Mãn kinh ảnh hưởng như thế nào đến chức năng tình dục nữ?

Trungtamthuoc.com - Suy giảm ham muốn tình dục là rối loạn chức năng tình dục phổ biến nhất ở phụ nữ tuổi trung niên, đặc trưng bởi ham muốn thấp hoặc không có ham muốn tình dục kéo dài gây ra những đau khổ đáng kể cho người phụ nữ. Do vậy, điều trị rối loạn chức năng tình dục ở những trường hợp mãn kinh là điều cần thiết.

Tải bản PDF TẠI ĐÂY

Nguồn: Sách Đại cương sức khỏe tình dục - Chương 2: Rối loạn chức năng tình dục nữ

Nhà xuất bản Y học

Chủ biên: PGS.TS.BS. Lê Minh Tâm

Biên soạn: 

PGS.TS.BS. Tôn Nữ Vân Anh

ThS.BS. Hồ Trần Tuấn Hùng

ThS.BS. Nguyễn Đắc Nguyên

ThS.BS. Trần Thị Như Quỳnh

1 GIỚI THIỆU

Rối loạn chức năng tình dục trong thời kỳ mãn kinh được báo cáo với các triệu chứng phổ biến như giảm ham muốn tình dục (40-55%), khô âm đạo (25-30%) và đau khi giao hợp (12-45%). Sự suy giảm nồng độ của các steroid sinh dục (estrogen và androgen) đóng vai trò quan trọng trong sự suy giảm đáp ứng tình dục, thêm vào đó, những thay đổi về tâm lý và mối quan hệ theo thời gian và sự gia tăng các bệnh lý về chuyển hoá hay tim mạch kèm theo cũng cần được quan tâm. Do vậy, điều trị rối loạn chức năng tình dục ở những trường hợp mãn kinh cần được cá nhân hoá.

Sức khoẻ tình dục là “trạng thái thoải mái về thể chất, cảm xúc, tinh thần và xã hội liên quan đến tình dục, không chỉ đơn thuần là không có rối loạn chức năng hoặc bệnh tật”. Việc kéo dài tuổi thọ trung bình có thể lên tới 81 tuổi ở một số quốc gia phát triển như Hoa Kỳ đã dẫn đến việc một người phụ nữ dành trung bình 1/3 cuộc đời trong giai đoạn mãn kinh. Mặc dù đa số cho rằng phụ nữ mất hứng thú với tình dục sau mãn kinh, tình dục vẫn là một yếu tố có tầm quan trọng với nhiều phụ nữ trong giai đoạn này. Trên thực tế, vẫn còn nhiều rào cản đối với người phụ nữ trung niên trong việc tiếp cận thông tin và tìm kiếm sự trợ giúp chuyên khoa liên quan đến các vấn đề tình dục, mà chủ yếu đến từ phía chuyên viên y tế do thiếu thời gian, kiến thức hay chính sự lo lắng của người phụ nữ về đạo đức, định kiến của xã hội về hành vi tình dục ở lứa tuổi này.

2 DỊCH TỄ HỌC, ĐẶC ĐIỂM VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG

2.1 Dịch tễ học và đặc điểm rối loạn chức năng tình dục trong giai đoạn mãn kinh

Các báo cáo đã ghi nhận những phàn nàn về tình dục ở phụ nữ mãn kinh ở các châu lục khác nhau trong hai thập kỷ. Một nghiên cứu trên hơn 430 phụ nữ mãn kinh tại Úc trong độ tuổi từ 45-55 tuổi đã mô tả những thay đổi đáng kể về chức năng tình dục, bao gồm sự suy giảm khả năng đáp ứng tình dục, tần suất quan hệ tình dục, sự gia tăng chứng khô âm đạo và các vấn đề khác liên quan đến bạn đời. Theo đó, tỷ lệ rối loạn chức năng tình dục dao động từ 42% đến 88% nếu tính cả thời kỳ tiền mãn kinh. Ở các nghiên cứu tại châu  u thực hiện trên 1805 phụ nữ sau mãn kinh trong độ tuổi từ 50-60 tuổi đã cho thấy 34% suy giảm ham muốn tình dục, 53% ít quan tâm đến tình dục hơn, trong khi 71% lại cho rằng việc duy trì đời sống tình dục là quan trọng.

Suy giảm ham muốn tình dục (HSDD) là rối loạn chức năng tình dục phổ biến nhất ở phụ nữ tuổi trung niên, đặc trưng bởi ham muốn thấp hoặc không có ham muốn tình dục kéo dài gây ra những đau khổ đáng kể cho người phụ nữ. Tỷ lệ ham muốn tháp được báo cáo trong nghiên cứu tại Úc là khoảng 69,3%, trong khi đó HSDD chiếm khoảng 32,2%. Chứng khô âm đạo, đau trong hoặc sau khi giao hợp, trầm cảm từ mức độ trung bình đến nặng và việc sử dụng thuốc hướng thần là những yếu tố liên quan đến tình trạng HSDD ở phụ nữ độ tuổi này.

Mặc dù các nghiên cứu da số cho thấy phụ nữ mãn kinh thường bị suy giảm chức năng tình dục nhưng không phải là toàn bộ; hơn nữa, các khía cạnh khác như tâm lý, xã hội và nội tiết tố đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì đời sống tình dục lành mạnh trong thời kỳ này chưa được làm rõ và quan tâm đúng mức.

2.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến chức năng tình dục trong giai đoạn mãn kinh

Các nghiên cứu đã cho thấy rằng chức năng tình dục có xu hướng suy giảm khi tình trạng mãn kinh tiến triển mà không phụ thuộc vào tuổi tác. Các triệu chứng về rối loạn chức năng tình dục cũng tương tự với những biến chứng của thời kỳ mãn kinh như suy giảm ham muốn tình dục, khô âm đạo và đau khi giao hợp. Một loạt các yếu tố ảnh hưởng thúc đẩy và duy trì tình trạng và mức độ rối loạn chức năng tình dục trong giai đoạn này có thể có nguồn gốc sinh học, tâm lý hay văn hoá - xã hội.

3 NHỮNG BIẾN ĐỔI LIÊN QUAN ĐẾN HÀNH VI TÌNH DỤC THỜI KỲ MÃN KINH

3.1 Nội tiết tố

Steroid giới tính đóng vai trò khá quan trọng trong việc điều chỉnh hành vi tình dục, tâm trạng cảm xúc và nhận thức trong suốt cuộc đời của người phụ nữ. Mức độ suy giảm nồng độ steroid sinh dục trong giai đoạn tiền mãn kinh và sự sụt giảm nghiêm trọng trong thời kỳ sau mãn kinh có liên quan đến sự suy giảm về sức khoẻ tổng thể và chức năng tình dục. Nóng độ steroid sinh dục thấp có liên quan đến những thay đổi kích hoạt một số vùng não thất chi phối hành vi tình dục. Hình ảnh MRI đã chứng minh có sự suy giảm kích thích tình dục qua thị giác tại vùng đồi thị, hạch hạnh nhân và vỏ não. Sự sụt giảm nghiêm trọng estrogen cũng được cho là làm trầm trọng thêm quá trình lão hoá não, chức năng nhận thức và thoái hoá thần kinh, cụ thể là dẫn truyền dopaminergic ở những trường hợp này.

Bên cạnh estrogen, androgen cũng được chứng minh là có tác động hiệp đồng kích thích đối với phản ứng tình dục của phụ nữ, thúc đẩy ham muốn tình dục thông qua một mạng lưới dẫn truyền thần kinh phức tạp và cân bằng giữa các tín hiệu kích thích và ức chế. Nồng độ testosterone lưu thông trong máu cao hơn estradiol trong cả giai đoạn tiền và sau mãn kinh. Sự suy giảm testosterone được báo cáo liên quan + đến lão hoá nhiều hơn là mãn kinh, bởi sự suy giảm sản xuất prohormone của testosterone là dehydroepiandrosterone (DHEA) từ tuyến thượng thận không thể khắc phục tình trạng thiếu hụt cho dù hoạt động buồng trứng vẫn ổn định. Trong khi đó, các trường hợp mãn kinh do phẫu thuật cắt bỏ buồng trứng bệnh lý ở phụ nữ trẻ tuổi lại cho thấy sự sụt giảm đột ngột nồng độ testosterone tự do và toàn phần, dẫn đến triệu chứng khó chịu, rối loạn chức năng tình dục với nguy cơ giảm ham muốn tình dục cao gấp đôi so với mãn kinh tự nhiên. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng điều trị testosterone đơn thuần hoặc kết hợp với liệu pháp hormone thay thế có hiệu quả cải thiện ham muốn tình dục thấp ở cả phụ nữ mãn kinh tự nhiên hay mãn kinh do phẫu thuật.

Steroid giới tính là chất điều biển quan trọng cho sự phát triển và duy trì độ đàn hồi cho biểu mô sinh dục.

3.2 Hội chứng niệu dục thời kỳ mãn kinh (Genitourinary Syndrome of Menopause-GSM)

Hội chứng niệu dục thời kỳ mãn kinh - GSM, hay trước đây được gọi là “viêm teo âm đạo” là một thuật ngữ được Hiệp hội Sức khoẻ tình dục Phụ nữ quốc tế (ISSWSH) và Hiệp hội Mãn kinh Bắc Mỹ (NAMS) đưa ra năm 2014 để mô tả các dấu hiệu và triệu chứng liên quan đến mãn kinh và tác động nội tiết của chúng. GSM là một tình trạng mạn tính, tiến triển bao gồm những thay đổi sinh lý và giải phẫu của môi lớn/môi bé, tiền đình/lỗ trong âm vật, âm đạo và biểu mô đường tiết niệu dưới do suy giảm nồng độ hormone sinh dục. Biểu hiện lâm sàng của GSM bao gồm: giảm độ đàn hồi của âm đạo, thu nhỏ môi âm hộ, mất lớp đệm khiến âm đạo mỏng dễ bầm máu và xuất hiện các chấm xuất huyết.

Triệu chứng tiết niệu dưới (Lower urinary tract infections - LUTS) như tiểu rắt, tiểu nhiều, tiểu không tự chủ, tiểu khó, tiểu đêm và nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát cũng xuất hiện do nguồn gốc phôi thai của âm đạo và mô niệu đạo/bàng quang tạo thành xoang niệu sinh dục. Phụ nữ bị ảnh hưởng bởi GSM thường bị khô, giảm bôi trơn âm đạo, gây ra các triệu chứng khó chịu, đau khi giao hợp, chảy máu sau giao hợp, kích ứng nóng rát hay ngứa âm hộ, âm đạo và đau vùng chậu.

Trong khi các triệu chứng vận mạch có thể cải thiện theo thời gian, các triệu chứng của âm đạo lại thường tiến triển xấu và không hồi phục nếu không được điều trị. GSM được báo cáo là ảnh hưởng đến khoảng 50% phụ nữ trong độ tuổi trung niên và lớn tuổi, tác động bất lợi đến hình ảnh cơ thể, mối quan hệ với bạn đời, sức khoẻ tình dục và chất lượng cuộc sống nói chung. Mặc dù vậy, người phụ nữ có thể không tiếp cận được với các phương pháp điều trị an toàn và đơn giản, đồng thời hiếm khi tìm kiếm sự trợ giúp từ nhân viên y tế.

Các yếu tố thúc đẩy và/hoặc duy trì GSM được xác định bao gồm: tiền sử phẫu thuật cắt bỏ buồng trứng hai bên, suy buồng trứng sớm, các nguyên nhân gây giảm estrogen (hậu sản, vô kinh do suy vùng dưới đồi, uống thuốc tránh thai), hút thuốc, lạm dụng rượu, điều trị ung thư bằng xạ trị vùng chậu, hoá trị liệu, liệu pháp điều biến thụ thể estrogen và chất ức chế aromatase. Cán chẩn đoán phân biệt GSM với các bệnh lý da liễu tại âm hộ như lichen xơ cứng, chàm, viêm da vùng âm hộ mạn tính, chứng đau âm hộ hay những thay đổi trong bệnh lý đái tháo đường rối loạn tự miễn, bệnh lý ác tính tại chỗ hoặc di căn, chấn thương hay dị vật.

3.3 Yếu tố tâm lý và tình trạng mối quan hệ

Sự đáp ứng và hài lòng về tình dục phụ thuộc nhiều vào các khía cạnh tâm lý xã hội liên quan đến tình trạng mối quan hệ trong cuộc sống của người phụ nữ mãn kinh. Đối với cả hai giới, chức năng tình dục không chỉ tác động đến người mang rối loạn mà còn ảnh hưởng đến bạn đời của họ cả về cảm xúc và chất lượng tình dục. Tình trạng này còn được biết đến bằng thuật ngữ “rối loạn chức năng tình dục cặp đổi”, đặc biệt phổ biến ở tuổi trung niên trở đi, do gia tăng nguy cơ mắc các rối loạn tình dục mà cả hai giới phải đối mặt khi về già.

Một cuộc khảo sát tại Ý ở hơn 2.300 người đàn ông đã cho thấy mối tương quan đáng kể giữa ham muốn tình dục thấp mức độ trung bình đến nặng ở người phụ nữ với rối loạn cương dương nặng tương tự, GSM là một trong những yếu tố góp phần khiến cho nam giới thiếu ham muốn tình dục. Các báo cáo khác cũng cho thấy tình trạng giảm ham muốn tình dục ở người phụ nữ khi bạn đời của họ mắc rối loạn cương dương, và nếu điều trị thành công thì các đáp ứng tình dục cũng dần được hồi phục. Do vậy, đối với các chuyên gia lâm sàng về sức khoẻ tình dục, vấn đề điều trị rối loạn chức năng tình dục thường được đặt ra cho cả cặp đôi, thay vì tập trung vào từng cá nhân riêng lẻ.

3.4 Bệnh lý tim mạch và chuyển hoá

Suy giảm chức năng mạch máu tại cơ quan sinh dục được cho là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng rối loạn chức năng tình dục. Tương tự nam giới, phản ứng tình dục ở phụ nữ chủ yếu là một chuỗi phản ứng tăng lưu lượng tuần hoàn tại cơ quan sinh dục. Các kỹ thuật nhằm chuẩn hoá và khảo sát trực tiếp mạch máu vùng sinh dục nữ như siêu âm Doppler hiện nay đang dán được xác định các tiêu chuẩn. Người ta nhận thấy rối loạn chức năng nội mô do rối loạn chuyển hoá trong bệnh lý tim mạch có thể dẫn đến suy mạch ở các mô sinh dục nữ. Do đó, suy giảm kích thích và khả năng bôi trơn âm đạo trong giai đoạn mãn kinh và lão hoá không chỉ liên quan đến sự thay đổi nội tiết tố. Cần lưu ý rằng nồng độ nội tiết tố và tình trạng mạch máu đại diện cho hai hệ thống tích hợp, hoạt động hiệp đồng trong việc duy trì tính toàn vẹn của các mô sinh dục nữ. Testosterone nội sinh có thể ảnh hưởng đến cơ thể, chức năng mạch máu và trao đổi chất ở phụ nữ mãn kinh, đồng thời, việc ngưng sản xuất testosterone buồng trứng ở phụ nữ phẫu thuật cắt bỏ buồng trứng dường như có tác động xấu đến chức năng nội mô. Nguy cơ mắc bệnh lý tim mạch cao hơn ở giai đoạn sau mãn kinh so với tiền mãn kinh, được cho là do giảm nồng độ steroid sinh dục nội sinh.

Các nghiên cứu cũng cho thấy mối liên quan giữa bệnh lý dái tháo đường type 1 và 2 với nguy cơ mắc rối loạn chức năng tình dục cao ở phụ nữ. Các báo cáo cũng chỉ ra các yếu tố như tuổi, thời gian mắc bệnh, sự kiểm soát trao đổi chất và biến chứng của đái tháo đường có liên quan độc lập với những khó khăn tình dục mà người phụ nữ gặp phải. béo phì, hội chứng chuyển hoá, rối loạn lipid máu và tăng huyết áp là những bệnh lý được chứng minh có khả năng làm gia tăng đáng kể rối loạn chức năng tình dục. Nghiên cứu về sức khoẻ phụ nữ trên toàn quốc (SWAN) đã phát hiện ra rằng việc giảm cân có tương 1 với sự gia tăng ham muốn tình dục ở độ tuổi trung niên.

4 ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TÌNH DỤC THỜI KỲ MÃN KINH

4.1 Nguyên tắc điều trị

Chiến lược điều trị bước đầu của rối loạn chức năng tình dục liên quan đến mãn kinh bao gồm giáo dục và giải quyết các yếu tố có thể thay đổi được. Cung cấp thông tin và kiến thức về hoạt động tình dục bình thường, nhấn mạnh vai trò, tầm quan trọng của việc kích thích tình dục đầy đủ và ảnh hưởng của tuổi tác, thời gian quan hệ thường tạo điều kiện tích cực để thay đổi hành vi tình dục. Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được bao gồm: rối loạn tâm lý/tiền sử dùng thuốc chống trầm cảm, lối sống ít vận động rối loạn nội tiết (tăng prolactin máu, suy/ cường giáp, đái tháo đường), nhiễm trùng phụ khoa hoặc tiết niệu cần được thăm khám và điều trị kịp thời.

Sự tham gia điều trị của người bạn đời rất hữu ích để thay đổi hình thức giao tiếp tiêu cực, giải quyết những rối loạn tình dục của họ nếu có hay để giảm thiểu áp lực hoặc đòi hỏi tình dục từ bạn đời. Vật lý trị liệu cơ sàn chậu, máy giãn và máy rung có thể được đề xuất cho những trường hợp có triệu chứng tại chỗ trong phác đồ điều trị không sử dụng nội tiết tố.

Các liệu pháp tâm lý bao gồm liệu pháp hành vi, liệu pháp hành vi nhận thức và thay đổi quan điểm đã được phát triển để điều trị suy giảm ham muốn tình dục, rối loạn kích thích và cực khoái ở phụ nữ kể cả không phải giai đoạn mãn kinh. Tác động xấu của các triệu chứng suy giảm tình dục và GSM lên chất lượng cuộc sống sau mãn kinh là yếu tố quyết định của điều trị nội khoa, và cần có lưu đồ để quản lý chặt chẽ những tác dụng phụ cũng như hiệu quả điều trị.

4.2 Liệu pháp nội tiết

Liệu pháp nội tiết thay thế

Liệu pháp nội tiết thay thế được chỉ định trong điều trị các triệu chứng toàn thân của thời kỳ mãn kinh, cụ thể là VMS. VMS liên quan đến mất ngủ, mệt mỏi và suy giảm chất lượng cuộc sống tác động tiêu cực đến chức năng tình dục. Liệu pháp estrogen được chứng minh có thể cải thiện khả năng tình dục bằng cách điều trị triệu chứng tại cơ quan sinh dục, giảm hứng thú hoặc giảm kích thích tình dục. Một đánh giá tổng quan có hệ thống của Cochrane cho thấy liệu pháp nội tiết thay thế bằng estrogen đơn thuần hoặc kết hợp Progesterone chỉ cho thấy lợi ích thấp khi điều trị rối loạn chức năng tình dục tổng thể ở phụ nữ giai đoạn tiền mãn kinh và mãn kinh. Trong các trường hợp GSM, 74% phụ nữ vẫn báo cáo các triệu chứng ở bộ phận sinh dục sau 12 tháng điều trị bằng hormone thay thế. Do vậy, liệu pháp hiện không được khuyến nghị một cách hệ thống ở những bệnh nhân có GSM đơn độc hoặc để điều trị rối loạn chức năng tình dục, bao gồm cả suy giảm ham muốn tình dục.

Liệu pháp estrogen tại chỗ

Đối với phụ nữ chỉ có triệu chứng GSM, liệu pháp estrogen tại chỗ được khuyến khích và là phương pháp được lựa chọn trong nhiều thập kỷ. Với tác dụng phục hồi độ dày biểu mô âm đạo và niệu đạo, cải thiện độ pH và hệ vi sinh vật âm đạo, tăng lưu lượng máu đến cơ quan sinh dục, liệu pháp có tác dụng làm giảm triệu chứng khổ và đau khi giao hợp, qua đó, cải thiện chức năng kích thích và cực khoái tại cơ quan sinh dục. Hiệp hội Nội tiết khuyến nghị sử dụng estrogen đường âm đạo cho phụ nữ mắc GSM không có tiền sử ung thư phụ thuộc hormone không đáp ứng điều trị với các liệu pháp tại chỗ không dùng nội tiết.

Estrogen đặt âm đạo liều thấp được định nghĩa là vòng đặt âm đạo 7,5ug và viên nén 10kg làm tăng nồng độ estradiol huyết tương trong thời gian dùng thuốc, nhưng không vượt quá mức bình thường sau mãn kinh là s 20pg/mL. Estrogen đặt âm đạo liều trung bình nghĩa là 25ug estradiol hoặc 0,3mg estrogen liên hợp dẫn đến nồng độ estradiol huyết tương ≥ 20 pg/mL. Estradiol đặt âm đạo liều cao là 50-2000 kg estradiol hoặc 0,625-2,5mg estrogen liên hợp dẫn đến nồng độ estrogen huyết thanh trong giai đoạn tiền mãn kinh. Do vậy, liệu pháp estrogen liều thấp được ưu tiên sử dụng đặc biệt khi những rủi ro có thể vượt qua lợi ích mong đợi.

Một số hợp chất estrogen khác nhau được sử dụng tại vị trí và đường dùng khác nhau như viên đặt âm đạo (estrogen tự nhiên), kem bòi âm đạo (Estriol và Promestriene) và vòng âm đạo (estrogen tự nhiên). Liệu pháp bắt đầu bởi liều estrogen khởi đầu được sử dụng hàng ngày trong 2 tuần, sau đó chuyển sang điều trị duy trì khoảng 2 lần mỗi tuần, sao cho các triệu chứng được kiểm soát tốt nhất. Sự lựa chọn các phương pháp điều trị estrogen tại chỗ khác nhau tuỳ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của triệu chứng sự chấp nhận của bệnh nhân và tỷ lệ lợi ích/nguy cơ. Đối với tình trạng khô âm đạo nghiêm trọng dạng kem bôi được ưu tiên chỉ định hơn so với dạng viên nén. Một tổng quan có hệ thống của Cochrane đã đánh giá 30 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên trên 6235 phụ nữ sau mãn kinh mắc chứng teo âm đạo để so sánh tác dụng của các chế phẩm estrogen âm đạo với giả dược. Các tác giả đã kết luận rằng tất cả các hợp chất estrogen tại chỗ đều cải thiện các triệu chứng của teo âm đạo khi so sánh với giả dược mà không có sự khác biệt đáng kể về hiệu quả giữa các chế phẩm khác nhau. Đóng thời, không có sự khác biệt về tác dụng phụ, nguy cơ tăng sản nội mạc tử cung hay ung thư biểu mô giữa các chế phẩm estrogen khác nhau và giữa estrogen tại chỗ so với giả dược. Việc bổ sung progesterone cũng không được khuyến cáo khi sử dụng các chế phẩm estrogen tại chỗ.

Tiện ích của bệnh nhân khi điều trị bằng các chế phẩm estrogen khác nhau cũng là một vấn đề cần được quan tâm. Các cuộc khảo sát gợi ý rằng phụ nữ có thể ưa chuộng sử dụng estrogen bôi và viên nén đặt âm đạo hơn so với những chế phẩm khác.

Ospemifene và phức hợp estrogen chọn lọc mô (T - SEC - Tissue-Selective Estrogen Complex)

Các chất điều biến thụ thể estrogen chọn lọc (SERMs) là các tác nhân non-steroid tổng hợp có tác dụng chủ vận, đối kháng hoặc trung tính làm thay đổi thủ thể estrogen của mô đích. Điều này giúp ngăn 1 chặn những bất lợi có thể hình thành tại mô không phải mô đích. Một số nghiên cứu đã xem xét vai trò của SERMs trong điều trị các triệu chứng cục bộ; Raloxifen và Tamoxifen không thể hiện hoạt tính estrogen trên biểu mô âm đạo, trong khi Lasofoxifen và Ospemifene cho thấy tác dụng chủ vận.

Ospemifene 60mg uống mỗi ngày là hợp chất đầu tiên được FDA và EMA phê duyệt từ năm 2013 để điều trị chứng đau khi giao hợp mức độ trung bình đến nặng do GSM ở phụ nữ mãn kinh. Ospemifene có tác động tích cực đến biểu mô âm đạo và tác động tối thiểu lên mô nội mạc tử cung với hoạt tính kích thích mô xương và hoạt tính kháng estrogen in vitro và in vivo trong tế bào ung thư vú ở người. Hiệu quả và độ an toàn của thuốc đã được chứng minh, đồng thời, các triệu chứng khô âm đạo và giao hợp đau được cải thiện trong 4 tuần đầu tiên từ khi sử dụng thuốc và kéo dài đến 1 năm. Tác dụng phụ thường được báo cáo là tăng những cơn bốc hoả, các nghiên cứu lâm sàng cho thấy tác dụng trung tính hoặc tối thiểu đến nội mạc tử cung an toàn đáng kể với hệ xương và tim mạch, không kích thích mô tuyến vú. Tuy vậy, Ospemifene chống chỉ định ở những phụ nữ ra máu bất thường âm đạo chưa được chẩn đoán hoặc nghi ngờ mắc bệnh ung thư phụ thuộc estrogen, bao gồm ung thư vú đang được điều trị tích cực.

Phức hợp estrogen chọn lọc mô (T-SEC) là một dạng estrogen liên hợp (CEE) kết hợp với SERM bazedoxifene (BZA), được sản xuất với mục đích cải thiện triệu chứng VMS và teo âm hộ, ngăn ngừa tình trạng loãng xương. Điều trị CEE/BZA đường uống 0,625/20mg được chứng minh là làm cải thiện mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng liên quan đến teo âm đạo trong 56% trường hợp và hiệu quả có thể kéo dài tới 2 năm. Cần lưu ý các liệu pháp điều trị với estrogen toàn thân bao gồm cả SERMs có rủi ro là thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và đột quỵ.

Liệu pháp androgens toàn thân và tại chỗ

Trên thực hành lâm sàng, việc xác định thiếu hụt testosterone hiện còn thiếu sự chuẩn hoá và chính xác. Thêm vào đó, mặc dù các nghiên cứu đã chỉ ra mối liên quan giữa các androgen cụ thể với chức năng tình dục, nóng độ testosterone lưu hành trong máu không phản ánh toàn bộ sự tiếp xúc và độ nhạy cảm với mô ngoại vi. Tuy nhiên, liệu pháp bổ sung testosterone toàn thân liều cao đơn thuần hay kết hợp với liệu pháp nội tiết thay thế đã được chứng minh là cải thiện ham muốn, kích thích tình dục, lưu lượng máu âm đạo, tần suất cực khoái và thoả mãn tình dục ở phụ nữ mãn kinh. Các nghiên cứu cũng cho thấy, miếng dán testosterone 300mcg/ngày có hiệu quả cải thiện ham muốn tình dục so với giả dược mà không gây tác dụng phụ ở những phụ nữ mãn kinh bị suy giảm ham muốn tình dục. Tuy vậy, từ năm 2012, miếng dán testosterone đã bị loại bỏ khỏi thị trường vì lý do thương mại.

Đáng chú ý rằng testosterone đường dùng qua da có thành phần lipid trung tính, do đó được ưu tiên lựa chọn điều trị. Kem bôi testosterone 1% ( 10mg/mL) hiện đã được phê duyệt tại Úc trong điều trị các triệu chứng liên quan đến nồng độ testosterone thấp ở phụ nữ. Tuy vậy, nên định lượng nồng độ testosterone huyết thanh sau 3-6 tháng điều trị để tránh dùng quá liều. Đối với gel testosterone 2%, liệu sử dụng được khuyến cáo là khoảng 1/2 lượng gel, tương ứng 10mg testosterone để cơ thể hấp thụ khoảng 300mcg testosterone. Gel được hướng dẫn xoa vào vùng da sạch, khô và nguyên vẹn như vùng đùi trong hoặc vùng bụng dưới hay vùng mu. Đồng thời, bệnh nhân cần được đánh giá cẩn thận về các chống chỉ định và được thông báo về các tác dụng phụ không mong muốn. Cần lưu ý rằng testosterone không chỉ là hormone của ham muốn tình dục mà còn đóng vai trò quan trọng đối với sức khoẻ thể chất và tinh thần của người phụ nữ. Tuy nhiên, tính an toàn lâu dài và các tác dụng có lợi tiềm năng khác đối với sức khoẻ tim mạch và thần kinh cần được xác nhận thêm.

Bên cạnh testosterone, DHEA cũng là một loại androgen được nghiên cứu trong điều trị giảm ham muốn và rối loạn chức năng tình dục ở phụ nữ mãn kinh có chức năng tuyến thượng thận bình thường. DHEA đặt âm đạo (prasterone) đã được FDA và EMA chấp thuận để kiểm soát chứng đau khi giao hợp mức độ trung bình đến nặng nhờ cơ chế chuyển đổi thành estrogen và các dạng androgen khác như androstenedione, testosterone và dihydrotestosterone (DHT) của nó. DHEA đặt âm đạo hàng ngày có tác dụng làm giảm pH âm đạo, cải thiện độ trưởng thành và độ dày của biểu mô âm đạo, từ đó cải thiện triệu chứng khó giao hợp và hầu như các mặt khác của chức năng tình dục. Các nghiên cứu gần đây cũng gợi ý rằng sự chuyển đổi từ DHEA thành DHT trong âm đạo có thể có tác dụng điều hoà miễn dịch, chống lại tình trạng viêm mô sinh dục mạn tính liên quan đến mãn kinh nhờ giảm sự biểu hiện một số gen và dấu hiệu viêm, có hoạt động chống lại sự duy trì và kéo dài quá trình viêm. Mặc dù estradiol và testosterone huyết thanh dường như không tăng sau khi sử dụng DHEA tại chỗ, song chưa có nhiều bằng chứng kiểm tra tính an toàn của nó ở những bệnh nhân có tiền sử ung thư phụ thuộc nội tiết tố.

4.3 Liệu pháp không nội tiết tố

Liệu pháp thần kinh

Vào năm 2015, flibanserin, một chất chủ vận thụ thể serotonin IA và chất đối kháng thụ thể serotonin 2A được FDA phê duyệt trong điều trị suy giảm ham muốn tình dục mắc phải chỉ ở phụ nữ mãn kinh. Nghiên cứu VIOLET, DAISY và BEGONIA đã cho thấy flibanserin liều 100mg/ngày sử dụng trước khi đi ngủ có liên quan đến cải thiện ham muốn tình dục và giảm thiểu đau khổ tình dục. Tuy vậy, tác dụng phụ có thể gặp đã được thống kê bao gồm mất ngủ (7,7%), chóng mặt (6,4%), buồn ngủ (6,9%) và hiếm hơn là buồn nôn, mệt mỏi tăng lên đáng kể.

Tương tự flibanserin, bremelanotide, một chất chủ vận thụ thể melanocortin-4 tiêm dưới da mỗi tháng cũng có hiệu quả trong việc tăng thoả mãn tình dục, đã được FDA chấp thuận để điều trị suy giảm ham muốn tình dục ở phụ nữ tiền mãn kinh từ năm 2019.

Chất dưỡng ẩm và chất bôi trơn âm đạo

Chất dưỡng ẩm hoặc bôi trơn âm đạo là liệu pháp điều trị dấu tay trong những trường hợp khô âm đạo mức độ nhẹ đến trung bình, hoặc những phụ nữ tiền sử mắc ung thư phụ thuộc nội tiết tố.

Chất dưỡng ẩm có khả năng giữ và tích tụ nước, sau đó được giải phóng tại âm đạo dẫn đến tăng cường quá trình hydrat hoá, bắt chước dịch tiết âm đạo sinh lý. Điều này giúp giảm thiểu nhanh chóng triệu chứng khô âm đạo. Hơn nữa, điều này còn tạo điều kiện thuận lợi cho tế bào di chuyển trong quá trình viêm, hỗ trợ sửa chữa và khôi phục tính toàn vẹn của mô sinh dục. Kem dưỡng ẩm có tác dụng kéo dài 2-3 ngày, lâu hơn so với chất bôi trơn âm đạo, do vậy, thường được sử dụng 2-3 ngày một lần, tần suất hỏi có thể tăng lên trong trường hợp teo da nghiêm trọng. Kem dưỡng ẩm có thành phần acid hyaluronic giúp cải thiện thành phần hệ vi sinh vật âm đạo, có thể giúp giảm nhanh tình trạng nóng rát, ngứa và kích ứng âm đạo do GSM gây ra.

Trong khi chất dưỡng ẩm được sử dụng nhằm thay thế dịch tiết âm đạo, chất bôi trơn được thiết kế đặc biệt để giảm ma sát trong quá trình giao hợp, tăng sự thoải mái và giảm chứng đau khi giao hợp. Chúng được chế tiết từ dầu, Glycerin hoặc silicone và thường được kê đơn như một chất hỗ trợ cho phương pháp điều trị tại chỗ hay toàn thân khác và được áp dụng khi quan hệ tình dục. Mặc dù hiệu quả của liệu pháp không nội tiết tố không cao hơn so với sử dụng estrogen, triệu chứng đau khi giao hợp cũng được chứng minh là cải thiện đáng kể. Trên thực hành lâm sàng các bác sĩ cần nhận thức được tầm quan trọng của giá trị pH sinh lý và độ thẩm thấu của các dạng kem, gel bôi âm đạo để tư vấn đầy đủ về thời gian cũng như liều dùng phù hợp với các mức độ rối loạn chức năng tình dục.

5 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Clayton A.H., Althof S.E., Kingsberg S., DeRogatis L.R., Kroll R., Goldstein I., Kaminetsky J., Spana C., Lucas J., Jordan R., et al. Bremelanotide for female sexual dysfunctions in premenopausal women: A randomized, placebo-controlled dose-finding trial. Womens Health. 2016;12:325-337. doi: 10.2217/whe-2016-0018

2. Islam R.M., Bell R.J., Green S., Page M.J., Davis S.R. Safety and efficacy of testosterone for women: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trial data. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 doi: 10.1016/S2213-8587(19)30189-5.

3. Miner M., Esposito K., Guay A., Montorsi P., Goldstein I. Cardiometabolic risk and female sexual health: The princeton III summary.J. Sex. Med. 2012;9:641-651. doi: 10.1111/j.1743-6109.2012.02649.x.

4. Parish S.J., Gillespie J.A. The evolving role of oral hormonal therapies and review of conjugated estrogens/bazedoxifene for the management of menopausal symptoms. Postgrad. Med. 2017;129:340- 351. doi: 10.1080/00325481.2017.1281083.

5. Pinkerton J.A.V., Aguirre F.S., Blake J., Cosman F., Hodis H., Hoffstetter S., Marchbanks P. The 2017 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2018;25:1362-1387.

6. Pitsouni E., Grigoriadis T., Douskos A., Kyriakidou M., Falagas M.E., Athanasiou S. Efficacy of vaginal therapies alternative to vaginal estrogens on sexual function and orgasm of menopausal women: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2018;229:45-56. doi: 10.1016/j.ejogrb.2018.08.008.

7. Portman D., Gass M. Vulvovaginal atrophy terminology consensus conference panel genitourinary syndrome of menopause: New terminology for vulvovaginal atrophy from the international society for sexual women's health and the North American menopause the study of society. Climacteric. 2014;17:557-563. doi: 10.3109/13697137.2014.946279.

8. Pyke R.E., Clayton A.H. Psychological treatment trials for hypoactive sexual desire disorder: A sexual medicine critique and perspective. J. Sex. Med. 2015;12:2451-2458. doi: 10.1111/jsm.13056.

9. Rech C.M., Clapauch R., de Souza M.D., Bouskela E. Low testosterone levels are associated with endothelial dysfunction in oophorectomized early postmenopausal women. Eur. J. Endocrinol. 2016;174:297-306. doi: 10.1530/EJE-15-0878.

10. Simon J.A., Thorp J., Millheiser L. Flibanserin for premenopausal hypoactive sexual desire disorder: Pooled analysis of clinical trials. J. Womens Health. 2019;28:769-777. doi: 10.1089/jwh.2018.7516.

6 CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

Câu 1. Triệu chứng chủ yếu của rối loạn chức năng tình dục thời kỳ mãn kinh là:

A. Khô âm đạo.

B. Giảm ham muốn tình dục.

C. Đau khi giao hợp.

D. Co thắt âm đạo.

Câu 2. Những yếu tố ảnh hưởng đến chức năng tình dục trong thời kỳ mãn kinh, ngoại trừ:

A. Tự ti về hình ảnh cơ thể thay đổi do lão hoá.

B. Rối loạn nội tiết tố do suy buồng trứng

C. Bệnh lý mạn tính mắc phải.

D. Tất cả câu trên đều sai.

Câu 3: Những biến đổi nội tiết tố liên quan đến suy giảm chức năng tình dục thời kỳ mãn kinh, ngoại trừ:

A. Suy giảm nồng độ estrogen

B. Suy giảm nồng độ testosterone

C. Suy giảm tổng hợp DHEA dehydroepiandrosterone

D. Gia tăng nồng độ hCG

Câu 4. Trong những câu sau đây, câu nào sai khi nói về hội chứng niệu dục thời kỳ mãn kinh?

A. Hội chứng là các dấu hiệu và triệu chứng liên quan đến mãn kinh và tác động nội tiết, trước đây còn được gọi là “viêm teo âm đạo”.

B. Hội chứng là một tình trạng cấp tính, tiến triển, bao gồm thay đổi sinh lý và giải phẫu của cơ quan sinh dục ngoài, biểu mô đường niệu dưới do sự sụt giảm nồng độ hormone sinh dục.

C. Biểu hiện lâm sàng của hội chứng có thể là bấm máu, xuất hiện các chấm xuất huyết tại âm đạo, tiểu tiện không tự chủ, nhiễm trùng đường niệu tái phát, ...

D. Các triệu chứng tại âm đạo thường tiến triển xấu và không hồi phục nếu không được điều trị.

Câu 5. Câu nào sau đây sai khi nói về điều trị rối loạn chức năng tình dục thời kỳ mãn kinh?

A. Điều trị rối loạn chức năng tình dục thời kỳ mãn kinh chủ yếu dựa vào điều trị các triệu chứng của từng cá nhân và cung cấp kiến thức, thông tin về tình dục an toàn từ các khoá học, buổi tư vấn với các chuyên gia.

B. Cần có sự tham gia điều trị của bạn đời để cải thiện chất lượng đời sống tình dục của cặp đôi.

C. Các liệu pháp có thể được áp dụng trong điều trị bao gồm: liệu pháp hành vi, liệu pháp nội tiết tố thay thế, sử dụng chất dưỡng ẩm và bôi trơn âm đạo.

D. Chất dưỡng ẩm âm đạo thường có tác dụng chậm hơn và kém hiệu quả hơn chất bôi trơn âm đạo trong đa số các trường hợp khô, ngứa âm đạo.