Nguyên nhân, triệu chứng và cách điều trị bệnh rám má

Nguồn: Hình ảnh lâm sàng, chẩn đoán và điều trị trong chuyên ngành da liễu tập 2

Chủ biên: PGS.TS.Nguyên Văn Thường

1 Đại cương

Rám má là bệnh da tăng sắc tố mắc phải có căn nguyên và cơ chế bệnh sinh rất phức tạp, thương tổn là các dát nâu, đen đối xứng, thường xuất hiện ở mặt nhất là hai bên gò má, cằm và trán. Đây là một trong những rối loạn sắc tố phổ biến nhất và thường gặp ở những phụ nữ có làn da sẫm màu (typ IV - VI theo phân loại của Fitzpatrick). Bệnh lành tính nhưng ảnh hưởng nhiều đến tâm lý và thẩm mỹ của người bệnh.

Cơ chế bệnh sinh của bệnh chưa rõ ràng, nhiều nguyên nhân được cho rằng có liên quan đến bệnh: di truyền, ánh sáng mặt trời, nội tiết, hóa chất... 

• Yếu tố di truyền có vai trò quan trọng: bệnh ưu thế ở nữ, 30% có tiền sử gia đình bị rám má.
• Tiếp xúc với ánh sáng mặt trời làm oxy hóa lipid ở lớp tế bào đáy, giải phóng các gốc tự do, kích thích các tế bào hắc tố sản xuất melanin. 
• Rối loạn nội tiết đặc biệt là estrogen làm cho tế bào hắc tố tăng cường sản xuất ra sắc tố và vận chuyển sang các tế bào thượng bì của da. Chính vì lẽ đó người ta cho rằng rám má là một bệnh da tăng sắc tố có nguyên nhân do nội tiết, đặc biệt có liên quan đến các nội tiết tố sinh dục như estrogen, progesteron. Ngoài ra, một số loại hormon khác cũng có thể làm phát sinh bệnh như hormon tuyến giáp, tuyến thượng thận, tuyến yên. Rám má hay gặp ở phụ nữ có thai do trong quá trình mang thai lượng hormon như estrogen tăng cao. 
• Một số yếu tố nguy cơ phát sinh như uống thuốc tránh thai, viêm nhiễm cấp hay mạn tính: hay gặp trong viêm xoang, viêm phần phụ; nghề nghiệp, nhất là những người làm nghề có liên quan đến dầu mỏ và các sản phẩm hóa dầu, sản xuất và sử dụng nước hoa.

2 Lâm sàng 

Tổn thương cơ bản: các dát tăng sắc tố màu nâu, nâu đen, xanh đen. Màu sắc có thể đồng đều, có thể không, ranh giới tổn thương thường không đều và thường có tính chất đối xứng, không có vảy, không ngứa, không đau. Các dát sắc tố này tăng đậm về mùa xuân hè, có giảm về mùa thu đông. Tổn thương thường khu trú ở hai bên gò má, thái dương, trán, mũi, cằm. Đôi khi tổn thương còn xuất hiện ở phần trên cánh tay. Có nhiều cách phân loại rám má: dựa vào vị trí, độ sâu hay mức độ nặng của tổn thương. 

Dựa vào vị trí tổn thương: rám má ở mặt được chia thành thể trung tâm (65%) - tổn thương ở trán, má, môi trên, mũi, cằm; thể má và mũi (20%); thể góc hàm (15%). 

Phân loại theo độ sâu của tổn thương (Gilchrest, 1977): 

• Rám má thượng bì chủ yếu là các dát màu nâu, vàng nâu (bờ rõ). 
• Rám má trung bì: tổn thương khu trú hoàn toàn trung bì, trên lâm sàng là các dát sắc tố xanh, xanh đen, bờ thường rõ, kích thước nhỏ, không đổi dưới ánh sáng đèn Wood. 
• Rám má hỗn hợp: tổn thương khu trú ở cả thượng bì và trung bì, trên lâm sàng các dát tăng sắc tố có màu không đồng đều, chỗ vàng nâu, chỗ nâu đen, xanh đen, xen kẽ nhau. 

Phân loại theo mức độ nặng: thang điếm MSS và MASI.

3 Cận lâm sàng

Xác định độ sâu của bệnh: dùng đèn Wood chiếu lên tổn thương trong phòng tối, nếu tổn thương tăng đậm hơn so với nhìn bằng mắt thường thì rám má khu trú ở thượng bì. Nếu tổn thương không đậm hơn so với nhìn bằng mắt thường thì là rám má khu trú ở trung bì, nếu khi chiếu có tổn thương tăng đậm hơn, có tổn thương không tăng đậm hơn so với bằng mắt thường thì là rám má hỗn hợp.

Mô bệnh học của tổn thương: 

Độ dày của thượng bì hoàn toàn bình thường. 

Tăng sắc tố thượng bì và trung bì. 

Số lượng tế bào hắc tố bình thường hoặc tăng nhẹ. 

Có thể thấy tế bào đại thực bào chứa các hạt sắc tố ở trung bì. 

Dermoscopy: 

Rám má thượng bì có hình ảnh mạng lưới sắc tố đồng đều màu nâu, rám má ở trung bì có hình ảnh mạng lưới bất thường với sắc tố màu xám xanh. Rám má hỗn hợp có cả hai đặc điểm trên. Ngoài ra, dermoscopy còn cho phép quan sát giãn mạch ở vị trí tổn thương.

Một nghiên cứu ở Ấn Độ trên 50 bệnh nhân cho thấy dermoscopy có hiệu quả tương đương đèn Wood trong phân loại theo độ sâu của tổn thương. Dermos-copy còn ưu việt hơn vì không bị ảnh hưởng bởi type da và có khả năng đánh giá mạch máu tại tổn thương. Các xét ng-hiệm về nội tiết: định lượng các hormon tuyến giáp, tuyến thượng thận, tuyến yên, hormon buồng trứng nếu thấy cần thiết.

4 Chẩn đoán phân biệt

Tăng sắc tố sau viêm 

Đồi mồi 

Bớt tăng sắc tố, đặc biệt bớt Hori 

Tăng sắc tố do các bệnh da khác 

Tàn nhang

5 Điều trị

Liệu pháp hàng đầu bao gồm các thuốc bôi có tác động đến quá trình tổng hợp melanin, chống nắng, peel da (lột da) hóa chất là lựa chọn thứ hai. Liệu pháp laser và ánh sáng là lựa chọn cho những bệnh nhân kháng trị lại các phương pháp khác, nhưng nó cũng có nguy cơ khiến cho tình trạng bệnh xấu đi. Sự hiểu biết thấu đáo về những rủi ro và lợi ích của các phương pháp khác nhau là rất quan trọng trong việc lựa chọn liệu pháp điều trị tối ưu. 

Mục đích của điều trị rám má là loại bỏ sắc tố trên da. Việc giảm sắc tố được thực hiện bằng cách dùng các loại thuốc cản trở các bước khác nhau của quá trình sản xuất melanin: (i) làm chậm sự phát triển của các melanosome, (ii) ức chế hình thành và tổng hợp melanin, (iii) tăng cường thoái hóa của melanosome.

5.1 Thuốc bôi 

5.1.1 Kem chống nắng 

Việc sử dụng kem chống nắng rất quan trọng trong suốt quá trình và cả sau khi điều trị nhằm ngăn ngừa tăng sắc tố và tái phát rám má. Các loại kem chống nắng phổ rộng chống tia UVA và UVB cùng với các tác nhân vật lý như ZnO và TiO2 (SPF >30) nên được sử dụng thường xuyên để che phủ vùng da bị ảnh hưởng. Bệnh nhân có các type da Fitzpatrick IV- VI có nguy cơ cao hơn khi tiếp xúc với ánh sáng mặt trời.

5.1.2 Hydroquinon 

Hydroquinon (HQ, dihydroxybenzene) ức chế sự chuyển đổi dopa thành mel-anin bằng cách ức chế hoạt động của ty-rosinase và ức chế sự hình thành, mela-nin hóa và sự thoái hóa của melanosome. 

HQ thường dùng nồng độ 4% vì cho hiệu quả cao. Các chế phẩm HQ > 5% không được khuyến cáo do có thể gây kích ứng. Tác dụng giảm sắc tố thấy rõ sau 5-7 tuần điều trị. 

Cách dùng: bôi ngày 2 lần trong giai đoạn tấn công sau đó giảm dần, thời gian điều trị kéo dài từ 6 - 12 tháng, sau đó thay bằng thuốc khác an toàn hơn hoặc chuyển từ nồng độ 4% sang 2% để duy trì lâu dài.

Thông thường hay gặp cảm giác châm chích, kích ứng tại chỗ. Tuy nhiên tác dụng phụ này mất đi nhanh. HQ 4% gặp nhiều tác dụng phụ này hơn so với HQ 2%. 

Ochronosis ngoại sinh và vai trò của dẫn xuất của phenol như HQ, resorcinol: một số báo cáo về vai trò của HQ trong việc hình thành ochronosis ngoại sinh. Tỷ lệ này hiếm gặp, khoảng 1/100.000, thường sử dụng HQ > 2% trong thời gian dài > 6 tháng. Người có type da tối màu hay gặp hơn. Gần đây có một số báo cáo sử dụng HQ 2% trong thời gian dài 7 - 8 năm cũng gây ra ochronosis ngoại sinh. Mất sắc tố kiểu rắc hoa giấy (confetti) cũng có thể gặp.

Lưu ý khi dùng hydroquinon: thận trọng khi sử dụng cho trẻ em, phụ nữ có thai, không sử dụng các sản phẩm chứa peroxide khi dùng HQ.

5.1.3 Tretinoin 

Tretinoin, một retinoid (RA), ức chế sự phiên mã tyrosinase. Tretinoin đóng vai trò quan trọng trong loại thuốc có 3 thành phần và được sử dụng như một chất gây lột da. 

Thông thường dùng nồng độ 0,05 - 0,l%, bôi ngày 1 lần vào buổi tối. Thời gian bắt đầu hiệu quả chậm hơn HQ, thông thường sẽ thấy hiệu quả rõ sau 24 tuần.

Chú ý khi dùng tretinoin: 

Tác dụng không mong muốn thường gặp là đỏ da bong vảy và ngứa nhẹ. Có một số ít bệnh nhân có thể có cảm giác rát bỏng kèm theo đỏ da, bong vảy da. Tác dụng phụ này có thể gặp ở > 50% bệnh nhân, thường gặp trong 2 tuần đầu sau đó giảm dần. Để dung nạp thuốc trong 2 tuần đầu nên bôi cách ngày hoặc 2 ngày bôi 1 lần, sau khi dung nạp sẽ bôi hàng ngày. 

Nên dùng thuốc vào ban đêm vì dễ bị kích ứng khi tiếp xúc với ánh nắng. Không được dùng thuốc với các sản phẩm chứa hương liệu hay cồn. Không dùng cho phụ nữ có thai. 

5.1.4 Corticoid

Cơ chế tác dụng còn chưa rõ ràng, nhiều nghiên cứu chỉ ra tác dụng có thể do ức chế tổng hợp các chất trung gian như prostaglandin và leukotriene trong cơ chế tổng hợp melanin. 

Corticoid loại mạnh có tác dụng nhanh, thấy cải thiện sắc tố sau 1-2 tuần, tuy nhiên dễ bùng phát sau khi ngừng thuốc. Hiện nay, corticoid tại chỗ đơn trị liệu không được khuyến cáo trong điều trị rám má do nhiều tác dụng phụ, mà được dùng kết hợp với HQ và tretinoin trong các loại thuốc có ba thành phần để giảm kích ứng.

5.1.5 Thuốc có ba thành phần

Dựa trên các bằng chứng hiện nay: tránh nắng, dùng kem chống nắng và thuốc có ba thành phần là lựa chọn đầu tiên trong điều trị rám má. Kết hợp thuốc có tác dụng tốt hơn dùng đơn độc 1 loại thuốc.

Hiện nay sự kết hợp 4% HQ với 0,05% tretinoin và fluocinolon acetonid 0,01% có hiệu quả nhất. Đây là loại thuốc duy nhất hiện đang được FDA chấp thuận để điều trị rám má. Cách dùng: bôi ngày một lần vào buổi tối trong 8 tuần sau đó bôi cách ngày trong 8 tuần, sau đó bôi duy trì tuần hai lần. Hiệu quả tốt và rất tốt lên tới > 70%.

Tác dụng phụ hay gặp là châm chích, đỏ da (gần 20%). Tuy nhiên tác dụng phụ này nhẹ, thoáng qua. Tác dụng phụ teo da, giãn mạch, tăng sắc tố sau viêm ít gặp (do Fluocinolone acetonide 0,01% là cor-ticoid bôi nhóm VI). 

Thời gian gần đây một số tác giả thay đổi thành phần của kem (mục đích là giảm tỷ lệ kích ứng của thuốc), hay gặp nhất ở Việt Nam bây giờ là HQ 2%, treti-noin 0,025%, Mometasone 1% (kem az-aretin-H). Majid nghiên cứu trên 60 bệnh nhân người Ấn Độ chỉ ra rằng sự thay đổi này có rất nhiều tác dụng phụ: hầu hết bệnh nhân tái phát sau chỉ 1 hoặc 2 ngày dừng thuốc. Hơn 30% bệnh nhân thậm chí rám má còn nặng hơn so với trước khi dùng thuốc, không có bệnh nhân nào cảm thấy tốt hơn. Hơn 60% bệnh nhân xuất hiện tăng nhạy cảm với ánh sáng sau khi dùng thuốc. Rất nhiều tác dụng phụ của corticoid như teo da, giãn mạch, rậm lông, trứng cá... được quan sát thấy. Nguyên nhân của tác dụng phụ này là do thuốc memetasone (corticoid nhóm IV) có tác dụng giảm sắc tố nhanh nhưng tái phát nhanh sau dừng thuốc vì thế bệnh nhân lạm dụng gây ra nhiều tác dụng phụ.

5.1.6 Thuốc có hai thành phần 

Thuốc có hai thành phần (HQ và treti-noin, HQ và kojic acid) được khuyến cáo nếu thuốc kết hợp ba thành phần không có sẵn hoặc bệnh nhân không dung nạp với thuốc ba thành phần. 

5.1.7 Kojic acid

Kojic acid ức chế tyrosinase bằng cách tạo phức với đồng ở vị trí hoạt động của enzym. 

Kojic acid (1 - 4%) có thể sử dụng kết hợp hoặc thay thế cho HQ nếu bệnh nhân không dung nạp HQ. Nồng độ 2% có tác dụng tương đương với HQ 2%. Thuốc khởi phát tác dụng chậm sau 2 tháng điều trị. Dạng phối hợp với HQ, GA, vi-tam C cho hiệu quả cao hơn dạng đơn độc. Tác dụng phụ hay gặp là châm chích, ban đỏ.

5.1.8 Azelaic acid 

Azelaic acid (AA) là chất chống tăng sinh và gây độc chọn lọc đối với các tế bào sắc tố, ức chế tyrosinase và các en-zym oxy hóa - khử của ty thể. Nó rất ít tác dụng trên da bình thường. 

Trong các thử nghiệm khác nhau, điều trị bằng AA 20% bôi ngày 2 lần cho thấy hiệu quả có thể tương đương với HQ 4%, do đó có thể dùng thay thế khi không dung nạp với HQ. 

Thuốc bôi ngày 2 lần, có hiệu quả sau 1 tháng, sau 6 tháng cho hiệu quả tối đa. Thuốc ít tác dụng phụ hơn so với HQ.5.1.9. Các thuốc bôi khác - Vitam C, arbutin, N - acetyl glucosamin, glutathion bôi, Tranexamic acid bôi, 4-n-butyl Resorcinol cũng chứng minh được hiệu quả nhưng kém hơn so với các thuốc bôi ở trên.

5.2 Thuốc uống

5.2.1 Tranexamic acid uống

Theo nghiên cứu lớn của Wu trên 74 bệnh nhân rám má sử dụng Acid tranexamic 250mg uống 2 lần/ngày trong 6 tháng. Sau 6 tháng 64,8% đạt hiệu quả từ tốt trở lên. Chỉ sau 1 tháng đã thấy hiệu quả trên 82,4% bệnh nhân. Sau 6 tháng theo dõi có 9,5% tái phát. Có 5,4% xuất hiện triệu trứng nhẹ về tiêu hóa, 8,1% rối loạn kinh nguyệt.

Trước khi dùng thuốc cần khai thác kĩ tiền sử tăng đông máu, tiền sử bệnh lý mạch máu não, nhồi máu cơ tim. Liều chuẩn 250mg uống 2 lần/ngày cho hiệu quả sau 1-2 tháng. Thời gian điều trị trung bình khoảng 4 tháng. Nếu sau 3 tháng không đáp ứng thì có thể dừng thuốc. Tỷ lệ tái phát còn cao vì thế nên kết hợp với thuốc khác để điều trị duy trì.

5.2.2 Thuốc uống chống oxy hóa

Thuốc chống oxy hóa uống như Vita-min C, Vitamin E, Pycnogenol, glutathion chứng minh được hiệu quả trong rám má. Các thuốc này dung nạp tốt, ít tác dụng phụ. 

5.3 Lột da bằng hóa chất 

Lột da bằng hóa chất là phương pháp gây bong vảy da có kiểm soát, sau đó là sự tái tạo của thượng bì và trung bì. Lột nông và trung bình đã được sử dụng thành công trong điều trị rám má. Sau khi lột da nông, sự tái tạo lớp thượng bì có thể có trong vòng 3-5 ngày, và việc da bong vảy thường chấp nhận được. Do nguy cơ bị rối loạn sắc tố kéo dài, nên tránh sử dụng lột da trung bình và sâu ở bệnh nhân có làn da sẫm màu. Để tăng tác dụng và hạn chế tác dụng phụ cần điều trị bằng thuốc làm trắng da trước khi lột 1 - 2 tuần.

Lột bằng glycolic acid: thuốc làm đứt gãy liên kết của các tế bào sừng gây bong vảy. Đây là phương pháp được khuyến cáo nhất trong các loại peel. Phân loại glycolic peel theo bảng sau:

Trước khi peel 2-4 tuần cần mồi bằng hydroquinon 2 - 5 % bôi ngày 2 lần hoặc Vitamin A acid bôi ngày 1 lần để tăng tác dụng và giảm tình trạng tăng sắc tố sau viêm. Dừng các loại thuốc này trước peel 3 ngày với HQ và 1 tuần với Retinol. So với retinoid, hydroquinon có tác dụng mồi tốt hơn. Ngoài ra có thể mồi bằng một số thuốc khác như GA 6 - 12%, kojic acid, azelaic acid...

Tiến hành peel: dùng sữa rửa mặt hoặc acetone để loại bỏ nhờn trên mặt. Dùng vaselin để bảo vệ môi, ống tai, góc rãnh mũi má, quanh mắt. Với mỗi nồng độ gly-colic khác nhau thời gian peel khác nhau. Trong lúc peel nếu thấy đỏ quá mức hoặc có hiện tượng đóng băng cần trung hòa glycolic bằng bicarbonat ngay lập tức. Thời gian trung hòa khoảng 3-5 phút.

Sau peel cần sử dụng kem dưỡng ẩm, chống nắng ngay. Trong vòng 24 giờ sau peel không tiếp xúc với nước. Thời gian peel tiếp theo là 15 ngày, trong vòng 4-6 tháng. Với người da màu peel lại sau khoảng 4-6 tuần. Một tuần sau peel có thể dùng lại HQ hoặc retinol. Lần đầu tiên nên dùng nồng độ thấp, nếu dung nạp tăng dần nồng độ ở những lần peel tiếp theo. 

Cần sử dụng nồng độ thấp (thường 20- 30%) sau đó tăng dần, sự phối hợp với các phương pháp khác làm tăng hiệu quả của peel.

5.4 Laser và liệu pháp ánh sáng 

Laser có tác dụng trong điều trị rám má, tuy nhiên do nguy cơ tăng/giảm sắc tố sau viêm và tái phát, các liệu pháp này chỉ nên chỉ định cho các trường hợp kháng trị với các thuốc bôi và thuốc uống thông thường. Chăm sóc ngay sau thủ thuật gồm chống nắng và bôi serum Vitamin C nhằm làm tăng hiệu quả và giảm nguy cơ tăng sắc tố sau viêm. 

5.4.1 Laser toning QS ND:YAG 1064nm 

Laser toning là một chế độ với các đặc điểm: laser toning sử dụng năng lượng thấp (1,6 - 3,5 J/cm 2), spot size lớn (6 - 8mm), nhiều pass trên một tổn thương, tiến hành mỗi 2 tuần/lần. Thường sử dụng tần số 10 Hz. Điểm endpoint hồng nhẹ.

Gần đây có một số nghiên cứu chỉ ra chế độ photoacoustic twin pulse (PTP) của laser tonning (các thông số laser vẫn thế) cho hiệu quả điều trị cao, ít tác dụng phụ. Chế độ này cũng giống như laser toning thông thường, tuy nhiên một lần phát ra 2 xung có khoảng cách là 100 130|XS. Năng lượng đỉnh phát ra của mỗi xung của phương pháp này thấp hơn so với laser toning thông thường, tuy nhiên cả hai xung cộng hợp lại có thể cho đỉnh năng lượng lớn hơn tới 60% so với laser toning thông thường. Theo nghiên cứu của Jee Young Kim trên 22 bệnh nhân thấy cải thiện gần ở 60% bệnh nhân sau trung bình 5 lần laser PTP. Tác giả này nhận định chế độ PTP hiệu quả tương đương toning đơn thuần nhưng cần ít số lần điều trị hơn để đạt hiệu quả. 

Hiệu quả của laser tonning: theo ng-hiên cứu của Zhou và cộng sự thực hiện trên 50 bệnh nhân rám má ở Trung Quốc cho thấy 70% bệnh nhân đạt hiệu quả sáng da từ 50 - 100%. Tuy nhiên, trong nghiên cứu này có 70% bệnh nhân rám má ở thượng bì vì thế hiệu quả điều trị cao. Park và cộng sự nghiên cứu rám má hỗn hợp trên 16 bệnh nhân thất bại với thuốc bôi cho thấy chỉ 31% bệnh nhân đạt hiệu quả sáng da từ 50% trở lên. -

Tái phát: theo Zhou 64% bệnh nhân tái phát sau 3 tháng ngừng điều trị. Theo Park 100% bệnh nhân tái phát sau 5 tháng ngừng điều trị.

Tác dụng phụ: thường tất cả bệnh nhân xuất hiện đỏ da nhẹ, thoáng qua (mất đi sau khoảng 1 - 3 giờ). Một số trường hợp đỏ da mất muộn hơn sau 3-5 ngày. Tỷ lệ giảm sắc tố gặp từ 0 - 13,6% tùy từng nghiên cứu. Theo nghiên cứu lớn nhất của Kim, tỷ lệ gặp giảm sắc tố thấp 1,6%. Không nên sử dụng quá 15 lần để hạn chế tác dụng phụ giảm sắc tố.

Theo khuyến cáo của Ấn Độ năm 2017 không dùng laser đơn độc mà cần kết hợp với thuốc bôi, uống hoặc kết hợp với IPL, Nd:YAG 1064nm xung dài (cho hiệu quả hơn, ít tác dụng phụ giảm sắc tố sau viêm).

5.4.2 Các loại khác 

Laser tái tạo bề mặt: các loại laser bào mòn (Er:YAG hoặc laser CO2) cũng được ứng dụng trong điều trị rám má tuy mức độ bằng chứng chưa cao. Biến chứng thường gặp là tăng sắc tố sau viêm, sẹo, nhiễm trùng nên không được sử dụng phổ biến. 

IPL (intense pulsed light): IPL có tác dụng cải thiện rám má, nhất là đối với rám hỗn hợp, an toàn với type da sẫm màu của người châu Á tuy nhiên còn ít nghiên cứu.

PDL (pulsed dye laser): laser màu xung được sử dụng cho rám má, nhất là các trường hợp có giãn mạch. Cơ chế được cho là do số lượng và kích thước của mạch máu ở vị trí tổn thương rám má cao hơn vị trí khác, giả thiết do tăng sinh yếu tố phát triển nội mạch (VEGF). Passeron điều trị 17 bệnh nhân bằng kết hợp thuốc bôi ba thành phần (bôi trước 1 tháng) với PDL cho kết quả tốt hơn bôi ba thành phần đơn thuần.