Lưu ý quan trọng khi sử dụng biện pháp peel da trong điều trị nám

Trungtamthuoc.com - Trong điều trị nám, các thuốc bôi tại chỗ là nền tảng chính và là tiếp cận đầu tay trong các điều trị. Peel da là biện pháp can thiệp, là phương pháp tiếp cận bậc hai hoặc bậc ba và được xem là như là một điều trị hỗ trợ, giúp tăng hiệu quả điều trị của thuốc bôi. Bài viết dưới đây sẽ giới thiệu về biện pháp peel da và những lưu ý quan trong khi áp dụng biện pháp này trong điều trị nám.

PEEL DA TRONG ĐIỀU TRỊ NÁM - Cập nhật một số vấn đề chẩn đoán và điều trị nám

Bác sĩ Trần Anh Hào

Tải bản PDF TẠI ĐÂY

1 MỞ ĐẦU

Nám là tình trạng tăng sắc tố mãn tính phổ biến, dai dẳng, ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống và rất khó điều trị. Các thuốc bôi tại chỗ là nền tảng chính và là tiếp cận đầu tay trong các điều trị, đặc biết là Hydroquinone đơn trị liệu hoặc kết hợp với Tretinoin và Corticosteroid.

Các biện pháp can thiệp khác thường là phương pháp tiếp cận bậc hai hoặc bậc ba và được xem là như là một điều trị hỗ trợ, giúp tăng hiệu quả điều trị của thuốc bôi. Peel da có thể được xem xét để điều trị nám ở những người có làn da sáng và nám đang ổn định. Axit alpha-hydroxy (AHA), axit glycolic 50%- 70, dung dịch Jessner và trichloroacetic (TCA) 25%-35% là các dung dịch thường được sử dụng để peel trong điều trị nám. Chúng được sử dụng riêng lẻ hoặc kết hợp với chất khử sắc tố khác.

Tuy nhiên, phải nhấn mạnh rằng phản ứng của nám đối với peel là khá khó lường. Ở những bệnh nhân có làn da tối (Type IV đến VI theo Fitzpatrick) có thể bị tăng sắc tố sau viêm và sẹo nên cần phải rất cân nhắc và lựa chọn kĩ bệnh nhân để thực hiện liệu pháp này.

2 AXIT ALPHA HYDROXY

Axit alpha-hydroxy (AHA) là các axit hữu cơ chứa nhóm axit cacboxylic (COOH) và nhóm hydroxy (OH) ở vị trí alpha so với nhóm axit. Chúng thường được gọi là axit trái cây, bao gồm axit glycolic từ đường mía, axit xitric từ trái cây họ cam quýt và axit malic từ táo. AHA dùng để peel được sản xuất trong phòng thí nghiệm hóa học.

Ngay từ năm 1946, việc sử dụng dung dịch axit lactic 3% ở độ pH 3,8 đã được coi là phương pháp điều trị bệnh vảy cá, mặc dù các bác sĩ da liễu thẩm mỹ đã bắt đầu sử dụng AHA khi vào năm 1974, Van Scott và Yu đã mô tả hiệu quả của chúng trong việc điều trị bệnh khô vảy cá. Từ đó trở đi, phạm vi của AHA được mở rộng và một số tác giả đã báo cáo tác dụng có lợi của chúng đối với mụn trứng cá, lão hóa do ánh sáng và các tổn thương thượng bì tăng sản lành tính.

AHA được coi là tác nhân tiêu sừng vì chúng gây bong tróc bề mặt bằng cách phá vỡ liên kết giữa các tế bào sừng ở các lớp khác nhau của lớp sừng và lớp hạt. AHA giúp điều chỉnh lớp sừng dày bất thường của lớp thượng bì. Tác dụng này kéo dài đến 14 ngày sau khi kết thúc điều trị. Việc sử dụng kem dưỡng da AHA tại chỗ hàng ngày sẽ làm tăng độ dày thượng bì. Ngoài ra, AHA còn làm tăng độ dày của da bằng cách kích thích tăng lắng đọng Collagen và glycosaminoglycan. AHA đặc biệt thích hợp để điều trị cho những bệnh nhân có làn da rất nhạy cảm, nám, giãn mao mạch hoặc tổn thương ở mức độ vừa phải do ánh nắng mặt trời.

2.1 Axit glycolic

Axit Glycolic (axit hydroxyethanoic, axit hydroxyacetic) là AHA ngắn nhất, chỉ có hai nguyên tử carbon, được sử dụng nhiều nhất trong nhóm AHA. Ban đầu nó được chiết xuất từ mía, nhưng axit được sử dụng trong điều trị ngày nay được tổng hợp hóa học. AHA đã trở nên phổ biến với tên gọi “axit trái cây" và cái tên nghe có vẻ lành tính này đã có ảnh hưởng lớn đến sự quan tâm của bệnh nhân.

Axit glycolic cực kỳ ưa nước và dung dịch axit glycolic tinh khiết, bão hòa ở nồng độ khoảng 80%, có độ pH là 0,5. Độ pH này thấp hơn đáng kể so với pKa là 3,83, cho thấy dung dịch này chủ yếu bao gồm axit nguyên chất và có hiệu quả trong việc peel. Độ pH của dung dịch axit glycolic quyết định khả năng axit hóa của nó trên da: dung dịch axit glycolic 3% ở pH 3 có thể axit hóa năm lớp tế bào sừng đầu tiên, trong khi ở mức 10% và pH 3, nó gây ra quá trình axit hóa sâu hơn và nhanh hơn. Lưu ý rằng "axit hóa lớp thượng bì” không có nghĩa là "tác dụng bong tróc". Axit hóa nhiều lớp da không nhất thiết có nghĩa là phá hủy các tế bào. Đến một mức nhất định, tế bào chống lại quá trình axit hóa.

Ở nồng độ thấp (5% đến 15%), axit glycolic có thể được sử dụng để chăm sóc da hàng ngày. Nồng độ từ 20% đến 70% được sử dụng để peel da. Nồng độ dung dịch càng cao và thời gian tiếp xúc càng lâu thì độ sâu thẩm thấu của nó càng sâu.

Khi peel bằng axit glycolic, dung dịch peel phải được trung hòa sau một thời gian nhất định, xác định trước, thường là từ 3 đến 5 phút. Khi đã đạt được độ sâu thâm nhập mong muốn hoặc đạt đến thời gian được xác định trước, dung dịch peel phải được trung hòa để chấm dứt tác dụng của chúng.

Nếu xảy ra ban đỏ hoặc bong thượng bì, thường xuất hiện dưới dạng sự đối màu trắng xám của thượng biểu bì hoặc các mụn nước nhỏ (còn gọi là “frost"), dung dịch peel phải được trung hòa ngay lập tức bất kế thời gian.

Để trung hòa, sử dụng dung dịch natri bicarbonate 10% đến 15% hoặc kem dưỡng trung hòa, sau đó rửa sạch bằng nước, gây ra hiện tượng sủi bọt trên mặt. Axit cũng có thể được trung hòa bằng cách rửa mặt bằng nước. Phải cẩn thận để đảm bảo rằng toàn bộ axit được trung hòa.

Dung dịch axit glycolic có giá pH thấp gây ban đỏ, kích ứng, châm chích, đau rát và bệnh nhân ít dung nạp hơn. Chúng cũng không thẩm thấu vào da một cách đồng đều. Vì vậy nên sử dụng các dung dịch có độ pH cao hơn.

Tùy theo độ sâu thâm nhập của lớp bong tróc bề mặt, da đầu tiên chuyển sang màu hồng, sau đó đỏ, cho thấy vết thương trong thượng bì. Sự xuất hiện của sương giá là biểu hiện tổn thương da. Chất làm mềm dịu nhẹ thích hợp cho việc điều trị sau điều trị.

Peel bằng axit glycolic để điều trị nám thường sử dụng nồng độ từ 30% - 70% có thể được lặp lại sau khoảng thời gian từ 2 đến 6 tuần cho đến khi đạt được kết quả mong muốn, các nghiên cứu chỉ ra rằng cần 4 đến 6 lần điều trị để thấy hiệu quả rõ rệt. Ngoài ra để tăng hiệu quả của liệu pháp, cần kết hợp sử dụng với các thuốc thoa thuốc bôi khác như Tretinoin, Axit Kojic, Vitamin C.

2.2 Axit lactic

Axit lactic (axit 2-hydroxypropanoic, axit a-hydroxypropionic) là AHA ngắn nhất tiếp theo sau axit glycolic. Nhóm metyl (CH3) thay thế nguyên tử hydro cuối cùng trên cacbon alpha. Nó có pKa là 3,86, gần bằng axit glycolic. Axit lactic xuất hiện tự nhiên trong sữa chua. Sau khi thẩm thấu vào da, axit lactic được chuyển đổi tự động và thuận nghịch thành axit pyruvic, dẫn xuất axit alpha-keto của axit lactic: chức năng keto (= 0) thay thế chức năng hydroxy (-OH) trên alpha carbon. Ở nồng độ giống nhau, axit lactic phá hủy lớp thượng bì chậm hơn axit glycolic.

Nồng độ axit lactic từ 10%-20% hoặc mạnh hơn bắt đầu phá hủy lớp sừng và kích thích tái tạo da, đối mới tế bào thượng bì. Tuy nhiên, một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng quá trình tái tạo tế bào không được duy trì đồng đều trong quá trình điều trị lâu dài với axit lactic 3% ở pH 3. Trên thực tế, quá trình tái tạo tế bào giảm dần trong 10 tuần đầu điều trị bằng axit glycolic 3% hoặc axit lactic ở mức pH = 3 lần lượt còn 29,3% và 28,3%. Khi sử dụng thường xuyên, axit lactic và glycolic (ở mức 3%, pH 3) sẽ mất đi một tỷ lệ đáng kể khả năng tiêu diệt tế bào sừng và làm mới lớp thượng bì vào khoảng tuần thứ 12. Mặt khác, axit salicylic (một loại axit beta-hydroxy) vẫn giữ được khả năng tiêu diệt tế bào sừng lâu hơn.

Ở nồng độ 50%-70%, axit lactic tạo ra lượng bong tróc da tương đương với axit glycolic. Ngay từ năm 1974, người ta đã chứng minh rằng axit lactic cải thiện độ ẩm và độ mềm mại của da và độ pH bằng 3 hiệu quả hơn độ pH bằng 5. Axit lactic cũng là chất dưỡng ẩm tốt hơn urê hoặc Glycerol. Một số nghiên cứu có xu hướng chỉ ra rằng sử dụng axit lactic 12% hàng ngày trong 3 tuần sẽ cho phép lượng collagen được lắng đọng ở lớp bì nhú tương đương với việc sử dụng axit trichloroacetic 25% (TCA) hoặc phenol. Tuy nhiên, chúng ta phải nhớ rằng những phát hiện mô học, dù quan trọng đến mức nào, không phải lúc nào cũng mang lại kết quả lâm sàng có thể nhìn thấy được về mặt thẩm mỹ và việc tạo ra collagen mới chỉ là một trong những thay đổi liên quan đến peel da.

Một nghiên cứu được thực hiện bởi Sighn và các cộng sự về hiệu quả peel axit lactic 82% trong điều trị nám trên các bệnh nhân có Type IV - V theo Fitzpatrick. Nghiên cứu chỉ ra rằng peel axit lactic 82% cải thiện chỉ số MASI có ý nghĩa thống kê sau 12 tuần và tất cả các thời điểm theo dõi sau đó

Khi so sánh hiệu quả lâm sàng của lột da bằng axit glycolic 30%, axit lactic 92% và lột da TCA 15% trong điều trị nám ở một nhóm 90 bệnh nhân, lột da bằng axit lactic được cho là kém hiệu quả hơn với sự thay đối trung bình của MASI thấp hơn ( vùng nám theo chỉ số mức độ nghiêm trọng) sau 12 tuần điều trị.14 Tuy nhiên, tác dụng phụ ít hơn và khả năng dung nạp cao hơn đã được ghi nhận ở những bệnh nhân được điều trị bằng lột da bằng axit lactic, chứng minh tính chất ít gây kích ứng của axit lactic.

2.3 Axit mandelic

Axit mandelic là một AHA thơm có công thức phân tử C8H803. Nó là chất rắn kết tinh màu trắng hòa tan trong nước và hầu hết các dung môi hữu cơ phố biến.

Axit Mandelic có lịch sử sử dụng lâu dài trong cộng đồng y tế như một chất kháng khuẩn, đặc biệt trong điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu. Nó cũng đã được sử dụng như một loại kháng sinh đường uống. Gần đây, axit mandelic đã trở nên phổ biến như một phương pháp điều trị chăm sóc da tại chỗ cho mụn trứng cá ở người trưởng thành. Nó cũng được sử dụng thay thế cho axit glycolic trong các sản phẩm chăm sóc da. Axit mandelic là một phân tử lớn hơn axit glycolic, giúp dung nạp tốt hơn trên da. Axit mandelic còn có ưu điểm là nó có đặc tính kháng khuẩn, trong khi axit glycolic thì không.

Việc sử dụng nó như một phương thức chăm sóc da được tiên phong bởi James E. Fulton, người đã phát triển axit retinoic (tretinoin, Retin A) vào năm 1969 cùng với cố vấn của ông, Albert Kligman, tại Đại học Pennsylvania. Trên cơ sở nghiên cứu này, các bác sĩ da liễu hiện nay đề xuất axit mandelic như một phương pháp điều trị thích hợp cho nhiều loại bệnh lý về da, từ mụn trứng cá đến nếp nhăn; nó đặc biệt tốt trong điều trị mụn trứng cá ở người trưởng thành vì nó giải quyết cả hai mối lo ngại này. Axit Mandelic cũng được khuyên dùng như một phương pháp điều trị tái tạo bề mặt bằng laser trước và sau laser, giúp giảm số lượng và thời gian kích ứng.

Axit mandelic cũng có thể được xem xét điều trị nám. Nồng độ axit mandelic 10%-15% có thể được áp dụng hàng tuần hoặc hai tuần một lần để giải quyết nám. Mặc dù tìm kiếm tài liệu chỉ mang lại một nghiên cứu về axit salicylic-mandelic, nhưng Sarkar và cộng sự đã chứng minh sự giảm đáng kể điểm MASI đối với những bệnh nhân được điều trị peel da bằng axit salicylic-mandelic so với peel da bằng axit phytic. Kết quả của việc peel da bằng axit salicylic-mandelic cũng tương đương với kết quả của việc peel da bằng axit glycolic. Axit mandelic không chỉ là phương pháp điều trị tăng sắc tố hiệu quả mà còn có đặc tính chống viêm khiến nó ít gây kích ứng hơn các loại peel khác và do đó an toàn hơn cho những người có làn da nhạy cảm. Sự kết hợp giữa axit salicylic 20% với axit mandelic 10% đã được chứng minh là có nguy cơ gây tăng sắc tố sau viêm thấp hơn khi so sánh với peel axit glycolic 35%-70%, khiến nó trở thành lựa chọn ưu tiên để điều trị nám ở các type da Fitzpatrick IV-VI.

Mặc dù đặc tính chống viêm của axit mandelic làm cho nó trở thành một lựa chọn an toàn hơn với thời gian nghỉ dưỡng ngắn hơn, nhưng khi so sánh hiệu quả và kết quả thẩm mỹ tổng thể của nó với các phương pháp peel da bằng hóa chất khác như peel da bằng axit glycolic, kết quả sẽ khó nhận thấy hơn nhiều, cần phải điều trị bổ sung để đạt được kết quả thẩm mỹ mong muốn.

3 TRICHLOACETIC ACID

TCA thu được thông qua quá trình chưng cất sản phẩm từ hơi nước axit nitric trên axit cloral. Nó được tìm thấy dưới dạng tinh thể màu trắng khan (rất hút ẩm).

TCA có thể được tìm thấy trực tiếp trong môi trường vì nó được sử dụng làm thuốc diệt cỏ (dưới dạng muối natri) và gián tiếp như một chất chuyến hóa có nguồn gốc từ phản ứng clo hóa để xử lý nước. Đồng thời, nó là chất chuyến hóa chính của perchloroethylene (PCE), được sử dụng chủ yếu trong lĩnh vực giặt khô. Độc tính chung của nó khi dùng ở liều thấp gần như không tồn tại. Cấu trúc phân tử của nó rất gần với axit glycolic. Carbon ở vị trí alpha có một nhóm hydroxyl và hai hydrogens trong trường hợp axit glycolic, trái ngược với ba clo trong TCA. TCA là axit mạnh hơn nhiều so với bất kỳ axit nào khác hiện được sử dụng để peel da; pKa của nó là mức thấp nhất trong số các loại axit hiện được sử dụng để peel da bằng hóa chất. Giống như axit glycolic, TCA không có độc tính, ngay cả khi bôi ở dạng đậm đặc lên da.

Khi thoa lên da, nó không được vận chuyến vào tuần hoàn máu. Hoạt động phá hủy của TCA là kết quả của tính axit của nó trong dung dịch nước, nhưng khi peel, axit nhanh chóng được “trung hòa” khi nó di chuyển qua các lớp da khác nhau, dẫn đến sự đông tụ của protein trên da. Khi các protein đông lại, TCA sẽ được sử dụng hết. Để thâm nhập sâu hơn, phải sử dụng nhiều TCA hơn (thể tích) hoặc cần sử dụng nồng độ TCA cao hơn. Hoạt động của TCA rất đơn giản, có thể lặp lại và tỷ lệ thuận với nồng độ và lượng sử dụng. Duy nhất đối với TCA và phenol, các dấu hiệu có thể nhìn thấy (lốm đốm nhẹ đến sương trắng) trên da sau khi bôi cho biết mức độ đông tụ của các phân tử protein và độ sâu thâm nhập của axit.

TCA được sử dụng như một chất peel từ trung bình đến sâu với nồng độ từ 20% đến 50%, tuy nhiên có thế gây ra những tổn thương không đáng có cho các loại da sẫm màu.. Độ sâu thâm nhập tăng lên khi nồng độ tăng lên, với 50% TCA thâm nhập vào lớp bì lưới.

Chun và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu sử dụng 10%-50% TCA ở bệnh nhân nám có loại da Fitzpatrick IV-VI. Trong số 20 bệnh nhân, 11 bệnh nhân (55%) đạt được phản ứng lâm sàng tích cực và không có biến chứng lớn nào được báo cáo.

Tương tự như peel da bằng axit glycolic, peel TCA dường như đạt được kết quả tốt hơn khi sử dụng liệu pháp kết hợp, trái ngược với liệu pháp đơn trị liệu. Soliman và cộng sự đã so sánh hiệu quả của liệu pháp kết hợp peel TCA với axit ascorbic 5% tại chỗ với liệu pháp đơn trị liệu peel TCA. Trong một thử nghiệm kéo dài 16 tuần, 15 bệnh nhân có type da theo Fitzpatrick III và IV được xếp vào mỗi nhóm và được đánh giá bằng điểm MASI. Bệnh nhân trong nhóm điều trị phối hợp cho thấy điểm MASI giảm đáng kể.

Abdel-Meguid và cộng sự đã so sánh hiệu quả của liệu pháp peel TCA 20%-25% đơn thuần với liệu pháp peel kết hợp Jessner's và TCA 20%-25%. Nghiên cứu phân tách được thực hiện trong 12 tuần ở 24 bệnh nhân có type da theo Fitzpatrick IV-VI. Trong khi cả hai phương pháp điều trị đều cho thấy điểm MASI giảm, điểm MASI của phương pháp peel kết hợp Jessner và TCA thấp hơn đáng kể so với chỉ sử dụng phương pháp peel TCA. Hơn nữa, Brody nhận xét rằng chế độ peel kết hợp có thể được tăng cường hơn nữa bằng các loại kem tẩy trắng tại chỗ.

4 RETIONOIDS

Retinoids là một nhóm các dẫn xuất của Vitamin A hòa tan trong mỡ bao gồm tretinoin, retinol, Retinal, Adapalene, Isotretinoin,... Vai trò của retinoid trong sinh học da được phát hiện bởi S. Burt Wolbach, người đã lưu ý rằng động vật thiếu vitamin A đã làm thay đổi quá trình sừng hóa. Phát hiện này đã khiến von Stuettgen và Bollag điều trị các rối loạn về da bằng nhiều dạng vitamin A khác nhau.

Các retinoid là một trong những thuốc điều nám rất hiệu quả, đặc biệt là tretinoin trong sản phẩm kết kem bộ ba cùng với hydroquinone và corticosteroid. Một số nghiên cứu cũng chỉ ra rằng peel da với các thuốc chứa retinoid cũng rất hiệu quả trong điều trị nám.

Trong một nghiên cứu so sánh trái-phải do Khunger và cộng sự thực hiện, hiệu quả của peel tretinoin 1% được so sánh với peel axit glycolic 70% ở những bệnh nhân da sẫm màu bị nám. Sau 12 tuần áp dụng cả hai loại thuốc hàng tuần, người ta thấy điểm MASI giảm đáng kể ở cả hai bên điều trị (p < 0,001), không có sự khác biệt đáng kể giữa bên được điều trị bằng tretinoin và axit glycolic và tác dụng phụ tối thiếu được báo cáo. Kết quả của nghiên cứu này chỉ ra rằng peel tretinoin 1% có hiệu quả tương đương với peel axit glycolic 70% ở những bệnh nhân có làn da sẫm màu.

Nồng độ tretinoin cao hơn như một tác nhân peel để điều trị nám cũng đã được nghiên cứu. Ghersetich và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu tiền cứu trên 20 bệnh nhân nữ bị nám thuộc loại da Fitzpatrick II-VI được điều trị bằng peel tretinoin 10%. Bệnh nhân được điều trị bằng kem tretinoin 0,025% hàng ngày trong 1 tuần, sau đó đắp mặt nạ tretinoin 10%, tổng cộng 4 đợt lặp lại sau mỗi 3 tuần. Vào cuối giai đoạn nghiên cứu, tất cả các bệnh nhân đều cho thấy sự cải thiện toàn diện theo đánh giá của bác sĩ, đánh giá sắc tố bằng mexameter (536 ở tuần 0 so với 524 ở tuần 10) và điểm MASI (7,2 ở tuần 0 so với 4,3 ở tuần 10). Điều quan trọng là không có sự khác biệt nào về kết quả điều trị được tìm thấy ở những bệnh nhân thuộc loại da Fitzpatrick loại V hoặc VI, và không thấy hiện tượng tái phát nám sau 1 năm theo dõi. Các tác dụng phụ được báo cáo chỉ giới hạn ở ban đỏ giống như bị cháy nắng.

Tương tự như vậy, trong một nghiên cứu được thực hiện bởi Sadick và cộng sự, 5 bệnh nhân bị nám được điều trị bằng peel Retinol 3% trong công thức cí triethyl citrate và acetyl tyrosinamide mỗi 6 tuần trong tổng số ba lần điều trị. Khi kết thúc chế độ điều trị, có sự cải thiện sắc tố và tổn thương do ánh sáng được ghi nhận theo phân loại của bác sĩ da liễu.

5 DUNG DỊCH JESSNER

Dung dịch peel của Jessner, trước đây gọi là công thức Coombe, được tiên phong bởi Max Jessner, một bác sĩ da liễu. Jessner kết hợp 14% axit salicylic, 14% axit lactic và 14% Resorcinol trong nền Ethanol. Tác dụng chính của nó là phá vỡ cầu nối nội bào giữa các tế bào sừng, trong khi thành phần axit salicylic cũng cho phép thẩm thấu tốt hơn qua vùng da giàu bã nhờn. Nó là chất peel mạnh hơn 30% axit salicylic.

Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng sự kết hợp giữa dung dịch Jessner với TCA mang lại kết quả tốt hơn vì khả năng thâm nhập đồng đều hơn. Ngoài ra, điều trị kết hợp dung dịch Jessner với axit glycolic sẽ hiệu quả hơn trong việc điều trị nám và tăng sắc tố so với chỉ sử dụng axit glycolic. Nhìn chung, giải pháp của Jessner an toàn và hiệu quả trên mọi loại da vì có tác dụng peel sâu hơn.

Majid và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu so sánh hiệu quả và độ an toàn của phương pháp điều trị kết hợp giữa 20% TCA và dung dịch Jessner so với 20% TCA và 70% axit glycolic. Kết quả chứng minh rằng điểm MASI giảm nhiều hơn ở những người được điều trị bằng hỗn hợp 20% TCA và dung dịch Jessner so với những người được điều trị bằng 20% TCA và axit glycolic. Điều này càng khẳng định hiệu
quả của giải pháp Jessner trong việc điều trị tăng sắc tố và nám.