Xử trí hôn mê nhiễm toan ceton do đái tháo đường theo Bộ Y Tế

Trungtamthuoc.com - Hôn mê nhiễm toan ceton là một trong những biến chứng có thể ảnh hưởng đến tính mạng của bệnh nhân tiểu đường. Vậy điều trị hôn mê nhiễm toan ceton như thế nào?

1 Hôn mê nhiễm toan ceton là gì?

Hôn mê do nhiễm toan ceton là biến chứng nghiêm trọng của thiếu insulin, ảnh hưởng đến tính mạng của bệnh cần cấp cứu nội khoa kịp thời. Lúc này người bệnh có các rối loạn chuyển hóa protid, lipid và carbohydrate rất nặng. Người bệnh có tình trạng sức khỏe nguy hiểm, như tăng glucose máu, nhiễm ceton, nhiễm toan, cùng với đó là các rối loạn nước điện giải. ^[1] 

2 Đặc điểm sinh bệnh học

Hôn mê nhiễm toan ceton là hậu quả của sự kết hợp chặt chẽ hai yếu tố gồm thiếu Insulin và tăng tiết các hormon kháng insulin như: glucagon, catecholamin, cortisol, gây tăng glucose máu, đồng thời các thể ceton cũng bắt đầu xuất hiện.

Khi insulin bị thiếu và các hormon kháng insulin lại tăng lên làm quá trình sản xuất glucose từ gan cũng tăng đồng thời giảm tiêu thụ glucose các mô ngoại vi.

Nếu nồng độ glucose máu quá cao sẽ có glucose trong nước tiểu gây ra tình trạng mất nước, điện giải như natri, kali.

Không chỉ vậy, lúc này bệnh nhân tăng ly giải mô mỡ, giải phóng các acid béo tự do, từ đó tăng tạo ceton. Trong đó aceton đào thải ra hơi thở, còn acid acetoacetic, acid 3-b-hydroxybutyric vào máu làm giảm dự trữ kiềm, tăng toan hoá máu. Đặc biệt tình trạng này trở nên nặng hơn khi bị mất nước và giảm lưu lượng máu đến thận.

Khi bị nhiễm toan ceton, bệnh nhân hay bị mất nước và điện giải do thải ra ở nước tiểu, và nôn.

Bệnh nhân tiểu đường typ 1 nếu ngừng insulin đột ngột có thể nhiễm toan ceton. Hay bệnh nhân tiểu đường typ 2 cũng có thể bị nhiễm toan ceton nếu glucose máu chưa ổn định, cùng với sự xuất hiện của một số yếu tố như: nhiễm trùng, chấn thương, nhồi máu cơ tim, đột quỵ.

3 Chẩn đoán nhiễm toan ceton

Những người bị nhiễm toan ceton trên lâm sàng có biểu hiện: Buồn nôn và nôn, khát nhiều, uống nhiều và đái nhiều, da khô nóng.

Lúc này, người bệnh cảm thấy chán ăn, mệt mỏi, đau bụng, sụt cân, nhìn mờ.

Biểu hiện trên hệ tim mạch đó là nhịp tim nhanh, hạ huyết áp. Vì nhiễm toan ceton nên trong hơi thở của người bệnh có mùi ceton, bệnh nhân thở kiểu Kusmaul. Sau đó, người bệnh bắt đầu lâm vào trạng thái lơ mơ, ngủ gà, suy giảm ý thức và hôn mê.

Khi làm xét nghiệm glucose máu cho thấy giá trị trên 13,9 mmol/l, hàm lượng bicarbonat trong huyết tương thấp hơn 15mEq/l và pH máu động mạch dưới 7,2. ^[2] 

Trong nước tiểu của bệnh nhân có ceton, khi làm xét nghiệm đo acid acetoacetic nước tiểu. Hiện nay đã có thể đo acid beta hydroxybutyric trong máu nếu lớn hơn 1 mmol/l thì người bệnh bị tăng ceton máu, khi lớn hơn 3 thì bệnh nhân đã bị nhiễm toan ceton.

4 Điều trị cho bệnh nhân hôn mê nhiễm toan ceton

Điều quan trong là phải loại bỏ các yếu tố nguy cơ đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân. Khẩn trương chống mất nước, bù đủ insulin, cân bằng điện giải và điều trị rối loạn toan kiềm.

Giờ đầu tiên, truyền cho người bệnh dung dịch NaCl 0,9% hoặc Ringer lactat với liều 15-20ml/kg tương đương 500ml/m2/giờ. Nếu bệnh nhân là người cao tuổi hoặc có bệnh tim thì lượng dịch đưa vào có thể ít hơn.

Sang giờ thứ 2, tiếp tục truyền bằng dung dịch NaCl đẳng trương với liều 15 ml/kg, nếu bệnh nhân bị tăng natri máu hay suy tim sung huyết truyền bằng dung dịch NaCl 0,45%.

Giờ tiếp theo, truyền bằng dùng dịch NaCl 0,45%, lượng dịch truyền vào giảm xuống còn 7,5ml/kg/giờ với người lớn hoặc từ 2 đến 2,5ml/kg/giờ với trẻ em.

Cuối cùng, sang giờ thứ 4 căn cứ vào tình trạng của người bệnh mà điều chỉnh lượng dịch ra vào

Khi glucose máu của người bệnh khoảng 13,9 mmol/l thì có thể thay dung dịch NaCl 0,9% bằng dung dịch glucose 5%, dồng thời vẫn tiếp tục truyền insulin. Vẫn cứ truyền tĩnh mạch cho đến lúc người bệnh có thể ăn được.

Tùy thuộc vào tình trạng của người bệnh mà phác đồ cấp cứu như trên thay đổi theo, tuy nhiên cứ khi glucose máu giảm xuống còn 13,9 mmol/l thì cần truyền glucose cho người bệnh.

4.1 Sử dụng insulin trong nhiễm toan ceton do tiểu đường

Thiếu insulin trầm trọng là một trong những nguyên nhân quan trọng nhiễm toan ceton do đái tháo đường, do đó cần bù đủ insulin để cải thiện tình trạng nhiễm toan ceton ở người bệnh.

Trong cấp cứu, ta chỉ dùng insulin tác dụng nhanh và dùng theo đường tiêm hoặc truyền tĩnh mạch.

Ban đầu, tiêm tĩnh mạch insulin với liều 0,1- 0,15 IU/kg/giờ, sau đó tiếp tục truyền tĩnh mạch với liều 0,1 IU/kg/giờ.

Nếu sau 2 đến 4 giờ mà bệnh nhân không đáp ứng sau 2 - 4 giờ, cần tăng liều truyền gấp hai lần và đảm bảo lượng insulin đưa vào.

Nếu glucose máu giảm xuống dưới 13,9mmol/l thì giảm liều truyền insulin, bổ sung dung dịch Glucose 5% (Dextrose).

Những bệnh nhân hôn mê không kiểm tra được cân nặng, thì dựa vào nồng độ glucose huyết tương để xác định liều insulin truyền tĩnh mạch.

Sau khi bệnh nhân tỉnh táo và bắt đầu ăn được bằng đường miệng cân nhắc chuyển từ insulin truyền tĩnh mạch sang insulin tiêm dưới da. Lúc này dựa vào biểu hiện lâm sàng tốt lên bao gồm mạch, nhiệt độ, huyết áp, tri giác tỉnh táo, pH máu trên 7,3, nồng độ bicarbonat huyết tương trên 18 meq/L, cân bằng điện giải thiết lập. Kèm theo đó là bệnh nhân có thể ăn uống được mà không thấy buồn nôn hay nôn, các yếu tố tác động như nhiễm trùng, chấn thương đã kiểm soát được.

Nên dùng insulin bán chậm tiêm dưới da ở giai đoạn giữa chuyển từ tiêm tĩnh mạch sang dưới da, để tạo cho máu một lượng insulin cần thiết, tránh thiếu hụt insulin dù trong giai đoạn ngắn. Tùy thuộc vào glucose máu của bệnh nhân mà xác định liều insulin.

4.2 Theo dõi và bù Kali trong nhiễm toan ceton

Có đến 5% người bệnh nhiễm toan ceton bị hạ kali huyết. Thực tế, bệnh nhân đái tháo đường nhiễm toan ceton bị mất nhiều kali, mặc dù nồng độ kali máu có thể bình thường hoặc tăng. Kali có thể bị mất qua thận do đa niệu thẩm thấu, do mất khả năng tái hấp thu, nôn mửa, ỉa chảy …

Trước khi bù kali cho bệnh nhân cần xác định chính xác xem người bệnh có suy thận không dựa vào lượng nước tiểu, nếu trong giờ đầu tiên lượng nước tiểu tử 60ml/giờ trở lên thì thận vẫn còn chức năng lọc. Đồng thời, cần định lượng kali máu, theo dõi điện tim của người bệnh. Nếu bệnh nhân bị vô niệu phải kiểm tra cực kỳ cẩn thận, hội chẩn điều trị vô niệu cấp.

Khi nồng độ kali trong huyết tương từ 3,5 đến 5,5 mmol/l cần truyền 20 mmol/l dịch truyền, tăng gấp đôi liều dịch truyền khi nồng độ kali trong huyết tương dưới 3,5 mmol/l. Nếu kali huyết trên 5,5 mmol/l thì không cần truyền kali.

Cứ sau 2 tiếng lại kiểm tra nồng độ kali máu 1 lần để can thiệp tích cực kịp thời, không dùng insulin tĩnh mạch kali máu dưới 3,3 mmol/l.

Cầ duy trì nồng độ kali huyết tương từ 3,5 đến 5,5 mmol/l là hợp lý, nếu dùng Natribicarbonat cần phải tăng lượng kali lên.

4.3 Bù bicarbonat và phosphat cho người bệnh nhiễm toan ceton

Xem xét truyền bicarbonat khi pH dưới  7,0, một số ý kiến cho rằng chỉ dùng bicarbonat khi nhiễm toan nặng tức pH dưới 6,9 cùng dấu hiệu tụt huyết áp, choáng, loạn nhịp tim, rối loạn tri giác. Nếu bệnh nhân bắt buộc phải dùng bicarbonat, chỉ dùng Natribicarbonat đẳng trương 1,4%.

Nếu pH máu của bệnh nhân dưới 6,9 thì pha 100ml NaHCO3 với 400 ml nước tinh khiết rồi truyền với liều 200ml/giờ đến khi pH trên 7. Nếu pH từ 6,9 đến 7,0 thì pha 50ml NaHCO3 với 200ml nước tinh khiết, cũng truyền với liều 200ml/giờ.

Nếu người bệnh có giảm chức năng tim, thiếu máu, suy hô hấp hoặc phosphat máu dưới 1mg/dl thì truyền phosphat cho người bệnh. Lúc này cần pha 20-30 mEq Potassium phosphat vào dịch đang truyền để bổ sung phosphat.

Nếu bệnh nhân bị hôn mê nhiễm toan ceton, thường sử dụng dung dịch muối đẳng trương để bù lượng dịch mất.

Đồng thời điều trị các yếu tố thuận lợi dẫn đến nhiễm toan ceton như stress, nhiễm trùng... để tránh tai biến như nhiễm toan trở lại, phù não, tử vong...

5 Phòng ngừa nhiễm toan ceton và hôn mê nhiễm toan ceton

Để phòng ngừa nhiễm toan ceton dẫn đến biến chứng nguy hiểm, người bệnh cần tự theo dõi glucose máu và ceton nước tiểu.

Nếu bệnh nhân có các biểu hiện như buồn nôn, sốt, đau bụng, ỉa chảy, glucose huyết cao, ceton trong nước tiểu xuất hiện dai dẳng phải báo ngay bác sĩ…

Bệnh nhân tuyệt tối không được tự ý bỏ thuốc hoặc giảm liều tiêm insulin.

Trên đây là cách thông tin cơ bản về hôn mê nhiễm toan ceton máu của bệnh nhân tiểu đường, hy vọng sẽ hữu ích với bạn đọc.

Case lâm sàng: Toan ceton đái tháo đường

Đề bài: Một gia đình nói rằng cậu con trai 5 tuổi lú lẫn tăng dần trong mấy giờ qua. Sinh hiệu tại phòng cấp cứu ghi nhận nhịp tim 180 chu kỳ/phút, huyết áp 80/50 mmHg, nhiệt độ 36.1°C (97°F), và nhịp thở chậm, sâu. CRT 5s, da nhăn nheo và rối loạn tri giác. Người mẹ nói rằng cậu bé sụt vài cân trong mấy tuần qua, và mệt mỏi tăng dần, và bà ấy đang lo lắng về tình trạng khát nước, tiểu nhiều và tiểu dầm về đêm mới khởi phát trong 2-3 ngày qua.
1. Chẩn đoán thích hợp nhất?
2. Điều trị thích hợp nhất?

Tóm tắt: Một đứa trẻ 5 tuổi sụt cân, uống nhiều và tiểu nhiều biểu hiện mất nước và thở Kussmaul.

• Chẩn đoán thích hợp nhất: Toan cetone đái tháo đường (DKA).
• Điều trị thích hợp nhất: Bù dịch, insulin, theo dõi sát nồng độ đường huyế và tình trạng toan máu.

5.1 Phân tích

5.1.1 Mục tiêu

1. Hiểu về biểu hiện của bệnh nhân DKA.

2. Chiến lược điều trị ban đầu trong DKA.

3. Làm quen với những cạm bẫy trong điều trị DKA.

5.1.2 Đặt vấn đề

Bệnh nhân này đang trong tình trạng toan hóa. Tim nhanh, tụt huyết áp, hạ thân nhiệt và kéo dài CRT cùng với da nhăn nheo. Tiếp cận ABCs. Cậu bé lú lẫn nhưng không hôn mê; khả năng là không cần kiểm soát đường thở. Thăm khám gợi ý mất nước ít nhất 10% trọng lượng; tình trạng huyết động có khả năng bị ảnh hưởng và cần bù dịch nhanh. Bệnh sử và thăm khám gợi ý đái tháo đường; test nhanh glucose máu để xác định chẩn đoán. Điều trị DKA bao gồm (1) bù dịch tích cực, (2) kiểm soát đường huyết với insulin, và (3) điều chỉnh tình trạng toan hóa.^[3]

5.2 Tiếp cận lâm sàng

Bệnh nhân DKA là một tình trạng cấp cứu. Những bệnh nhân này có thể sẽ phải cần đặt nội khí quản, nhưng thường thì điều này rơi vào giai đoạn muộn của bệnh. Đứa trẻ biểu hiện các triệu chứng mất nước và toan hóa thường gặp hơn. Bệnh sử thường có tiểu nhiều, buồn nôn, nôn và đau bụng. Hạ nhân nhiệt, tụt huyết áp, kiểu thở Kussmaul và acetone trong hơi thở là thường gặp. Vì các triệu chứng này có thể không đặc hiệu, đặc biệt là ở trẻ nhỏ, nên cần cảnh giác để không bỏ sót chẩn đoán.

Xét nghiệm cho thấy tăng nồng độ glucose (thường là 400-800 mg/dL), toan chuyển hóa (tăng AG, ie, quá nhiều anion nội sinh được tạo ra như Acid Lactic), và tăng cetone máu. Điện giải huyết thanh thường ghi nhận hạ natri máu, bình thường hoặc hơi tăng kali (mặc dù thiếu kali nội bào). Tăng BUN và creatinin cũng thường được tìm thấy, phản ánh tình trạng mất nước. Tăng WBC, đặc biệt là nếu nó có nhiễm trùng làm trầm trọng hơn tình trạng bệnh.

Điều trị DKA bao gồm bù dịch tích cực (thường là với nước muối sinh lý), sau đó điều chỉnh tình trạng tăng đường huyết và toan cetone. Truyền dịch TM nhanh chóng để ổn định nhịp tim và huyết áp, sau đó truyền chậm hơn(thường là nước muối có hoặc không có glucose) để thay thế lượng dịch mất và đảm bảo đủ lưu lượng nước tiểu. Kali được thêm vào dịch truyền sau khi đảm bảo được nước tiểu để tránh tình trạng cạn kiệt kali (điều trị tăng đường huyết và toan máu đẩy kali vào trong tế bào; hạ kali là biến chứng có thể tránh được). Truyền insulin liên tục với tốc độ khoảng 0.1 U/kg/giờ (bolus 0.1 U/kgm khởi đầu), sau đó tốc độ truyền được điều chỉnh dựa vào đường huyết đo mỗi giờ. Glucose được thêm vào dịch truyền khi nồng độ glucose rơi xuống khoảng 250 hoặc 300 mg/dL, và điều chỉnh tốc độ insulin dựa vào nồng độ đường huyết thanh. Điều chỉnh tình trạng toan hóa và tăng cetone huyết thanh trong 8-10 giờ đầu; nồng độ bicarbonate huyết thanh vẫn thấp trong khoảng 24 giờ đầu hoặc hơn. Đánh giá cải thiện với giảm tốc độ truyền insulin và giải quyết được tình trạng tăng cetone niệu; sau đó, bệnh nhân có thể uống được, và insulin chuyển từ đường TM sang đường tiêm dưới da.

Một số cạm bẫy nên tránh trong điều trị DKA. Truyền dịch TM với insulin và cải thiện tình trạng toan hóa thường kèm theo hạ kali máu; bổ sung kali vào dịch truyền để ngăn ngừa hạ kali máu nghiêm trọng. Truyền bicarbonate thường tránh trừ những trường hợp nghiêm trọng, vì nó có thể (1) thúc đẩy hạ kali máu, (2) thay đổi đường cong phân ly oxy-Hb sang trái, trầm trọng hơn tình trạng thiếu oxy mô, (3) điều chỉnh toan hóa quá mức, và (4) gây nhiễm toan ở não nghiêm trọng trong khi điều chỉnh pH huyết thanh (chuyển thành CO, lên não khi truyền bicarbonate dạng acid huyết thanh. Phù não không rõ nguyên nhân) thỉnh thoảng có thể xuất hiện, biểu hiện đau đầu, thay đổi nhân cách, nôn ói và giảm phản xạ. Điều trị phù não bao gồm giảm dịch truyền, chỉ định Manitol TM và tăng thông khí. Các đợt DKA (đặc biệt là ở những bệnh nhân đã được chẩn đoán đái tháo đường) có thể do nhiễm khuẩn thúc đẩy. Đánh giá ổ nhiễm trùng và chỉ định kháng sinh là cần thiết.

5.3 Câu hỏi lượng giá

8.1. Một trẻ gái 14 tuổi đến từ một tiểu ban khác có tiền sử đái tháo đường phụ thuộc insulin được theo dõi trong 7 năm. Tại phòng khám của bạn, HbAlc của trẻ là 14.9%. Kết quả xét nghiệm chỉ điểm cho điều nào sau đây?

A. Đường huyết kiểm soát kém.

B. Cô bé không bị đái tháo đường phụ thuộc insulin.

C. Cô bé bước vào giai đoạn “honeymoon phase” của bệnh đái tháo đường.

D. Cô bé có tình trạng nhiễm trùng.

E. Cô bé là minh chứng cho hiện tượng Somogyi.

8.2. Sáu tháng sau khi được chẩn đoán đái tháo đường phụ thuộc insulin, đứa trẻ 5 tuổi giảm nhu cầu insulin đáng kể. Lựa chọn nào sau đây thích hợp nhất để lý giải điều này?

A. Chẩn đoán đái tháo đường phụ thuộc inslin của cậu bé là không đúng.

B. Cậu bé có tình trạng nhiễm trùng mạn tính hiện tại đã kiểm soát.

C. Cậu bé tuân thủ chế độ ăn đến mức cần ít insulin hơn.

D. Cậu bé minh chứng cho hiện tượng Somogyi.

E. Cậu bé rơi vào giai đoạn “honeymoon phase” trong đái tháo đường.

8.3. Một trẻ nữ 15 tuổi bị đau bụng, nôn ói và lơ mơ 3 ngày qua. Khám ngực bình thường, họng sạch, nhưng khám bụng ghi nhận đau phần tư bụng dưới bên phải. Khám vùng chậu có đau khi lắc cổ tử cung. Xét nghiệm bao gồm WBC 18,000/mm3, đường huyết 145 mg/dL, và bicarbonate huyết thanh 21 mEq/dL. Phân tích nước tiểu WBC 1+, glucose 1+, và ketones 1+. Chẩn đoán thích hợp nhất là gì?

A. Viêm ruột thừa

B. Toan cetone đái tháo đường (DKA)

C. Viêm dạ dày ruột

D. Viêm vùng chậu (PID)

E. Viêm thùy dưới phổi phải

8.4. Một trẻ gái béo phì 16 tuổi bị tè dầm, tiểu thường xuyên, ra huyết trắng âm đạo, và ban sậm màu quanh cổ. Đường huyết là 250 mg/dL, và phân tích nước tiểu có glucose 2+ nhưng các xét nghiệm khác bình thường. Chẩn đoán thích hợp nhất là gì?

A. Viêm âm đạo

B. Viêm cổ tử cung do clamydia

C. Vẩy nến

D. Đái tháo đường type II

E. Nhiễm trùng tiểu (UTI)

5.4 Đáp án

8.1. A. Bệnh nhân khả năng bị đái tháo đường kiểm soát kém. HbAC, thường được dùng để theo dõi kiểm soát đường huyết, đo nồng độ glucose trung bình trong 2-3 tháng trước đó. HbAc đích đối với hầu hết bệnh nhân đái tháo đường là 6% đến 9%. Nồng độ cao hơn 12% gợi ý kiểm soát kém. Trong hiện tượng Somogyi, bệnh nhân có các đợt hạ đường huyết về đêm, biểu hiện đau đầu, hoặc vã mồ hôi sáng sớm, tăng đường huyết, tiểu cetone và glucose vài giờ sau đó. Hormone điều hòa trong phản ứng với hạ đường huyết gây ra tình trạng tăng đường huyết.

8.2. E. Lên đến 75% bệnh nhân đái tháo đường mới được chẩn đoán tiến triển giảm nhu cầu insulin hàng ngày trong vài tháng sau chẩn đoán; một vài bệnh nhân không cần insulin tạm thời. Giai đoạn “honey- moon” thường kéo dài trong vài tháng, và sau đó quay lại giai đoạn phụ thuộc insulin. Tư vấn bệnh nhân rằng giai đoạn “honeymoon” không phải là khỏi bệnh và sẽ trở lại giai đoạn cần insulin sau đó.

8.3. D. Bệnh nhân khả năng bị PID; tiểu glucose đáp ứng stress do nhiễm trùng và không phải là vấn đề chuyển hóa. Tất cả các lựa chọn trong câu hỏi đều có thể gây đau bụng. Mặc dù đái tháo đường có thể là chẩn đoán phân biệt, nhưng DKA nhiều khả năng biểu hiện toan máu (giảm bicarbonate đáng kể trong huyết thanh) và tăng nồng độ glucose huyết thanh.

8.4. D. Mô tả trẻ gái vị thành niên béo phì bị viêm âm đạo do nấm (dịch tiết âm đạo) và dấu hiệu gai đen phù hợp với đái tháo đường type II. Bệnh lý này thường gặp ở trẻ thừa cân, đặc biệt là những trẻ có tiền

sử gia đình.

5.5 Đúc Kết Lâm Sàng

• Toan cetone đái tháo đường (DKA) là một tình trạng cấp cứu có thể biểu hiện triệu chúng không đặc hiệu như mất nước, tiểu nhiều, buồn nôn, nôn và đau bụng. Hạ thân nhiệt, tụt huyết áp, thở Kussmaul và hơi thở mùi acetone cũng thường gặp. Luôn cảnh giác để đưa ra chẩn đoán, đặc biệt là ở trẻ nhỏ.
• Phù não là một biến chứng đe dọa tính mạng trong DKA với biểu hiện đau đầu, thay đổi nhân cách, nôn ói và giảm phản xạ.
• Rối loạn điện giải cũng thường gặp trong DKA. Hạ kali máu có thể xuất hiện trong quá trình điều trị nếu không bù đủ. Truyền bicarbonate thường tránh trừ các tình huống quá nghiêm trọng vì nhiều lý do đãnđược đề cập phía trên.
   

Tài liệu tham khảo