Nguy cơ và các biện pháp dự phòng bệnh lý tim mạch trong thai kỳ
Nguồn: Giáo trình Sản phụ khoa - Tập 1: Sản khoa.
Đại học Huế - Trường ĐH Y Dược
Đồng chủ biên:
GS.TS. Nguyễn Vũ Quốc Huy,
GS.TS. Cao Ngọc Thành,
PGS.TS. Lê Minh Tâm,
PGS.TS. Trương Thành Vinh,
Cùng nhiều tác giả tham gia biên soạn.
1 ĐẠI CƯƠNG
Bệnh tim chiếm tỷ lệ khoảng từ 1 - 4% trong toàn bộ thai kỳ nhưng là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ trong thai kỳ. Trong đó, 80% trường hợp tử vong mẹ do bệnh lý tim mạch xảy ra ở các nước có nguồn lực hạn chế. Tình trạng bệnh lý tim mạch nặng lên trong thai kỳ do những thay đổi sinh lý người mẹ khi mang thai, trong chuyển dạ, ngay sau sinh và thời kỳ hậu sản.
2 CÁC THAY ĐỔI SINH LÝ HỆ TUẦN HOÀN TRONG THỜI KỲ MANG THAI
Khi mang thai, hệ thống tuần hoàn có những thay đổi lớn: thể tích máu toàn phần lẫn thể tích huyết tương gia tăng bắt đầu từ tuần thứ 6 và đạt cực đại vào khoảng tuần thứ 32 của thai kỳ, tăng khoảng 40 - 50%. Thể tích hồng cầu chỉ tăng 1/3 dẫn đến hemoglobin và hematocrit giảm.
Dịch ngoại bào tăng trong ba tháng cuối của thai kỳ do giảm áp lực keo. Sau khi sinh áp lực keo giảm thấp nhất sau 6 đến 16 giờ do đó sản phụ thường bị phù sau sinh.
Nhịp tim tăng từ 10 - 15 nhịp/1 phút. Cung lượng tim tăng khoảng 30 - 50% vào thời gian cuối của ba tháng đầu và giữ hằng định trong ba tháng giữa và tăng thêm 50% trong giai đoạn hai của cuộc chuyển dạ.
Huyết áp tâm thu và tâm trương giảm trong thời gian mang thai, thấp nhất vào tuần thứ 24 và 32 gần ngày sinh huyết áp tương tự như trước khi mang thai.
Áp lực keo của huyết tương và mô kẽ giảm trong thời gian mang thai, ngược lại áp lực thủy tĩnh mao mạch tăng do đó dễ gây phù, đặc biệt trong ba tháng cuối của thai kỳ.
Ngay sau sinh, cung lượng tim tăng 60 - 80%, sau đó giảm nhanh sau vài giờ. Nhịp tim tăng 40 - 50% trong cơn gò chuyển dạ, sau sinh giảm 5 - 10% trong 24 giờ, sau đó giảm về bình thường trong 3 - 6 tháng sau sinh. Huyết áp tăng khoảng 10 - 25% trong cơn gò, giảm 5 - 10% sau sinh, có thể tăng nhẹ sau 3 - 6 ngày và trở bình thường trong 3 - 6 tháng sau sinh. Thể tích huyết tương tăng đột ngột sau sinh khoảng 500ml do hồi lưu tĩnh mạch trở về tim sau sổ thai. Những thay đổi đột ngột sau sổ thai là yếu tố nguy hiểm của các biến cố bất lợi liên quan đến bệnh lý tim mạch.
3 ẢNH HƯỞNG CỦA BỆNH TIM ĐỐI VỚI THAI KỲ VÀ NGƯỢC LẠI
3.1 Ảnh hưởng của bệnh tim đối với thai kỳ
Những thay đổi huyết động trên người phụ nữ khỏe mạnh khi mang thai không làm thay đổi tình trạng thai kỳ, cuộc sinh vẫn diễn ra bình thường nhưng nếu xảy ra trên thai phụ mắc bệnh tim thì có thể gây ra sinh non hoặc trẻ nhẹ cân.
Thai phụ mắc bệnh tim có thể có hiện tượng thiếu oxy ở tổ chức, tùy theo thời điểm và mức độ mà có các ảnh hưởng khác nhau đến sự phát triển của thai trong tử cung như:
Thai chậm phát triển trong tử cung, thai suy mạn.
Dọa sẩy thai, sẩy thai.
Dọa sinh non, sinh non.
Thai chết trong tử cung, thai chết trong chuyển dạ.
Thai có thể bị dị dạng.
Trường hợp bệnh tim nhẹ, còn bù hoặc chưa ảnh hưởng đến toàn trạng thì thai vẫn có thể phát triển bình thường và cuộc sinh diễn ra bình thường.
3.2 Ảnh hưởng của thai kỳ lên bệnh tim
Những thay đổi ở hệ thống tuần hoàn làm ảnh hưởng đến thai phụ mắc bệnh tim, nguy cơ tiến triển bệnh phụ thuộc vào tổn thương và khả năng còn bù của tim. Những thay đổi sinh lý huyết động trong thai kỳ thường được thích nghi ở những thai phụ bình thường.
Những thay đổi theo hướng tăng gánh nặng huyết động khi mang thai gồm tăng thể tích và cung lượng tim làm trầm trọng thêm những bệnh lý van tim và những tổn thương theo hướng cản trở dòng chảy từ tim. Bệnh suất và tử suất ở sản phụ và thai nhi cao nhất ở những đối tượng sau:
Tổn thương van tim tắc nghẽn nặng.
Bệnh lý động mạch chủ nặng (giãn động mạch chủ ngực, hẹp động mạch chủ không được sửa chữa).
Suy tim độ III hoặc IV theo Hiệp hội Tim mạch New York.
Tăng huyết áp không kiểm soát.
Tim bẩm sinh có tím.
4 CÁC BỆNH LÝ TIM THƯỜNG GẶP TRONG THAI KỲ
4.1 Bệnh tim mắc phải
Tại Việt Nam, bệnh tim mắc phải thường hay gặp nhất là các biến chứng của bệnh thấp tim, hậu quả để lại là tổn thương các van tim mà đứng hàng đầu là tổn thương van hai lá và van động mạch chủ. Các tổn thương van tim về lâu dài sẽ ảnh hưởng đến chức năng của tim và gây suy tim các mức độ khác nhau.
4.1.1 Hẹp van hai lá
Bình lý thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ 90% và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở mẹ do bệnh tim ở các nước đang phát triển. Các bệnh nhân bị hẹp van hai lá đều do thấp tim gây ra. Hậu quả của hẹp van hai lá thường gây ra ứ đọng máu ở phổi và suy tim phải.
4.1.2 Hở van hai lá
Chiếm tỷ lệ khoảng 7% của các bệnh thấp tim. Hở van hai lá có thể kèm theo cả hở van hai lá. Các bệnh nhân bị tổn thương lâu ngày sẽ có nguy cơ rung nhĩ do giãn nở nhĩ trái. Thai phụ bị hở van hai lá chịu đựng thai kỳ tốt hơn hẹp van 2 lá.
4.1.3 Hẹp van động mạch chủ
Chiếm từ 5 - 10% các bệnh thấp tim. Nguy cơ con bị bệnh tim bẩm sinh chiếm khoảng 4 - 12% nếu mẹ bị hẹp van động mạch chủ bẩm sinh. Hẹp van động mạch chủ gây tử vong mẹ cao hơn hẹp van hai lá do các bệnh nhân này không có khả năng duy trì cung lượng tim bình thường.
Các bệnh van tim khác: hở van 3 lá, hở van động mạch phổi, hở van động mạch chủ thường kết hợp với bệnh lý van 2 lá.
4.1.4 Thai kỳ và van tim nhân tạo
Bệnh nhân có van tim nhân tạo có thể dung nạp được với tăng gánh nặng huyết động trong thai kỳ. Có 2 loại gồm van nguồn gốc từ mô và van cơ học. Khác biệt chính giữa các loại là độ bền, nguy cơ thuyên tắc mạch, động học van và ảnh hưởng lên kết cục thai nhi.
Van có nguồn gốc từ mô (van sinh học) có thể lựa chọn ở bệnh nhân mang thai để tránh sử dụng chống đông và nguy cơ tắc mạch do huyết khối, cân nhắc ở những phụ nữ trong độ tuổi sinh sản mong muốn có thai nếu không có chống chỉ định. Nguy cơ thất bại khoảng 50% trong 10 năm, cao hơn nếu ở vị trí van 2 lá. Van cơ học chỉ định ở những bệnh nhân mang thai có rối loạn nhịp tim cần điều trị thuốc chống đông (rung nhĩ, huyết khối vùng đỉnh hoặc tiền sử huyết khối). Do đó, lựa chọn van nhân tạo và phương pháp chống đông an toàn vẫn là vấn đề quan tâm trên bệnh nhân mang thai.
4.2 Các bệnh tim bẩm sinh
4.2.1 Thông liên nhĩ
Là bệnh tim bẩm sinh thường gặp nhất và cũng là bệnh tim bẩm sinh nhẹ, đôi khi người bệnh chỉ phát hiện qua thăm khám định kỳ. Bệnh có thể dẫn đến nguy cơ cho mẹ là rối loạn nhịp tim, tăng áp động mạch phổi và nguy cơ thai nhi bị tim bẩm sinh từ 3 - 10%.
4.2.2 Thông liên thất
Thông liên thất nhẹ và trung bình vẫn có khả năng mang thai bình thường. Tuy nhiên, những trường hợp có tổn thương thông liên thất nặng có thể tạo ra shunt phải trái khi tăng áp động mạch phổi. Sự đảo shunt này được gọi là hội chứng Eisenmenger. Đặc điểm của hội chứng này là do tăng áp động mạch phổi thứ phát do shunt trái sang phải không được xử trí (như thông liên thất, thông liên nhĩ hoặc còn ống động mạch) với sự đảo shunt và tím tái. Sự đảo shunt xảy ra khi áp lực của mạch phổi cao hơn áp lực của mạch máu hệ thống. Tỷ lệ tử vong mẹ cao khoảng 30% trong thai kỳ, đặc biệt sau mổ lấy thai là giai đoạn nguy hiểm nhất với tỷ lệ tử vong khoảng 70%.
4.2.3 Còn ống động mạch
Ít gặp, trường hợp ống thông nhỏ vẫn có thể đáp ứng tốt với thai kỳ.
4.2.4 Tứ chứng Fallot
Là bệnh tim có tím hay gặp ở tuổi trưởng thành. Bệnh nhân này kém chịu đựng các thay đổi huyết động đột ngột do chuyển dạ và thay đổi tư thế. Thai nhi thường bị nhẹ cân, sinh non nhưng lại có trưởng thành phổi sớm so với tuổi thai do đáp ứng với tình trạng thiếu oxy mãn tính.
4.2.5 Bệnh cơ tim chu sinh
Là bệnh cơ tim giãn không rõ căn nguyên, thường xuất hiện trong tháng cuối thai kỳ đến sau sinh 6 tháng. Đặc biệt hay gặp trên phụ nữ sinh nhiều lần, song thai, tiền sản giật. Tỷ lệ tử vong mẹ từ 7 - 50%, chủ yếu xảy ra trong thời kỳ chuyển dạ.
5 TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN
5.1 Các triệu chứng gợi ý bệnh tim trong thai kỳ
Khó thở khi gắng sức và khó thở ngay cả khi nghỉ ngơi, khi nằm nghỉ, có thể xuất hiện sớm từ tháng thứ 5 của thai kỳ và nặng dần lên theo tuổi thai.
Ho ra máu.
Cảm giác tức ngực, ngất khi gắng sức do tim bị chèn ép, hồi hộp đánh trống ngực.
Tím tái, ngón tay dùi trống, khum mặt kính đồng hồ.
Tĩnh mạch cổ nổi.
Nhịp tim nhanh, có thể có ngoại tâm thu hoặc các loạn nhịp khác.
Nghe tim phát hiện được các tiếng bệnh lý: rung tâm trương, thổi tâm thu, T2 tách đôi...
Nghe phổi có thể nghe được ran ẩm, ran rít, ran ngáy.
X quang có bóng tim to, bè ngang và cơ hoành bị đẩy cao lên.
Điện tim có biểu hiện suy tim (dày thất phải, dày thất trái) hoặc loạn nhịp.
Chẩn đoán bệnh dựa vào siêu âm tim và thăm dò cận lâm sàng khác như điện tâm đồ
| Theo dõi (tư vấn bệnh nhân) | Lưu ý (Đánh giá) | Cảnh báo (Đánh giá chuyên gia tim mạch) |
Tiền sử bệnh lý tim mạch | Không | Không | Có |
Triệu chứng cơ năng | Không hoặc nhẹ | Có | Có |
Khó thở (hụt hơi) | Không giới hạn hoạt động, chỉ ảnh hưởng khi gắng sức nặng | Mức độ vừa phải, cơn hẹn mới, ho dai dẳng hoặc cơn ngưng thở khi ngủ | Khi nghỉ: khó thở kịch phát về đêm hoặc khó thở khi nằm, thâm nhiễm phổi 2 bên trên X-quang hoặc viêm phổi. |
Đau ngực | Có liên quan đến trào ngược dạ dày? | Không điển hình | Khi nghỉ: hoặc gắng sức nhẹ |
Đánh trống ngực | Thoáng qua, tự hết | Ngắn, tự giới hạn, không choáng hoặc ngất | Liên quan với ngất |
Ngất | Chóng mặt khi đứng lâu hoặc mất nước | Do phản xạ thần kinh phế vị (Vasovagal) | Gắng sức hoặc không có lý do |
Mệt mỏi | Nhẹ | Nhẹ hoặc vừa | Rất nặng |
Dấu hiệu sống |
|
|
|
Nhịp tim (l/p) | < 90 | 90 - 119 | ≥ 120 |
Huyết áp tâm thu (mmHg) | 120-139 | 140-159 | ≥ 160 (hoặc huyết áp thấp) |
Nhịp thở (l/p) | 12-15 | 16-25 | ≥ 25 |
SpO2 | > 97% | 95-97% | < 95% (ngoại trừ tình trạng mạn tính) |
Khám lâm sàng |
|
|
|
Tĩnh mạch cổ nổi | Không có | Không có | Có > 2 cm trên xương quai xanh |
Nghe tim | S3, tiếng thổi tâm thu nhẹ | S3, tiếng thổi tâm thu | Tiếng thổi tâm thu lớn, thổi tâm trương S4 |
Nghe phổi | Bình thường | Bình thường | Thở khò khè, ran nổ, tràn dịch màng phổi |
Phù | Nhẹ | Trung bình | Đặc hiệu |
5.2 Triệu chứng siêu âm tim
Trên siêu âm doppler tùy từng loại bệnh tim sẽ biểu hiện các triệu chứng cụ thể. Nếu tổn thương van tim do thấp tim thường các van tim bị vôi hóa, không còn thanh mảnh. Van hai là có thể di động song song mà bình thường di động ngược chiều. Các dây chằng van tim to lên. Có thể thấy các dòng chảy ngược chiều. Trong trường hợp tim bẩm sinh cũng có thể thấy được các hình ảnh bất thường trên siêu âm.
Dựa vào siêu âm tim cũng có thể đánh giá được chức năng tim.
5.3 Chẩn đoán mức độ suy tim (dựa vào phân loại của Hội Tim học New York)
Độ 1: Hoạt động thể lực không bị hạn chế, không khó thở (chưa suy tim).
Độ 2: Khó thở khi gắng sức, tiên lượng còn tốt.
Độ 3: Hoạt động thể lực giảm. Triệu chứng cơ năng xuất hiện khi gắng sức nhẹ.
Độ 4: Triệu chứng cơ năng xuất hiện ngay cả khi nghỉ ngơi. Tiên lượng dè dặt.
5.4 Chẩn đoán phân biệt
Thiếu máu: Thiếu máu trong khi có thai có nhiều triệu chứng: khó thở, mệt, mạch nhanh, hồi hộp, tim có tiếng thổi tâm thu. Thiếu máu nặng có nhiều dấu hiệu giống suy tim.
Các hở van tim cơ năng: Do tim to ra nên các van tim bị hở nhưng không tổn thương thực thể tại các van tim. Trên lâm sàng thường nghe thấy các tiếng thổi nhưng trên siêu âm các van thanh mảnh, không có hình ảnh tổn thương.
6 BIẾN CHỨNG
6.1 Phù phổi cấp
6.2 Rối loạn nhịp tim
Có thể biểu hiện nhịp tim nhanh hoặc chậm, chẩn đoán dựa vào đếm nhịp tim. Loạn nhịp không đều: Thường hay gặp là ngoại tâm thu, bệnh nhân có cảm giác hụt hẫng, tìm như ngừng đập, bắt mạch thấy nhịp không đều có khi mất nhịp. Nếu ngoại tâm thu > 5% là bệnh lý, nếu có ngoại tâm thu nhịp đôi (kép) nhiều là có nguy cơ cao.
Loạn nhịp hoàn toàn: Thường xảy ra trên bệnh nhân có bệnh tim hoặc suy tim. Tim đập không đều cả thời gian và biên độ, thường do rung nhĩ, xung động từ nhi không xuống đến thất, sóng P mất được thay bằng sóng í, nhịp thất không đều: khoảng R-R dài ngắn khác nhau không theo quy luật.
6.3 Tắc mạch do huyết khối
Tai biến viêm tắc mạch trong lúc mang thai là một trong các nguyên nhân hàng đầu của tử vong mẹ. Tỷ lệ biến chứng này 3 - 5%, trong đó 25% xảy ra trong thai kỳ, 75% trong thời kỳ hậu sản. Trên lâm sàng thường gặp viêm tắc tĩnh mạch chi dưới, ngoài ra cũng có thể gặp huyết khối ở mạch vành, não, phổi và mạc treo ruột.
6.4 Suy tim
Mệt mỏi, khó thở, mạch nhanh≥ 110 lần/phút.
Đau tức ngực hoặc cơn đau thắt ngực thoáng qua.
Tĩnh mạch cổ nổi, gan lớn, phản hồi gan - tĩnh mạch cổ dương tính (suy tim phải).
6.5 Các biến chứng cho thai
Bệnh tim ảnh hưởng đến thai nhi có thể gặp là thai chậm phát triển trong tử cung, suy thai mạn tính. Trong trường hợp mẹ bị biến chứng suy tim cần phải đình chỉ thai thì cần phải mổ lấy thai nên con non tháng.
Tiên lượng biến cố mẹ | Tiên lượng biến cố trẻ sơ sinh |
Tiền sử có biến cố tim mạch | NYHA III/IV hay tím trong lúc thăm khám trước sinh |
NYHA III/IV | Tắc nghẽn đường ra tim trái của mẹ |
Tắc nghẽn đường ra tim trái (trung bình - nặng) | Hút thuốc lá trong thai kỳ |
Giảm chức năng thất trái (EF <40%) | Độ bão hòa oxy máu mẹ thấp (< 90%) |
Giảm chức năng thất phải (TAPSE<16mm) | Mang thai nhiều lần |
Tổn thương hở van nhĩ thất (trung bình - nặng) | Dùng kháng đông trong thai kỳ |
Hở van nhĩ thất - phổi (trung bình - nặng) | Dùng thuốc tim mạch trước khi có thai |
Có tăng áp động mạch phổi | Có bệnh tim bẩm sinh tím lúc sinh |
Tím (SpO2 < 90%) | Thay van cơ học |
Dùng thuốc tim mạch trước khi có thai | Mẹ bị biến cố tim mạch trong thai kỳ |
NTproBNP > 128 pg/ml tuần 20 tiên lượng biến cố tim mạch trong thai kỳ | Giảm cung lượng tim mẹ trong thai kỳ |
Hút thuốc lá | Bất thường Doppler động mạch tử cung |
Thay van tim cơ học |
|
Bệnh tim có tím |
|
Đặc điểm | Nguy cơ mẹ | Nguy cơ thai |
Tim bẩm sinh có tím | 4 - 34% nhồi máu cơ tim/ đột quy /tử vong | 12 - 40% sẩy thai |
Hội chứng Eisenmenger | 35% tử vong
| 15 - 20% thai lưu 30% sẩy thai |
Tăng áp phổi nặng | 30 - 40% tử vong mẹ | 10% thai lưu |
NYHA III/IV | 10 - 56% tử vong mẹ | 30% thai lưu |
Hẹp van tim nặng | 56 - 78% suy tim/phù phổi cấp | 11% thai lưu 33 - 66% sinh non |
Hội chứng Marfan, động mạch chủ > 4,0 cm | 11 - 50% nguy cơ bóc tách động mạch | 50% nguy cơ di truyền, 4 - 20% nguy cơ tử vong thai và sơ sinh |
Hội chứng Loeys-Dietz | 9% tử vong mẹ (ngoài thai kỳ) động mạch < 4,5cm | 50% nguy cơ di truyền cho thế hệ sau |
7 XỬ TRÍ
7.1 Trong thời kỳ mang thai
Quản lý thai kỳ chặt chẽ, phối hợp giữa chuyên khoa sản và chuyên khoa tim mạch.
Bệnh nhân tim cần được tư vấn về các nguy cơ cho mẹ và cho con khi có thai.
Điều trị các yếu tố có khả năng làm nặng thêm tình trạng bệnh như thiếu máu, loạn nhịp, tăng huyết áp.
Chế độ ăn hạn chế muối. Hướng dẫn chế độ nghỉ ngơi, ăn uống hợp lý.
Tránh hoạt động thể lực, nghỉ ngơi nằm nghiêng trái.
Sử dụng viên Sắt và vitamin B, tránh thiếu máu.
Tư vấn cho bệnh nhân các dấu hiệu nguy hiểm.
Nhóm nguy cơ | Bệnh lý | Khuyến cáo |
Nhóm nguy cơ l : Không tăng nguy cơ tử vong mẹ và nguy cơ bệnh tật thấp (2 - 5% nguy cơ các biến cố tim mạch). Theo dõi: khám tim mạch, 1 - 2 lần/thai kỳ. | Không biến chứng hoặc nhẹ: Còn ống động mạch. Hẹp động mạch phổi. Sa van 2 lá. Các tổn thương tim nhẹ đã sửa thành công (thông liên nhĩ, thông liên thất, còn ống động mạch, bất thường tĩnh mạch phổi) Ngoại tâm thu nhĩ hay thất. | Tư vấn tiền thai, trong thai kỳ Quản lý tại chỗ Kết thúc thai kỳ tại bệnh viện tại chỗ |
Nhóm nguy cơ II: Tăng nhẹ nguy cơ tử vong mẹ hoặc tăng vừa nguy cơ bệnh tật (6 - 10% nguy cơ các biến cố tim mạch) Theo dõi: khám tim mạch mỗi 3 tháng | Thông liên nhĩ và thất không phẫu thuật Tứ chứng Fallot đã mổ Hầu hết rối loạn nhịp tim (trên thất) Hội chứng Turner không kèm giãn động mạch chủ | Tư vấn tiền thai, trong thai kỳ Khám chuyên gia tim mạch Quản lý tại chỗ Kết thúc thai kỳ tại bệnh viện tại chỗ |
Nhóm nguy cơ II - III: Tăng vừa nguy cơ tử vong mẹ hoặc tăng vừa đến cao nguy cơ bệnh tật (11 - 19% nguy cơ các biến cố tim mạch). Theo dõi: khám tim mạch mỗi 3 tháng. | Rối loạn chức năng thất trái nhẹ (EF > 45%). Bệnh cơ tim phì đại. Bệnh van tim không thuộc nhóm nguy cơ I hay IV (hẹp 2 lá nhẹ, hẹp chủ trung bình). Hội chứng Marfan không kèm giãn động mạch chủ. Van động mạch chủ 2 mảnh kèm động mạch chủ <45 mm. Hẹp eo động mạch chủ đã sửa. Kênh nhĩ thất. | Tư vấn tiền thai, trong thai kỳ. Khám và tư vấn chuyên gia tim mạch. Quản lý tại bệnh viện chuyên khoa (có chuyên khoa tim mạch trong thai kỳ). Kết thúc thai kỳ tại bệnh viện chuyên khoa. |
Nhóm nguy cơ III: Tăng cao nguy cơ tử vong mẹ hoặc tăng cao nguy cơ bệnh tật, (20 - 27% nguy cơ các biến cố tim mạch). Theo dõi: khám tim mạch, mỗi 1 - 2 tháng. | Rối loạn chức năng thất trái trung bình (EF: 30 - 45%). Tiền sử bệnh cơ tim chu sinh đã hồi phục hoàn toàn. Van tim cơ học. Thất phải với chức năng còn tốt hay giảm nhẹ. Tuần hoàn Fontan (không biến chứng). Bệnh tim bẩm sinh tím chưa sửa chữa. Các bệnh tim phức tạp khác Hẹp van 2 lá trung bình. Hẹp chủ nặng không triệu chứng Giãn động mạch chủ trung bình (40 - 45mm với hội chứng Marfan, 45 - 50mm với van động mạch chủ 2 mảnh). Nhịp nhanh thất. | Tư vấn tiền thai, trong thai kỳ. Khám và tư vấn chuyên gia tim mạch. Quản lý tại bệnh viện chuyên khoa (có chuyên gia tim mạch trong thai kỳ). Kết thúc thai kỳ tại bệnh viện chuyên khoa. |
Nhóm nguy cơ IV: Chống chỉ định mang thai. Thảo luận chấm dứt thai kỳ. Nguy cơ tử vong rất cao, nguy cơ bệnh tật cao (> 27% nguy cơ các biến cố tim mạch) Theo dõi: khám tim mạch tối thiểu mỗi tháng. |
Tăng áp động mạch phổi. Rối loạn chức năng thất trái nặng (EF < 30% hay suy tim độ III - IV theo NYHA). Tiền sử bệnh cơ tim chu sinh có rối loạn chức năng thất trái. Hẹp van 2 lá nặng. Hẹp chủ nặng có triệu chứng. Thất phải hệ thống với chức năng giảm trung bình - nặng. Giãn động mạch chủ nặng (> 45mm với hội chứng Marfan, > 50mm với van động mạch chủ 2 mảnh). Hội chứng Ehler - Danlos. Hẹp eo động mạch chủ nặng. Tuần hoàn Fontan có biến chứng. | Tư vấn chuyên gia tim mạch trong thai kỳ. Quản lý tại bệnh viện chuyên khoa (có chuyên gia tim mạch trong thai kỳ, tốt nhất chuyên sâu theo từng bệnh lý tim). Kết thúc thai kỳ tại bệnh viện chuyên khoa. |
7.2 Xử trí nội khoa
Chủ yếu là dự phòng và điều trị các tai biến.
Theo dõi sát ngay từ khi có thai, phát hiện các biến chứng để điều trị kịp thời.
Trợ tim, lợi tiểu, an thần, chống huyết khối và dự phòng nhiễm trùng.
Sử dụng thuốc kháng đông trong bệnh lý van tim và van tim nhân tạo: Thuốc chống đông:
Heparin không phân đoạn (UFH) hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH): Không qua nhau thai, không gây dị tật, không làm tăng chảy máu thai.
Thuốc kháng vitamin K: Qua được nhau thai, gây sẩy thai, xuất huyết và dị tật (3,7 -6,4%).
Nguy cơ thai kỳ:
Mẹ: Tăng nguy cơ kẹt van khi chuyển sang heparin
Con: Dị tật thai: warfarin < 5 mg/ngày (2,6%), warfarin > 5 mg/ngày (8%). Sẩy thai (30%).
Bất thường hệ thần kinh trung ương.
Xuất huyết nội sọ
Mục tiêu điều trị trong thai kỳ:
Thuốc kháng vitamin K: giữ INR = 3,0 (2,5 - 3,5), kiểm tra INR mỗi tuần.
Thêm Aspirin 75 - 100 mg/ngày (3 tháng giữa và cuối).
Heparin không phân đoạn: Giữ thời gian Cephalin Kaolin ≥ 2,0 chứng.
Heparin trọng lượng phân tử thấp: định lượng kháng yếu tố Xa 4 - 6 giờ sau tiêm, 0,8 - 1,2 IU/ml (van động mạch chủ cơ học); hoặc 1,0 - 1,2 UI/ml (van cơ học 2 lá hay van tim bên phải). Thử hàng tuần hoặc theo dõi aPTT chỉnh liều trong vòng 36 giờ. Chống chỉ định Heparin trọng lượng phân tử thấp nếu không định lượng kháng yếu tố Xa hàng tuần để điều chỉnh liều. Thay đổi thuốc kháng đông trong thai kỳ phải thực hiện trong bệnh viện, thảo luận với chuyên gia tim mạch.
Kết thúc thai kỳ:
Khi thai 36 tuần, ngưng kháng vitamin K, chuyển sang heparin không phân đoạn (chỉnh liều aPTT ≥ 2 lần chứng) hoặc Heparin trọng lượng phân tử thấp chỉnh liều theo khuyến cáo.
Ngưng kháng vitamin K nếu chuyển dạ, hoặc <2 tuần trước mổ lấy thai.
Trong chuyển dạ:
Chuyển heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp 2 tuần trước sinh.
Ngưng heparin không phân đoạn (TTM) 4 - 6 giờ trước sinh.
Ngưng heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp (TDD) 24 giờ trước sinh.
Thai phụ chuyển dạ tự nhiên khi đang uống kháng vitamin K: Không nên sinh đường âm đạo do nguy cơ chảy máu nội sọ thai nhi. Không gây tê tủy sống.
Đổi các trường hợp thay van tim nhân tạo, có chỉ định mổ lấy thai cần phải lập kế hoạch ngừng sử dụng thuốc chống đông trước khi phẫu thuật 24 giờ.
Nếu có chảy máu liên quan đến thuốc kháng đông:
Đang dùng heparin không phân đoạn, nếu aPTT cao: Protamine sulfate.
Nếu heparin trọng lượng phân tử thấp, chảy máu nghi do thuốc kháng đông, không phải do nguyên nhân sản khoa: dùng Protamine trung hòa một phần tác dụng của thuốc.
Sau sinh:
Khi hết chảy máu: Dùng lại kháng vitamin K trong vòng 12 - 24 giờ (buổi tối đó hoặc sáng hôm sau).
Dùng lại warfarin liều cũ, thời gian để đạt INR >2,0 trung bình sau 5,1 ± 1,1 ngày.
Dùng heparin gối đầu + kháng vitamin K đến khi INR đạt mục tiêu thì ngưng heparin.
Heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp không qua sữa mẹ, lưu ý sử dụng vitamin K cho trẻ sơ sinh.
7.3 Xử trí sản khoa
Nếu chưa suy tim:
Con so: Có thể giữ thai để sinh, cần có chế độ theo dõi và quản lý thai kỳ chặt chẽ, phối hợp chuyên khoa sản và tim mạch. Trường hợp cần thiết phải cho bệnh nhân vào viện nằm điều trị.
Con rạ: Nên tư vấn đình chỉ thai. Nếu thai đã gần đủ tháng, sức khỏe của mẹ cho phép thì giữ thai đến đủ tháng, có thể cho sinh có hỗ trợ thủ thuật hoặc mổ lấy thai nếu có chỉ định.
Nếu đã suy tim:
Con so: Cần cân nhắc kỹ và hội chẩn giữa chuyên khoa sản và tim mạch.
Suy tim độ I, II: Thai nhỏ dưới 6 tháng nên đình chỉ thai; nếu thai trên 6 tháng, thai phụ có yêu cầu và có khả năng điều trị thì nên chiếu cố nguyện vọng của họ. Trong quá trình điều trị phải đánh giá kết quả điều trị. Khi không đáp ứng điều trị phải đình chỉ thai.
Suy tim độ III, IV: Phải đình chỉ thai dù ở tuổi thai nào. Tuy nhiên, phải lựa chọn phương pháp, thời điểm thích hợp nhất. Cần có sự hỗ trợ của bác sĩ tim mạch.
Con rạ: Nên đình chỉ thai bằng các biện pháp an toàn và triệt để. Nếu thai gần đủ tháng cũng có thể điều trị thêm một thời gian ngắn đến đủ tháng rồi mổ lấy thai chủ động.
7.4 Trong chuyển dạ
Ở người bệnh tim, việc sinh đường dưới có lợi do hạn chế được các nguy cơ liên quan đến phẫu thuật và hậu phẫu. Trong chuyển dạ có nguy cơ xảy ra mất bù đột ngột, nên cuộc sinh cần phải có sự phối hợp của chuyên khoa tim mạch, gây mê, sản và sơ sinh.
Trong chuyển dạ: dùng thuốc trợ tim, an thần, thở oxy, nằm nghiêng trái.
Khi sổ thai: chống chỉ định cho sản phụ rặn sinh mà phải sinh bằng Forcep. Sau khi thai số không được hạ đầu thấp, đồng thời phải chèn túi cát lên bụng sản phụ, hạ thấp 2 chân để tránh máu dồn về tim nhiều gây suy tim cấp.
Nếu phải mổ lấy thai nên mổ lấy thai chủ động tốt hơn khi đã chuyển dạ để tránh các thay đổi huyết động tăng lên khi gây mê và chuyển dạ. Khi mổ lấy thai cần cân nhắc thắt vòi tử cung hoặc cắt tử cung.
Thời kỳ sổ rau: Tôn trọng thời gian nghỉ ngơi sinh lý nhưng phải theo dõi sát đề phòng chảy máu sau sinh vì nếu chảy máu sẽ làm tăng nguy cơ của bệnh, chỉ can thiệp khi cần thiết. Sau khi rau sổ cần kiểm tra kỹ bánh nhau để phát hiện sót rau.
Thời kỳ hậu sản: Thời kỳ hậu sản còn tồn tại các thay đổi huyết động, nguy cơ nhiễm khuẩn và tắc mạch, do vậy cần:
Điều trị kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn: nên điều trị trước sinh và sau sinh tối thiểu 10 ngày để dự phòng biến chứng Osler.
Hướng dẫn sản phụ ngồi dậy và vận động sớm để tránh tắc mạch do huyết khối.
Cho con bú: có thể cho con bú nếu sản phụ chưa có suy tim mất bù, vẫn theo dõi các tai biến tim sản, nếu xuất hiện các dấu hiệu bất thường phải ngưng cho con bú.
Nếu phải cắt sữa nên dùng Parlodel (Bromocriptine).
8 PHÒNG BỆNH
Các trường hợp thai phụ bị bệnh tim cần được quản lý thai kỳ tại các cơ sở y tế chuyên khoa và phối hợp giữa chuyên khoa sản và tim mạch.
Các trường hợp thấp tim từ khi còn nhỏ cần được theo dõi và tiêm phòng kháng sinh đầy đủ tránh các biến chứng của thấp tim.
Cần điều trị bệnh tim trước khi mang thai.
9 TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. David Jame, David KJ, Philip JS, Carl PW, Bernard G. Cardiac Disease. High- risk pregnancy management option, 4e. Elsevier Saunders; 2011.
2. Carol AW, Anita L, Richael RF. Acquired Heart disease and pregnancy. Uptodate; 2020.
3. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, et al. Cardiovascular Disorders. Williams Obstetrics, 25e. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2018.
4. Silversides CK, Grewal J, Mason J, Sermer M, Kiess M, Rychel V, et al. Pregnancy Outcomes in Women With Heart Disease: The CARPREG II Study. J Am Coll Cardiol. 2018;71(21):2419-30.
5. Halpern DG, Weinberg CR, Pinnelas R, Mehta-Lee S, Economy KE, Valente AM. Use of Medication for Cardiovascular Disease During Pregnancy: JACC State-of- the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2019;73(4):457-76.
