Nghiên cứu động học về hiệu quả nâng vùng mặt giữa bằng filler axit hyaluronic

Trungtamthuoc.com - Quá trình lão hóa vùng mặt giữa sẽ gây mất thể tích ở các đơn vị giải phẫu (như gò má, má và rãnh mũi má), do đó tạo nên vẻ ngoài kém hấp dẫn. Axit hyaluronic (HA) - 1 loại filler đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện tình trạng bất thường về thể tích ở vùng mặt giữa. Bài viết dưới đây sẽ trình bày hiệu quả của axit hyaluronic trong nâng vùng mặt giữa.

Bác sĩ Nguyễn Đức Chánh

Tải bản PDF bản dịch TẠI ĐÂY

1 TÓM TẮT

1.1 Bối cảnh

Quá trình lão hóa vùng mặt giữa liên quan đến sự thiếu hụt thể tích ở nhiều đơn vị giải phẫu, bao gồm cung gò má, vùng dưới ổ mắt, má trong, má ngoài và rãnh mũi má (NLF). Axit hyaluronic (HA) hiện được sử dụng rộng rãi trong các thủ thuật trẻ hóa vùng giữa mặt ít xâm lấn.

1.2 Mục tiêu

MD Codes được đề xuất để thực hiện điều trị kết hợp ở nhiều vị trí nhằm giảm sự thay đổi trong hiệu quả điều trị và tăng tỷ lệ thành công cho bác sĩ lâm sàng. Mặc dù quy trình chi tiết, hiệu quả thẩm mỹ và biến chứng của kỹ thuật này đã được tiết lộ nhưng thông tin giải phẫu về nó vẫn chưa được thảo luận. Bài viết này trình bày chi tiết về các đặc điểm giải phẫu tĩnh và động của kỹ thuật MD Codes thông qua phẫu tích từ thi và hình ảnh siêu âm.

1.3 Phương pháp

Bóc tách giải phẫu và siêu âm giúp chúng ta nhìn lại các phương pháp tiêm và nguyên lý giải phẫu của MD Codes.

1.4 Kết quả

Phương pháp điều trị gồm 3 phần:

(1) Các mũi tiêm bolus, nhằm mục đích nâng cơ, được thực hiện tại điểm lõm nhất dọc theo cung gò má, ụ má, điểm nhô nổi bật ở vùng gò má, điểm lõm nhất của phần trên NLF với 0,2 –0,3ml HA.

(2) Tiêm rải đường, làm mịn đường nét khuôn mặt, được thực hiện ở lớp mỡ sâu của vùng má trong và dưới ổ mắt với 0,4 ml HA.

(3) Tiêm rải theo đường, nhằm bù thể tích, được thực hiện ở lớp mỡ dưới da của vùng má ngoài và NLF với 0,8 và 0,4 ml HA.

1.5 Kết luận

MD Code theo nguyên tắc “dùng lượng ít hơn để cho hiệu quả tốt hơn" và một trình tự tiêm đặc biệt được xây dựng dựa trên các đặc điểm giải phẫu. Siêu âm là một công cụ hữu ích giúp hiểu rõ về giải phẫu động của MD Code và trực quan hóa thông tin giải phẫu bao gồm các lớp cũng như độ dày.

1.6 Mức độ bằng chứng: IV

2 GIỚI THIỆU

Quá trình lão hóa vùng mặt giữa sẽ gây mất thể tích ở các đơn vị giải phẫu (như gò má, má và rãnh mũi má), do đó tạo nên vẻ ngoài kém hấp dẫn, nổi bật là rãnh mũi má sâu, gò má hình chữ Y, vùng má ngoài bị chảy xệ và mất độ nhô thẩm mỹ ở tầng mặt giữa. Axit hyaluronic (HA), 1 loại Filler, đóng một vai trò quan trọng trong việc cải thiện tình trạng bất thường về thể tích ở vùng mặt giữa. Các nghiên cứu về phương pháp bổ sung thể tích cho từng tiểu đơn vị giải phẫu riêng biệt có rất nhiều, tuy nhiên các nghiên cứu về phương pháp xử lý kết hợp nhiều khu vực giải phẫu còn hạn chế. Các bác sĩ thẩm mỹ nên nhìn thấy được từng khu vực riêng lẻ, cũng như mối tương quan về mặt giải phẫu và chức năng của chúng để đạt được hiệu quả thẩm mỹ tối ưu.

MD Codes, một kỹ thuật tiêm do de Maio đề xuất vào năm 2020 [1] minh họa chi tiết về vị trí và lượng tiêm, được đặc trưng bởi: (1) tổng hợp nhiều tiểu đơn vị trên khuôn mặt, thay vì một đơn vị riêng biệt, được điều trị đồng thời; (2) mũi tiêm được xác định và định liều tối thiểu, định hình đường nét một cách tỉ mỉ; (3) một số quy trình tiêm có thể áp dụng trong các tình huống lâm sàng khác nhau: kim kết hợp với cannula; kết hợp tiêm dạng rẻ quạt, đường thẳng, bolus và nhỏ giọt; tiêm lớp nông và lớp sâu kết hợp; và (4) nguyên lý mặt phẳng kép: các cấu trúc sâu được làm đầy để đạt được hiệu quả nâng đỡ các cấu trúc bề mặt, trong khi các cấu trúc bề mặt được làm đầy để đạt được hiệu quả làm mịn màng đường nét, sự chuyển tiếp.

Mặc dù các bước tiêm chi tiết của MD Codes đã được xuất bản nhưng các nguyên tắc giải phẫu của nó vẫn chưa được xây dựng chi tiết. Trong việc cung cấp hình ảnh thời gian thực của các cấu trúc khuôn mặt, siêu âm (US) là một công cụ tiện lợi và mạnh mẽ giúp người tiêm hiểu được giải phẫu khuôn mặt, xác định vị trí tiêm và tránh làm tổn thương các cấu trúc quan trọng. Do đó, nghiên cứu này nhằm mục đích cung cấp hướng dẫn giải phẫu chi tiết cho MD Codes thông qua mổ xẻ tử thi và hình ảnh siêu âm.

3 PHƯƠNG PHÁP

3.1 Kỹ thuật tiêm

MD Codes được đặc trưng bởi các chữ cái, số, hình dạng và màu sắc, để thể hiện các vị trí giải phẫu cụ thể (trán, gian mày, mí mắt dưới, mũi, vùng thái dương, vùng gò má, má, rãnh mũi má, vùng quanh miệng, cằm, viền hàm dưới), các lớp tiêm mục tiêu (dưới da, mỡ sâu, trên màng xương), dụng cụ tiêm (kim, cannula), phương pháp tiêm (rải đường, rẻ quạt, bolus, nhỏ giọt) và lượng thể tích hiệu quả mỗi bên. Nói rõ hơn, các chữ cái này tượng trưng cho các đơn vị giải phẫu (ví dụ: ck-má, NL-rãnh mũi má). Các con số đề cập đến các tiểu đơn vị [1]. Trong tài liệu này, chúng tôi chỉ đề cập các vị trí tiêm ở mặt giữa nhằm mục đích chứng minh ở các điểm tiêm sau: (1) vùng gò má: cung gò má-ck1, ụ má-ck2, má trước trong – giữa má=ck3;(2) vùng má: phía dưới ngoài hoặc vùng mang tai-ck4; và (3) rãnh mũi má: phần trên rãnh mũi má =NL1, phần giữa rãnh mũi má =NL2, phần dưới rãnh mũi má =NL3. (Hình 1)

3.2 Bóc tách giải phẫu

10 từ thì nữ mới (tuổi trung bình, 72 tuổi; độ tuổi, 62-83 tuổi) đã được sử dụng để mô phòng kỹ thuật MD Codes. Chất làm đầy (Juve'derm, Allergan, Mỹ) và indocyanine green (Yichuang, Đan Đông, Trung Quốc) được trộn với tỷ lệ 20:1 và tiêm vào 7 vùng đã được xác định trước. Việc bóc tách được thực hiện trên ck1-ck3, ck4 và NL1-3 từ da đến màng xương để quan sát thành phần và đặc điểm giải phẫu. Tất cả các mẫu phẫu tích còn nguyên vẹn, không có dấu hiệu chấn thương hay phẫu thuật.

3.3 Hình ảnh siêu âm

Sau khi kim hoặc cannula được đưa vào từ thi, đầu dò siêu âm sẽ được đặt để quan sát xem kim hoặc cannula có đến mặt phẳng mục tiêu hay không. Nếu kim hoặc cannula đi sai mặt phẳng thì phải điều chỉnh lại bằng cách quan sát hình ảnh siêu âm trước khi tiêm chất làm đầy. Toàn bộ quy trình tiêm được ghi lại bằng siêu âm để giúp người tiêm hiểu rõ hơn về vị trí giải phẫu của từng mũi tiêm và những thay đổi động học ở vị trí mục tiêu trong quá trình tiêm. Tất cả hình ảnh trong bài viết này được thu thập bằng siêu âm B-mode (E-cube 7, Alpinion, Korea).

3.4 Nhân trắc học bệnh nhân và các trường hợp lâm sàng

Việc tiêm thuốc cho bệnh nhân trên lâm sàng được thực hiện từ tháng 6 năm 2020 đến tháng 6 năm 2021 tại khoa của chúng tôi. Những tình nguyện viên chưa từng được điều trị bằng chất làm đầy đều được đưa vào. Sử dụng máy ảnh kỹ thuật số (Canon D80, Nhật Bản) chụp ảnh trước và ngay sau khi tiêm để so sánh kết quả thẩm mỹ.

4 KẾT QUẢ

4.1 Cung gò má, ck1

Kỹ thuật tiêm

Vị trí tiêm đầu tiên của ck1 là khớp thái dương-gò má, nằm ở điểm lõm nhất dọc theo cung gò má, có thể dễ dàng xác định bằng cách dùng ngón tay sờ nắn (Hình 2). Tay trái của người tiêm kéo nhẹ da bề mặt về phía trên và ra sau, tiêm bolus 0,1 ml (HA- Juvederm Ultra Plus) vào lớp trên màng xương bằng kim. Vị trí tiêm thứ hai và thứ ba tại ck1 được đặt dọc theo cung gò má với khoảng cách 0,5 cm ra trước và sau so với vị trí đầu tiên. Việc tiêm vào 3 điểm này được thực hiện theo cùng một kỹ thuật. Đối với những bệnh nhân có cung gò má thấp hơn, có thể đặt 5 điểm tiêm và thể tích khuyến nghị là 0,1 ml tại mỗi điểm (Hình 3).

Quan sát giải phẫu

Mốc giải phẫu của ck1 là cung gò má. Trên ck1, các lớp giải phẫu từ nông đến sâu bao gồm da, mỡ dưới da, cân thái dương nông, cân vô danh (innominate fascia), lớp nông của cân thái dương sâu, đệm mỡ nông thái dương, lớp sâu của cân thái dương sâu, đệm mỡ sâu thái dương và cơ thái dương. Cân thái dương nông được hình thành bởi một lớp nông – tiếp giáp phía dưới với hệ thống cân cơ nông (SMAS) – và một lớp sâu – tiếp giáp phía dưới mạc cơ cắn-mang tai. Bên dưới ck1, các lớp từ nông đến sâu bao gồm da, mỡ dưới da, SMAS, mạc cơ cắn-mang tai, tuyến nước bọt mang tai và cơ cắn. Dây chẳng gò má và mạc cơ cắn bám dọc theo bờ dưới của cung gò má.

Khi tuổi tác càng cao, cung gò má trở nên nổi bật hơn và má bị lõm xuống nhiều hơn, biểu hiện vẻ mệt mỏi, già nua. Để giải quyết vấn đề, bổ sung thể tích vùng má là lựa chọn phổ biến nhất. Tuy nhiên, một yếu tố không bao giờ được bỏ qua là dây chẳng gò má sẽ lỏng lẻo và di chuyển xuống theo tuổi tác [2]. Do đó, kỹ thuật nâng cơ nhắm vào vùng gò má có thể được thực hiện đồng thời. Năm 2018, Mauricio de Maio đề xuất tiêm HA có độ cứng cao vào mặt phẳng sâu dưới dây chẳng gò má để nâng cơ mặt [3]. Một loạt các mũi tiêm bolus với liều lượng nhỏ (thường là 3-5 điểm) hoạt động giống như “những chiếc ghim”, cố định dây chằng gò má vào màng xương và giúp nâng đỡ mí mắt dưới. Ngoài ra, vị trí tối ưu của chất làm đầy tại ck1 nằm ở khớp thái dương-gò má vì đây là cấu trúc xương dễ sờ thấy, giúp xây dựng và phát triển quy trình tiêm chuẩn hóa. Ngoài ra, cần chú ý nâng da về phía trên và ra sau trước khi tiêm. Người tiêm có thể sử dụng ngón tay sờ nắn bờ trên và bờ dưới của cung gò má để tránh việc dịch chuyển chất làm đầy vào vùng thái dương hoặc cơ cắn.

Hình ảnh siêu âm

Đầu dò siêu âm được đặt nằm ngang trên cung gò má, giữ điểm trung tâm thẳng hàng với khớp thái dương-gò má. Các lớp giải phẫu của ck1 có thể được quan sát. Độ dày trung bình từ da đến màng xương là 1,19 cm. Sự lắng đọng của filler phía trên màng xương có thể được nhìn thấy dưới siêu âm (Hình 3a và video). Sau khi tiêm, ck1 được bóc tách từ da đến màng xương. Có thể thấy rằng filler được nhuộm phân bố đều ở lớp này, cho thấy độ chính xác cao của việc đưa kim vào dưới hướng dẫn siêu âm (Hình 3b).

4.2 Zygomatic Eminence, ck2

Kỹ thuật tiêm

Vị trí tiêm của ck2 là ụ gò má có thể sờ được bằng ngón tay. Một lượng 0,2 ml HA (Juve'derm Ultra Plus) được tiêm vuông góc vào lớp trên màng xương bằng kim (Hình 4).

Quan sát giải phẫu

Mốc giải phẫu của ck2 là ụ má. Người ta thường cho rằng việc làm đầy gò má sẽ khiến nó trở nên nổi bật hơn. Tuy nhiên, điều đáng chú ý là ở đây cũng có sự mất thể tích do quá trình lão hóa vì phần ngoài của SOOF nằm bên dưới nó. Các lớp giải phẫu từ nông đến sâu gồm da, mỡ dưới da, SMAS, lớp mỡ sâu và màng xương – được đặc trưng bởi đặc điểm ít mô mềm và có nhiều cấu trúc dây chẳng hơn. Do đó, tương tự như ck1, một lượng filler nhỏ có thể đóng vai trò kép cả bù thể tích và nâng cơ-tức là nâng khóe mắt ngoài và nâng đỡ mí mắt dưới.

Hình ảnh siêu âm

Đầu dò siêu âm được đặt nằm ngang trên ụ má để quan sát các lớp giải phẫu của ck2. Với hình ảnh siêu âm, có thể thấy rằng đầu kim đã chạm tới màng xương và chất làm đầy được phân bố đều ở mặt phẳng này (Hình 4a và video). Độ dày trung bình từ da đến màng xương là 0,84 cm. Hình ảnh siêu âm cho thấy lỗ dưới ổ mắt hoặc lỗ gò má mặt như một vết lõm giảm âm nhỏ ở mức màng xương, rất khó phát hiện.

4.3 Má trước trong – má giữa, ck3

Kỹ thuật tiêm

Vị trí tiêm ck3 là điểm tối ưu nổi bật ở vùng mặt giữa. Hai phương pháp tiêm chất làm đầy được áp dụng tại ck3: tiêm bolus nhằm để nâng cơ và tiêm rải đường nhằm mục tiêu bù thể tích (Hình 5 và 6). Tiêm bolus với lượng nhỏ nên được thực hiện ở Bước 1, theo kiểu “sơn lót móng tay”. Một số phương pháp giúp bác sĩ thẩm mỹ xác định điểm tối ưu nổi bật ở vùng gò má, chẳng hạn như đường Hinderer, phương pháp Wilkinson, phương pháp Prendergast và Schoenrock, phân tích của Powell, tam giác lồi gò má của Silver và BeautiPHIcation [4,5]-trong đó đường Hinderer là đơn giản nhất và được chấp nhận rộng rãi trong khoa của chúng tôi, do đó đã được sử dụng trong nghiên cứu này để xác định vị trí tiêm ck3: vẽ một đường nối khóe ngoài với khóe miệng và một đường khác nổi gờ bình tai với vành cánh mũi. Điểm mà 2 đường giao nhau là vị trí tiêm bolus của ck3. Đưa kim vuông góc tới lớp trên màng xương và tiêm 0,3 ml HА (Juve'derm Ultra Plus).

Sau khi tiêm bolus theo chiều dọc, tiếp tục thực hiện tiêm rải đường để bổ sung thêm thể tích và tinh chỉnh đường nét trên khuôn mặt. Cannula được đưa vào lớp mục tiêu, tức là đệm mỡ sâu của má trước trong và má giữa bên dưới SMAS – mỡ dưới cơ vòng mi (SOOF) hoặc mỡ má trong sâu (DMCF), lấy ngõ vào tiếp cận từ giao điểm của đường thẳng nằm ngang qua vành cánh mũi và đường thẳng đứng qua khóe mắt ngoài. Mốc của bờ trong lớp SOOF nằm ở vị trí phía dưới, trong dọc theo đường thẳng đứng đi qua đường giữa đồng tử chứ không phải ở khu vực ngay đường thẳng đứng đi qua khóe mắt trong. Mốc giới hạn của bờ trong DMCF nằm gần đường thẳng đứng đi qua khóe mắt trong. Filler bắt đầu được tiêm khi đầu cannula chạm đến bờ trong của các lớp mỡ sâu và kết thúc khi đầu cannula chạm đến vị trí tiêm bolus ở ck3 (điểm nổi bật nhất ở vùng gò má). Filler được rải đều tay cùng với tốc độ lùi đồng nhất của cannula sẽ giúp cho filler được phân bố đồng đều vào mặt phẳng mục tiêu. Điều cần chú ý là trước khi đưa cannula vào, cần xác định xem nó có đủ dài để chạm tới bờ trong của SOOF/DMCF hay không. Khi cannula xuyên qua SMAS, tay sẽ cảm nhận được cảm giác xuyên qua nhẹ, giúp người tiêm đánh giá xem cannula có đi vào lớp mỡ sâu hay không. Tổng cộng 5 lần rải filler có thể được thực hiện ở đây. Thường thì sẽ tiêm khoảng 0,3-0,4 ml (HA- Juvederm Ultra). Trước hết, nên bù thể tích ở vùng bị trũng nhất (bờ trong SOOF hoặc DMCF), nên dùng liều 0,1-0,2 ml (HA-Juvederm Ultra). Lượng còn lại được phân bổ đều trên toàn bộ khu vực SOOF hoặc DMCF. Có thể thực hiện 4 mũi tiêm khác, mỗi lần 0,05ml.

Quan sát giải phẫu

Mục tiêu tiêm của ck3 là các khoang mỡ sâu bên dưới điểm nổi bật nhất ở vùng gò má, SOOF và DMCF-cả hai đều tạo thành biểu hiện lão hóa hình chữ Y của vùng gò má [6]. SOOF và DMCF, nằm giữa màng xương và cơ, có đặc điểm là ít di động, cung cấp hỗ trợ cấu trúc cho mặt [7, 8]. Biểu hiện chủ yếu là teo đi khi quá trình lão hóa xảy ra, chúng mất đi khả năng neo giữ cho lớp mỡ nông - do đó sẽ chảy xệ [9]. Vì vậy, trong nỗ lực trẻ hóa vùng da này, tình trạng teo lớp mỡ sâu là ưu tiên hàng đầu cần giải quyết. DMCF, nằm ở phía trong cơ gò má lớn, được chia thành phần trong và ngoài bởi cơ nâng góc miệng [10]. Với sự lão hóa, DMCF (đặc trưng bởi các tế bào mỡ nhỏ hơn và tỷ lệ teo cao hơn [11]), nên được điều trị trước tiên. SOOF, nằm bên dưới cơ vòng mi, hình lưỡi liềm, được bao bọc bởi dây chẳng giữ cơ vòng mi ở phía trên, dây chẳng gò má ở phía dưới và đồng tử lệch 15 độ so với đường giữa về phía trong [12]. Dây chằng da gò má chia SOOF và DMCF, tạo thành rãnh má-gò má (rãnh mi dưới má/ rãnh má giữa) [13]. Do đó, nếu kim đi vào phía trên rãnh má-gò má, chất làm đầy sẽ đi vào SOOF, và nếu ở dưới nó, chất làm đầy sẽ đi vào DMCF. Sự kết hợp giữa tiêm bolus và rải đường được thực hiện để tăng thể tích SOOF và DMCF hiệu quả hơn. Chất làm đầy được tiêm theo chiều dọc vào SOOF và DMCF, neo chúng vào màng xương rồi tiêm đều vào SOOF và DMCF, tạo ra hiệu ứng nâng cơ. SOOF hoặc DMCF có thể được nhắm mục tiêu để tiêm. Nếu người tiêm có xu hướng theo đuổi hình dáng bên ngoài trông tự nhiên thì nên nhắm vào DMCF và nếu mong muốn có hiệu quả làm đầy hiệu quả hơn với số lượng ít hơn thì nên tập trung vào SOOF.

Hình ảnh siêu âm

Đầu dò siêu âm được đặt nằm ngang tại điểm đâm kim của mũi tiêm bolus. Các lớp giải phẫu của ck3 bao gồm da, lớp mỡ nông, SMAS, lớp mỡ sâu, màng xương (Hình 5, 6a và 7a). Khoảng cách trung bình từ da đến màng xương đo được là khoảng 1,21 cm. Đầu dò được đặt nằm ngang trên đường nối điểm vào cannula để rải theo đường. Khóe mắt trong và kim tiêm điều chỉnh hướng của chúng, do đó cannula chạy song song hoặc xiên với da qua lớp mỡ sâu để có thể nhìn thấy được (video). Chất làm đầy được phân bố đều trong lớp mỡ sâu trong video khi cannula được rút ra. Ngoài ra, khoảng cách trung bình từ da đến bờ trên lớp mỡ sâu là 0,87 cm và đến bờ dưới 1,3 cm. Độ dày trung bình của lớp sâu là 0,46 cm.

4.4 Má dưới ngoài/Tuyến mang tai, ck4

Kỹ thuật tiêm

Một vùng hình chữ nhật được vạch ra và phân định bởi bờ trước của cơ cắn ở phía trước (yêu cầu bệnh nhân nghiến răng sau đó sờ nắn bờ trước cơ cắn), bờ dưới của cung gò má ở trên, đường nối 1/3 giữa-dưới ở dưới và đường thẳng nằm trước gờ bình tai 1cm ở phía sau. Tổng liều 0,8 ml (HA-Juvederm Ultra Plus) được sử dụng. Hai đường thẳng song song với trục dài của khu vực được vẽ để chia diện tích hình chữ nhật thành ba phần đều nhau. Liều phân bổ ở mỗi phần được chỉ định theo công thức sau: lần lượt là 0,3 ml cho phần giữa và 0,25 ml cho phần trên và phần dưới. Cannula được đưa từ bờ trước của vùng tiêm vào phần sâu của lớp mỡ nông và đi xuống trục dài của vùng tiêm cho đến khi chạm đến bờ sau của vùng tiêm (Hình 8). Lượng filler 0,1 ml được rải theo kiểu retrograde. Thực hiện tiêm nhiều lần cho đến khi tiêm được 0,8 ml theo hình quạt. Xoa bóp nhẹ nhàng vùng tiêm để chất làm đầy được phân bổ đều.

Quan sát giải phẫu

Mốc giải phẫu của ck4 là xung quanh hình chiếu lên bề mặt da của phần thân tuyến mang tai. Vị trí tiêm là lớp mỡ nông phía trên SMAS, thuộc lớp mỡ nông vùng má ngoài [14]. Với sự lão hóa, thể tích của lớp mỡ nông sẽ giảm đi. Việc khôi phục thể tích của vùng này có thể làm cho rãnh mũi má cải thiện hơn và viền hàm dưới được nâng lên. Vùng này được bao bọc bởi dây chằng da cơ cắn ở phía trước (nằm ở bờ trước cơ cắn) và dây chằng tai-cơ bám da cổ ở phía sau (ở vùng trước tai) [15]. Khi điều trị vùng này, có thể cảm nhận được lực cản khi kim đi vào khu vực có nhiều dây chằng.

Hình ảnh siêu âm

Đầu dò siêu âm được đặt dọc theo trục dài của vùng tiêm, nơi các lớp giải phẫu trải dài từ da, mỡ dưới da, SMAS, mạc tuyến mang tai, tuyến mang tai đến cơ cắn (Hình 8a). Đầu dò được đặt ở giữa 3 vùng tiêm này và các lớp mỡ dưới da của chúng đo được giá trị trung bình tương ứng là 0,51, 0,57 và 0,62 cm (khoảng cách từ da đến các lớp mỡ dưới da). Với hình ảnh siêu âm, cannula chạy qua lớp mỡ dưới da được theo dõi và chất làm đầy được tiêm chính xác vào bên trong. Toàn bộ quá trình chèn cannula, råi filler và rút cannula có thể được hiển thị dưới hình ảnh siêu âm (video).

4.5 Rãnh mũi má, NLF

Kỹ thuật tiêm

NLF được chia thành 3 phần (trên, giữa và dưới) có tên NL1, NL2 và NL3. Vị trí tiêm NL1 nằm ở điểm lõm nhất gần viền cánh mũi. Đầu tiên, mũi tiêm bolus được thực hiện bằng kim đâm theo chiều dọc vào khoang hình lê, nằm sâu ngay phía trên lớp màng xương (Hình 9). Tổng liều dùng là 0,3 ml (HA-Juvederm Ultra Plus). Sau đó thực hiện tiêm rải đường bằng cannula được đưa từ điểm dưới của NLF dưới vào lớp dưới da (Hình 10). Chất làm đầy được tiêm đều theo kiểu retrograde với tổng liều 0,3 ml (HA- Juvederm Ultra).

Quan sát giải phẫu

Dọc theo viền của vành cánh mũi là điểm lõm nhất của NLF, và khoang hình lê sâu nằm bên dưới và bên cạnh lỗ hình lê - có hình tam giác ngược đường kính 1,1*0,9 cm [16]. Khi khoang hình lê mở rộng theo độ tuổi, nó là mục tiêu chính của việc bù đắp thể tích. Nó được bao bọc sâu bởi màng xương hàm trên ở sau, DMCF ở trước và phía ngoài, và dây chằng rãnh lệ ở phía trên. Bờ dưới và trong của nó bao gồm cơ hạ vách mũi, mỡ sâu dưới cơ vòng mi, cơ nâng môi trên và khoang trước xương hàm trên [17]. Khi đưa kim vào, hướng của đầu kim sẽ quyết định vị trí đặt filler, nghĩa là độ ổn định sẽ là chìa khóa chính của kỹ thuật. Do đó, không thể rút kim cho đến khi tiêm xong.

Hình ảnh siêu âm

Đầu dò được đặt nằm ngang tại điểm đâm kim của NL1. Lỗ hình lê có thể được thấy dưới hình ảnh siêu âm, là mục tiêu tiêm của NL1, với khoảng cách trung bình từ da đến màng xương được đo là 1,08 cm (Hình 9a). Đầu dò được đặt nằm ngang NLF, quan sát các lớp giải phẫu gồm da, lớp mỡ nông, SMAS, lớp mỡ sâu và màng xương (Hình 10a). Việc chèn cannula, tiêm filler và rút cannula có thể thấy được trên siêu âm. (video) Độ dày trung bình từ da đến đáy lớp mỡ nông ở 1/3 trên NLF được đo là 0,64 cm và 1/3 NLF dưới là 0,66 cm. Khi da và SMAS được bóc tách ra, có thể thấy khoang hình lê sâu và lớp mỡ nông mục tiêu được lấp đầy bằng chất làm đầy đã nhuộm (Hình 11)

4.6 Các trường hợp lâm sàng

36 trường hợp tiêm MD Code đã được thực hiện tại khoa của chúng tôi từ tháng 6 năm 2020 đến tháng 6 năm 2021. Như đã trình bày, một bệnh nhân nữ ở độ tuổi 52 bị mất thể tích vùng mặt giữa, NLF sâu, hõm dưới cung gò má trũng và xuất hiện rãnh marionette. Các mũi tiêm dựa trên kỹ thuật MD Codes tại các điểm ck1, ck3, ck4 và NL1-3 đã được thực hiện với tổng cộng 7 ml HA. Có thể thấy rằng đường nét khuôn mặt và đường cong ogee vùng mặt giữa đã được cải thiện, NLF giảm đi và thể tích vùng má được bổ sung (Hình 12).

Đối tượng nữ 27 tuổi có vùng mặt giữa phẳng. Cô ấy đã được tiêm tổng cộng 7 ml HA tại các điểm ck1, ck3, ck4 và NL1-3 để có được vùng giữa mặt đầy đặn hơn (Hình 13).

Nghiên cứu này tuân thủ Tuyên bố về các nguyên tắc đạo đức của Helsinki năm 1975 và được phê duyệt bởi ủy ban đạo đức của Bệnh viện Đại học Y Liên minh Bắc Kinh (SK-1556).

5 THẢO LUẬN

Bài viết này trình bày chi tiết về tính hiệu quả và an toàn của MD Codes bằng cách chứng minh các nguyên tắc giải phẫu của nó. Cho đến nay, chỉ có 2 bài viết về MD Codes được ghi nhận: một bài trình bày chi tiết về kỹ thuật tiêm [1] và bài còn lại hiển thị dữ liệu về tính hiệu quả và an toàn của nó [18]. Tuy nhiên, không ai đề cập đến nền tảng giải phẫu của nó.

Trên thực tế, vào đầu năm 2015, Maurcio de Maio đã công bố phương pháp MD Codes của mình trong một loạt bài viết về các phương pháp trẻ hóa da mặt bằng chất làm đầy dạng tiêm và giải phẫu lâm sàng tương ứng [19] và sau đó đã xuất bản quy trình chi tiết MD Codes vào năm 2020 [1]. Cùng năm đó, Dario Bertossi cũng công bố về sự hài lòng của bệnh nhân và tỷ lệ biến chứng sau khi tiêm MD Codes để chứng minh tính hiệu quả và an toàn lâm sàng của nó [18].

Mục đích chính của MD Codes là đạt được mục tiêu "tiêm liều lượng ít hơn với hiệu quả tốt hơn". Các hướng dẫn giải phẫu về những nguy cơ của phương pháp tiêm chất làm đầy vào mặt đã được xuất bản rộng rãi trong các bài báo, sách minh họa đường đi của các mạch máu và dây thần kinh quan trọng ở mặt, sự phân bố các khoang mỡ, sự sắp xếp của các cơ và vị trí của chúng [20]. Người mới sử dụng có thể dễ dàng học cách tiêm filler vào vùng mục tiêu một cách an toàn và chính xác bằng phương pháp này.

Điều mà MD Codes làm tốt nhất để hoàn thành mục đích này chủ yếu bằng cách thiết lập trình tự tiêm từ ck1, ck4, ck3, ck2 đến NL1-3, như đã giới thiệu phía trên. Như Borba đã chỉ ra vào năm 2021 [21], việc filler tương tự như quá trình xây một ngôi nhà trên mặt đất với lượng đất không đủ để đặt móng (ở ck1-filler được tiêm vào dây chẳng để tạo lực kéo vững chắc quanh vị trí màng xương), tiếp theo là lấp đầy một lượng lớn đất (ở ck4 tiêm từ trên lên vùng má ngoài). Liều lượng cần thiết ở ck3 có thể được ước lượng chính xác hơn sau 2 bước đầu tiên, giúp nhận biết độ thiếu hụt thể tích ở vùng má dưới ổ mắt và má trước. Tiếp theo là tiêm Ck2, chủ yếu là làm mịn màng đường cong chuyển tiếp giữa ck1 và ck3. Việc tiêm NL được thực hiện cuối cùng, do sự thiếu hụt thể tích ở má trước đã được giải quyết nên hiệu quả tốt nhất vẫn có thể đạt được với liều lượng nhỏ hơn.

Vào năm 2019, Gabriela Casabona và nhóm của cô đã tiết lộ trình tự tiêm thích hợp có thể đạt được “liều lượng ít hơn cho hiệu quả tương tự”. Họ thiết lập một loạt các điểm tiêm ở phía ngoài (nằm ở phía ngoài đường dây chẳng), bao gồm khoang SOOF ngoài, phần giữa của cung gò má, điểm cao nhất của gò má (hoặc khoang mỡ má ngoài sâu) và các điểm tiêm phía trong (nằm ở phía trong đường dây chằng) bao gồm khoang SOOF trong, DMCF, rãnh mi dưới-má và rãnh lệ. Cô cũng nhấn mạnh hiện tượng khi các mũi tiêm được thực hiện ở các điểm phía ngoài, mô mềm nằm ở phía trong và phía dưới có thể được nâng lên và kéo căng về phía sau, làm giảm nhu cầu tổng thể về lượng chất làm đầy sử dụng ở cả phía trong, phía ngoài để đạt được hiệu quả về mặt thẩm mỹ. Một lời giải thích có thể là việc thay thế thể tích ở phía ngoài dây chằng sẽ làm phẳng mô mềm ở phía trong dây chẳng để giảm lượng filler được tiêm [22].

Đối với những người chưa có kinh nghiệm bóc tách tử thi với các quy trình phức tạp và thời gian học tập dài hoặc những người tiêm mà khả năng tiếp cận đủ số tử thi bị hạn chế, một cách tiếp cận phổ biến để học giải phẫu là nghiên cứu các bức ảnh trong các bài báo của các nhà nghiên cứu khác. Tuy nhiên, là một công cụ hình ảnh cầm tay theo thời gian thực và không xâm lấn, siêu âm hỗ trợ rất nhiều cho việc giải phẫu khuôn mặt và giải quyết vấn đề đặt kim sai vị trí. Với việc sử dụng công nghệ hình ảnh siêu âm, kim/cannula được hiển thị trước hoặc trong khi tiêm để đảm bảo nó đạt đến vị trí mong muốn thay vì làm thủng mạch máu [23]. Bỏ qua độ phân giải, khả năng sử dụng và chỉ phí mua hàng, nó được coi là sự lựa chọn tối ưu cho người tiêm, thậm chí là dành cho tất cả các bác sĩ thẩm mỹ để mở rộng kiến thức về giải phẫu.

Bài viết này có một số hạn chế. Nghiên cứu này chủ yếu tập trung vào 7 vị trí tiêm nhằm giúp cải thiện tình trạng thiếu thể tích ở vùng mặt giữa, loại trừ những vị trí CK khác.

6 KẾT LUẬN

MD Codes là một kỹ thuật thay thế an toàn, cung cấp một ngôn ngữ chung cho việc tiêm chất làm đầy ở vùng mặt. Tuy nhiên, trong bài viết này, chúng tôi tập trung vào các điểm trẻ hóa ở vùng mặt giữa và tương quan với việc mổ xẻ từ thì chỉ tiết và USG để cung cấp cái nhìn sâu sắc hơn về các phương pháp tiêm, các lớp giải phẫu liên quan. Công việc trong tương lai có thể yêu cầu phân định chính xác tất cả các điểm MD và tính hiệu quả của chúng trong các thử nghiệm lâm sàng.

7 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. de Maio M (2021) MD codes: a methodological approach to facial aesthetic treatment with injectable Hyaluronic Acid fillers. Aesthet Plast Surg 45:690-709

2. Wong CH, Mendelson B (2013) Facial soft-tissue spaces and retaining ligaments of the midcheek: defining the premaxillary space. Plast Reconstr Surg 132:49-56

3. de Maio M (2020) Myomodulation with injectable fillers: an innovative approach to addressing facial muscle movement. Aesthet Plast Surg 44:1300-1316

4. A P (2011) Facial aesthetics: concepts and clinical diagnosis. Br Dent J 211:298-298

5. Swift A, Remington K (2011) BeautiPHIcation: a global approach to facial beauty. Clin Plast Surg 38(347-377):v

6. Cotofana S, Gotkin RH, Frank K et al (2019) The functional anatomy of the deep facial fat compartments: a detailed imaging-based investigation. Plast Reconstr Surg 143:53-63

7. Rohrich RJ, Arbique GM, Wong C et al (2009) The anatomy of suborbicularis fat: implications for periorbital rejuvenation. Plast Reconstr Surg 124:946-951

8. Wen LH, Zhong PH, Wang XL et al (2019) Analysis of age-related changes in midfacial fat compartments in Asian women using computed tomography. J Plast Reconstr Aesthet Surg 72:1839-1846

9. Schreiber JE, Stern CS, Jelks EB et al (2020) Three-dimensional topographic surface changes in response to volumization of the lateral suborbicularis oculi fat compartment. Plast Reconstr Surg 145:653-659

10. Cotofana S, Koban KC, Konstantin F et al (2019) The surface volume coefficient of the superficial and deep facial fat compartments: a cadaveric three-dimensional volumetric analysis. Plast Reconstr Surg 143:1605-1613

11. Rohrich RJ, Ghavami A, Constantine FC et al (2014) Lift-and-fill face lift: integrating the fat compartments. Plast Reconstr Surg 133:756e-767e

12. Hwang SH, Hwang K, Jin S et al (2007) Location and nature of retro-orbicularis oculus fat and suborbicular oculi fat. J Craniofac Surg 18:387-390

13. Gamboa GM, de La Torre JI, Vasconez LO (2004) Surgical anatomy of the midface as applied to facial rejuvenation. Ann Plast Surg 52:240-245

14. Schenck TL, Koban KC, Schlattau A et al (2018) The functional anatomy of the superficial fat compartments of the face. Plast Reconstr Surg 141:1351-1359

15. Alghoul M, Codner MA (2013) Retaining ligaments of the face: review of anatomy and clinical applications. Aesthet Surg J 33:769-782

16. Surek CK, Vargo J, Lamb J (2016) Deep pyriform space: anatomical clarifications and clinical implications. Plast Reconstr Surg 138:59-64

17. Cotofana S, Lachman N (2019) Anatomy of the facial fat compartments and their relevance in aesthetic surgery. J Dtsch Dermatol Ges 17:399-413

18. Bertossi D, Nocini PF, Rahman E et al (2020) Non surgical facial reshaping using MD Codes. J Cosmet Dermatol 19:2219-2228

19. Cotofana S, Schenck TL, Trevidic P et al (2015) Midface: clinical anatomy and regional approaches with injectable fillers. Plast Reconstr Surg 136:219S-2348

20. de Maio M, DeBoulle K, Braz A et al (2017) Facial assessment and injection guide for botulinum toxin and injectable hyaluronic acid fillers: focus on the midface. Plast Reconstr Surg 140:540e-550e

21. Borba A, Rodrigues M (2021) Periorbital filling with the MD codes algorithm: a narrative review and a practical guide. J Cosmet Dermatol 20:3398-3406

22. Casabona G, Frank K, Koban KC et al (2019) Lifting vs volumizing the difference in facial minimally invasive procedures when respecting the line of ligaments. J Cosmet Dermatol 18:1237-1243

23. Hormazabal-Peralta A, Lee KW, Lee HJ et al (2021) Clinical anatomy considerations on the muscular and vascular components of the midface by ultrasonographic imaging. Clin Anat 34:1142-1149