Những bệnh lý âm đạo - âm hộ lành tính và ác tính mà nữ giới cần biết
Nguồn: Giáo trình Sản phụ khoa - Tập 2: Phụ khoa
Đại học Huế - Trường ĐH Y Dược
Đồng chủ biên:
GS.TS. Nguyễn Vũ Quốc Huy,
GS.TS. Cao Ngọc Thành,
PGS.TS. Lê Minh Tâm,
PGS.TS. Trương Thành Vinh,
Cùng nhiều tác giả tham gia biên soạn.
1 A - BỆNH LÝ LÀNH TÍNH ÂM HỘ - ÂM ĐẠO
1.1 LICHEN XƠ HÓA
1.1.1 Đại cương
Lichen xơ hóa (lichen sclerosus) là bệnh lý mãn tính, lành tính, tiến triển bởi tình trạng viêm và thay đổi biểu mô đặc trưng kèm theo triệu chứng ngứa và đau. Lichen xơ hóa có thể xuất hiện mọi vùng da trên cơ thể nhưng thường xuất hiện ở vùng sinh dục, chiếm khoảng 85-98% trường hợp.
1.1.2 Bệnh nguyên
Nguyên nhân lichen xơ hóa chưa được xác định rõ ràng, một số cơ chế gợi ý dựa trên các nghiên cứu dịch tễ bao gồm:
Yếu tố di truyền: Bệnh thường gặp có tính chất gia đình như ở bố - con gái, mẹ - con gái, các chị em gái hoặc các cặp song sinh.
Các yếu tố tại chỗ như ghép da, viêm nhiễm, chấn thương lạm dụng tình dục...
Bất thường miễn dịch: Những trường hợp có rối loạn hệ thống miễn dịch như chứng rụng tóc tự miễn, bệnh lý tuyến giáp miễn dịch, đái tháo đường...
Yếu tố nội tiết tổ: Bệnh gặp nhiều hơn ở những phụ nữ có tình trạng estrogen thấp như trẻ em, tiền mãn kinh, sau mãn kinh.
Viêm nhiễm.
Rối loạn hoạt động tế bào: Có thể liên quan đến các enzyme tổng hợp và phá hủy mô liên kết, tăng sinh tế bào...
1.1.3 Triệu chứng
Ngứa âm hộ: Là triệu chứng đặc trưng của lichen xơ hóa, ngứa rất dữ dội, có thể ảnh hưởng đến chất lượng sống. Một số trường hợp có triệu chứng đau và hiếm gặp là hoàn toàn không triệu chứng.
Cảm giác khó chịu ở hậu môn: Lichen xơ hóa âm hộ nếu gồm cả da vùng quanh hậu môn, thường gây ngứa, nứt hậu môn hoặc đại tiện ra máu.
Giao hợp đau: Là triệu chứng thường gặp, có thể do viêm, xa hẹp, tổn thương hoặc giảm khoái cảm do thay đổi biểu mô âm hộ, âm đạo.
Rối loạn tiểu tiện.
1.1.4 Chẩn đoán
Chẩn đoán lichen xơ hóa thường dựa vào biểu hiện lâm sàng tối ưu là có thêm kết quả mô bệnh học. Sinh thiết làm mô bệnh học chẩn đoán lichen xơ hóa âm hộ ở người lớn, đặc biệt nếu điều trị ban đầu thất bại hoặc nghi ngờ ung thư. Lưu ý điều trị bằng corticoid bôi tại chỗ có thể làm thay đổi hình ảnh đặc trưng của mô bệnh học.
Chẩn đoán Lichen xơ hóa ở trẻ em có thể chỉ dựa vào biểu hiện lâm sàng sinh thiết mô bệnh học chỉ định trong trường hợp lâm sàng không điển hình hoặc điều trị không hiệu quả.
Nguy cơ ung thư biểu mô tế bào vảy ở lichen xơ hóa sinh dục là < 5% và rất hiểm ở lichen ngoài sinh dục.
1.1.5 Chẩn đoán phân biệt
Lichen phẳng, là chẩn đoán phân biệt chủ yếu của lichen xơ hóa.
Chàm.
Vảy nến đảo ngược (Inverse Psoriasis).
Bạch biến (Vitiligo), đặc biệt lichen xơ hóa ở trẻ em.
Viêm âm hộ tương bào (Plasma cell vulvitis).
Tân sinh trong biểu mô âm hộ (VIN)
Ung thư biểu mô lát âm hộ.
Viêm nhiễm: viêm da tiếp xúc, bội nhiễm...
Trong những trường hợp nghi ngờ chẩn đoán lichen xơ hóa, cần thực hiện sinh thiết làm mô bệnh học.
1.1.6 Điều trị
Tổn thương lichen xơ hóa sinh dục cần phải điều trị, ngay cả trường hợp không triệu chứng.
Mục tiêu điều trị nhằm ngăn ngừa sẹo và các rối loạn chức năng sinh dục - tiết niệu liên quan.
DDánh giá hiệu quả điều trị sau mỗi 3 tháng, dựa vào giảm các triệu chứng ngứa, đau, giảm các tổn thương loét, dày sừng, ban đỏ, bầm máu, teo da, mất sắc tổ...
1.1.6.1 Điều trị nội khoa
Corticosteroid tại chỗ: Corticosteroid là lựa chọn đầu tay, có thể tiếp cận theo 2 giai đoạn:
Điều trị ban đầu: Bôi 1-2 lần/ngày trong 3 tháng; hoặc 1 lần/ngày trong 1 tháng. Bôi cách ngày trong 1 tháng tiếp theo, sau đó bôi 2-3 lần/tuần. Lượng thuốc mỗi lần bôi khoảng đầu ngón tay, không dùng quá 10g/tháng.
Điều trị duy trì: Điều trị duy trì là cần thiết, bôi corticosteroid ít nhất 3 lần/tuần. Kết hợp thêm thuốc ức chế calcineurin tại chỗ nếu phải điều trị hàng ngày.
Thuốc ức chế calcineurin tại chỗ (tacrolimus, pimecrolimus):
Là lựa chọn thứ 2 trong điều trị duy trì. Có thể bôi steroid loại hiệu lực rất mạnh 3 lần/tuần và tacrolimus những ngày tiếp theo để tránh nguy cơ bị teo da. Tacrolimus tác dụng tốt hơn pimecrolimus và có hiệu quả tương đương với steroid tại chỗ loại hiệu lực trung bình.
Tác dụng phụ thường gặp là gây cảm giác bỏng rát.
Retinoid tại chỗ và acitretin (Soriatane):
Acitretin đường uống (20-30mg/ngày trong 16 tuần). Liệu pháp retinoid ngắn hạn tại chỗ cho thấy có hiệu quả nhưng tác dụng phụ gây kích thích trên vùng da lành.
Quang liệu pháp:
Sử dụng tia cực tím (UV) liều trung bình 4 lần/tuần hoặc bôi thuốc mỡ clobetasol 1 lần/ngày làm cải thiện triệu chứng.
Methotrexate:
Phác đồ Corticoid toàn thân kết hợp Methotrexate thường dùng trong điều trị bệnh xơ cứng bì đã được sử dụng điều trị lichen xơ hóa, hiệu quả với liều 15mg/tuần, phối hợp với Acid Folic 1mg/ngày.
1.1.6.2 Điều trị ngoại khoa
Tiếp cận điều trị nên phối hợp nhiều chuyên khoa (da liễu, phụ khoa, tiết niệu...).
Phẫu thuật âm hộ không được khuyến cáo trừ khi có bệnh lý ác tính kèm theo.
Cắt bỏ bằng laser: Laser CO2 làm bốc hơi mô.
Áp lạnh cũng giúp giảm diện tích tổn thương.
1.1.6.3 Các phương pháp điều trị khác
Tư vấn cho bệnh nhân về tính chất mạn tính của bệnh, nguy cơ tái phát nếu không điều trị duy trì, nguy cơ ác tính. Hướng dẫn bệnh nhân tự kiểm tra mỗi tháng và cần khám da liễu, khám phụ khoa định kỳ.
Vệ sinh: Sử dụng quần lót bằng lụa, bôi kem dưỡng ẩm, sử dụng chất bôi trơn khi quan hệ tình dục nhằm hạn chế các kích thích cơ học.
Bôi chiết xuất bơ, đậu nành: Điều trị thay thế ở bệnh nhân thể nhẹ đến trung bình nếu không muốn sử dụng coticosteroid.
Không khuyến cáo các can thiệp như thay đổi chế độ ăn, chế độ vận động; sử dụng testosterone, estrogen, Progesterone tại chỗ; liệu pháp nội tiết thay thế.
Theo dõi cần thận trọng biến chứng teo da do sử dụng steroid tại chỗ kéo dài, theo dõi các dấu hiệu của tổn thương sinh dục ác tính thứ phát.
1.2 VIÊM ÂM HỘ DO NẤM CANDIDA
1.2.1 Đại cương
Nhiễm nấm Candida âm hộ - âm đạo là nguyên nhân phổ biến thứ hai gây ra các triệu chứng của viêm đường sinh dục dưới, sau viêm âm đạo do vi khuẩn, chiếm khoảng 1/3 các trường hợp viêm âm đạo.
1.2.2 Yếu tố nguy cơ
Các trường hợp kiểm soát đường máu kém tăng nguy cơ viêm âm hộ - âm đạo do nấm Candida.
Phụ nữ bị đái tháo đường type 2 có khuynh hướng nhiễm Candida non-albicans.
Sử dụng kháng sinh phổ rộng: Gần 1/3 phụ nữ bị viêm âm hộ - âm đạo do nấm Candida trong hoặc sau khi dùng các kháng sinh phổ rộng.
Tăng nồng độ estrogen: Tỷ lệ viêm âm hộ do nấm Candida cao hơn ở những trường hợp tăng estrogen như có thai, sử dụng liệu pháp estrogen sau mãn kinh.
Tăng nguy cơ ở những trường hợp dùng glucocorticoid, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch hoặc nhiễm HIV.
Yếu tố di truyền.
1.2.3 Triệu chứng
Cơ năng:
Ngứa âm hộ là triệu chứng nổi bật.
Các triệu chứng khác gồm cảm giác nóng rát, đau nhức và kích ủng âm hộ.
Hiếm gặp hơn là khó tiểu hoặc giao hợp đau.
Thực thể:
Âm hộ viêm đỏ, niêm mạc âm đạo đỏ.
Các vệt bong tróc và nút âm hộ ở khoảng 25% trường hợp, thường do gãi vì ngứa. - Có thể có ít hoặc không có khí hư, đặc điểm khí hư màu trắng, vón cục (như sữa đông hoặc pho mai), dính vào thành âm đạo, có thể có hoặc không có mùi.
Cổ tử cung bình thường.
1.2.4 Chẩn đoán
Chẩn đoán nhiễm Candida âm hộ - âm đạo dựa vào hiện diện của nấm trên tiêu bản soi tươi (ưu tiên), nhuộm Gram, nuôi cấy hoặc xét nghiệm phân tử dịch tiết âm đạo ở phụ nữ có các dấu hiệu lâm sàng đặc trưng hoặc nghi ngờ.
Sau khi chẩn đoán xác định, phân loại là biến chứng hoặc không biến chứng như sau:
| Chưa biến chứng có đầy đủ các đặc điểm | Biến chứng có một trong các đặc điểm |
Mức độ nặng triệu chứng | Nhẹ đến trung bình | Nặng |
Tần suất | Rải rác | Tái phát thường xuyên |
Tác nhân | Candida albicans | Các loài C. non-albicans |
Bệnh kèm | Không | Đái tháo đường không kiếm soát, nhiễm trùng tái diễn, suy giảm miễn dịch, mang thai |
1.2.5 Chẩn đoán phân biệt
Nếu pH âm đạo bình thường: Phản ứng quá mẫn, dị ứng, viêm da tiếp xúc và viêm da đặc trưng (lichen sclerosus và lichen planus).
Nếu tăng pH âm đạo: Nếu pH âm đạo ≥ 4,5 hoặc có tế bào bạch cầu tăng nghĩ đến viêm âm đạo do tạp khuẩn, trùng roi âm đạo.
1.2.6 Điều trị
Nhiễm trùng không biến chứng:
Fluconazole 150mg đường uống, liều duy nhất.
Nhóm có triệu chứng nặng hoặc suy giảm miễn dịch:
Thuốc kháng nấm đường uống hoặc tại chỗ dài ngày, khuyến nghị Fluconazole 150mg x 2 hoặc 3 liều mỗi 72 giờ. Nếu bệnh nhân muốn dùng đường tại chỗ, sử dụng thuốc kháng nấm azole tại chỗ trong vòng 7-14 ngày (Clotrimazole, Miconazole, terconazole).
Thể nặng: Bôi corticoid tại chỗ trong 48 giờ cho đến khi thuốc kháng nấm có tác dụng.
Phụ nữ có thai: Imidazole (Clotrimazole hoặc Miconazole) đặt âm đạo trong 7 ngày. Hạn chế dùng đường uống vì nguy cơ chưa rõ ràng đối với thai kỳ (sẩy thai, dị tật bẩm sinh).
Không bắt buộc điều trị cho tất cả trường hợp mang thai khỏe mạnh nhiễm Candida âm đạo, cân nhắc điều trị ở 3 tháng cuối thai kỳ vì có thể có liên quan đến viêm da trẻ sơ sinh, loét miệng. Có thể lựa chọn dụng cụ có chứa Nystatin 100.000 UI đặt âm đạo trong 14 ngày.
Nhiễm Candida âm hộ - âm đạo tái phát:
Phụ nữ không mang thai, dùng Fluconazole liều tấn công 150mg mỗi 72 giờ x 3 liều, sau đó duy trì 1 lần/tuần trong 6 tháng.
Nếu tái phát trong thời gian ngắn, lặp lại liều tấn công, sau đó duy trì trong 1 năm.
Liệu pháp Fluconazole duy trì rất thuận tiện, an toàn và hiệu quả chấp nhận được, tỷ lệ thất bại khoảng 55%, các đợt nhiễm nấm Candida tái phát lại khi ngừng điều trị duy trì. Lưu ý, Nystatin đường uống không có tác dụng trong trường hợp này.
1.3 SÙI MÀO GÀ
1.3.1 Đại cương
Sùi mào gà (Condylomata acuminata), còn gọi là mụn cóc sinh dục đặc trưng bởi các nốt, sẩn mềm hoặc mảng trên cơ quan sinh dục ngoài, da quanh hậu môn, đáy chậu hoặc vùng bẹn, là một trong những biểu hiện lâm sàng của nhiễm HPV (Human Papillomavirus) trong đó chủ yếu là type 6 và/hoặc 11. Sùi mào gà ảnh hưởng tới thẩm mỹ, gây khó chịu, bệnh điều trị được nhưng tỷ lệ tái phát khoảng 20-30%.
1.3.2 Bệnh nguyên và yếu tố nguy cơ
Hoạt động tình dục không lành mạnh là yếu tố nguy cơ chính lây nhiễm HPV. Suy giảm miễn dịch có liên quan đến sự phát triển của sùi mào gà và kháng trị, tỷ lệ tái phát cao hơn và làm tăng nguy cơ biến đổi ác tính. Hút thuốc lá cũng làm tăng nguy cơ mắc sùi mào gà.
1.3.3 Triệu chứng
Mụn cóc hậu môn – sinh dục ngoài da thường được thấy trên âm hộ, bẹn, đáy chậu, da hậu môn, da vùng trên vệ. Mụn cóc có thể gặp một hoặc nhiều, phẳng, hình vòm, hình súp lơ, dạng sợi mảnh, dạng nấm, dạng lượn sóng, dạng mảng bám, dạng mịn, mụn cơm hoặc phân thùy. Màu sắc thay đổi: có thể màu trắng, màu da, hồng ban, màu tím, nâu hoặc tăng sắc tố. Mụn cóc hậu môn – sinh dục thường mềm khi sờ, kích thước khoảng vài cm. Các mụn cóc thường không có triệu chứng, đôi khi có thể ngứa.
Mụn cóc ngoài da có thể kèm với các tổn thương ở cổ tử cung hoặc niệu đạo.
Các mun cóc cũng có thể phát triển trong ống hậu môn, thường có dạng sẩn nhỏ ở trung tâm cho đến sản hình thoi.
Sùi mào gà lan tỏa có thể gây biến dạng vùng hậu môn – sinh dục và cản trở đại tiện.
Mụn cóc niệu đạo có thể gây chảy máu niệu đạo, đôi khi gây tiểu khó.
1.3.4 Chẩn đoán
Chẩn đoán chủ yếu dựa trên thăm khám: các tổn thương dạng mảng hoặc sùi nhú mềm, mịn, giới hạn trong vùng hậu môn sinh dục.
Nhiễm trùng đông thời có thể xuất hiện ở vùng sinh dục và quanh hậu môn. Nên khám tất cả những vùng thường gặp sùi mào gà như bụng dưới, âm hộ, dương vật, đáy chậu, da quanh hậu môn, gò mu và nếp gấp bẹn đùi.
Sinh thiết: Tiến hành khi nghi ngờ chẩn đoán và loại trừ các nguyên nhân các tỉnh. Không khuyến cáo xét nghiệm HPV ở tổn thương mụn cóc.
1.3.5 Chẩn đoán phân biệt
Các tổn thương nhú ở da lành tính như bệnh dày sừng tiết bã, mụn cơm có cuống u nhú biểu mô và các đốm Fordyce.
Giang mai: U sùi phẳng một hoặc nhiều nốt hoặc mảng màu trắng xám, ẩm ướt - Lichen phẳng bong vảy da: Sẩn đa giác màu tím hoặc các nhú hình khuyên kèm ngứa.
Các biến đổi tiền ác tính và ác tính, như bệnh Bowen và khối sùi mào gà khổng lồ (u Buschke-Löwenstein).
Trong những trường hợp nghi ngờ cần sinh thiết để chẩn đoán xác định.
1.3.6 Điều trị
Chỉ định chính trong điều trị là làm giảm các triệu chứng khó chịu (ngứa, chảy máu, bỏng rát, đau, khí hư, đau, tắc nghẽn âm đạo, giao hợp đau) hoặc ảnh hưởng tâm lý.
Không chỉ định trong trường hợp không triệu chứng (phát hiện tình cờ khi khám), loại bỏ mụn cóc không giúp loại bỏ khả năng lây nhiễm.
1.3.6.1 Điều trị nội khoa
Có hai phương pháp điều trị: liệu pháp phá hủy tế bào và liệu pháp miễn dịch. Điều trị nội khoa thường hiệu quả với các tổn thương còn khu trú (khối sùi <5cm).
Liệu pháp phá hủy tế bào
Podophyllotoxin (podofilox): <0,5mL/ngày x 4 ngày/tuần x 4 tuần. Podophyllum resin (podophyllin): <0,5mL/lần, không sử dụng trong thai kỳ.
Trichloroacetic acid (TCA) và Bichloroacetic acid (BCA) có cơ chế làm đông vón protein biểu mô. TCA có thể sử dụng trong thai kỳ. Bôi 4 đến 6 tuần hoặc đến khi tổn thương hết.
Liệu pháp miễn dịch:
Imiquimod: chất chủ vận TLR7 gây đáp ứng miễn dịch và kích thích sản xuất cytokine tại chỗ. Có 2 loại là Aldara (5% imiquimod) và Zyclara (3,75% imiquimod) để điều trị sùi mào gà sinh dục, lựa chọn tùy thuộc vào từng điều kiện bệnh nhân. Aldara bôi 3 ngày/tuần x16 tuần. Zyclara bôi hàng ngày x 8 tuần.
Interferon: Tác dụng kháng virus, chống tăng sinh tế bào và kích thích đáp ứng miễn dịch, Interferon-alpha và -beta sử dụng đường toàn thân (tiêm bắp), tại chỗ và dạng tiêm dưới da. Tiêm dưới da 0,5-1,5 IU mỗi tổn thương 2-3 lần/tuần x 3 tuần. Có thể lặp lại sau 12-16 tuần kể từ lần điều trị đầu tiên. Interferon có thể kết hợp với phẫu thuật và điều trị phá hủy mô tế bào, đặc biệt trong các trường hợp kháng trị, chống chỉ định trong thai kỳ.
1.3.6.2 Điều trị ngoại khoa
Điều trị ngoại khoa bao gồm cắt và đốt khối sùi:
Áp lạnh với nitrogen hoặc oxid nitơ: Phá hủy tổ chức sùi bằng ly giải tế bào.
Cắt bỏ bằng laser: Ưu tiên lựa chọn để điều trị tổn thương lan rộng hoặc nhiều vị trí.
Đốt điện: Dùng để cắt khối sùi âm hộ hoặc âm đạo.
Dao siêu âm CUSA: Cho phép loại bỏ lớp biểu mô mà không phá hủy phần mô nằm bên dưới.
Nạo hoặc cắt bỏ tổn thương bằng dao điện.
1.4 BỆNH LÝ TUYẾN BARTHOLIN
1.4.1 Đại cương
Tuyến Bartholin nằm ở vùng mép sau âm hộ, các ống dẫn của tuyến Bartholin bị tắc nghẽn là nguyên nhân hay gặp gây các khối u vùng âm hộ, hay gặp nhất là nang hay áp xe tuyến Bartholin.
Nang tuyến Bartholin:
Nếu tắc nghẽn lỗ ống Bartholin, thường do phù nề âm hộ tại chỗ, chất nhầy do tuyến sản xuất sẽ tích tụ, làm giãn nang gần nơi tắc nghẽn.
Nang tuyến Bartholin thường vô trùng.
Áp xe tuyến Bartholin:
Tắc nghẽn ống Bartholin, nhiễm trùng và trở thành áp xe.
Tác nhân phổ biến nhất là Escherichia coli, các bệnh lây truyền qua đường tình dục chiếm 1/3 tổng số bệnh nhân.
1.4.2 Yếu tố nguy cơ
Nang tuyến Bartholin và áp xe không có yếu tố nguy cơ khởi phát, một số yếu tố tăng nguy cơ gồm:
Áp xe tuyến Bartholin có thể gặp ở những bệnh nhân có nguy cơ cao mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục.
Tỷ lệ nang Bartholin và áp xe tăng theo tuổi cho đến khi mãn kinh và sau đó giảm.
Tiền sử đã bị nang tuyến Bartholin hoặc áp xe trước đó là yếu tố nguy cơ tái phát.
1.4.3 Chẩn đoán
1.4.3.1 Triệu chứng
Sốt thường gặp ở khoảng 20% trường áp xe tuyến Bartholin, thường không ảnh hưởng đến huyết động và hiểm khi gây nhiễm trùng toàn thân.
Đau liên tục hay từng cơn, đau có thể tăng khi giao hợp, khi hoạt động như ngồi, đi bộ. Áp xe tuyến Bartholin thường đau tăng trong khi một số ít trường hợp nang Barthoin không có triệu chứng đau.
Chảy dịch trong gặp ở nang tuyến Bartholin, trong khi áp xe thường có dịch mủ xanh hoặc vàng.
Các bệnh lý kèm theo như đái tháo đường hay suy giảm miễn dịch có thể ảnh hưởng tới mức độ nhiễm trùng và kết quả điều trị.
1.4.3.2 Thăm khám lâm sàng
Khám âm hộ bằng hai ngón tay sờ được nang tuyến Bartholin ở 1/3 dưới môi lớn. Bình thường rất khó sờ thấy tuyến Bartholin. Đặc điểm nang thường là khối mềm, ẩn không đau, ở 1/3 phía môi lớn tại vị trí tuyến Bartholin, kích thước trung bình 1-3cm, thường có một bên.
Áp xe: Khối lớn, ấn đau, nóng, đỏ, mềm và di động tại vị trí ống và tuyến Bartholin. Đôi khi sưng đỏ, phù hay có miệng áp xe.
1.4.3.3 Cận lâm sàng
Cấy vi khuẩn nếu có mủ từ vết thương hoặc khi rạch và dẫn lưu. Xét nghiệm dịch cấy tìm vi khuẩn, lậu cầu và Chlamydia ở những bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục.
Sinh thiết nếu nghi ngờ có ác tính.
1.4.4 Điều trị
Lựa chọn điều trị dựa trên kích thước của khối và bản chất khối là nang hay áp xe.
Nang có kích thước lớn hơn 3cm và áp xe được khuyến cáo rạch và dẫn lưu hoặc mở thông nang. Nang nhỏ hơn 3cm chỉ cần theo dõi, ngoại trừ có chỉ định sinh thiết; trong trường hợp có triệu chứng đau có thể chườm ấm hoặc ngâm nước ấm.
Đối với những bệnh nhân áp xe Bartholin lần đầu hoặc lần thứ hai, ưu tiên rạch và dẫn lưu hơn mở thông nang. Đối với các trường hợp nang Bartholin hoặc áp xe tái phát sau 2 lần, cân nhắc đến mở thông nang hoặc bóc bỏ tuyến.
Điều trị kháng sinh khi:
Áp xe tuyến Bartholin tái phát (≥ 2 lần).
Có yếu tố nguy cơ nhiễm trùng cao: viêm mô tế bào xung quanh, mang thai, suy giảm miễn dịch, nguy cơ mắc tụ cầu vàng kháng methicillin (methicillin. resistant Staphylococcus aureus: MRSA).
Nuôi cấy phát hiện do tụ cầu vàng kháng methicillin: kháng sinh nên bắt đầu sử dụng khi có kết quả nuôi cấy.
Có biểu hiện hội chứng nhiễm trùng toàn thân (ví dụ sốt, lạnh run).
Lựa chọn kháng sinh:
Lựa chọn đầu tay: Trimethoprim-sulfamethoxazole (2 lần/ngày trong 7 ngày).
Các lựa chọn thay thế: Amoxicillin-clavulanate (875mg uống 2 lần/ngày trong 1 tuần) kết hợp với Clindamycin (300mg uống lần/ngày trong 1 tuần hoặc Cephalosporin thế hệ 2/3 hoặc một fluoroquinolone kết hợp clindamycin hoặc Doxycycline. Điều trị kháng sinh dựa trên kết quả nuôi cấy.
1.5 ĐAU ÂM HỘ
1.5.1 Đại cương
Hội chứng đau âm hộ được định nghĩa là những cơn đau dai dẳng và khu trú ở vùng tiền đình âm hộ, không có nguyên nhân cụ thể và đã xuất hiện kéo dài ít nhất 3 tháng. Tỷ lệ đau âm hộ mạn tính dao động từ 3-15%.
Hiệp hội Quốc tế Nghiên cứu bệnh lý âm hộ - âm đạo, Hiệp hội Quốc tế Nghiên cứu Sức khỏe tình dục phụ nữ và Hiệp hội Đau cùng chậu thế giới phân loại đau âm hộ thành 2 loại:
Đau âm hộ gây ra bởi các rối loạn đặc hiệu (viêm nhiễm, chảy máu,...).
Đau âm hộ mạn tính (đau âm hộ dai dẳng không có nguyên nhân xác định và kéo dài ít nhất 3 tháng).
1.5.2 Các yếu tố nguy cơ
Nguyên nhân hội chứng đau khu trú âm hộ không rõ ràng, có thể do nhiều yếu tố. Giả thuyết ưu tiên là do chấn thương hoặc nhiễm trùng gây viêm tại chỗ, phản ứng viêm làm tăng sinh các sợi thần kinh trong mô tiền đình và làm giảm ngưỡng đau.
Viêm là nguyên nhân gây ra hội chứng đau âm hộ, tăng sản xuất các interleukin 1, TNF-a,... làm tăng nhạy cảm của các tế bào thần kinh ở vùng tiền đình âm hộ và gây rối loạn điều hòa cảm giác ở thần kinh trung ương.
Tăng nhạy cảm thần kinh, những bệnh nhân bị hội chứng đau âm hộ có tăng mật độ của các sợ thần kinh trong biểu mô, làm giảm ngưỡng đau ở vùng âm hộ. Tình trạng viêm âm hộ mạn tính có thể dẫn đến sự nhạy cảm đến mức ngay cả khi chạm nhẹ vào âm hộ cũng gây đau.
Nhiễm trùng đường sinh dục, đặc biệt là Candida albicans và viêm âm đạo do vi khuẩn có thể liên quan đến hội chứng đau âm hộ khu trú.
Yếu tố di truyền có thể làm suy giảm đáp ứng của hệ thống miễn dịch đối với các chấn thương hoặc nhiễm trùng, làm giảm khả năng kiểm soát phản ứng viêm hoặc làm tăng nhạy cảm với đau sau khi tiếp xúc với các tác nhân lây nhiễm.
Rối loạn chức năng cơ sàn chậu có thể làm trầm trọng thêm các triệu chứng đau âm hộ khu trú.
Rối loạn tâm lý: những bệnh nhân bị hội chứng đau âm hộ khu trú thường biểu hiện ngưỡng đau thấp hơn, tăng cảm giác đau toàn thân, lo lắng, trầm cảm, tăng cảnh giác và buồn nôn hơn so với những người không bị đau âm hộ. Những bệnh nhân bị rối loạn tâm thần hoặc có tiền sử bị xâm hại tình dục có thể dễ bị đau âm hộ mạn tính hơn.
1.5.3 Triệu chứng
1.5.3.1 Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng chính là đau, đau khi tiếp xúc với vùng tiền đình âm hộ. Thường gặp đau khi giao hợp, mang băng vệ sinh, mặc quần chật, ngồi, đi xe đạp.
Đặc điểm cơn đau: Gần 90% trường hợp có cảm giác nóng bỏng khu trú ở tiền đình âm hộ. Cơn đau có thể xuất hiện sau quan hệ tình dục, sử dụng băng vệ sinh hoặc có thể xảy ra sau thời gian hoạt động bình thường. Đau có thể đột ngột hoặc từ từ, liên tục hoặc không liên tục.
Vị trí đau thường khu trú giới hạn ở tiền đình hoặc âm vật. Những phụ nữ không xác định được vị trí đau có thể bị đau âm hộ do các nguyên nhân khác.
Cường độ đau có thể thay đổi tùy từng trường hợp.
Thời gian đau thường xuất hiện ít nhất ba tháng, nếu triệu chứng đau giới hạn dưới ba tháng có thể đau do nguyên nhân khác.
1.5.3.2 Triệu chứng thực thể
Nhìn: Quan sát để xác định các nguyên nhân gây ra triệu chứng đau của người phụ nữ như nhiễm trùng, dị ứng, ung thư hoặc các bệnh da liễu.
Sờ: Dấu hiệu cơ bản là cảm giác đau nhức khi sử dụng tăm bông chạm vào vùng tiền đình âm hộ, đặc biệt là ở những khu vực từ 4-8 giờ (thử nghiệm kiểm tra áp lực đau).
Khám mỏ vịt: Đánh giá thành âm đạo và cổ tử cung. Nếu có dịch âm đạo bất thường có thể lấy bệnh phẩm để soi tươi và xét nghiệm.
1.5.4 Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định
Hội chứng đau âm hộ là một chẩn đoán loại trừ, tiêu chuẩn chẩn đoán bao gồm:
Đau khu trú ở tiền đình âm hộ, có thể có hoặc không có ở âm vật.
Không xác định có các nguyên nhân gây đau khác.
Thời gian đau ít nhất 3 tháng.
Đau gây ra khi sử dụng kiểm tra áp lực đau.
1.5.5 Điều trị
Đau âm hộ là bệnh mạn tính đặc trưng bởi những đợt thuyên giảm và bùng phát bệnh. Không có phác đồ chuẩn và cần cá thể hóa điều trị, các tiếp cận như sau:
Khai thác tiền sử và lâm sàng từ đó tìm ra nguyên nhân đau âm hộ.
Bắt đầu với điều chỉnh các yếu tố làm nặng và giảm căng thẳng.
Tiếp theo, điều trị đa phương thức bao gồm vật lý trị liệu sàn chậu, nội khoa và tư vấn.
Những bệnh nhân đau dai dẳng cần chọn điều trị dựa trên từng điều kiện cá nhân.
Thay đổi hành vi
Vệ sinh âm hộ là bước đầu tiên và đơn giản nhất giúp giảm bớt kích ứng và khó chịu. Tránh xà phòng nước hoa hoặc các sản phẩm khác lên vùng bị ảnh hưởng để tránh gây viêm da tại chỗ.
Tránh mặc đồ bó sát, thụt rửa âm đạo và các hoạt động gây áp lực trực tiếp lên âm hộ như đạp xe.
Giảm triệu chứng ngâm trong bồn tắm nước ấm hoặc chườm đá lạnh vào âm hộ từ 10-15 phút mỗi 4-6 giờ có thể làm giảm cảm giác bỏng rát.
Giảm căng thẳng.
Chất bôi trơn tại chỗ giúp làm ẩm da hoặc giảm ma sát khi quan hệ tình dục.
Tập thể dục, giảm căng thẳng và lo lắng.
Vật lý trị liệu sàn chậu
Bao gồm nhiều hình thức khác nhau gồm vận động, làm mạnh cơ vùng chậu. Bắt đầu sớm các bài tập kéo căng cơ hông, lưng, mông và bụng để cải thiện tình trạng yếu cơ, với mục tiêu khôi phục sự cân bằng và ổn định. Thực hiện các bài tập cải thiện vùng cơ đáy chậu.
Liệu pháp tâm lý
Các can thiệp tâm lý tập trung thay đổi những suy nghĩ, cảm xúc, hành vi và tương tác liên quan đến đau tình dục. Các can thiệp có thể được thực hiện ở cá nhân, theo cặp vợ chồng hoặc nhóm. Các can thiệp bao gồm liệu pháp nhận thức hành vi, liệu pháp tình dục và liệu pháp theo cặp.
Điều trị nội khoa
Thường điều trị bằng thuốc kết hợp với điều chỉnh hành vi và can thiệp tâm lý. Lựa chọn đầu tay gồm:
Thuốc mỡ lidocain: lidocain bôi tại chỗ thường được sử dụng để kiểm soát triệu chứng tạm thời. Sử dụng thuốc mỡ lidocain 2% hoặc 5% làm giảm đau và khó chịu liên quan đến âm hộ, đặc biệt trước khi bắt đầu các hoạt động hoặc giao hợp. Ưu điểm của thuốc mỡ lidocain là có thể sử dụng khi cần thiết, chỉ bôi vào mô bị ảnh hưởng, chi phí thấp và ít nguy cơ gây hại.
Kem nội tiết tố tại chỗ: hỗ trợ điều trị phụ nữ bị teo âm hộ và tiền đình. Thường dùng thuốc bôi estrogen hoặc kem bôi estrogen phối hợp Testosterone tại chỗ.
2 PHẦN B. BỆNH LÝ ÁC TÍNH ÂM HỘ - ÂM ĐẠO
2.1 TÂN SINH TRONG BIỂU MÔ ÂM HỘ
2.1.1 Đại cương
Tân sinh trong biểu mô âm hộ (Vulvar Intraepithelial Neoplasia: VIN) là giai đoạn tiền ung thư âm hộ, là tổn thương loạn sản biểu mô vảy. Vào năm 2015, Hiệp hội Quốc tế về Nghiên cứu Bệnh lý âm hộ âm đạo (ISSVD) đã công bố hệ thống phân loại cho VIN gồm:
Tổn thương biểu mô vảy mức độ thấp (Low-grade squamous intraepithelial lesion LSIL) (gồm LSIL của âm hộ, condyloma phẳng tổn thương do HPV).
Tổn thương biểu mô vảy mức độ cao (High-grade squamous intraepithelial lesion HSIL) (HSIL của âm hộ, VIN thông thường).
Các tổn thương VIN khác (VIN differentiated type dVIN).
Các yếu tố nguy cơ đối với HSIL âm hộ tương tự như ở ung thư biểu mô âm hộ, bao gồm nhiễm HPV, hút thuốc lá, suy giảm miễn dịch...
2.1.2 Triệu chứng
Bệnh sử: khai thác triệu chứng và các yếu tố nguy có liên quan.
Triệu chứng cơ năng:
Thường không có triệu chứng và được phát hiện tình cờ khi thăm khám vùng chậu.
Ngứa hoặc cảm giác khó chịu âm hộ, ngứa âm hộ là triệu chứng phổ biến nhất.
Các triệu chứng khác như đau hoặc nóng rát âm hộ, hoặc tiểu khó có thể gặp.
Triệu chứng thực thể:
Khám phụ khoa: Quan sát và sờ nắn phát hiện tổn thương âm hộ và vùng chậu đùi, thay đổi màu sắc, hình dạng, loét...
Hầu hết các trường hợp tổn thương ở nhiều vị trí và nằm ở các vùng không mọc lông trên vùng đó. Các tổn thương thường nhô lên hoặc sùi, đợi khi có màu đỏ, hồng, xám hoặc nâu. Tổn thương dạng đốm đen xuất hiện chủ yếu trên bề mặt của lớp niêm mạc liền kề. Không có hình ảnh lâm sàng đặc trưng và trên cùng một bệnh nhân cũng có thể có nhiều hình ảnh tổn thương khác nhau.
Cận lâm sàng:
Soi âm hộ có thể xác định những tổn thương mà mắt thường không thể thấy được, giúp xác định mức độ lan rộng và hướng dẫn để sinh thiết.
Sinh thiết chỉ định khi điều trị nội thất bại, tái phát hoặc soi không tìm ra tổn thương, triệu chứng chưa rõ nguyên nhân nhằm xác định chẩn đoán.
2.1.3 Chẩn đoán
Tân sinh biểu mô âm hộ (VIN) là một chẩn đoán dựa trên mô học. Vị trí thích hợp sinh thiết được xác định bằng thăm khám lâm sàng và soi âm hộ. Dựa trên mô bệnh học để phân loại mô học và xác định giai đoạn VIN.
2.1.4 Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán phân biệt các tổn thương khác gồm ung thư âm hộ, sùi mào gà, lichen xơ hóa, lichen phẳng hoặc sẩn giang mai,... qua sinh thiết âm hộ.
Ngoài ra cần phân biệt triệu chứng ngứa, đau âm hộ trong các bệnh lý viêm âm đạo candida, viêm da, xơ hóa lichen, lichen phẳng lichen đơn mạn tính, bệnh vẩy nến và herpes.
2.1.5 Điều trị
Lựa chọn hàng đầu là cắt bỏ tổn thương, lựa chọn thay thế bao gồm: liệu pháp phá hủy hoặc điều trị bằng thuốc.
Mục tiêu điều trị: Ngăn ngừa sự tiến triển thành ung thư tế bào vảy âm hộ và điều trị triệu chứng, đồng thời bảo tồn chức năng và giải phẫu âm hộ bình thường.
Tổn thương biểu mô vảy mức độ thấp (LSIL): Không cần điều trị nếu không có triệu chứng.
Các phương pháp điều trị đối với HSIL âm hộ bao gồm:
Cắt lọc tổn thương rộng rãi tổn thương lành tính hoặc tiền ung thư lan rộng hoặc đa ổ.
Cắt âm hộ tách da tổn thương VIN lan rộng, đa ổ, bảo tồn vùng mô dưới da. + Liệu pháp phá hủy bằng đốt bằng laser.
Thuốc bôi tại chỗ gồm Imiquimod, fluorouracil.
2.1.6 Dự phòng
Tiêm vắc-xin HPV chứa 4 kháng nguyên HPV 6, 11, 16 và 18 làm giảm nguy cơ VIN.
UNG THƯ ÂM HỘ
2.1.7 Đại cương
Ung thư âm hộ ít phổ biến hơn ung thư tử cung, buồng trứng và ung thư cổ tử cung, tỷ lệ mắc tương tự ung thư âm đạo.
Ung thư biểu mô tế bào vảy chiếm 75% trường hợp; các type mô học khác bao gồm: u sắc tố, ung thư tế bào đáy, ung thư biểu mô tuyến Bartholin, sarcoma và bệnh Paget.
Nhiễm HPV có liên quan đến đa số trường hợp ung thư biểu mô tế bào vảy âm hộ. Yếu tố nguy cơ gồm tân sinh biểu mô cổ tử cung hoặc âm hộ, tiền sử thư cổ tử cung, hút thuốc lá, lichen sclerosus âm hộ, bệnh tự miễn, người Bắc Âu.
2.1.8 Triệu chứng
Triệu chứng cơ năng:
Tổn thương âm hộ: Hầu hết bệnh nhân biểu hiệu bằng mảng, loét, hoặc khối (mảng, nốt hoặc mụn cóc) trên môi lớn, môi bé, tầng sinh môn, âm vật và mu.
Ngứa âm hộ. Các biểu hiện khác ít gặp như chảy máu âm hộ, đau, tiểu khó, chảy máu trực tràng, hạch bẹn lớn hoặc phù chi dưới.
Triệu chứng thực thể:
Khám toàn bộ vùng chậu, sờ vùng âm hộ và bẹn tìm các tổn thương thay đổi màu sắc, khối, loét.
Cận lâm sàng:
Soi âm hộ nếu cần thiết để xác định các tổn thương vi thể không nhìn thấy bằng mắt thường.
Sinh thiết các tổn thương nhìn thấy rõ, nghi ngờ, một hoặc nhiều vị trí.
2.1.9 Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định dựa trên sinh thiết cho kết quả ung thư âm hộ.
2.1.10 Chẩn đoán phân biệt:
Căn phân biệt với các trường hợp: tân sinh biểu mô, u sắc tố, viêm da âm hộ, u nang epidermal, sùi mào gà, bệnh lý tuyến Bartholin, mụn thịt, dày sừng tiết bã và u tuyến mồ hôi.
Sinh thiết để xác định chẩn đoán.
2.1.11 Phân loại
Ung thư biểu mô tế bào vảy.
Ung thư biểu mô tuyến.
Ung thư biểu mô tế bào đáy.
U hắc sắc tố.
Sarcom.
Bệnh Paget âm hộ.
Ung thư biểu mô tuyến Bartholin.
2.1.12 Điều trị
Ung thư biểu mô tế bào vảy:
Điều trị phụ thuộc vào mức độ tổn thương và đánh giá hạch bạch huyết. Ung thư biểu mô tuyến:
Tiên lượng tốt khi cắt bỏ khối u, ung thư biểu mô tuyến xâm lấn tại chỗ, hiếm khi di căn. Nên sinh thiết các hạch bạch huyết nghi ngờ, nếu dương tính chỉ định vét hạch bạch huyết bẹn – đùi.
Chống chỉ định xạ trị vì gây ra biến đổi quá trình thoái biến và tăng khả năng di căn. Phẫu thuật trong các trường hợp tái phát.
Ung thư biểu mô tế bào đáy:
Ung thư tế bào đáy xâm lấn tại chỗ, hiếm khi di căn. Do đó, thường chỉ cần cắt bỏ khối u, không cần nạo hạch.
Sarcoma:
Trong số các loại mô học phổ biến là u mạch niêm và u cơ vân, u cơ vân được chẩn đoán ở trẻ em. Cắt bỏ rộng rãi khối là lựa chọn hàng đầu, ít di căn hạch.
Phối hợp xạ trị trước hoặc sau phẫu thuật.
Bệnh Paget âm hộ:
Điều trị bao gồm cắt bỏ rộng rãi khối hoặc cắt bỏ âm hộ. Cắt bỏ triệt để là không cần thiết, nhưng để lại giới hạn khoảng 2cm. Tiên lượng xấu trong các trường hợp có xâm lấn sâu và di căn hạch.
Điều trị bằng phương pháp vi phẫu Mohs (cắt bỏ mô ung thư dưới kính hiển vi) có thể có tỷ lệ tái phát thấp hơn.
Vai trò của xạ trị, hóa trị và Imiquimod tại chỗ trong điều trị bệnh Paget âm hộ chưa rõ ràng, có thể lựa chọn cho một số bệnh nhân không đủ khả năng để phẫu thuật.
Ung thư biểu mô tuyến Bartholin:
Phương pháp điều trị truyền thống là cắt bỏ âm hộ kết hợp nạo vét hạch bẹn và vùng chậu hai bên.
Các phương pháp ít triệt để hơn: cắt bỏ tại chỗ hoặc cắt một phần âm hộ với nạo vét hạch bẹn một bên.
Liệu pháp hóa trị hoặc tia xạ có thể lựa chọn điều trị trong các trường hợp ung thư biểu mô tuyến Bartholin nguyên phát. Tia xạ đặc biệt hiệu quả trong các bệnh ung thư biểu mô vảy. Trường hợp có hạch bẹn, xạ trị vùng chậu và bẹn hai bên làm giảm tần suất tái phát vùng.
2.2 TÂN SINH TRONG BIỂU MÔ ÂM ĐẠO (ValN)
2.2.1 Đại cương
Chẩn đoán ValN hiện nay ngày càng được chú ý cùng với sàng lọc tế bào học và soi cổ tử cung. VaIN ít phổ biến hơn nhiều so với tân sinh trong biểu mô cổ tử cung (CIN) hoặc tân sinh trong biểu mô âm hộ (VIN). Tỷ lệ thực sự của ValN vẫn chưa được thống kê đầy đủ, ước tính khoảng 0,2-0,3 trường hợp trên 100000 phụ nữ, trung bình ở độ tuổi từ 43-60 tuổi,
2.2.2 Phân loại
Phân loại theo độ sâu của biểu mô:
ValN 1 và 2 lần lượt liên quan đến 1/3 dưới và 2/3 biểu mô.
ValN 3 liên quan đến hơn 2/3 biểu mô.
Ung thư biểu mô tại chỗ, bao gồm toàn bộ bề dày của biểu mô nằm trong VaIN 3.
Một phân loại ValN gần đây được đề xuất thành 2 nhóm:
LSIL âm đạo cho bệnh cấp độ thấp (VaIN 1).
HSIL âm đạo cho bệnh cấp độ cao (ValN 2/3).
Diễn tiến của ValN chưa được mô tả đầy đủ. Khoảng 2 – 8% các trường hợp ValN tiến triển thành ung thư biểu mô âm đạo xâm lấn.
2.2.3 Bệnh nguyên
Suy giảm miễn dịch di truyền và mắc phải, như nhiễm HIV, là các yếu tố nguy cơ phát triển cả nhiễm VaIN, nhiễm HPV cũng như với tân sinh trong biểu mô cổ tử cung (CIN).
Khoảng 50-90% bệnh nhân bị ValN đã hoặc hiện đang mắc ung thư nội biểu mở hoặc ung thư biểu mô cổ tử cung hoặc âm hộ. Khoảng 1-7% bệnh nhân cắt tử cung vì CIN sẽ hình thành ValN.
Một số dữ liệu cho thấy, nguy cơ ValN tăng ở những phụ nữ nhiễm HPV nguy cơ cao, hút thuốc so với những người không hút thuốc.
Hai nguyên nhân được đề xuất để giải thích mối liên hệ giữa VaIN và tân sinh ở những vị trí khác trong đường sinh dục dưới gồm:
Ở phụ nữ phát triển ValN ngay sau khi phẫu thuật tân sinh trong biểu mô cổ tử cung (CIN), có thể bệnh lý cổ tử cung tiến triển xuống âm đạo không được phát hiện và điều trị. Tuy nhiên, ValN thường là đa ổ, có thể xảy ra vài năm sau khi cắt bỏ tử cung.
U tân sinh đường sinh dục dưới có chung các yếu tố căn nguyên, khoảng một nửa số tổn thương VaIN có liên quan đến tân sinh trong biểu mô cổ tử cung hoặc âm hộ đồng thời. Có thể các mô có nguồn gốc phôi thai dễ bị ung thư do tiếp xúc với các kích thích gây ung thư tương tự như nhiễm HPV.
2.2.4 Chẩn đoán
VaIN thường không có triệu chứng. Khám đánh giá thay đổi dày lên hay không đều của thành âm đạo và soi cổ tử cung đánh giá. Ở bệnh nhân sau mãn kinh, điều trị estrogen tại chỗ sau một vài tuần thường sẽ làm nổi bật hình ảnh và tăng khả năng phát hiện VaIN.
Sau khi đặt mỏ vịt và bôi acid axetic, các tổn thương sẽ xuất hiện hình ảnh bắt màu trắng nổi lên hoặc phẳng với ranh giới rõ ràng và có thể có các vùng tăng mạch máu bất thường. Cần sinh thiết nếu nghi ngờ.
Phần lớn các tổn thương nằm ở 1/3 trên của âm đạo, các tổn thương sâu trong âm đạo sau phẫu thuật cắt tử cung có thể khó phát hiện.
Hình ảnh mạch máu bất thường, phân bố và phân nhánh bất thường là dấu hiệu gợi ý các tổn thương xâm lấn, cần sinh thiết xác định chẩn đoán. Thử nghiệm Lugol có thể dùng để phát hiện tổn thương và xác định ranh giới khi điều trị.
Kỹ thuật sinh thiết
Đặt mỏ vịt, xác định vị trí sinh thiết bằng iốt hoặc chlorhexidine 4%. Đối với tổn thương không có cuống, sử dụng kẹp sinh thiết cổ tử cung để lấy mẫu. Đối với các tổn thương nổi lên hoặc có nốt sần có thể cặp và cắt.
2.2.5 Điều trị
Phụ nữ có tổn thương VaIN 1 được khuyến cáo theo dõi chặt chẽ hơn là can thiệp điều trị. Các tổn thương thường tự thoái triển, không có nguy cơ ác tính, thường tái phát sau điều trị.
Các lựa chọn điều trị cho ValN 2 và 3 bao gồm:
Phẫu thuật
Phẫu thuật cắt bỏ và xét nghiệm mô học là phương pháp chính trong điều trị ValN.
Phẫu thuật bao gồm cắt bỏ tổn thương, cắt bỏ một phần âm đạo và cắt bỏ toàn bộ âm đạo nếu tổn thương rộng và dai dẳng. Thực hiện đường âm đạo, khi cần có thể mở bụng hoặc phẫu thuật đường bụng xâm lấn tối thiểu. Phẫu thuật cắt bỏ một phần âm đạo là cần thiết khi tổn thương ValN bị che lấp sau cắt tử cung những tổn thương này khó để tiếp cận điều trị bằng các phương pháp khác.
Các biến chứng của phẫu thuật gồm âm đạo ngắn hoặc hẹp do bị cắt một phần. Nguy cơ biến chứng tăng đáng kể ở những bệnh nhân được chiếu xạ trước mổ. Cắt bỏ bằng vòng điện, laser và sóng siêu âm có thể giúp liền nhanh và giảm biến chứng.
Laser
Laser CO2 là kỹ thuật thường được sử dụng để đốt tại chổ, có thể đốt nhiều đợt. Thường có hiệu quả, lành vết thương tốt và hạn chế được các rối loạn chức năng tình dục. Đau và chảy máu là những biến chứng thường gặp nhất của phương pháp này.
Không có sự khác biệt về tỷ lệ tái phát sau 1 năm, đau giảm sau phẫu thuật và ít sẹo âm hộ hơn so với mổ.
Không chỉ định đốt bằng Laser nếu không thể quan sát được toàn bộ vùng biểu mô bất thường hoặc nếu nghi ngờ xâm lấn khi soi.
Liệu pháp tại chỗ
Liệu pháp điều trị tại chỗ được coi như liệu pháp đầu tay cho những tổn thương sớm và nhiều vị trí hoặc những người không có chỉ định phẫu thuật. Khác với phương pháp cắt đốt, điều kiện tiên quyết để điều trị tại chỗ là loại trừ xâm lấn bằng cách soi cổ tử cung và sinh thiết.
Imiquimod
Kem imiquimod 5% dùng 3 lần một tuần trong 8 tuần. Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn khá tốt, tỷ lệ tái phát hoặc kéo dài chỉ 22-29%. Những bệnh nhân có đáp ứng một phần cũng hỗ trợ tốt cho cắt bỏ trong phẫu thuật.
Các tác dụng không mong muốn thường gặp là cảm giá nóng rát và đau nhức tại chỗ, thường không nghiêm trọng phải ngừng điều trị.
Fluorouracil
FU từ 2 lần mỗi ngày trong 14 ngày đến 1 lần mỗi tuần trong 10 tuần. Tỷ lệ điều trị thành công và không tái phát ở 74% phụ nữ sau khi theo dõi trung bình 18 tháng
Các biến chứng của FU tại chỗ bao gồm kích ứng hoặc bỏng rát âm đạo và loét.
Lựa chọn phương thức điều trị:
Mục tiêu của điều trị VaIN là hạn chế tiến triển của bệnh, giảm các di chứng điều trị và cải thiện chất lượng sống. Thất bại điều trị trước đó, tổn thương nhiều vị trị, tổng trạng bệnh nhân, bệnh kèm và chức năng tình dục là những yếu tố cần xem xét khi lựa chọn liệu trình. Điều kiện tiên quyết để loại bỏ tại chỗ (laser) là tổn thương được quan sát đầy đủ và kết quả sinh thiết không có xâm lấn. Do đó, nếu không chắc chắn có xâm lấn hay không thì cần phải chọn phẫu thuật cắt bỏ.
Theo dõi sau điều trị
Theo dõi sau điều trị bằng xét nghiệm tế bào học âm đạo và khám lâm mỗi sàng 6 tháng trong 2 năm và hàng năm tiếp theo.
Xét nghiệm tế bào âm đạo hàng năm trong quá trình theo dõi sau điều trị VaIN tương tự như điều trị sau CIN. Nếu HPV dương tính hoặc bất thường tế bào học thì cần soi cổ tử cung.
Nếu xét nghiệm ở tháng thứ 12 và 24 bình thường thì soi cổ tử cung hàng năm.
2.2.6 Dự phòng
Tiêm vắc-xin ngừa HPV có thể dự phòng được khoảng 70% ValN.
Cai thuốc lá và điều trị CIN, VIN và ung thư biểu mô tuyến tại chỗ là những biện pháp can thiệp khác được khuyến cáo để giảm nguy cơ bị ValN.
2.3 UNG THƯ ÂM ĐẠO
2.3.1 Đại cương
Ung thư âm đạo không phổ biến như ung thư tử cung, buồng trứng và ung thư cổ tử cung, tỷ lệ tương tự như ung thư âm hộ. Đa số ung thư âm đạo là ung thư biểu mô tế bào vảy, ngoài ra có thể u hắc tố, sarcoma, adenocarcinoma và một số loại mô bệnh học khác. Ung thư âm đạo ít di căn đến tổ chức lân cận, có thể di căn trực tiếp (cổ tử cung, âm hộ, nội mạc tử cung) hoặc di căn theo hạch bạch huyết hoặc theo máu (vú, buồng trứng, thận).
2.3.2 Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ
Khoảng 1/100 000 phụ nữ mắc ung thư âm đạo tại chỗ hoặc di căn (ung thư tế bào vảy). Độ tuổi thường gặp phát hiện ung thư biểu mô vảy âm đạo là khoảng 60 tuổi, nhưng bệnh thường đã bắt đầu hình thành từ những năm 20-30 tuổi. Ung thư biểu mô tế bào vảy là nhóm hay gặp nhất và tỷ lệ mắc tăng dần theo tuổi.
Đa số các trường hợp ung thư âm đạo có liên quan đến nhiễm HPV. Do đó ung thư âm đạo có các yếu tố nguy cơ giống ung thư cổ tử cung: có nhiều bạn tình, tuổi quan hệ tình dục sớm và hút thuốc lá. Một số trường hợp loạn sản nặng biểu mô âm đạo có nguồn gốc từ loạn sản cổ tử cung hoặc ung thư cổ tử cung,
2.3.3 Mô bệnh học
Ung thư biểu mô tế bào vảy
Dạng nốt, dạng loét, xơ cứng hoặc dạng sủi. Về mặt mô học, chúng tương tự như các khối u tế bào vảy từ các vị trí khác. Thường gặp phụ nữ từ 60 tuổi, dưới dạng một khối rộng, có mụn cóc, nấm, có tính chất xâm lấn tại chỗ nhưng ít khi di căn. Về mặt mô học, đặc trưng bởi các lá nhú lớn được bao phủ chất sửng dày đặc.
Ung thư biểu mô tuyến
Thường gặp ở phụ nữ dưới 20 tuổi, adenocarcinoma có thể phát sinh ở các vùng hẹp âm đạo, vùng còn lại của ống Wolffian, các tuyến ở lỗ ngoài âm đạo và các ổ lạc nội mạc tử cung. Các biến thể tế bào sáng là loại ung thư biểu mô tuyến được biết đến nhiều nhất, chủ yếu xuất hiện ở những phụ nữ trẻ đã tiếp xúc với diethylstilbestrol (DES) trong tử cung, biểu hiện dưới dạng khối đa nhân, thường ở thành trước của âm đạo.
Sarcoma
Leiomyosarcomas, sarcoma mô đệm nội mạc tử cung, u müller hỗn hợp ác tính và u cơ vẫn là những loại chính của sarcoma âm đạo nguyên phát. Phổ biến nhất là u phôi cơ vân (sarcoma botryoides), biểu hiện dưới dạng các nốt mềm và nhô ra từ âm đạo, giống như chùm nho.
U hắc tố
Các u hắc tố phát sinh trên niêm mạc âm đạo rất hiếm và bắt nguồn từ các tế bào hắc tố trên niêm mạc ở những vùng bị hắc tố hoặc do tăng sản tế bào hắc tố không điển hình. Phổ biến ở phụ nữ da trắng. Độ tuổi mắc bệnh trung bình khoảng 60 tuổi (khoảng từ 22-84 tuổi). Triệu chứng thường gặp nhất là chảy máu âm đạo. Thường xuất hiện dưới dạng khối màu xanh đen hoặc nâu đen, mảng bám hoặc vết loét, thường gặp nhất là ở 1/3 trong thành trước âm đạo.
2.3.4 Triệu chứng lâm sàng
Ra máu âm đạo là triệu chứng chính, thường sau quan hệ tình dục hoặc sau mãn kinh. Đôi khi tăng tiết dịch âm đạo, vệt máu, hoặc ra khí hư.
Khối u âm đạo.
Một số triệu chứng do ung thư di căn như tiết niệu (tiểu khó, đái máu...) hoặc tiêu hóa (táo bón, đi cầu ra máu...).
Đau vùng chậu khoảng 5%.
Khoảng 20% trường hợp không có triệu chứng, phát hiện tình cờ qua sàng lọc ung thư cổ tử cung hoặc khi khám phụ khoa.
2.3.5 Chẩn đoán
Khai thác tiền sử chẩn đoán và điều trị các loạn sản cổ tử cung và âm hộ để loại trừ chẩn đoán ung thư âm đạo.
Khám lâm sàng:
Khám phụ khoa khám mỏ vịt và sờ nắn để tìm khối u âm đạo hoặc khối u vùng chậu, hạch bẹn. Cần kết hợp thăm khám trực tràng và thành chậu bên.
Vị trí thường gặp nhất trong ung thư âm đạo là thành sau trên âm đạo. Hình anh tổn thương thường có dạng khối u, mảng hoặc vết loét.
Cận lâm sàng:
Tế bào học âm đạo: 20% ung thư âm đạo được phát hiện tình cờ khi xét nghiệm tế bào học sàng lọc ung thư cổ tử cung.
Soi âm đạo - cổ tử cung: Nếu tổn thương khó quan sát hoặc xét nghiệm tế bào học âm đạo bất thường cần soi cổ tử cung và âm đạo bằng acid acetic sau đó bội dung dịch Lugol.
Sinh thiết âm đạo: ở những vị trí bất thường tại âm đạo hoặc cổ tử cung bằng dụng cụ chuyên dụng.
Chẩn đoán hình ảnh: Chụp X-quang chụp cắt lớp vi tính (CT), cộng hưởng từ (MRI), chụp cắt lớp phát xạ 18-fluoro-2-deoxyglucose-positron và CT (FDG-PET/CT) đều có thể áp dụng để chẩn đoán và điều trị. MRI giúp định rõ vị trí và kích thước khối u, các khối u âm đạo thường nhìn rõ nhất trên hình ảnh T2. FDG-PET giúp đánh giá khối u nguyên phát và các hạch bạch huyết di căn.
Chẩn đoán xác định:
Dựa vào kết quả sinh thiết âm đạo. Tiền sử ung thư phụ khoa hỗ trợ xác định thư nguyên phát hay thứ phát.
Chẩn đoán phân biệt:
Chảy máu âm đạo có thể do viêm teo ở phụ nữ mãn kinh, viêm, nhiễm trùng hoặc chấn thương âm đạo, vết nứt, vết rạn...
Khối u âm đạo lành tính: u ống Gartner, polyp, hẹp âm đạo, u lạc nội mạc tử cung trong âm đạo.
2.3.6 Phân giai đoạn
Phân giai đoạn lâm sàng ung thư âm đạo theo FIGO và hệ thống TNM, dựa vào thăm khám lâm sàng, tế bào học, soi âm đạo, hình ảnh X-quang, kết quả sinh thiết hoặc chọc hút bằng kim nhỏ ở bẹn/xương đùi hoặc các hạch lympho. Ngoài ra, tình trạng các hạch bạch huyết vùng chậu và phúc mạc cũng được sử dụng để phân giai đoạn theo hệ thống TNM.
Di căn: Ung thư âm đạo có thể phát triển tại chỗ hoặc di căn theo các con đường sau:
Trực tiếp đến các cấu trúc mô mềm vùng chậu: bàng quang, niệu đạo, trực tràng và xương chậu.
Bạch huyết: Lan đến vùng chậu và hạch cạnh động mạch chủ. Hệ thống bạch huyết của phần trên âm đạo và cổ tử cung ban đầu di căn đến hạch bạch huyết vùng chậu và sau đó là các hạch bạch huyết cạnh động mạch chủ. Hạch bạch huyết của 1/3 trên âm đạo là vị trí di căn đầu tiên, sau đó đến các hạch bẹn và xương đùi, rồi vào các hạch chậu.
Đường máu bao gồm phổi, gan và xương; thường là biểu hiện muộn.
2.3.7 Điều trị
Giai đoạn I:
Lựa chọn chủ yếu phẫu thuật cắt bỏ. Tuy nhiên, xạ trị có thể áp dụng khi khối u > 2cm hoặc tổn thương ở giữa và 1/3 ngoài âm đạo.
Phẫu thuật: Cắt tử cung rộng rãi, cắt bỏ phần trên âm đạo và nạo vét hạch chậu hai bên. Nếu bỏ tử cung đã cắt, thì nên tiến hành cắt bỏ âm đạo tận gốc và nạo vét hạch hai bên.
Xạ trị: Đối với một số bệnh nhân, xạ trị đơn thuần là điều trị đầy đủ. Xạ trị ngoài nên bao gồm các hạch bạch huyết vùng chậu, khối u rìa âm đạo, âm đạo và các mô cạnh âm đạo và các hạch bạch huyết ở bẹn nếu khối u âm đạo nằm ở nửa ngoài âm đạo. Xạ trị tại chỗ nên thực hiện ngay sau xạ trị ngoài.
Giai đoạn II đến IV:
Do kết quả tương đối kém khi điều trị bằng xạ trị đơn thuần, nên thường tiến thành hóa trị luôn là xạ trị. Xạ trị là một lựa chọn thay thế hợp lý, đặc biệt cho những bình nhân không phải là đối tượng của hóa tliệu pháp với Cisplatin.
Hóa + xạ trị: Sử dụng đồng thời xạ trị với hóa trị liệu (fluorouracil và/hoặc Cisplatin) là lựa chọn ưu tiên cho bệnh nhân ung thư âm đạo giai đoạn cuối. Do tiên lượng xấu khi chỉ xạ trị nên thường kết hợp xạ trị và hóa trị ở bệnh nhân nguy cơ cao (ví dụ, giai đoạn III hoặc IV, hoặc kích thước khối u lớn hơn 4cm).
Xạ trị: Đối với những bệnh nhân mắc bệnh giai đoạn II đến IV, xạ trị (với liệu pháp nội tuyến hoặc mô kẽ, tùy thuộc vào độ dày của khối u) là một lựa chọn hợp lý. Tuy nhiên, kết quả sau xạ trị đơn thuần đối với bệnh ở giai đoạn nặng hơn không tốt bằng đối với giai đoạn I.
Phẫu thuật: Ít hiệu quả ở những bệnh nhân mắc bệnh tiến triển.
2.3.8 Dự phòng
Ung thư âm đạo có các yếu tố nguy cơ giống ung thư cổ tử cung liên quan đến nhiễm HPV. Dự phòng ung thư âm đạo gồm thay đổi hành vi lối sống liên quan đến tăng nguy cơ ung thư cổ tử cung, tiêm phòng vaccin HPV. Khám phụ khoa định kỳ sàng lọc ung thư cổ tử cung, ung thư âm đạo và xử trí phù hợp. Phát hiện sớm các tổn thương âm đạo và điều trị kịp thời, phù hợp.
3 TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. ACGO. Managment of vulva intraepithelial neoplasia. ACOG commitee opinion number 675. October 2016.
2. Amer K, Jonathan SB, Elizabeth AK. Vaginal cancer. Uptodate, Topic 3221 Version 33.0. Updated: Jan 09, 2020.
3. Bộ Y tế. Hướng dẫn điều trị Sản Phụ khoa. Nhà xuất bản Y học. 2016.
4. Cheryl Iglesia, Clinical manifestations and diagnosis of vulvodynia (vulvar pain of unknown cause). Uptodate, Topic 5413 version 26.0, Updated Jul 30, 2019.
5. Daniela AC. Condylomata acuminata (anogenital warts): Treatment of vulvar and vaginal warts. Uptodate, Topic 5458 Version 37.0. Updated: Mar 26, 2019.
6. European Society of Gynecologycal Oncology. Vulvar cancer guidline. 2017. 7. Jack DS, Caroline M. Candida vulvovaginitis: Clinical manifestations and diagnosis. Uptodate, Topic 5452 version 60.0. Updated: Mar 24, 2020.
8. Jack DS. Candida vulvovaginitis: Treatment. Uptodate. Topic 115170 version 14.0.. updated: Jun 29, 2020.
9. Jonathan SB, Amer K. Vulvar cancer: Epidemiology, diagnosis, histopathology, and treatment. Uptodate, Topic 3237 Version 28.0. Updated: Jan 29, 2020.
10. JSGO. Guideline for treatment of vulvar and varginal cancer. 20
November 2017,
11. Katherine TC. Bartholin gland masses: Diagnosis and management. Uptodate, Topic 5492 version 29.0. Updated 15, 2020.
12. Susan KS. Treatment of vulvodynia (vulvar pain of unknown cause). Uptodate, Topic 110586. version 14.0, Apr 11, 2020.
13. Susan MC, Stephanie JA. Vulval Lichen sclerosus. Uptodate. Topic 5558 version 25.0. Updated feb 27, 2019.
14. Ted R. Condylomata acuminata (anogenital warts) in adults: Epidemiology, pathogenesis, clinical features, and diagnosis. Uptodate, Topic 99981 Version 7.0. Updated: Feb 15, 2019.
