Xử trí hôn mê nhiễm toan ceton do đái tháo đường theo Bộ Y Tế

Trungtamthuoc.com - Hôn mê nhiễm toan ceton là một trong những biến chứng có thể ảnh hưởng đến tính mạng của bệnh nhân tiểu đường. Vậy điều trị hôn mê nhiễm toan ceton như thế nào?

1 Hôn mê nhiễm toan ceton là gì?

Hôn mê do nhiễm toan ceton là biến chứng nghiêm trọng của thiếu insulin, ảnh hưởng đến tính mạng của bệnh cần cấp cứu nội khoa kịp thời. Lúc này người bệnh có các rối loạn chuyển hóa protid, lipid và carbohydrate rất nặng. Người bệnh có tình trạng sức khỏe nguy hiểm, như tăng Glucose máu, nhiễm ceton, nhiễm toan, cùng với đó là các rối loạn nước điện giải. ^[1] 

2 Đặc điểm sinh bệnh học

Hôn mê nhiễm toan ceton là hậu quả của sự kết hợp chặt chẽ hai yếu tố gồm thiếu Insulin và tăng tiết các hormon kháng insulin như: glucagon, catecholamin, cortisol, gây tăng glucose máu, đồng thời các thể ceton cũng bắt đầu xuất hiện.

Khi insulin bị thiếu và các hormon kháng insulin lại tăng lên làm quá trình sản xuất glucose từ gan cũng tăng đồng thời giảm tiêu thụ glucose các mô ngoại vi.

Nếu nồng độ glucose máu quá cao sẽ có glucose trong nước tiểu gây ra tình trạng mất nước, điện giải như natri, kali.

Không chỉ vậy, lúc này bệnh nhân tăng ly giải mô mỡ, giải phóng các acid béo tự do, từ đó tăng tạo ceton. Trong đó aceton đào thải ra hơi thở, còn acid acetoacetic, acid 3-b-hydroxybutyric vào máu làm giảm dự trữ kiềm, tăng toan hoá máu. Đặc biệt tình trạng này trở nên nặng hơn khi bị mất nước và giảm lưu lượng máu đến thận.

Khi bị nhiễm toan ceton, bệnh nhân hay bị mất nước và điện giải do thải ra ở nước tiểu, và nôn.

Bệnh nhân tiểu đường typ 1 nếu ngừng insulin đột ngột có thể nhiễm toan ceton. Hay bệnh nhân tiểu đường typ 2 cũng có thể bị nhiễm toan ceton nếu glucose máu chưa ổn định, cùng với sự xuất hiện của một số yếu tố như: nhiễm trùng, chấn thương, nhồi máu cơ tim, đột quỵ.

3 Chẩn đoán nhiễm toan ceton

Những người bị nhiễm toan ceton trên lâm sàng có biểu hiện: Buồn nôn và nôn, khát nhiều, uống nhiều và đái nhiều, da khô nóng.

Lúc này, người bệnh cảm thấy chán ăn, mệt mỏi, đau bụng, sụt cân, nhìn mờ.

Biểu hiện trên hệ tim mạch đó là nhịp tim nhanh, hạ huyết áp. Vì nhiễm toan ceton nên trong hơi thở của người bệnh có mùi ceton, bệnh nhân thở kiểu Kusmaul. Sau đó, người bệnh bắt đầu lâm vào trạng thái lơ mơ, ngủ gà, suy giảm ý thức và hôn mê.

Khi làm xét nghiệm glucose máu cho thấy giá trị trên 13,9 mmol/l, hàm lượng bicarbonat trong huyết tương thấp hơn 15mEq/l và pH máu động mạch dưới 7,2. ^[2] 

Trong nước tiểu của bệnh nhân có ceton, khi làm xét nghiệm đo acid acetoacetic nước tiểu. Hiện nay đã có thể đo acid beta hydroxybutyric trong máu nếu lớn hơn 1 mmol/l thì người bệnh bị tăng ceton máu, khi lớn hơn 3 thì bệnh nhân đã bị nhiễm toan ceton.

4 Điều trị cho bệnh nhân hôn mê nhiễm toan ceton

Điều quan trong là phải loại bỏ các yếu tố nguy cơ đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân. Khẩn trương chống mất nước, bù đủ insulin, cân bằng điện giải và điều trị rối loạn toan kiềm.

Giờ đầu tiên, truyền cho người bệnh dung dịch NaCl 0,9% hoặc Ringer lactat với liều 15-20ml/kg tương đương 500ml/m2/giờ. Nếu bệnh nhân là người cao tuổi hoặc có bệnh tim thì lượng dịch đưa vào có thể ít hơn.

Sang giờ thứ 2, tiếp tục truyền bằng dung dịch NaCl đẳng trương với liều 15 ml/kg, nếu bệnh nhân bị tăng natri máu hay suy tim sung huyết truyền bằng dung dịch NaCl 0,45%.

Giờ tiếp theo, truyền bằng dùng dịch NaCl 0,45%, lượng dịch truyền vào giảm xuống còn 7,5ml/kg/giờ với người lớn hoặc từ 2 đến 2,5ml/kg/giờ với trẻ em.

Cuối cùng, sang giờ thứ 4 căn cứ vào tình trạng của người bệnh mà điều chỉnh lượng dịch ra vào

Khi glucose máu của người bệnh khoảng 13,9 mmol/l thì có thể thay dung dịch NaCl 0,9% bằng dung dịch glucose 5%, dồng thời vẫn tiếp tục truyền insulin. Vẫn cứ truyền tĩnh mạch cho đến lúc người bệnh có thể ăn được.

Tùy thuộc vào tình trạng của người bệnh mà phác đồ cấp cứu như trên thay đổi theo, tuy nhiên cứ khi glucose máu giảm xuống còn 13,9 mmol/l thì cần truyền glucose cho người bệnh.

4.1 Sử dụng insulin trong nhiễm toan ceton do tiểu đường

Thiếu insulin trầm trọng là một trong những nguyên nhân quan trọng nhiễm toan ceton do đái tháo đường, do đó cần bù đủ insulin để cải thiện tình trạng nhiễm toan ceton ở người bệnh.

Trong cấp cứu, ta chỉ dùng insulin tác dụng nhanh và dùng theo đường tiêm hoặc truyền tĩnh mạch.

Ban đầu, tiêm tĩnh mạch insulin với liều 0,1- 0,15 IU/kg/giờ, sau đó tiếp tục truyền tĩnh mạch với liều 0,1 IU/kg/giờ.

Nếu sau 2 đến 4 giờ mà bệnh nhân không đáp ứng sau 2 - 4 giờ, cần tăng liều truyền gấp hai lần và đảm bảo lượng insulin đưa vào.

Nếu glucose máu giảm xuống dưới 13,9mmol/l thì giảm liều truyền insulin, bổ sung dung dịch Glucose 5% (Dextrose).

Những bệnh nhân hôn mê không kiểm tra được cân nặng, thì dựa vào nồng độ glucose huyết tương để xác định liều insulin truyền tĩnh mạch.

Sau khi bệnh nhân tỉnh táo và bắt đầu ăn được bằng đường miệng cân nhắc chuyển từ insulin truyền tĩnh mạch sang insulin tiêm dưới da. Lúc này dựa vào biểu hiện lâm sàng tốt lên bao gồm mạch, nhiệt độ, huyết áp, tri giác tỉnh táo, pH máu trên 7,3, nồng độ bicarbonat huyết tương trên 18 meq/L, cân bằng điện giải thiết lập. Kèm theo đó là bệnh nhân có thể ăn uống được mà không thấy buồn nôn hay nôn, các yếu tố tác động như nhiễm trùng, chấn thương đã kiểm soát được.

Nên dùng insulin bán chậm tiêm dưới da ở giai đoạn giữa chuyển từ tiêm tĩnh mạch sang dưới da, để tạo cho máu một lượng insulin cần thiết, tránh thiếu hụt insulin dù trong giai đoạn ngắn. Tùy thuộc vào glucose máu của bệnh nhân mà xác định liều insulin.

4.2 Theo dõi và bù Kali trong nhiễm toan ceton

Có đến 5% người bệnh nhiễm toan ceton bị hạ kali huyết. Thực tế, bệnh nhân đái tháo đường nhiễm toan ceton bị mất nhiều kali, mặc dù nồng độ kali máu có thể bình thường hoặc tăng. Kali có thể bị mất qua thận do đa niệu thẩm thấu, do mất khả năng tái hấp thu, nôn mửa, ỉa chảy …

Trước khi bù kali cho bệnh nhân cần xác định chính xác xem người bệnh có suy thận không dựa vào lượng nước tiểu, nếu trong giờ đầu tiên lượng nước tiểu tử 60ml/giờ trở lên thì thận vẫn còn chức năng lọc. Đồng thời, cần định lượng kali máu, theo dõi điện tim của người bệnh. Nếu bệnh nhân bị vô niệu phải kiểm tra cực kỳ cẩn thận, hội chẩn điều trị vô niệu cấp.

Khi nồng độ kali trong huyết tương từ 3,5 đến 5,5 mmol/l cần truyền 20 mmol/l dịch truyền, tăng gấp đôi liều dịch truyền khi nồng độ kali trong huyết tương dưới 3,5 mmol/l. Nếu kali huyết trên 5,5 mmol/l thì không cần truyền kali.

Cứ sau 2 tiếng lại kiểm tra nồng độ kali máu 1 lần để can thiệp tích cực kịp thời, không dùng insulin tĩnh mạch kali máu dưới 3,3 mmol/l.

Cầ duy trì nồng độ kali huyết tương từ 3,5 đến 5,5 mmol/l là hợp lý, nếu dùng Natribicarbonat cần phải tăng lượng kali lên.

4.3 Bù bicarbonat và phosphat cho người bệnh nhiễm toan ceton

Xem xét truyền bicarbonat khi pH dưới  7,0, một số ý kiến cho rằng chỉ dùng bicarbonat khi nhiễm toan nặng tức pH dưới 6,9 cùng dấu hiệu tụt huyết áp, choáng, loạn nhịp tim, rối loạn tri giác. Nếu bệnh nhân bắt buộc phải dùng bicarbonat, chỉ dùng Natribicarbonat đẳng trương 1,4%.

Nếu pH máu của bệnh nhân dưới 6,9 thì pha 100ml NaHCO3 với 400 ml nước tinh khiết rồi truyền với liều 200ml/giờ đến khi pH trên 7. Nếu pH từ 6,9 đến 7,0 thì pha 50ml NaHCO3 với 200ml nước tinh khiết, cũng truyền với liều 200ml/giờ.

Nếu người bệnh có giảm chức năng tim, thiếu máu, suy hô hấp hoặc phosphat máu dưới 1mg/dl thì truyền phosphat cho người bệnh. Lúc này cần pha 20-30 mEq Potassium phosphat vào dịch đang truyền để bổ sung phosphat.

Nếu bệnh nhân bị hôn mê nhiễm toan ceton, thường sử dụng dung dịch muối đẳng trương để bù lượng dịch mất.

Đồng thời điều trị các yếu tố thuận lợi dẫn đến nhiễm toan ceton như stress, nhiễm trùng... để tránh tai biến như nhiễm toan trở lại, phù não, tử vong...

5 Phòng ngừa nhiễm toan ceton và hôn mê nhiễm toan ceton

Để phòng ngừa nhiễm toan ceton dẫn đến biến chứng nguy hiểm, người bệnh cần tự theo dõi glucose máu và ceton nước tiểu.

Nếu bệnh nhân có các biểu hiện như buồn nôn, sốt, đau bụng, ỉa chảy, glucose huyết cao, ceton trong nước tiểu xuất hiện dai dẳng phải báo ngay bác sĩ…

Bệnh nhân tuyệt tối không được tự ý bỏ thuốc hoặc giảm liều tiêm insulin.

Trên đây là cách thông tin cơ bản về hôn mê nhiễm toan ceton máu của bệnh nhân tiểu đường, hy vọng sẽ hữu ích với bạn đọc.

Tài liệu tham khảo