Một số biến chứng không mong muốn mắc phải trong hỗ trợ sinh sản

Nguồn: Các vấn đề trọng yếu trong hỗ trợ sinh sản

Chủ biên: PGS.TS.BS. Lê Minh Tâm

Tham gia soạn biên

GS.TS.BS. Cao Ngọc Thành

ThS.BS. Trần Thị Như Quỳnh

ThS.BS. Nguyễn Đắc Nguyên

1 Chảy máu

1.1 Đại cương

Chọc hút noãn qua đường âm đạo hướng dẫn của siêu âm là một phương pháp có nhiều ưu điểm và được chấp nhận rộng rãi trong hỗ trợ sinh sản. Thuận lợi chủ yếu của phương pháp này là dễ đánh giá nang noãn, quan sát tốt các mạch máu lớn và có thể thu được số lượng noãn tối đa. Tuy nhiên, khi thực hiện phương pháp này vẫn có nguy cơ gặp một số biến chứng như chọc nhầm vào mạch máu gây chảy máu ổ bụng, chảy máu túi cùng âm đạo tại vị trí chọc, vỡ nang buồng trứng, thủng ruột, chấn thương cơ quan vùng chậu.

Dữ liệu của Hiệp hội sinh sản và Phôi học châu Âu (European Society of Human Reproduction and Embryology - ESHRE) đã báo cáo tỷ lệ biến chứng do chọc hút trứng chiếm 0,17% trên tổng số các chu kỳ (bao gồm chảy máu chiếm 0,011%, nhiễm trùng chiếm 0,013% và các biến chứng khác chiếm 0,038%). Nhìn chung, tỷ lệ mắc và mức độ nghiêm trọng của các biến chứng ở mức độ thấp qua các nghiên cứu.

1.2 Nguyên nhân và biểu hiện lâm sàng

Một số động tác khi chọc hút noãn như chọc nhiều lần, tư thế cầm đầu dò không đúng, xoay đầu dò khi có gắn kim chọc hút xuyên qua vòm âm đạo có thể làm tổn thương niêm mạc âm đạo. Chảy máu âm đạo lượng ít là biến chứng thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ 9 - 24% trường hợp. Những chảy máu này thường tự giới hạn, chỉ 1% trường hợp cần phải chèn gạc, nếu không có thể khâu cầm máu nếu có rách rộng và sâu.

Các trường hợp nguy cơ cao là viêm dính vùng chậu do tiền sử phẫu thuật, viêm nhiễm hay do lạc nội mạc tử cung.

Biến chứng nghiêm trọng hơn khi chọc nhầm vào mạch máu lớn vùng chậu hoặc mạng mạch máu nhỏ quanh nang chọc hút gây chảy máu trong ổ bụng hay sau phúc mạc. Chảy máu trong ổ bụng thường có khuynh hướng nặng lên gây rối loạn huyết động, còn chảy máu sau phúc mạc thường muộn và kín đáo hơn. Cần nghi ngờ chảy máu trong ổ bụng khi sau chọc hút noãn bệnh nhân biểu hiện thiếu máu, hoa mắt, chóng mặt, khó thở, và nhịp tim nhanh kéo dài. Các biểu hiện về mạch thường xuất hiện sớm hơn những thay đổi về huyết áp như huyết áp hạ, huyết áp tụt kẹt.

1.3 Xử trí

Khi kết thúc thủ thuật chọc hút trứng, cần đặt mỏ vịt kiểm tra để phát hiện chảy máu âm đạo.

Nếu có chảy máu không tự cầm, có thể đặt mèche âm đạo để cầm máu. - Nếu vẫn tiếp tục chảy máu, có thể phải khâu cầm máu trong trường hợp rách rộng và sâu.

Số lượng máu mất do chọc hút trứng thường là không đáng kể, có thể tự cầm máu, chỉ 1% trường hợp cần phải chèn gạc. Sau khi chọc hút trứng, bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu, chóng mặt, khó thở và nhịp tim nhanh kéo dài, cần nghi ngờ chảy máu trong ổ bụng.

Cần kiểm soát tốt huyết động.

Xét nghiệm hemoglobin máu và có chỉ định truyền máu khi cần thiết.

Kiểm tra siêu âm đường bụng để theo dõi sự hình thành hematome và lượng máu mất.

Nếu huyết động không ổn định hoặc có phản ứng bụng ngoại khoa, cần chỉ định mở bụng cấp cứu. Lưu ý phẫu thuật viên tình trạng buồng trứng đang được kích thích lúc này rất mỏng manh, dễ vỡ.

2 Bệnh viêm nhiễm vùng chậu

2.1 Nguyên nhân

Vi trùng lây nhiễm trong các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản có thể xuất phát từ tinh dịch, từ kỹ thuật lấy tinh trùng, kỹ thuật lọc rửa tinh trùng, nhiễm các vi khuẩn ở âm đạo, cổ tử cung... Yếu tố thuận lợi là các thủ thuật can thiệp làm hoạt hoá tình trạng nhiễm trùng mạn tính sẵn có ở vùng chậu.

Khi chọc hút trứng làm thụ tinh trong ống nghiệm (thụ tinh trong ống nghiệm), kim chọc có thể đưa vi khuẩn từ cổ tử cung - âm đạo lên buồng trứng làm viêm buồng trứng một hoặc hai bên. Chọc nhầm vào vòi tử cung đang ứ dịch làm nhiễm trùng vòi tử cung. Chuyển phôi vào buồng tử cung cũng có thể gây viêm nhiễm vùng chậu trực tiếp, điều này xảy ra khi viêm nhiễm vùng chậu xảy ra ở những phụ nữ xin trứng hay chuyển phôi trữ, hoặc có thể xảy ra sau chụp tử cung - vòi tử cung cản quang do đã có nhiễm trùng tiềm tàng trước đó.

Một số chủng vi sinh vật có thể gặp như Candida albicans, Chlamydia trachomatis, E.coli, Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Lactobacillus SP, Staphylococcus, Streptococcus, Neisseria gonorrhea... hay một số loại virus như HIV, HBV, HCV, HSV, CMV, HPV.

Thực tế, viêm nhiễm vùng chậu (Pelvic inflammatory disease - PID) không phải là biến chứng thường gặp của chọc hút trứng qua đường âm đạo và chuyển phôi. Tần suất báo cáo từ 0,2 - 0,5% mỗi chu kỳ. Các triệu chứng của nhiễm trùng vùng chậu như sốt, đau bụng dưới liên tục, tiểu khó, máu âm đạo hội... không phải thường gặp. Nhiễm trùng vùng chậu có thể xảy ra do nhiễm trực tiếp các chủng vi khuẩn âm đạo, do hoạt hoá nhiễm trùng tiềm tàng sau PID hoặc do sang chấn đại tràng. Tuy nhiên việc dùng kháng sinh dự phòng trong chọc hút trứng vẫn là vấn đề còn bàn cãi, trong thực hành không thể vệ sinh âm đạo bằng dung dịch sát khuẩn do nguy cơ độc với noãn. Trong một số trường hợp, viêm nhiễm vùng chậu có thể dẫn đến abscess vòi tử cung - buồng trứng hay vùng chậu, cần phải xẻ hoặc dẫn lưu qua cùng đồ.

2.2 Ảnh hưởng của nhiễm trùng vùng chậu cấp đối với thụ tinh trong ống nghiệm

Nghiên cứu báo cáo bệnh nhân làm thụ tinh trong ống nghiệm biểu hiện PID cho thấy số trứng thu được, tỷ lệ thụ tinh và phát triển triển của phôi tương đương với nhóm bệnh nhân vô sinh do yếu tố cơ học. Tuy nhiên, tình trạng PID vào thời điểm làm tổ của phôi sẽ làm làm giảm khả năng có thai một cách rõ rệt. Một số yếu tố được giải thích là nguyên nhân của tình trạng này bao gồm:

2.2.1 Nội độc tố trong máu

Y văn đã báo cáo trường hợp noãn người bị thoái hoá, không thụ tinh khi có hiện diện nội độc tố của Klebsiella. Các nghiên cứu khác về ảnh hưởng của nội độc tố lên nồng độ tuần hoàn của eicosanoid, Progesterone và lên biến chứng sẩy thai nhận đã được ghi nhận đặc biệt trong 3 tháng đầu. Cơ chế của sẩy thai do nội độc tố rõ ràng liên quan đến sự giải phóng kéo dài prostaglandin F2a kích thích co thắt cơ trơn tử cung và tác dụng luteolytic làm giảm dần nồng độ progesterone huyết tương. Hơn nữa, nồng độ độc tố cao có thể gây giải phóng nhiều autocoid khác nhau, catecholamine và cortisol trực tiếp hoặc gián tiếp gây suy tuần hoàn và suy chuyển hoá làm chấm dứt thai kỳ.

2.2.2 Phản ứng viêm tại chỗ

Vi khuẩn gây nên chuỗi các phản ứng dẫn đến sự hoạt hoá, tăng sinh và biệt hoá lymphocyte, tạo ra các kháng thể đặc hiệu và các cytokine khác nhau. Sự tạo ra cytokine quá mức như thế này làm phá vỡ cân bằng mong manh giữa hệ miễn dịch và hệ sinh sản làm quá trình thụ thai thất bại.

2.2.3 Tăng nhiệt độ

Ngoài vai trò ảnh hưởng trực tiếp lên sự làm tổ và phát triển sớm của phôi giai đoạn sớm, cytokine có thể điều hoà sự tăng nhiệt độ và ảnh hưởng gián tiếp đến hiệu quả thụ tinh trong ống nghiệm. Phản ứng sốt là một đáp ứng tuỳ thuộc, tự động và nội tiết lồng ghép được điều hoà bởi vùng dưới đồi. Tác động của cytokine tuần hoàn như interleukin-1 (IL-1) và TNF (tumor necrosis factor) lên hệ thần kinh trung ương dẫn đến sự tiết prostaglandin E2, gây tăng thân nhiệt và tăng tiết corticosteroid - cũng là một yếu tố của đáp ứng stress. Một số tác giả cho rằng sốt là cần thiết để khuếch đại miễn dịch tế bào T ở mô ngoại biên. Các phát hiện trong phòng thí nghiệm cho thấy nhiệt độ tăng làm khung tế bào không gắn kết với nhau và ảnh hưởng đến sự di chuyển các bào quan. Trong thai kỳ, mẹ sốt có thể làm tổn thương nội bào phôi và ức chế tế bào nguyên phân, tăng sinh và di chuyển, dẫn đến chết tế bào. Các cơ chế khác của tổn thương tế bào do nhiệt là tổn thương vi mạch, hoại tử nhau thai và nhồi máu bánh nhau.

2.3 Điều trị

Nói chung, để hạn chế viêm nhiễm vùng chậu, cần hạn chế lây nhiễm từ các nguồn vi khuẩn như trên. Cần điều trị tốt viễm nhiễm âm đạo, cổ tử cung cho bệnh nhân trước khi tiến hành điều trị hiếm muộn theo nguyên tắc điều trị cho cả hai vợ chồng. Kỹ thuật lấy tinh dịch, chụp phim tử cung - vòi tử cung, kỹ thuật lọc rửa và bơm tinh trùng, thao tác chọc hút trứng, chuyển phôi phải đảm bảo tuyệt đối nguyên tắc vô trùng.

Đối với thụ tinh nhân tạo, một số trung tâm dùng kháng sinh dự phòng cho các trường hợp nguy cơ. Người chồng được cho dùng kháng sinh đường uống kể từ khi bắt đầu kích thích buồng trứng ở người vợ để bơm tinh trùng vào buồng tử tử cung.

Đối với thụ tinh trong ống nghiệm, vai trò của kháng sinh dự phòng chưa được thống nhất. Thử nghiệm các trường hợp chọc hút trứng có dùng Cefazolin tĩnh mạch và rửa âm đạo bằng Povidone-iodine cho thấy không có trường hợp nào tiến triển với PID. Trong khi đó nghiên cứu trên các trường hợp chọc hút trứng chỉ rửa âm đạo lần với muối sinh lý, bệnh nhân có thể gặp nhiễm khuẩn vùng chậu nặng. Tuy nhiên các tác giả chưa thống nhất loại kháng sinh, thời gian sử dụng và hiệu quả điều trị. Một số tác giả khác cho rằng việc dùng kháng sinh không làm giảm tần suất PID mà còn làm tăng nguy cơ kháng thuốc của vi khuẩn. Chỉ những bệnh nhân có bất thường vòi tử cung và có tiền sử viêm nhiễm vùng chậu mới cần dùng kháng sinh dự phòng trước chọc hút trứng hay trước chuyển phôi.

Viêm nhiễm vùng chậu sau chọc hút trứng cần được chẩn đoán chính xác và điều trị kịp thời với kháng sinh phổ rộng. Trong trường hợp ổ abscess lớn hơn 8 cm hay không đáp ứng với điều trị nội khoa thì có thể dẫn lưu qua âm đạo hay qua da, truyền kháng sinh phối hợp có siêu âm hướng dẫn hoặc không. Đôi khi cần nội soi ổ bụng hay mở bụng để tháo ổ abscess.

Nói tóm lại, sự hiện diện của PID trong thời điểm làm tổ sẽ dẫn đến thất bại thụ thai. Tác động này do nội độc tố của vi khuẩn, phản ứng viêm tại chỗ chống lại vi khuẩn liên quan đến cytokin, nhiệt độ tăng ảnh hưởng trực tiếp lên phôi thai. Dù vai trò của kháng sinh dự phòng đang còn bàn cãi, tuy nhiên cần xem xét đến khi có nguy cơ PID và nên tránh chọc vào vòi tử cung ứ dịch hay u lạc nội mạc vì có nhiều nguy cơ. Để phòng nguy cơ thất bại của thụ tinh trong ống nghiệm khi có PID trước khi chuyển phôi, có thể trữ phôi lại và chuyển trong chu kỳ sau. Nếu có PID sau chuyển phôi cần điều trị tích cực tình trạng nhiễm trùng và sốt.

3 Đa thai

3.1 Nguyên nhân

Nhằm mục đích tăng tỷ lệ có thai cho những bệnh nhân điều trị hiếm muộn, các nhà lâm sàng thường kích thích buồng trứng để có được nhiều nang phát triển (3 - 4 nang trong chu kỳ thụ tinh nhân tạo và > 10 nang trong thụ tinh trong ống nghiệm) cũng như tăng số phôi chuyển vào buồng tử cung trong thụ tinh trong ống nghiệm. Vì thế, tỷ lệ đa thai trong điều trị vô sinh cũng tăng lên.

3.2 Yếu tố nguy cơ

3.2.1 Tuổi mẹ

Tuổi mẹ là biến số độc lập quan trọng nhất ảnh hưởng đến cả kết quả có thai và nguy cơ đa thai. Cho dù trong thực hành, khi tuổi mẹ tăng lên có thể chỉ định chuyển nhiều phôi hơn, nhưng tỷ lệ sinh sống và tương tự tỷ lệ đa thai vẫn giảm đi theo tuổi mẹ.

3.2.2 Đáp ứng của buồng trứng

Phụ nữ có buồng trứng đáp ứng cao hơn và nhiều trứng thụ tinh hơn có nhiều nguy cơ đa thai hơn. Trên 90% trường hợp đa thai xảy ra ở phụ nữ có hơn 10 nang vào thời điểm tiêm hCG. Buồng trứng đáp ứng cao là biểu hiện của một buồng trứng trẻ về mặt sinh lý liên quan đến nồng độ AMH cao.

3.2.3 Nồng độ FSH và estradiol cơ bản

Nồng độ FSH ngày 3 vòng kinh là một yếu tố dự báo về khả năng thụ thai tốt hơn so với yếu tố tuổi. Các nghiên cứu cho thấy những phụ nữ có nồng độ FSH thấp liên quan đến có nguy cơ đa thai cao hơn. Giá trị FSH ngày 3 tăng có thể dự báo nguy cơ đa thai thấp do liên quan đến giảm đáp ứng của buồng trứng.

3.2.4 Tiền sử điều trị/nguyên nhân của vô sinh

Thành công của các chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm trước đây làm tăng cơ hội cho có thai cho những chu kỳ sau, nhưng không gây đa thai. Điều này cho thấy khả năng thành công tăng liên quan đến sự chấp nhận của nội mạc tử cung hơn là chất lượng phôi. Cứ thêm mỗi năm vô sinh, khả năng có thai và đa thai giảm đi 2%. Những phụ nữ thất bại với nhiều chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm liên tiếp có tiên lượng tốt hơn khi tăng số phôi chuyển. Vô sinh do vòi tử cung có tỷ lệ mang thai và tỷ lệ đa thai giảm đi 20 - 30%.

3.2.5 Chất lượng phôi

Chất lượng phôi về mặt hình thái là một yếu tố dự báo quan trọng về khả năng làm tổ và nguy cơ đa thai, sau yếu tố tuổi và đáp ứng của buồng trứng. Đánh giá chất lượng phôi vào ngày 2 - 3, dựa vào số phôi bào, mảnh vỡ, độ dày màng thấu quang, thang điểm hình thái phôi. Đánh giá sau giai đoạn phôi nang có thể dự báo tốt hơn khả năng làm tổ dựa vào mức độ trải rộng của phôi nang, nguyên bào nuôi và khối tế bào trong.

Số lượng phôi chuyển

Một điều dễ dàng nhận thấy là tỷ lệ có thai tăng lên khi tăng số phôi chuyển. Vấn đề đặt ra là giới hạn hợp lý nào cho khả năng có thai và hạn chế được nguy cơ đa thai. Khảo sát mới đây cho thấy khi chuyển 3 phôi vào buồng tử cung thì tỷ lệ song thai là 25% và tam thai là 5%. Chuyển phôi vào ngày 3 hay ngày 5 sẽ có tỷ lệ có thai tốt nhất và số phôi chuyển thấp nhất. Lúc này có thể chọn phôi có chất lượng tốt về mặt hình thái và giai đoạn phân cắt.

Nói chung, với phụ nữ dưới 35 tuổi không nên chuyển quá hai phôi chất lượng tốt. Việc quyết định số phôi chuyển còn tuỳ vào đáp ứng buồng trứng của từng bệnh nhân, phôi phân cắt hay phôi nang, chất lượng phôi thu được, quan điểm điều trị của từng trung tâm.

3.3 Biến chứng và cách xử trí

Đa thai, nhất là tam thai trở lên liên quan đáng kể với tần suất các biến chứng trong thai kỳ có thể gặp như nghén nặng, thiếu máu, tiền sản giật, dãn tĩnh mạch chân, phù chân nhiều, sẩy thai, đa ối, xuất huyết trong thai kỳ, ối vỡ non, sinh non, bất thường dây rốn, thai chậm phát triển trong tử cung, ngôi bất thường, băng huyết sau sinh, thai bất thường và thai lưu. Trong đó sinh non là biến chứng thường gặp nhất, nó thường kéo theo những bệnh lý của trẻ non tháng, gây tốn kém chi phí chăm sóc và cũng để lại nhiều di chứng cho trẻ sau sinh như: viêm ruột hoại tử, xuất huyết não thất, suy hô hấp do xẹp phổi, viêm võng mạc...

Nói chung, việc hạn chế tỷ lệ đa thai có thể thực hiện bằng cách kiểm soát tốt phác đồ kích thích buồng trứng, thay đổi linh hoạt tuỳ theo từng bệnh nhân và theo dõi sự phát triển của nang noãn một cách cẩn thận, và hạn chế số phôi chuyển càng ít càng tốt với tỷ lệ thành công nhất định.

Khi đa thai, có thể chọn giải pháp giảm thai để đảm bảo cho số thai trong tử cung có thể chấp nhận được, tạo cơ hội cho các thai còn lại phát triển khoẻ mạnh. Giảm thai có thể thực hiện theo hai cách qua đường bụng hay qua đường âm đạo với hướng dẫn của siêu âm.

Giảm thai qua đường bụng thường thực hiện lúc thai khoảng 9 - 12 tuần, kết hợp tiêm vào tim thai chất độc cho tim như KCl ưu trương. Trong một số trường hợp kỹ thuật này gặp khó khăn do không quan sát rõ, khi tiêm KCl có thể bị hoà tan vào trong túi ối và có thể gây ảnh hưởng cho các thai lân cận.

Giảm thai qua đường âm đạo thực hiện lúc thai 6 - 8 tuần và hút phôi thai ra ngoài. So với đường bụng, giảm thai qua đường âm đạo có nhiều ưu điểm hơn như hình ảnh rõ ràng hơn do đầu dò tiếp cận sát với các cơ quan vùng chậu, thời điểm tiến hành sớm hơn, thao tác hút thai dễ dàng hơn mà không cần dùng các chất độc cho tim thai. Tỷ lệ sẩy thai trước 24 tuần sau thủ thuật giảm thai ghi nhận ở một số trung tâm thay đổi từ 7 - 11%.

4 Biến chứng khác

Sẩy thai Tỷ lệ sẩy thai thường cao hơn trong những thai kỳ sau áp dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, có thể đến 20 - 30%. Nguyên nhân của sẩy thai thường không rõ ràng, tuy nhiên có mối quan hệ với tuổi mẹ và nguyên nhân vô sinh trước đó.

Tuổi mẹ càng cao tần suất xảy ra bất thường NST của noãn và của phôi càng nhiều. Hơn nữa trong các thai kỳ sau hỗ trợ sinh sản thường được quản lý sát nên tỷ lệ sẩy thai sớm ghi nhận được cũng cao hơn so với cộng đồng dân số bình thường.

4.1 Sốc phản vệ

Sốc phản vệ đã được báo cáo ở một số trường hợp sau bơm tinh trùng vào buồng tử cung do dị ứng với Albumin động vật và penicillin có trong môi trường lọc rửa tinh trùng. Vì vậy môi trường lọc rửa tinh trùng chỉ nên sử dụng albumin người. Các triệu chứng của sốc phản vệ như co thắt tử cung dữ dội, khó thở, đau ngực, nổi mẩn xuất hiện sớm, trong vòng 5 phút sau bơm tinh trùng vào buồng tử cung, có thể nổi mẩn toàn thân, phù tay, mặt...

Cần khai thác tiền sử dị ứng của bệnh nhân, nhất là cơ địa hen suyễn hay chàm, tiền sử dị ứng thuốc...

4.2 Kháng thể kháng tinh trùng

Theo lý thuyết, khi thực hiện bơm tinh trùng vào tử cung, một lượng lớn “kháng nguyên tinh trùng” được đưa vào đường sinh dục trên của người phụ nữ, theo đó có thể dẫn tới sự hình thành kháng thể kháng tinh trùng trong cơ thể người phụ nữ. Ở những người cơ địa nhạy cảm hay đã có sẵn kháng thể kháng tinh trùng thì việc bơm tinh trùng sẽ làm tăng lượng kháng thể lên. Tuy nhiên, ở những người không nhạy cảm thì không có sự hình thành kháng thể kháng tinh trùng.

4.3 Ung thư buồng trứng

Nhiều nghiên cứu lớn đã và đang thực hiện để xác định vấn đề liệu các thuốc kích thích buồng trứng có gây ung thư hay không. Tuy nhiên hiện chưa có kết luận rõ rệt về mối liên quan này. Thật sự ung thư là một bệnh cảnh do nhiều yếu tố phối hợp mà hầu hết chưa được chứng minh một cách rõ ràng hoặc gây nhiễu bởi bệnh lý buồng trứng gây nên vô sinh.

Một số quan điểm khác cho rằng việc điều trị vô sinh để bệnh nhân có thai sẽ làm giảm tỷ lệ ung thư buồng trứng. Cần có những nghiên cứu quy mô và lâu dài để xem xét vấn đề này.

5 Tài liệu tham khảo

1. Ben Cohlen, Aartjan Bijkerk, Sheryl Van der Poel, Willem Ombelet (2018). IUI: review and systematic assessment of the evidence that supports global recommendations, Human Reproduction Update, Volume 24, Issue 3, Pages 300-319.

2. Calhaz- Jorge C., de Geyter C., Kupka M.S., de Mouzon J., Erb K., Mocanu E., Motrenko T., Scaravelli G., Wyns C., Goossens V. (2012). Assisted reproductive technology in Europe, 2012: results generated from European registers by ESHRE. Hum. Reprod; 31:1638-1652.

3. Cao Ngọc Thành, Lê Minh Tâm (2006). Điều trị vô sinh - Hiện tại và tương lai. Tạp chí Y học thực hành, Hội nghị Phụ Sản miền Trung mở rộng, số 550: 45-50

4. Cao Ngọc Thành, Lê Minh Tâm (2017). Nội tiết phụ khoa và Y học sinh sản. Nhà xuất bản DOH Y MAS TAUX AHM Đại học Huế.

5. De Geyter C, Calhaz- Jorge C, Kupka MS, Wyns C, Mocanu E, Motrenko T, Scaravelli G, Smeenk J, Vidakovic S, Goossens V et al. (2018). ART in Europe, 2014: results generated from European registries by ESHRE: the European IVF- monitoring consortium (EIM) for the European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE). Hum Reprod; 33:1586-1601. DTE ASO

6. ESHRE Working Group on Ultrasound in ART, D'Angelo A, Panayotidis C, et al. (2019). Recommendations for good practice in ultrasound: oocyte pick upt. Hum Reprod Open. (4):hoz025. doi:10.1093/ hropen/ hoz025.

7. Kamath MS, Mascarenhas M, Kirubakaran R, Bhattacharya S. (2020). Number of embryos for transfer following in vitro fertilisation or intra- cytoplasmic sperm injection. Cochrane Database Syst Rev; 8(8):CD003416.

8. Lê Minh Tâm, Lê Thị Hồng Vũ (2011). Tình hình viêm nhiễm đường sinh dục dưới ở các trường hợp vô sinh. Tạp chí Phụ Sản, Tập 9 (4); tr. 31-36 T

9. Lê Quang Đô, Lê Minh Tâm, Nguyễn Hoàng Bách, Ngô Viết Quỳnh Trâm, Cao Ngọc Thành. (2018). Nhiễm Ureaplasma Urealitycum và Chlamydia trachomatis ở phụ nữ vô sinh thứ phát và mối liên quan với tổn thương vòi tử cung. Tạp chí Phụ Sản, tập 16, số 2: 92-96.

10. Ozaltin S, Kumbasar S, Savan K. (2018). Evaluation of complications developing during and after transvaginal ultrasound- guided oocyte retrieval. Ginekol Pol 2018;89:1-6.

11. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Multiple gestation associated with infertility therapy: an American Society for Reproductive Medicine Practice Committee opinion. Fertil Steril; 97:825-834.

12. Zhang YL, Wang XY, Wang F, Su YC, Sun YP (2015). Clinical analysis of spontaneous pregnancy reduction in the patients with multiple pregnancies undergoing in vitro fertilization/ intracytoplasmic sperm injection- embryo transfer. Int J Clin Exp Med; 8(3):4575-4580