Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương - Hướng dẫn của Bộ Y tế về định hướng chỉ định xét nghiệm vi sinh lâm sàng
1 Đại cương
Hệ thống thần kinh trung ương (Central Nervous System-CNS) có các đặc điểm giải phẫu và đáp ứng miễn dịch đặc biệt, đóng một vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của các bệnh lý nhiễm trùng thần kinh. Thần kinh trung ương được bảo vệ bởi hàng rào máu não, nhưng vẫn rất dễ bị vi sinh vật xâm nhập từ một ổ nhiễm trùng khác, lan truyền qua 3 con đường: Máu, nhiễm trùng kế cận (Viêm xoang, viêm tai giữa), trực tiếp qua các vết thương hở. Các vi khuẩn, vi rút, nấm, đơn bào hoặc ký sinh trùng khác nhau từ môi trường bên ngoài hoặc thường trú ở các hốc tự nhiên của cơ thể đều có thể xâm nhập vào thần kinh trung ương gây ra nhiều loại nhiễm trùng. Biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng thần kinh trung ương có thể gồm sốt, nhức đầu, nôn mửa, sợ ánh sáng, cứng cổ và các biểu hiện thần kinh khu trú.
Nhiễm trùng thần kinh trung ương được phân loại theo vị trí giải phẫu (Hình 1). Nhiễm trùng màng não, não và tủy sống dẫn đến viêm màng não (meningitis), viêm não (encephalitis), áp xe não (brain abscess) và viêm tủy (myelitis). Nhiễm trùng có thể giới hạn ở một vị trí giải phẫu đơn lẻ hoặc có thể liên quan đến nhiều vị trí (ví dụ, viêm não-màng não và viêm não tủy). Dựa trên thời gian, nhiễm trùng có thể được phân loại thành cấp tính, bán cấp tính, mãn tính hoặc tái phát. Viêm màng não được đặc trưng bởi Hội chứng màng não + hội chứng nhiễm trùng trong khoảng thời gian vài giờ đến vài ngày. Viêm não được đặc trưng bởi tình trạng viêm nhu mô não, và dấu hiệu lâm sàng là tình trạng rối loạn ý thức, các dấu hiệu thần kinh khu trú hoặc co giật. Viêm tủy được đặc trưng bởi tình trạng liệt tứ chi hay liệt hai chân do tổn thương tủy sống và hội chứng nhiễm trùng...
Việc phát hiện và xác định nhanh chóng, chính xác các mầm bệnh do vi sinh vật gây ra là điều cần thiết để điều trị. Các phương pháp thông thường được sử dụng trong các phòng xét nghiệm vi sinh lâm sàng bao gồm nhuộm soi tìm vi sinh vật trực tiếp bằng kính hiển vi, nuôi cấy vi sinh vật, xét nghiệm phát hiện kháng nguyên và kháng thể.
Hiện nay, các phương pháp phân tử, chủ yếu là xét nghiệm khuếch đại chuỗi polymerase (Polymerase Chain Reaction-PCR), đã dần trở thành công cụ chính trong việc phát hiện và xác định mầm bệnh vi sinh vật trong dịch não tủy (Bảng 1). Các phương pháp phân tử được thực hiện trên các mẫu dịch não tủy được coi là tiêu chuẩn “bạch kim”, so với với tiêu chuẩn "vàng" nuôi cấy, trong chẩn đoán các bệnh nhiễm trùng thần kinh trung ương do một số loài vi sinh vật (nhất là vi rút) khó phát hiện và xác định.
Bảng 1. Các phương pháp xét nghiệm chẩn đoán nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương
Phương pháp | Khả năng thực hiện | Thời gian | Ưu điểm | Nhược điểm |
Nhuộm soi | Có thể thực hiện ở các PXN đơn giản | 0,5–1 giờ | Nhanh | Độ nhạy và độ đặc hiệu thấp |
Test nhanh kháng nguyên | Có thể thực hiện ở các PXN đơn giản | 15–30 phút | Nhanh | Các kết quả dương tính giả |
Nuôi cấy | Cần PXN vi sinh có điều kiện thực hiện kỹ thuật nuôi cấy | 2–14 ngày | Xác định chắc chắn tác nhân gây bênh. Có thể xác định mức độ nhạy cảm kháng sinh | Mất thời gian; độ nhạy thấp; một số vi sinh vật không thể nuôi cấy được |
Chẩn đoán huyết thanh | Có thể thực hiện ở các PXN đơn giản hoặc có máy tự động | 2–8 giờ | Có thể sử dụng các phương pháp tự động | Kết quả thường là hồi cứu, có thể bị phản ứng chéo và có khi phụ thuộc vào khả năng đáp ứng miễn dịch của bệnh nhân |
Chẩn đoán phân tử | Cần PXN vi sinh có điều kiện thực hiện kỹ thuật sinh học phân tử | 2–8 giờ | Độ nhạy và độ đặc hiện cao | Cần các điều kiện về thiết bị, trình độ nhân lực, giá thành cao. |
Thông thường 3 hoặc 4 ống dịch não tủy (DNT) được thu thập bằng cách chọc dò tủy sống để xét nghiệm chẩn đoán. Ống đầu tiên có khả năng nhiễm vi sinh vật trên da cao nhất và không được gửi đến phòng thí nghiệm vi sinh để làm phết tế bào, nuôi cấy hoặc xét nghiệm phân tử trực tiếp. Cần gửi tối thiểu 0,5-1 mL DNT ngay sau khi thu thập đến phòng thí nghiệm vi sinh trong một hộp đựng vô trùng để xét nghiệm tìm vi khuẩn. Đối với Mycobacteria và nấm, thể tích lớn hơn (5–10 mL) sẽ làm tăng độ nhạy của nuôi cấy và kết quả tối ưu hơn. Nên lấy mẫu để nuôi cấy trước khi bắt đầu điều trị kháng sinh.
Nhuộm Gram dịch não tủy nên được chuẩn bị sau khi ly tâm và kết quả dương tính được gọi đến khoa lâm sàng ngay lập tức. Việc xác định và kiểm tra tính nhạy cảm của vi khuẩn phân lập từ các mẫu cấy được thực hiện thường xuyên trừ khi nghi ngờ có sự tạp nhiễm trong quá trình thu thập hoặc xử lý bệnh phẩm.
Hầu hết các phòng xét nghiệm vi sinh lâm sàng không thực hiện tất cả các xét nghiệm được liệt kê trong bảng 1 (Nhất là với các xét nghiệm chẩn đoán phân tử và huyết thanh học). Các xét nghiệm sinh học phân tử giúp phát hiện nhiều tác nhân mà xét nghiệm cổ điển bị hạn chế. Tuy nhiên, nó đòi hỏi các phòng xét nghiệm có trang thiết bị, nhân lực thích hợp và giá thành cao. Do đó, mặc dù PCR đa mồi đã được thiết kế nhắm mục tiêu vào 14 sinh vật và giải trình tự thế hệ mới (NGS) có sẵn để chẩn đoán viêm màng não và viêm não, nó vẫn chưa được xem là phương pháp thay thế cho nuôi cấy trong thời điểm hiện tại. Chẩn đoán huyết thanh dựa trên chỉ số kháng thể từ dịch não tủy đến huyết thanh, hiệu giá globulin miễn dịch G (IgG) từ cấp tính đến hồi phục tăng gấp 4 lần, hoặc globulin miễn dịch M (IgM) dương tính. Việc phát hiện kháng thể trong CSF có thể cho thấy nhiễm trùng thần kinh trung ương, tạp nhiễm máu hoặc kháng thể được chuyển qua hàng rào máu não.
Nên gửi các mẫu huyết thanh cấp tính (3–10 ngày sau khi khởi phát triệu chứng) và khuyến khích lấy các mẫu huyết thanh thời kỳ hồi phục (2–3 tuần sau khi cấp tính). Huyết thanh cần được tách khỏi tế bào hồng cầu càng sớm càng tốt.
Các điểm chính trong phòng thí nghiệm chẩn đoán nhiễm trùng thần kinh trung ương:
- Bất cứ khi nào có thể, hãy thu thập bệnh phẩm trước khi bắt đầu liệu pháp kháng sinh.
- Hai đến bốn mẫu cấy máu cũng nên được lấy nếu nghi ngờ viêm màng não do vi khuẩn.
- Thông báo cho phòng thí nghiệm vi sinh nếu nghi ngờ có thể có các sinh vật bất thường (ví dụ: Nocardia, nấm, mycobacteria), là các vi sinh vật cần thực hiện các kỹ thuật đặc biệt.
- Không làm lạnh DNT.
- Các ống dịch não tủy số 2 hoặc số 3 (không phải ống số 1), phải được gửi để nuôi cấy vi khuẩn và xét nghiệm sinh học phân tử.
- Cố gắng thu thập càng nhiều mẫu càng tốt cho nhiều nghiên cứu (khuyến nghị tối thiểu là 1 mL); ưu tiên nhiều yêu cầu kiểm tra trên các mẫu khối lượng nhỏ.
- Các sinh vật thường xâm nhập vào thần kinh trung ương bằng cách vượt qua hàng rào niêm mạc vào máu. Các con đường lây nhiễm khác bao gồm xâm nhập trực tiếp từ vị trí giải phẫu liền kề, di chuyển dọc theo dây thần kinh hoặc do các thiết bị xâm nhập đưa vào.
- Trong phần này, các bệnh nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương được phân loại như sau: viêm màng não, viêm não, nhiễm trùng khu trú nhu mô não, nhiễm trùng ống dẫn lưu thần kinh trung ương, tụ mủ dưới màng cứng, áp xe ngoài màng cứng và viêm tắc tĩnh mạch nội sọ.
2 Phân loại
2.1 Viêm màng não
Các tác nhân căn nguyên phổ biến nhất của viêm màng não cấp tính là vi rút (echovirus và parechovirus) và vi khuẩn (Streptococcus pneumoniae và Neisseria meningitidis) (Bảng 2). Tuổi của bệnh nhân và các yếu tố khác (như suy giảm miễn dịch, đã trải qua phẫu thuật thần kinh, chấn thương) có liên quan đến các tác nhân gây bệnh cụ thể.
Xét nghiệm phân tử đã thay thế việc nuôi cấy vi-rút để chẩn đoán viêm màng não do vi- rút ruột, nhưng không thường xuyên được dựa vào để phát hiện vi khuẩn trong dịch não tủy, loại bệnh phẩm cần chỉ định nhuộm Gram và nuôi cấy vi khuẩn. Độ nhạy của nhuộm Gram đối với chẩn đoán viêm màng não do vi khuẩn là 60% - 80% ở những bệnh nhân không được điều trị kháng sinh và 40% - 60% ở những bệnh nhân đã được điều trị. Ở những bệnh nhân nghi ngờ bị viêm màng não do vi khuẩn, nên tiến hành ít nhất 2-4 lần cấy máu, nhưng không được trì hoãn điều trị.
Các sinh vật được cho là gây viêm màng não mãn tính (các triệu chứng kéo dài trên 4 tuần) bao gồm Mycobacterium tuberculosis, nấm và xoắn khuẩn (Bảng 2). Vì độ nhạy của các xét nghiệm khuếch đại axit nucleic (Nucleic Acid Amplification Testing-NAAT) đối với M. tuberculosis trong các bệnh phẩm không qua đường hô hấp có thể kém, cũng nên yêu cầu nuôi cấy. Độ nhạy được ghi nhận của nuôi cấy để chẩn đoán viêm màng não do lao là 25% –70%. Kết quả đạt được cao nhất đối với nhuộm vi khuẩn kháng cồn axit (AFB) và nuôi cấy AFB xảy ra khi thể tích lớn (≥5 mL) dịch não tủy được sử dụng để thực hiện xét nghiệm. Thử nghiệm kháng nguyên cryptococcus có thể thay thế nhuộm mực Tàu để chẩn đoán nhanh bệnh viêm màng não do Cryptococcus neoformans hoặc Cryptococcus gattii và nên có sẵn ở hầu hết các phòng xét nghiệm. Xét nghiệm này nhạy nhất khi thực hiện trên dịch não tủy hơn là huyết thanh. Độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm kháng nguyên cryptococcus là> 90%, nhưng có thể xảy ra kết quả âm tính giả và dương tính giả, ví dụ ở bệnh nhân nhiễm vi rút suy giảm miễn dịch ở người HIV/AIDS. Xét nghiệm cố định bổ thể được thực hiện trên DNT được khuyến cáo để chẩn đoán viêm màng não do cầu trùng vì phết tế bào trực tiếp và nuôi cấy thường âm tính. Phát hiện kháng thể Coccidioides trong DNT bằng phương pháp khuếch tán miễn dịch có độ đặc hiệu thấp hơn so với cố định bổ thể.
Tác nhân | Xét nghiệm | Bệnh phẩm | Thu thập, đóng gói, bảo quản và vận chuyển |
Vi khuẩn |
|
|
|
Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Streptococcus agalactiae Streptococcus suis Neisseria meningitidis Listeria monocytogenes Haemophilus influenzae Escherichia coli Elizabethkingia meningoseptica Burkholderia pseudomallei Một số vi khuẩn đường ruột khác | Nhuộm Grama Cấy vi khuẩn hiếu khí Cấy máu Multiplex PCR | DNT DNT Máu, 2–4 bộ | Ống vô khuẩn, nhiệt độ phòng, chuyển ngay đến PXN Chai cấy máu, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ. |
Mycobacterium tuberculosis |
| DNT (≥5 mL) DNT (≥5 mL) DNT | Ống vô khuẩn, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ |
Máu | Lấy máu toàn phần vào 4 ống chuyên dụng (QFT- plus), nhiệt độ phòng, theo HD của NXS | ||
Xoắn khuẩn |
|
|
|
Treponema pallidum (Giang mai) | VDRL, FTA-ABS (Xét nghiệm hấp thụ kháng thể treponema huỳnh quang) | DNT | Ống vô khuẩn, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ |
XN sàng lọc RPR, với RPR dương tính được khẳng định bằng xét nghiệm TPPA hoặc xét nghiệm khẳng định bằng phương pháp treponema khác | Huyết thanh | Ống lấy huyết thanh, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ | |
Borrelia burgdorferi (bệnh lyme) | Tìm kháng thể B. burgdorferi, IgM và IgG, xét nghiệm khẳng định Western blot c | Huyết thanh | Ống lấy huyết thanh, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ |
XN sinh học phân tử B. burgdorferi (độ nhạy thấp) | Huyết thanh | Ống lấy huyết thanh, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ | |
Leptospira spp | XN sinh học phân tử Leptospira | Máu | Ống EDTA hoặc ống có citrat, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ |
DNT, nước tiểu | Lọ chứa vô khuẩn, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ | ||
Cấy Leptospira (yêu cầu môi trường nuôi cấy đặc biệt, hiếm có sẵn ở PXN thông thường) | Tuần đầu tiên của bệnh: DNT, 10 mL máu | Ống vô khuẩn, ống có citrat hoặc Heparin, nhiệt độ phòng, chuyển ngay đến PXN | |
Sau tuần đầu tiên của bệnh: 10 mL nước tiểu. | Lọ chứa vô khuẩn, nhiệt độ phòng, chuyển ngay đến PXN | ||
XN kháng thể Leptospira, XN vi ngưng kết (microscopic agglutination test), phản ứng ngưng kết tan (Martin Petit) | Huyết thanh | Ống lấy huyết thanh, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ | |
Vi nấm |
|
|
|
Cryptococcus neoformans |
| DNT | Lọ chứa kín, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ |
Cryptococcus gattii |
| DNT | Lọ chứa kín, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ |
Coccidioides spp | XN kháng thể Coccidioides, cố định bổ thể, và khuếch tán miễn dịch (immunodiffusion)d Nhuộm Calcofluor và cấy nấm XN mô học | DNT Huyết thanh DNT Mẫu mô hoặc mô cố định bằng formalin | Lọ chứa kín, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ Ống lấy huyết thanh, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ Lọ chứa vô khuẩn, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ Lọ chứa vô khuẩn, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ hoặc lâu hơn (formalin) |
Ký sinh trùng đơn bào |
|
|
|
Acanthamoeba spp. Thể bệnh viêm não do amip sinh u hạt (Granulomatous amoebic encephalitis-GAE) |
| DNT Huyết thanh Mẫu mô | Lọ chứa kín, nhiệt độ phòng, chuyển đến PXN ≤ 2 giờ; Ống lấy huyết thanh, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ |
Naegleria fowleri Thể bệnh viêm não màng não do amip tiên phát - Primary amebic meningoencephalitis (PAM) |
| DNT Mẫu mô | Lọ chứa kín, nhiệt độ phòng, chuyển đến PXN ≤ 2 giờ; Ống lấy huyết thanh, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ |
Vi rút |
|
|
|
Enteroviruses (nonpolio) Parechoviruses Herpes simplex virus (1,2) Varicella zoster virus | XN sinh học phân tử, NAAT XN kháng thể IgM/IgG cuả HSV | DNT
Huyết thanh | Lọ chứa vô khuẩn, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ |
Vi rút Viêm màng não lympho bào (Lymphocytic Choriomeningitis Virus- LCM virus) |
| DNT Huyết thanh | Lọ chứa vô khuẩn, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ Ống lấy huyết thanh, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ |
Vi rút sởi (Mumps virus) | XN kháng thể vi rút Sởi, IgM and IgG | Huyết thanh DNT | Ống lấy huyết thanh, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ Lọ chứa kín, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ |
| Cấy vi rút và XN sinh học phân tử, NAAT | DNT Tăm bông phết họng miệng | Lọ chứa vô khuẩn, ủ đá lạnh, chuyển ngay đến PXN Dụng cụ vận chuyển vi rút, ủ đá lạnh, chuyển ngay đến PXN |
HIV |
|
|
|
a. Nhuộm gram có thể được thực hiện trên các mẫu không ly tâm khi DNT có màu đục.
b. Kết quả âm tính không loại trừ Mycobacterium tuberculosis.
c. Bao gồm chỉ số DNT: tỷ lệ DNT: Huyết thanh đồng thời của kháng thể Borrelia burgdorferi với lượng protein bình thường.
d. Cố định bổ thể mẫu DNT là xét nghiệm tối ưu; kháng thể cố định bổ thể trong huyết thanh có thể phản ánh một nhiễm trùng từ lâu chứ không phải là một nhiễm trùng đang hoạt động.
e. Việc chẩn đoán viêm màng não cấp tính do HIV, một tình trạng thường phát sinh trong giai đoạn đầu của hội chứng retrovirus HIV, được thiết lập tốt nhất dựa trên các phát hiện DNT tương thích. (tức là tăng nhẹ tế bào lympho trong DNT với mức protein DNT tăng nhẹ và Glucose bình thường) kết hợp với bằng chứng xác định về nhiễm HIV gần đây.
2.2 Viêm não
Viêm não là tình trạng nhiễm trùng nhu mô não gây bất thường chức năng não (thay đổi trạng thái tâm thần, rối loạn hành vi hoặc lời nói, giảm cảm giác hoặc vận động). Bất chấp những tiến bộ trong công nghệ phân tử để chẩn đoán nhiễm trùng thần kinh trung ương, tác nhân gây bệnh viêm não thường không thể xác định được. Tiền sử về suy giảm miễn dịch, lịch sử du lịch và tiếp xúc khác (côn trùng, động vật, nước, tình dục) có thể giúp định hướng cho xét nghiệm.
Mặc dù việc chẩn đoán nguyên nhân do vi rút cụ thể thường dựa trên xét nghiệm được thực hiện trên CSF, nhưng xét nghiệm bệnh phẩm thu thập từ các vị trí khác có thể hữu ích. Loại vi rút thường được xác định gây viêm não là herpes simplex virus (HSV) với90% là HSV-1. Độ nhạy và độ đặc hiệu của NAAT đối với viêm não do HSV là> 95%; dữ liệu ban đầu cho thấy HSV được nuôi cấy từ dịch não tủy trong <5% trường hợp.
Các báo cáo về HSV NAAT âm tính giả là cơ sở để khuyến nghị lấy một mẫu dịch não tủy khác 3–7 ngày sau đó để xét nghiệm lại nếu vẫn nghi ngờ viêm não do HSV.
Độ nhạy của NAAT thực hiện trên DNT đối với viêm não do enterovirus là> 95% và độ nhạy của nuôi cấy là 65% –75%. NAAT bổ sung đặc hiệu cho parechovirus được khuyến cáo cho trẻ nhỏ. Vì các đặc điểm thực hiện của xét nghiệm phân tử đối với các nguyên nhân khác của viêm não do vi rút chưa được thiết lập tốt, nên có thể yêu cầu xét nghiệm huyết thanh và xét nghiệm phân tử lặp lại (Bảng 3).
Bảng 3. Xét nghiệm chẩn đoán Viêm não
Tác nhân | Xét nghiệm | Bệnh phẩm | Thu thập, đóng gói, bảo quản và vận chuyển |
Vi rút |
|
|
|
Herpes simplex virus Enteroviruses (nonpolio) Parechoviruses Human herpesvirus 6 JC virus | XN sinh học phân tử | DNT | Lọ chứa vô khuẩn, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ |
West Nile virus | XN IgM a | DNT và/hoặc huyết thanh | Lọ chứa kín hoặc ống huyết thanh, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ |
XN sinh học phân tửb | DNT và/hoặc huyết thanh | Lọ chứa vô khuẩn, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ | |
Varicella zoster virus c Cytomegalovirus d,f Epstein-Barr viruse | XN sinh học phân tử | DNT hoặc huyết tương | Lọ chứa vô khuẩn hoặc EDTA tube, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ |
Varicella zoster virus Cytomegalovirus Epstein-Barr virus | XN kháng thể IgM và IgG XN VCA IgG và IgM, EBNA | DNT và/hoặc huyết thanh | Lọ chứa kín hoặc ống huyết thanh, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ |
Vi rút Sởi (Mumps virus) | XN kháng thể vi rút Sởi, IgM và IgG | Huyết thanh DNT | Ống lấy huyết thanh, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ Lọ chứa kín, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ |
Cấy vi rút và XN sinh học phân tử | DNT Tăm bông phết họng miệng | Lọ chứa vô khuẩn, ủ đá lạnh, chuyển ngay đến PXN Dụng cụ vận chuyển vi rút, ủ đá lạnh, chuyển ngay đến PXN | |
Vi rút Sởi Đức (rubeola) | XN kháng thể IgM và IgG | DNT và/hoặc huyết thanh | Lọ chứa kín hoặc ống huyết thanh, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ |
Cấy vi rút và XN sinh học phân tử | DNT, Urine | Lọ chứa vô khuẩn, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ | |
| Tăm bông ngoáy họng | Dụng cụ vận chuyển vi rút, ủ đá lạnh, chuyển ngay đến PXN | |
Influenza virus Adenovirus | XN miễn dịch huỳnh quang trực tiếp tìm kháng thể (DFA) và nuôi cấy hoặc XN sinh học phân tử | Dịch rửa mũi họng hoặc các bệnh phẩm đường hô hấp khác | Dụng cụ vận chuyển vi rút, ủ đá lạnh, chuyển ngay đến PXN |
Adenovirus | XN sinh học phân tử | DNT hoặc huyết tương | Lọ chứa vô khuẩn hoặc EDTA tube, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ |
Vi rút Dại (Rabies virus) | XN miễn dịch huỳnh quang trực tiếp tìm kháng nguyên (DFA) | Sinh thiết mảnh da gáy | Lọ chứa kín, nhiệt độ phòng, chuyển ngay đến PXN |
XN sinh học phân tử | Nước bọt | Lọ chứa vô khuẩn, nhiệt độ phòng, chuyển ngay đến PXN | |
XN kháng thể | DNT và huyết thanh | Lọ chứa kín, ống huyết thanh, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ | |
Vi rút Viêm màng não lympho bào (Lymphocytic Choriomeningitis Virus- LCM virus) | Xem bảng 2 (VMNM) |
|
|
Zika virus | Xét nghiệm tìm kháng thể IgM | DNT Huyết thanh | Lọ chứa vô khuẩn, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ Ống tách huyết thanh, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ |
XN sinh học phân tử | DNT Huyết tương Huyết thanh Nước tiểu Máu toàn phần | Lọ chứa vô khuẩn, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ Ống EDTA, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ Ống tách huyết thanh, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ Lọ chứa vô khuẩn, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ Ống EDTA hoặc citrat, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ | |
Vi khuẩn |
|
|
|
Mycobacterium tuberculosis | Xem bảng 2 (viêm màng não mủ) |
|
|
Bartonella spp | XN sinh học phân tử | DNT hoặc huyết tương | Lọ chứa vô khuẩnhoặc EDTA, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ |
Bartonella spp Mycoplasma pneumoniae | XN kháng thể IgM và IgG | DNT và/hoặc huyết thanh | Lọ chứa kín, ống huyết thanh, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ |
Mycoplasma pneumoniae | XN sinh học phân tử | DNT hoặc bệnh phẩm hô hấp | Lọ chứa vô khuẩn, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ |
Tropheryma whipplei (Bệnh Whipple) | XN sinh học phân tử | DNT | Lọ chứa vô khuẩn, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ |
Listeria monocytogenes | Nhuộm Gram Cấy vi khuẩn hiếu khí | DNT, máu | Lọ chứa vô khuẩn, chai cấy máu, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ |
| XN kháng thể, cố định bổ thể | DNT và/hoặc huyết thanh | Lọ chứa kín hoặc ống huyết thanh, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ |
Coxiella burnetii (Sốt Q) | XN kháng thể IgM và IgG | Huyết thanh | Ống huyết thanh, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ |
XN sinh học phân tử | Máu toàn phần Mẫu mô | EDTA tube, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ Lọ chứa vô khuẩn, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ | |
Rickettsia rickettsii (Sốt phát ban Rocky Mountain- RMSF), Rickettsia typhi | XN kháng thể IgM và IgG, XN miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (IFA) | DNT và/hoặc huyết thanh | Lọ chứa kín hoặc ống huyết thanh, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ |
R. rickettsii DFA hoặc IHC và NAAT | Sinh thiết da từ vùng phát ban | Lọ chứa vô khuẩn, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ | |
XN sinh học phân tử | Máu toàn phần | Ống EDTA, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ | |
Ehrlichia chaffeensis, Anaplasma phagocytophilum | XN kháng thể IgM và IgG | DNT và/hoặc huyết thanh | Lọ chứa kín hoặc ống huyết thanh, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ |
XN sinh học phân tử | Máu toàn phần | Ống EDTA, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ | |
Khác: B.burgdorferi, T.pallidum, Leptospira spp | Xem bảng 2 (Viêm màng não mủ) |
|
|
Vi nấm |
|
|
|
Cryptococcus neoformans | Nhuộm Gram Cấy nấm XN test nhanh tìm kháng nguyên Cryptococcus | DNT, huyết thanh | Lọ chứa kín, ống huyết thanh, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ |
Cryptococcus gattii | Nhuộm Gram Cấy nấm XN test nhanh tìm kháng nguyên Cryptococcus | DNT | Lọ chứa vô khuẩn, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ |
Coccidioides spp | XN kháng thể Coccidioides, cố định bổ thể, và khuếch tán miễn dịch (immunodiffusion) | DNT và/hoặc huyết thanh | Lọ chứa kín hoặc ống huyết thanh, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ |
Nhuộm Calcofluor Cấy nấm | DNT, các bệnh phẩm vị trí khác | Lọ chứa vô khuẩn, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ | |
XN mô học | Mẫu mô hoặc mô cố định bằng formalin | Lọ chứa vô khuẩn, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ hoặc lâu hơn (formalin) | |
Ký sinh trùng và đơn bào |
|
|
|
Acanthamoeba spp. Thể bệnh viêm não do amip sinh u hạt (Granulomatous Amoebic Encephalitis-GAE) | XN dịch não tủy tìm bào nang hay thể tư dưỡng; XN huỳnh quang miễn dịch gián tiếp (IIF) và PCR; Nuôi cấy mô não; Sinh thiết mô não tìm thấy tư dưỡng hoặc bào nang. | DNT Huyết thanh Mẫu mô não | Lọ chứa kín, nhiệt độ phòng, chuyển đến PXN ≤ 2 giờ; Ống lấy huyết thanh, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ |
Các từ viết tắt: DNT: dịch não tủy; DFA: direct fluorescent antibody; EBNA, Epstein-Barr nuclear antigen (kháng nguyên nhân của EBV); EBV: Epstein-Barr virus; EDTA: ethylenedi- aminetetraacetic acid; HHV-6: human herpesvirus type 6; HSV: herpes simplex virus; IHC: Immunohistochemical stain (nhuộm hóa mô miễn dịch); IFA, indirect fluorescent antibody (xét nghiệm huỳnh quang gián tiếp tìm kháng thể); IIF: Indirect Immunofluorescence (xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang gián tiếp); IgG: immunoglobulin G; IgM: immunoglobulin M; IHC: immunohistochemistry (hóa mô miễn dịch); IIF: indirect immunofluorescent antibody (xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang gián tiếp tìm kháng thể); LCM: lymphocytic choriomeningitis virus; NAAT: nucleic acid amplification testing (xét nghiệm khuếch đại acid nucleic); PXN: phòng xét nghiệm; RMSF: Rocky Mountain spotted fever; VCA: viral capsid antigen (kháng nguyên vỏ vi rút); WNV: West Nile virus (vi rút Tây sông Nile).
a. Kháng thể WNV IgM có thể tồn tại > 6 tháng. Dương tính giả có thể xảy ra khi mới tiêm chủng (viêm não Nhật Bản, sốt vàng da) hoặc nhiễm flavivirus khác.
b. Độ nhạy của XN sinh học phân tử WNV ở người có khả năng miễn dịch là < 60%. Xét nghiệm tìm IgM trong dịch não tủy được ưu tiên, nhưng có thể âm tính giả trong tuần đầu tiên của các triệu chứng.
c. Việc phát hiện ADN của VZV trong dịch não tủy (~ 60% trường hợp), IgM trong dịch não tủy, hoặc tổng hợp kháng thể trong vỏ giúp phân biệt viêm màng não với quá trình sau truyền nhiễm, qua trung gian miễn dịch.
d. Bệnh bẩm sinh ở trẻ sơ sinh và sự tái hoạt ở vật chủ bị suy giảm miễn dịch. Kết quả sinh học phân tử CMV trong DNT dương tính giả đã được báo cáo ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch/viêm màng não do vi khuẩn.
e. XN sinh học phân tử định lượng EBV có thể giúp phân biệt dương tính thật với vi rút tiềm ẩn.
f. Ở bệnh nhân nhiễm HIV, phát hiện CMV ADN trong DNT có độ nhạy 82% –100% và độ đặc hiệu 86% –100% để chẩn đoán nhiễm CMV hệ thần kinh trung ương.
g.Trường hợp không có kháng thể IgM hoặc IgG huyết thanh không hẳn đã loại trừ nhiễm Toxoplasma spp. do âm tính giả trên cơ địa bệnh nhân suy giảm miễn dịch (22% bệnh nhân AIDS bị viêm não do Toxoplasma gondii thiếu IgG; hiếm khi phát hiện thấy IgM).
2.3 Áp xe não
Nhiễm trùng nhu mô não khu trú bắt đầu như viêm não, sau đó tiến triển đến hoại tử được bao bọc bởi một bao xơ. Có 2 loại bệnh sinh lớn: (1) lây lan tiếp giáp (viêm tai giữa, viêm xoang, viêm xương chũm và nhiễm trùng răng miệng), chấn thương, biến chứng phẫu thuật thần kinh, hoặc (2) lây lan theo đường máu từ vị trí nhiễm trùng xa (da, phổi, vùng chậu, ổ bụng, thực quản, viêm nội tâm mạc). Áp xe não ở vật chủ có khả năng miễn dịch thường do vi khuẩn gây ra (Bảng 4). Một số các sinh vật gặp phải ở những người bị suy giảm miễn dịch.
Bảng 4. Xét nghiệm chẩn đoán áp xe não
Tác nhân | Xét nghiệm | Bệnh phẩm | Thu thập, đóng gói, bảo quản và vận chuyển |
Vi khuẩn |
|
|
|
Hiếu khí: Streptococcus, Staphylococcus, Vi khuẩn đường ruột, Pseudomonas, Haemophilus, Listeria spp Kỵ khí: Bacteroides, Fusobacterium, Prevotella, Actinomyces, Clostridium, Propionibacterium spp | Nhuộm Gram Cấy vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí Sinh học phân tử (Multiplex PCR) | Dịch chọc hút áp xe, mô não | Lọ chứa vô khuẩn kỵ khí, nhiệt độ phòng, chuyển ngay đến PXN |
Nocardia spp | Nhuộm Gram, nhuộm kháng cồn - axít cải tiến Cấy hiếu khí (theo dõi trong 7 ngày; thêm thạch buffered charcoal yeast extract agar) Mô học (GMS, nhuộm Gram) | Dịch chọc hút áp xe, mô não Mô não | Lọ chứa vô khuẩn, nhiệt độ phòng, chuyển ngay đến PXN Lọ chứa kín, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ |
Mycobacterium tuberculosis | Nhuộm kháng cồn - axít Cấy AFB | Dịch chọc hút áp xe (không lấy tăm bông), mô não | Lọ chứa vô khuẩn, nhiệt độ phòng, chuyển đ PXN ≤ 2 giờ |
| Mô học (Nhuộm AFB) | Mô não | Lọ chứa kín, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ |
| Xét nghiệm sinh học phân tử M. tuberculosisa | Dịch chọc hút, mô não | Lọ chứa vô khuẩn, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ |
Vi nấm |
|
|
|
Candida spp Cryptococcus spp Aspergillus spp Zygomycetes (Rhizopus, Mucor spp) Scedosporium apiospermum Trichosporon spp Trichoderma spp Dematiaceous molds (Cladophialophora bantiana, Bipolaris spp, Exophiala spp Endemic dimorphic fungi | Nhuộm Calcofluor Cấy nấm Mô học (Nhuộm GMS) Nhuộm Mucicarmine tìm Cryptococcus | Dịch chọc hút áp xe, mô não Mô não | Lọ chứa vô khuẩn, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ Lọ chứa kín, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ |
Ký sinh trùng |
|
|
|
Toxoplasma gondii | XN sinh học phân tử tìm Toxoplasma | Dịch chọc hút áp xe, mô não | Lọ chứa kín, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ |
XN kháng thể IgM và IgGb | Huyết thanh | Ống huyết thanh, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ | |
Nhuộm Giemsa Mô học | Dịch chọc hút áp xe, mô não | Lọ chứa kín, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ hoặc lâu hơn (formalin) | |
Taenia solium (neurocysticercosis) | XN IgG, ELISA, khẳng định bằng Western blotc | Huyết thanh | Ống huyết thanh, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ |
Mô họcd | Mô não | Lọ chứa kín, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ hoặc lâu hơn (formalin) | |
Acanthamoeba spp | Soi tươi Nhuộm Giemsa | Dịch chọc hút áp xe, mô não | Lọ chứa kín, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ |
Mô học (Nhuộm trichrome) | Dịch chọc hút áp xe, mô não | Lọ chứa kín, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ | |
Cấy | Dịch chọc hút áp xe, mô não | Lọ chứa vô khuẩn, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ | |
XN miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (IFA) | Huyết thanh | Ống huyết thanh, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ | |
Nhuộm miễn dịch huỳnh quang gián tiếp tìm kháng thể (IIF) | Mô não | Lọ chứa kín, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ | |
Nhuộm Giemsa | Dịch chọc hút áp xe, mô não | Lọ chứa kín, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ | |
Balamuthia mandrillaris | Mô học (Nhuộm trichrome) | Mô não | Lọ chứa kín, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ hoặc lâu hơn (formalin) |
XN miễn dịch huỳnh quang gián tiếp(IFA) | Huyết thanh | Ống huyết thanh, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2giờ | |
Nhuộm miễn dịch huỳnh quang gián tiếp tìm kháng thể (IIF) | Mô não | Lọ chứa kín, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ |
Các từ viết tắt: AFB: acid-fast bacilli (trực khuẩn kháng cồn acid); ELISA: enzyme-linked immunosorbent assay (Thử nghiệm hấp phụ miễn dịch gắn men); GMS: Gomori methenamine silver (Nhuộm Grocott methenamine silver); IFA: indirect fluorescent antibody (xét nghiệm huỳnh quang gián tiếp tìm kháng thể); IgG: immunoglobulin G; IgM: immunoglobulin M; IIF: indirect immunofluorescent antibody (miễn dịch huỳnh quang gián tiếp tìm kháng thể); PXN: phòng xét nghiệm.
a. Kết quả âm tính không loại trừ Mycobacterium tuberculosis.
b. Việc không có IgM hoặc IgG huyết thanh không loại trừ nhiễm Toxoplasma.
c. Độ nhạy chỉ 50% nếu bệnh nhân có tổn thương nhu mô đơn độc; Có khả năng cho kết quả ELISA dương tính giả do phản ứng chéo với Echinococcus.
d. Chẩn đoán thường dựa trên biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm hình ảnh hệ thần kinh và huyết thanh học. Thỉnh thoảng mới yêu cầu các thủ thuật xâm lấn (sinh thiết não).
2.4 Nhiễm trùng dẫn lưu (Shunt) hệ thần kinh trung ương
Ống dẫn lưu (Shunt) được đặt để chuyển hướng dịch não tủy trong điều trị não úng thủy. Đầu gần của dẫn lưu được đặt trong não thất, nang nội sọ, hoặc khoang dưới nhện (vùng thắt lưng). Đầu xa có thể được vào trong (khoang phúc mạc, mạch máu hoặc màng phổi) hoặc bên ngoài. Có 5% đến 15% số dẫn lưu bị nhiễm khuẩn (Bảng 5). Các con đường tiềm ẩn của nhiễm trùng dẫn lưu bao gồm bị nhiễm tại thời điểm đặt, bị nhiễm từ đầu xa (ngược dòng), phân hủy da trên shunt, và theo dòng máu. Cấy máu cũng nên được thu thập nếu dẫn lưu kết thúc trong một không gian có mạch máu (dẫn lưu não thất tâm nhĩ- ventriculoatrial shunt). Hầu hết các trường hợp nhiễm trùng dẫn lưu hệ thần kinh trung ương là do vi khuẩn. Nấm có nhiều khả năng gây nhiễm trùng dẫn lưu ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch và những người nhận dinh dưỡng toàn phần qua đường tĩnh mạch, steroid hoặc kháng sinh phổ rộng. Không nên nuôi cấy các thành phần ống dẫn lưu hoặc ống dẫn lưu sau khi cắt bỏ, trừ khi bệnh nhân có các triệu chứng của nhiễm trùng thần kinh trung ương.
Bảng 5. Xét nghiệm chẩn đoán Nhiễm trùng dẫn lưu hệ thần kinh trung ương
Tác nhân | Xét nghiệm | Bệnh phẩm | Thu thập, đóng gói, bảo quản và vận chuyển |
Vi khuẩn (1 hay nhiều loại) |
|
|
|
Hiếu khí: Staphylococcus, Streptococcus, Vi khuẩn đường ruột, Pseudomonas, Acinetobacte, Corynebacterium spp. Một số vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện khác: E coli, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumanii, Stenotrophomonas maltophilia, Burkhoderia cepacia, Citrobacter freundii, Serratia marcescens, Enterococcus faecium, Candida spp… Kỵ khí: Cutibacterium (Propionibacterium) acnes | Nhuộm Gram Cấy vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí (Theo dõi đến 14 ngày đối với C. acnes) Sinh học phân tử (Multiplex PCR) Cấy vi khuẩn kỵ khí (Theo dõi đến 14 ngày đối với C. acnes) | DNT | Lọ chứa vô khuẩn, nhiệt độ phòng, chuyển ngay đến PXN Lọ chứa vô khuẩn kỵ khí, nhiệt độ phòng, chuyển ngay đến PXN |
Mycobacterium spp (rare) | Nhuộm kháng cồn - axít Cấy | DNT (≥ 5 ml) | Lọ chứa vô khuẩn, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ |
Vi nấm |
|
|
|
Candida spp, các loài nấm khác | Nhuộm Calcofluor Cấy nấm | DNT | Lọ chứa vô khuẩn, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ |
Các từ viết tắt: AFB: acid-fast bacilli (trực khuẩn kháng cồn acid); DNT: Dịch não tủy; PXN: Phòng xét nghiệm
2.5 Tụ mủ dưới màng cứng, áp xe ngoài màng cứng và viêm tắc tĩnh mạch nội sọ
Tụ mủ dưới màng cứng và áp xe ngoài màng cứng là những cấp cứu ngoại khoa thường do vi khuẩn (liên cầu, tụ cầu, trực khuẩn gram âm hiếu khí, vi khuẩn kỵ khí, thường là nhiều loại vi khuẩn) (Bảng 6). Mycobacteria và nấm là những tác nhân gây biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật hiếm gặp (phẫu thuật, sinh thiết, chọc dò tủy sống, gây mê). Áp xe ngoài màng cứng thường do tụ cầu, liên cầu, trực khuẩn gram âm hiếu khí và vi khuẩn kỵ khí.
Nocardia spp, Mycobacteria và nấm cũng có thể gây áp xe ngoài màng cứng. Biểu hiện lâm sàng của các sinh vật gây bệnh trong tụ mủ dưới màng cứng tương tự như áp xe ngoài màng cứng.
Công hưởng từ tiêm thuốc đối quang từ có dựng thì tĩnh mạch chẩn đoán tối ưu cho viêm tắc tĩnh mạch nội sọ cấp cứu. Tác nhân gây bệnh có thể được phát hiện từ dịch não tủy và cấy máu. Các sinh vật gây bệnh tương tự như áp xe ngoài màng cứng sọ và tụ mủ dưới màng cứng. Liệu pháp kháng khuẩn theo kinh nghiệm thường dựa trên tình trạng lâm sàng sẵn có.
Bảng 6. Các xét nghiệm chẩn đoán tụ mủ dưới màng cứng, áp xe ngoài màng cứng và viêm tắc tĩnh mạch nội sọ
Tác nhân | Xét nghiệm | Bệnh phẩm | Thu thập, đóng gói, bảo quản và vận chuyển |
Vi khuẩn |
|
|
|
Hiếu khí: Streptococcus, Enterococcus, Staphylococcus, Vi khuẩn đường ruột, Haemophilus, Pseudomonas spp Kỵ khí: Peptostreptococcus, Veillonella, Bacteroides, Fusobacterium, Prevotella spp, Cutibacterium (Propionibacteriu) acnes | Nhuộm Gram Cấy vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí (Theo dõi đến 14 ngày đối với C. acnes) Sinh học phân tử (Multiplex PCR) | Dịch hút có mủ (không bao giờ sử dụng tăm bông) | Lọ chứa vô khuẩn kỵ khí, nhiệt độ phòng, chuyển ngay đến PXN |
Nocardia spp. | Nhuộm Gram, nhuộm kháng cồn - axít cải tiến Cấy hiếu khí (theo dõi trong 7 ngày; thêm thạch buffered charcoal yeast extract agar) | Dịch hút có mủ | Lọ chứa vô khuẩn, nhiệt độ phòng, chuyển ngay đến PXN |
Mycobacterium spp. | Nhuộm kháng cồn - axít Cấy AFB Xét nghiệm sinh học phân tử M. tuberculosisa | Dịch hút có mủ | Lọ chứa vô khuẩn, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ |
Vi nấm |
|
|
|
Candida spp., các loài nấm khác | Nhuộm Calcofluor Cấy nấm | Dịch hút có mủ | Lọ chứa vô khuẩn, nhiệt độ phòng, chuyển PXN ≤ 2 giờ |
Các từ viết tắt: AFB: acid-fast bacilli (trực khuẩn kháng cồn acid); DNT: Dịch não tủy; PXN: Phòng xét nghiệm
a. Kết quả âm tính không loại trừ Mycobacterium tuberculosis
