[Bạn có biết] Nguyên nhân gây mụn mủ và cách điều trị hiệu quả

Lookingbill and Marks’ PRINCIPLES OF DERMATOLOGY

Bs. Trương Tấn Minh Vũ

Mụn mủ là những nốt sưng đỏ trên da, có đầu màu vàng hoặc trắng, bên trong chứa đầy dịch mủ gồm dầu nhờn, tế bào da chết và vi khuẩn gây mất thẩm mỹ cho gương mặt. Trong bài viết này, Trung Tâm Thuốc Central Pharmacy (trungtamthuoc.com) xin gửi đến bạn đọc thông tin về mụn mủ.

1 Tóm tắt

Mụn mủ là tập hợp các bạch cầu trung tính nằm ở bề mặt, thường là trong nang lông (ví dụ: mụn  trứng cá và viêm nang lông) hoặc ngay bên dưới  lớp sừng (ví dụ: bệnh chốc và bệnh nấm candida).  Mặc dù mụn mủ đại diện cho đặc điểm lâm sàng  thống nhất của những rối loạn này, chúng không  phải lúc nào cũng là dấu hiệu nổi bật, đôi khi thậm  chí không xuất hiện. Ví dụ, ở một số bệnh nhân bị mụn trứng cá, chỉ thấy comedone hoặc sẩn. Trong  bệnh chốc, thường chỉ thấy lớp mài vì mụn mủ đã  bị vỡ và khô lại. Mủ thường chỉ ra sự nhiễm trùng.  Đối với mụn mủ (và lớp mài) trên da, nhiễm trùng  là một cân nhắc chẩn đoán thích hợp, nhưng, như có thể thấy từ Bảng 12.1, không phải tất cả các  bệnh da mụn mủ đều do vi sinh vật gây ra. Tuy  nhiên, nếu nghi ngờ nhiễm trùng, các xét nghiệm  đơn giản có thể được thực hiện để xác nhận chẩn  đoán.  

Các bệnh mụn mủ phổ biến nhất được liệt kê trong  Bảng 12.1. Các nguyên nhân ít phổ biến khác của  mụn mủ được đề cập ngắn gọn ở cuối chương. 

2 Mụn (ACNE)

Những điểm chính 

1. Mụn trứng cá là bệnh da liễu phổ biến nhất có tác động tiêu cực đến tâm lý xã hội 

2. Comedone là dấu hiệu của bệnh 

3. Điều trị các nguyên nhân đa yếu tố gây mụn trứng cá: androgen, bít tắc nang lông và Propionibacterium acnes 

3 Định nghĩa

Acne vulgaris (mụn trứng cá thông thường) là một  rối loạn ảnh hưởng đến các đơn vị nang lông tuyến  bã trên da (Hình 12.1). Nguyên nhân là đa yếu tố.  Các tổn thương lâm sàng bao gồm từ comedone không viêm đến sẩn, mụn mủ và nốt viêm.  

4 Tỷ lệ mắc 

Mụn trứng cá là bệnh da phổ biến nhất được khám  bởi bác sĩ da liễu. Nó bắt đầu ở độ tuổi trẻ đáng  ngạc nhiên; comedone có thể được thấy khi khám  ở 50% bé trai từ 9 đến 11 tuổi. Mụn trứng cá là một  tình trạng tàn phá về thể chất và tâm lý và phải  được điều trị tích cực. Tỷ lệ mắc bệnh và mức độ nghiêm trọng của bệnh gia tăng trong những năm  thiếu niên và đầu tuổi trưởng thành, ảnh hưởng đến  khoảng 85% thanh niên trong độ tuổi từ 12 đến 24.  Trái ngược với niềm tin phổ biến, mụn trứng cá  không chỉ giới hạn ở thanh thiếu niên. Nó có thể tiếp tục trong những năm tuổi ba mươi và bốn  mươi của cuộc đời, đặc biệt là ở phụ nữ; ở một số bệnh nhân, nó không bắt đầu cho đến khi đó. 

5 Tiền sử

Bệnh nhân thường tự đưa ra chẩn đoán và cố gắng  điều trị bằng thuốc không kê đơn. Tiền sử rậm  lông, tóc mỏng khu trú ở đỉnh đầu, hoặc kinh  nguyệt không đều ở phụ nữ bị mụn trứng cá nên  cân nhắc khả năng thừa androgen. Phụ nữ trưởng  thành thường phàn nàn về mụn trứng cá dọc theo  đường viền hàm và trở nên trầm trọng hơn vào  khoảng thời gian chu kỳ kinh của họ (Hình 12.2).  Với dân tộc có làn da sẫm màu, mụn trứng cá có  thể dẫn đến các dấu hiệu tăng sắc tố sau viêm, có  thể mất nhiều tháng để cải thiện. Corticosteroid bôi tại chỗ hoặc toàn thân cũng có thể gây phát ban  dạng mụn trứng cá. 

6 Dấu hiệu lâm sàng

Các tổn thương không viêm trong mụn trứng cá  được gọi là comedone và có hai loại: (1) comedone mở hoặc “mụn đầu đen”, biểu hiện dưới dạng lỗ chân lông giãn ra chứa đầy chất sừng màu đen  (không phải bụi bẩn); và (2) comedone đóng hay  còn gọi là “mụn đầu trắng”, là một sẩn nhỏ, có màu  da, hình vòm thường khó nhìn thấy (Hình 12.3).  Các tổn thương mụn viêm có thể được dễ dàng  nhận biết bởi bệnh nhân và bác sĩ. Chúng xuất hiện  dưới dạng sẩn, mụn mủ hoặc cục, tùy thuộc vào  mức độ của phản ứng viêm (Hình 12.4). Mụn trứng  cá được tìm thấy ở những vùng có nhiều tuyến bã nhờn, thường là mặt và thân trên. Thân dưới ít bị ảnh hưởng hơn và các không có ở vùng chi xa

Tổn thương không viêm: 

1. Comedone mở 

2. Comedone đóng 

Tổn thương viêm: 

1. Sẩn 

2. Mụn mủ 

3. Cục 

7 Chẩn đoán phân biệt 

Chẩn đoán mụn trứng cá hiếm khi khó khăn, đặc biệt là ở thanh thiếu niên. Đôi khi, mụn trứng cá có  thể bị nhầm lẫn với mụn cóc phẳng, là những sẩn nhỏ, có màu da, đỉnh phẳng thường nằm trên mặt. Khi quan sát kỹ, mụn cóc phẳng có cạnh góc sắc nét và bề mặt có kết cấu mịn, trong khi comedone đóng có bề mặt nhẵn, hình vòm (Hình 12.5). 

Mụn do steroid gây ra do sử dụng corticosteroid và  được phân biệt với mụn trứng cá thông thường bởi  sự khởi phát đột ngột (thường trong vòng 2 tuần sau khi bắt đầu điều trị bằng corticosteroid tại chỗ mạnh hoặc toàn thân liều cao) và biểu hiện (sẩn và  mụn mủ đồng nhất, 2 đến 3 mm, đỏ, cứng) (Hình  12.6). Mụn do steroid bởi các chất bôi tại chỗ thường xảy ra nhất trên mặt. Với corticosteroid  toàn thân, phát ban nổi bật nhất ở thân trên.  

Chẩn đoán phân biệt mụn trứng cá 

● Mụn cóc phẳng 

● Mụn do steroid 

● Viêm nang lông 

● Trứng cá đỏ 

● U xơ mạch 

● Dày sừng nang lông 

8 Xét nghiệm và sinh thiết

Chẩn đoán hầu như luôn được thực hiện trên lâm  sàng. Đôi khi, nuôi cấy vi khuẩn được chỉ định để loại trừ nhiễm trùng. Sinh thiết không được chỉ định nhưng sẽ cho thấy một khối tuyến bã nhờn bị bít tắc cùng với tình trạng viêm (Hình 12.7).

.

Mụn trứng cá mủ thông thường có thể bị nhầm lẫn với viêm nang lông do vi khuẩn hoặc trứng cá đỏ. Trong viêm nang lông do vi khuẩn, có thể nhìn thấy lông ở một số mụn mủ và cấy vi khuẩn dương tính, thường là đối với Staphylococcus aureus hoặc ít gặp hơn là vi khuẩn Gram âm. Rosacea được  phân biệt với mụn trứng cá thông thường bởi sự hiện diện của nền hồng ban và giãn mao mạch, và  không có comedone. Rosacea cũng thường xảy ra  muộn hơn trong cuộc đời.  

Mụn trứng cá dạng sẩn đôi khi bị nhầm lẫn với  u xơ mạch và dày sừng nang lông. 

U xơ mạch (angiofibromas), một biểu hiện trên da  của bệnh xơ cứng củ, thường được chẩn đoán  nhầm thành mụn trứng cá. Trên lâm sàng, các tổn  thương xuất hiện dưới dạng sẩn cứng, màu hồng,  tập trung chủ yếu ở trung tâm của khuôn mặt, dai  dẳng và tất nhiên là kháng lại liệu pháp điều trị mụn trứng cá. Dày sừng nang lông (keratosis  pilaris), khi ảnh hưởng ở má trên khuôn mặt, được  phân biệt với mụn trứng cá bởi các sẩn nhỏ, thô  ráp, đồng nhất trên nền da “đỏ” (ví dụ: mạch máu  trên da nổi rõ) và không có comedone. Dày sừng  nang lông là một tình trạng mãn tính và tương đối  không đáp ứng với các phương pháp điều trị mụn  trứng cá. 

9 Điều trị

Bốn nhóm thuốc được chứng minh là có hiệu quả trong điều trị mụn trứng cá: thuốc bôi, kháng sinh  toàn thân, retinoid toàn thân và thuốc nội tiết. Các  loại mụn trứng cá gợi ý lựa chọn điều trị. Đối với  phần lớn bệnh nhân, không cần dùng retinoids toàn  thân và liệu pháp nội tiết. 

Các thuốc bôi  

Các thuốc bôi có hiệu quả nhất đối với các tổn  thương nông. Với comedone, phương pháp điều trị chính vẫn là retinoid tại chỗ: Tretinoin (kem Retin A Micro), Adapalene (kem Differin) và tazarotene  (Tazorac). Benzoyl peroxide có hoạt tính ly giải comedone nhẹ và cũng có tác dụng kháng khuẩn.  Kháng sinh tại chỗ (erythromycin, Clindamycin)  nên được sử dụng kết hợp với benzoyl peroxide tại  chỗ để ngăn ngừa vi khuẩn kháng thuốc. 

Các tác giả thường bắt đầu điều trị bằng retinoid  tại chỗ trước khi đi ngủ và rửa benzoyl peroxide  (có sẵn trên thị trường) vào buổi sáng. Bệnh nhân  nên bôi các loại thuốc này lên toàn bộ vùng bị ảnh  hưởng (ví dụ: toàn bộ khuôn mặt) thay vì chỉ bôi  lên từng tổn thương riêng lẻ. Ngoài ra, bệnh nhân  phải được thông báo rằng retinoids và các chế phẩm benzoyl peroxide có thể gây kích ứng da,  thường tệ nhất trong 1 đến 2 tuần đầu sử dụng và  giảm dần sau đó. Một phần do kích ứng, bệnh nhân  có thể nhận thấy rằng tình trạng có vẻ tệ hơn là tốt  hơn sau vài tuần đầu sử dụng. 

9.1 Điều trị mụn trứng cá

9.1.1 Ban đầu 

Comedone 

● Retinoids tại chỗ (kem tretinoin 0,05% vào  buổi tối) 

Sẩn và mụn mủ 

● Thuốc bôi: retinoid vào buổi tối và benzoyl  peroxide (riêng lẻ hoặc kết hợp với  clindamycin bôi tại chỗ) vào buổi sáng 

● Toàn thân: tetracycline (bổ sung nếu thuốc bôi  không hiệu quả) 

Cục 

● Kết hợp điều trị tại chỗ và toàn thân như phác  đồ cho sẩn và mụn mủ 

9.1.2 Thay thế 

Comedone 

● Adapalene tại chỗ (dành cho da nhạy cảm) 

● Tazarotene tại chỗ (dành cho comedone kháng  trị) 

Sẩn và mụn mủ 

● Isotretinoin đường uống nếu nặng và điều trị ban đầu thất bại 

Cục 

● Isotretinoin đường uống 

Điều trị nội tiết cho phụ nữ 

● Thuốc tránh thai đường uống 

● Spironolactone 

9.2 Kháng sinh toàn thân 

Kháng sinh toàn thân được chỉ định ở những bệnh  nhân có sẩn hoặc mụn mủ viêm, đặc biệt nếu có  ảnh hưởng ở thân mình. Doxycycline (50–100 mg  hai lần mỗi ngày) là loại kháng sinh đường uống  được kê đơn phổ biến nhất vì tính hiệu quả và  tương đối an toàn. Tetracycline (500 mg hai lần  mỗi ngày) ít được kê đơn hơn. Các tác giả cố gắng  hạn chế sử dụng kháng sinh toàn thân không quá  ba tháng; nếu không cải thiện, sau đó xem xét giới thiệu đến bác sĩ da liễu. Để thúc đẩy sự tuân thủ,  các tác giả khuyến cáo sử dụng tetracycline cùng  với thức ăn và ngay cả các sản phẩm từ sữa, bất  chấp các khuyến cáo trên tờ hướng dẫn sử dụng.  Minocycline (100 mg hai lần mỗi ngày) được sử dụng chủ yếu ở những người không thể dung nạp  các tetracycline khác 

9.3 Retinoid toàn thân 

Retinoid isotretinoin dạng uống được bán trên thị trường vào tháng 09 /1982 để sử dụng trong điều  trị bệnh nhân bị mụn trứng cá nặng (Hình 12.8).  

Chất giống Vitamin A mạnh này làm giảm quá  trình sừng hóa nang lông, sản xuất bã nhờn và số lượng vi khuẩn trong nang lông. Tác dụng phụ là thường gặp. Hầu như tất cả các bệnh nhân đều bị nứt nẻ môi và da khô, và các biến chứng ngoài da  cũng xảy ra; ví dụ, tăng nồng độ men gan và lipid  huyết tương. Quan trọng nhất, retinoids toàn thân  gây quái thai. Bệnh nhân nữ không được mang thai  khi dùng isotretinoin là bắt buộc. Cần có các mẫu  chấp thuận đặc biệt, các biện pháp ngừa thai  nghiêm ngặt và thử thai hàng tháng đối với phụ nữ dùng isotretinoin. Cần có mẫu chấp thuận thừa nhận nguy cơ trầm cảm và tự tử khi dùng  isotretinoin cho cả nam và nữ. Ngoài ra còn có một  mối liên hệ gây tranh cãi của isotretinoin với bệnh  viêm ruột. Do những hạn chế này, thuốc được  khuyên cáo chủ yếu để điều trị cho một số bệnh  nhân chọn lọc bị mụn trứng cá sẩn/mụn mủ nặng,  kháng trị liệu hoặc mụn bọc có khả năng để lại sẹo  (Hình 12.9). Thuốc chỉ nên được kê đơn bởi các  bác sĩ quen thuộc với việc sử dụng thuốc và tham  gia vào chương trình quản lý rủi ro quốc gia  (www.ipledgeprogram.com) 

Isotretinoin gây quái thai. 

9.4 Liệu pháp nội tiết  

Loại điều trị này có thể giúp những phụ nữ bị mụn  trứng cá không đáp ứng với điều trị ban đầu nêu  trên và bùng phát theo chu kỳ kinh nguyệt. Thuốc  tránh thai có đặc tính androgen thấp giúp cải thiện  mụn trứng cá ở nhiều bệnh nhân. Một số sản phẩm  có sẵn, bao gồm Ortho Tri-Cyclen và Estrostep,  được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa  Kỳ chấp thuận trong trị mụn như một mục đích sử dụng.  

Antiandrogens cũng đã được sử dụng để điều trị mụn trứng cá kháng trị ở phụ nữ. Cyproterone  axetat có sẵn ở Châu  u, trong khi Spironolactone  được sử dụng ở Hoa Kỳ. Một lần nữa, các thành phần này chỉ nên được kê đơn bởi các bác sĩ nhận  thức đầy đủ về các tác dụng phụ tiềm ẩn của chúng. 

9.5 Giáo dục bệnh nhân 

Khía cạnh quan trọng nhất của một quá trình điều  trị mụn trứng cá thành công là sự tuân thủ của bệnh  nhân. Các hướng dẫn nên được đưa ra cả bằng lời  nói vào thời điểm bệnh nhân đến khám lần đầu và bằng văn bản trên một tờ giấy mang về nhà để củng  cố những gì đã nói. Bệnh nhân có thể tuân thủ tốt  nhất nếu thuốc chỉ được sử dụng hai lần mỗi ngày,  vì vậy lịch trình dùng thuốc có thể gắn vào thói  quen hàng ngày đã được thiết lập như đánh răng.  Vào thời điểm thăm khám ban đầu, các câu trả lời  cũng có thể được đưa ra cho một số câu hỏi phổ biến (thường không được hỏi) mà bệnh nhân bị mụn trứng cá hoặc cha mẹ của họ thường gặp như sau:  

1. Chế độ ăn uống. Một số bằng chứng chỉ ra rằng chế độ ăn “phương Tây” có thể có tác động xấu đến mụn trứng cá, nhưng các loại thực phẩm cụ thể không liên quan. Đối với hầu hết  bệnh nhân, một chế độ ăn uống hợp lý là tất cả những gì được đề xuất.  

2. Vệ sinh. Mụn trứng cá không phải là do vệ sinh kém. Nói chung, các chất làm sạch mụn trứng cá cũng không được khuyên cáo vì chúng gây kích ứng không cần thiết, kết hợp với kích ứng từ các chất tiêu nhân mụn được khuyến nghị. Hướng dẫn bệnh nhân rửa mặt bằng tay, không dùng khăn mặt.  

3. Mỹ phẩm. Nếu mỹ phẩm được sử dụng, chúng nên là loại gốc nước và sử dụng một cách tiết kiệm. Hầu hết các sản phẩm mỹ phẩm đều không gây nhân mụn.

4. Nặn. Ở nhiều bệnh nhân bị mụn trứng cá, phần  lớn tổn thương da là do họ tự gây ra. Mặc dù  việc nặn mụn mủ mới thường rất hấp dẫn,  nhưng không nên thực hiện việc này vì nó có  thể gây tổn thương mô nhiều hơn, đôi khi dẫn  đến tăng sắc tố sau viêm và sẹo. 

10 Diễn tiến và biến chứng

Với điều trị, tiên lượng cho mụn trứng cá là tốt,  nếu không nói là xuất sắc. Bệnh nhân nên hiểu rằng  hầu hết các phương pháp điều trị giúp kiểm soát  bệnh hơn là chữa khỏi bệnh và sự cải thiện không  xảy ra sau một đêm. Phương pháp điều trị triệt để tiềm năng duy nhất, ngoài thời gian, đối với mụn  trứng cá là isotretinoin. Nếu sự cải thiện không  được ghi nhận sau 2 tháng, có thể chỉ định liệu  pháp điều trị chuyên sâu hơn, bao gồm tăng nồng  độ của thuốc bôi, tăng liều lượng kháng sinh đường  uống hoặc thay đổi liệu pháp kháng sinh. Sự cải  thiện bệnh tiếp tục được mong đợi với việc tiếp tục điều trị. Nhiều bệnh nhân có thể ngừng kháng sinh  toàn thân sau 3 đến 6 tháng, nhưng hầu hết cần điều  trị duy trì kéo dài (thường kéo dài hàng năm) với  các thuốc bôi. Tuy nhiên, tình trạng kháng kháng  sinh của vi khuẩn đang trở nên thường xuyên hơn,  do đó giới hạn sự hữu dụng của liệu pháp kháng  sinh kéo dài đối với mụn trứng cá. Nếu mụn trứng  cá không đáp ứng với thuốc kháng sinh toàn thân  và các liệu pháp điều trị tại chỗ, thì nên chuyển đến  bác sĩ da liễu. Isotretinoin tạo ra sự thuyên giảm  kéo dài, nếu không muốn nói là “chữa khỏi” ở nhiều bệnh nhân. 

Mụn tự thuyên giảm theo thời gian, ở mức độ rất  khác nhau. Đối với từng bệnh nhân, không có cách  nào để dự đoán trước khi nào họ sẽ hết mụn. Mục  tiêu của điều trị là giữ cho tình trạng được kiểm  soát miễn là nó còn hoạt động

Biến chứng chính của mụn trứng cá là sự ảnh hưởng tâm lý xã hội của nó, có thể tàn phá đối với  một số bệnh nhân. Bệnh nhân bị mụn bọc nặng  thậm chí có thể bị xã hội kì thị. Có một sự trớ trêu  về thời điểm, mụn trứng cá xuất hiện vào thời điểm  của cuộc đời khi ngoại hình cá nhân là mối quan  tâm hàng đầu và sự nhận thức về bản thân đang ở đỉnh cao. Bất kể mức độ nghiêm trọng của mụn  trứng cá, đối với những bệnh nhân tìm kiếm sự giúp đỡ (ngay cả những người bị nhẹ), căn bệnh  này rất quan trọng và đáng được quan tâm nghiêm  túc. Bệnh nhân không ấn tượng với những lời  khuyên nhẹ nhàng tầm thường hóa căn bệnh của  họ và trấn an họ rằng cuối cùng họ sẽ “khỏi bệnh”.  

Ngoài vấn đề thẩm mỹ của các tổn thương mụn đang hoạt động, các vết sẹo còn phức tạp hơn và  duy trì hình ảnh xấu về bản thân ở một số bệnh  nhân rất lâu sau khi mụn đã thuyên giảm. Sẹo khó  điều trị. Phương pháp mài mòn da, “tái tạo bề mặt  da” bằng laser, lột da bằng hóa chất và phẫu thuật  đều đã được áp dụng với những kết quả khác nhau.  Bởi vì sẹo dễ ngăn ngừa hơn là điều trị, điều trị mụn trứng cá cần được quan tâm sớm và tích cực. 

11 Cơ chế bệnh sinh 

Nhiều yếu tố có ảnh hưởng đến cơ chế bệnh sinh  của mụn trứng cá. Ba yếu tố quan trọng nhất là:  

Các yếu tố ảnh hưởng vào quá trình sinh bệnh  mụn trứng cá: 

1. Androgen 

2. Bít tắc nang lông 

3. Propionibacterium acne 

1. Hormon androgen. Dưới sự kích thích của  androgen, các tuyến bã nhờn mở rộng và tăng  sản xuất bã nhờn. Trước tuổi dậy thì, nội tiết  tố androgen được tiết ra bởi tuyến thượng  thận. Ở tuổi dậy thì, việc thêm vào các  androgen của tuyến sinh dục sẽ kích thích  tuyến bã nhờn hơn nữa.  

2. Bít tắc nang lông. Để mụn trứng cá xuất hiện,  cần có sự tắc nghẽn đầu ra của ống nang lông.  Tất cả các tổn thương mụn đều bắt đầu bằng  một vi comedone. Sự tắc nghẽn này xảy ra do  sự tích tụ của các tế bào sừng hóa kết dính  trong ống nang lông, tạo thành một vật cản.  Nguyên nhân gây tắc nang lông chưa được   biết, nhưng cũng có thể do ảnh hưởng của nội  tiết tố androgen.  

3. Vi khuẩn. Gần chỗ tắc lỗ nang lông, bã nhờn  và các mảnh vụn chất sừng tích tụ. Điều này  cung cấp một môi trường hấp dẫn cho sự phát  triển của vi khuẩn kỵ khí, đặc biệt là  Propionibacterium acnes. Những vi khuẩn  này tạo ra các enzyme Lipase thủy phân chất  béo của bã nhờn, dẫn đến việc giải phóng các  axit béo tự do, được cho là nguyên nhân gây  viêm. P. acnes đóng vai trò khác trong cơ chế bệnh sinh của mụn trứng cá (ví dụ: những vi  khuẩn này là yếu tố hóa ứng động đối với bạch  cầu trung tính). Bất kể cơ chế nào, lợi ích điều  trị của kháng sinh ủng hộ quan điểm cho rằng  vi khuẩn đóng vai trò gây bệnh trong mụn  trứng cá.

12 Tài liệu tham khảo

1. Dịch: Bs. Trương Tấn Minh Vũ, Lookingbill and Marks’ PRINCIPLES OF DERMATOLOGY, tải bản PDF tại đây