mới hơn, bao gồm epirubicin, Idarubicin và Mitoxantrone.
Độc tính tim do anthracycline gây ra (AIC) biểu hiện theo một phổ: (i) độc tính cấp tính (trong vòng vài giờ đến vài ngày) với rối loạn nhịp tim và viêm cơ tim; (ii) độc tính mãn tính khởi phát sớm (trong vòng năm đầu tiên); và (iii) độc tính mãn tính khởi phát muộn (>1 năm), thường biểu hiện dưới dạng suy tim tiến triển, đôi khi không thể hồi phục.
Dữ liệu theo dõi dọc gần đây xác nhận rằng AIC có thể xuất hiện hàng chục năm sau điều trị. Trong một nhóm nghiên cứu hiện đại gồm hơn 15.000 người sống sót sau ung thư, tỷ lệ mắc HF tích lũy trong 20 năm vượt quá 5% ở những người tiếp xúc với liều doxorubicin tương đương >250 mg/m², với nguy cơ kéo dài đến tuổi trưởng thành đối với những người sống sót sau ung thư thời thơ ấu.
Dựa trên những phát hiện trước đó, một phân tích hồi cứu tổng hợp gần đây hơn trên 630 bệnh nhân trưởng thành từ ba nghiên cứu lâm sàng đã báo cáo tỷ lệ mắc AIC tổng thể cao hơn ở mức 5,1%. Nghiên cứu này đã củng cố mối liên hệ giữa liều lượng và đáp ứng, ước tính tỷ lệ mắc là 5% ở mức 400 mg/m², 16% ở mức 500 mg/m² và 26% ở mức 550 mg/m² khi tiếp xúc tích lũy với doxorubicin.
Dexrazoxane, một chất ức chế topoisomerase II và chất tạo phức Sắt, đã cho thấy hiệu quả trong việc giảm độc tính tim mạch mà không ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị ung thư trong các phân tích tổng hợp quy mô lớn. Hướng dẫn hiện hành của ESC ủng hộ việc sử dụng thuốc này ở bệnh nhân trưởng thành đang điều trị bằng doxorubicin với liều >300 mg/m², đặc biệt khi cần tiếp tục sử dụng anthracycline.
Một phân tích tổng hợp của năm thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên cho thấy giảm 60% tỷ lệ suy tim lâm sàng so với các công thức thông thường.
Thử nghiệm STOP-CA đã tiếp tục nghiên cứu các chiến lược phòng ngừa bằng thuốc bằng cách đánh giá vai trò của Atorvastatin (40 mg mỗi ngày) ở những bệnh nhân đang điều trị hóa trị liệu dựa trên anthracycline cho bệnh u lympho. Trong thử nghiệm ngẫu nhiên này, atorvastatin đã làm giảm đáng kể tỷ lệ suy giảm LVEF ≥10% so với giả dược (9% so với 22%), cung cấp bằng chứng mạnh mẽ cho thấy statin là một phương pháp bảo vệ tim mạch khả thi ở nhóm bệnh nhân này.
Việc phong tỏa nội tiết tố thần kinh bằng thuốc ức chế men chuyển angiotensin và thuốc chẹn beta (đặc biệt là carvedilol) đã được nghiên cứu cả về mặt dự phòng và điều trị. Các thử nghiệm CECCY và OVERCOME đã chứng minh rằng việc bắt đầu sớm sử dụng Enalapril và Carvedilol giúp duy trì LVEF và giảm tỷ lệ mắc suy tim lâm sàng. Những phát hiện này đã cung cấp thông tin cho các khuyến nghị hướng dẫn về việc sử dụng dự phòng ở những bệnh nhân có nguy cơ cao.
Lời khuyên lâm sàng: Thuốc anthracycline tiềm ẩn nguy cơ gây độc tính tim mạch phụ thuộc liều lượng đáng kể, biểu hiện cấp tính hoặc nhiều năm sau điều trị, thường dẫn đến suy tim. Các chiến lược bảo vệ tim mạch là rất cần thiết. Theo dõi tim mạch chặt chẽ và can thiệp kịp thời là điều thiết yếu đối với bệnh nhân đang điều trị hóa trị bằng anthracycline.
10.2 Chất alkyl hóa
Các tác nhân alkyl hóa—đặc biệt là Cyclophosphamide, Ifosfamide và Mitomycin C—vẫn là những phương pháp điều trị quan trọng cho nhiều loại ung thư nhưng lại liên quan đến suy tim cấp tính, thường phụ thuộc vào liều lượng và có cơ chế khác biệt so với độc tính tim do anthracycline gây ra.
10.2.1 Cyclophosphamide
Thuốc tiền chất này, được hoạt hóa trong gan thành phosphoramide mustard, có liên quan đến độc tính tim cấp tính, đặc biệt là ở liều cao được sử dụng trong các phác đồ chuẩn bị trước khi cấy ghép tế bào gốc tạo máu. Độc tính tim là kết quả của stress oxy hóa, rối loạn chức năng ty thể, tổn thương nội mô và hoạt hóa thể viêm NLRP3. Mô bệnh học thường cho thấy viêm cơ tim xuất huyết và phù nề cơ tim.
Suy tim xảy ra ở 17–28% trường hợp dùng liều cao, với sự suy giảm LVEF dưới lâm sàng lên đến 50%. Khởi phát thường trong vòng 1–10 ngày và có thể gây tử vong. Các yếu tố nguy cơ bao gồm tuổi cao, tiền sử xạ trị và liều tích lũy. Các chiến lược giảm thiểu bao gồm hạn chế liều (<120–170 mg/kg), quản lý dịch, chụp ảnh trước điều trị và tránh sử dụng đồng thời các chất độc tim mạch. Dexrazoxane có thể mang lại tác dụng bảo vệ tim, mặc dù dữ liệu còn hạn chế.
10.2.2 Ifosfamide
Chất tương tự cyclophosphamide, ifosfamide, ít liên quan đến suy tim hơn nhưng có cơ chế tương tự. Trong các nghiên cứu nhỏ, suy tim xảy ra ở 17% bệnh nhân dùng liều >12,5 g/m². Độc tính dường như do stress oxy hóa gây ra và thường xảy ra trong vòng 1-10 ngày, thường có thể hồi phục. Dữ liệu vẫn còn hạn chế, nhấn mạnh sự cần thiết phải theo dõi tiền cứu.
10.2.3 Mitomycin C
Thuốc kháng sinh chống ung thư này gây ra sự liên kết chéo DNA thông qua việc tạo ra ROS, đặc biệt là trong điều kiện hiếu khí ở tế bào cơ tim. Rối loạn chức năng nội mô có thể là nguyên nhân gây ra tổn thương tim sớm, trầm trọng hơn do các yếu tố nguy cơ tim mạch. Không giống như anthracycline, suy tim liên quan đến mitomycin thường có thể hồi phục. Nguy cơ tăng lên khi kết hợp với anthracycline, với suy tim được quan sát thấy ở 9,5% (điều trị đơn độc) và 15,3% (điều trị kết hợp) bệnh nhân.
Lời khuyên lâm sàng: Các tác nhân alkyl hóa tiềm ẩn nguy cơ đáng kể nhưng chưa được nhận biết đầy đủ đối với suy tim cấp tính, đặc biệt là ở liều cao. Cyclophosphamide là tác nhân gây bệnh nhiều nhất, với cơ chế bệnh sinh do tổn thương oxy hóa và tổn thương nội mô. Phòng ngừa phụ thuộc vào kiểm soát liều lượng, phân tầng nguy cơ và theo dõi tim mạch sớm. Cần nghiên cứu thêm để làm rõ các cơ chế phân tử và đánh giá các chiến lược bảo vệ tim mạch nhắm mục tiêu.
10.3 Chất chống chuyển hóa
Các dẫn xuất fluoropyrimidine—đặc biệt là 5-fluorouracil và capecitabine—ức chế thymidylate synthase, làm gián đoạn quá trình tổng hợp DNA. Độc tính tim mạch, chủ yếu do co thắt mạch vành, đã được ghi nhận rõ ràng, với tỷ lệ mắc bệnh được báo cáo dao động từ 1,2% đến 18%, đặc biệt là trong quá trình truyền liên tục.
Đau thắt ngực do co thắt mạch là biểu hiện phổ biến nhất, nhưng hội chứng Takotsubo, viêm cơ tim và suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF) cũng đã được ghi nhận. Hiện tượng phình giãn đỉnh tim trên hình ảnh là điển hình trong các trường hợp Takotsubo, với hầu hết bệnh nhân phục hồi chức năng tim trong vòng vài tuần sau khi ngừng thuốc.
Rối loạn chức năng cơ tim dưới lâm sàng có thể được phát hiện thông qua biến dạng dọc toàn cầu, mặc dù dữ liệu nghiên cứu tiền cứu còn hạn chế. Các chiến lược tái thử nghiệm bằng cách sử dụng CCB hoặc nitrat dựa trên bằng chứng giai thoại và sự đồng thuận của chuyên gia, thiếu sự hỗ trợ từ các thử nghiệm ngẫu nhiên.
Lời khuyên lâm sàng: 5-fluorouracil và Capecitabine có thể gây độc tính tim mạch chủ yếu thông qua co thắt mạch vành, dẫn đến đau thắt ngực, viêm cơ tim, hội chứng Takotsubo hoặc suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF). Bệnh nhân được truyền thuốc liên tục có nguy cơ cao hơn. Khi xuất hiện các triệu chứng hoặc rối loạn chức năng tim, cần ngừng thuốc ngay lập tức.
10.4 Liệu pháp nhắm mục tiêu
10.4.1 Liệu pháp nhắm mục tiêu HER2
Trastuzumab
Kháng thể đơn dòng này ức chế tín hiệu thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì người 2 (HER2), rất quan trọng cho sự sống còn của tế bào cơ tim. Khi được thêm vào các phác đồ dựa trên anthracycline, nó làm tăng nguy cơ độc tính tim lên 27%, với suy tim có triệu chứng ở 16%. Các phân tích tổng hợp cho thấy nguy cơ suy tim tăng gấp năm lần. Hầu hết các biến cố xảy ra trong vòng 12 tháng và có thể hồi phục trong khoảng 80% trường hợp, mặc dù tái phát hoặc rối loạn chức năng kéo dài không phải là hiếm. Bệnh nhân có nguy cơ cao bao gồm những người đã từng tiếp xúc với anthracycline, LVEF cơ bản thấp hoặc các bệnh lý kèm theo. Việc sử dụng dự phòng các tác nhân nội tiết thần kinh cho thấy hiệu quả hạn chế nhưng có thể giúp bảo tồn LVEF. Dữ liệu mới nổi cho thấy tập thể dục có thể làm giảm sự suy giảm biến dạng dọc toàn cầu trong quá trình điều trị.
Pertuzumab
Pertuzumab ngăn chặn sự dimer hóa HER2 và có hồ sơ an toàn tim mạch thuận lợi. Trong các thử nghiệm như CLEOPATRA và APHINITY, suy tim có triệu chứng xảy ra ở 1% hoặc ít hơn, hầu hết đều có thể hồi phục. Phân tích tổng hợp xác nhận sự gia tăng nhẹ nguy cơ suy tim (RR ~2) nhưng với tỷ lệ mắc tuyệt đối thấp (~0,4%). Nguy cơ vẫn có thể kiểm soát được bằng cách theo dõi tiêu chuẩn.
Lapatinib
Thuốc ức chế tyrosine kinase kép HER1/HER2, Lapatinib, có độc tính tim mạch thấp. Dữ liệu tổng hợp cho thấy suy tim có triệu chứng ở 0,2% và suy giảm LVEF ở 1,4%, với khả năng hồi phục trong hầu hết các trường hợp. Nguy cơ cao hơn khi sử dụng Trastuzumab hoặc anthracycline trước đó. Theo dõi dài hạn từ nghiên cứu ALTTO xác nhận nguy cơ tim mạch tích lũy thấp, hỗ trợ việc sử dụng thuốc này ở những bệnh nhân có tiền sử độc tính tim mạch, với điều kiện theo dõi LVEF chặt chẽ.
Lời khuyên lâm sàng: Các liệu pháp nhắm mục tiêu HER2 tiềm ẩn nhiều nguy cơ gây độc cho tim, chủ yếu là rối loạn chức năng thất trái và suy tim. Việc theo dõi tim mạch định kỳ và đánh giá nguy cơ cá nhân hóa sẽ hướng dẫn việc sử dụng các thuốc này một cách an toàn.
10.4.2 Các chất ức chế yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu và chất ức chế tyrosine kinase đa kinase
10.4.3 Bevacizumab
Kháng thể chống yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF)-A Bevacizumab có liên quan đến tỷ lệ mắc suy tim là 1,6% (so với 0,4% ở nhóm đối chứng). Hầu hết các trường hợp đều có thể hồi phục, nhưng một số trường hợp cho thấy xơ hóa dai dẳng trên cộng hưởng từ tim, có thể do thiếu máu cục bộ vi mạch và rối loạn chức năng nội mô.
Sunitinib
Thuốc ức chế tyrosine kinase đa mục tiêu (TKI) ức chế thụ thể VEGF/thụ thể yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc từ tiểu cầu, sunitinib, gây suy tim ở tối đa 10% bệnh nhân (độ ≥3 ở 2%). Các cơ chế bao gồm rối loạn chức năng ty thể, ức chế AMPK và chết tế bào do sắt. Nguy cơ suy tim cao nhất vào giai đoạn đầu điều trị và có liên quan đến tăng huyết áp và bệnh động mạch vành. Các nghiên cứu tiền lâm sàng ủng hộ vai trò bảo vệ của các chất hoạt hóa AMPK và các tác nhân như baicalin.
Sorafenib
Sorafenib, một loại thuốc ức chế tyrosine kinase (TKI) nhắm mục tiêu VEGF khác, ít gây độc cho tim hơn Sunitinib nhưng vẫn làm tăng nguy cơ suy tim. Các cơ chế bao gồm khiếm khuyết trong quá trình xử lý canxi và tổn thương ty thể. Đã có báo cáo về các trường hợp suy tim nặng nhưng có thể hồi phục, đặc biệt là ở những người có bệnh tim tiềm ẩn.
10.4.4 Khác
Erlotinib và Pazopanib cũng tiềm ẩn nguy cơ suy tim. Tác dụng phụ của Erlotinib hiếm gặp và hầu hết có thể hồi phục, trong khi pazopanib có nguy cơ trung bình, với các biến cố nghiêm trọng không thường xuyên.
Lời khuyên lâm sàng: Thuốc ức chế VEGF và thuốc ức chế tyrosine kinase đa kinase tiềm ẩn nguy cơ suy tim và độc tính tim mạch khác nhau. Nên thường xuyên đánh giá tim mạch và chủ động quản lý các yếu tố nguy cơ khi sử dụng các thuốc này.
10.5 Taxanes
Paclitaxel và Docetaxel ổn định các vi ống, ngăn chặn sự phân chia tế bào. Độc tính đối với tim của chúng—chủ yếu là nhẹ và có thể hồi phục—được thúc đẩy bởi stress oxy hóa và rối loạn chức năng ty thể, dẫn đến tổn thương nội mô, apoptosis và đôi khi là rối loạn nhịp tim. Rối loạn chức năng tim hiếm gặp nhưng có thể xảy ra khi kết hợp với anthracycline, vì Paclitaxel làm suy giảm khả năng thanh thải doxorubicin.
Một thử nghiệm docetaxel-trastuzumab đã báo cáo tình trạng suy giảm LVEF không triệu chứng ≥15% ở 8% bệnh nhân, chủ yếu là những bệnh nhân đã từng sử dụng anthracycline trước đó. Một nghiên cứu hồi cứu năm 2025 (n = 68) cho thấy không có thay đổi tim mạch ở những bệnh nhân chỉ dùng taxane; các liệu pháp kết hợp dẫn đến tình trạng giảm LVEF tạm thời khoảng 3%.
Một phân tích tổng hợp của 86 thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên (~100.000 bệnh nhân) cho thấy không có sự gia tăng đáng kể về suy tim lâm sàng khi sử dụng taxane, mặc dù paclitaxel có thể gây ra nguy cơ cao hơn một chút so với docetaxel.
Lời khuyên lâm sàng: Thuốc nhóm taxane (paclitaxel và docetaxel) nhìn chung có nguy cơ gây độc cho tim thấp, chủ yếu là các tác dụng nhẹ và có thể hồi phục. Nên theo dõi chặt chẽ chức năng tâm thất trái (LVEF) ở những bệnh nhân đang điều trị kết hợp, đặc biệt là những người đã từng tiếp xúc với anthracycline trước đó.
10.6 Các tác nhân chống ung thư khác
Một số loại thuốc không thuộc nhóm anthracycline/TKI cũng gây độc cho tim:
- Thuốc điều hòa miễn dịch (thalidomide, Lenalidomide): có liên quan đến huyết khối, rối loạn nhịp tim và suy tim hiếm gặp, đặc biệt ở bệnh nhân lớn tuổi hoặc đang điều trị bằng steroid.
- Thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch: viêm cơ tim do miễn dịch hiếm gặp nhưng nghiêm trọng (~1% tỷ lệ mắc, >40% tỷ lệ tử vong trong các trường hợp tối cấp).
- Thuốc ức chế proteasome (bortezomib, carfilzomib): liên quan đến tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim và rối loạn chức năng thất trái; Carfilzomib có nguy cơ suy tim cao hơn, có thể do tổn thương oxy hóa và ty thể.
11 Kết luận
Việc quản lý suy tim ngày càng trở nên phức tạp do tình trạng sử dụng nhiều loại thuốc cùng lúc và việc thường xuyên sử dụng các loại thuốc có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm rối loạn chức năng tim. Tài liệu đồng thuận này nêu bật một loạt các loại thuốc thường được kê đơn – từ thuốc trị tiểu đường và tăng huyết áp đến thuốc chống loạn nhịp tim, thuốc kháng khuẩn, thuốc thần kinh, tâm thần, gây mê và thuốc điều trị ung thư – có thể tiềm ẩn rủi ro đối với bệnh nhân suy tim. Việc nhận thức về các loại thuốc này, cơ chế gây hại của chúng và các tình huống lâm sàng mà chúng nguy hiểm nhất là điều cần thiết để ngăn ngừa tình trạng xấu đi không đáng có. Quan trọng hơn, các lựa chọn thay thế an toàn hơn thường có sẵn và nên được ưu tiên bất cứ khi nào có thể.
Việc tích hợp các đánh giá thuốc có hệ thống, sự hợp tác giữa các bác sĩ tim mạch, nội khoa, dược sĩ và các chuyên gia khác, cùng với các quyết định điều trị cá nhân hóa là rất quan trọng để giảm thiểu tác hại do điều trị gây ra. Một cách tiếp cận chủ động—tránh các loại thuốc có nguy cơ cao, theo dõi chặt chẽ bệnh nhân khi không thể tránh khỏi các loại thuốc có khả năng gây hại, và nhanh chóng nhận biết các tác dụng phụ—có thể làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc bệnh và tử vong liên quan đến suy tim. Bằng cách nâng cao nhận thức về những rủi ro trong điều trị bằng thuốc, tài liệu này nhằm mục đích hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng trong việc tối ưu hóa liệu pháp, cải thiện sự an toàn và cuối cùng là nâng cao kết quả điều trị cho bệnh nhân mắc suy tim.
12 Tài liệu tham khảo
Tác giả Amr Abdin và cộng sự (Ngày đăng: Ngày 11 tháng 12 năm 2025), Pharmacologic pitfalls in heart failure: A guide to drugs that may cause or exacerbate heart failure. A European Journal of Heart Failure expert consensus document, onlinelibrary.wiley.com. Truy cập ngày 20 tháng 12 năm 2025
