Cấp cứu sản khoa: nhau bong non và nhau tiền đạo gây chảy máu sau sinh

Nguồn: Giáo trình Sản phụ khoa - Tập 1: Sản khoa.

Đại học Huế - Trường ĐH Y Dược

Đồng chủ biên:

GS.TS. Nguyễn Vũ Quốc Huy,

GS.TS. Cao Ngọc Thành,

PGS.TS. Lê Minh Tâm,

PGS.TS. Trương Thành Vinh,

Cùng nhiều tác giả tham gia biên soạn.

1 NHAU BONG NON 

1.1 ĐẠI CƯƠNG 

Nhau bong non là trường hợp bánh nhau bị bong ra trước khi số thai do có sự hình thành khối máu tụ sau nhau. Khối máu tụ lớn dần làm bóc tách bánh nhau ra khỏi niêm mạc tử cung, cắt đứt sự liên kết giữa mẹ và thai. Chẩn đoán nhau bong non thưởng dành cho những trường hợp tuổi thai trên 20 tuần. 

Triệu chứng chính là ra máu âm đạo, đau hạ vị kèm theo tăng trương lực cơ tử cung và bất ổn nhịp tim thai. 

Nhau bong non là một cấp cứu sản khoa, diễn biến nhanh gây tử vong thai và mẹ nếu không được xử trí kịp thời. Tỷ lệ nhau bong non khoảng 1 - 2/1.000 trường hợp sinh. Tùy mức độ bóc tách bánh nhau, tỷ lệ tử vong chu sinh từ 15 - 20% và tử vong mẹ từ 2 - 5%. 

1.2 NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 

Cơ chế nhau bong non có thể liên quan đến các bất thường ở giường bánh nhau, tiến trình bệnh lý mãn tính gồm bất thường phát triển giai đoạn sớm của các động mạch xoắn tử cung nhau, dẫn đến các hoại tử, viêm và nhồi máu lớp màng nuôi và cuối cùng là vỡ các mạch máu, chảy máu và hình thành khối máu tụ sau bánh nhau. 

Một nguyên nhân khác là liên quan đến các cơ chế thay đổi cơ học đột ngột, như chấn thương bụng giảm thể tích buồng tử cung đột ngột (sau sinh thai thứ nhất trong song thai, vỡ ối trong đa ối). Trong những trường hợp này bánh nhau bong do không đàn hồi so với cơ tử cung. Một cơ chế khác liên quan đến tăng - giảm gia tốc đột ngột tử cung, hoặc các chấn thương chung người mẹ. 

1.2.1 Các nguyên nhân nhau bong non 

Chấn thương là nguyên nhân trực tiếp. Sau tai nạn giao thông ngã hoặc chấn thương thai phụ cần được đánh giá và theo dõi khả năng xảy ra nhau bong non. 

Tiền sản giật, sản giật: khoảng 70% các sản phụ nhau bong non có các triệu chứng của tiền sản giật. Sự co thắt các mạch máu ở giường bánh nhau (động mạch xoắn ốc) gây tổn thương nội mô do thiếu oxy, dẫn đến vỡ mạch máu hoặc chảy máu ở lớp màng rụng tạo khối máu tụ sau nhau. 

Những thương tổn của mạch máu tại bánh nhau, tại vùng nhau bám, xuất hiện trong các bệnh lý nhau tiền đạo, tăng huyết áp, đái tháo đường. 

Sự thay đổi thể tích đột ngột của tử cung như trường hợp chọc hút nước ối trong đa ối, hoặc song thai sau khi thai thứ nhất ra hay ối vỡ sớm.

Dây rốn ngắn làm kéo vào dây rốn khi thai nhi đi xuống. 

Các nguyên nhân khác như thiếu Acid Folic, mẹ hút thuốc gây co thắt mạch máu, mẹ sử dụng cocain có liên quan đến tăng nguy cơ tăng huyết áp thoáng qua, có thất mà ít máu và nhau bong non, mẹ bị rối loạn đông máu. 

1.2.2 Các yếu tố nguy cơ 

1.3 GIẢI PHẪU BỆNH 

1.3.1 Đại thể 

Tổn thương giải phẫu bệnh đôi khi không phù hợp với các thể lâm sàng. Trên lâm sàng có thể là bệnh cảnh nhẹ nhưng tổn thương giải phẫu bệnh lại nặng và ngược lại. 

Khối máu tụ sau nhau có thể nhỏ từ 500g hoặc đến 1.500g, khối máu tụ làm bong dần bánh nhau, nếu khối máu tụ nhỏ, nhau bong ít thai có thể sống. Nếu khối máu tụ kịt làm bánh nhau bong hoàn toàn, thai chết và bệnh tiến triển nặng. 

Bánh nhau mặt nội sản mạc bình thường mặt tiếp giáp với niêm mạc tử cung do khối máu tụ chèn ép bị lõm xuống, có các ổ nhồi máu và tắc mạch. 

Tử cung: các mạch máu ở vùng nhau bám bị xung huyết và vỡ, tạo thành những mảng nhỏ máu ở tử cung nhẹ chỉ có mảng nhồi máu ở vùng nhau bám; nặng có các ổ nhồi máu lan tỏa khắp tử cung, có thể lan đến dây chằng rộng, các phần phụ và nhiều a quan khác. Các ổ nhồi máu làm tách các sợi cơ tử cung dịch và máu sẽ thấm vào ổ bụng, cơ tử cung mất khả năng đàn hồi và khả năng co bóp, dẫn đến đờ tử cung. 

Các cơ quan khác: trong trường hợp nặng tổn thương nhồi máu lan đến vòi tử cung buồng trứng thận, gan,.. các tổn thương giống như ở tử cung. 

1.3.2 Vi thể

Tổn thương vi thể thường là tổn thương các mạch máu, các mao mạch bị căng vỡ, phù nề và xung huyết. Các gai nhau bị thương tổn nhiều, các mạch máu vỡ. Các mạch máu phủ tạng bị vỡ tạo thành các ổ nhồi máu. 

1.4 SINH LÝ BỆNH 

Nguyên nhân gây bóc tách bánh nhau sớm do vỡ các mạch máu lớp màng rụng phía mẹ, hiếm khi chảy máu phía thai. Mạch máu vỡ có thể động mạch hoặc tĩnh mạch. 

Chảy máu từ các động mạch thường gây bong bánh nhau hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn, bánh nhau bóc tách do áp lực máu cao của các động mạch chảy máu ở trung tâm bánh nhau, dẫn đến các biểu hiện lâm sàng cấp tính và đe dọa tính mạng mẹ và thai (xuất huyết nặng hoặc rối loạn đông máu nội mạch lan tỏa - DIC, thai suy cấp). 

Chảy máu từ các tĩnh mạch thường có áp lực thấp, điển hình ở ngoại vi bánh nhau, có thể tự giới hạn và thường bong nhau giới hạn một vị trí. Biểu hiện lâm sàng như chảy máu nhẹ, thiểu ối, thai giới hạn tăng trưởng thay đổi phân bố tuần hoàn thai nhi.. 

Thrombin đóng một vai trò quan trọng trong các hậu quả lâm sàng của nhau bong non và có thể liên quan quan trọng đến cơ chế bệnh sinh. Thrombin được hình thành thông qua hai con đường: 

Chảy máu dẫn đến giải phóng thromboplastin từ các tế bào phân hủy, tạo ra thrombin. 

Thiếu oxy gây tăng sản xuất các yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu, các yếu tố này tác động trực tiếp lên các tế bào nội mô màng rụng gây biểu hiện bất thường các yếu tố mô, và tạo ra thrombin. 

Sản xuất thrombin có thể dẫn đến các di chứng lâm sàng sau: 

• Tử cung co cứng tăng co thắt. Thrombin là một tác nhân gây co tử cung mạnh, trực tiếp. 

• Tăng biểu hiện của các cytokine gây viêm (chủ yếu là interleukin-8), gây hoại tử mô và phá hủy cấu trúc ngoại bào dẫn đến tăng vỡ các mạch máu, gây chuyển dạ và vỡ ối. 

• Kích hoạt động máu. Tăng thromboplastin dẫn đến tăng thrombin trong tuần hoàn mẹ gây rối loạn cơ chế đông chảy máu. Hậu quả chảy máu toàn thân do lắng đọng fibrin trong lòng mạch lan rộng, tổn thương mô do thiếu máu cục bộ và thiếu máu - tan máu vi thể (DIC). 

• Giảm biểu hiện của các thụ thể Progesterone trong các tế bào màng rụng, góp phần gây tăng co bóp của tử cung. 

Quá trình chảy máu do rối loạn đông máu diễn biến qua các giai đoạn sau: chảy máu tạo thành khối máu tụ, khối máu tụ này to dần làm cho tử cung căng cứng và lớn dần; khối máu tụ làm bong hẳn bánh nhau và màng nhau ra khỏi thành tử cung; máu thấm vào buồng ối; nhau bong và màng ối, máu có thể chảy ra ngoài qua lỗ cổ tử cung. Như vậy, trong nhau bong non vừa có chảy máu trong và chảy máu ngoài ở thể nặng, ngoài các tổn thương ở tử cung và bánh nhau, còn có các tổn thương ở các phủ tạng khác. 

Khối máu tụ sau nhau sẽ dẫn đến hậu quả: 

• Về phía thai nhanh chóng rơi vào tình trạng suy thai do bong nhau làm cắt đứt mới phá hoặc hoàn toàn sự trao đổi giữa mẹ và con, đồng thời tử cung co cứng và một trang hạ huyết áp ở mẹ làm giảm lưu lượng máu từ tử cung qua nhau. 

• Về phía mẹ choáng do mất máu. Tình trạng rối loạn đông máu biểu hiện giảm hoặc mất hoàn toàn fibrinogen, hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch và hiện tượng tiêu fibrinogen thứ phát. 

• Khi bánh nhau bóc tách hơn 50% diện nhau bám, thường kèm theo rối loạn đông máu rải rác nội mạch và thai chết. 

1.5 TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN 

Nhau bong non thường xảy ra trong những tháng cuối thai kỳ. 

1.5.1 Lâm sàng 

Các triệu chứng lâm sàng có thể xuất hiện đột ngột hoặc liên quan đến các biến cố như vỡ ối, sau các chấn thương bụng hoặc tai nạn va chạm. Trong trường hợp liên quan đến chấn thương, nhau bong non có thể xuất hiện trong vòng 24 giờ và thường có xu hướng nặng. Các triệu chứng lâm sàng gồm: 

Đau bụng: Có thể đau bụng hoặc đau lưng. Cổ điển là các cơn đau đột ngột, liên tục kèm theo cơn co tử cung và ra máu âm đạo. Đau lưng có thể xuất hiện khi bánh nhau nằm mặt sau tử cung. 

Con co tử cung: Các cơn co tử cung thường dày nhưng biên độ thấp, cũng có thể tương tự cơn co chuyển dạ. 

Tử cung go cứng: Tử cung cứng như gỗ do tăng trương lực cơ bản, thường làm sản phụ đau bụng liên tục, khó nắn thấy được các phần thai. 

Ra máu âm đạo: Chảy máu âm đạo có thể từ mức độ nhẹ, không đáng kể đến năng đe dọa tính mạng. Chảy máu âm đạo có tính chất máu loãng, không đồng, đến khi máu từ diện bóc tách chảy vào buồng ối làm nước ối đó. Mất máu có thể khó đánh giá chính xác lượng và không tương đồng với mức độ nặng của bệnh do khối máu tụ sau bánh nhau mà không chảy ra ngoài. Do đó, mức độ ra máu không tương quan đến nguy cơ cho mẹ và thai nhi do nhau bong. 

Thai suy, nhịp tim thai nhanh hoặc chậm hoặc có các nhịp giảm bệnh lý cho đến không nghe thấy tim thai trong trường hợp nhau bong non thể nặng thai chết. 

Khám âm đạo có thể đoạn dưới căng phồng, đầu ối căng, bấm ối, nước ối màu hồng

Trong trường hợp nặng bệnh có các triệu chứng choáng. 

Nhau bong có thể đi kèm theo các triệu chứng tiền sản giật và sinh non Khoảng 10 - 20% trường hợp nhau bong non chỉ có các triệu chứng chuyển dạ sinh non và không có hoặc ít ra máu âm đạo. Do đó, đối với những thai phụ có triệu chứng đau bụng và co thắt tử cung và có ra máu âm đạo, dù ít, cũng cần thận trọng đánh giá có hay không bị nhau bong non. Trong khi đó, đau bụng, hạ huyết áp và bất thường nhịp tim thai thường liên quan đến mức độ bóc tách bánh nhau, có ý nghĩa lâm sàng liên quan đến tử vong thai nhị cũng như các nguy cơ mẹ. Khi có triệu chứng đau bụng, tỷ lệ tiền sản giật, sinh non, xuất huyết ở mẹ và tổn thương ở trẻ sơ sinh tăng lên so với những phụ nữ chỉ có biểu hiện ra máu âm đạo. 

Trong một số trường hợp, nhau bong non mạn tính có biểu hiện ra máu kéo dài, nhẹ, mạn tính, không liên tục. Liên quan đến thai nhẹ cân, thai chậm phát triển, thiểu ối và tiền sản giật... 

1.5.2 Cận lâm sàng 

Siêu âm: 

Hình ảnh khối máu tụ sau nhau, phát hiện lớp dịch dưới màng ối, các cấu trúc tăng âm trong buồng ối (sợi huyết), bánh nhau dày, không tương đồng với chuyển động cơ tử cung (dấu Jello). Độ nhạy của siêu âm dao động từ 25 - 60%, nhưng giá trị dự báo dương tính khá tốt, khoảng 88%. Mặc dù kích thước khối máu tụ phụ thuộc vào nhau bong non cấp hay mạn, mức độ chảy máu vào buồng ối hay ra ngoài âm đạo, hay chỉ tụ máu sau bánh nhau; kết quả thai kỳ thường xấu nếu phát hiện được khối máu tụ sau bánh nhau. 

Lưu ý, không có hình ảnh khối máu tụ sau nhau không loại trừ được nhau bong non, thậm chí là trường hợp nặng. 

Chụp cộng hưởng từ: 

Có thể phát hiện những hình ảnh bỏ sót trên siêu âm, nhưng không có giá trị cải thiện hiệu quả xử lý và chi phí cao. 

Các rối loạn đông máu liên quan đến DIC gặp trong 10 - 20% các trường hợp nhau bong non có thai diệt trong tử cung Nóng đó fibrinogen có liên quan quan mức độ nghiêm trọng của dây máu, khả năng xuất hiện DIC và nhu cầu cần truyền máu. Mie fibrinogen 200 mg/dL, có giá trị dự đoán dương tính 10% đối với xuất huyết nặng sau sinh, trong khi mức 2.400 mg/dL có giá trị dự báo âm là 79%. 

Các xét nghiệm khác: 

Công thức máu thay đổi ít hoặc biểu hiện tan máu. Các xét nghiệm sinh hóa biểu hiện tình trạng tiền sản giật. 

1.6 CHẨN ĐOÁN THỂ LÂM SÀNG 

1.6.1 Thể ẩn (Độ 0) 

Không có triệu chứng lâm sàng, đôi khi trong chuyển dạ có biểu hiện cơn co tử cung tăng. Phát hiện nhau bong non sau khi bánh nhau sổ, kiểm tra bánh nhau và phát hiện khối máu tụ sau nhau. 

1.6.2 Thể nhẹ (Độ 1 - 40%) 

Có hoặc không có dấu hiệu tiền sản giật; chảy máu ít, tử cung cường tính; không có dấu hiệu choáng; tim thai nhanh hoặc bình thường. 

1.6.3 Thể trung bình (Độ 2 - 45%) 

Dấu hiệu tiền sản giật; có choáng vừa; chảy máu vừa; tử cung go cứng nhiều, tim thai chậm, rời rạc.

1.6.4 Thể nặng (phong huyết tử cung - nhau, hội chứng Couvelaire) (Độ 3 - 15%) 

Dấu hiệu tiền sản giật nặng, choáng nặng thai chết; tử cung cứng như gỗ. Có thể có tổn thương ở nhiều phủ tạng. 

Đây là tình trạng bệnh lý được mô tả lần đầu tiên bởi Couvelaire. Có sự xâm nhập của máu và các sản phẩm vào cơ tử cung lên đến lớp lông nhau - huyết thanh Tình trạng chỉ có thể được chẩn đoán khi mổ. 

1.7 TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG 

Đối với mẹ, mức độ nặng và các biến chứng mẹ liên quan đến mức độ nghiệm trọng của diện nhau bong. Trong khi đối với thai liên quan đến nghiệm trọng của diện nhau bong tuổi thai và khả năng sinh. 

1.7.1 Choáng 

Diễn biến nhanh do mất máu và các độc tố giải phóng vào hệ tuần hoàn. Choáng là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong mẹ. Cũng cần lưu ý là ngay cả khi nhau và thai đã ra, choáng vẫn có thể rất nặng tiến triển nặng thêm và có thể tử vong mẹ. 

1.7.2 Chảy máu 

Do thiếu hoặc không có sinh sợi huyết nên máu chảy nhiều, máu càng chảy nhiều càng dễ bị rối loạn đông máu và cảng rối loạn đông máu lại càng gây chảy máu. 

1.7.3 Vô niệu 

Thể nặng thường vô niệu hay thiếu niệu. Ure, creatinin máu cao, ure niệu giảm. Nếu vô niệu kéo dài, bệnh nhân có thể tử vong do nhiễm độc và choáng. Nếu choáng nặng chảy máu nhiều thì vô niệu càng kéo dài và thận thương tổn càng nặng tạo thành vòng xoắn bệnh lý. 

1.7.4 Tử vong 

Tử vong thường xảy ra trong thể nặng không được xử trí kịp thời hoặc do biến chứng suy chức năng gan, thận, biến chứng tắc mạch. 

1.7.5 Các biến chứng khác và các di chứng của nhau bong non 

Tăng huyết áp mãn tính, suy gan cấp, suy thận mạn tính. 

1.7.6 Thai nhi 

Tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong sơ sinh liên quan đến thai suy, ngạt, thai nhẹ cân, thai chậm phát triển, sinh non. 

1.8 CHẨN ĐOÁN 

1.8.1 Chẩn đoán xác định 

Nhau bong non cần tiếp cận chẩn đoán đầu tiên dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng như đã nêu trên. Siêu âm có giá trị chẩn đoán khi phát hiện khối máu tụ sau nhau, tuy nhiên không thấy hình ảnh khối máu tụ sau nhau vẫn không loại trừ được nhau bong non. Do tính chất cấp cứu của bệnh lý, cần xử trí ngay mà không nhất thiết phải chờ kết quả siêu âm. 

1.8.2 Chẩn đoán phân biệt 

Đa ối cấp: thường xảy ra vào ba tháng giữa, tử cung to nhanh, không có chảy máu, không có dấu hiệu tiền sản giật. Nguy cơ nhau bong non cao khi màng ối vỡ (do sự giảm nhanh thể tích buồng tử cung). Siêu âm chẩn đoán đa ối, thai dị dạng. 

Nhau tiền đạo: tử cung không có cuống tim thai thường có, không có rối loạn đông máu, sờ được bánh nhau, không đau bụng, chảy máu âm đạo có tính chất máu tươi lẫn máu cục. Không có rối loạn đông máu. Siêu âm chẩn đoán xác định được vị trí bánh nhau. 

Vỡ tử cung: dấu hiệu dọa vỡ (cơn co mạnh, đoạn dưới kéo dài..) hoặc vỡ tử cung, máu âm đạo tươi đi kèm triệu chứng chảy máu trong. Không nghe thấy tim thai. Không có dấu hiệu tiền sản giật. Có thể phát hiện các nguyên nhân đẻ khó nhu khung chậu hẹp, ngôi thai bất thường, bất tương xứng đầu - chậu, vết mổ cũ... 

Chẩn đoán phân biệt các thể lâm sàng của nhau bong non: do tính chất đặc biệt nguy hiểm và tiến triển nhanh của nhau bong non, cần chẩn đoán phân biệt các thể lâm sàng (ẩn, nhẹ, trung bình) của nhau bong non với thể nặng (phong huyết tử cung nhau). 

1.9 XỬ TRÍ 

1.9.1 Hình thái ẩn và nhẹ 

Điều trị nội khoa: thông thường, thể ẩn và thể nhẹ không phát hiện được trước khi sinh mà chỉ chẩn đoán hồi cứu. Tuy nhiên, nếu có nghi ngờ nhau bong non có thể sử dụng thuốc giảm co nếu cơn co tử cung cường tính; dùng Transamin sau sinh nếu chảy máu hoặc xét nghiệm sinh sợi huyết giảm. 

Xử trí sản sản khoa: tình trạng mẹ và tình trạng thái ổn định. Quyết định chấm dứt thai kỳ phụ thuộc vào tuổi thai và chuyển dạ. Cá nhân hóa theo tình huống sau: 

• Tuổi thai dưới 34 tuần: mẹ và thai ổn định, không có bằng chứng chảy máu hoặc rối loạn đông máu. Cân nhắc theo dõi tiếp tục tai kỳ sau 34 tuần và trưởng thành phố. 

• Nếu có dấu hiệu chuyển dạ sinh non: có thể cắt cơn co để thực hiện liệu pháp corticoid trưởng thành phổi sau 48 giờ. Thuốc giảm co có thể dùng nifedipin, các thuốc giảm co có các tác dụng tim mạch như hạ huyết áp, tăng nhịp tim (Terbutaline), có thể làm trầm trọng thêm rối loạn huyết động, không sử dụng trong trường hợp này. 

• Nếu không có dấu hiệu chuyển dạ: liệu pháp corticoid trưởng thành phố trước khi chấm dứt thai kỳ. 

• Tuổi thai trên 34 tuần: cân nhắc chấm dứt thai kỳ, mổ lấy thai là lựa chọn đa số trường hợp vì duy trì thai kỳ có thể tăng nguy cơ tiến triển nặng cho mẹ và thai nhi. Có thể cân nhắc sinh đường âm đạo nếu không có chỉ định mổ lấy thai. 

1.9.2 Thể trung bình 

Điều trị nội khoa: dùng thuốc giảm co nếu cơn co tử cung dày, tăng trương Đề phòng chảy máu bằng Transamin 5%, có thể dùng 2 - 4 ống tiêm tĩnh mạch chậm. Truyền máu tươi hoặc truyền sinh sợi huyết nếu có. Chống choáng: thở oxy, trợ tim. 

Xử trí sản khoa bấm ổi, xé rộng màng ối để giảm áp lực trong buồng tử cung và tránh nhau bong thêm.

Nếu tim thai tốt, sau khi bấm ổi theo dõi sát nếu máu chảy ra ít, ngôi thai tiến triển tốt và đủ điều kiện thì hỗ trợ sinh bằng forceps. Đa số các trường hợp thì thể trung bình hay tiến trên thành thể nặng khi đó cần mổ lấy thai. 

Nếu mẹ ổn định, thai suy: Mổ lấy thai nhanh hoặc sinh thủ thuật trong trường hợp có thể sinh nhanh đường âm đạo. 

Mẹ ổn định, thai chết trong tử cung, ưu tiên theo dõi sinh đường âm đạo. Theo dõi sự co hồi tử cung sau sinh, truyền oxytocin sau khi sổ nhau. 

1.9.3 Thể nặng hay phong huyết tử cung nhau 

Điều trị nội khoa: 

Hồi sức tích cực trước, trong và sau mổ. 

Chống choáng giảm đau, chống rối loạn đông máu. 

Chống vô niệu bằng sử dụng Lasix tiêm tĩnh mạch và theo dõi lượng nước tiểu liên tục trong 24 giờ. Bù nước, điện giải. 

Nếu tiền sản giật nặng thì xử trí theo phác đồ điều trị tiền sản giật nặng. 

Xử trí sản khoa: 

Bấm ối làm giảm căng tử cung. 

Mổ lấy thai, tùy thương tổn để bảo tồn hay cắt tử cung. Nếu con so, thương tổn nhẹ, mổ lấy thai và cố gắng bảo tồn tử cung bằng dùng thuốc tăng co bóp tử cung khâu ép tử cung (mũi khâu B-lynch hoặc Hayman), thắt động mạch tử cung. Nếu con rạ, tử cung tổn thương nặng, chảy máu nhiều, cân nhắc cắt tử cung. 

Theo dõi chảy máu sau sinh, sau mổ đặc biệt khi bảo tồn tử cung. Nếu còn ra máu loãng thẫm màu liên tục chứng tỏ điều trị nội khoa chống đông máu không kết quả hoặc đờ tử cung không hồi phục, cân nhắc chỉ định mổ lại cắt tử cung. 

Tiếp tục theo dõi chức năng gan, thận để điều trị kịp thời khi có biến chứng. 

Theo dõi tình trạng nhiễm khuẩn sau sinh sau mổ để kịp thời điều chỉnh liều kháng sinh và phối hợp kháng sinh hợp lý. 

1.10 DỰ PHÒNG 

Quản lý thai kỳ đầy đủ, phân loại thai kỳ nguy cơ cao và quản lý phù hợp. 

Kiểm soát tốt các bệnh lý tăng nguy cơ nhau bong non: đái tháo đường bệnh thận, tiền sản giật. Theo dõi tại tuyến y tế phù hợp những trường hợp thai kỳ có nguy cơ hoặc có những yếu tố thuận lợi dễ xảy ra nhau bong non. 

Theo dõi sát các trường hợp nguy cơ cao, chẩn đoán sớm và xử trí phù hợp theo các thế làm sàng. 

2 NHAU TIỀN ĐẠO

2.1 ĐẠI CƯƠNG 

Nhau tiền đạo là bánh nhau bám ở đoạn dưới tử cung có thể che lấp một phần hoặc toàn bộ lỗ trong cổ tử cung. Đây là một cấp cứu sản khoa, một trong những nguyên nhân chính gây chảy máu trong ba tháng cuối thai kỳ, trong chuyển dạ và sau sinh. Tỷ lệ nhau tiền đạo dao động 0,5 - 1% trong số các trường hợp sinh tại bệnh viện. Khoảng 1/3 trường hợp chảy máu trước sinh xảy ra do nhau tiền đạo. Trong các tổng quan hệ thống tỷ lệ hiện mắc nhau tiền đạo gộp chung là khoảng 4/1.000 ca sinh. Tỷ lệ hiện mắc ở quanh tuổi thai 20 tuần cao hơn gấp nhiều lần (khoảng 2%) so với lúc đủ tháng bởi vì phần lớn trường hợp nhau tiền đạo được phát hiện sớm trong thai kỳ đều trở về bình thường trước khi sinh. 

Cơ chế chảy máu trong nhau tiền đạo chưa biết rõ. Một số giả thuyết được đưa ra: 

• Vị trí mạch máu màng rụng không thuận lợi trong buồng tử cung do phẫu thuật trước đó hoặc khi mang thai nhiều lần thúc đẩy quá trình cấy nguyên bào nuôi vào tử cung hoặc sự phát triển 1 chiều của nguyên bào nuôi về phía đoạn dưới tử cung. 

• Sự gia tăng bề mặt bánh nhau, như trong đa thai, làm tăng khả năng nhau lan xuống và che phủ cổ tử cung. 

• Sự thành lập đoạn dưới trong 3 tháng cuối thai kỳ, sự co kéo của đoạn dưới gây bóc tách diện nhau bám và do gai nhau bám sâu vào cơ tử cung ở đoạn dưới. 

2.2 PHÂN LOẠI 

2.2.1 Phân loại theo giải phẫu (Phân loại cũ) 

• Nhau bám thấp (loại I): bánh nhau bám lan xuống đoạn dưới của tử cung nhưng chưa tới lỗ trong cổ tử cung. 

• Nhau bám mép (loại II): bờ của bánh nhau bám sát mép lỗ trong cổ tử cung. 

• Nhau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn (loại III): bánh nhau che lấp một phần lỗ trong tử cung. 

• Nhau tiền đạo trung tâm hoàn toàn (loại IV): bánh nhau che lấp toàn bộ lỗ trong cổ tử cung. 

Hiện tại, với độ chính xác siêu âm, vị trí nhau bám được xác định chính xác hơn trong tương quan với lỗ trong cổ tử cung. Loại III và IV chiếm khoảng 1/3 trường hợp nhau tiền đạo. 

2.2.2 Phân loại theo lâm sàng 

• Nhau tiền đạo trung tâm: gồm loại bán trung tâm và trung tâm hoàn toàn. Thái độ xử trí chủ yếu là mổ lấy thai. 

• Nhau tiền đạo không trung tâm: gồm loại nhau bám thấp và bám mép. Các trường hợp này có thể theo dõi sinh đường âm đạo. 

2.2.3 Phân loại mới 

• Nhau tiền đạo: khi lỗ trong được bao phủ một phần hoặc hoàn toàn bởi bánh nhau. 

• Nhau bám thấp: bánh nhau bám ở đoạn dưới tử cung nhưng mép dưới không lỗ trong mà nằm trong chu vi rộng 2cm quanh cổ tử cung. Thuật ngữ được sử dụng trước đây là nhau bám mép, được mô tả khi nhau nằm ở rìa của lỗ trong nhưng không bao phủ cổ tử cung. 

Phân loại mới này giúp xác định nguy cơ các biến chứng chu sinh gồm chảy máu trước và sau sinh, cải thiện chiến lược quản lý thai kỳ có nhau tiền đạo. Tuy nhiên, một số trường hợp nhau tiền đạo sẽ phụ thuộc vào sự mở cổ tử cung tại thời điểm đánh giá. Ví dụ: nhau bám thấp khi cổ tử cung mở 2cm có thể trở thành nhau tiền đạo bán trung tâm khi cổ tử cung mở 4cm vì có tử cung đã mở để lộ ra mép dưới bánh nhau. 

Phân loại theo tiêu chuẩn siêu âm đường âm đạo, mô tả khoảng cách từ mép hành nhau và lỗ trong cổ tử cung thực hiện trong vòng 28 ngày trước sinh (trung hình 36 tuần): 

• Mép bánh nhau nằm ngay ở lỗ trong cổ tử cung khoảng cách được mô tả 0 mm.

• Mép bánh nhau bám chưa lan tới lỗ trong cổ tử cung, mô tả khoảng cách từ lỗ trong cổ tử cung đến mép bánh nhau. 

• Mép bánh nhau bám lan qua lỗ trong cổ tử cung, mô tả khoảng mép bánh nhau đã bám lan qua lỗ cổ tử cung. 

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 

Tần suất nhau tiền đạo tăng lên ở những thai phụ có các yếu tố sau: 

• Sinh nhiều lần. 

• Mổ lấy thai, tiền sử sinh mổ tăng nguy cơ nhau tiền đạo lên khoảng 47 - 60%. Nguy cơ tăng lên với số lần sinh mổ. Nhau tiền đạo trung tâm ở mặt trước trên sản phụ có vết mổ lấy tăng nguy cơ nhau cài răng lược. 

• Mổ bóc nhân xơ tử cung, cắt góc tử cung trong điều trị thai làm tổ ở sừng tử cung, tạo hình tử cung. 

• Nạo hút thai nhiều lần. 

• Sinh có kiểm soát buồng tử cung hay bóc nhau nhân tạo. 

• Viêm nhiễm tử cung. 

• Đa thai, tỷ lệ nhau tiền đạo cao hơn 40% ở những trường hợp sinh song thai so với đơn thai (lần lượt là 3,9 và 2,8/1.000 ca sinh). Song thai 2 bánh nhau tỷ lệ cao hơn song thai 1 bánh nhau. 

• Tiền sử mang thai bị nhau tiền đạo. Tỷ lệ nhau tiền đạo tái phát trong 4 - 8% các lần mang thai tiếp theo, 

• Tăng kích thước bánh nhau và bất thường bánh nhau. 

• Hút thuốc lá. 

2.3 TRIỆU CHỨNG - CHẨN ĐOÁN 

2.3.1 Triệu chứng lâm sàng 

Đôi khi không có triệu chứng trên lâm sàng, chỉ phát hiện qua siêu âm. 

Triệu chứng cơ năng: chảy máu âm đạo là triệu chứng chính, thường xuất hiện vào ba tháng cuối của thai kỳ, đôi khi sớm hơn. 

Chảy máu tại vị trí nhau bám là đặc điểm chính của nhau tiền đạo. Chảy máu xảy ra khi có cơn co tử cung hoặc có thay đổi ở cổ tử cung và đoạn dưới tử cung do binh nhau không được co giãn theo hoạt động cơ tử cung dẫn đến bong một phần diện nhau bảm. Khi khám âm đạo hoặc giao hợp cũng có thể phá vỡ diện bám này và gây chảy máu. Chảy máu chủ yếu từ mẹ từ khoảng giữa các gai nhau. 

Chảy máu thường xuất hiện đột ngột, không có nguyên nhân, không có triệu chứng báo trước. 

Lượng máu ít trong những lần đầu, thường tự cầm, sau đó tái phát nhiều lần và lần sau có khuynh hướng nhiều hơn lần trước và khoảng cách giữa các lần ngắn lại. Máu ra đỏ tươi lẫn máu cục. 

2.3.2 Triệu chứng thực thể 

Toàn trạng bệnh nhân thay đổi tùy thuộc lượng máu mất. Mạch, huyết áp, nhịp thở có thể bình thường hay thay đổi tùy sự theo lượng máu mất. 

Tử cung mềm, không căng, không đau. Nắn tử cung thường thấy ngôi đầu cao lỏng hoặc ngôi bất thường. 

Nghe tim thai: tim thai thay đổi tùy thuộc vào lượng máu mất. Tìm thai thường có, trừ khi diện bóc tách bánh nhau lớn gây giảm máu đến thai. Tim thai nhi chậm khi ẩn đầu xuống vùng tiểu khung, tuy nhiên nhịp ngay khi áp lực được giải phóng, gợi ý nhau bám Stallworthy). 

tim thai sẽ nhanh chóng hồi phục thấp đặc biệt là nhóm sau (dấu hiệu 

Khám âm đạo: kiểm tra bằng mỏ vịt hay van âm đạo nhằm chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân gây chảy máu từ các tổn thương ở cổ tử cung và âm đạo Nên hạn chế và thận trọng khi khám âm đạo bằng tay vì có thể làm nhau bóng thêm, gây chảy máu ồ ạt nguy hiểm cho cả mẹ lẫn con. 

2.3.3 Cận lâm sàng 

Siêu âm xác định được vị trí bẩm chính xác của bánh nhau sớm. Siêu âm an toàn và có giá trị chẩn đoán cao (độ chính xác 99%, với đầu dò đường bụng và 100% với đầu dò đường âm đạo), trước khi có biểu hiện lâm sàng là chảy máu. Khoảng cách binh nhau đến CIC cần được xác định rõ, siêu âm bụng là tiếp cận ban đầu, nếu khoảng cách này dưới 2cm, nên chuyển sang siêu âm đường âm đạo. Trong đó, siêu âm đầu dò âm đạo là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nhau tiền đạo. Siêu âm Doppler nên được thực hiện khi khảo sát nhau cài răng lược và hoặc nghi ngờ các trường hợp có mạch máu tiền đạo. 

Siêu âm có thể theo dõi tiến triển nhau tiền đạo trong thai kỳ. Khoảng 10% trường hợp bánh nhau che lấp lỗ ngoài cổ tử cung lúc thai 17 tuần, nhưng khi thai 37 tuần 90% trong số đó sẽ không còn thấy bánh nhau ở đoạn dưới tử cung. Thay đổi vị trí bánh nhau có thể được giải thích do: (1) sự gia tăng dần dần về chiều dài của đoạn dưới của tử cung (0,5cm ở tuần thứ 20 đến hơn 5cm ở thai đủ tháng), mép dưới bánh nhau sẽ di chuyển ra khỏi lỗ trong cổ tử cung; (2) sự phát triển của lá nuôi (tăng trưởng lá nuôi phôi về phía đáy). Nhau bám mặt trước dường như di chuyển ra khỏi cổ tử cung khi thai tiến lên nhiều hơn so với nhau bám mặt sau. 

Mặt khác, bánh nhau càng kéo dài qua lỗ trong thì càng có nhiều khả năng tồn tại nhau tiền đạo cho đến khi sinh. Mặc dù dữ liệu hiện có không đủ để đưa ra dự đoán chính xác, nhưng dữ liệu tổng hợp cho thấy rằng, ở tuổi thai 18 - 24 tuần, khi mép nhau vượt qua lỗ trong kéo dài: 

• > 55mm. 

• < 14mm, xác suất nhau tiền đạo khi sinh gần bằng 0. 

• ≥ 14mm nhưng < 25mm, xác suất nhau tiền đạo khi sinh là khoảng 20%. 

• ≥ 25 mm, xác suất nhau tiền đạo khi sinh khoảng 40 - 100%.

Chụp cộng hưởng (MRI): là phương pháp không xâm lấn và không có nguy cơ đến thai kỳ. Các dải tối trong bánh nhau được nhìn thấy trên thì chụp T2. MRI tốt hơn so với siêu âm trong chẩn đoán nhau tiền đạo và nhau cài răng lược. Hạn chế của MRI tổn nhiều thời gian hơn, thiếu tính linh động và chi phí cao. 

Soi bàng quang: khi nghi ngờ nhau cài răng lược xâm lấn qua bàng quang qua chẩn đoán hình ảnh hoặc tiểu máu. 

2.3.4 Chẩn đoán phân biệt 

2.3.4.1 Nhau bong non 

Thường có hội chứng tiền sản giật - sản giật. Máu âm đạo đen loãng, không đồng sản phụ đau bụng nhiều, tử cung co cứng, trương lực tăng thai suy nhanh chóng. 

2.3.4.2 Vỡ tử cung 

Thường có dấu hiệu dọa vỡ, thai suy hoặc chết, sản phụ choáng nặng, có dấu hiệu xuất huyết nội. 

2.3.4.3 Các nguyên nhân khác 

Một số nguyên nhân chảy máu từ cổ tử cung (viêm lộ tuyến, polyp, ung thư), chảy máu âm đạo. Trong khi chuyển dạ chẩn đoán phân biệt với đứt mạch máu của dây rốn, máu chảy ra đỏ tươi, thai suy rất nhanh. 

2.4 XỬ TRÍ 

Nguyên tắc điều trị nhau tiền đạo dựa vào tuổi thai, phân loại làm sàng và mức độ chảy máu. 

2.4.1 Xử trí nhau tiền đạo khi chảy máu cấp tính 

Mục tiêu:

• Duy trì huyết động mẹ 

• Xem xét có chỉ định mổ lấy thai cấp cứu hay không. 

Đánh giả mẹ và thai: 

• Mạch, huyết áp, tần số thở, Spo, nước tiểu (khó thở, mạch nhanh, huyết áp tụt có thể là triệu chứng của sốc mất máu). 

• Theo dõi tim thai bằng monitoring liên tục. 

• Ước lượng thể tích máu mất. 

Cận lâm sàng công thức máu, phân loại máu, chức năng đông máu. 

Thiết lập 2 đường truyền tĩnh mạch lớn, dung dịch tinh thể để duy trì huyết động và muốn tiểu. 

Truyền máu:

• Khi dung dịch tinh thể không thể duy trì được huyết động, hoặc khi HGB < 10 g/dl. 

• Bắt đầu truyền khoảng 2 - 4 đơn vị hồng cầu khối, không cần huyết tương hay tiểu cầu (fibrinogen > 250 mgai, tiểu cầu > 100.000/uL) đến mức HGB > 10 g/dl có thể tạm ngưng truyền. 

• Nếu vẫn chảy máu, nền truyền tỷ lệ lil:1 (Hồng cầu khối - huyết tương - tiểu cầu). 

• Tranexamic ít được khuyến cáo trước sinh do qua được nhau thai, do đó thường dùng sau sinh. 

Chỉ định mổ cấp cứu: 

• Chuyển dạ. 

• Tim thai nhóm III không đáp ứng với quá trình hồi sức. 

• Chảy máu kéo dài và nặng không thể duy trì huyết động của mẹ. 

• Chảy máu đáng kể sau 34 tuần cân bằng giữa lợi ích của thai nhi và mẹ: nguy cơ sinh non giảm so với chảy máu mẹ tăng lên. 

Điều trị MgSO4: bảo vệ thần kinh thai nhi được chỉ định cho thai dưới 32 tuần. 

 Vô cảm:

• Với những trường hợp chỉ định mổ lấy thai theo kế hoạch: gây tê tủy sống được ưu tiên. 

• Trường hợp chảy máu cấp tính hay mổ lấy thai cấp cứu: gây mê toàn thân.

Phẫu thuật: 

• Xác định kĩ vị trí bánh nhau (bằng siêu âm trước mổ), xác định ngôi trước khi rạch cơ tử cung rất quan trọng. 

• Nên tránh rạch vào bánh nhau khi vào tử cung vì có thể chảy máu từ mạch máu của thai, gây ra thiếu máu thai. Nếu phải đi qua bánh nhau, nên cố gắng lấy bé nhanh và kẹp cắt rốn sớm. 

• Nếu nhau bám lệch một bên, có thể rạch cơ tử cung lệch vào hướng còn lại. 

Chảy máu sau sinh trong nhau tiền đạo chủ yếu do đoạn dưới có bóp không hiệu quả kết hợp chảy máu tại vị trí nhau bám, hoặc chảy máu do nhau cài răng lược. Do đó cần có các bước tiếp cận để giảm tỷ lệ mất máu sau sinh: 

Bước 1: Oxytocin sử dụng thường quy để giảm nguy cơ chảy máu +/- thuốc co bóp thứ 2 +/- Transamin 

Oxytocin được cho để kiểm soát chảy máu. Nếu không kiểm soát được tình trạng máu chảy, nên dùng transamin và thêm thuốc go hồi tử cung (duratoxin, methylergonovine, prostaglandin F2..). 

Buộc Garo: đây là phương pháp tạm thời trong khi chờ tác dụng của thuốc hoặc xem xét các biện pháp can thiệp phẫu thuật. Sử dụng sonde bàng quang hoặc penrose buộc chặt quanh tử cung càng thấp càng tốt để làm tắc các mạch máu tử cung trong các dây chằng rộng, sau đó cố định bằng kẹp. 

Bước 2: Xử trí chảy máu khu trú (nếu có, thường là ở vị trí nhau bám) 

Khâu cầm máu tại vị trí nhau bám, khâu vuông (Affronti). 

Sử dụng miếng dán cầm máu, spongel hoặc chất keo sinh học để cầm máu. Tiêm thuốc co mạch tại chỗ: vasopressin, tuy nhiên thuốc này có nhiều tác dụng phụ lên tim mạch. 

Bước 3: Thắt động mạch tử cung và động mạch tử cung buồng trứng (khâu O'Leary) - có thể làm giảm chảy máu tử cung lan tỏa bằng cách giảm áp lực tưới máu trong tử cung. 

Sau khi xác định được niệu quản, dung chỉ Vicryl đưa qua mặt bên của đoạn dưới tử cung càng gần cổ tử cung càng tốt và sau đó quay trở lại qua dây chằng rộng ngay bên cạnh. Nên làm từng bên một.  

Bước 4: Chèn bóng và hoặc khâu ép tử cung 

Nếu máu còn chảy, cả 2 phương pháp này hiệu quả tương tự nhau, sự lựa chọn tùy vào quan điểm của mỗi phẫu thuật viên 

Khâu ép tử cung có hiệu quả trong trường hợp chảy máu do tử cung mất trường lực. 

Bóng có thể hiệu quả hơn đối với chảy máu đoạn dưới tử cung. Tuy nhiên, một ưu điểm của việc đặt bóng trước là thủ thuật nhanh chóng và dễ dàng và nếu không hiệu quả, có thể làm xẹp bóng, đặt chi khấu nén và sau đó có thể bơm lại bóng nếu cần. Nếu chỉ khâu nén được đặt trước, thì chúng sẽ phải được tháo ra để đặt bóng. 

Dây ống thông bóng có thể được đưa qua vết rạch tử cung qua cổ tử cung và sau đó vào âm đạo, rồi bơm dung dịch vào bóng. 

Nếu chèn ép bằng bóng không hiệu quả, bóng có thể được làm xẹp và áp dụng chỉ khâu ép tử cung B-Lynch. Khâu tử cung và quả bóng được bơm hơi trở lại, do đó tạo áp lực lên cả bề mặt ngoài và bên trong của tử cung. 

Thuyên tắc mạch. 

Cắt tử cung: là một phương pháp điều trị dứt điểm chảy máu tử cung khi các thủ thuật bảo tồn không có hiệu quả. Tốt nhất, nên được thực hiện trước khi tình trạng giảm thể tích tuần hoàn nghiêm trọng, thiếu oxy mô, hạ thân nhiệt, bất thường điện giải và nhiễm toan đã phát triển, làm tổn hại thêm tình trạng của bệnh nhân. 

2.4.2 Xử trí nhau tiền đạo ổn định sau đợt chảy máu 

Đối với bệnh nhân có triệu chứng dưới 34 tuần, huyết động mẹ ổn, tim thai bình thường. 

Mục tiêu: kéo dài thai kỳ để thai trưởng thành mà không làm cho người mẹ có nguy cơ quá cao do chảy máu dai dẳng hoặc tái phát. 

Sử dụng Corticoid ở các thai non tháng, thường quy 28 - 34 tuần. 

Điều chỉnh tình trạng thiếu máu: 

• Bổ sung Sắt đường uống hoặc tiêm. 

• Anti D-immunoglobulin cho thai phụ Rh âm, 

Đánh giá thai nhi: nonstress test khi có mạch máu tiền đạo kèm theo để phát hiện có chèn ép rốn, nếu không, có thể chỉ cần nghe tim thai. 

Điều trị ngoại trú: 

• Ngưng chảy máu 24 giờ. 

• Có thể vào viện trong vòng 20 phút. 

• Tuân thủ các hướng dẫn về chế độ chăm sóc ở nhà: hoạt động tình dục, nghỉ ngơi tại giường, có người chăm sóc tại nhà. 

• Thời gian chấm dứt thai kỳ: nếu ổn định, 36 tuần 0 ngày - 37 tuần 6 ngày, 

2.4.3 Xử trí nhau bám thấp 

Đối với nhau bám thấp, theo dõi chuyển dạ sinh đường âm đạo hay mổ lấy thai còn nhiều ý kiến bàn cãi. 

• Nếu khoảng cách mép bánh nhau cách lỗ trong CTC dưới 10mm, nên mổ lấy thai vì nhiều nguy cơ chảy máu trong quá trình chuyển dạ, 

• Nếu khoảng cách mép bánh nhau cách lỗ trong CTC 10 - 20mm nên cân nhắc theo dõi chuyển dạ đường âm đạo. 

Trong những trường hợp này, đầu thai nhi có thể chèn ép nhau thai bên cạnh, do đó có thể ngăn ngừa xuất huyết. 

Khi chuyển dạ nên bấm ối để hạn chế chảy máu. Nếu sau bấm ối máu vẫn tiếp tục chảy nên mổ lấy thai. 

Khi có quyết định cho sinh đường âm đạo cần phải theo dõi sát toàn trạng và các dấu hiệu sinh tồn của sản phụ, số lượng máu mất và tình trạng thai. Nếu toàn trạng mẹ xấu đi do mất máu nhiều, hoặc phát sinh thêm các yếu tố nguy cơ khác thì phải mổ lấy thai cấp cứu. 

Sau khi thai sổ, bánh nhau thường bong sớm vì một phần đã bị bong trước sinh. Chỗ nhau bám có thể chảy máu, cần dùng thuốc co hồi tử cung. Nếu không hiệu quả, chuyển phẫu thuật. 

Một đánh giá có hệ thống về 10 nghiên cứu trên gần 600 bệnh nhân có nhau thai nằm thấp trải qua một thử nghiệm chuyển dạ đã báo cáo kết quả theo khoảng cách giữa mép nhau đến lỗ trong:

• 0 đến 10mm - sinh đường âm đạo: 43% (95% CL 28 - 59), mổ lấy thai cấp cứu: 45% (95% CI 22-69). 

• 11 đến 20 mm - sinh đường âm đạo: 85% (KTC 95% C170 - 96), mổ lấy thai cấp cứu: 14% (KTC 95% CI 4,2-29). 

• > 20mm - sinh đường âm đạo: 82% (KTC 95% C158 - 97), mổ lấy thai cấp cứu: 10% (KTC 95% CI 2.2-22.3). 

Không có sự khác biệt về truyền máu hoặc xuất huyết sau sinh giữa các nhóm. 

2.4.4 Thời kỳ hậu sản 

Theo dõi sát để đề phòng chảy máu thứ phát sau sinh và nhiễm khuẩn. 

Trong thời kỳ hậu sản nếu mẹ thiếu máu nhiều phải truyền máu để bù lại số lượng máu đã mất và uống thêm viên sắt.

Trong sinh cần được chăm sóc đặc biệt nếu trẻ non tháng. 

Ghi chú: NTĐ: Nhau tiền đạo, NBT: Nhau bám thấp, NCRL: Nhau cài răng lược, AĐ: âm đạo, MLT: Mổ lấy thai. 

3 TÀI LIỆU THAM KHẢO 

1. Cunningham FG, et al. "Placental abruption". Williams Obstetrics 25th Edition 2018, pp.1853-1990. 

2. Beckmann BC, Ling WF. "Placental abruption". Beckmann and Ling's Obstetric and Gynecology 8th Edition 2019, pp.378-390. 

3. Yeo L, Ananth CV, Vintzileos AM. Placental abruption. In: Sciarra J, editor. Gynecology and obstetrics. Vol 2. Hagerstown (MD). Lippincott, Williams & Wilkins; 2003. 

4. Konar H. "Abruptio Placenta". DC Dutta's Textbook of Obstetrics 8th Edition. Jaypee Brothers Medical Publishers Pvt. 2016, pp.252-258. 

5. Cande VA, Wendy LK. Placental abruption: Pathophysiology, clinical features, diagnosis, and consequences. Last updated: Feb 22, 2021. CSDL: www.uptodate.com. 

6. Elsasser DA, Ananth CV, Prasad V, et al. Diagnosis of placental abruption: relationship between clinical and histopathological findings. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010; 148:125. 

7. Mei Y, Lin Y. Clinical significance of primary symptoms in women with placental abruption. J Matern Fetal Neonatal Med 2018; 31:2446. 

8. Shinde GR, Vaswani BP, Patange RP, et al. Diagnostic Performance of Ultrasonography for Detection of Abruption and Its Clinical Correlation and Maternal and Foetal Outcome. J Clin Diagn Res 2016; 10:QC04. 

9. Riihimäki O, Paavonen J, Luukkaala T, et al. Mortality and causes of death among women with a history of placental abruption. Acta Obstet Gynecol Scand 2017; 96:1315. 

10. Gelaye B, Sumner SJ, McRitchie S, et al. Maternal Early Pregnancy Serum Metabolomics Profile and Abnormal Vaginal Bleeding as Predictors of Placental Abruption: A Prospective Study. PLoS One 2016; 11: e0156755. 

11. Ananth CV, Lavery JA, Vintzileos AM, et al. Severe placental abruption: clinical definition and associations with maternal complications. Am J Obstet Gynecol 2016; 214:272.el. 

12. Cheng HT, Wang YC, Lo HC, et al. Trauma during pregnancy: a population- based analysis of maternal outcome. World J Surg 2012; 36:2767. 

13. Hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản (Ban hành kèm theo Quyết định số 4128/QĐ-BYT ngày 29/7/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế). 

14. Beckmann BC, Ling WF. "Placenta previa". Beckmann and Ling's Obstetric and Gynecology 8th Edition. 2019, pp.382-386. 

15. Charles J Lockwood, MHCM Karen Russo Stieglits, MD, "Previa Placenta", uptodate 2021. 

16. Cunningham FG, et al. "Placenta previa". Chapter 41: Obstetrical Haemorrhage. Williams Obstetric 25th Edition, 2018, pp.1853-1890. 

17. Konar H. "Placenta previa". DC Dutta's Textbook of Obstetrics 8th Edition. Jaypee Brothers Medical Publishers Pvt. 2016, pp.241-250. 

18. Charles JL., Karen RS. Placenta previa: Management, Last updated: Nov 29, 2021 CSDL: www.uptodate com. 

19. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Obstetric Practice, Society for Maternal-Fetal Medicine. Medically Indicated Late- Preterm and Early-Term Deliveries: ACOG Committee Opinion, Number 831. Obstet Gynecol 2021; 138:e35. 

20. Verspyck E, de Vienne C, Muszynski C, et al. Maintenance Nifedipine therapy for preterm symptomatic placenta previa: A randomized, multicenter, double-blind, placebo-controlled trial. PLoS One 2017; 12:e0173717. 

21. Arakaki T, Matsuoka R, Takita H, et al. The routine use of prophylactic Bakri balloon tamponade contributes to blood loss control in major placenta previa. Int J Gynaecol Obstet 2021; 154:508. 

22. Jansen C, de Mooij YM, Blomaard CM, et al. Vaginal delivery in women with a low-lying placenta: a systematic review and meta-analysis. BJOG 2019; 126:1118. 

23. Suarez S, Conde-Agudelo A, Borovac-Pinheiro A, et al. Uterine balloon tamponade for the treatment of postpartum hemorrhage: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2020; 222:293.e1.