Nhiễm trùng mắt - Hướng dẫn của Bộ Y tế về định hướng chỉ định xét nghiệm vi sinh lâm sàng

Nhiễm trùng mắt rất phổ biến và xảy ra ở mọi lứa tuổi. Tác nhân gây bệnh nhiễm trùng mắt có thể do vi khuẩn, virus, nấm hoặc do các loại ký sinh trùng gây tổn thương cho mắt tại nhiều vị trí khác nhau như mi mắt, kết mạc, giác mạc, lệ đạo, màng bồ đào, nội nhãn...và xảy ra ở một hay cả hai mắt, nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời bệnh sẽ gây ảnh hưởng nhiều đến thị lực của người bệnh.

1 Viêm bờ mi

Viêm bờ mi là một bệnh lý hay gặp. Lấy đường xám làm mốc, viêm bờ mi chia thành hai loại viêm bờ mi trước và viêm bờ mi sau. Tuỳ theo nguyên nhân viêm bờ mi sẽ có các triệu chứng khác nhau: Do vi khuẩn sẽ gây ngứa mi, xuất tiết vày ướt và dính; do virus xuất hiện các vết loét ở bờ mi, góc mi kèm theo mụn nước, hay tái phát; do nấm triệu chứng ngứa là dấu hiệu nổi bật, vảy khô màu trắng và hay bị rụng lông mi; do Demodex có các triệu chứng ngứa mi, ngứa da, rụng lông mi.

2 Viêm kết mạc

Viêm kết mạc nhiễm trùng là bệnh lý hay gặp trong nhãn khoa, dưới dạng viêm kết mạc nhiễm trùng cấp tính hay mạn tính với nguyên nhân đa dạng như do vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng. Trên lâm sàng viêm kết mạc nhiễm trùng biểu hiện sưng nề mi mắt, kết mạc cương tụ, chất xuất tiết (rử, ghèn mắt), màng giả ở mắt cùng với các tổn thương khác như hột kết mạc, nhú gai kết mạc... Bệnh không ảnh hưởng đến thị lực trừ khi tác nhân có thể gây bệnh ở cả giác mạc như lậu cầu, bệnh mắt hột... hoặc khi giác mạc bị tổn thương bởi các tổn thương của kết mạc như tróc, trợt biểu mô giác mạc do màng giả kết mạc.

3 Viêm giác mạc

Viêm giác mạc nhiễm trùng là bệnh lý nặng và hay gặp ở các nước đang phát triển, bệnh có thể gây mù lòa bởi di chứng sẹo giác mạc hoặc phải bỏ nhãn cầu. Viêm giác mạc nhiễm trùng có thể biểu hiện dưới dạng viêm loét giác mạc hoặc chỉ thâm nhiễm ở nhu mô nội mô mà không có biểu hiện loét biểu mô. Bệnh có nguyên nhân đa dạng như vi khuẩn, nấm, virus, ký sinh trùng... Trên lâm sàng viêm loét giác mạc nhiễm trùng thường gây đau nhức, nhìn mờ, chói sáng, chảy nước mắt, co quắp mi với tổn thương trên giác mạc là ổ loét giác mạc nông, trung bình hoặc sâu, thậm chí dọa thủng và thủng, có thể tổn thương là các ổ thâm nhiễm nhu mô ở các mức độ khác nhau. Ngoài ra có thể có tổn thương ở mặt sau giác mạc và trong tiền phòng như xuất tiết, mủ tiền phòng.

4 Viêm củng mạc, viêm thượng cũng mạc

Viêm củng mạc và viêm thượng cũng mạc là một nhóm bệnh có liên quan về giải phẫu và nguyên nhân gây bệnh. Ngoài nguyên nhân gây viêm củng mạc, thượng củng mạc hay gặp là bệnh lý miễn dịch dị ứng thì nguyên nhân nhiễm trùng cần phải chú ý, đặc biệt viêm cũng mạc sau các can thiệp bề mặt nhân cầu, trên bệnh nhân viêm giác mạc, sau chấn thương... Viêm củng mạc có biểu hiện đau nhức nhiều, cương tụ kết mạc nhiều với các tổn thương đa dạng như viêm củng mạc thành ổ có chất hoại tử (mủ củng mạc) hoặc tỏa lan, hoặc gây hoại tử mỏng củng mạc. Tác nhân nhiễm trùng gây viêm củng mạc, thượng cũng mạc cũng đa dạng như vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng. Bệnh thường diễn biến kéo dài, khó điều trị, nhiều trường hợp diễn biến nặng phải bỏ nhãn cầu.

5 Viêm lệ đạo

Hệ thống lệ đạo bắt đầu từ điểm lệ, lệ quản, đến túi lệ, ống lệ mũi và kết thúc ở lỗ lệ tỵ ở ngách mũi dưới. viêm lệ đạo nhiễm trùng có thể cấp tính (như viêm lệ quản cấp, viêm túi lệ cấp, áp xe túi lệ) hoặc mạn tính như viêm lệ quản mạn tính, viêm túi lệ mạn tính. Đối với viêm cấp, bệnh nhân có biểu hiện chảy nước mắt, sưng nóng, đau đỏ vùng viêm, đặc biệt áp xe túi lệ gây đau nhiều, sưng nề cả tổ chức vùng mặt xung quanh, có thể sốt, có thể rò mủ khi ô viêm vỡ. Viêm mạn tính cũng gây chảy nước mắt kèm chảy mủ từ hệ thống lệ đạo hoặc khi ấn vào vùng túi lệ, lệ , lệ quản có thể thấy mủ chảy ra góc mắt. Nguyên nhân hay gặp là vi khuẩn, Actinomyces, nấm (hay gặp nấm men).

6 Viêm sẹo bọng

Nhiễm trùng sẹo bọng là biến chứng sau phẫu thuật cắt bẻ có thể đe dọa tới thị lực của người bệnh nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời. Biến chứng này đang có xu hướng gia tăng do việc sử dụng kết hợp các chống chuyển hoá như 5FU hay Mitomycin C. Triệu chứng giai đoạn sớm thường không điển hình, giống với viêm kết mạc do virus chay vi khuẩn như: sưng nề mi, cộm vướng, đau, cương tụ kết mạc, có tiết tố dử. Khám sinh hiển vi phát hiện thâm nhiễm dạng mù vùng sẹo bọng, cương tụ kết mạc mạnh quanh sẹo bọng. Thị lực thường không hoặc ít bị ảnh hưởng trong giai đoạn sớm. Khi bệnh tiến triển, sẽ xuất hiện phản ứng viêm trong tiền phòng-tế bào viêm, mủ, phù giác mạc và phản ứng của dịch kính.

7 Viêm nội nhãn

Viêm nội nhãn là tình trạng phản ứng viêm nghiêm trọng xảy ra trong nhãn cầu. Viêm nội nhãn thường do nhiễm trùng, có thể do phẫu thuật hoặc chấn thương nhưng đôi khi là nội sinh do vi khuẩn hoặc nấm theo đường máu đến gây bệnh tại mắt. Bệnh thường diễn biến cấp tính với các triệu chứng như đau mắt dữ dội, đỏ mắt, nhìn mờ.. và nếu không được điều trị kịp thời có thể gây mắt thị lực hoặc thậm chí phải bỏ nhãn cầu.

Hội chứng Posner-Schlossman do viêm thể mi cấp, được phát hiện vào năm 1948 bởi hai nhà khoa học là Posner & Schlossman. Bệnh lý này thường gặp ở người trưởng thành ở độ tuổi từ 20-50 tuổi. Bệnh thường ở một mắt nhưng cũng có khi ở hai mắt. Nguyên nhân của bệnh hiện tại chưa rõ ràng, tuy nhiên một số tác giả trên thế giới đã đưa ra vài giả thuyết như: H.Pylori, HSV/VZV, CMV, yếu tố tự miễn.

Chọc hút tiền phòng là thủ thuật lấy bệnh phẩm dịch nội nhãn làm xét nghiệm. Đây là thủ thuật đơn giản có thể thực hiện được tại các khoa lâm sàng. Chọc hút dịch tiền phòng được chỉ định trong các trường hợp có viêm nội nhãn như viêm mủ nội nhân, hội chứng Posner Schlossman, một số trường hợp có mủ tiền phòng cần làm xét nghiệm

8 Viêm màng bồ đào

Viêm màng bồ đào là tình trạng phản ứng viêm xảy ra ở lớp màng bồ đào của nhãn cầu. Màng bồ đào là lớp màng có sắc tố đen chứa nhiều mạch máu nằm giữa củng mạc phía ngoài và võng mạc phía trong (đây là ba lớp vỏ của nhân cầu). Bệnh có thể do nguyên nhân nhiễm trùng hoặc tự miễn... Bệnh biểu hiện với các triệu chứng như đau mắt, đỏ mắt, sợ ánh sáng, nhìn mờ, nhìn như thấy ruồi bay trước mắt.. Các trường hợp nặng không được điều trị có thể gây mất thị lực hoặc teo nhãn cầu. Nguyên nhân thường do ký sinh trùng (Toxocara canis, Onchocerca volvulus, Toxoplasma gondii...); vi khuẩn (lao, giang mai, ...); virus (HSV, VZV, CMV...).

9 Viêm tổ chức hốc mắt

Viêm hốc mắt thường biểu hiện trên lâm sàng là phản ứng viêm cấp tính, nó có thể do một hoặc nhiều nhóm vi sinh vật gây ra. Tác nhân chủ yếu là vi khuẩn, ngoài ra có thể gặp nấm và ký sinh trùng. Do hốc mắt nằm sát cạnh các cấu trúc khác của vùng hàm mặt nên có thể dễ dàng lây nhiễm các tác nhân nhiễm trùng từ các cấu trúc bao quanh hốc mắt.

9.1 Viêm hốc mắt

Viêm hốc mắt thường gặp ở trẻ em và người trẻ, tập trung chủ yếu trong độ tuổi 0-15. Bệnh thường diễn biến cấp tính và được coi là một cấp cứu trong nhân khoa. Nguồn lây nhiễm chủ yếu đến từ các xoang vùng hàm mặt, trong đó hay gặp nhất là xoang sàng. Các nguyên nhân khác như áp xe da mi, lẹo, viêm túi lệ, viêm toàn nhãn, sau các chấn thương hốc mắt, dị vật hốc mắt, các phẫu thuật tại hốc mắt và vùng hàm mặt,..

Viêm hốc mắt trên lâm sàng được chia thành 2 dạng: viêm tổ chức trước vách và viêm tổ chức hốc mắt.

-- Viêm tổ chức trước vách: Viêm tại tổ chức trước vách ngăn hốc mắt bao gồm da mi và tổ chức dưới da. Bệnh thường cấp tính, biểu hiện với các triệu chứng sưng phù đó mi mắt, có thể kèm theo phủ, cương tụ kết mạc, không lồi mắt, vận nhãn không hạn chế, không có tổn thương phản xạ đồng tử hướng tâm (RAPD). Nguồn lây nhiễm chính từ da và đường hô hấp trên, các nguyên nhân khác như chấn thương, viêm túi lệ cấp...

Viêm tổ chức hốc mắt: triệu chứng lâm sàng bao gồm đau, sưng phù đỏ mi, kết mạc, lồi mắt, hạn chế vận nhãn, tổn thương phản xạ đồng tử hướng tâm (RAPD). Nguyên nhân thường gặp là viêm xoang, trong đó viêm xoang sàng hay gặp nhất.

Tác nhân gây bệnh: Ở nhóm bệnh nhân trẻ em, tác nhân hay gặp nhất là Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae. Ở người lớn hay gặp nhiễm phối hợp nhiều loại vi khuẩn. Pseudomonas aeruginosa và Proteus mirabilis hay gặp ở các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết phối hợp, đái tháo đường, viêm túi mật và leukaemia cấp tính. Các trường hợp nhiễm khuẩn sau chấn thương có thể gặp một số loại vi khuẩn như Bacillus thuringiensis, Yersinia enterocolitica...

+ Viêm tổ chức trước vách: tác nhân hay gặp là Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae.

+ Viêm tổ chức hốc mắt: thường gặp nhất là Staphylococcus aureus. Các tác nhân khác như Streptococcusspp., Haemophilus influenzae, Clostridium sp. Enterococcus sp., Pseudomonas aeruginosa., vi khuẩn kỵ khí (Clostridium sp, ...)

9.2 Nhiễm nấm hốc mắt

Nhiễm nấm hốc mắt tương đối hiếm gặp, thường dễ nhầm lẫn với các trường hợp viêm hốc mắt mạn tính hay u hốc mắt và có thể bỏ sót trên lâm sàng. Nguồn lây nhiễm thường từ các xoang hàm mặt lân cận, ngoài ra các đường vào khác như chấn thương hốc mắt, đường máu. Tác nhân gây bệnh bao gồm nấm Mucor (Rhizopus, Mucormycosis, Absidia) và Aspergillus sp.

9.2.1 Bệnh nấm Mucor

Bệnh nấm Mucor là tình trạng nhiễm nấm cấp tính của hốc mắt gây ra bởi Rhizopus, Mucormycosis, Absidia sp. Bệnh thường gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, đái tháo đường thể ceton, bệnh nhân suy tủy, dùng ức chế miễn dịch kéo dài..nguồn lây chủ yếu từ các xoang hàm mặt. Triệu chứng lâm sàng diễn biến cấp tính với sốt, đau hốc mắt, lồi mắt, liệt vận nhãn, sụp mi, mất cảm giác giác mạc, giảm thị lực.

Ngoài ra còn có thể thấy triệu chứng đặc hiệu là các mảng hoại tử màu đen trên da mi, vách ngăn mũi, khẩu cái cứng.

9.2.2 Bệnh nấm Aspergillus

Nhiễm nấm Aspergillus có thể gặp 2 dạng là nhiễm nấm xâm lấn và không xâm lấn. Dạng nhiễm nấm xâm lấn, biểu hiện lâm sàng cấp tính như bệnh nấm Mucorvới các yếu tổ nguy cơ tương tự. Trong giai đoạn cuối cũng từ xoang bướm. Với dạng nhiễm không xâm lấn thường gặp ở bệnh nhân có miễn dịch bình thường, nguyên nhân từ viêm nhiễm các xoang hàm mặt, chủ yếu là xoang hàm. Biểu hiện lâm sàng thường không râm rộ, mạn tính và chủ yếu là các triệu chứng của hiệu ứng khối choán chỗ hốc mắt.

9.3 Nhiễm ký sinh trùng hốc mắt

Nhiễm ký sinh trùng trong các bộ phận của mắt nói chung và hốc mắt nói riêng khá hiếm gặp, có thể nhiễm trùng đúng hoặc lạc chỗ từ nơi khác. Nhiễm ký sinh trùng liên quan đến mắt có thể triệu chứng nhẹ đến đe dọa thị lực tiềm tàng như Acanthamoeba spp., Taenia spp., Toxoplasma spp., Toxocara spp., Onchocerca spp.), mức độ từ phổ biến đến ít nghiêm trọng như ngoại ký sinh trùng Demodex spp. trên mi mắt. Mỗi loại ký sinh trùng có một con đường xâm nhập vào mắt riêng biệt (tắm hay nuốt nước nhiễm mầm bệnh, côn trùng đốt, hay nhiễm trùng qua kính sát tròng).

9.3.1 Bệnh ấu trùng sán lợn Cysticercus cellulosae

Nhiễm ấu trùng sán lợn ở mắt gây ra do Cysticercus cellulosae dạng ấu trùng của sán dây Taenia solium. Người là vật chủ trung gian và bệnh thường lây nhiễm qua đường thức ăn, hay nước có chứa trứng sán. Bệnh thường gặp ở cả đối tượng trẻ em và người lớn, không có sự khác biệt về giới tính.

Triệu chứng lâm sảng không đặc hiệu với các triệu chứng thường gặp như lồi mắt, giới hạn vận nhãn, song thị, sụp mi, có khối dưới kết mạc hoặc mi mắt. Bệnh có thể biểu hiện như một tình trạng viêm tổ chức hốc mắt không đặc hiệu. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào yếu tố dịch tễ và lâm sàng.

9.3.2 Nhiễm sán dây Echinococcus spp. ở hốc mắt

Bệnh thường gây ra bởi dạng ấu trùng của sán Echinococcus granulosus. Chó và động vật hoang dã là vật chủ chính, trong khi người là vật chủ trung gian. Nguồn lây nhiễm chính từ thức ăn có nhiễm ấu trùng sán E. granulosus 1-2% số trường hợp nhiễm sán dây có biểu hiện ở hốc mắt.

Triệu chứng lâm sàng thường biểu hiện khối choán chỗ hốc mắt với các triệu chứng như lồi mắt, lệch trục nhãn cầu, khối giả u ở hốc mắt, có thể có dấu hiệu chèn ép thị thần kinh. Khi nang ấu trùng vỡ có thể có biểu hiện viêm hố mắt cấp tính. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào yếu tố dịch tễ và lâm sàng.

9.3.3 Bệnh do Toxoplasma spp. ở hốc mắt

Bệnh do Toxoplasma gondii ở mắt lây truyền qua đường bẩm sinh hoặc mắc phải. Một khi đơn bào đi vào võng mạc, nó tăng sinh bên trong các tế bào vật chủ và theo sau đó làm vỡ tế bỏ vật rồi xâm nhập vào các tế bào kế bên tạo ra các tổn thương tiên phát. Đôi khi Toxoplasma gondii bị kiểm soát bởi miễn dịch vật chủ trong vết sẹo lần đầu tiên, sau đó lại được hoạt hóa rồi nhiễm vào các tổn thương khác gần vết sẹo giác mạc.

Triệu chứng chính trên các bệnh nhân là nhìn mờ, viêm võng mạc hoại tử khu trú, nặng hơn có thể viêm màng bồ đào, phá hủy mô mắt. Trên trẻ em nhỏ bị nhiễm trùng T. gondii bẩm sinh thường dẫn đến biến chứng trên thủy tinh thể, viêm mống mắt thể mi, viêm màng mạch và mất thị lực một bên mắt. Chẩn đoán thông qua triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm phát hiện kháng thể trong huyết thanh hoặc sinh học phân tử phát hiện DNA của T. gondii trong máu, dịch kính của bệnh nhân. Nếu không điều trị sẽ dẫn đến mất thị lực và viêm võng mạc màng mạch toàn thể. Việc điều trị cần phối hợp thuốc để chống viêm và giải quyết mầm bệnh.

9.3.4 Bệnh do Toxocara spp. ở hốc mắt

Bệnh do ấu trùng giun đũa chó ở mắt là một quá trình nhiễm trùng do người nuốt phải trứng Toxocaraspp. Triệu chứng lâm sàng có thể hình thành u hạt ngoại vi, hoặc u hạt và kèm theo viêm nội nhãn. Đôi khi có thể là một tình trạng mất thị lực vĩnh viễn do viêm nghiêm trọng và điều quan trọng là cần chẩn đoán phân biệt với u nguyên bào võng mạc. Việc chẩn đoán dựa vào khám chuyên khoa mắt và chẩn đoán huyết thanh phát hiện kháng thể IgG kháng Toxocara spp., tuy nhiên kết quả thường âm tính giả do nồng độ kháng thể thấp và chỉ có một ấu trùng vào mắt.

9.3.5 Bệnh do Onchocerca spp. ở hốc mắt

Bệnh do Onchocerca spp. ở mắt cũng là một nhiễm trùng hiếm gặp. Triệu chứng xuất hiện do ấu trùng giun chỉ di chuyển trong mô dưới da và mắt, gây nên đáp ứng viêm trầm trọng, biểu hiện ngứa và các thay đổi trên da. Tổn thương mắt có thể dẫn đến suy giảm thị lực và mù vĩnh viễn. Trong hầu hết ca bệnh, các nốt trên da bao quanh giun trưởng thành.

10 Hướng dẫn sử dụng xét nghiệm vi sinh lâm sàng trong nhiễm trùng mắt

Những lưu ý trong lấy bệnh phẩm nhiễm trùng Mắt:

- Chất nạo bờ mi, vảy da, chất bã nang lông...lấy bệnh phẩm bằng dụng cụ chuyên dụng đã tiệt trùng như (Curette/forceps/tăm bông).

- Tìm Demodex , Phthius pubis dùng panh vuốt nhẹ lông mi trên và dưới lấy những lông mi dễ rụng.

- Dịch/chất xuất chất nạo biểu mô lấy bệnh phẩm bằng dụng cụ chuyên dụng đã tiệt trùng: tăm bông tẩm Calcium alginate/tăm bông thường vô khuẩn.

- Bệnh phẩm là chất nạo biểu mô, chất nạo giác mạc lấy bệnh phẩm bằng dụng cụ chuyên dụng đã tiệt trùng (như thìa Kimura, lưỡi dao mổ số15, đầu kim tiêm uốn cong).