Nên lựa chọn nâng mũi với miếng cấy ghép hay mô tự thân?

Nguồn: Sách Phẫu thuật tạo hình mũi người châu Á

Chủ biên: Bác sĩ Man Koon Suh

1 Nâng sống mũi với miếng cấy ghép

1.1 Giới thiệu miếng cấy ghép và những điều cơ bản

1.1.1 Có nên tránh miếng cấy ghép

Hầu hết các thủ thuật nâng mũi trên bệnh nhân châu Á sử dụng các loại miếng cấy ghép khác nhau đểnâng cao vùng sóng mũi thấp. Người da trắng có da mỏng hơn trên mũi khiến cho miếng cấy ghép dễ bị lộ hoặc dễ nhận biết; do đó, việc sử dụng mô tựthân như sụn là lựa chọn đầu tiên. Tuy nhiên, các phẫu thuật nâng sóng là rất hiếm ởngư ời da trắng, và thậm chí các trường hợp này chỉ cần nâng một ít của phần sóng đòi hỏi một lượng nhỏ sụn. Mặt khác, việc nâng sóng trên người châu Á đòi hỏi số lượng sụn lớn hơn, và do đó khả năng áp dụng các phẫu thuật dựa trên mô tự thân bị hạn chế. 

1.1.2 Hạn chế của các mô tự thân 

Nâng sóng bằng mô tự thân cũng đang gia tăng ở Hàn Quốc, liên quan đến việc sửdụng cân cơ, biểu bì mỡ, sụn sườn và sụn được cắt nhỏ ra. Tuy nhiên, biểu bì mỡvà mô sụn được cắt nhỏ không thểđạt được mức độ cao mong muốn do vấn đề hấp thụ và ít dựđoán được, trong khi kết cấu cứng của sụn sườn làm cho phần giới hạn của nó rõ hơn so với các mô cấy ghép khác ở bệnh nhân có lớp mô mềm mỏng. Ngoài ra còn có các vấn đề với đường nét, cong vênh và các yếu tốliên quan đến hình dạng khác dễdàng được cố định hơn khi sử dụng miếng cấy ghép. Bác sĩ phẫu thuật nhận ra rằng các mô tự thân là thành phần an toàn hơn nên được ưu tiên hơn các vật liệu khác, và với quan điểm như vậy sẽ được hỗ trợ bởi thực hành lâm sàng. Tuy nhiên, các bác sĩ phẫu thuật châu Á không thể bỏ qua việc sử dụng miếng cấy ghép so với các bác sĩ phương Tây, bởi vì các mô tự thân không phải luôn luôn là lựa chọn tối ưu cho bệnh nhân châu Á. Trên thực tế, các quy trình nâng sóng sử dụng các mô tự thân đư cho thấy tỷ lệ phẫu thuật lại cao do không hài lòng với hình dạng mũi sau phẫu thuật. Xem xét các đặc điểm riêng biệt của làn da châu Á và nhu cầu thẩm mỹ khác nhau của phương Đông với phương Tây, các miếng cấy ghép alloplastic vẫn đóng một vai trò quan trọng trong phẫu thuật nâng mũi châu Á.

1.1.3 Miếng cấy ghép 

So với người da trắng có lớp mô mềm mỏng hơn, da châu Á có lớp hạ bì dày hơn và mô dưới da dày hơn khiến nó có nhiều sợi hơn. Do đó, người châu Á có xu hướng sử dụng miếng cấy ghép alloplastic hơn sụn tự thân, và một loạt các miếng cấy ghép alloplastic hiện có sẵn ở Hàn Quốc. Các loại miếng cấy ghép được sử dụng phổ biến nhất để nâng sóng là silicone, Goretex (e-PTFE) và Silitex. Mỗi miếng cấy ghép đều có ưu điểm và nhược điểm của nó, và không cái nào được tìm thấy là tốt hơn cái kia trong tất cả các yếu tố. Ý kiến về miếng cấy ghép tốt nhất khác nhau giữa các bác sĩ phẫu thuật thẩm mỹ, có thể gây nhầm lẫn cho bệnh nhân. Tuy nhiên, vì các bác sĩ phẫu thuật Hàn Quốc có nhiều kinh nghiệm và chuyên môn về các phẫu thuật sử dụng miếng cấy ghép so với bác sĩ phương Tây, cuộc thảo luận về đánh giá miếng cấy ghép nên dựa trên ý kiến của các bác sĩ phẫu thuật Hàn Quốc. 

Bài viết này sẽ tìm hiểu các đặc điểm, điểm mạnh và điểm yếu của từng miếng cấy ghép, đồng thời bao gồm tranh cãi và ý kiến phổ biến cũng như các lời khuyên khác liên quan đến gọt và sử dụng miếng cấy ghép. 

1.2 Các loại và đặc điểm miếng cấy ghép

Miếng cấy ghép để nâng sóng thường được sử dụng ở châu Á và Hàn Quốc là silicone, Gore-Tex và Silitex, theo thứ tự như vậy. 

1.2.1 Chất lượng miếng cấy ghép 

Miếng cấy ghép không được phát sinh bất kỳ phản ứng hóa học nào ngay cả khi nó được đưa vào cơ thể trong một thời gian dài, và không nên đi kèm với những thay đổi hình thái đối với sự xuất hiện của nó. Điều kiện tiên quyết của miếng cấy ghép như sau:

a. Không nên có những thay đổi hóa học / thể chất trong cơ thể

b. Không nên gây viêm hoặc phản ứng chống vật lạ

c. Không độc hại 

d. Không gây ung thưe. Không gây dị ứng 

1.2.2 Silicone 

1.2.2.1 Sản xuất miếng cấy ghép silicone

Silic (Si) là một nguyên tố hóa học không tồn tại ở dạng nguyên chất trong tự nhiên và thường tồn tại trong một hợp chất silic điôxit (SiO2) được tìm thấy chủ yếu trong đá. Silicon chỉ có thể tồn tại ở dạng nguyên chất thông qua quá trình tinh chế hóa học. Silicon được sử dụng làm miếng cấy ghép bởi các bác sĩ phẫu thuật thẩm mỹthêm một chữ„-e và được gọi là silicone, là một polymer được liên kết bởi các nhóm bên methy (polydimethylsiloxane). 

Miếng cấy ghép silicon được sử dụng trong phẫu thuật nâng mũi có hai loại: silicon dạng khối được điêu khắc và dạng chất lỏng loại được đổ trực tiếp lên vùng mong muốn để đúc thành hình dạng mong muốn (Hình 3-1). 

1.2.2.2 Mức độ mềm 

Độ mềm của silicon khác nhau dựa trên chuỗi phân tử hoặc hóa chất được thêm vào hợp chất. Nói chung, độ mềm được đo bằng cách sử dụng máy đo độ cứng loại A và đơn vịđo là shore A (SH A). Silicone được sử dụng cho mục đích y tế được gọi là Cao Su silicone, tương đối mềm. Độ mềm được đo trên thang đo từ SH A 0-90, trong đó số thấp hơn biểu thịđộ mềm hơn. 

Silicone được sử dụng làm miếng cấy ghép mũi được phân thành các nhóm rất mềm, mềm, trung bình và cứng, trong đó miếng cấy ghép rất mềm đo SH A 7-10,miếng cấy ghép mềm từ 11-20, trung bình từ 21-30 và cứng từ 31 -40. Miếng cấy ghép silicone đo dưới SH A 5 được gọi là silicone mềm cao. 

1.2.2.3 Đặc tính của silicone 

Silicone là miếng cấy ghép mũi lâu đời nhất được sử dụng trong lĩnh vực này, và có các đặc điểm sau. 

Không thay đổi chiều cao 

Không giống như Gore-Tex, silicone có ưu điểm là không có bất kỳthay đổi nào vềchiều cao hoặc hình dạng ngay cả sau khi thời gian dài được đưa vào cơ thể. Nó là một thành phần tối ưu được sử dụng cho hình dạng ổn định và có thể dựđoán hình dạng. 

Hình thành bao xơ

Sau khi silicon được cấy ghép, cơ thể sẽ nhận ra nó là một chất lạ và phản ứng đại thực bào của cơ thể làm cho các mô sợi phát triển và bao bọc mô cấy ghép tạo thành bao xơ (Hình 3-2). Những viên nang này có nét đặc trưng:

Silicones được ngăn cách bởi các bao xơ từ các mô lân cận khác, điều đó có nghĩa là khảnăng di động của nó lớn hơn khi so sánh với miếng cấy ghép Gore-Tex. 

Vì silicon không thể kết dính vào các mô lân cận, chúng dễ bị nhiễm trùng hậu phẫu hơn do sức đề kháng của vi khuẩn thấp hơn.

Sự hình thành của các bao xơ có thểgây ra đầu mũi hếch hoặc các dấu hiệu có thể nhìn thấy các đường nét của miếng cấy ghép (Hình 3-3). 

Tuy nhiên, các viên nang có thể hữu ích trong việc ngăn chặn sự bám dính của các mô lân cận làm cho việc lấy nó ra dễ dàng hơn. Hơn nữa, các bao xơ có thể hoạt động như một mô rào cản được đặt giữa da và miếng cấy ghép, giúp cải thiện mức độ lộ sóng của miếng cấy ghép qua da

Vôi hóa bề mặt silicon 

Khi miếng cấy ghép silicone ởtrong cơ thể trong một thời gian dài, bề mặt của silicon sẽ tích tụ Canxi bắt đầu quá trình vôi hóa. Vôi hóa cho thấy ở mặt sóng, nhưng cũng có thể xuất hiện ở bề mặt của bao xơ (Hình 3-4). Hình dạng bên ngoài

có thể giống như một vết u sưng nhỏ có thểđược phân biệt bằng cách sờ lên (Hình 3-5). Goretex cũng có thể hiển thịvôi hóa, nhưng những sự cốnhư vậy rất hiếm khi so sánh với những người sử dụng miếng cấy ghép silicone. 

1.2.3 e-PTFE (Gore-Tex)

Khi sử dụng các quy trình nhiệt và cơ học trên Nhựa tổng hợp được biết đến là PTFE (polytetrafluoroetylen), còn được biết đ ến dưới tên thương mại Teflon, sự giãn nở gây ra các mảng tổ ong với các lỗ siêu nhỏ, được gọi là PTFE (ePTFE, PTFE mở rộng). Loại nhựa tổng hợp này có cấu trúc phân tử dạng rỗ cho phép không khí và hơi ẩm đi qua trong khi chặn dịch và các phân tửnư ớc phức tạp khác, đó là lý do tại sao nó thường được sử dụng cho trang phục thể thao. Trên lâm sàng, nó được sửdụng làm chỉ khâu, mạch máu nhân tạo và miếng dán được sử dụng trong phẫu thuật tim, và nó có ứng dụng hữu ích trong phẫu thuật thần kinh, nhãn khoa và tiết niệu. 

E-PTFE phổ biến nhất là Gore-Tex, lần đầu tiên được giới thiệu lâm sàng vào năm 1972 bởi Soyer như là một mô cấy ghép cho các mạch máu. Năm 1983, Neel đư công bố các ứng dụng mới của sản phẩm để tái tạo mô mặt, Rosthein và Jacobs bắt đầu áp dụng sản phẩm trong các quy trình phẫu thuật không phải thẩm mỹvào năm 1989. Gore-Tex đư được xác minh an toàn sau vài triệu lần sử dụng trong hơn 20 năm, và đư được FDA Hoa Kỳ chấp thuận vào năm 1993 cho các mục đích phẫu thuật thẩm mỹ bao gồm cả phẫu thuật nâng mũi.

1.2.3.1 Cấu trúc Gore-Tex

Gore-Tex có các lỗ nhỏ mịn (kích thước 0,5-30um) bao gồm các nốt PTFE được nối với nhau bằng fibril (Hình 3-6). Đáng chú ý, các lỗ chân lông mịn cho phép các mô lân cận phát triển thành mô cấy (phát triển bên trong), cho phép nó có nhiều sựổn định hơn trong khi giảm thiểu các quá trình hình thành bao xơ.

Surgiform‟s SFAM Product (x500) Sản phẩm phẫu thuật Surgiform SFAM (x500)

Miếng cấy ghép Gore-Tex không bao gồm bất kỳ yếu tố nào khác và chỉ hoàn toàn bao gồm e-PTFE. Nó có hai loại, loại tấm và loại khối (Hình 3- 7).

Loại tấm được mở rộng hai chiều trong quá trình sản xuất, trong khi loại khối được tạo bằng cách chồng lên nhiều tấm mở rộng theo đa hướng và ép lại, mặc dù phương thức sản xuất chính xác của loại khối không được tiết lộ. Nếu loại khối được tạo ra không phải bằng cách xếp nhiều lớp mà bằng cách mở rộng một lớp của tấm, nó sẽ dễ dàng sụp đổ theo một hướng (theo hướng của fibril) giống như một cây đàn accordion. Đểngăn chặn sự sụp đổnhư vậy, các tấm trong loại khối được xếp lớp với nhiều tấm giúp nó ổn định hơn về cấu trúc, được gọi là “sựtăng cường”.

Cả loại khối và loại tấm Gore-Tex đều có cấu trúc hóa học giống hệt nhau, nhưng cấu trúc nút siêu nhỏ của chúng là khác nhau. 

Miếng cấy ghép mũi thường sử dụng là loại khối Gore-Tex được gọt, nhưng cũng có sử dụng một số loại tấm Gore-Tex. 

1.2.3.2 Mức độ mềm mại của Gore-Tex 

Gore-Tex được chia thành các loại mềm, trung bình và cứng tùy thuộc vào mức độ mềm mại. Yếu tố quan trọng nhất quyết định độ mềm mại là kích thước của lỗ, vì lỗ nhỏ nhất và độ dày của miếng cấy ghép xốp cung cấp sức mạnh lớn hơn. Hướng mở rộng và hướng của các nút trong quá trình sản xuất cũng là những yếu tố quan trọng. Hướng mở rộng cho biết việc mở rộng là một chiều hay hai chiều, trong đó việc mở rộng hai chiều mang lại sức mạnh lớn hơn.

Các sản phẩm loại tấm có lỗ nhỏ hơn (15-25 um) so với các sản phẩm loại khối, nhưng vì chúng được hình thành thông qua việc mở rộng hai chiều, kết cấu mềm hơn một chút. Các sản phẩm loại cứng có ít thay đổi sau phẫu thuật về độ cao, nhưng rất khó đểtạo khuôn chính xác thành hình dạng mặt sóng mong muốn, đó là lý do tại sao loại mềm được sử dụng phổ biến hơn.

1.2.3.3 Đặc điểm của Gore-Tex

Những ưu điểm chính của Gore-Tex như sau:

a. Các mô có thể phát triển trong lỗ (phát triển bên trong) 

b. Ít di động 

c. Đề kháng cao hơn với nhiễm trùng 

d. Thiếu các bao xơ cho phép biến dạng tối thiểu bởi sự co lại của bao xơ. Vôi hóa có thể nhìn thấy thấp hơn nhiều so với silicone 

Tuy nhiên, Gore-Tex cũng có những nhược điểm sau: 

a. Chiều cao hoặc hình dạng có thểthay đổi sau khi chèn miếng cấy ghép, điều này cho thấy khả năng dự đoán thấp hơn.

b. Phát triển bên trong vào các lỗ bằng các mô cơ thể và tương tác với các mô lân cận làm phức tạp trong việc loại bỏ. 

c. Thiếu sự hình thành bao xơ có nghĩa là miếng cấy ghép được gắn chặt hơn với da, trong thực tế làm cho miếng cấy ghép bị thấy các góc cạnh rõ hơn. 

1.2.3.4 Thay đổi sau khi cấy ghép 

Thay đổi mô học sau khi cấy ghép 

Sự phát triển của các mô lân cận bắt đầu khoảng một tuần sau khi cấy ghép. Mass và cộng sự báo cáo sự phát triển bên trong của các mô liên kết vào miếng cấy ghép sau 6 tháng cấy ghép Gore-Tex qua các thử nghiệm trên động vật. Tuy nhiên, sựphát triển bên trong này không đến được trung tâm của miếng cấy ghép. Ngay cảsau 12 tháng, các phát hiện là tương tự với các quan sát vềbao xơ dạng sợi siêu nhỏ. 

Kết quả kính hiển vi cho thấy dấu hiệu của sự phát triển bên trong của các mô liên kết sau 2 tháng, tăng theo thời gian. Các mạch máu mới đư được quan sát trong các mô sau một năm cấy ghép. 

Trong một nghiên cứu khác của Yang và cộng sự, quan sát kính hiển vi Gore-Tex khi lấy ra sau khi được cấy vào cơ thể người cho thấy sựtăng sinh một phần của các tế bào sợi và collagens trên bề mặt, nhưng không tìm thấy dấu vết của các mô liên kết hoặc mô mạch máu trong miếng cấy ghép. Gore-Tex bị loại bỏ có mật độcao hơn so với trạng thái ban đầu, nhưng kích thước và khối lượng của nó giảm. 

Trong một nghiên cứu về miếng cấy ghép Gore-Tex đư được đưa vào trong sóng mũi 5 năm, tác giảđư báo cáo sự phát triển của các mô liên kết lân cận vào Gore-Tex, nhưng cho biết chúng được giới hạn ở các tấm bề mặt cấu thành nên miếng cấy ghép và không đến được lõi của nó (Hình 3-8). Bất kỳ mô nào có thểđược xác định rõ ràng là mô bao xơ đều không tìm thấy. Các mô liên kết gần miếng cấy ghép cho thấy các tế bào khổng lồđa nhân thực bào hướng tới Gore-Tex, được cho là do phản ứng của cơ thể với vật lạqua đại thực bào với dấu vết quan sát trên kính hiển vi trên bề mặt Gore-Tex là kết quả của quá trình gọt của phẫu thuật viên. (Hình 3-9). Phản ứng của cơ thể với vật lạ trở nên xấu hơn với sự gia tăng tính di động, và được cải thiện khi miếng cấy ghép mịn hơn mà không gây tổn thương. 

Sự gia tăng của các tế bào miễn dịch gần miếng cấy ghép làm xấu đi phản ứng của cơ thể với vật lạ gây ra sưng tái phát sau phẫu thuật, thậm chí là nhiễm trùng. 

Tác giả cho rằng sự phát triển bên trong giới hạn ở bề mặt là lợi thế lâm sàng so với việc mở rộng đến lõi của Gore-Tex. Sự phát triển bên trong ở bề mặt là đủ để cải thiện độ bám dính, ngăn ngừa nhiễm trùng, và ngăn chặn sự hình thành bao xơ, trong khi giới hạn sự phát triển bên trong cũng tạo điều kiện dễ dàng cho việc loại bỏ miếng cấy ghép. 

Sự phát triển bên trong của mô liên kết xung quanh màu hồng vào Gore-Tex được tìm thấy. Tuy nhiên, nó chỉ giới hạn ở tấm ngoài cùng của Gore-Tex, bao gồm một số tấm và không thâm nhập vào lõi của Gore-Tex. (a: x 20, b: x 40)

Thay đổi hình thái 

Đã có nhiều báo cáo về sự thay đổi hình thái của miếng cấy ghép sau khi đưa vào vùng sóng mũi. Đư có báo cáo các trường hợp giảm chiều cao miếng cấy ghép vượt quá 40%, nhưng mức giảm trung bình là khoảng 20%. Các miếng cấy ghép với độ dày lớn hơn tại thời điểm tiến hành phẫu thuật cho thấy tỷ lệ phần trăm giảm nhiều hơn, trong khi vị trí sóng không bịảnh hưởng. Những thay đổi về mức độ cao của miếng cấy ghép thường diễn ra trong vòng 9 tháng kể từ khi phẫu thuật, sau đó nó sẽ giữổn định. Thay đổi về chiều dài hoặc chiều rộng của miếng cấy ghép là không đáng kể. 

1.2.4 Sili-Tex

Sili-Tex được tạo ra bằng cách bọc bề mặt silicon bằng một tấm ePTFE mỏng. Để tạo điều kiện cho việc gọt khi phẫu thuật, bề mặt sàn của miếng cấy ghép được bộc lộ bao gồm silicone

Chúng ta có thể thấy sự phát triển bên trong vào tấm Gore-Tex xung quanh miếng cấy ghép silicone. 

Silitex đư được phát triển cách đây khoảng 20 năm khi William và các đồng nghiệp áp dụng khái niệm bọc silicon với Gore-Tex trong quy trình lọc màng đểngăn ngừa nhiễm trùng có thể xảy ra khi tiếp xúc. Silitex kết hợp các thế mạnh của ePTFE và silicone. 

Ưu điểm 

a. Silicone duy trì chiều cao ổn định, có nghĩa là sẽkhông có thay đổi về chiều cao của miếng cấy ghép sau khi đặt vào. 

b. Bề mặt được bọc bằng ePTFE, gây ra sự phát triển bên trong của các mô lân cận (Hình 3-11). 

c. Sự hình thành bao xơđược ngăn chặn.

d. Khảnăng di chuyển của miếng cấy ghép bị hạn chế. 

Nhược điểm 

a. Gọt chỉđược cho phép trên bề mặt sàn của miếng cấy ghép, điều này ngăn cản việc gọt chi tiết hơn trên chiều rộng hoặc độ dốc của miếng cấy ghép.

b. So với silicone và Gore-Tex, Silitex có khuynh hướng cho thấy hình dạng của miếng cấy ghép xung quanh đường giới hạn sau khi đưa vào vì các đặc tính của nó và vị trí hình thành bao xơ (Hình 3-12) 

c. Việc loại bỏ rất khó khăn (Hình 3-13) 

1.3 Một số vấn đề gây tranh cãi liên quan đến miếng ghép cấy mũi

1.3.1 Nhiễm trùng 

Đã có nhiều tranh cãi về khả năng nhiễm trùng trong miếng cấy ghép silicone và Gore-Tex. Một số người cho rằng Gore-Tex dễ bị nhiễm trùng hơn, nhưng điều này có xu hướng là một định kiến phổ biến bởi không đủ bằng chứng. Các nghiên cứu so sánh nhiễm trùng silicone và miếng cấy ghép mũi Gore-Tex là rất hiếm. Tuy nhiên, có nhiều tài liệu tham khảo hơn khi mở rộng phạm vi bao gồm các nghiên cứu tổng quát hơn và báo cáo lâm sàng về nhiễm trùng trong miếng cấy ghép. 

Nhiễm trùng trong miếng cấy ghép bắt đầu với sự bám dính của vi khuẩn. Theo một nghiên cứu của Brewer, một nghiên cứu trong phòng thí nghiệm cho thấy miếng cấy ghép Gore-Tex có sự kết dính vi khuẩn ít hơn so với miếng cấy ghép silicone. Một nghiên cứu của Kieschel (1977) báo cáo nguy cơ nhiễm trùng tương tự nhau đối với miếng cấy ghép có lỗ và không có lỗ, trong khi một nghiên cứu của Silistreli báo cáo tăng cường khảnăng chống nhiễm trùng và phản ứng của cơ thể với vật lạ trong miếng cấy ghép mà có tiếp xúc nhiều hơn với các mô sợi và sự ổn định.

Nhìn chung, có một mối tương quan giữa diện tích bề mặt miếng cấy ghép và nhiễm trùng. Điều này ngụ ý rằng về mặt lý thuyết, miếng cấy ghép Gore-Tex có lỗ có nguy cơ nhiễm trùng cao hơn so với silicon (Hình 3-14). Tuy nhiên, khoảng cách diện tích bề mặt sẽ biến mất sau khi mô xơ hóa bắt đầu phát triển bên trong các lỗ, đi ều đó có nghĩa là Gore-Tex không có nhiều nguy cơ nhiễm trùng hơn so với silicone. Trên thực tế, không giống như miếng cấy ghép silicone – việc hình thành các bao xơ tách các mô lân cận và thiếu tiếp xúc với mô - Gore-Tex có khảnăng tiếp xúc cao hơn với các mô lân cận và có đặc điểm sự phát triển bên trong của mô làm tăng khả năng chống nhiễm trùng, giúp giảm nguy cơ nhiễm trùng. Nói tóm lại, Gore-Tex có nguy cơ nhiễm trùng cao hơn trong giai đoạn đầu sau phẫu thuật, nhưng nguy cơ nhiễm trùng giảm đáng kể theo thời gian.

Surface area Diện tích bề mặt

Nói chung, hợp lý khi cho rằng rủi ro nhiễm trùng giữa Gore-Tex và silicone là tương tự nhau. Tần suất nhiễm trùng chỉlà 1,3% đối với tác giả, người đư phẫu thuật cho hơn 1.000 trường hợp trong suốt một thập kỷ. Khi loại trừ10 trường hợp nhiễm trùng do Gore-Tex gây ra được sử dụng như một thanh chống trụ mũi (Hình 3- 15), việc sử dụng Gore-Tex cho vùng mũi chỉ có tỷ lệ nhiễm trùng 0,5%. Do đó, nguy cơ nhiễm trùng ít phụ thuộc vào các loại miếng cấy ghép được sử dụng, mà tùy thuộc vào sử dụng kháng sinh phòng ngừa, sử dụng phương pháp kháng khuẩn trước mỗ và các kỹthuật phẫu thuật bởi bác sĩ phẫu thuật trong khi xử lý miếng cấy ghép.

Trong khi đó, một số chuyên gia cho rằng Gore-Tex dễ bị nhiễm trùng muộn hoặc nhiễm trùng dưới lâm sàng do bề mặt có lỗ của nó (Hình 3-16). Giả thuyết cho rằng vi khuẩn ẩn trong lỗ trong quá trình phẫu thuật và bắt đầu lây lan sau khi miễn dịch của bệnh nhân thấp đi sau phẫu thuật, gây nhiễm trùng muộn hoặc nhiễm trùng dư ới lâm sàng. Các lỗ Gore-Tex có kích thước trung bình khoảng 10-30um, điều này gây khó khăn cho việc vượt qua của các đại thực bào (30-40um) nhưng cho phép vi khuẩn xâm nhập (0,5-1,5um). Do đó, nếu vi khuẩn xâm nhập vào lỗ, nó sẽcó thể thoát khỏi sự phát hiện từ hệ thống miễn dịch (Hình 3-17). Đây là lý do tại sao thao tác vô trùng là một bước quan trọng khi sử dụng miếng cấy ghép có lỗ. Tuy nhiên, thậm chí miếng cấy ghép không lỗ như silicone cũng cho thấy một số trường hợp nhiễm trùng muộn (Hình 3-18).

Gore-Tex có lỗ có khả năng chống nhiễm trùng cao hơn do thiếu hình thành bao xơ và tiếp xúc cao với các mô lân cận, điều này làm kìm hãm sự phát triển của vi khuẩn. Tuy nhiên, nó cũng mang các nguy cơ nhiễm trùng vi khuẩn giấu trong lỗ của nó, điều này làm cho thao tác vô trùng là một phần quan trọng của phẫu thuật. Bác sĩ phẫu thuật nên hiểu tác động của bề mặt có lỗ nhỏ đối với sự phát triển của vi khuẩn và tầm quan trọng của thao tác vô trùng trong việc ngăn ngừa những rủi ro đó, hoặc họ sẽ có nguy cơ nhiễm trùng thường gặp ở những người dùng Gore-Tex lần đầu.

Tóm lại, nếu bác sĩ phẫu thuật không bỏ qua tầm quan trọng của thao tác vô trùng, miếng cấy ghép Gore-Tex sẽ không dễ bị nhiễm trùng hơn so với silicon. 

Sử dụng miếng cấy ghép quá mức cho vùng sóng sẽlàm tăng nguy cơ nhiễm trùng bất kể cấy ghép là silicone hay Gore-Tex. Ngoài ra, sử dụng miếng cấy ghép trong những trường hợp như vậy sẽgây căng da quá mức, tạo ra các vấn đề về lộ sóng. Để tránh các tác dụng phụnhư vậy, việc sử dụng các mô tự thân như sụn sườn hoặc miếng ghép sụn tự thân được khuyến cáo để điều chỉnh sóng mũi thấp. 

1.3.2 Dấu hiệu của vẻ bề ngoài đã phẫu thuật

Các dấu hiệu phẫu thuật rõ ràng nhất là đỏ da, giới hạn của miếng cấy ghép có thể nhìn thấy và da mỏng. Nói chung, Gore- Tex được cho là đi kèm với các dấu hiệu ít thấy phẫu thuật rõ ràng hơn trong khi loại silicon mềm trông tựnhiên hơn, nhưng những đánh giá này dựa trên kết luận đư được biết trước hơn là thực tế. Tất cả các miếng cấy ghép có thể thấy dấu hiệu phẫu thuật, và vẫn chưa có miếng cấy ghép nào mang lại vẻ tự nhiên nhất cho tất cả bệnh nhân (Hình 3-19). 

Hình 3-20 là một bức ảnh cho thấy sự cải thiện về độ đỏ của da sau khi chuyển từcấy ghép silicone sang cấy ghép Gore-Tex. Trường hợp này phù hợp với ý kiến cho rằng Gore-Tex ít liên quan đến đỏ da hơn. Hình 3-21 là một bức ảnh trong đó bệnhnhân đư chuyển từ miếng cấy ghép silicone sang miếng cấy ghép Gore-Tex trong quá trình chỉnh sửa mũi ngắn với miếng ghép mở rộng vách ngăn. Có thể thấy, việc chuyển đổi đư làm trầm trọng thêm tình trạng đỏda trong trường hợp này, chủ yếu là do sự gia tăng độ căng của da. Hình 3-22 là một bức ảnh cho thấy sự thay thế của miếng cấy ghép Gore-Tex bằng miếng cấy ghép silicone.

Trong khi miếng cấy ghép Gore-Tex có đặc điểm có quá nhiều độ bám dính trên da và do đó cho thấy các dấu hiệu phẫu thuật rõ ràng hơn, cấy ghép silicone đư cải thiện vấn đề này và làm cho nó trông tự nhiên hơn.

Vì vậy, trong trường hợp này, miếng cấy ghép silicone mang lại cái nhìn tựnhiên hơn.

Như các trường hợp trên có thể thấy, thật khó để xác định miếng cấy ghép nào mang lại vẻ tự nhiên nhất hoặc có màu đỏ da ít nhất, và kết quảcó xu hướng khác nhau tùy theo từng trường hợp. 

Nó có thể là một đ ịnh kiến cho rằng miếng cấy ghép Gore-Tex tự nhiên hơn và ít bị đỏ da hơn. Miếng cấy ghép Gore-Tex thường được biết là phù hợp với vùng mũi có da mỏng, nhưng do không có bao xơđược tạo ra sau khi sử dụng miếng cấy ghép, sự tiếp xúc và độ bám dính với da có thể xấu đi và làm cho khu vực phẫu thuật trở nên rõ ràng hơn. 

Nói chung, miếng cấy ghép Gore-Tex có xu hướng tựnhiên hơn và ít nhìn thấy hơn trong các giai đoạn ban đầu ngay sau phẫu thuật, nhưng độ bám dính của da xấu đi sau 2 - 5 năm, làm cho các giới hạn của miếng cấy ghép rõ ràng hơn và làm cho có dấu hiệu rõ ràng hơn của miếng cấy ghép và phẫu thuật (Hình 3-23). Hiện tượng này là phổ biến nhất ở những bệnh nhân có da mỏng.

Hiện tượng này đặc trưng cho miếng cấy ghép Gore-Tex và có thể do thiếu hình thành bao xơ, không giống như bản đối chiếu silicone của nó.

Các bao xơ hình thành xung quanh silicone trong miếng cấy ghép silicone giúp ngăn ngừa sự bám dính da quá mức khiến cho miếng cấy ghép trông tựnhiên hơn và ít rõ ràng hơn.

Những ưu điểm chính của Gore-Tex là tính ổn định, ít di động, và không hình thành bao xơ, tất cả đều gây ra bởi sự phát triển bên trong các lỗ của Gore-Tex. Tuy nhiên, điều này không nhất thiết có nghĩa là Gore-Tex có lợi thế về độ lộ sóng, khả năng hiển thị các đường giới hạn và các vấn đề về đỏ da phát sinh khi sử dụng miếng cấy ghép. 

Sử dụng silicon mềm không làm giảm đỏ da hoặc độ nhận biết của miếng cấy ghép. Tuy nhiên, điều này có thể làm mềm đầu mũi và cho phép di động nhiều hơn, điều đó có nghĩa là nó thích nghi tốt hơn với những thay đổi hình thái trong các mô mềm. Tính di động cũng được cho là làm giảm các vấn đề lộ sóng xuất phát từ việc kéo căng da hoặc da mỏng. Miếng cấy ghép quá cứng có thể có ít sự bám dính vào xương mũi, điều này làm cho sự dịch chuyển và đảo hướng dễ xảy ra hơn.

Độ mỏng hoặc đỏ của da, độ lộ sóng, hoặc mức độ nhìn thấy của các đường giới hạn của miếng cấy ghép không phụ thuộc vào loại miếng cấy ghép được sử dụng, mà phụ thuộc vào độ dày ban đầu của da mũi, độ căng của da và mức độ tiếp xúc / bám dính với các mô lân cận. Vì vậy, các bác sĩ phẫu thuật nên hạn chế chỉ sử dụng một loại miếng cấy ghép duy nhất dựa trên những định kiến mơ hồ và sử dụng nhiều loại thành phần bằng cách đưa ra sự lựa chọn tốt nhất cho từng bệnh nhân. Đáng chú ý nhất, tập trung quá mức vào các loại miếng cấy ghép trong tái phẫu thuật có thể dẫn đến điều chỉnh không thành công.

1.3.3 Độ quan trọng của bao xơ

Sự hình thành của bao xơ trong miếng cấy ghép mũi silicon gây ra sự co rút, có thểđổ lỗi cho đầu mũi hếch, đầu mũi và da căng quá mức sẽ gây ra cái nhìn rõ hơn vềcác giới hạn của miếng cấy ghép. Tuy nhiên, các nghiên cứu mới nhất đang trích dẫn những lợi thế lớn hơn của hiệu ứng tạo các bao xơ. 

Bao xơ bao bọc miếng cấy ghép silicone được phân loại chủ yếu là bao xơtrước và sau miếng cấy ghép (Hình 3-24). Bao xơ trước bao gồm một lớp mỏng đồng nhất và được gắn lỏng lẻo vào lớp vỏ da, trong khi bao xơ sau không đều, dày và dính chặt vào xương mũi hoặc sụn. Đầu xa của bao xơ dính nhiều hơn vào các mô lân cận, trong khi đầu gần có xu hướng gắn lỏng lẻo. Mặc dù hầu hết các bao xơ có xu hư ớng mỏng đồng đều, vẫn có một sốtrường hợp bao xơdày, không đều hoặc vôi hóa (Hình 3-25). 

a. Khi hình thành bao xơ đi kèm với co rút, sụn alar và da đầu mũi có thể được kéo về hướng đầu, điều này sẽ làm rút ngắn mũi và tăng sự nhìn thấy rõ của lỗ mũi.

b. Co rút bao xơ cũng có thể kéo căng da liền kề với miếng cấy ghép làm cho các đường giới hạn miếng ghép nhìn rõ hơn và cho dấu hiệu phẫu thuật nhìn thấy rõ rang hơn.c. bao xơphì đại có thể gây ra sóng mũi tù.

1.3.3.1 Bao xơ tốt 

a. bao xơ tạo điều kiện dễ dàng loại bỏ miếng cấy ghép. 

b. bao xơ bao bọc miếng cấy ghép giúp ngăn ngừa sự bám dính vào da và giống nư bọc miếng cấy ghép bởi cân cơ thái ương, nó làm giảm độ lộ sóng của miếng cấy ghép qua da. Ưu điểm lớn nhất của bao xơ là nó làm cho kết quả trông tự nhiên hơn.

c. bao xơ có thể được sử dụng như mô tự thân trong tái phẫu thuật mũi.

Theo ý kiến của tác giả, bao xơsilicon giúp ngăn ngừa sự bám dính của miếng cấy ghép vào da và được khuyên dùng cho những bệnh nhân có làn da mỏng, vì nó cho kết quả tốt hơn so với miếng cấy ghép Gore-Tex. 

Tái phẫu thuật mũi cho bệnh nhân với miếng cấy ghép silicone có thể được thực hiện mà không cần loại bỏ bao xơ. Bao xơ có thể được bóc tách và trải mỏng để bọc miếng cấy ghép mới, hoặc được sử dụng để bổ sung cho mô cấy ghép tự thân (Hình 3-27)

Hạ thấp điểm bắt đầu của miếng cấy ghép bên trong bao xơ có xu hướng bị thất bại do di chuyển của miếng cấy ghép lên trên. Sẽ an toàn hơn để bóc tách và hình thành bao xơ mới dưới bao xơsau để hạ thấp điểm bắt đ ầu của miếng cấy ghép. 

Khi sử dụng miếng cấy ghép di động có xu hướng di động mặc dù được đặt trong túi bên dưới màng xương, việc đặt miếng cấy ghép dưới bao xơ sau có thể làm giảm khảnăng di động. Nếu điểm bắt đầu của miếng cấy ghép nằm quá gần ở cuối phần đầu, điều này có thểđược điều chỉnh và đưa đến một hướng vềphía đuôi hơn bằng cách tạo một khoang mới bên dưới bao xơsau và đặt miếng cấy ghép vào khoang mới (Hình 3-28).

Bao xơ không nên được coi là một mục tiêu để loại bỏ, và thay vào đó nên được xem như là một loại mô mềm khác. Ngoại trừ bao xơ có độ dày không đều hoặc có dấu hiệu vôi hóa, các bác sĩ phẫu thuật nên nỗ lực để tận dụng bao xơ (Hình 3- 29). 

1.3.4 Độ mềm của đầu mũi

Người ta thường sai lầm khi cho rằng sử dụng miếng cấy ghép silicone với đường giới hạn mềm (Hình 3-30) sẽ cho độ mềm nhiều hơn ở đầu mũi và ít gây nguy cơ kích thích. Bất kể sự mềm mại, tất cả các miếng cấy ghép đều gây ra một mức độ cứng và nguy cơ kích thích một khi chúng 

Sự nâng quá cao của sóng mũi ở người châu Á mang lại vẻ ngoài hung dữ. được sử dụng để củng cố đầu mũi (Hình 3-31). Tuy nhiên, miếng cấy ghép mềm cung cấp khảnăng di chuyển tốt hơn sang vùng bên, điều đó có nghĩa là có ít sức đề kháng gây ra bởi tính di động của đầu mũi và tính lưu động hơn. Nói cách khác, nó làm giảm khả năng miếng cấy ghép bị vẹo và được cho rằng ít gây kích ứng da hơn do chuyển động đầu mũi.

Gọt miếng cấy ghép Gore-Tex có đường giới hạn mỏng hoạt động theo cùng một nguyên tắc. 

1.3.5 Ý kiến về việc sử dụng Sili-Tex 

Lõi chính bao gồm silicone cho độ cao ổn định trong khi bề mặt được làm bằng Gore-Tex để giảm thiểu sự hình thành bao xơ, có nghĩa là ứng dụng chính của Sili-tex là trong các trường hợp cần Gore-Tex nhưng với sự thay đổi độ cao tối thiểu. Nói chung, miếng cấy ghép đòi hỏi gọt tốt trên mặt phẳng sàn và bề mặt bên ngoài để điều chỉnh chiều rộng và làm mịn các khu vực khác. Tuy nhiên, miếng cấy ghép Sili-tex không thể gọt, đó là lý do tại sao cá nhân tác giả không sử dụng nó.

Sự hình thành bao xơ của Sili-tex, phần lớn xảy ra ở bề mặt đáy, nơi silicon tiếp xúc với cơ thể. Cả hai đường giới hạn của bao xơ do đó hình thành sự bắt đầu bám dính vào da, tạo ra một hướng ly tâm khi so sánh với các bao xơ được hình thành xung quanh toàn bộ miếng cấy ghép, làm cho miếng cấy ghép trở nên dễ nhận biết hơn hoặc hiển thịcác đường giới hạn của miếng ghép hơn. Do đó, khi sản xuất Sili-tex, nên đảm bảo phần Gore-Tex đi vào bề mặt dưới ít nhất 1 mm, nhưng điều này rất khó để duy trì trong quá trình gọt. 

1.4 Chỉ định của từng miếng cấy ghép

Cho đến nay, chúng tôi vẫn chưa khám phá ra một miếng cấy ghép lý tưởng mà không có tác dụng phụ. Mỗi miếng cấy ghép đều có điểm mạnh và điểm yếu, đó là lý do tại sao bác sĩ phẫu thuật không được chỉ dựa vào một loại miếng cấy ghép mà phải sử dụng phán đoán của mình để lựa chọn tốt nhất theo từng trường hợp. Mặc dù không có miếng cấy ghép tốt nhất, nhưng có miếng cấy ghép thích hợp nhất cho từng thay đổi cá nhân tùy thuộc vào mũi của bệnh nhân hay hình dạng ưa thích.

Silicone được sử dụng phổ biến nhất vì nó không có thay đổi về hình thái, yêu cầu cốt lõi đối với miếng cấy ghép, và có những thay đổi tối thiểu về chiều cao mang lại khảnăng dự đoán cao hơn. Nên sử dụng silicone trong trường hợp sau đây:

1.4.1 Chỉ định cá nhân của tôi về miếng cấy ghép silicone 

Miếng cấy ghép chính trong nâng sóng mũi nói chung 

Da sóng mũi mỏng: Sử dụng mô tự thân được ưa thích, nhưng nếu sử dụng miếng cấy ghép, nên sử dụng bao xơ sau khi dùng silicone được khuyến khích 

Trong trường hợp cắt bỏ xương

1.4.2 Chỉ định cá nhân của tôi về ePTFE 

Trường hợp tái phẫu thuật mũi với mũi co rút

Màng xương yếu: Miếng cấy ghép dễ di động nhiều hơn trong trường hợp màng xương yếu, Gore-Tex có thể bù đắp khả năng di động này bằng cách cung cấp mức độ kết dính cao hơn với xương mũi và các mô lân cận. 

Tái phẫu thuật do vôi hóa trên bề mặt miếng cấy ghép Silicone 

Bệnh nhân cho thấy phản ứng của cơ thể với silicone

Tái phẫu thuật do tụ máu nguyên phát muộn trong cấy ghép silicone 

Sở thích của bệnh nhân 

1.5 Lời khuyên về gọt và sử dụng miếng cấy ghép 

1.5.1 Kế hoạch phẫu thuật và quy trình phẫu thuật

Loại miếng cấy ghép được sử dụng và chiều cao của miếng cấy ghép được xác định trong quá trình tư vấn trước phẫu thuật, và kế hoạch cuối cùng của phẫu thuật (đầu mũi, v.v.) cũng được xác định.

Nếu phẫu thuật chỉ liên quan đến việc đưa miếng cấy ghép vào, phương pháp tiếp cận dưới đường giới hạn (một loại phương pháp đường mổ trong mũi) là phù hợp nhất (Hình 1-65). Khi phẫu thuật liên quan đến các hoạt động khác như phẫu thuật tạo hình đầu mũi, phương pháp mở được sử dụng và đường mổ mở được khuyến nghị (Hình 1-70). 

Các mặt phẳng phẫu thuật là mặt phẳng dưới màng niêm mạc và mặt phẳng dưới màng xương.

Kéo Metzenbaum được sử dụng khi bóc tách sụn alar và vùng sụn trên bên ngoài trong mặt phẳng dưới màng niêm mạc. Khi đến xương mũi, thanh nâng màng xương được sử dụng đểnâng màng xương. Miếng cấy ghép phải được đặt vào túi dưới màng xương để giảm thiểu tối đa khảnăng di động và những thay đổi không mong muốn, trong khi các biện pháp này cũng làm giảm mức lộ sóng của miếng cấy ghép.

Ý kiến trái chiều về việc liệu khoang dưới màng niêm mạc cần phải phù hợp với miếng cấy ghép hay lớn hơn một chút so với miếng cấy ghép, nhưng tác giả khuyên sử dụng khoang lớn hơn một chút. Một khớp phù hợp với khoang dưới màng niêm mạc có thểngăn ngừa sự thay đổi của miếng cấy ghép, nhưng không có gì đảm bảo rằng vị trí của khoang được đo chính xác. Do đó, để lại nhiều chỗ hơn trong khoang có thể là lựa chọn tốt hơn vì nó cho phép có chỗ để sửa chữa bất kỳ thay đổi nào nếu chúng xảy ra. Miếng cấy ghép tạo thành một bao xơ và được cố định trong khoang 2 tuần sau phẫu thuật và cho đến lúc đó, miếng cấy ghép bị đặt sai vị trí có thể được di chuyển để được đặt lại ở vị trí mong muốn. 

Nhưng việc làm cho khoang quá khổphát sinh do sưng và tăng nguy cơ sai vị trí. Bác sĩ phẫu thuật không nên sử dụng dây K để cố định nó từ bên ngoài, hoặc chỉ khâu kéo ra để ngăn sự dịch chuyển. 

1.5.2 Quyết định chiều cao miếng cấy ghép cho bệnh nhân châu Á 

Nói chung, thật dễ dàng để giả định rằng nâng mũi để giống với mũi người da trắng là đẹp. Tuy nhiên, mũi quá cao ở bệnh nhân châu Á không phù hợp cho các đặc điểm khác trên khuôn mặt. Đặc biệt, việc nâng sóng mũi cao như người da trắng có thể gây ra ngoại hình giống sư tử mang lại ấn tượng khắc nghiệt và khuôn mặt khắc khổ (Hình 3-31). Do đó, bệnh nhân châu Á cần một đường nét tự nhiên từtrán đến sóng mũi.

Có những bệnh nhân thích đầu mũi ban đầu của họ và chỉ muốn chỉnh sửa sóng mũi. Tuy nhiên, đối với phụ nữ, đ ầu mũi cao hơn một chút so với sóng mũi và cần có một điểm chia trên đầu mũi trơn tru, và trong những trường hợp như vậy, sử dụng sụn tựthân được khuyến khích đểnâng cao đầu mũi (Hình 3-32). 

1.5.3 Gọt miếng cấy ghép 

Miếng cấy ghép được gọt đến một chiều cao và chiều rộng phù hợp để tạo thành đường cong thích hợp nhất ởmũi bệnh nhân. Mục tiêu quan trọng nhất của gọt là tạo thành một hình dạng đẹp và tự nhiên. Sau đây là một vài lời khuyên quan trọng về gọt và sử dụng miếng cấy ghép. 

1.5.3.1 Silicone

Miếng cấy ghép silicon - được phân loại thành hình thuyền và hình chữ L, tùy thuộc vào hình dáng bên ngoài của chúng (Hình 3- 33). Miếng cấy ghép hình

145 thuyền được sử dụng điển hình đểtăng cường mặt sóng, trong khi miếng cấy ghép hình chữL được sử dụng cho các phẫu thuật liên quan đến cả phần sóng và đầu mũi. Tuy nhiên, miếng cấy ghép hình chữL không được khuyến khích vì chúng có nguy cơ nhô ra cao hơn và có xu hướng quá cứng, lộ ra hoặc dễ bị đổi màu da. 

Đầu mũi và trụ mũi cần tính di động nhiều hơn. Miếng cấy ghép kết nối với đầu mũi dễ bị tác dụng phụ khác nhau vì trọng lực gây áp lực lên miếng cấy ghép. Vì vậy, việc sử dụng miếng cấy ghép alloplastic không được khuyến cáo ởđầu mũi hoặc trụmũi. Miếng cấy ghép được sử dụng tốt nhất từvùng sóng mũi đến khu vực phía trên đầu mũi một chút, và đầu mũi nên được điều chỉnh bằng cách sử dụng sụn tự thân. 

Lý tưởng nhất, điêu khắc một khối silicon để phù hợp với cấu trúc giải phẫu của bệnh nhân sẽ mang lại kết quả tốt nhất. Tuy nhiên, đây có thể là một nhiệm vụrất khó khăn, đó là lý do tại sao một số miếng cấy ghép được làm sẵn với các kích cỡ và hình dạng khác nhau để làm cho quá trình này dễ dàng hơn.

Ngay cả những bộ cấy ghép làm sẵn này cũng cần phải được gọt để phù hợp với mũi bệnh nhân. Để có kết quả tối đa của mặt sóng, quá trình gọt này là rất quan trọng. Mỗi bác sĩ phẫu thuật có phương pháp riêng của mình. Ngoài việc gọt, điều kiện quan trọng nhất đảm bảo kết quả thành công là chuẩn bị một loạt các miếng cấy ghép có thể phù hợp với bệnh nhân trong một loạt các điều kiện khác nhau. 

Hình dạng miếng cấy ghép không chỉđược xác định bởi chiều cao hoặc chiều dài, và các yếu tố bổsung như chiều rộng, góc độ dốc mũi trán và chiều dài, và độ nghiêng mặt cắt ngang cũng cần được xem xét. Điều quan trọng nhất là chuẩn bị miếng cấy ghép có hình dạng khác nhau và chọn một chiếc phù hợp nhất với mũi bệnh nhân và điêu khắc miếng cấy ghép trong quá trình phẫu thuật. (Hình 3-34 ~ Hình 3-37). 

Các bác sĩ phẫu thuật nên chú ý đến những điều sau đây trong quá trình điêu khắc miếng cấy ghép silicone: 

Điểm bắt đầu ban đầu của miếng cấy ghép nên bắt đầu từ mí mắt đôi cho ngư ời da trắng, nhưng bệnh nhân châu Á cần cấy ghép bắt đ ầu từ lông mi hoặc giới hạn trên của con ngươi để trông tựnhiên hơn. Bệnh nhân có trán nhô ra cần cấy ghép bắt đầu ởđi ểm cao hơn, trong khi bệnh nhân có phần trán phẳng cần thấp hơn

Miếng cấy ghép không được chạm đến đầu mũi và nên dừng lại ở một điểm nằm ngay phía trên đầu mũi, trung bình có chiều dài 35mm-45mm. Miếng cấy ghép không bao giờ được sử dụng ởđầu mũi, và chỉ nên sử dụng sụn tự thân nếu đầu mũi cần chỉnh sửa (Hình 3-38).

Chiều rộng của miếng cấy ghép nên trung bình từ 8-12 mm, nhưng chiều rộng chính xác phụ thuộc vào chiều rộng xương mũi của bệnh nhân.

Bề mặt dưới của miếng cấy ghép cần một rưnh đường cong để khớp với xương mũi và hạn chế chuyển động của miếng cấy ghép.

Ngoài việc điêu khắc bề mặt đáy và điều chỉnh chiều cao, điêu khắc miếng cấy ghép còn bao gồm điều chỉnh độ nghiêng ở bề mặt bên, điều chỉnh độ rộng của miếng cấy ghép và các cân nhắc khác (Hình 3-39).

Ngay cả khi miếng cấy ghép được đo và điêu khắc dựa trên mũi bệnh nhân, một khi miếng cấy ghép được đưa vào mũi và lắp vào xương mũi, vẫn có một lỗi sai do độ dày của mô mềm. Vì vậy, miếng cấy ghép cuối cùng nên được quan sát tỉ mỉ và đi ều chỉnh cho hình dạng và đường cong mong muốn trong quá trình gọt. 

Ngay cả khi miếng cấy ghép được thực hiện trước dựa trên các mẫu có sẵn trước khi phẫu thuật, vẫn có một số lỗi của miếng cấy ghép một khi nó được đưa vào mũi và cần một số điều chỉnh.

Đầu của miếng cấy ghép nên được làm mỏng để cải thiện khảnăng di động của các vùng sụn, có thể giúp giảm kích ứng mô mềm do miếng cấy ghép. 

Thỉnh thoảng, các vết cắt được thực hiện dưới miếng cấy ghép đểtăng cường sựgắn kết ởvùng trán mũi (Hình 3-40.), Nhưng điều này khó đạt được và có thể dẫn đến độdày không đều trong bao xơ có thể phát triển thành khối máu tụ muộn. Các tác dụng phụ khác bao gồm mở rộng diện tích bề mặt của miếng cấy ghép và tăng nguy cơ nhiễm trùng, đó là lý do tại sao phương pháp nàykhông được khuyến khích. 

Bác sĩ phẫu thuật có thể khoan một số lỗ trên miếng cấy ghép silicon để hạn chếkhảnăng di chuyển (Hình3 - 41), nhưng phương pháp này có thể gây ra khối máu tụđột ngột sau một thời gian dài sau khi nâng sóng mà không có lý do cụ thể và nên tránh (Hình 3 - 42).

Làm mềm các cạnh của miếng cấy ghép silicone có thể làm giảm nguy cơ kích thích, nhưng cũng có hiệu quả trong việc giảm sự so le cho 

việc dịch chuyển không đồng đều của miếng cấy ghép và tối thiểu kích ứng da ở đầu mũi. Miếng cấy ghép không nên được đưa vào đầu mũi. Nếu miếng cấy ghép được sử dụng ở đầu mũi, nó gây ra sựđổi màu da ởđầu mũi, làm mỏng da và kích thích, đồng thời cũng rất cứng khi chạm vào. 

Nguy cơ nhiễm trùng tăng lên với kích thước của miếng cấy ghép, diện tích bề mặt và độ cứng vì nó làm tổn thương các mô. Vì vậy, nên tránh sử dụng các loại miếng cấy ghép có chiều cao quá mức, bề mặt phải được làm nhẵn để giảm diện tích bề mặt và nên sử dụng loại miếng cấy ghép mềm nhất để giảm nguy cơ nhiễm trùng. 

1.5.3.2 Gore-Tex 

Điêu khắc miếng cấy ghép Gore-Tex 

Một sốbác sĩ phẫu thuật sử dụng Gore-Tex loại tấm trong một số lớp, nhưng hầu hết có xu hướng sử dụng loại khối được điêu khắc hoặc làm sẵn có hình dạng cần thiết cho cấy ghép mũi.

Sử dụng dao mổ số11, điêu khắc miếng cấy ghép theo hình dạng phù hợp theo đường cong của mũi. Không giống như silicone, Gore-Tex không cần gọt vì bề mặt đáy lõm và có thể tự điều chỉnh hình dạng của nó một khi nó được đưa vào trong sóng miễn là nó tạo thành một hình dạng hơi cong.

Quan trọng hơn, Gore-Tex có xu hướng cho thấy các đường cong nhỏ hoặc gồnhìn thấy được được ở vùng sóng (Hình 3- 43). Gọt đòi hỏi phải chú ý đến chi tiết, và thao tác chỉnên được hoàn thành sau nhiều lần kiểm tra và chỉnh sửa sau khi đưa mô cấy vào trong sóng mũi.

Gore-Tex nên được đưa vào và lấy ra nhiều lần để gọt thành hình dạng cho phép các đường cong mượt mà. Sử dụng kim tiêm, điểm của đường cong phải được đánh dấu trên da và trên miếng cấy ghép, sau đó miếng cấy ghép được lấy ra và gọt. 

Giống như miếng cấy ghép silicone, Gore-Tex không nên được đưa vào khu vực đầu mũi.

Các giới hạn của miếng cấy ghép Gore-Tex nên được làm mỏng để tránh các kết cấu cứng chạm vào hoặc kích thích (Hình.3-44). Sử dụng Gore-Tex để tăng cường đầu mũi có thể gây ra sự kích thích hoặc đổi màu ở đầu mũi, và chỉ nên sử dụng sụn tựthân để tạo hình đầu mũi.Gore-Tex có chiều cao giảm dần theo thời gian và nên được bù lại bằng cách mởrộng thêm 15-20%.

 Điều trị trước phẫu thuật và đặt miếng cấy ghép Gore-Tex 

Để tránh nhiễm trùng, các bác sĩ phẫu thuật nên thực hành thao tác vô trùng tỉ mỉ, loại bỏ bột ra khỏi găng tay và sử dụng kháng sinh hoặc Povidone-iodine trước khi phẫu thuật để khử trùng. Một số báo cáo cho rằng, Povidone-iodine có hiệu quảtrong việc giảm thiểu vi khuẩn hơn là kháng sinh. Conrad và cộng sự sử dụng áp lực âm trong quá trình điều trịtrước phẫu thuật để tiêm dung dịch kháng sinh vào bên trong Gore-Tex. Các lỗ của Gore-Tex cho phép không khí đi qua chứ không cho dịch, điều đó có nghĩa là đặt miếng cấy ghép trong dung dịch kháng sinh sẽ không qua được các lỗ và chỉ có thể xử lý bằng cách sử dụng áp lực âm để đẩy mạnh dung dịch vào lỗ (Hình 3 -45). 

Sử dụng nhíp để đẩy vào miếng cấy ghép vào vùng sóng mũi tạo ra khoảng chết từcác khu vực bị ép hoặc nếp gấp, điều này làm tăng nguy cơ nhiễm trùng. Do đó, Gore-Tex không nên được đẩy vào và thay vào đó nên sử dụng kỹ thuật kéo ra để kéo miếng cấy ghép vào bên trong (Hình 3-46). Kỹ thuật kéo ra dễ dàng đặt miếng cấy ghép vào vịtrí chính xác, trong khi đẩy dịch mô hoặc khối máu tụ tích lũy thông qua chỉ khâu ngay sau phẫu thuật, chỉ khâu và áp dụng băng ép có thể giảm thiểu tối đa sưng và tụ máu. 

Loại bỏ miếng cấy ghép Gore-Tex 

Miếng cấy ghép Gore-Tex khó loại bỏhơn so với miếng cấy ghép silicone. Bước quan trọng nhất để loại bỏ miếng cấy ghép Gore-Tex là bóc tách mô từ các mô lân cận. Phương pháp tốt nhất là sử dụng bóc tách bằng nước trong khi chích thuốc tê tại chỗ. Kim phải được đặt giữa mô và miếng cấy ghép và dùng lực tiêm mạnh để bóc tách bằng nước. Quy trình này phải được thực hiện đồng đều cho tất cả các khu vực ngoại trừ khu vực tiếp xúc với xương mũi. Sau khi tiêm, một đường rạch được thực hiện để tìm giới hạn của miếng cấy ghép. Các mô liên kết sau đó sẽ được bóc tách, và thanh nâng Joseph có thểđược sử dụng cho khu vực tiếp giáp với xương mũi để nâng khu vực phẫu thuật để loại bỏ miếng cấy ghép dễ dàng hơn. Miếng cấy ghép được loại bỏ phải được xác nhận đểđảm bảo toàn bộ miếng cấy ghép được loại bỏ và không còn phần nào còn lại. 

Phương pháp tương tự được sử dụng để loại bỏ Silitex. Cần thận trọng đểđảm bảo không có lớp Gore-Tex mỏng nào bị bỏ lại trong mũi, vì lớp silicon và Gore-Tex có thể tách ra, gây ra tình trạng chỉ có lớp silicon thoát ra.

2 Nâng mũi với mô tự thân

So với miếng cấy ghép alloplastic, nâng sóng mũi với mô tự thân không có tác dụng phụ gây ra bởi miếng cấy ghép, làm cho nó trởthành phương pháp ưa thích nhất đối với các bác sĩ phẫu thuật thẩm mỹ. Tuy nhiên, nâng sóng mũi với mô tự thân thường dẫn đến kết quả không đạt yêu cầu đối với các bác sĩ phẫu thuật thẩm mỹ châu Á khi xử lý vấn đềsóng mũi thấp. Lý do tại sao việc sử dụng miếng cấy ghép vẫn được ưa chuộng hơn ở phẫu thuật nâng sóng mũi ở người châu Á là vì nó không chỉ là miếng cấy ghép dễdàng được đúc mà còn có tần suất thấp của tác dụng phụ do miếng cấy ghép đối với người châu Á có da sóng mũi dày hơn so với người phương Tây. Mặc dù vậy, nâng sóng mũi với mô tự thân là một kỹ thuật cần phải được thành thạo đối với bác sĩ phẫu thuật để phẫu thuật cho những bệnh nhân có da sóng mũi rất mӓng hoặc để giải quyết các trường hợp bệnh nhân có tác dụng phụ do miếng cấy ghép. Trong phẫu thuật nâng mũi của người châu Á, các vật liệu được sử dụng rộng rãi là cân cơ thái dương, biểu bì mỡ, sụn sườn và sụn được cắt nhỏ (Hình 5-1). 

2.1 Nâng sóng mũi với cơn cơ thái dương 

Cân cơ thái dương không lớn về số lượng và có tỷ lệ hấp thụ nhất định. Do đó, hạn chế nâng toàn bộ chiều cao sóng mũi bằng vật liệu này. Do đó, nó chủ yếu được sửdụng để chỉtăng vùng gốc mũi hoặc điều chỉnh độ dốc hoặc bất thường của vùng sóng mũi (Hình 5-2). 

Temporal fascia cân cơ thái dương

Rib cartilage sụn sườn 

Dermofat biểu bì mỡ

Diced cartilage sụn được cắt mӓng

2.2 Nâng sóng với biểu bì mỡ

Phương pháp thu hoạch biểu bì mỡ được đề cập chi tiết xem thêm chi tiết tại đây

Chúng tôi đề nghị bác sĩ phẫu thuật đặt biểu bì mỡ trên sóng mũi để đo chiều dài và chiều rộng trước. 

Trong trường hợp của người châu Á, điểm bắt đầu của miếng cấy ghép thường ở mức của đường lông mi hoặc đường mí mắt đôi. Tuy nhiên, nên khuyến khích đặt biểu bì mỡ trên điểm này một chút. 

Nói chung, điểm giữa đường mí mắt đôi và lông mày là phù hợp (Hình 5-3). Do đó, hình dạng của vùng gốc mũi có thể được hình thành một cách tự nhiên vì một tỷ lệ nhất định của biểu bì mỡ được hấp thụ. Điểm cuối của biểu bì mỡ là cần phải đến gần được đầu mũi.

Trước khi đặt biểu bì mỡ, cần phải cắt tỉa nó theo chiều rộng và có hình dạng phù hợp. Nhìn chung chiều rộng 10 mm là phù hợp, nhưng bác sĩ phẫu thuật có thể thay đổi theo chiều rộng của mũi bệnh nhân. Vì trong trường hợp sử dụng miếng cấy ghép, biểu bì mỡnên được cắt tỉa rộng ởphía mặt sàn trong khi hẹp ở phía mặt mái. (Hình 5-4). 

Khi xác định mặt nào nên tiếp xúc với vạt da, người ta thường nghĩ rằng lớp hạ bì nên tiếp xúc với vạt da, để thúc đẩy việc cung cấp máu cho biểu bì mỡ, giúp miếng cấy ghép sống sót. Tuy nhiên, tác giả tin rằng không có sự khác biệt đáng kể. 

Mặc dù lớp hạ bì phải đối diện với mặt sàn, nó vẫn tiếp xúc với màng xương. Khi mô mỡở phần mặt mái, khá dễ dàng để cắt tỉa nó theo hình dạng tương tựnhư miếng cấy ghép. Một mặt của biểu bì mỡ nên được cố định ở giữa lông mày bằng cách sử dụng chỉkhâu kéo ra trong khi cố định vùng kết thúc với sụn alar hoặc góc vách ngăn (Hình 5- 5). Chỉ khâu kéo ra này phải được loại bӓ sau một tuần. 

Biểu bì mỡ yêu cầu nhiều hơn mức ở khoảng 20 ~ 30% khi xem xét tỷ lệ hấp thụ. Bệnh nhân có thể thấy độ cao hơn so với lúc ban đầu và sóng mũi rộng trong một tháng hoặc lâu hơn sau phẫu thuật. 

Nâng mũi bằng miếng ghép biểu bì mỡ có ưu điểm cho hình dạng trông tự nhiên, ngăn ngừa lộ miếng cấy ghép, không bị đổi màu da, ít có khả năng nhiễm trùng, phù hợp với bệnh nhân có làn da mӓng.

Hình 5-6 cho thấy kết quả trước và sau phẫu thuật. Tuy nhiên, do tỷ lệ hấp thụ cao, bệnh nhân có thể không hài lòng với chiều cao của sóng mũi (Hình 5-7). 

2.3 Nâng sóng mũi với sụn sườn 

Có một lượng đáng kể sụn sườn trong cơ thể chúng ta với tỷ lệ hấp thụít hơn so với biểu bì mỡ làm cho sụn sườn có thể nâng cao phần sóng mũi như mong muốn

Khi sử dụng sụn sườn đểnâng sóng mũi, cần đặc biệt chú ý đến việc ngăn ngừa sụn sườn cong vênh. Vì vậy, nên sử dụng vùng trung tâm của sụn sườn hoặc sửdụng cùng một lượng màng niêm mạc được gắn ở cả hai bên theo nguyên tắc mặt cắt ngang cân bằng của Gibson (Hình 1-56). 

Tuy nhiên, không dễdàng gì để tuân theo nguyên tắc này để phù hợp với độ cong của sụn với phần sóng mũi khi gọt sụn sườn đểnâng sóng mũi. Tuy nhiên, để tránh cong vênh, chèn dây K vào giữa sụn sườn nếu có thể (Hình 5-8), tuy nhiên, tác giả không thích kỹ thuật này. 

Tác giả sẽ giới thiệu một phương pháp gọt sử dụng sự cong vênh. 

Trước hết, chạm khắc sụn sườn theo đối xứng hai bên sao cho tuân thủ theo nguyên tắc mặt cắt ngang cân bằng, sau đó khắc mặt sàn và mặt mái của sụn sườn giống như miếng cấy ghép. Độ cong vênh theo hướng sàn-mái không phải là vấn đề, bởi vì nó tương tự như đường cong mũi. Để dễ dàng thích nghi hơn với phương pháp này, hãy sử dụng một bên vӓ của sụn sườn bằng cách cắt nó theo một độ dày nhất định (Hình 5-9). 

Mặc dù cong vênh có thể xảy ra ở một bên, nó có thể phản ánh đường cong mũi tựnhiên để có kết quả tốt hơn. Trong trường hợp cong vênh quá mức, nó có thể được kiểm soát bằng rạch các đường mổ trên miếng cấy ghép, nhưng việc này đòi hӓi kinh nghiệm rất nhiều để đạt thành công bằng phương pháp này. (Hình 5-10). 

Sau khi sụn sườn được đưa vào mũi, phần đầu nên được cố định bằng dây K trong một tuần trong khi phần dưới nên được cố định vào sụn trên bên ngoài bằng chỉ khâu không tan. Nâng sóng bằng sụn sườn là lợi thế trong việc nâng mũi theo như bệnh nhân mong muốn (Hình 5-11). Các bác sĩ phẫu thuật thẩm mỹ phương Tây có xu hướng tránh sử dụng miếng cấy ghép, và do đó thường thực hiện nâng mũi bằng cách sử dụng sụn vách ngăn mũi hoặc sụn sườn. Trong trường hợp bệnh nhân châu Á, sụn vách ngăn mũi có số lượng nhӓ trong khi chiều cao đòi hӓi của sóng mũi.

là lớn. Do đó, sụn sườn có thể là một nguyên liệu tốt cho người châu Á.

Tuy nhiên, hình dạng của sụn sườn có thể hiển thị trên da sau khi phẫu thuật (Hình 5-12), hoặc sụn sườn có thể được hấp thụ không đều, thường gây ra biến dạng sóng mũi (Hình 5-13). Vì lý do này, không có gì lạ khi loại bӓ sụn sườn ở sóng mũi và thay thế bằng miếng ghép biểu bì mỡ hoặc miếng cấy ghép ở Hàn Quốc. Tuy nhiên, sụn sườn vẫn là một trong những vật liệu hữu ích nhất để nâng sóng mũi, và do đó cần phải phát triển kỹ thuật mổ để có thể đối phó với các điểm bất lợi của sụn sườn. 

2.4 Nâng sóng mũi với sụn được cắt mỏng bọc với cân cơ thái dương

Kỹ thuật mổ này đòi hӓi phải cắt sụn thành những miếng nhӓ, bọc chúng bằng cân cơ giống như bọc xúc xích và cuối cùng đưa nó vào trong sóng mũi để nâng cao sóng mũi (Hình 5-14). Sụn được sử dụng trong kỹ thuật này bao gồm sụn tai, sụn vách ngăn hoặc sụn sườn, v.v. 

Sụn tai hoặc sụn vách ngăn có số lượng nhӓ so với sụn sườn, do đó thay vì chỉ sửdụng sụn tai hoặc sụn vách ngăn, cả hai nên được sử dụng cùng nhau thường xuyên. 

Phương pháp mổ này cho kết quả miếng cấy ghép ít bị lộ hơn và trông tự nhiên hơn so với việc sử dụng toàn bộ sụn sườn. Tuy nhiên, chiều cao mong muốn có thể không đạt được vì tỷ lệ hấp thụ cao. Nó không có lợi thếhơn so với miếng cấy ghép biểu bì mỡ về chiều cao. Loại sụn này không có lợi thế về chiều cao đạt được khi xem xét thời gian về lâu về dài, và thậm chí một biến dạng nhӓ hoặc một phần sụn đôi khi được nhìn thấy. Vì lý do này, việc sử dụng phương pháp này đang giảm dần ở Hàn Quốc. (Hình 5-15). Temporal Fascia cân cơ thái dương 

Syringe containing diced cartilage Ống tiêm chứa sụn được cắt mỏng