Nguyên nhân và các biện pháp can thiệp trường hợp khó sinh ở sản phụ

Nguồn: Giáo trình Sản phụ khoa - Tập 1: Sản khoa.

Đại học Huế - Trường ĐH Y Dược

Đồng chủ biên:

GS.TS. Nguyễn Vũ Quốc Huy,

GS.TS. Cao Ngọc Thành,

PGS.TS. Lê Minh Tâm,

PGS.TS. Trương Thành Vinh,

Cùng nhiều tác giả tham gia biên soạn.

1 ĐẠI CƯƠNG 

Tất cả các yếu tố về mẹ, thai và phần phụ của thai đều bình thường thì cuộc sinh sẽ bình thường. Nếu một trong những yếu tố đó bất thường thì cuộc sinh sẽ có nhiều khó khăn, phải được người thầy thuốc can thiệp đều được gọi là sinh khó. 

Sinh khó có thể gây hậu quả tử vong cho sản phụ và thai nhi. Để hạn chế đến mức thấp nhất do tai biến của các cuộc sinh khó, người thầy thuốc sản khoa phải nắm chắc các nguyên nhân gây nên sinh khó, phân loại bệnh nhân lúc chuyển dạ hoặc trong quá trình quản lý thai 3 tháng cuối của thai kỳ, chẩn đoán được các nguyên nhân gây nên sinh khó để xây dựng được phương án tốt nhất về xử trí cho từng sản phụ theo tuyến đang công tác, tránh được các tai biến sản khoa nguy hiểm. 

2 SINH KHÓ DO RỐI LOẠN CƠN GO TỬ CUNG 

2.1 Sinh lý cơn go tử cung chuyển dạ 

Một cuộc chuyển dạ tiến triển bình thường khi cơn go tử cung bình thường nghĩa là phải nhịp nhàng có lúc go lúc nghỉ, trương lực cơ bản của tử cung trong giới hạn bình thường, nhịp độ và cường độ của các cơn go ngày càng tăng, khoảng cách giữa hai cơn go ngày càng ngắn lại. 

Trong thai kỳ, đặc tính của cơ tử cung thường tăng khả năng co bóp. Đến quý 3, tử cung có một vài cơn go sinh lý Braxton - Hicks xuất hiện. Trong quá trình chuyển dạ thực sự thì các cơn go tử cung thường xuất hiện một cách nhịp nhàng và tăng dần về cường độ, tần số và biên độ. Con go tử cung thường được phát hiện bằng cảm giác đau của người mẹ lúc cường độ cơn go tử cung (25mmHg). 

Hoạt độ tử cung bằng tích số của cường độ cơn go tử cung (mmHg) và tần số các cơn go tử cung (trong 10 phút), tính bằng đơn vị Montévideo (U.M). Đối với con go sinh lý Braxton - Hicks thì hoạt độ tử cung < 50U.M. Lúc có chuyển dạ thực sự thì cường độ cơn go tử cung trung bình là 28mmHg, tần số là 3 cơn go trong 10 phút, hoạt độ tử cung khoảng 85U.M. 

Khi cổ tử cung mở hết, hoạt độ tử cung thường là 187U.M. Cường độ mỗi con go tử cung khoảng 40mmHg và tần số khoảng 4,2 cơn go khoảng 47mmHg, tần số 5 con go tử cung trong 10 phút, hoạt độ trong thời điểm này là khoảng 235U.M. Cơn go tử cung thường chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố: 

• Tình trạng chung của sản phụ, thai nhi và phần phụ của thai nhi. 

• Các thuốc tăng go, giảm go sử dụng trong chuyển da. 

• Tư thế nằm ngửa, cơn go tử cung thường tăng hơn tư thế nằm nghiêng. 

Thường xuất phát điểm cơn go tử cung ở 2 sừng tử cung, tuy nhiên sừng phải xuất hiện nhiều hơn sùng trái. Con go từ sừng tử cung sẽ lan tỏa xuống dưới, càng xuống dưới cơn go tử cung càng giảm về cường độ và biên độ. Khi có sự rối loạn co bóp tử cung lúc có sự bất đồng quy luật dẫn truyền cơn go nói trên. Chính con go là động lực chủ yếu của cuộc sinh vì cơn go sẽ gây xóa mở cổ tử cung, sự thành lập đầu ối và giúp ngôi thai lọt, xuống, quay và sổ ra ngoài âm hộ. 

Sinh khó do rối loạn cơn go tử cung có thể do con go tăng, tăng trương lực cơ bản của tử cung hoặc do cơn go tử cung giảm. 

2.2 Sinh khó do cơn go tử cung tăng 

Khi có sự tăng co bóp cơ tử cung quá mức bình thường tức là thời gian go dài hơn, cường độ go tử cung mạnh hơn và đau hơn, khoảng cách giữa hai con go ngắn làm sản phụ kêu la, đau nhiều, có khi đau liên tục không có giai đoạn nghỉ ngơi giữa các cơn go tử cung. 

Sự co bóp tử cung này dẫn đến tình trạng suy thai. Có thể dễ dàng phát hiện cơn go tử cung tăng qua khám lâm sàng hoặc qua monitoring sản khoa. 

2.2.1 Nguyên nhân cơn go tử cung tăng 

Thường gặp là nhóm nguyên nhân cơ giới gây nên sinh khó như bất tương xứng giữa thai nhỏ và khung chậu, khối u tiền đạo. 

Cổ tử cung không mở (do mẹ phẫu thuật khoét chóp cổ tử cung, sẹo cổ tử cung do rách cũ, phù nề cổ tử cung do thăm khám âm đạo nhiều lần trong chuyển dạ...). 

Tử cung kém phát triển, tử cung xơ hóa của sản phụ lớn tuổi, dị dạng tử cung. 

Các nguyên nhân về thần kinh, thay đổi tâm sinh lý của người mẹ (như tinh thần sản phụ không ổn định, lo lắng nhiều, con quý hiếm...). 

Các nguyên nhân khác về thai và phần phụ: thai to toàn bộ hoặc từng phần (não úng thủy); do ngôi thai, kiểu thế của thai thất thường; ối vỡ sớm, ối vỡ non làm giảm thể tích buồng tử cung. 

Các nguyên nhân do lạm dụng các thuốc co bóp tử cung không đúng chỉ định, thời điểm, như oxytocin, post - hypophyse, prostaglandin. 

2.3 Hậu quả của cơn go tử cung tăng 

Suy thai, nhất là sau khi ối vỡ vì áp lực cơn go tử cung sẽ tác động trực tiếp đến thai; hơn nữa do con go tử cung tăng nên tuần hoàn mẹ - nhau - thai nhi sẽ bị suy giảm gây suy thai. 

Chuyển dạ tiến triển chậm do cổ tử cung khó xóa mở. 

Vỡ tử cung nếu không xử trí kịp thời, đặc biệt ở các sản phụ có vết mổ cũ, dị dạng tử cung, sinh nhiều lần. 

Xử trí: 

• Ngưng dùng các thuốc tăng co bóp tử cung. 

• Cần động viên, giải thích để sản phụ yên tâm nhất là các sản phụ hay lo lắng suy nhược thần kinh (liệu pháp tâm lý). 

• Khám kỹ khung chậu, nếu khung chậu hẹp hay bất tương xứng đầu chậu thì chỉ định mổ lấy thai. 

• Khám phát hiện u tiền đạo: cần thông tiểu, thụt tháo phân trước khi khám, nếu có u tiền đạo nên chỉ định mổ lấy thai. 

• Dùng các thuốc giảm co bóp tử cung như Papaverine, spasmaverine, spasmalverine, seduxen, dolargan (Dolosal). 

• Cho sản phụ nằm nghiêng trái và hồi sức tim thai bằng cách cho thở oxy và truyền tĩnh mạch dung dịch dextrose 5% (hay Glucose 5%) phối hợp Vitamin C. 

• Nếu điều trị nội khoa nói trên mà tình trạng tăng co bóp tử cung vẫn không cải thiện thì cần chấm dứt thai kỳ bằng cách mổ lấy thai. 

2.4 Sinh khó do tăng trương lực cơ bản của tử cung 

Lúc bắt đầu chuyển dạ, trương lực cơ bản khoảng 8mmHg. Khi cổ tử cung mở hết trị số này tăng lên khoảng 12mmHg. Nếu trương lực cơ bản của tử cung tăng lên bất thường sẽ làm cho sự xóa mở cổ tử cung bị đình trệ, ảnh hưởng xấu đến tuần hoàn nhau thai, hậu quả sẽ làm suy thai. 

2.4.1 Nguyên nhân

• Nhau bong non trung bình hoặc thể nặng. 

• Đa ối, đa thai, thai to làm cho tử cung tăng thể tích quá mức bình thường. 

• Con so lớn tuổi (35 tuổi), tử cung kém phát triển, mẹ không ổn định về thần kinh. 

2.4.2 Lâm sàng và hậu quả

• Sản phụ kêu la, vật vã, hoảng hốt, lo sợ. 

• Tử cung cũng như gỗ do co bóp liên tục tử cung. 

• Ối phồng căng, cổ tử cung viền chắc cứng, phù nề, khó xác định ngôi thai. 

• Suy thai, có thể thai chết (mất tim thai). 

Qua theo dõi monitoring sản khoa sẽ thấy tăng trương lực cơ tử cung, suy thai (hoặc thai chết), đặc biệt trong nhau bong non dẫn đến rối loạn đông chảy máu, đờ tử cung, băng huyết sau sổ thai, nhiễm khuẩn nặng sau sinh, do cơ tử cung bị nhồi máu, hoại tử. 

2.4.3 Xử trí 

Cho sản phụ dùng thuốc an thần (Seduxen, Dolargan), trấn an tâm lý. 

Chẩn đoán sớm nguyên nhân và điều trị tích cực: tia ối, dùng thêm thuốc giảm co bóp như papaverine, spasmaverine. Nếu là nhau bong non, thai to nên chỉ định mổ lấy thai. 

2.5 Sinh khó do cơn go tử cung giảm 

Con go tử cung giảm khi cường độ, biên độ và tần số của các cơn go tử cung đều giảm. Cơn go tử cung giảm là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến chuyển dạ kéo dài, nghĩa là chuyển dạ diễn ra chậm, đình trệ hay ngưng tiến triển. Chuyển dạ kéo dài có thể xảy ra trong cả pha tiềm tàng và pha tích cực của chuyển dạ, trong khi chuyển dạ đình trệ chỉ được ghi nhận trong pha tích cực. 

2.5.1 Nguyên nhân 

• Nguyên phát: sản phụ suy nhược, thiếu máu, suy tim, lao phổi, tử cung kém phát triển, u xơ tử cung (kèm theo có thai), sản phụ bé nhỏ. 

• Thứ phát: đa ối, đa thai, chuyển dạ kéo dài, ối vỡ sớm, nhiễm khuẩn ối. 

2.5.2 Rối loạn giai đoạn 1 của cuộc chuyển dạ 

Chẩn đoán: ở giai đoạn 1 cuộc chuyển dạ, ngưỡng báo động rối loạn khi tốc độ mở cổ tử cung tương ứng với thời gian theo dõi, gồm: 5cm khi ≥ 6 giờ; 6cm khi ≥ 5 giờ; 7cm khi ≥ 3 giờ; 8cm khi ≥ 2,5 giờ; và 9cm khi ≥ 2 giờ, kèm khám âm đạo có thể thấy cổ tử cung phù nề. 

Xử trí: bấm ối hoặc tăng go bằng oxytocin. Mổ lấy thai được chỉ định nếu tình trạng mẹ không cải thiện hoặc khi có tình trạng thai suy. 

Chỉ định tăng go bằng oxytocin khi cơn go tử cung < 3 cơn/10 phút và/ hoặc cường độ cơn go tử cung < 25mmHg trên đường cơ bản. Trước khi tăng go cần đánh giá khung chậu, cổ tử cung, ngôi thai, độ lọt và tình trạng sức khỏe thai nhi. Mục tiêu nhằm đạt được số con go tử cung từ 3 - 5 con go trong 10 phút. 

Nếu ối chưa vỡ, bấm ối có thể tăng cường kích thích chuyển dạ trong pha tích cực. Thủ thuật bấm ối được thực hiện bằng que Nhựa nhỏ, có móc nhọn ở đầu. Nguy cơ khi thực hiện tia ổi bao gồm nhịp tim thai giảm do chèn ép rốn và tăng tỷ lệ nhiễm trùng. Cần theo dõi sát tim thai trước, trong và ngay sau khi bấm ối. 

2.5.3 Rối loạn giai đoạn 2 cuộc chuyển dạ 

Chẩn danh. Chuyển dạ kéo dài ở giai đoạn sổ thai khi kéo dài trên 3 giỏ nếu có gay từ vùng trên 2 giờ nếu không gây tê vùng hoặc khi tốc độ ngôi thai xuống trong khung chịu < 1 cm/ giờ. Chuyển dạ ngưng tiến triển hoặc chuyển dạ đình trệ khi không có sự đi xuống của ngôi thai sau 1 giờ rặn sinh. 

Xử trí: Nếu tim thai ổn định, sau khi khám chắc chắn không có tình trạng bất tương xứng đầu - chậu, có thể xem xét theo dõi tiếp tục giai đoạn hai cuộc chuyển dạ và tăng go bằng oxytocin. Trong một số trường hợp kiểu thế bất lợi như kiểu thể chẩm sau không thể tự xoay thành kiểu thể thuận lợi, cần hỗ trợ để thai có thể xoay thành kiểu thể chấm trước. 

Chỉ định mổ lấy thai hoặc hỗ trợ sinh thủ thuật tiếp tục giai đoạn 2 cuộc chuyển dạ cần được quyết định thận trọng bởi bác sĩ sản khoa có kinh nghiệm trên cơ sở đánh giá lâm sàng tiến triển của sản phụ, ngôi thai, kiểu thế, tim thai. 

3 SINH KHÓ DO NGUYÊN NHÂN CƠ HỌC 

3.1 Sinh khó do nguyên nhân thuộc về người mẹ 

3.1.1 Do khung chậu bất thường 

Khi một hoặc nhiều đường kính của khung chậu ngắn hơn bình thường. Trên lâm sàng thường gặp: 

3.1.1.1 Khung chịu hẹp 

Khi tất cả các đường kính đều giảm, bao gồm: 

Khung chịu hẹp toàn bộ: khi các đường kính giảm đều ở eo trên và eo dưới (đường kinh nhỏ hậu vệ < 8,5 cm). Xử trí bằng mổ lấy thai khi thai đủ tháng và có dấu hiệu chuyển dạ, nếu không phát hiện và xử trí sớm sẽ gây dọa vỡ tử cung hay vỡ tử cung. 

Khung chậu giới hạn: khi đường kính nhô hậu vệ từ 8,5 - 10,5cm, có thể làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm, nếu diễn tiến thuận lợi thì sinh đường âm đạo, ngược lại thì mổ lấy thai. Trường hợp ngôi chỏm mà thai to hoặc các ngôi bất lợi thì nên chỉ định mổ lấy thai khi có dấu hiệu chuyển dạ. 

3.1.1.2 Khung chậu biến dạng 

Làm cho eo trên hẹp, eo dưới hẹp hay khung chậu méo: Khung chậu biến dạng eo trên hẹp bao gồm: 

Khung chậu dẹt khi các đường kính ngang và đường kính chéo không thay đổi chỉ có đường kính trước sau ngắn hơn bình thường, chẩn đoán dựa vào đường kính nhỏ hậu vệ (nếu đường kính này từ 8,5 - 9,5cm thì xử lý như khung chậu giới hạn). Khung chậu dẹt có cột sống cong trước làm eo trên hẹp, eo dưới rộng, vì vậy nếu thai lọt được thì sổ sẽ dễ dàng. Chẩn đoán dựa vào đường kính nhô hậu vệ và xử trí tùy đường kính này. 

Khung chậu biến dạng làm eo dưới hẹp là loại khung chậu có cột sống cong sau, nguyên nhân do gù, lao cột sống, thương tổn cột sống ở thấp. Dạng khung chậu này hình phễu, thai sẽ lọt dễ dàng qua eo trên, nhưng khó hoặc không số được qua eo dưới dễ bị mắc kẹt trong tiểu khung. Chẩn đoán dựa vào đường kính lưỡng ụ ngồi, nếu đường kính này < 9cm thì thai không số được. Cần tiên lượng sớm để có chỉ định mổ lấy thai, nếu thai nhỏ số được thì phải cắt rộng tầng sinh môn. 

Khung chậu méo: còn gọi là khung chậu lệch hay khung chậu không đối xứng do cột sống bị vẹo vì bệnh còi xương, sai khớp háng bẩm sinh một bên hay bị bại liệt. Chẩn đoán dựa vào hình trám Michaelis, dáng đi để định mức độ lệch, hai đường kính chéo của eo trên dài ngắn khác biệt rõ rệt, nếu ngôi lọt hướng vào đường kính chéo dài thì tiên lượng tốt. 

Thái độ xử trí: nếu đường kính nhô hậu vệ bình thường, thai trung bình, chỏm hướng vào đường chéo dài của eo trên thì ta có thể bấm ối làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm. Tùy tiến triển thuận lợi thì sinh đường dưới, ngược lại thì mổ lấy thai. Trường hợp khác đều có chỉ định mổ lấy thai khi có dấu chuyển dạ. 

3.1.2 Sinh khó do các khối u tiền đạo 

Các khối u tiền đạo là u nằm trong tiểu khung cản trở ngôi không lọt và không sổ được. Ví dụ: khối u buồng trứng nằm ở túi cùng sau của âm đạo, u xơ ở eo hay ở cổ tử cung. Ngoài ra, các khối u tiền đạo khác ít gặp như khối u âm đạo, u dây chằng rộng, u vùng tiểu khung (u trực tràng, u bàng quang), tử cung đôi... 

Thái độ xử trí: nếu phát hiện sớm có thể cân nhắc bóc/ cắt khối u nếu có chỉ định. Nếu thai gần đủ tháng thì xử trí như khi chuyển dạ. Nếu u tiền đạo làm ngôi không lọt thì phải mổ lấy thai, trong khi mổ nếu thuận lợi thì kết hợp cắt bỏ u. 

3.1.3 Sinh khó do âm đạo chít hẹp, vách ngăn âm đạo. 

Do bẩm sinh vách ngăn dọc, vách ngăn ngang, âm đạo có thể bị rách trong những lần sinh trước hoặc sau những cuộc mổ có liên quan đến âm đạo như mổ sa sinh dục, mổ rò bàng quang âm đạo, rò trực tràng âm đạo. 

Xử trí tùy theo điều kiện sản khoa, nếu thuận lợi có thể cắt vách ngăn cho sinh đường dưới, nếu không thuận lợi thì mổ lấy thai. 

3.2 Sinh khó do nguyên nhân ở thai 

3.2.1 Sinh khó do thai to 

Thai to khi ước lượng trọng lượng thai nhi từ 4.000 – 4.500g hay tiêu chuẩn Việt Nam là trên 3.500g. Nếu khung chậu bình thường có thể làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm, nếu thất bại thì mổ lấy thai. Các ngôi khác có chỉ định mổ lấy thai khi chuyển dạ, 

3.2.2 Sinh khó do cấu trúc bất thường của thai 

3.2.2.1 Thai to từng phần 

Đầu to: gặp ở trường hợp não úng thủy. Việc chẩn đoán dựa vào khám âm đạo, thấy các đường khớp của đầu thai nhi giãn rộng, trường hợp chẩn đoán khó khăn có thể dựa vào X quang hay siêu âm. Xử trí nếu não úng thủy to có thể chọc sọ để tháo bớt nước não tủy và sau đó hủy thai qua đường âm đạo. Nếu não úng thủy nhỏ, thai nhi có thể sống thì chỉ định mổ lấy thai. 

Vai to: có thể gặp trong quái thai vô vô sọ, cổ tử cung không mở hết nên vai trò thành to. Xử trí bằng cắt xương đòn hai bên của thai và lấy thai ra qua đường âm đạo. 

Bụng to: còn gọi là bụng các do cổ chướng, thận đa nang gan to, lách to, tiên lượng khó sổ thai hoặc khi đã số đâu rồi thì bị mắc ở bụng. Nếu thai không thể sống được, xử trí chọc hút dịch bụng báng, kéo thai ra qua đường âm đạo. 

Các thai dính nhau trong song thai: gặp trong song thai cùng một noãn, có thể dính lưng hoặc dính bụng. Chỉ định mổ lấy thai. 

3.2.2.2 Sinh khó do ngôi, kiểu thế 

Ngôi chỏm: gặp trong ngôi chỏm kiểu thế sau (quay 135°) ra trước, một số trường hợp nếu ngôi sổ kiểu chẩm cùng sẽ gây chuyển dạ kéo dài. Xử trí cắt rộng tầng sinh môn. 

Ngôi mặt: ngôi mặt chỉ số được theo kiểu cằm vệ, ngôi mặt cằm sau thì mổ lấy thai. 

Ngôi trán: đường kính lọt thường là đường kính chẩm - cằm 13,5cm. Vì vậy, thai đủ tháng sẽ không sinh được nên chỉ định mổ lấy thai. 

Ngôi ngang: không sinh được đường âm đạo. 

Ngôi ngược: khó khăn nhất là khi số đầu, vì vậy cần tiên lượng và chuẩn bị tốt để tránh mắc đầu hậu. Đối với ngôi ngược, thai to nên chỉ định mổ lấy thai. 

3.2.2.3 Sinh khó do thai mắc nhau gặp trong đa thai 

Song thai, thai thứ nhất ngôi ngược, thai 2 ngôi đầu, phải mổ lấy thai. 

Hai thai cùng là ngôi đầu, không củi tốt nên bị kênh, cần mổ lấy thai. 

3.3 Sinh khó do phần phụ của thai 

3.3.1 Nhau tiền đạo 

Nhau tiền đạo bản trung tâm hay trung tâm hoàn toàn phải mổ cấp cứu vì chảy máu và không có đường ra của thai. Đối với những trường hợp khác có thể bấm ối để giảm bớt sự chảy máu, nếu sau khi bấm ổi, máu không cầm được thì phải mổ lấy thai. 

3.3.2 Dây rốn 

Dây rốn quấn cổ nhiều vòng gây ngôi bất thường, ngôi không lọt được. Khi có các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ dây rốn ngắn như: ngôi thai không tiến triển, sản phụ đau rất nhiều mỗi khi có cơn go tử cung, thai suy. 

3.3.3 Đa ối và thiểu ối 

Trong đa ổi, phần lớn thai bình chỉnh không tốt và tử cung quá căng làm cho cơn gò tử cung bị rối loạn, một số trường hợp ối vỡ đột ngột làm ngôi thai trở thành ngôi ngang, sa dây rốn, gây ra sinh khó. Chỉ định mổ lấy thai. 

Trường hợp thiểu ối làm thai bình chỉnh không tốt, gây ngôi bất thường gây sinh khó do ngôi thai. Chỉ định mổ lấy thai. 

4 SINH KHÓ DO VAI 

Sinh khó do vai hay còn gọi kẹt vai là một trong những biến chứng sản khoa đáng sợ nhất. Đây là tình trạng sau khi đầu sổ, vai trước của thai không thể vượt qua bờ dưới của xương vệ, được chẩn đoán khi vai không thể sổ sau khi đầu đã số. Nguyên tắc xử trí là: (1) nhận biết được ngay, (2) dùng các thủ thuật đặc biệt để sinh vai bị kẹt, (3) tránh dùng lực quá mức, và (4) tất cả phải được thực hiện trong một khoảng thời gian ngắn. Đây là một cấp cứu sản khoa vì thai có thể chết nếu không được sinh ra do chèn ép dây rốn và gây ra những thương tổn cho người mẹ. 

4.1 Yếu tố nguy cơ 

Sinh khó do vai thường xuất hiện bất ngờ và không thể dự đoán chính xác bởi các yếu tố nguy cơ trước sinh hoặc trong khi sinh hoặc hình ảnh học. Giá trị tiên đoán của bất kỳ yếu tố nguy cơ nào dù đơn thuần hay kết hợp đối với rối loạn này là thấp (dưới 10%) và ít nhất 50% trường hợp kẹt vai xảy ra là không có yếu tố nguy cơ. Tuy nhiên, các bác sĩ lâm sàng cần phải chú ý đến các yếu tố nguy cơ của kẹt vai, thảo luận về khả năng sinh mổ theo chương trình với những phụ nữ có nguy cơ xảy ra cao nhất và theo dõi sát diễn biến chuyển dạ giai đoạn hai ở những phụ nữ ít nguy cơ cao.

4.2 Các yếu tố nguy cơ 

Thai to: đây là yếu tố nguy cơ chính của sinh khó do vai. Trọng lượng thai càng cao thì nguy cơ xảy ra tai biến này càng lớn. 

Mẹ bị đái tháo đường thai kỳ: do tăng tỷ lệ mang thai to và tỷ lệ ngực/đầu và vai/đầu tăng lên, do đó làm tăng nguy cơ kẹt vai độc lập với trọng lượng của thai nhi. 

Mẹ béo phì và tăng cân quá mức trong thai kỳ: liên quan cân nặng trẻ sơ sinh cao và bệnh đái đường. 

Mẹ lớn tuổi, 

Tiền sử sinh khó do vai. 

Thai giới tính nam: có thể liên quan đến trọng lượng trẻ sơ sinh và kích thước nhân trắc học. 

4.3 Triệu chứng và chẩn đoán 

Sau khi đầu thai số, thời gian số vai sẽ kéo dài, khó khăn, cảm giác như đầu thai bị hút ngược vào bên trong mỗi khi kéo. Thời gian từ khi sinh đầu tới khi sinh vai trên c0 giây được xem là có kẹt vai. 

Các dấu hiệu nhận biết kẹt vai theo khuyến cáo của Hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ là: 

• Khó sờ mặt và cằm. 

• Dấu hiệu đầu rùa “Turtle sign”. 

• Đầu không trở về được vị trí ban đầu. 

• Vai không xuống được dù đã kéo đầu theo cách bình thường. 

4.4 Biến chứng 

4.4.1 Tổn thương cho mẹ 

Tổn thương đường sinh dục như rách âm đạo, tầng sinh môn; tổn thương trực tràng, niệu đạo; vỡ tử cung; gãy khớp xương vệ; băng huyết sau sinh. 

4.4.2 Tổn thương cho thai nhi 

Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay dưới 2 dạng: 

• Liệt Erb là kiểu liệt phổ biến nhất, liên quan đến tổn thương thân trên của đám rối cánh tay (rễ C5-C7), với các biểu hiện liệt ở phần trên cánh tay, kèm theo giới hạn cảm giác do tổn thương thần kinh cơ bì. 

• Liệt Klumpke do tổn thương các phần thấp của đám rối (rễ C7-C8 và T1), với các tổn thương rất đặc trưng trong tư thế của cẳng tay và bàn tay. Cảm giác bàn tay mất hoặc suy giảm nghiêm trọng. 

Các biến chứng khác cho thai như gãy xương đòn, xương cánh tay, xuất huyết cơ ức đòn chùm tạm thời hoặc vĩnh viễn; gãy và trật khớp xương cánh tay; ngạt nặng, thậm chí tử vong. 

4.5 Xử trí 

4.5.1 Nguyên tắc xử trí 

Xử trí biến chứng này cần đến một nhà sản khoa nhiều kinh nghiệm, các hành động phải được thực hiện chính xác, phối hợp nhịp nhàng trong khoảng thời gian ngắn. Giảm thời gian từ lúc sổ đầu cho đến lúc sổ vai có một ý nghĩa quan trọng cho sự sống còn của thai nhi. Một số thủ thuật đặc biệt sẽ giúp giảm đường kính lưỡng vai thai nhi hoặc tăng kích thước chức năng khung chậu mẹ. Mọi động tác lôi kéo gắng sức đều có khả năng gây tổn thương trầm trọng cho thai nhi. 

4.5.2 Các bước thực hiện 

(1) Gọi người trợ giúp: người đỡ sinh cần bình tĩnh và kêu gọi sự giúp đỡ của đồng nghiệp gồm bác sĩ sản khoa giàu kinh nghiệm, bác sĩ gây mê hồi sức, bác sĩ nhị sơ sinh, nữ hộ sinh... Lúc này, chỉ kéo nhẹ nhàng. 

(2) Cắt rộng tầng sinh môn. Nhờ một người phụ ấn trên xương vệ trong khi kéo đầu thai xuống. Lực ấn có hướng chếch 45o so với phương thẳng đứng. Vai thai nhi được đẩy xuống và sang bên về phía ngục. 

(3) Thủ thuật McRoberts cần hai người phụ. Một người nắm mạnh đùi cho áp sát bụng. Nếu thủ thuật thất bại, có thể thực hiện các bước tiếp theo:

(4) Thực hiện thủ thuật Woods: xoay dần dần vai sau 180 xoắn lại thì vai trước sẽ đỡ bị chèn ép. 

(5) Cố gắng kéo cánh tay sau ra ngoài, nhưng nếu cánh tay này duỗi ra sau quá mức thì điều này khó thực hiện. 

Nếu các thủ thuật trên thất bại, nguy cơ tử vong thai nhi là rất cao, các phương pháp có thể áp dụng tiếp theo bẻ gãy xương đòn trước, cắt khớp mu hoặc thủ thuật Zavanelli. 

4.5.3 Mô tả các thủ thuật 

4.5.3.1 Thủ thuật McRoberts 

Gập đùi 2 bên của sản phụ tối đa vào bụng, tương tự như tư thế gối ngực. thể này làm thẳng xương cùng so với đốt sống thắt lưng và do đó làm xoay khớp mu hướng về phía đầu, làm giảm góc nghiêng từ 25 – 10. Nếu không thành công hỗ trợ thêm đè ép phần dưới bụng và kéo nhẹ nhàng đầu thai ra (Hình 4). 

4.5.3.2 Thủ thuật Woods 

Trong thủ thuật Woods kinh điển dành cho kiểu thế chẩm phải, bàn tay trái ấn ở mông của thai nhi qua thành bụng của mẹ và đẩy mạnh xuống dưới, cùng lúc đó, hai ngón tay của bàn tay phải đặt ở phía trước của vai sau và đẩy hướng lên trên cùng chiều kim đồng hồ theo chu vi của vòng tròn tạo bởi tầng sinh môn tới ngang mức hoặc qua vị trí 12 giờ. Thủ thuật này để sổ vai sau. Lực đẩy trên mông thai nhi nên do chính người làm thủ thuật đẩy chứ không phải do người phụ đẩy, mục đích là kết hợp đồng thời lực của hai tay để tháo xoắn “con ốc thai nhi”. 

Đưa bàn tay hay hai ngón tay vào phía trước của vai sau và đẩy xoay kiểu nút chai để vai sau thành vai trước. 

4.5.3.3 Thủ thuật Rubin 

Thủ thuật Rubin I: đưa tay vào phần sau của âm đạo, di chuyển đến phía sau của vai trước, đẩy vai trước từ phía sau vào đường kính chéo (Hình 6). 

Thủ thuật Rubin II: qua đường âm đạo, dùng tay khép vai nào có thể sờ được gần nhất lại để làm giảm chu vi và đường kính ngang vai lại (Hình 7). 

4.5.3.4 Thủ thuật Jacquemier hay Barnum (thủ thuật sổ sai sau) 

Sinh vai sau trước, tim cẳng tay và cánh tay trong âm đạo và kéo nhẹ nhàng khỏi âm đạo. 

4.5.3.5 Thủ thuật khác 

Những thủ thuật khác chi thực hiện khi những thủ thuật trên thất bại như chủ động bẻ gãy xương đòn hoặc xương cánh tay phía trước, giúp giảm đường kính vai. 

Thủ thuật Gaskin: xoay thai theo nhiều hướng. 

Thủ thuật Zavanelli (đẩy đầu trở vô khung chậu và mổ lấy thai), xoay đầu về chấm trước hoặc chấm sau. Sau đó, gập đầu và đẩy đầu từ từ trở vào âm đạo và mổ lấy thai. 

5 KẾT LUẬN 

Trong các nguyên nhân dẫn đến sinh khó, nguyên nhân sinh khó do cơn co tử cung thường khó chẩn đoán nhất là ở các tuyến không có điều kiện dùng monitoring sản khoa để theo dõi. Vì thế, cần nắm vững chẩn đoán nguyên nhân và chuyển tuyến trên kịp thời để tránh tai biến sản khoa gây nên hậu quả xấu cho sản phụ và sơ sinh. Ngoài ra, cần tránh lạm dụng chỉ định về thuốc tăng cơ hoặc chỉ định về thủ thuật như forceps, giác hút, nghiệm pháp lọt ngôi chỏm... (nếu chưa đủ điều kiện) ở các cơ sở tuyến trước vì nếu làm như vậy, chắc chắn sẽ làm tăng tỷ lệ tử vong chu sinh (tử vong mẹ và thai). Đánh giá các yếu tố nguy cơ để tiên đoán kẹt vai và ngăn chặn phần lớp các trường hợp kẹt vai. Mỗi người thầy thuốc sản khoa cần có kiến thức, thái độ đúng và thực hiện tốt các quy định chuyên môn của ngành y tế để góp phần làm tốt chương trình chăm sóc bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh trong nhiệm vụ quản lý bà mẹ an toàn. 

6 TÀI LIỆU THAM KHẢO 

1. Bộ Y tế (2017). “Các yếu tố tiên lượng cuộc đẻ”. Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản. Nhà xuất bản Thanh Hóa 2017, tr.56-58. 

2. Kevin PH. Abnormal labor. Obstetrics Illustrated 7th Edition. 2010, pp.252-280. 3. Lantha Ganti. "Shoulder Dystocia Management". Atlas of Emergency Medicine Procedures. Springer 2016, pp.667-673. 

4. World Health Organization. WHO labor care guide: user's manual. Geneva: World Health Organization; 2020. 

5. Langen ES, Weiner SJ, Bloom SL, et al. Association of Cervical Effacement With the Rate of Cervical Change in Labor Among Nulliparous Women. Obstet Gynecol 2016; 127:489. 

6. Tinelli A, Di Renzo GC, Malvasi A. The intrapartum ultrasonographic detection of the Bandl ring as a marker of dystocia. Int J Gynaecol Obstet 2015; 131:310. 

7. Senécal J, Xiong X, Fraser WD, Pushing Early Or Pushing Late with Epidural study group. Effect of fetal position on second-stage duration and labor outcome. Obstet Gynecol 2005; 105:763. 

8. Pergialiotis V, Bellos I, Antsaklis A, et al. Maternal and neonatal outcomes following a prolonged second stage of labor: A meta-analysis of observational studies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2020; 252:62. 

9. Zhang J, Duan T. The physiologic pattern of normal labour progression. BJOG 2018; 125:955. 

10. Konar H. "Induction of Labor". DC Dutta's Textbook of Obstetrics 7th Edition. Jaypee Brothers Medical Publishers Pvt. Limited; 2014. 

11. Blankenship SA, Raghuraman N, Delhi A, et al. Association of abnormal first stage of labor duration and maternal and neonatal morbidity. Am J Obstet Gynecol 2020; 223:445.el.  

8. Pergialiotis V, Bellos I, Antsaklis A, et al. Maternal and neonatal outcomes following a prolonged second stage of labor: A meta-analysis of observational studies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2020; 252:62. 

9. Zhang J, Duan T. The physiologic pattern of normal labor progression. BJOG 2018; 125:955. 

10. Konar H. "Induction of Labor". DC Dutta's Textbook of Obstetrics 7th Edition. Jaypee Brothers Medical Publishers Pvt. Limited; 2014. 

11. Blankenship SA, Raghuraman N, Delhi A, et al. Association of abnormal first stage of labor duration and maternal and neonatal morbidity. Am J Obstet Gynecol 2020; 223:445.el.