Nhiễm trùng tiết niệu trong thai kỳ: nguyên nhân và biện pháp điều trị

Nguồn: Giáo trình Sản phụ khoa - Tập 1: Sản khoa.

Đại học Huế - Trường ĐH Y Dược

Đồng chủ biên:

GS.TS. Nguyễn Vũ Quốc Huy,

GS.TS. Cao Ngọc Thành,

PGS.TS. Lê Minh Tâm,

PGS.TS. Trương Thành Vinh,

Cùng nhiều tác giả tham gia biên soạn.

1 ĐẠI CƯƠNG 

Nhiễm trùng đường tiết niệu là bệnh lý khá phổ biến trong thai kỳ, làm gia tăng nguy cơ sinh non và vỡ ối non. Trong thai kỳ, các yếu tố thuận lợi gây nhiễm trùng đường tiết niệu bao gồm: 

• Thận ứ nước sinh lý: Do sự phối hợp giữa các yếu tố cơ học và thay đổi nội tiết. 

• Trào ngược bàng quang niệu quản và ứ đọng nước tiểu: Bàng quang bị đẩy lên trên và ra trước dẫn đến niệu quản bị kéo dài và tiểu không hết. 

• Thay đổi sinh lý hóa học của nước tiểu: nước tiểu trở nên kiềm hơn do gia tăng thải bicarbonate. Đường niệu và đạm niệu là các yếu tố thuận lợi thêm cho vi khuẩn phát triển. 

Nhiễm trùng đường tiết niệu được định nghĩa là sự hiện diện của ít nhất 100.000 vi khuẩn/ml nước tiểu ở bệnh nhân không có triệu chứng, hoặc nhiều hơn 100 vi khuẩn/ml nước tiểu kèm đái mủ (> 7 bạch cầu/ml) ở bệnh nhân có triệu chứng. Chẩn đoán nên dựa vào cấy nước tiểu, đặc biệt ở những người không có triệu chứng. 

Vi khuẩn niệu không triệu chứng thường được định nghĩa là sự hiện diện của hơn 100.000 sinh vật/ml trong 2 mẫu nước tiểu liên tiếp ở người không có triệu chứng. Vi khuẩn niệu không triệu chứng không được điều trị là một yếu tố nguy cơ của viêm bàng quang cấp tính (40%) và viêm bể thận (25 - 30%) trong thai kỳ. Điều này thường xảy ra trong giai đoạn đầu của thai kỳ. Các yếu tố nguy cơ có từ trước như bệnh tiểu đường sinh nhiều và tình trạng kinh tế, xã hội thấp. 

Viêm bàng quang cấp tính chỉ liên quan đến đường tiết niệu dưới; đặc trưng bởi tình trạng viêm bàng quang do vi khuẩn hoặc nguyên nhân không do vi khuẩn (ví dụ, bức xạ hoặc nhiễm virus). Viêm bàng quang cấp tính chiếm khoảng 1 - 2% bệnh nhân mang thai, 60% có kết quả âm tính khi sàng lọc ban đầu. Các dấu hiệu và triệu chứng bao gồm tiểu máu, tiểu khó, khó chịu sau sinh, tiểu rắt, tiểu gấp và tiểu đêm. Những triệu chứng này thường khó phân biệt với những triệu chứng do mang thai. Viêm bàng quang cấp có biến chứng do bệnh đường tiết niệu trên (tức là viêm đài bể thận) xảy ra khoảng 15 - 50% trường hợp. 

Viêm bể thận cấp tính là biến chứng đường tiết niệu phổ biến nhất ở phụ nữ mang thai, xảy ra khoảng 0,5 - 2% tổng số mang thai. Viêm thận bể thận cấp được đặc trưng bởi sốt, đau hạ sườn và đau, ngoài ra có vi khuẩn niệu đáng kể. Các triệu chứng khác có thể bao gồm buồn nôn, nôn, tiểu tắc, tiểu gấp và khó tiểu. Hầu hết các trường hợp viêm thận bể thận xảy ra ở quý 2 và quý 3 của thai kỳ. 

1.1 Tỷ lệ mắc và các yếu tố nguy cơ 

Tỷ lệ Nhiễm trùng đường tiết niệu ở phụ nữ mang thai tương tự như ở phụ nữ không mang thai, tuy nhiên, tỷ lệ tái phát phổ biến hơn trong thai kỳ. Ngoài ra, tỷ lệ mắc bệnh viêm bể thận cao hơn so với dân số chung, có thể là kết quả của những thay đổi sinh lý ở đường tiết niệu trong thời kỳ mang thai. 

Nhiễm vi khuẩn niệu không triệu chứng xảy ra ở 2 - 7% phụ nữ mang thai. Nó thường xảy ra trong thời kỳ đầu mang thai, chỉ khoảng 1/4 số trường hợp được xác định trong quỷ 2 và quỷ 3. Các yếu tố nguy cơ cao bị nhiễm trùng niệu bao gồm tiền sử Nhiễm trùng đường tiết niệu trước đó, bệnh đái tháo đường từ trước, sinh nhiều và điều kiện kinh tế, xã hội thấp. 

Nếu không được điều trị, khoảng 20 - 35% phụ nữ mang thai bị nhiễm trùng niệu không có triệu chứng sẽ bị Nhiễm trùng đường tiết niệu có triệu chứng, bao gồm cả viêm bể thận trong thai kỳ. Nguy cơ này giảm từ 70 - 80% nếu nhiễm vi khuẩn niệu được loại trừ. 

Viêm bàng quang cấp tính xảy ra ở khoảng 1 - 2% phụ nữ mang thai và tỷ lệ ước tính của viêm thận - bể thận cấp trong thời kỳ mang thai là 0,5 - 2%. Hầu hết các trường hợp viêm thận - bể thận xảy ra quý 2 và quý 3. Ngoài vi khuẩn niệu không được điều trị trước đó, các đặc điểm lâm sàng khác có liên quan đến viêm thận bể thận cấp trong thời kỳ mang thai bao gồm tuổi < 20 tuổi, con so, hút thuốc, phát hiện muộn, hồng cầu hình liềm và bệnh tiểu đường có sẵn 

Một số yếu tố nguy cơ khác của vi khuẩn niệu bao gồm: 

• Bệnh đái tháo đường có sẵn. 

• Viêm bàng quang thần kinh. 

• Tiền sử của trào ngược bàng quang niệu quản. 

• Ghép thận. 

• Tiền sử Nhiễm trùng đường tiết niệu trước đây. 

• Không vệ sinh bộ phận sinh dục trước và sau giao hợp. 

• Không đi tiểu sau giao hợp. 

• Rửa bộ phận sinh dục từ sau ra trước. 

• Sinh mổ có liên quan đến nhiễm trùng tiểu (tăng khả năng xảy ra gấp 2,7 lần), nhưng mối liên quan này có thể bị nhiễu bởi đặt sonde tiểu hoặc vỡ ối kéo dài. 

1.2 Kết quả thai kỳ 

Nhiều nghiên cứu đã báo cáo mối tương quan giữa Nhiễm trùng đường tiết niệu của người mẹ kết quả thai kỳ bất lợi, đặc biệt là Nhiễm trùng đường tiết niệu không triệu chứng. Các nghiên cứu cũng  cho rằng viêm thận bể thận cấp có mối liên quan tương tự, nhưng một số biến số có khả năng làm nhiễu mối liên quan này, chẳng hạn như điều kiện kinh tế, xã hội và tiền sử sinh non trước đó. 

Nhiễm trùng đường tiết niệu không được điều trị có liên quan đến tăng nguy cơ sinh non, thai nhẹ Gần và tử vong chu sinh. Trong một phân tích tổng hợp của 19 nghiên cứu, ở những thai phụ không có vi khuẩn niệu, nguy cơ sinh non và trẻ sơ sinh nhẹ cần chiếm khoảng 1/2 - 2/3 nguy cơ của những thai phụ có nhiễm vi khuẩn niệu. Các biến chứng thai kỳ khác cũng liên quan đến nhiễm vi khuẩn niệu như tăng nguy cơ tiền sản giật. 

Không có mối tương quan rõ ràng giữa viêm bàng quang cấp tính trong thai kỳ và tăng nguy cơ sinh con, thai nhẹ cân, hoặc viêm thận - bể thận cấp. Tuy nhiên, viêm thận - bể thận có liên quan đến kết quả thai kỳ bất lợi. Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 500.000 trường hợp đơn thai được theo dõi tại một hệ thống chăm sóc sức khỏe lớn ở Hoa Kỳ, tỷ lệ sinh non (chủ yếu 33 - 36 tuần) cao hơn trong số 2.894 phụ nữ bị viêm thận - bể thận cấp thai kỳ (10,3% so với 7,9% ở những thai phụ không nhiễm, OR 13, KTC 95%: 1,2-1,5). Không có sự khác biệt về thai lưu hoặc tử vong sơ sinh. Các biến chứng khác của viêm thận - bể thận cấp bao gồm thiếu máu, nhiễm trùng huyết và suy hô hấp. Tỷ lệ mắc bệnh và kết quả thai kỳ của viêm thận - bể thận dường như không khác nhau theo các quý. 

2 SINH BỆNH HỌC 

Các sinh vật gây nhiễm vi khuẩn niệu và Nhiễm trùng đường tiết niệu ở phụ nữ có thai là cùng nhóm và có các yếu tố độc lực tương tự như ở phụ nữ không mang thai. Như vậy, cơ chế đi vào đường tiết niệu của vi khuẩn có khả năng giống nhau đối với cả hai nhóm. Tuy nhiên, sự giãn cơ trơn và sự giãn niệu quản sau đó cùng với thai kỳ tạo điều kiện cho vi khuẩn đi lên từ bàng quang đến thận, dẫn đến vi khuẩn niệu càng có xu hướng tiến triển thành viêm thận bể thận trong thai kỳ. 

Áp lực lên bàng quang và niệu quản do tử cung lớn cũng có thể làm tăng nguy cơ tiến triển thành viêm thận bể thận. Ngoài ra, sự ức chế miễn dịch của thai kỳ có thể góp phần. Nồng độ interleukin-6 trong niêm mạc và kháng thể trong huyết thanh phản ứng với kháng nguyên escherichia coli dường như thấp hơn ở phụ nữ mang thai. Nhiễm trùng là kết quả của sự xâm nhập ngày càng tăng của khu vực đường tiết niệu, chủ yếu bởi hệ vi sinh vật có sẵn ở âm đạo, tầng sinh môn và phân. Sự thay đổi về sinh lý và giải phẫu của mẹ trong thai kỳ dẫn đến nguy cơ nhiễm trùng tăng dần. Các yếu tố gồm bí tiểu do trọng lượng của tử cung chèn ép bàng quang; ứ nước tiểu do giãn cơ trơn niệu quản dưới tác dụng của progesterone; và tăng thể tích huyết tương, làm tăng mức lọc cầu thận và lượng nước tiểu. Mất trương lực niệu quản kết hợp với tăng thể tích đường tiết niệu dẫn đến ứ trệ nước tiểu, có thể dẫn đến giãn niệu quản, bể thận và đài hoa. Sự ứ đọng nước tiểu có thể được coi như một ổ chứa vi khuẩn. Ở đọng nước tiểu và trào ngược bàng quang niệu quản có thể dẫn đến viêm thận bể thận cấp tỉnh. Tình trạng giãn đài và niệu quản thường gặp hơn ở bên phải; trong 80% trường hợp, và thường bắt đầu vào khoảng 10 tuần tuổi thai và tăng lên trong suốt thai kỳ, kéo dài khoảng 6 - 12 tuần hậu sản. Sự phân bố các trường hợp viêm bể thận trong thời kỳ mang thai: 2% trong ba tháng đầu, 52% trong quý 2 và 46% trong 3 tháng cuối thai kỳ. Glucose niệu và sự gia tăng nồng độ acid amin trong nước tiểu trong thai kỳ là những yếu tố bổ sung dẫn đến Nhiễm trùng đường tiết niệu. Trong nhiều trường hợp, sự bài tiết glucose tăng lên trong thai kỳ so với không mang thai là 100 mg/ngày. Glucose niệu là do rối loạn tái hấp thu glucose bởi ống góp gần và quai Henle. Sự bài tiết từng phần của alanin, glycine, histidine, serine và threonine tăng lên trong suốt thai kỳ. Mức độ Cystine, leucine, Lysine, phenylalanine, Taurine và tyrosine tăng cao trong nửa đầu của thai kỳ nhưng trở lại mức sinh lý ở nửa sau. Cơ chế của Amino acid niệu chọn lọc vẫn chưa được biết rõ, mặc dù sự hiện diện của nó có ảnh hưởng đến sự bám dính của Escherichia coli vào niệu đạo. 

3 VI KHUẨN HỌC 

E. coli là nguyên nhân phổ biến nhất của Nhiễm trùng đường tiết niệu, chiếm khoảng 70 - 80% các trường hợp trong thai kỳ, bắt nguồn từ phân hệ thực vật cư trú ở vùng quanh miệng gây nhiễm trùng ngày càng tăng. Các mầm bệnh khác bao gồm: 

• Klebsiella pneumoniae (5%). 

• Proteus mirabilis (5%). 

• Các loài Enterobacter (3%). 

• Staphylococcus saprophyticus (3%). 

• Streptococcus tan huyết beta nhóm B (GBS; 2 - 5%). 

• Các loài Proteus (2%). 

Các vi khuẩn Gram dương, đặc biệt là Enterococcus faecalis và GBS, là những mầm bệnh quan trọng về mặt lâm sàng, chiếm đến 10% nhiễm trùng tiểu ở thai phụ. Nhiễm S. saprophyticus, một vi khuẩn mắc phải trong cộng đồng khó điều trị, có thể gây ra Nhiễm trùng đường tiết niệu và có khả năng mắc mạn tính hoặc tái phát. Vi khuẩn phân tách urê, bao gồm proteus, klebsiella, pseudomonas và staphylococcus âm tính với coagulase, kiềm hóa nước tiểu và có thể kết hợp với sỏi struvite. Nhiễm chlamydia có liên quan đến đái mủ vô khuẩn và chiếm trên 30% mầm bệnh không điển hình. Sự xâm nhập của GBS có ảnh hưởng đáng kể trong thai kỳ, gây nhiễm GBS ở trẻ sơ sinh có thể gây viêm phổi, viêm màng não, nhiễm trùng huyết và tử vong. Các hướng dẫn hiện hành khuyến nghị cần kiểm tra xét nghiệm âm đạo và trực tràng trong tất cả phụ nữ mang thai ở tuổi thai 35 - 37 tuần hơn là điều trị dựa trên các yếu tố nguy cơ. Hiện diện liên cầu beta trong nước tiểu cần được điều trị ngay lập tức và dự phòng kháng sinh khi bệnh nhân có biểu hiện chuyển dạ. 

Cũng như các bệnh nhiễm trùng mắc phải khác ở cộng đồng, tình trạng kháng thuốc kháng sinh đang ngày càng được quan tâm. Nhiễm trùng do các chủng sản xuất beta-lactamase (ESBL) phổ rộng đang gia tăng về số lượng. 

4 CÁC HÌNH THÁI NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIẾT NIỆU 

4.1 Nhiễm vi khuẩn niệu không triệu chứng 

4.1.1 Chẩn đoán 

Chẩn đoán nhiễm vi khuẩn niệu không triệu chứng được thực hiện bằng cách tìm vi khuẩn phát triển mức độ cao khi cấy nước tiểu trong trường hợp không có triệu chứng phù hợp với Nhiễm trùng đường tiết niệu. 

4.1.2 Sàng lọc 

Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) khuyến cáo sàng lọc vi khuẩn niệu không triệu chứng cho tất cả phụ nữ mang thai ít nhất một lần trong giai đoạn đầu thai kỳ. 

Sàng lọc vi khuẩn niệu không triệu chứng được thực hiện ở lần khám trước sinh đầu tiên bằng cấy nước tiểu. Việc sàng lọc lại những người không có vi khuẩn niệu trong lần xét nghiệm đầu tiên thường không được thực hiện ở những phụ nữ có nguy cơ thấp, chủ yếu cho những phụ nữ có nguy cơ nhiễm trùng cao (ví dụ: tiền sử nhiễm trùng tiểu hoặc có dị tật đường tiết niệu, đái tháo đường, hồng cầu hình liềm, hoặc tiền sử sinh non). Có rất ít bằng chứng về lợi ích và tác hại của việc sàng lọc lặp lại sau khi nuôi cấy âm tính ban đầu. 

4.1.3 Lấy mẫu bệnh phẩm 

Việc chẩn đoán nhiễm vi khuẩn niệu không triệu chứng phải dựa vào kết quả cấy nước tiểu. Để giảm thiểu sự tạp nhiễm của mẫu nước tiểu, bệnh nhân thường được tư vấn nên lấy một phần nước tiểu sạch (sau khi rửa sạch âm hộ), giữa dòng (lấy phần thứ hai của nước tiểu sau khi bỏ vài ml đầu và cuối). Tuy nhiên, các biện pháp này không hoàn toàn làm giảm tạp nhiễm, cần xử lý mẫu đúng cách là rất quan trọng để tránh kết quả dương tính giả. 

Cấy nước tiểu là phương pháp tiêu chuẩn để đánh giá Nhiễm trùng đường tiết niệu trong thai kỳ. Các chỉ định để thực hiện cấy nước tiểu bao gồm: khởi phát mới các triệu chứng của viêm bàng quang khi xét nghiệm phân tích nước tiểu dương tính, nhiễm trùng tiểu tái phát, viêm bể thận không đáp ứng với phác đồ điều trị ban đầu, tiền sử nhiễm Nhiễm trùng đường tiết niệu gần đây. 

4.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán 

Đối với thai phụ không có triệu chứng, nhiễm vi khuẩn niệu được định nghĩa là hai mẫu nước tiểu liên tiếp phân lập được cùng một dòng vi khuẩn với định lượng ≥ 10 đơn vị hình thành khuẩn lạc (cfu)/ml hoặc một mẫu nước tiểu (thông tiểu) đơn là với một loài vi khuẩn được phân lập với số lượng định lượng ≥ 10 cfu/ml. Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng, thường chỉ lấy được một mẫu nước tiểu và chẩn đoán (hay bắt đầu điều trị) ở phụ nữ có 2 10 cfu/ml mà không cần nuôi cấy lặp lại. 

Các xét nghiệm sàng lọc nhanh, chẳng hạn như que thử nước tiểu, sàng lọc enzym, hoặc xét nghiệm interleukin-8, không giống với cấy nước tiểu về độ nhạy và độ đặc hiệu để phát hiện vi khuẩn niệu không triệu chứng ở phụ nữ có thai và không nên sử dụng. 

4.1.5 Xử trí 

Xử trí vi khuẩn niệu không triệu chứng ở phụ nữ mang thai bao gồm liệu pháp kháng sinh phù hợp với kết quả nuôi cấy và theo dõi nuôi cấy để xác định nước tiểu hết nhiễm trùng. 

4.1.5.1 Cơ sở điều trị 

Nhiễm khuẩn niệu không triệu chứng trong thời kỳ mang thai làm tăng nguy cơ viêm thận bể thận và có liên quan đến các kết quả bất lợi thai kỳ, như sinh non và trẻ nhẹ cân. Điều trị kháng sinh làm giảm nguy cơ phát triển tiếp theo của viêm thận bể thận và cải thiện kết cục thai kỳ. Liệu pháp kháng sinh giúp điều trị khỏi tình trạng nhiễm vi khuẩn niệu không triệu chứng (tỷ lệ chênh lệch [OR] 0,30, KTC 95%: 0,18-0,53) và giảm tỷ lệ viêm thận bể thận (OR 0,24, KTC 95%: 0,13-0,41). Tỷ lệ trẻ sơ sinh nhẹ cân được điều trị bằng kháng sinh cũng giảm. 

4.1.5.2 Điều trị bằng kháng sinh 

Vi khuẩn niệu không triệu chứng được điều trị bằng kháng sinh phù hợp với mô hình nhạy cảm của sinh vật được phân lập tại thời điểm chẩn đoán. Các lựa chọn ưu tiên bao gồm Beta-lactam, Nitrofurantoin và Fosfomycin (bảng 21.1). Việc lựa chọn kháng sinh cũng nên tính đến sự an toàn trong thời kỳ mang thai. 

Thời gian dùng kháng sinh tối ưu đối với vi khuẩn niệu không triệu chứng không được xác định rõ. Các liệu trình kháng sinh ngắn ngày được ưu tiên để giảm thiểu sự tiếp xúc kháng sinh đối với thai nhi. Liệu pháp kháng sinh trong thời gian ngắn thường có hiệu quả trong việc loại bỏ vi khuẩn niệu không triệu chứng của thai kỳ, mặc dù có thể không hiệu quả bằng các phác đồ dài hơn. Ngoại trừ Fosfomycin đơn liều có thể điều trị thành công nhiễm vi khuẩn niệu. 

4.1.5.3 Theo dõi sau điều trị 

Khoảng 30% thai phụ không loại bỏ được vi khuẩn niệu không triệu chứng sau một đợt điều trị ngắn. Do đó, nuôi cấy lặp lại thường được khuyến cáo để xác định khỏi bệnh, được thực hiện 1 tuần sau khi hoàn thành điều trị vi khuẩn niệu không triệu chứng. Tuy nhiên, không có đủ bằng chứng lợi ích của việc xét nghiệm lặp lại sau một đợt nhiễm trùng niệu không triệu chứng đầu tiên và không rõ liệu điều trị nhiễm vi khuẩn niệu tái phát hay dai dẳng có cải thiện kết cục thai kỳ hay không. Do đó, cách tiếp cận chủ yếu dựa trên ý kiến chuyên gia: 

Nếu nuôi cấy lặp lại không có sự phát triển khuẩn lạc, không có chỉ định xét nghiệm thêm vi khuẩn niệu nếu không có các triệu chứng gợi ý Nhiễm trùng đường tiết niệu. 

Nếu nuôi cấy lặp lại dương tính (≥ 105 cfu/ml), cách xử trí tối ưu chưa được xác định. Việc lặp lại điều trị kháng sinh phải phù hợp với kháng sinh đồ (bảng 21.1); nếu nuôi cấy lặp lại phát hiện cùng loài với lần nuôi cấy đầu tiên, nên tiếp tục dùng loại kháng sinh như trước với liệu trình dài hơn (như 7 ngày, nếu trước đó chỉ dùng 3 ngày) hoặc một loại kháng sinh khác với thời gian chuẩn. Hiện không có đủ bằng chứng ủng hộ sử dụng kháng sinh dự phòng đối với vi khuẩn niệu dai dẳng hoặc tái phát không triệu chứng. 

4.2 Viêm bàng quang cấp tính 

4.2.1 Lâm sàng 

Viêm bàng quang do nhiễm trùng bàng quang với các triệu chứng điển hình của viêm bàng quang cấp tính ở phụ nữ mang thai cũng tương tự ở phụ nữ không mang thai, bao gồm khởi phát đột ngột triệu chứng tiểu khó, tiểu gấp và tiểu rắt. đái máu và đái mủ cũng thường thấy trên mẫu phân tích nước tiểu. 

Các triệu chứng toàn thân, chẳng hạn như sốt và ớn lạnh không xuất hiện trong viêm bàng quang đơn thuần. 

4.2.2 Chẩn đoán 

Cần nghi ngờ viêm bàng quang cấp ở những thai phụ biểu hiện chứng khó tiểu. Mặc dù tiểu rắt và tiểu gấp là những triệu chứng điển hình của viêm bàng quang cấp tính, chúng có thể xuất hiện một cách sinh lý trong thai kỳ ở những phụ nữ không bị viêm bàng quang hoặc nhiễm khuẩn niệu. Biểu hiện sốt và ớn lạnh, đau hạ sườn và đau nhức sống lưng nên nghi ngờ viêm thận bể thận và cần phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu. 

Chẩn đoán viêm bàng quang cấp tính dựa vào sự phát triển của vi khuẩn trên cây nước tiểu. Trước khi xác nhận chẩn đoán, có thể bắt đầu điều trị theo kinh nghiệm ở bệnh nhân có các triệu chứng phù hợp và đái mủ trên phân tích nước tiểu. Cũng như ngoài thai kỳ, đái buốt thường xuất hiện ở hầu hết phụ nữ mang thai bị Nhiễm trùng đường tiết niệu có triệu chứng, nếu không, cần chẩn đoán phân biệt với nguyên nhân khác. 

Ngưỡng phát triển của vi khuẩn trên môi trường cấy ở các thai phụ chưa được xác định. Ở những phụ nữ không mang thai bị viêm bàng quang đơn giản cấp tính, số lượng khuẩn lạc trực khuẩn ruột trong nước tiểu thấp tới 102 đơn vị hình thành khuẩn lạc (cfu)/ml được ghi nhận để phản ánh tình trạng nhiễm trùng bàng quang. Do hầu hết các phòng xét nghiệm không định lượng thường quy vi khuẩn phân lập trong nước tiểu đến 102 cfu/ml, nên có thể sử dụng số lượng ≥ 103 cfu/ml ở thai phụ có triệu chứng như một dấu hiệu của Nhiễm trùng đường tiết niệu có triệu chứng. Nếu phân lập được vi khuẩn không phải là kháng nguyên sinh niệu điển hình (chẳng hạn như Lactobacillus), thì chỉ chẩn đoán viêm bàng quang nếu phân lập với số lượng vi khuẩn cao (≥ 105 cfu/ml). 

4.2.3 Chẩn đoán phân biệt 

Cũng như ngoài thai kỳ, khó tiểu ở các thai phụ có thể là do các nguyên nhân viêm nhiễm hoặc không viêm nhiễm khác, chẳng hạn như viêm âm đạo hoặc viêm niệu đạo. Tương tự, tiểu rắt và tiểu gấp có thể là triệu chứng của thai kỳ bình thường trong trường hợp không bị Nhiễm trùng đường tiết niệu. Tuy nhiên, vi khuẩn niệu thường không xuất hiện ở những trường hợp này và giúp phân biệt với viêm bàng quang cấp tính. Cần xét nghiệm tìm tác nhân lây truyền qua đường tình dục (chẳng hạn như chlamydia và bệnh lậu) được thực hiện cho phụ nữ mang thai mắc chứng tiểu khó mà không có vi khuẩn niệu hoặc phụ nữ bị khó tiểu dai dẳng mặc dù đã điều trị lành nhiễm vi khuẩn niệu. 

4.2.4 Xử trí 

Xử trí viêm bàng quang cấp tính ở phụ nữ có thai bao gồm liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm sau đó điều chỉnh cho phù hợp với kết quả nuôi cấy và theo dõi để xác nhận nước tiểu vô trùng. Đối với những phụ nữ có nhiễm vi khuẩn niệu dai dẳng hoặc tái phát, có thể dùng kháng sinh dự phòng. 

4.2.4.1 Điều trị kháng sinh 

Điều trị kháng sinh đối với viêm bàng quang cấp tính ở thai phụ thường theo kinh nghiệm, bắt đầu tại thời điểm có triệu chứng tiểu khó và sau đó được điều chỉnh theo kháng sinh đồ. Lựa chọn liệu pháp kháng sinh gồm Beta-lactam, nitrofurantoin và fosfomycin (bảng 21.1), dựa vào tác nhân và tính an toàn của thuốc trong thai kỳ (bao gồm cả giai đoạn cụ thể của thai kỳ). 

Đối với liệu pháp theo kinh nghiệm, Cefpodoxime, amoxicillin-clavulanate và fosfomycin ưu tiên được chọn do tính an toàn trong thai kỳ và phố hoạt động rộng hơn so với các thuốc khác (như Amoxicillin hoặc cephalexin). Nitrofurantoin là một lựa chọn khác trong quý 2 - 3 hoặc nếu thai phụ không thể được sử dụng vì một số lý do (như dị ứng thuốc). Sự lựa chọn thuốc nên cá nhân hóa dựa trên một số yếu tố, bao gồm tiền sử dị ứng của bệnh nhân, mô hình thực tế tại địa phương, tỷ lệ kháng thuốc của cộng đồng, tính khả dụng và chi phí. 

Mặc dù có số liệu hạn chế ở phụ nữ mang thai, phân tích tổng hợp cho thấy kết quả không có sự khác biệt lớn giữa các phác đồ kháng sinh khác nhau về tỷ lệ khỏi bệnh, nhiễm trùng tái phát, tỷ lệ sinh non và nhu cầu thay đổi kháng sinh. Tất cả các loại kháng sinh được nghiên cứu đều rất hiệu quả và rất hiếm khi có biến chứng. 

Đối với những phụ nữ được cho là có nguy cơ hoặc đã nhiễm vi khuẩn Enterobacteriaceae sản xuất beta-lactamase (ESBL) phổ rộng nitrofurantoin và fosfomycin có hoạt tính in vitro chống lại nhiều chủng vi khuẩn và là lựa chọn tiềm năng. 

Thời gian điều trị viêm bàng quang cấp tính trong thai kỳ tối ưu chưa được xác định. Cũng như đối với vi khuẩn niệu không có triệu chứng, các đợt kháng sinh ngắn hạn được ưu tiên để giảm thiểu sự tiếp xúc của kháng sinh với thai nhi. Điều trị viêm bàng quang cấp tính bằng một đợt kháng sinh từ 3 - 7 ngày, miễn là không có triệu chứng gợi ý đến viêm thận bể thận (như đau hạ sườn, buồn nôn/nôn, sốt > 38°C và/hoặc đau thắt lưng). Dựa trên dữ liệu của phụ nữ không mang thai, dường như không có sự khác biệt giữa các đợt kháng sinh ngắn (3 - 7 ngày) và các đợt dài hơn. 

4.2.4.2 Theo dõi sau điều trị 

Cũng như đối với vi khuẩn niệu không triệu chứng, nên lấy mẫu cấy theo dõi để làm xét nghiệm chữa khỏi bệnh, một tuần sau khi hoàn thành trị liệu. 

4.2.4.3 Xử trí viêm bàng quang tái phát 

Ở những phụ nữ bị viêm bàng quang tái phát từ ba đợt trở lên trong thai kỳ, điều trị dự phòng bằng kháng sinh trong thai kỳ là một chiến lược hợp lý để ngăn ngừa các đợt tái phát. Có thể điều trị dự phòng sau khi viêm bàng quang liên quan đến tình dục (thường xảy ra) hoặc liên tục. Tuy nhiên, chưa đủ bằng chứng xác định liệu điều trị các đợt tái phát đơn lẻ hay điều trị dự phòng là cách tiếp cận tốt hơn về rủi ro so và lợi ích. 

Với một số bệnh lý khác có khả năng làm tăng nguy cơ biến chứng tiết niệu trong các đợt viêm bàng quang (như bệnh tiểu đường hoặc đặc điểm hồng cầu hình liềm), dự phòng sau đợt viêm bàng quang đầu tiên trong thai kỳ cũng là hợp lý. 

Việc lựa chọn kháng sinh dự phòng phải dựa trên tính nhạy cảm của các tác nhân gây viêm bàng quang. Tốt nhất, có thể sử dụng dự phòng hàng ngày bằng nitrofurantoin liều thấp (50 - 100mg uống trước khi đi ngủ) hoặc Cephalexin (250 - 500 mg uống sau trước khi đi ngủ). 

4.3 Viêm thận bể thận cấp tính 

4.3.1 Lâm sàng 

Viêm thận bể thận cấp là biểu hiện của Nhiễm trùng đường tiết niệu trên và thận. Các triệu chứng điển hình của viêm thận bể thận cấp ở phụ nữ mang thai cũng giống như ở phụ nữ không mang thai, gồm sốt (> 38°C), đau hạ sườn, buồn nôn, nôn mửa và/hoặc đau sống lưng. Các triệu chứng của viêm bàng quang (như khó tiểu) không phải lúc nào cũng xuất hiện. Tiểu mủ là một biểu hiện điển hình. Hầu hết các trường hợp viêm bể thận xảy ra trong quý thứ hai và thứ ba. 

Phụ nữ mang thai có thể mắc tình trạng nặng và có nguy cơ gặp các biến chứng toàn thân và sản khoa do viêm bể thận. Có tới 20% phụ nữ bị viêm bể thận nặng phát triển các biến chứng bao gồm hội chứng sốc nhiễm trùng, thiếu máu (23%), nhiễm khuẩn huyết (17%), suy hô hấp (7%), và rối loạn chức năng thận (2%). Cơ chế của thiếu máu chưa được hiểu rõ, nhưng có thể liên quan tán huyết qua trung gian nội độc tố. 

4.3.2 Chẩn đoán 

Viêm thận bể thận cấp được gợi ý khi có đau hạ sườn, buồn nôn/nôn, sốt (> 38°C), và/hoặc đau xương sống, có hoặc không có các triệu chứng điển hình của viêm bàng quang và được xác nhận bằng hiện diện vi khuẩn niệu. 

Khi thai phụ có các triệu chứng như vậy, cần phân tích nước tiểu và cấy. Đái mủ xuất hiện ở phần lớn phụ nữ bị viêm bể thận và nếu không, cần phải xem xét chẩn đoán phân biệt. Tuy nhiên, nếu không có đái mủ nhưng các triệu chứng điển hình và cấy nước tiểu phù hợp với chẩn đoán thì vẫn có Nhiễm trùng đường tiết niệu. Do một số phụ nữ mang thai bị đau lưng hoặc hạ sườn mà không phải viêm bể thận, việc đánh giá vi khuẩn niệu và chẩn đoán viêm bể thận ở thai phụ có triệu chứng với ngưỡng thấp hơn để hạn chế nguy cơ biến chứng và kết quả thai kỳ bất lợi do không được điều trị. 

Giá trị của việc cấy máu định kỳ ở phụ nữ mang thai bị viêm bể thận còn hạn chế. Việc cấy máu là hợp lý ở những người có dấu nhiễm trùng huyết hoặc đang mắc các bệnh lý tiềm ẩn nghiêm trọng như tiểu đường. Các xét nghiệm khác, chẳng hạn như nồng độ lactate huyết thanh, cũng có thể hữu ích ở những phụ nữ nghi ngờ nhiễm trùng huyết để thêm thông tin mức độ nghiêm trọng của bệnh. 

Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh không được sử dụng thường quy để chẩn đoán viêm bể thận. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân bị viêm thận bể thận nặng hoặc có các triệu chứng đau quặn thận hoặc tiền sử sỏi thận, tiểu đường, tiền sử phẫu thuật tiết niệu trước đó, giảm miễn dịch, các đợt viêm bể thận tái phát hoặc nhiễm trùng niệu, chẩn đoán hình ảnh thận có thể hữu ích và giúp đánh giá các biến chứng. Ở thai phụ, siêu âm thận là phương thức hình ảnh ưu tiên để tránh tiếp xúc với chất cản quang hoặc bức xạ. 

4.3.3 Chẩn đoán phân biệt 

Sỏi thận có thể biểu hiện với đau sườn hoặc lưng đáng kể và phát hiện bất thường qua phân tích nước tiểu, nhưng triệu chứng sốt không phổ biến khi sỏi chưa gây biến chứng. Điều này cũng có thể được phân biệt với viêm bể thận bằng hình ảnh của sỏi trên siêu âm thận. 

Đối với thai phụ có sốt và/hoặc đau sườn hoặc lưng, một số biến chứng sản khoa cần được xem xét để phân biệt: 

Nhiễm trùng ối, có hoặc không có chuyển dạ sinh non, là một chẩn đoán quan trọng cần xem xét ở những phụ nữ có thai bị sốt và đau bụng. Các đặc điểm sau đây gợi ý tình trạng nhiễm trùng ối do viêm bể thận: biểu hiện với vỡ ối sớm, đau tử cung và hoặc nước ối có mùi hôi và không có vi khuẩn niệu. Các nguyên nhân tiềm ẩn khác gây sốt và đau lưng hoặc hạ sườn khi không có vi khuẩn niệu bao gồm các bệnh nhiễm trùng khác như cúm, viêm phổi, viêm ruột thừa. 

Nhau bong non là một chẩn đoán phân biệt chính của đau lưng hoặc đau bụng cấp tính khi mang thai. Đau lưng nổi bật với bong non vào khi nhau thai nằm ở thành sau của tử cung. Không sốt và có chảy máu âm đạo, ngược lại với viêm bể thận. Tử cung thường cứng, nhưng thường mềm ở bệnh nhân viêm bể thận. Cả hai tình trạng này đều có thể có con go tử cung. Siêu âm phát hiện khối máu tụ giúp xác định chẩn đoán. 

4.3.4 Xử trí 

Xử trí viêm thận bể thận cấp ở phụ nữ có thai bao gồm nhập viện dùng kháng sinh đường tiêm. Liệu pháp kháng sinh có thể chuyển đường uống phù hợp với đặc điểm nhạy cảm của vi khuẩn phân lập sau khi lâm sàng cải thiện. Sau điều trị, có thể tiếp tục dự phòng kháng sinh ức chế để ngăn ngừa tái phát. 

4.3.4.1 Kháng sinh theo kinh nghiệm 

Các Beta-lactam dùng đường tiêm, phổ rộng là những kháng sinh được ưu tiên trong điều trị viêm bể thận theo kinh nghiệm ban đầu (bảng 21.2). Sự lựa chọn nên được dựa vào dữ liệu vi sinh tại chỗ và tính nhạy cảm cũng như sự dung nạp dự kiến của bệnh nhân. Tránh dùng fluoroquinolon và aminoglycosid, chỉ được sử dụng cho bệnh viêm thận bể thận ở người không mang thai. 

Cetazolin tiêm tĩnh mạch hoặc Ceftriaxone tiêm bắp có hiệu quả tương đương với Ampicillin tiêm tĩnh mạch cộng với Gentamicin. Mặc dù tỷ lệ đề kháng với ephalosporin thế hệ đầu tiên thường dưới 10%, các Beta-lactam (bao gồm ephalosporin thế hệ đầu tiên) kém hiệu quả hơn trimethoprim-sulfamethoxazole hoặc fluoroquinolon trong điều trị viêm bàng quang ở người không mang thai. Cephalosporin thế hệ thứ ba thường được ưu tiên sử dụng hơn trong điều trị theo kinh nghiệm viêm thận bể thận cấp. 

Đối với những phụ nữ có tiền sử nhiễm trùng với Enterobacteriaceae sinh beta- lactamase (ESBL) phổ mở rộng (hoặc các yếu tố nguy cơ khác), carbapenem là một lựa chọn thích hợp cho liệu pháp theo kinh nghiệm. Do một số tác dụng không mong muốn xảy ra khi thử nghiệm Imipenem trên động vật, nên ưu tiên sử dụng Meropenem, ertapenem, hoặc doripenem trong thai kỳ. 

4.3.4.2 Điều trị kháng sinh theo chỉ định và theo dõi 

Cũng như ngoài thai kỳ, thai phụ bị viêm thận bể thận nói chung có sự cải thiện rõ ràng trong vòng 24 - 48 giờ sau khi điều trị bằng kháng sinh thích hợp. Sau khi khỏi bệnh trong 48 giờ, bệnh nhân có thai có thể được chuyển sang điều trị bằng đường uống và xuất viện sau 10 - 14 ngày điều trị. Các lựa chọn đường uống chủ yếu giới hạn ở Beta-lactam hoặc nếu trong quý thứ hai, trimethoprim-sulfamethoxazole. Nitrofurantoin và Fosfomycin không thích hợp để điều trị viêm thận bể thận do không đủ nồng độ trong mô. 

Nếu các triệu chứng và sốt vẫn kéo dài sau 24 - 48 giờ đầu điều trị, nên cấy nước tiểu lặp lại và siêu âm thận để loại trừ nhiễm trùng dai dẳng và bệnh lý đường tiết niệu. Đối với những phụ nữ không sử dụng kháng sinh dự phòng trong thời gian mang thai sau đợt viêm bể thận, cần kiểm tra cấy nước tiểu hàng tháng để đánh giá vi khuẩn niệu tái phát và điều trị theo chỉ định vì nguy cơ viêm bể thận tái phát. 

4.3.4.3 Xử trí sản khoa 

Bản thân viêm bể thận không phải là một chỉ định để mổ lấy thai. Nếu việc khởi phát chuyển dạ hoặc mổ lấy thai theo các chỉ định sản khoa cần ưu tiên đợi cho đến khi bệnh nhân bình phục, miễn là việc trì hoãn sinh tương đối an toàn cho mẹ và thai nhi. 

Do viêm bể thận có liên quan đến sinh non, cân nhắc sản khoa quan trọng là có nên sử dụng thuốc giảm gò khi viêm bể thận gây chuyển dạ sinh non ở các tuổi thai khác nhau hay không. Thuốc giảm gò thường không được dùng sau 34 tuần tuổi thai. Nếu một phụ nữ bị viêm bể thận trước tuổi thai đó bị chuyển dạ sinh non, thì việc dùng thuốc giảm co và steroid là hợp lý để kéo dài thai kỳ. Phụ nữ mang thai bị viêm bể thận có nguy cơ cao bị phù phổi và hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS), có thể trầm trọng hơn khi dùng thuốc có hoặc không có corticosteroid. 

4.3.4.4 Ngăn ngừa tái phát 

Viêm bể thận tái phát trong thai kỳ xảy ra ở 6 - 8% phụ nữ. Kết quả là, sau đợt viêm bể thận ban đầu, liệu pháp kháng sinh dự phòng liều thấp trong thời gian còn lại của thai kỳ là một chiến lược hợp lý. Tuy nhiên, không có thử nghiệm ngẫu nhiên nào để xác định cách tiếp cận tối ưu. Nếu cần điều trị dự phòng, các lựa chọn hợp lý bao gồm nitrofurantoin (50 - 100 mg uống trước khi đi ngủ) hoặc cephalexin (250 - 500 mg uống trước khi đi ngủ). 

Biến đổi chủng vi khuẩn niệu có thể xảy ra trong quá trình điều trị dự phòng, vì vậy nên thực hiện ít nhất một lần nuôi cấy sau đó, chẳng hạn như vào đầu quý 3, để đảm bảo liệu pháp dự phòng có hiệu quả. Nếu kết quả nuôi cấy theo dõi là dương tính (≥ 105 đơn vị hình thành khuẩn lạc/ml), thì nên thực hiện một đợt kháng sinh điều trị dựa trên dữ liệu về tính nhạy cảm. Ngoài ra, phác đồ dự phòng cần được đánh giá lại và điều chỉnh nếu cần. 

5 DỰ PHÒNG Ở THAI PHỤ CÓ TIỀN SỬ NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIẾT NIỆU 

Quản lý phụ nữ mang thai có tiền sử Nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát trước khi mang thai, thường liên quan đến quan hệ tình dục. Phác đồ ưu tiên là một liều duy nhất sau giao hợp, cephalexin (250mg) hoặc nitrofurantoin (50 mg). 

6 KHÁNG SINH AN TOÀN TRONG THAI KỲ 

Nhiều thông tin liên quan đến việc sử dụng kháng sinh an toàn trong thai kỳ rất hạn chế do thai phụ bị loại khỏi các nghiên cứu về thuốc vì lo ngại về nguy cơ đối với thai nhi. Lo ngại về việc sử dụng một số loại kháng sinh trong thai kỳ thường xuất phát từ bằng chứng gián tiếp (như nghiên cứu trên động vật) hoặc các nghiên cứu quan sát có thể có nhiều yếu tố gây nhiễu. Nhìn chung, cách an toàn nhất là sử dụng thuốc kháng sinh đã được khẳng định độ an toàn trong thai kỳ và hạn chế việc sử dụng thuốc kháng sinh có thể gây lo ngại trong các trường hợp không có thuốc thay thế an toàn hơn. 

Penicilin (có hoặc không có chất ức chế beta-lactamase), cephalosporin và aztreonam được xem là an toàn trong thai kỳ. Tuy nhiên, các loại thuốc có liên kết với protein rất cao, chẳng hạn như ceftriaxone, có thể không thích hợp vào thời gian trước khi sinh vì khả năng chuyển đổi bilirubin và chuyển dạ sau đó. Trong số các carbapenem, một số nghiên cứu trên động vật cho thấy tác dụng phụ lên thai nhi với imipenem, vì vậy meropenem, ertapenem, hoặc doripenem là những carbapenem được ưu tiên sử dụng trong thời kỳ mang thai. 

Fosfomycin cũng thường được coi là an toàn trong thai kỳ. Trong một số nghiên cứu về fostomycin liều đơn trong thời kỳ mang thai, fosfomycin được dung nạp tốt và không quan sát thấy tác dụng phụ lên thai nhi. 

Nitrofurantoin thường được sử dụng trong thời kỳ mang thai, mặc dù có một số lo ngại tiềm ẩn. Nitrofurantoin có liên quan đến dị tật bẩm sinh trong các nghiên cứu Binh chủng, nhưng những phát hiện này nên được giải thích một cách thận trọng vì nhiều so sánh liên quan đến một số lượng nhỏ trẻ sơ sinh bị ảnh hưởng có thể dẫn đến các mối liên quan được quan sát một cách tình cờ. Trong một nghiên cứu tiến cứu về phụ nữ mang thai bị nhiễm trùng niệu không có triệu chứng, không có bất thường bẩm sinh nào được báo cáo trong số 40 phụ nữ được sử dụng nitrofurantoin so với 2 trong số 208 phụ nữ được điều trị bằng giả dược hoặc không có kháng sinh. Cách an toàn nhất là tránh sử dụng nitrofurantoin trong 3 tháng đầu nếu có sẵn một loại kháng sinh khác an toàn và hiệu quả. Nitrofurantoin cũng được ghi nhận là gây thiếu máu tán huyết ở mẹ và thai nhi bị thiếu men G6PD. Nguy cơ thiếu máu tán huyết ước tính chỉ là 0,0004% các trường hợp, nhưng nên tránh sử dụng thuốc trong thời gian ngắn vì lý do này. 

Việc sử dụng trimethoprim-sulfamethoxazole thường được giới hạn ở giữa thai kỳ, tránh ba tháng đầu và gần đủ tháng. Trimethoprim thường được tránh trong ba tháng đầu vì nó là một chất đối kháng acid folic, đã gây ra sự phát triển phôi bất thường ở động vật thí nghiệm và một số nghiên cứu bệnh chứng đã báo cáo có thể có mối liên quan với nhiều loại dị tật bẩm sinh. Tuy nhiên, nó không phải là chất gây quái thai đã được chứng minh ở người. Phụ nữ được chỉ định bổ sung Acid Folic thường xuyên trong thời kỳ mang thai; điều này có thể đặc biệt quan trọng ở những người đang dùng trimethoprim. Nên tránh dùng sulfamid trong những ngày cuối trước khi sinh vì chúng có thể thay thế bilirubin khỏi các vị trí gắn kết trong huyết tương ở trẻ sơ sinh, với nguy cơ gia tăng về lý thuyết đối với vàng da nhân. 

Aminoglycoside có liên quan đến độc tính trên tai sau khi thai nhi tiếp xúc kéo dài và do đó nên tránh dùng. 

Không nên dùng Tetracyclines, và Fluoroquinolones nói chung không được sử dụng trong thời kỳ mang thai. 

7 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Monika Schieber, Uwe.G Basel. Infection of renal system. Module 6: High risk Pregnancy II, Postgraduate Training and Research in Reproductive Health. pp.40-43. 

2. Thomas M Hooton, Kalpana Gupta. Urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Uptodate 2021. 

3. Nicolle LE, Gupta K, Bradley SF, Colgan R, DeMuri GP, Drekonja D, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2019;68(10): e83-e110. 

4. Smaill FM, Vazquez JC. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2019;2019(11). 

5. Moore A, Doull M, Grad R, Groulx S, Pottie K, Tonelli M, et al. Recommendations on screening for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. CMAJ. 2018;190(27):E823-E30.