Nguyên nhân, chẩn đoán và biện pháp điều trị trong thất bại thai kỳ

Nguồn: Giáo trình Sản phụ khoa - Tập 1: Sản khoa.

Đại học Huế - Trường ĐH Y Dược

Đồng chủ biên:

GS.TS. Nguyễn Vũ Quốc Huy,

GS.TS. Cao Ngọc Thành,

PGS.TS. Lê Minh Tâm,

PGS.TS. Trương Thành Vinh,

Cùng nhiều tác giả tham gia biên soạn.

1 THẤT BẠI THAI KỲ

1.1 ĐẠI CƯƠNG

Thất bại thai kỳ có thể là sảy thai, thai trống, thai ngưng tiến triển sau khi đã xác định có tim thai, đều là những biến cố đau buồn nhất đối với các cặp vợ chồng đang mong con. Sự mất mát này còn nặng nề hơn khi diễn ra liên tiếp và dễ dẫn đến thất vọng do nhiều trường hợp không xác định được nguyên nhân. Các cặp vợ chồng bị sảy thai liên tiếp (STLT) cần được lưu ý đặc biệt và đồng cảm, cần thiết đánh giá và giải thích đầy đủ, hướng dẫn đúng đắn giúp cải thiện cơ hội trong lần mang thai tiếp theo. 

1.1.1 Khái niệm 

Sảy thai tự phát (STTP) là tình trạng thai bị tống xuất khỏi buồng tử cung trước 20 tuần tuổi thai, ngoại trừ thai trứng và thai lạc chỗ. STLT được xác định là sự xuất hiện từ hai lần STTP liên tiếp. Đặc biệt lưu ý nếu có tiền sử vô sinh hoặc tuổi mẹ cao. 

STTP, mất thai và hỏng thai là những thuật ngữ có ý nghĩa tương đương. 

Nếu sảy thai xảy ra sau khi siêu âm xác định thai sống khi đã có tim thai (khoảng 7 tuần tuổi thai), sảy thai được chia làm 2 loại: 

• Sảy thai sớm: trước 12 tuần thai kỳ. 

• Sảy thai muộn: sau 12 tuần thai kỳ. 

Những khái niệm này rất quan trọng vì một số nguyên nhân gây STLT có liên quan đến tuổi thai tại thời điểm sảy thai. Ví dụ, nguyên nhân di truyền ít gặp sau 10 tuần thai kỳ. STLT trên 14 tuần tuổi thai ít gặp. 

1.1.2 Tỷ lệ mắc bệnh 

Nguy cơ sảy thai lâm sàng (đã có hình ảnh túi thai trên siêu âm) trong ba tháng đầu thai âm khoảng 15%. Sau một lần sảy thai, nguy cơ sảy thai ở lần mang thai tiếp theo không tăng lên. Tuy nhiên, sau hai lần STLT thì nguy cơ tăng lên 17 - 31% và sau ba lần STLT nguy cơ tăng lên 25 - 46%. Vì vậy, phụ nữ khỏe mạnh sau một lần sảy thai đầu tiên trong ba tháng đầu không cần thiết phải được đánh giá toàn diện về nguyên nhân gây sảy thai. 

STLT chiếm 3 - 5% các cặp vợ chồng đang mong muốn có thai. Tiền sử sản khoa giúp dự đoán nguy cơ sảy thai trong lần mang thai tiếp theo. Thống kê dữ liệu từ nhiều nghiên cứu cho thấy nguy cơ sảy thai gia tăng sau mỗi lần sảy thai. Cụ thể, sau khi bị sảy thai 1 lần thì nguy cơ sảy thai của một cặp vợ chồng trong lần mang thai tới là khoảng 15%, với 2 lần sảy thai thì nguy cơ này tăng lên 30% và với 3 lần sảy thai thì nguy cơ là khoảng 30 - 45%. 

Nguy cơ STLT tăng theo tuổi mẹ và xu hướng này làm tăng nguy cơ sảy thai chung ở phụ nữ lớn tuổi. Mẹ từ 30 - 34 tuổi nguy cơ sảy thai chỉ là 15%. Tuy nhiên nguy cơ bắt đầu tăng mạnh khi mẹ trên 35 tuổi. Mẹ 35 - 39 tuổi nguy cơ sảy thai là 25%, mẹ 40 - 44 tuổi nguy cơ lên đến 51% và nguy cơ lên đến trên 93% khi mẹ trên 45 tuổi. Tuổi thai tại thời điểm sảy có thể gợi ý phần nào nguyên nhân cũng như khả năng tái phát sảy thai trong thai kỳ tới. 

1.2 NGUYÊN NHÂN SẢY THAI TỰ PHÁT 

1.2.1 Mẹ lớn tuổi 

Tế bào noãn của phụ nữ lớn tuổi tăng nguy cơ bất thường nhiễm sắc thể (NST) tạo nên phôi lệch bội. Nguy cơ sảy thai lâm sàng ở phụ nữ dưới 35 tuổi từ 9 - 12%; khi người phụ nữ trên 40 tuổi, tỷ lệ này lên tới 45%. 

1.2.2 Bất thường nhiễm sắc thể 

Chiếm 50% các trường hợp sảy thai và nguy cơ tăng theo tuổi mẹ. Phần lớn trong số này là do lệch bội. 

1.2.3 Bất thường bẩm sinh thai nhi 

Có liên quan với tỷ lệ sảy thai cao hơn, nhưng có thể không liên quan đến bất thường NST lớn. 

1.2.4 Bất thường cấu trúc của tử cung 

U xơ tử cung, đặc biệt u xơ dưới niêm mạc, bất thường bẩm sinh ống Müller chủ yếu liên quan đến sảy thai muộn. 

1.2.5 Bệnh lý nội tiết 

Gồm suy giáp và đái tháo đường, nguy cơ tăng lên khi bệnh không được kiểm soát. 

1.3 NGUYÊN NHÂN SẢY THAI LIÊN TIẾP 

1.3.1 Sảy thai liên tiếp chưa rõ nguyên nhân 

Khoảng 50 - 75% trường hợp STLT không rõ nguyên nhân. Xảy ra ở các cặp vợ chồng gọi là bình thường, cần đánh giá: 

• Tiền sử: các lần mang thai trước, đặc điểm sảy thai, tiền sử bệnh di truyền và tiền sử gia đình, nội khoa và ngoại khoa. 

• Khám thực thể bao gồm bệnh lý nội tiết và khám vùng chậu. 

STLT chưa rõ nguyên nhân có thể phân thành 2 loại: 

• Loại I: STLT xảy ra một cách ngẫu nhiên, ở những phụ nữ không có các vấn đề bệnh lý đặc biệt. Tiên lượng tương đối tốt so với phụ nữ có chung độ tuổi và thường không cần bất cứ can thiệp nào. 

•  Loại II: STLT xảy ra trên nền một bệnh lý mà hiện tại chưa được xác định mối liên quan cụ thể bởi các nghiên cứu lâm sàng hay xảy ra ở phụ nữ có các yếu tố nguy cơ đáng chú ý từ môi trường, lối sống. Loại này tiên lượng thường kém hơn so với phụ nữ có chung độ tuổi. 

1.3.2 Nguyên nhân giải phẫu 

Chiếm 15% các trường hợp STLT. Bất thường bẩm sinh tử cung gặp từ 10 - 15% phụ nữ STLT so với 7% trong dân số nói chung. 

Bất thường ống Müller 

Có liên quan chặt chẽ với STLT sớm và trong quý 2. Những bất thường này làm tăng khả năng thất bại làm tổ của phôi và cơ hội phát triển bình thường. 

Trong quá trình phát triển phôi thai nữ bình thường, hai ống Müller kết hợp và phát triển thành vòi tử cung và sáp nhập hình thành tử cung, cổ tử cung và 1/3 trên âm đạo. Bất thường ống Müller khi quá trình này không diễn ra như sinh lý. Thai kỳ thất bại liên quan dị dạng ống Müller được cho là kết quả của tình trạng tử cung kém được tưới máu và/hoặc bất thường thể tích buồng tử cung. 

a. Vách ngăn tử cung là tình trạng các ống Müller đã hợp nhất bình thường nhưng vách ngăn giữa các ống chưa hoàn toàn tiêu biến. Đây là bất thường tử cung        phổ biến nhất được chẩn đoán ở phụ nữ STLT. 

b. Tử cung một sừng xảy ra khi một trong hai ống Müller không phát triển; chỉ một “nửa tử cung” hình thành với thể tích buồng hạn chế. 

c. Tử cung hai sừng do sự hợp nhất không hoàn chỉnh của các ống Müller dẫn đến hai buồng tử cung riêng biệt, nhập chung vào một cổ tử cung. 

d. Tử cung đôi là do sự thất bại hoàn toàn sáp nhập hai ống Müller, nhưng vẫn có sự biệt hóa bình thường của từng bên, dẫn đến hai nửa tử cung và hai cổ tử         cung riêng biệt, nhưng mỗi bên nhỏ hơn kích thước tử cung bình thường. 

Bất thường khác liên quan cấu trúc tử cung 

a. U xơ tử cung là các cấu trúc u xơ cơ trơn lành tính, xuất phát từ cơ tử cung được xem là có liên quan đến sảy thai liên tiếp dù không rõ ràng. Yếu tố quan trọng nhất không phải là kích thước mà là vị trí của u xơ tử cung có làm biến dạng lòng tử cung hay không. U xơ dưới niêm mạc được cho là liên quan sảy thai do cản trở việc cung cấp máu cho sự làm tổ của phôi, đặc biệt khi u lớn trên 5cm thường gây biến chứng sảy thai. 

b. Buồng tử cung bị giới hạn có thể cản trở sự tăng trưởng và phát triển của thai nhi sớm, các nguyên nhân gồm: 

• Hội chứng Asherman là tình trạng dính buồng tử cung, thường liên quan tiên sử nong nạo không đảm bảo kỹ thuật, đặc biệt là nhiễm trùng sau nạo. 

• Lao và các bệnh lý nhiễm trùng tử cung khác. 

• Bóc u xơ tử cung trước đây có thể gây biến dạng buồng tử cung. 

• Phơi nhiễm thuốc Diethylstilbestrol trong thai kỳ liên quan đến tử cung nhỏ hình chữ T. Thuốc này đã bị cấm sử dụng từ năm 1971. 

c. Cổ tử cung yếu: Do hở eo, ngắn, tổn thương gây xóa mở cổ tử cung tự nhiên là nguyên nhân sảy thai liên tiếp thường gặp ở quý 2 thai kỳ. Các yếu tố nguy cơ gây yếu cổ tử cung bao gồm: rách, nong nạo, khoét chóp cổ tử cung... 

Chẩn đoán bất thường tử cung 

Một số phương pháp chẩn đoán hình ảnh giúp đánh giá tử cung trong những trường hợp STLT. Mỗi phương pháp có ưu và nhược điểm riêng:

a. Chụp phim tử cung vòi tử cung (HSG): là phương pháp tiếp cận hình ảnh hàng đầu giúp phát hiện các bất thường bẩm sinh tử cung liên quan đến STLT. 

b. Siêu âm: khảo sát hình ảnh khung chậu thời gian thực bằng sóng âm. Phương pháp này rất tốt trong khảo sát tử cung, đặc biệt là kích thước và vị trí của u xơ tử cung. 

c. Siêu âm bơm dịch: bơm nước muối sinh lý vào buồng tử cung trong khi siêu âm giúp nổi bật hình dạng buồng tử cung. 

d. Chụp cộng hưởng từ (MRI): hình ảnh đa lớp của khung chậu được tạo ra bằng kỹ thuật cộng hưởng từ, ưu thế hơn so với HSG trong phân biệt tử cung hai sừng và tử cung có vách ngăn. 

e. Soi buồng tử cung: tiếp cận trực tiếp buồng tử cung qua camera được xem là tiêu chuẩn vàng để đánh giá bất thường buồng tử cung và cũng là một phương pháp xử trí vách ngăn tử cung, cắt bỏ u xơ dưới niêm mạc, polyp hoặc dính buồng tử cung. 

1.3.3 Bất thường di truyền 

Bất thường NST “ẩn” ở bố hoặc mẹ có thể là nguyên nhân ở 3 - 5% các trường hợp STLT. Gọi là bất thường “ẩn” vì những người mang bất thường di truyền này vẫn có kiểu hình bình thường. Mặc dù số lượng DNA vẫn bình thường, nhưng sự tái sắp xếp cấu trúc NST làm ảnh hưởng đến khả năng tạo giao tử bình thường về phương diện tế bào học và dẫn đến STLT. Chẩn đoán dựa vào phân tích bộ nhiễm sắc thể. 

Lệch bội 

Sự phân chia NST tương đồng trong quá trình giảm phân của giao tử bị ảnh hưởng thường dẫn đến sự tăng hoặc giảm các đoạn NST. Nếu một giao tử mất cân bằng từ người mang chuyển đoạn kết hợp với một giao tử cân bằng sẽ tạo nên phôi lệch bội và dẫn đến thai sớm. 

Chuyển đoạn cân bằng ở bố mẹ 

Là bất thường phổ biến nhất. Có sự chuyển đoạn vật chất di truyền giữa các NST không tương đồng. Nếu chuyển đoạn cân bằng, vật chất di truyền không bị mất đi và cá thể bị ảnh hưởng thường không có triệu chứng. Chẳng hạn, khi phần xa của một nhánh NST được chuyển đổi cho phần xa của một NST thứ hai. Sự trao đổi này tạo nên hai NST mới. 

Chuyển đoạn tương hỗ 

Chiếm 60% các chuyển đoạn trong STLT. Điều này xảy ra khi phần xa của một nhánh NST (ví dụ: A' từ NST A) được trao đổi cho phần xa của NST thứ hai (ví dụ: B’ từ NST B) trong quá trình giảm phân. 

a. Hai NST mới xuất hiện từ chuyển đổi này: (1) A với một phần xa của B (B*) và (2) B với một phần xa của A (A*). 

b. Vì quá trình chuyển đoạn này không có DNA nào bị mất, nên cá thể bị ảnh hưởng vẫn “cân bằng” và không biểu hiện bằng chứng gì bên ngoài của sự tái sắp xếp 

Chuyển đoạn Robertson 

Xảy ra khi thông tin di truyền được trao đổi giữa hai NST tâm đầu (hai vai không bằng nhau). NST tâm đầu là duy nhất vì tâm động của chúng ở gần đầu mút của NST và cánh ngắn mã hóa các gen thừa (NST 13, 14, 15, 21 và 22). 

a. Trong một chuyển đoạn Robertson, nhánh dài của hai NST tâm đầu hợp nhất tại tâm động và hai cánh tay ngắn hoàn toàn bị mất. 

b. Một người mang chuyển đoạn Robertson có biểu hiện hoàn toàn bình thường vì việc mất DNA thừa, không cần thiết trên nhánh ngắn của các NST liên quan vẫn dung hòa được. 

c. Khi người mang chuyển đoạn tương hỗ tạo giao tử, vật chất di truyền sẽ không cân bằng. 

Đảo đoạn nhiễm sắc thể 

Liên quan đến tái sắp xếp một đoạn của NST bị đảo ngược với chính nó. DNA gần như không bị mất và người mang đảo đoạn biểu hiện bình thường. Một số đảo đoạn có thể liên quan đến việc tạo ra các giao tử không cân bằng và STLT, nói chung chúng chỉ chiếm một tỷ lệ rất nhỏ bất thường NST gây STLT. 

1.3.4 Hội chứng kháng phospholipid (APS) 

Chiếm khoảng 15% trường hợp STLT. Đây là một bệnh lý tự miễn, thường gây ra nhiều biến chứng sản khoa như sinh non, tiền sản giật, thai chậm tăng trưởng trong tử cung và cả STLT (STLT hoặc sảy thai muộn, thai chết trong tử cung) và hội chứng tăng đông do các tự kháng thể gây tăng đông máu và huyết khối động - tĩnh mạch. 

Trong APS, tự kháng thể thúc đẩy hình thành huyết khối nhau thai và gây viêm, có thể làm suy yếu xâm lấn bình thường của mô nguyên bào nuôi của thai nhi vào mạch máu của mẹ/nội mạc tử cung. Kết cục là tăng nguy cơ mất thai. Không giống các nguyên nhân miễn dịch khác, APS là nguyên nhân có thể điều trị được. 

Theo các khuyến cáo gần đây, chẩn đoán APS chỉ được thực hiện khi đáp ứng ít nhất một tiêu chỉ lâm sàng và một tiêu chí xét nghiệm. Tiêu chuẩn lâm sàng và xét nghiệm không cách nhau quá 5 năm. 

a. Tiêu chí lâm sàng (một trong hai) 

(1) Huyết khối: ít nhất một đợt huyết khối tĩnh mạch hoặc động mạch, khẳng định bằng hình ảnh như siêu âm Doppler. 

(2) Mắc bệnh liên quan thai kỳ (một trong ba): 

• Ít nhất một trường hợp thai chết không rõ nguyên nhân của thai nhi bình thường về hình thái đang ở ít nhất 10 tuần thai kỳ. 

• Ít nhất một lần sinh non của trẻ sơ sinh bình thường về hình thái trước 34 tuần tuổi thai, do sản giật/tiền sản giật hoặc do suy tuần hoàn nhau thai dựa trên bằng chứng tình trạng thiếu oxy của thai nhi, thiểu ối hoặc cân nặng trẻ khi sinh thấp hơn bách phân vị thứ 10. 

• Ba lần STLT trở lên trước tuần thai thứ 10, khi đã loại trừ các nguyên nhân khác. 

b. Tiêu chí xét nghiệm (ít nhất một trong những tiêu chí sau đây): 

(1) Kháng thể anticardiolipin (ACL), IgM hoặc IgG, ở chuẩn độ trung bình hoặc cao (các xét nghiệm này thường khó được chuẩn hóa ở các phòng xét nghiệm, kết quả thường là lớn hơn 40 đơn vị GPL [IgG] hoặc MPL [IgM], hoặc lớn hơn bách phân vị 99 kháng thể anticardiolipin trong quần thể bình thường). Các kháng thể được đo trực tiếp. Kháng thể giống nhau phải tăng lên ít nhất hai lần, cách nhau ít nhất 12 tuần. 

(2) Kháng thể kháng đông Lupus (LAC). Khác với ACL, LACs không đo trực tiếp. Khi có sự hiện diện của LAC gây tăng huyết khối lâm sàng, LAC kéo dài thời gian đông máu khi đo trong phòng xét nghiệm (in vitro). Xét nghiệm này gọi là dương tính, kết quả phải dương tính trong hai lần và cách nhau ít nhất 12 tuần. 

• Đông máu phụ thuộc Phospholipid kéo dài, chẳng hạn thời gian thromboplastin hoạt hóa bán phần (aPTT), thời gian đông máu kaolin, thời gian prothrombin pha loãng, hoặc thời gian Textarin. 

• Không thể điều chỉnh được thời gian đông máu kéo dài bằng cách trộn với huyết tương nghèo tiểu cầu bình thường. 

• Rút ngắn hoặc điều chỉnh được thời gian đông máu kéo dài bằng cách thêm nhiều phospholipid. 

• Loại trừ các rối loạn đông máu khác. 

(3) Cần đo kháng thể kháng Beta2 glycoprotein-1. Để đáp ứng các tiêu chí chẩn đoán APS, kết quả phải tăng (IgG và/hoặc IgM lớn hơn bách phân vị 99) trong hai lần trở lên cách nhau ít nhất 12 tuần. 

1.3.5 Hội chứng tăng đông (HCTĐ) 

Có thể dẫn đến huyết khối vi mạch, làm suy yếu phát triển nhau thai và dẫn đến sảy thai. Thông thường, rối loạn này gây ảnh hưởng ở quý 2 và quý 3 thai kỳ với thai chậm tăng trưởng trong tử cung, nhau bong non và tiền sản giật. Mối liên quan giữa HCTĐ và sảy thai sớm chưa được xác định rõ. 

Hội chứng tăng đông di truyền 

Bao gồm yếu tố V Leiden, đột biến gen prothrombin, thiếu hụt Protein S. Protein C và antithrombin cũng như các yếu tố gây huyết khối khác gồm VIII và XIII.

Chỉ định sàng lọc hội chứng tăng đông 

Nếu bệnh nhân xuất hiện mất thai quý 2 và quý 3 không giải thích được. Không chỉ định xét nghiệm này đối với sảy thai quý 1 do chưa đủ bằng chứng chứng minh mối liên quan. 

1.3.6 Yếu tố nội tiết 

Suy giáp 

Không được điều trị hoặc kiểm soát kém có thể làm tăng nguy cơ sảy thai. Sự hiện diện của các kháng thể tuyến giáp có liên quan đến tỷ lệ sảy thai cao hơn. Việc tầm soát suy giáp cận lâm sàng có thể được thực hiện, vì bệnh nhân có thể được điều trị bằng thyroxine và có kết quả mang thai tốt hơn. 

Đái tháo đường 

Phụ thuộc Insulin kiểm soát kém, đặc biệt là với HbA1c trên 8%, làm tăng nguy cơ sảy thai và nguy cơ dị tật bẩm sinh nặng cho thai. Nguy cơ sảy thai liên quan với mức độ tăng đường máu và bệnh lý mạch máu của mẹ. 

Suy hoàng thể có liên quan đến sảy thai liên tiếp 

Progesterone chịu trách nhiệm cho sự chuyển dạng chế tiết nội mạc tử cung sau phóng noãn. Thiếu hụt progesterone hoặc progesterone kém hoạt động dẫn đến pha hoàng thể bị rút ngắn và tăng nguy cơ STLT. Chẩn đoán suy hoàng thể khi mức progesterone giữa pha hoàng thể dưới 10 ng/ml. 

Các bệnh nội tiết khác 

Hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS), tăng prolactin máu, làm tăng nguy cơ STLT. Tỷ lệ PCOS ở những bệnh nhân STLT là 4,8%. Các cơ chế gây STLT của PCOS có thể là do tăng androgen, béo phì và đề kháng insulin. Điều trị với Metformin có thể làm giảm tình trạng sảy thai. Vai trò của prolactin máu trong STLT đang còn được bàn cãi. 

1.3.7 Bệnh lý nhiễm trùng 

Các bệnh lý nhiễm trùng bao gồm mycoplasma hominus, chlamydia, listeria monocytogenes, toxoplasma gondii, rubella, cytomegalovirus, herpes virus,... thường được phát hiện trong môi trường âm đạo - cổ tử cung và trong máu của phụ nữ bị sảy thai. 

Cơ chế giải thích cho nhiễm trùng là nguyên nhân gây sảy thai bao gồm: nhiễm trùng trực tiếp tử cung, thai nhi, nhau thai; suy giảm chức năng nhau thai; nhiễm trùng mạn tính nội mạc tử cung hay cổ trong CTC; nhiễm trùng ối hay nhiễm trùng do đặt dụng cụ tử cung. 

Ngoài ra, bất kỳ tình trạng nhiễm trùng nặng nào đều có thể dẫn đến nhiễm trùng huyết và có thể gây sảy thai. Tuy nhiên, liên quan giữa các yếu tổ này với STLT vẫn chưa được giải thích rõ. 

1.3.8 Các yếu tố môi trường 

Phơi nhiễm các kim loại nặng (đồng, thủy ngân...), dung môi hữu cơ, bức xạ ion hóa, hóa chất động làm tăng nguy cơ STLT. 

Rượu và thuốc lá: Không có liều lượng rượu nào được coi là an toàn trong thai kỳ và ngay cả khi uống rượu lượng ít cũng có thể dẫn đến sảy thai tự nhiên. 

1.4 NGUYÊN TẮC KHÁM TRƯỜNG HỢP SẢY THAI LIÊN TIẾP 

1.4.1 Nguyên tắc chung 

Với cặp vợ chồng bị STLT, đánh giá ban đầu cần tập trung vào hỏi tiền sử và xem xét đầy đủ hồ sơ, xét nghiệm trước đây.

 Xét nghiệm máu mẹ bao gồm: 

• Antiphospholipid antibodies: bao gồm yếu tố LA (lupus anticoagulant), kháng thể kháng cardiopin (anti cardiopin IgM và IgG) và kháng thể B-2GPI (immunoglobulin anti-beta2 glycoprotein-lantibody). Chỉ định xét nghiệm tìm kháng thể kháng phospholipd khi: bệnh nhân có tiền sử ≥ 1 sảy phôi thai hoặc 2 3 sảy thai (ACOG) hay ≥ 3 sảy thai tự nhiên dưới 10 tuần không rõ nguyên nhân đã loại trừ được bất thường NST (ASRM).

•  Hormone giáp: TSH và TPO. 

• Các yếu tố đông máu: được khuyến cáo bởi RCOG, tuy nhiên theo ASRM và ESHRE chỉ làm khi có các nguy cơ tăng đông máu. 

Phân tích Karyotype của bố và mẹ; phát hiện những bất thường về cấu trúc NST. 

Siêu âm đường âm đạo: khi nghi ngờ bất thường cấu trúc tử cung. 

Karyotype thai nhi: phát hiện bất thường NST phôi thai. 

1.4.2 Chẩn đoán sảy thai liên tiếp 

1.4.3 Các thể lâm sàng sảy thai 

Dọa sảy thai 

Phôi thai còn sống, chưa bị bong ra khỏi niêm mạc tử cung. 

Cơ năng: 

• Ra máu âm đạo là triệu chứng chủ yếu. Ra máu đỏ hoặc máu đen, lượng ít, có thể kéo dài nhiều ngày, máu thường lẫn với dịch nhầy. Đó là một dấu hiệu báo động về một thai kỳ diễn ra không bình thường. 

• Sản phụ có cảm giác tức, nặng bụng dưới hoặc đau lưng. 

Thực thể: 

• Khám ngoài ít có giá trị vì tử cung và phần thai đang còn nhỏ nên khó phát hiện. 

• Đặt mỏ vịt luôn cần thiết để phát hiện chảy máu từ buồng tử cung và loại trừ nguyên nhân chảy máu từ các tổn thương ở cổ tử cung, âm đạo. 

• Khám âm đạo: cổ tử cung dài, đóng kín, thân tử cung mềm, to tương ứng với tuổi thai. 

Siêu âm: cần thiết để đánh giá tình trạng thai, có thể thấy hiện tượng bóc tách một phần của bánh nhau hay màng ối, bờ túi ối đều và rõ, có âm vang của phôi, có thể đã có tim thai. 

• Xác định chính xác tuổi thai của từng lần sảy cũng như các can thiệp điều trị trước đây. 

• Các xét nghiệm ban đầu, cần đánh giá APS và hormone tuyến giáp so sánh với tiền sử bệnh lý nếu có. 

• Khảo sát hình ảnh tử cung rất quan trọng để đánh giá khả năng bất thường bẩm sinh ống Müller hoặc bất thường giải phẫu khác. 

• Phân tích bộ NST cần được chỉ định mặc dù bất thường di truyền ít phổ biến hơn nhiều so với các nguyên nhân khác của STLT. 

Cần lưu ý ngay cả khi đã phát hiện được một bất thường, vẫn nên đánh giá đầy đủ vì STLT có thể do đa nguyên nhân. 

Sảy thai khó tránh 

Ra máu: máu ra nhiều, đỏ tươi, có thể tăng lên trên nền chảy máu kéo dài trước đó. 

Đau bụng: đau vùng hạ vị, đau từng cơn ngày càng tăng.  

Khám âm đạo: cổ tử cung có hiện tượng xóa, có thể hé mở, đoạn dưới phình to do bọc thai tụt xuống phía cổ tử cung làm cho cổ tử cung có hình con quay. 

Siêu âm: túi thai bóc tách hoàn toàn khỏi vị trí bám, có thể xuống thấp, mất tim thai. 

Đang sảy thai 

Ra máu âm đạo nhiều, tươi, có máu cục. 

Đau quặn từng cơn vùng hạ vị do tử cung co thắt mạnh để tống thai ra. 

Khám thấy đoạn dưới tử cung phình to do bọc thai đã bong khỏi thành tử cung. Cổ tử cung mở, đôi khi có thể thấy khối thai đang nằm thập thò ở cổ tử cung.

Sảy thai không hoàn toàn (sảy thai sót tổ chức) 

Thường bệnh nhân đã có triệu chứng dọa sảy trước đó, có lúc đau bụng tăng, ra máu nhiều hơn. Bệnh nhân có thể ghi nhận có tổ chức được tổng xuất ra khỏi âm đạo. Tuy nhiên, ra máu âm đạo vẫn tiếp diễn và vẫn còn đau bụng âm ỉ 

Khám thấy cổ tử cung còn hé mở. Thân tử cung còn to hơn bình thường nhưng không tương đồng với tuổi thai. 

Bệnh nhân có thể có biểu hiện nhiễm trùng nếu sót tổ chức bội nhiễm. 

Siêu âm có thể cho thấy hình ảnh sót tổ chức trong buồng tử cung. 

Sảy thai hoàn toàn 

Bệnh nhân đã có triệu chứng dọa sảy trước đó, có lúc đau bụng tăng, ra máu nhiều hơn. Có thể ghi nhận có tổ chức được tổng xuất ra khỏi âm đạo. Thời điểm khám có thể không còn ra máu âm đạo và không đau bụng. 

Khám thấy cổ tử cung có thể đóng kín. 

Siêu âm không thấy hình ảnh túi thai hay tổ chức trong buồng tử cung. 

Sảy thai băng huyết 

Ra máu âm đạo nhiều, máu tươi. Bệnh nhân có thể biểu hiện tình trạng choáng mất máu. 

Khám âm đạo thấy nhiều máu tươi lẫn máu cục. Thường có phần thai thập thò ở cổ tử cung hoặc trong âm đạo. Trường hợp bệnh nhân vào viện muộn, thai đã sảy thì không còn các triệu chứng này mà chỉ nổi bật các triệu chứng chảy máu. 4.3.7. sảy thai nhiễm khuẩn 

Sản phụ ra máu âm đạo kéo dài kèm theo hội chứng nhiễm trùng: sốt, mạch nhanh, vẻ mặt nhiễm trùng, bạch cầu tăng, CRP tăng. 

Khám âm đạo: cổ tử cung hé mở, máu âm đạo sẫm màu, hôi. Tử cung mềm, ấn đau. 

Sơ đồ 8.2. Tiếp cận chẩn đoán các trường hợp sảy thai liên tiếp 

1.5 ĐIỀU TRỊ TRƯỜNG HỢP SẢY THAI LIÊN TIẾP 

Nhiều trường hợp bị STLT sau đánh giá được phân loại là chưa rõ nguyên nhân. 

Một số phương pháp điều trị cho các trường hợp STLT hiệu quả không rõ ràng và có thể gây hại. Phần này sẽ tập trung vào các phương pháp điều trị cụ thể với lợi ích đã được chứng minh. 

Đối với những phụ nữ bị STLT chưa rõ nguyên nhân, cần nhấn mạnh cơ hội mang thai bình thường trong tương lai dù không điều trị và hỗ trợ gì. 

1.5.1 Điều trị sảy thai liên tiếp do nguyên nhân giải phẫu 

Vách tử cung 

Là bất thường phổ biến nhất và liên quan mạnh nhất với STLT và có thể can thiệp phẫu thuật để cắt bỏ. Tiếp cận tốt nhất bằng soi buồng tử cung, giúp quan sát và cắt vách ngăn từ bờ ngoài vào. 

Tử cung hai sừng hoặc tử cung đôi 

Nên được quản lý sản khoa cẩn thận. Phẫu thuật tạo hình tử cung nhằm tái tạo buồng tử cung có thể chỉ định khi tiền sử sản khoa rất xấu bất kể mọi nỗ lực điều trị hỗ trợ trong các thai kỳ trước. Khác với cắt vách ngăn, tạo hình tử cung là một đại phẫu đường bụng với sẹo lớn ở tử cung. 

Tử cung một sừng 

Không chỉ định phẫu thuật do chỉ có một bên tử cung phát triển. 

U xơ liên quan đến sảy thai liên tiếp 

Có thể chỉ định bóc u bằng nhiều kỹ thuật khác nhau nhằm khôi phục lại buồng tử cung bình thường. 

Dính buồng tử cung 

Có thể được giải phóng qua soi buồng. Bệnh nhân cần được tư vấn kỹ trước khi tiến hành bất kỳ phẫu thuật nào về nguy cơ và lợi ích. Các can thiệp trên cơ tử cung thường phải chỉ định mổ lấy thai trong thai kỳ tiếp theo để tránh nguy cơ vỡ tử cung. Những trường hợp tiền sử sản khoa rất xấu, từ chối phẫu thuật, không thể phẫu thuật, hoặc phẫu thuật thất bại, có thể phải chỉ định mang thai hộ. 

1.5.2 Xử trí các trường hợp có bất thường di truyền 

Hai vợ chồng có thể tiếp tục cố gắng có thai tự nhiên. Nếu một người bị chuyển đoạn cân bằng, vẫn có khả năng thụ thai bình thường. Tỷ lệ mang thai thành công ở các cặp vợ chồng có chuyển đoạn cân bằng khác nhau tùy theo loại chuyển đoạn cụ thể và nếu có nguồn gốc từ mẹ thì cơ hội thấp hơn (khoảng 25% nếu chuyển đoạn từ mẹ và 40% nếu chuyển đoạn từ bố). 

Thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) và sàng lọc di truyền tiền làm tổ (PGS) để chọn phôi bình thường trước khi chuyển vào tử cung. Noãn sau khi chọc hút sẽ được cấy với tinh trùng bên ngoài cơ thể. Phôi tạo thành có thể được sinh thiết (thường là một vài tế bào phôi ở giai đoạn phôi nang) và phân tích bất thường về nhiễm sắc thể. Phối có NST bình thường có thể được chọn và chuyển vào tử cung. Lựa chọn khác là sử dụng giao tử tặng (hiến noãn hoặc hiến tinh trùng) thông qua kỹ thuật hỗ trợ sinh sản. 5.3. Điều trị hội chứng kháng thể kháng phospholipid 

Chỉ điều trị khi đã có chẩn đoán xác định theo các tiêu chuẩn đã nêu trên. 

1.5.3 Cận lâm sàng 

Đánh giá p-hCG và siêu âm đầu dò âm đạo là phương tiện chẩn đoán sảy thai nghi ngờ bất thường di truyền trong quý 1 thai kỳ. Các xét nghiệm khác giúp đánh giá các nguyên nhân sảy thai liên tiếp: 

Điều trị đầy đủ APS 

Bệnh nhân phải tiêm heparin dưới da trong suốt thai kỳ nhằm làm giảm nguy cơ tắc vi mạch nhau thai do kháng thể kháng phospholipid. Heparin có thể được dùng dưới dạng heparin không phân đoạn hoặc trọng lượng phân tử thấp (không qua nhau thai). Một số người ủng hộ việc sử dụng Aspirin liều thấp (81mg/ ngày) kết hợp với heparin. 

Điều trị heparin kéo dài 

Có thể gây khó chịu cho bệnh nhân và có nguy cơ tiềm ẩn (chảy máu, loãng xương và giảm tiểu cầu do heparin).  

1.5.4 Các điều trị còn tranh luận 

Một số phương pháp khác vẫn được áp dụng trong thực tế nhưng hiệu quả chưa được chứng minh trong điều trị STLT. 

Bổ sung Aspirin liều thấp 

Trong trường hợp không chẩn đoán APS. 

Bổ sung progesterone 

Theo kinh nghiệm sau phóng noãn trong khiếm khuyết giai đoạn hoàng thể 5.4.3. Điều hòa miễn dịch 

Sử dụng immunoglobulin tiêm tĩnh mạch với giả thuyết phản ứng miễn dịch bã thường của người mẹ đối với sự làm tổ của thai giai đoạn sớm có thể đóng vai trò trong STLT và tiêm Immunoglobulin có thể ngăn chặn phản ứng này. 

1.5.5 Quan sát tự nhiên 

Nhiều cặp vợ chồng bị STLT không giải thích được vẫn có cơ hội có thai thành công trong tương lai ngay cả khi không sử dụng phương pháp điều trị nào. Điều này đặc biệt đúng nếu cặp vợ chồng đã từng có con. Chẳng hạn, một phụ nữ có tiền sử ba lần sảy thai không rõ nguyên nhân và một trẻ sơ sinh sống trước đó sẽ có 32% khả năng sảy thai trong lần mang thai tiếp theo. Nói cách khác, 68% khả năng thai sẽ phát triển bình thường. Giáo dục và tư vấn hỗ trợ là một khía cạnh cực kỳ quan trọng trong chăm sóc các cặp vợ chồng này. 

1.5.6 Quản lý 

1.5.7 Ở các cặp vợ chồng có STLT cần được: 

Hỗ trợ tâm lý và tư vấn. 

Theo dõi và tư vấn di truyền. 

Thay đổi chế độ ăn và lối sống ở cả vợ và chồng theo “Thực hành tốt sản khoa của ESHRE”: 

• Bổ sung các vitamin tổng hợp và Vitamin D. 

• Cai thuốc lá hoặc tránh hút thuốc lá thụ động.

• Duy trì chỉ số khối (BMI) trong giới hạn bình thường. 

•  Hạn chế rượu, bia. 

2 THAI LẠC CHỖ 

2.1 ĐẠI CƯƠNG 

2.1.1 Định nghĩa 

Thai lạc chỗ (hay thai ngoài tử cung) là tình trạng phôi làm tổ và phát triển ở vị trí ngoài lớp nội mạc buồng tử cung. 

2.1.2 Dịch tễ học 

Thai lạc chỗ chiếm 1 - 2% thai kỳ và là nguyên nhân gây tử vong cao nhất liên quan đến sản khoa trong 3 tháng đầu. Nguy cơ tử vong do thai lạc chỗ cao gấp 10 lần so với sinh đường âm đạo, cao hơn 50 lần so với nạo thai. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong mẹ giảm trong những năm trở lại đây do chẩn đoán sớm và điều trị sớm. 

Tỷ lệ thai lạc chỗ tăng có liên quan với các bệnh lây truyền qua đường tình dục, viêm nhiễm tiểu khung, tiền sử nạo phá thai, sử dụng một số biện pháp tránh thai như đặt dụng cụ tử cung... 

2.2 NGUYÊN NHÂN 

Tất cả những nguyên nhân ngăn cản hoặc làm chậm trễ sự di chuyển của phôi từ nơi thụ tinh (1/3 ngoài vòi tử cung) vào buồng tử cung đều có thể là nguyên nhân gây thai lạc chỗ. Thường gặp là do biến dạng và thay đổi nhu động vòi tử cung. 

Một số yếu tố làm tăng nguy cơ thai lạc chỗ ở vòi tử cung: 

• Viêm vùng chậu: Chlamydia trachomatis là tác nhân quan trọng gây tổn thương vòi tử cung và gây thai lạc chỗ. Khoảng 7 - 30% phụ nữ thai lạc chỗ ở vòi tử cung cấy có Chlamydia. 

• Tiền sử thai lạc chỗ. 

• Phẫu thuật vòi tử cung trước đó: phẫu thuật tái tạo vòi tử cung, gỡ dính quanh vòi tử cung, bảo tồn vòi tử cung do thai lạc chỗ trước đó, nối vòi tử cung... 

• Tiền sử phẫu thuật vùng chậu. 

• Phá thai nguy cơ gấp 10 lần, chủ yếu liên quan với nhiễm trùng sau thủ thuật. 

• Vô sinh các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản: nguy cơ tăng 2,6 lần, đặc biệt có liên quan đến tạo hình vòi tử cung, kích thích buồng trứng, thụ tinh trong ống nghiệm. 

• Những nguyên nhân khác: viêm vòi tử cung (hay gặp nhất), khối u trong lòng hoặc bên ngoài đè ép, dị dạng vòi tử cung, hoặc vòi tử cung bị co thắt bất thường thuốc ngừa thai đơn thuần progestin; sảy thai: nếu sảy thai tái phát nguy cơ thai lạc chỗ gấp 2 – 4 lần; lạc nội mạc tử cung, u xơ tử cung. 

• Hút thuốc nguy cơ thai lạc chỗ gấp 2,5 lần khi hút hơn 20 điếu/ngày. 

• Mở lấy thai tăng nguy cơ thai làm tổ ở sẹo mổ cũ. 

2.3 GIẢI PHẪU BỆNH - SINH LÝ BỆNH 

2.3.1 Vị trí làm tổ 

Thai lạc chỗ có thể ở vòi tử cung (95 - 98%), buồng trứng (0,7 - 1%), trong ổ bụng (hiếm), trong ống cổ tử cung (0,5 - 1%). 

Thai ở sẹo mổ lấy thai: chiếm 0,05% bệnh nhân thai lạc chỗ, 6% phụ nữ có tiền sử mổ lấy thai, đe dọa tính mạng bệnh nhân do chảy máu nặng. Nguy cơ cao nếu tiền sử mổ lấy thai nhiều lần, khoảng cách giữa các lần mổ ngắn. 

Thai lạc chỗ đồng thời thai trong buồng tử cung: tỷ lệ 1/4.000 dân số chung và có thể tăng lên 1/100 ở một số trường hợp điều trị bằng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản. 

Nếu thai ở vòi tử cung phôi có thể làm tổ ở đoạn bóng (78%), đoạn eo (12%), đoạn loa (5%), hay đoạn kẽ (2%). 

2.3.2 Vòi tử cung và tử cung 

Sự vận chuyển hiệu quả của phôi trong vòi tử cung đòi hỏi một sự tương tác phức tạp và tinh vi tạo ra một lực cơ học, bao gồm nhu động vòi tử cung, chuyển động nhung mao và luồng dịch trong lòng vòi, giúp đẩy phôi về phía buồng tử cung. Nếu quá trình này bị bất thường ở nhiều điểm khác nhau có thể dẫn đến thai làm tổ lạc chỗ. Bên cạnh đó, những thay đổi trong tín hiệu phân tử giữa noãn bào và vị trí làm tổ có thể làm tăng khả năng mang thai lạc chỗ. 

Vòi tử cung không đảm bảo cho thai làm tổ, vì niêm mạc của vòi tử cung ít biến đổi so với niêm mạc tử cung và lớp cơ vòi tử cung rất mỏng. Do đó, thai chỉ phát triển được trong một thời gian ngắn, sau đó xảy ra biến chứng. 

Tử cung do ảnh hưởng của các hormone thai kỳ nên sẽ phản ứng to hơn bình thường, mềm, niêm mạc tử cung chuyển thành ngoại sản mạc. 

2.3.3 Tiến triển của thai làm tổ ở vòi tử cung 

Vỡ vòi tử cung: do gai nhau ăn sâu vào lớp cơ làm thủng vòi tử cung, hoặc do vòi tử cung căng to làm vỡ vòi, đồng thời các nhánh mạch máu cũng bị vỡ gây chảy máu vào ổ phúc mạc. Mức độ chảy máu có thể chảy ồ ạt, gây tràn ngập máu hoặc chảy từ từ ít một, đọng ở vùng thấp và khu trú lại, tạo ra khối máu tụ. 

Thai lạc chỗ sảy: thai làm tổ lạc chỗ nên dễ bị bong ra gây sẩy và chảy máu, thường thai ở đoạn loa vòi tử cung. 

• Nếu máu chảy được khu trú trong vòi tử cung thì được gọi là ứ máu vòi tử cung, bọc thai còn nhỏ sẽ chết và tiêu đi. 

• Nếu họ thai bong dần, máu chảy ít một, đọng lại trong túi cùng Douglas hoặc ở cạnh tử cung và được ruột, mạc treo, mạc nối đến khu trú để tạo thành khối máu tụ. 

• Nếu bọc thai sảy, máu chảy ồ ạt gây tràn ngập máu. 

2.4 LÂM SÀNG 

2.4.1 Thai lạc chỗ chưa vỡ 

Triệu chứng cơ năng: 3 triệu chứng điển hình. 

• Trễ kinh là triệu chứng thường gặp, có khi chỉ chậm kinh vài ngày hoặc có ra máu bất thường làm bệnh nhân nhầm tưởng là ra kinh. 

• Đau bụng vùng hạ vị, một bên có thể 2 bên, âm ỉ.

• Ra máu âm đạo ít, rỉ rả, màu nâu đen, không đông. 

Triệu chứng thực thể:  

• Tổng trạng và các dấu hiệu sinh tồn bình thường. 

• Cổ tử cung hơi tím, mềm, đóng kín, có máu đen từ trong buồng tử cung ra. 

• Tử cung lớn hơn bình thường, mềm giống như tử cung có thai. 

• Có khối u cạnh tử cung mềm, bờ không rõ, di động, chạm đau (50%) hoặc hiếm hơn có thể sờ thấy khối u có dạng hơi dài theo chiều dài của vòi tử cung. 

Cận lâm sàng: 

• hCG: định tính hCG chỉ gợi ý có hoạt động của tế bào nuôi giúp xác định có thai, tuy nhiên khi hCG âm tính chưa loại trừ được thai lạc chỗ. Theo dõi diễn biến nồng độ B-hCG sẽ giúp phân biệt thai kỳ bình thường với thai bất thường bao gồm cả thai lạc chỗ. Trong trường hợp thai trong tử cung đang phát triển bình thường, nồng độ B-hCG sẽ tăng ít nhất 53% sau 48 giờ. Tuy vậy, quan sát cho thấy có đến 21% trường hợp thai lạc chỗ cũng có mức tăng như trên. 

• Định lượng progesterone: nếu nồng độ > 25 ng/ml, khoảng 70% thai sống trong tử cung. Nếu nồng độ progesterone < 5 ng/ml nghi ngờ thai bất thường bao gồm cả thai lạc chỗ. 

• Siêu âm: không có túi thai trong buồng tử cung, có khối hồi âm hỗn hợp hoặc có hình ảnh túi thai lạc chỗ. Có thể có hình ảnh tụ dịch ở túi cùng sau, hoặc trong ổ bụng (tùy lượng dịch và máu chảy ra). Nếu siêu âm đường bụng nghi ngờ phải siêu âm đường âm đạo để kiểm tra. Đối với siêu âm đường âm đạo, ngưỡng B-hCG tối thiểu để có thể nhìn thấy túi thai trong buồng tử cung là > 1.500 mIU/ml. Các trường hợp siêu âm không phát hiện túi thai trong buồng tử cung với B-hCG dưới ngưỡng này chưa thể chẩn đoán xác định thai lạc chỗ, đây là trường hợp thai chưa xác định vị trí làm tổ. 

Thai lạc chỗ có thể kèm túi thai giả ở buồng tử cung, tỷ lệ từ 8 - 29%. Cần phân biệt túi thai giả và túi thai thật, trên siêu âm, túi thai thật có hai vòng đồng tâm được chia bởi khoảng echo kém. 

• Nội soi ổ bụng: là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán thai ở vòi tử cung và trong ổ bụng, đồng thời có thể xử trí. Nội soi ổ bụng giúp quan sát vòi tử cung dễ dàng, tuy nhiên có 3 - 4% có thể bỏ sót nếu khối thai quá nhỏ. 

• Nong và nạo buồng tử cung: ít sử dụng, không có hiện diện của nhung mao màng đệm trong mẫu bệnh phẩm nạo gợi ý thai lạc chỗ. 

2.4.2 Thai lạc chỗ vỡ 

Triệu chứng cơ năng: 

• Có chậm kinh, tắt kinh hoặc rối loạn kinh nguyệt. 

• Ra máu âm đạo ít, đỏ sẫm. 

• Thường có những cơn đau vùng hạ vị đột ngột, dữ dội làm bệnh nhân choáng váng hoặc ngất. Có thể đau ở vai hay lưng do xuất huyết trong ổ bụng kích thích cơ hoành. 

Triệu chứng thực thể:

• Choáng do tình trạng chảy máu ồ ạt trong ổ bụng. Bệnh nhân có biểu hiện vật vã, chân tay lạnh, mạch nhanh, huyết áp hạ. 

• Khám bụng căng, hơi chướng, có phản ứng phúc mạc, đặc biệt là vùng hạ vị, gõ đục ở vùng thấp. 

• Khám âm đạo túi cùng sau đầy, ấn vào bệnh nhân đau chói (tiếng kêu Douglas). 

• Di động tử cung rất đau, có cảm giác tử cung bồng bềnh trong dịch. Khó xác định từ cung và hai phần phụ vì bệnh nhân đau và phản ứng nên khó khám. 

• Chọc dò túi cùng Douglas có máu không đông trong ổ bụng do thai lạc chỗ vỡ. Hiện nay, thủ thuật này ít được sử dụng 

2.4.3 Khối huyết tụ thành nang 

Toàn thân: 

Da hơi xanh hoặc hơi vàng do thiếu máu và tan máu. 

Toàn thân mệt mỏi, gầy sút. 

Triệu chứng cơ năng:

Có chậm kinh hoặc rối loạn kinh nguyệt. 

Ra máu âm đạo màu đen, ít và kéo dài. 

Có đau vùng hạ vị, có khi đau trội lên rồi giảm đi. 

Đau tức ở bụng dưới, kèm những dấu hiệu chèn ép như táo bón, tiểu khó. 

Triệu chứng thực thể: 

Tử cung hơi lớn, có khối cạnh tử cung. Đặc điểm của khối u là mật độ chắc, giới hạn không rõ, không di động, ấn đau tức, đôi khi khối này dính với tử cung thành một khối khó xác định vị trí và thể tích tử cung. 

Cận lâm sàng

 B-hCG thấp hoặc có thể âm tính nếu tiến triển lâu. 

Chọc dò qua túi cùng Douglas vào khối u bằng kim to có thể thấy máu đen, lẫn máu cục. 

Siêu âm có khối cạnh tử cung hồi âm không đồng nhất, ranh giới không rõ ràng. 

2.4.4 Thai trong ổ bụng 

Thai trong ổ bụng có thể nguyên phát hay thứ phát sau thai ở đoạn loa vòi tử cung say vào trong ổ bụng. Tỷ lệ mắc từ 1/714 - 1/372 trường hợp sinh. 

Nguy cơ tử vong cao gấp 8 lần so với thai ở vòi tử cung và gấp 90 lần so với thai trong tử cung. 

Triệu chứng tùy thuộc vào tuổi thai, trong ba tháng đầu và ba tháng giữa triệu chứng giống như thai ở vòi tử cung, chẩn đoán dễ hơn khi thai lớn hơn 5 tháng. 

Triệu chứng cơ năng:

Đau bụng, đau tăng khi có cử động thai. 

Có thể có hiện tượng bán tắc ruột: nôn, buồn nôn, bí trung đại tiện. 

Ra máu âm đạo trong 70% trường hợp, lượng ít. 

Thực thể:

Sờ bụng cảm giác các phần thai ở nông ngay dưới da bụng, không có cơn co tử cung. 

Khám âm đạo kích thước tử cung bình thường, tách biệt với khối thai. 

Ngôi thai bất thường trong 50 - 60% các trường hợp. 

Cận lâm sàng: 

Siêu âm thai nằm ngoài tử cung, xen kẽ giữa các quai ruột non, thai suy dinh dưỡng, các kích thước nhỏ hơn tuổi thai, bờ khối thai không đều, mặt bánh nhau không phẳng, nước ổi thường ít, hình ảnh mạc nối, ruột, tử cung, nhau tạo thành một vỏ dày khó phân biệt với cơ tử cung. 

X quang bụng không chuẩn bị không có bóng mờ của tử cung bao quanh thai, bóng hơi của ruột nằm chồng lên các phần thai, trên phim chụp nghiêng thấy các phần thai nằm vắt qua cột sống lưng của mẹ. 

2.4.5 Thai ở cổ tử cung 

Chiếm tỷ lệ 1/50.000 thai kỳ. Lâm sàng gồm những dấu hiệu sau: (1) chậm kinh, (2) rong huyết, và (3) tử cung nhỏ, cổ tử cung lớn hình con quay. 

Siêu âm đường âm đạo: (1) hình ảnh túi thai hoặc bánh nhau ở cổ tử cung (cần phân biệt với sảy thai), (2) không có hình ảnh túi thai trong buồng tử cung (3) quan sát được hình ảnh đường nội mạc tử cung (4) tử cung và cổ tử cung có hình ảnh đồng hồ cát (giống số 8). Tỷ lệ chẩn đoán đúng thai ở cổ tử cung dựa vào siêu âm khoảng 87,5%. 

Thai ở cổ tử cung chẩn đoán dựa vào lâm sàng, siêu âm đường âm đạo và hCG dương tính. Giải phẫu bệnh chỉ thực hiện nếu cắt tử cung. 

2.4.6 Thai ở buồng trứng 

Chiếm 0,5 - 1% của thai lạc chỗ, thai ở buồng trứng thường liên quan đến đặt dụng cụ tử cung, không liên quan đến viêm vùng chậu hay vô sinh. 

Triệu chứng giống như thai lạc chỗ ở các vị trí khác. 

2.4.7 Thai làm tổ ở vết mổ cũ lấy thai 

Định nghĩa là thai làm tổ ở vị trí sẹo mổ lấy thai ở tử cung của lần mang thai trước, gồm 2 nhóm: 

     Nhóm 1: thai làm tổ ngay trong mô sẹo cũ (endogenic). 

     Nhóm 2: thai làm tổ ngang vị trí khuyết do sẹo mổ lấy thai lần trước (exogenic). 

Chẩn đoán: chủ yếu dựa vào siêu âm, triệu chứng bao gồm: 

      Trễ kinh, ra máu âm đạo bất thường, đau bụng lâm râm vùng hạ vị, hCG (+). 

      Siêu âm: phần phụ hai bên tử cung bình thường đo đường kính trước sau của tử cung lớn hơn so với tử cung bình thường (trên 40mm), buồng tử cung không có túi thai, nội mạc tử cung dày trên 10mm, ống cổ tử cung không có túi thai. Tại mặt trước tử cung, phần tiếp giáp bàng quang có túi thai, có thể có yolksac hay phôi thai (+) và tim thai (+). Hình túi thai tam giác (nếu thai dưới 8 tuần) hoặc bầu dục (nếu thai trên 8 tuần) lấp đầy chỗ khuyết sẹo mổ cũ. Hình ảnh tăng sinh mạch máu, cơ tử cung mặt trước. 

2.4.8 Chẩn đoán phân biệt 

Triệu chứng của thai lạc chỗ có thể gây nhầm lẫn với nhiều bệnh cảnh khác. Đặc biến chứng sớm của thai kỳ như dọa sẩy, sẩy thai tự nhiên hoặc nang hoàng xuất huyết có thể khó phân biệt với thai lạc chỗ. 

Ngoài ra, có đến 20% phụ nữ mang thai bình thường có ra máu trong quý đầu. Một số bệnh cảnh không liên quan đến thai kỳ có thể gây ra các triệu chứng tương tự thai lạc chỗ như viêm phần phụ, u nang buồng trứng, xoắn phần phụ, ruột thừa viêm, viêm túi thừa, lạc nội mạc tử cung. 

Trong đa số trường hợp, thử hCG có thể loại trừ, tuy nhiên, các bệnh lý này có thể vẫn tồn tại đồng thời trên bệnh nhân thai lạc chỗ. 

2.5 ĐIỀU TRỊ 

Thai lạc chỗ là một cấp cứu cần được phát hiện sớm và chuyển tuyến để được điều trị sớm ở cơ sở có khả năng phẫu thuật. Mục tiêu của điều trị nhằm (1) giải quyết thai lạc chỗ, (2) giảm tối đa tỷ lệ tử vong, (3) ngừa tái phát và (4) duy trì khả năng sinh sản cho người phụ nữ. 

2.5.1 Xử trí theo dõi 

Theo Hướng dẫn của NICE 2019, theo dõi là một lựa chọn cho những bệnh nhân có đầy đủ các dấu hiệu sau: 

• Huyết động ổn định và không có triệu chứng đau. 

• Thai lạc chỗ ở vòi tử cung có kích thước dưới 35mm và không thấy tim thai trên siêu âm đầu dò âm đạo. 

• Nồng độ B-hCG dưới 1.000 mIU/ml. Cân nhắc đối với trường hợp nồng độ B-hCG trên 1.000 mIU/ml và dưới 1.500 mIU/ml. 

• Quản lý dễ dàng trong quá trình theo dõi. 

• Theo dõi xét nghiệm B-hCG ở ngày 2, 4 và 7. 

• Nếu nồng độ B-hCG giảm trên 15% so với giá trị trước đó có thể lặp lại xét nghiệm hàng tuần cho tới khi kết quả âm tính (dưới 20 mIU/ml). 

• Nếu nồng độ ß-hCG không giảm xuống dưới 15%, bình nguyên hoặc tăng lên so với giá trị trước đó, bệnh nhân đau bụng tăng hoặc có dấu hiệu vỡ, cân nhắc các phương pháp điều trị khác như nội khoa và ngoại khoa. 

2.5.2 Thai lạc chỗ chưa có biến chứng chảy máu trong ổ bụng 

Điều trị nội khoa bằng Methotrexate 

Điều kiện:

• Khối thai lạc chỗ chưa vỡ. 

• Lượng dịch trong ổ bụng dưới 100 ml. 

• Đường kính khối thai dưới 4 cm. 

• Chưa thấy tim thai trên siêu âm. 

• Nồng độ B-hCG không vượt quá 6.000 mIU/ml. 

• Bệnh nhân không có chống chỉ định với Methotrexate (MTX). 

Thuốc sử dụng: Methotrexate (Acid amino-4 methyl-10 folique) là một loại hóa chất chống tăng sinh tế bào của nhóm antifolic thường được sử dụng nhất. 

Liều dùng: MTX 50 mg/m2 da cơ thể tiêm bắp và có thể lặp lại liều. Hiệu quả từ > 80 - 96% thay đổi theo từng nghiên cứu. 

Tiên lượng đáp ứng điều trị nội khoa thai lạc chỗ theo bảng điểm Fernandez: 

                                                                   Điểm < 12: 80% thành công cho mọi điều trị nội khoa, bao gồm thoái triển tự nhiên. 

Điều trị nội khoa thất bại sẽ chuyển sang điều trị phẫu thuật. Bệnh nhân không được mang thai trở lại ít nhất sau ba tháng. 

Tác dụng ngoài ý muốn và biến chứng: khoảng 5% bệnh nhân, các triệu chứng tiêu hóa nhẹ như buồn nôn, nôn, tiêu chảy và viêm miệng là hay gặp. Các biến chứng đe dọa tính mạng tiềm ẩn rất hiếm và có thể bao gồm viêm phổi, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu, xét nghiệm chức năng gan tăng cao và suy thận. 

Phẫu thuật 

Chỉ định: 

• Huyết động không ổn định. 

• Thai lạc chỗ vỡ. 

• Đã có tim thai hoặc khối thai lớn hơn 35 mm. 

• Không đáp ứng hoặc chống chỉ định với điều trị nội khoa. 

Đa số thai lạc chỗ được mổ nội soi, mở bụng chỉ áp dụng khi bệnh nhân bị choáng mất máu hoặc cơ sở chưa trang bị phương tiện nội soi. 

Cắt bỏ vòi tử cung (loại bỏ vòi tử cung chứa thai lạc chỗ) là điều trị được lựa chọn trong các trường hợp sau: 

• Không có nguyện vọng sinh con trong tương lai. 

• Vòi tử cung bị tổn thương nghiêm trọng. 

• Chảy máu không thể kiểm soát được. 

• Khối thai ở vòi tử cung lặp lại cùng vị trí. 

• Khối thai lạc chỗ nằm trên vòi tử cung trước đó đã được phẫu thuật. Trong trường hợp đã đình sản, nên thực hiện cắt bỏ vòi tử cung hai bên để giảm nguy cơ bị thai lạc chỗ ở bên còn lại. 

Xẻ lấy khối thai và bảo tồn vòi tử cung: loại bỏ khối thai qua vết rạch trên vòi tử cung, thực hiện nếu mong muốn khả năng sinh sản trong tương lai. 

• Nguy cơ thai lạc chỗ tái phát với tỷ lệ từ 3 - 20%. 

• Định lượng các giá trị ß-hCG liên tiếp để đảm bảo không bỏ sót. Theo dõi B-hCG sau mổ bảo tồn vòi tử cung mỗi 48 giờ. Nếu sau 48 giờ định lượng B-hCC còn dưới 15% định lượng ban đầu, diễn biến tốt, không cần xét nghiệm thêm. Nếu ß-hCG giảm ở mức 15 - 35%, cần theo dõi siêu âm và định lượng B-hCG và mỗi 48 giờ cho tới khi ß-hCG âm tính, nếu không giảm cần điều trị với MTX. Nếu trên mức 15 - 35%, điều trị nội khoa MTX hoặc phẫu thuật lại. 

Thai ở đoạn kẽ: có thể phẫu thuật cắt góc (cắt nguyên khối chúa khối thai ở đoạn kẽ cùng với mô cơ tử cung bao xung quanh), phẫu thuật xẻ góc (xẻ lấy bỏ mô nhau thai, không cắt bỏ cơ tử cung) hay phẫu thuật xén góc hình chêm (tương tự như phẫu thuật cắt góc, khối thai đoạn kẽ cùng với mô cơ tử cung bao xung quanh được cắt bỏ nguyên khối, phần cơ tử cung phía thân tử cung cách khối thai 1 - 2 cm sẽ được cắt bỏ nhằm giảm tỷ lệ tái phát và tỷ lệ sót tế bào nuôi). Điều trị nội khoa bằng MTX cho thai lạc chỗ ở sừng có tỷ lệ thất bại cao hơn so với phẫu thuật. 

2.5.3 Thai lạc chỗ vỡ tràn ngập máu ổ bụng

Hồi sức chống choáng. 

Mổ ngay không trì hoãn, mổ càng sớm càng tốt, vừa mổ vừa hồi sức tích cực bằng truyền máu, truyền dịch, nếu có thể nên truyền máu hoàn hồi. Nếu thai lạc chỗ ở vòi tử cung vỡ, phải cắt bỏ vòi tử cung sát góc tử cung. 

2.5.4 Thai lạc chỗ thể huyết tụ thành nang 

Nếu phát hiện được hoặc nghi ngờ cần phải tư vấn và gửi đi bệnh viện sớm vì có thể có hai biến chứng xảy ra: vỡ gây chảy máu lại trong ổ bụng với bệnh cảnh giống như thai lạc chỗ vỡ và nhiễm khuẩn. 

Tuyến có cơ sở phẫu thuật: chẩn đoán xác định và mổ để tránh vỡ thứ phát và nhiễm khuẩn trong ổ máu tụ. Bệnh nhân phải được chuẩn bị tốt trước khi mổ. 

2.5.5 Thai trong ổ bụng 

Nếu thai chết, mổ lấy thai sớm, tránh biến chứng rối loạn đông máu cho mẹ. 

Nếu thai còn sống: 

•  Dưới 28 tuần: mổ lấy thai ra ngay. 

• Sau 28 tuần: có thể chờ đợi và mổ khi thai có khả năng sống cao, sản phụ phải được nhập viện và theo dõi sát. Trong lúc mổ, nếu nhau bám chặt vào các cơ quan trong ổ bụng thì để bánh nhau lại, không nên gắng bóc hết nhau ra vì có thể gây chảy máu nặng và tổn thương cơ quan. Phần nhau còn lại có thể sẽ tự hủy hoặc có thể thúc đẩy quá trình tự hủy của nhau thai bằng MTX.

2.5.6 Thai làm tổ ở vết mổ cũ lấy thai 

Hủy thai trong túi ối: người bệnh được gây tê hay gây mê, dùng kim hút thai dưới sự hướng dẫn siêu âm trên thành bụng được thực hiện tại phòng mổ. Kim hút thai đưa qua cổ tử cung đến túi thai để hút làm sao túi ối được nguyên vẹn, tránh làm chảy máu ở vùng ống cổ tử cung. Phương pháp này được áp dụng cho tuổi thai < 12 tuần. 

Nong nạo: thực hiện tại phòng mổ, phương pháp này có nguy cơ xuất huyết cao vì vậy có thể kết hợp chèn bóng sau nạo. Sau khi hút thai, sử dụng sonde Foley đặt qua cổ trong tử cung, sau đó bơm căng bóng khoảng 30 ml nước muối sinh lý chèn tại chỗ 12 - 24 giờ để cầm máu. 

Hóa trị liệu: MTX 50 mg/m2 da. Hóa trị được chỉ định khi xét nghiệm công thức máu và chức năng gan, chức năng thận bình thường. 

Ngoài ra, có thể dùng phương pháp làm tắc mạch máu nuôi bằng thuốc hay phẫu thuật thắt động mạch hạ vị. Nếu không kết quả thì cắt tử cung. 

Theo dõi: 

• Sau nạo cần theo dõi sát trong vòng 24 - 48 giờ, điều trị kháng sinh, giảm đau, bù nước điện giải, có thể truyền máu nếu cần thiết. 

• Xét nghiệm B-hCG sau 48 giờ, đến khi < 25 mUI/ml. 

• Siêu âm kiểm tra tử cung và hai phần phụ, sau 48 - 72 giờ, đến khi siêu âm khối thai nhau < 10 mm. 

• Sau khi xuất viện, cần theo dõi mỗi 1 - 2 tuần/lần, trong 3 tháng đầu. 

2.5.7 Thai đoạn kẽ tử cung 

Do vòi tử cung ở đoạn kẽ giãn nở tốt và thích nghi với thai lớn hơn nên thai ở đoạn kẻ thường xuất hiện triệu chứng muộn hơn. Kết quả là biến chứng vỡ thường xuất hiện ở khoảng tuần thai thứ 8 tới 16 và kèm với xuất huyết ồ ạt, cần cắt bỏ tử cung 

Điều trị nội khoa có thể thành công. Nếu cần phẫu thuật, nên cắt góc tử cung. 

Lưu đồ 10.1. Chẩn đoán thai lạc chỗ 

2.6 TIÊN LƯỢNG 

Nếu chẩn đoán sớm, xử trí lúc thai lạc chỗ chưa vỡ, tiên lượng thường tốt. 

Nếu chẩn đoán muộn, xử trí không kịp thời, tỷ lệ tử vong 1 - 1,5%. 

Khoảng 30% các trường hợp có thể có thai lại bình thường sau đó. 

Tỷ lệ tái phát thai lạc chỗ ở các lần có thai sau khoảng 10%. 

50% bị vô sinh sau mổ thai lạc chỗ. 

2.7 PHÒNG BỆNH 

Để giảm tỷ lệ thai lạc chỗ, tư vấn giữ vệ sinh phụ nữ tốt (vệ sinh hàng ngày, vệ sinh kinh nguyệt, vệ sinh khi giao hợp, khi sẩy, sinh). 

Hạn chế nạo phá thai, phòng ngừa viêm nhiễm sinh dục, nhất là các bệnh lây truyền qua đường tình dục là yếu tố nguy cơ hàng đầu của thai lạc chỗ. 

Vận động khám phụ khoa định kỳ hoặc có triệu chứng bất thường phải đi khám phụ khoa ngay để phát hiện sớm các bệnh viêm nhiễm đường sinh dục và phải điều trị tích cực. 

Vận động khi có thai nên đi khám sớm ngay những ngày đầu chậm kinh để có thể kịp thời phát hiện các tai biến sớm của thai kỳ, trong đó có thai lạc chỗ để có thể xử trí kịp thời làm giảm nguy cơ tử vong mẹ và biến chứng. 

3 TÀI LIỆU THAM KHẢO 

1. Beckmann RB, Casanova R, Chuang A, Frank LW. Ectopic Pregnancy and Abortion. In: Beckmann and Ling's Obstetrics and Gynecology 8th edition. 2019. Pp.412-436. 

2. Dimitriadis E, Menkhorst E, Saito S, Kutteh WH, Brosens JJ. Recurrent pregnancy loss. Nat Rev Dis Primers. 2020. 6(1):98. 

3. El Hachem H. Recurrent pregnancy loss: current perspectives. International journal of women's health. 2017. 9: 331. 

4. European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) Guideline Group on RPL; Bender Atik R, Christiansen OB, Elson J, et al. ESHRE guideline: recurrent pregnancy loss. Hum Reprod Open. 2018; 2018(2). 

5. Ewington LJ, Tewary S, Brosens JJ. New insights into the mechanisms underlying recurrent pregnancy loss. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. 2019. 45(2):258-265. 

6. Juriy W, Sturla EN. Investigation of early pregnancy. Ultrasound in Obstetrics and Gynaecology. 2009. pp.57-78. 

7. Kevin PH. Miscarriage. In: Obstetrics illustrated. 2010. Pp.171-177. 

8. Li YH, Marren A (2018). Recurrent pregnancy loss. Australian journal of general practice. 2018. 47(7): 432-436. 

9. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). The investigation and treatment of couples with recurrent first-trimester and second-trimester miscarriage. RCOG. 2011 Apr 2011, reaffirmed Feb 2017. 

10. Van Dijk, Myrthe M, et al. Recurrent pregnancy loss: diagnostic workup after two or three pregnancy losses? A systematic review of the literature and meta- analysis. Human reproduction update. 2020. 26(3): 356-367. 

11. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, et al. Ectopic Pregnancy. Williams Obstetrics, 25e; McGraw-Hill Education; 2018. pp. 198-218. 

12. Leslie Po, Jacqueline Thomas et al. Management of Pregnancy of Unknown Location and Tubal and Nontubal Ectopic Pregnancies. SOGC Clinical Practice Guideline No 414. 2021. 

13. Robert Casanova, Alice Chuang, Alice R Goepfert et al. Ectopic pregnancy and Abortion. Beckmann and Ling's Obstetrics and Gynecology 8th Edition. 2018. pp. 412-436. 

14. Samantha M. Pfeifer et al. Etopic Pregnancy, NMS Obstetrics and Gynecology. 2012. Pp.340-349. 

15. Togas Tulandi. Ectopic pregnancy: Clinical manifestations and diagnosis. Uptodate 2021. 

16. Togas Tulandi (2021). Ectopic pregnancy: Epidemiology, risk factors, and anatomic sites. Uptodate 2021. 

17. Webster K, Eadon H, Fishburn S, et al. Ectopic pregnancy and miscarriage: Diagnosis and initial management, NICE guideline No 126. 2019.