Lựa chọn laser - Lasers in Dermatology: Parameters and Choice With Special Reference to the Asian Population 2022 - Jae Dong Lee Min, Jin Maya Oh

Trungtamthuoc.com - Trong da liễu, tùy thuộc vào quy trình thẩm mỹ và đặc điểm của từng loại da mà việc sử dụng laser sẽ khác nhau, bài viết dưới đây sẽ hướng dẫn cách lựa chọn laser phù hợp.

CHƯƠNG 2: LỰA CHỌN LASER, dịch từ sách Lasers in Dermatology: Parameters and Choice With Special Reference to the Asian Population, xuất bản năm 2022

Tác giả: Jae Dong Lee Min và Jin Maya Oh

Dịch: Các bác sĩ Da liễu thẩm mỹ group

Tải bản PDF sách TẠI ĐÂY

1 Lựa chọn quy trình thẩm mỹ

Một tài liệu laser phân loại các quy trình thẩm mỹ thành bốn loại theo mục đích của quy trình và mô tả chúng là “4 R” (Bảng 2.1) [2]. Đầu tiên, làm đầy lại (Refill). Các quy trình này làm đầy những khoảng trống. Các quy trình điển hình bao gồm tiêm chất làm đầy và ghép mỡ. Thứ hai, thư giãn (Relax). Các quy trình này ngăn ngừa các nếp nhăn dày bằng cách thư giãn các cơ hoặc giảm thể tích của cơ bằng cách thu nhỏ chúng lại. Ví dụ, toxin được sử dụng để ngăn ngừa nếp nhăn cau mày, trán và vết chân chim. Chúng cũng làm giảm khối lượng cơ cắn để làm cho khuôn mặt trông thon gọn hơn. Thứ ba, tái tạo bề mặt (Resurface). Những quy trình này cải thiện làn da. Tất cả các laser và quy trình được mô tả trong cuốn sách này đều thuộc phân loại này. Thứ tư, tái định vị hoặc nâng đỡ (Resuspend). Các quy trình này nâng mô bị chảy xệ mất độ đàn hồi bằng cách kéo nó.

Trong các bác sĩ hành nghề tư nhân mới, có những người chọn chỉ thực hiện một trong bốn quy trình này, nhưng tôi nghĩ nên thực hiện cả bốn quy trình trừ khi bệnh viện chỉ chuyên về một loại hoặc một quy trình ở Gangnam (quận Gangnam của Seoul là nơi có hàng trăm phòng khám phẫu thuật thẩm mỹ tư nhân). Nếu nhìn vào trục ngang thay vì trục đứng trong Bảng 2.1, bạn có thể thấy nó được chia thành không xâm lấn, xâm lấn tối thiểu và xâm lấn tùy theo mức độ xâm lấn của quy trình. Các quy trình không xâm lấn có ít tác dụng phụ hơn nhưng không rất hiệu quả. Ngoài ra, giống như thuốc kê đơn Stieva-A Cream, nó không mang lại nhiều lợi ích cho bác sĩ về mặt lợi nhuận. Các loại laser và quy trình khác nhau được mô tả trong cuốn sách này chủ yếu là các quy trình xâm lấn tối thiểu. Các quy trình xâm lấn tối thiểu đang có nhu cầu cao vì nó hiệu quả trong khi gánh nặng về tác dụng phụ hoặc chi phí thấp của phẫu thuật xâm lấn. Ngoài ra, bệnh nhân thực hiện các quy trình điều trị da (tái tạo bề mặt) không chỉ quan tâm đến làn da mà còn rất quan tâm đến các quy trình khác như toxin, filler, nâng mặt bằng chỉ. Mặt khác, các quy trình xâm lấn như phẫu thuật lại tạo cảm giác nặng nề. Do đó, một bệnh nhân đã thực hiện quy trình laser cũng có thể thực hiện các quy trình toxin, filler hoặc nâng mặt bằng chỉ, do đó tạo ra nhu cầu mới từ chính bệnh nhân đó. Các quy trình xâm lấn chủ yếu là các phương pháp phẫu thuật như ghép mỡ, phẫu thuật cắt mắt hai mí và nâng MACS. Trong da liễu, tái tạo bề mặt bằng laser CO2 được coi là một quy trình xâm lấn. Các quy trình này cần thời gian nghỉ dưỡng dài, thường gây ra các biến chứng nghiêm trọng và trên hết là không có nhu cầu cao. Đây là những phương pháp chỉ có thể thực hiện được nếu phòng khám được mở ở Gangnam hoặc ngay trung tâm thành phố. Vì vậy, tôi nghĩ tốt hơn nên chỉ định tất cả “4R” xâm lấn tối thiểu làm đối tượng điều trị, thay vì chỉ chọn một trong “4R”.

Bảng 2.1 4R. [1]

2 Thứ tự mua laser

Khi mới mở phòng khám, nên mua loại laser nào đầu tiên? Nếu có đủ tiền, bạn có thể mua tất cả các loại laser, nhưng để chi tiêu hiệu quả nhất có thể trong số tiền hạn chế, bạn phải mua từng cái một, bắt đầu với những laser cần thiết. Sau đó, dựa trên cơ sở nào để xác định thứ tự mua laser? Nó có thể thay đổi tùy theo vị trí của bệnh viện, nhưng tôi nghĩ việc mua laser theo thứ tự các chỉ định có nhu cầu cao nhất là phù hợp (Bảng 2.2). Tôi nghĩ thứ tự như sau: laser triệt lông, loại bỏ nevus hắc tố, điều trị mụn trứng cá, điều trị sắc tố, điều trị sẹo và điều trị mạch máu. Chỉ định được yêu cầu nhiều nhất trong chăm sóc da là triệt lông bằng laser chứ không phải loại bỏ nevus hắc tố. Một số người không có nevus hắc tố trên mặt nhưng tất cả đều có lông dưới nách. Tuy nhiên, vì hầu hết bệnh nhân muốn triệt lông bằng laser là phụ nữ và chủ yếu tìm đến bác sĩ nữ, nên các bác sĩ nam nên tập trung nhiều hơn vào việc chỉ định có nhu cầu cao tiếp theo, tức là loại bỏ nevus hắc tố. Tôi nghĩ nhu cầu điều trị mụn trứng cá nhiều hơn là điều trị sắc tố. Bạn có thể gặp rất nhiều bệnh nhân bị mụn ở các phòng khám gần trường cấp 2 và cấp 3. Điều trị mạch máu được mô tả đầu tiên trong nhiều tài liệu laser và được cho là quan trọng vì nó được mô tả chi tiết, nhưng làn da của người Hàn Quốc khác với làn da của người da trắng nên nhu cầu điều trị mạch máu trong chăm sóc da là ít nhất.

Vậy chúng ta nên mua loại laser nào cho mỗi chỉ định? Tôi nghĩ nên mua laser chia thành “laser mua ban đầu” và “laser mua sau”. Theo tôi, tiêu chí cho “laser mua ban đầu” trước tiên là loại laser cần thiết cho các chỉ định và thứ hai là loại laser tương đối rẻ tiền. Tuy nhiên, “laser mua ban đầu” có những hạn chế và tác dụng phụ. Vì vậy, tôi khuyên nên mua “laser mua ban đầu” trước, sau khi học tập chăm chỉ và nâng cao kỹ năng của mình, đồng thời nếu muốn khắc phục những hạn chế của “laser mua ban đầu” thì đã đến lúc mua “laser mua sau”. Ví dụ, laser CO2 có thể được sử dụng cho hầu hết các nốt ruồi, khối u lành tính và sắc tố biểu bì, nhưng nguy cơ tác dụng phụ rất cao. Nếu muốn điều trị chính xác hơn thì nên mua laser Er:YAG. Tuy nhiên, nếu chỉ mua laser Er:YAG mà không có laser CO2, sẽ khó loại bỏ nốt ruồi lớn và máu sẽ không ngừng chảy, vì vậy cuối cùng bạn sẽ mua laser CO2.

Bảng 2.2 Thứ tự mua laser

Cuối cùng, nên mua máy laser của hãng nào? Có thể có nhiều tiêu chí khác nhau như công suất, chất lượng chùm tia, tùy chọn, A/S, tiếp thị, thiết kế, v.v. đối với các tiêu chí mua laser mỗi người, nhưng tôi nghĩ công suất là tiêu chí quan trọng nhất. Laser có công suất cao có thể làm cho thời gian xung (PD) ngắn hơn. Theo “TRT ≥ PD” trong lý thuyết quang nhiệt chọn lọc, PD ngắn hơn có thể xử lý mô đích nhỏ hơn (Phần 1.11 ở Chương 1). Ví dụ: khi xử lý lentigo bằng IPL, nếu công suất thấp và PD không thể giảm xuống 7 ms hoặc ít hơn thì không thể xử lý lentigo sáng màu. Vậy thì làm sao chúng ta biết được công suất của laser? Có thể tham khảo thông số kỹ thuật trên trang web hoặc tài liệu quảng cáo của  công ty laser. Nếu nhìn vào thông số kỹ thuật, laser dạng xung có năng lượng hiển thị dưới dạng Joule và laser xung liên tục có công suất hiển thị dưới dạng Watt. Ví dụ: laser dạng xung, laser Q-switched Nd:YAG, được đánh dấu là 1,2–1,3 J, và laser liên tục, laser CO2, được đánh dấu là 25–30 W. Tôi nghĩ tiêu chí mua quan trọng nhất là so sánh thông số kỹ thuật laser của một số công ty và chọn loại laser có công suất cao nhất. Đôi khi các thông số kỹ thuật không được hiển thị hoặc chỉ hiển thị mật độ năng lượng tối đa chứ không hiển thị công suất đầu ra. Trong trường hợp này, bạn có thể tính toán năng lượng hoặc công suất hoặc so sánh công suất trực tiếp tại một hội nghị. Một cách trực tiếp để so sánh công suất là tăng mật độ năng lượng hoặc công suất lên mức cao nhất với cùng spotsize lớn và cùng PD ngắn nhất. Laser có mật độ năng lượng hoặc công suất cao nhất là laser có công suất cao nhất.

Nói chung, laser công suất cao và tốt là những laser đắt tiền, vì vậy bác sĩ Young Hoon Han khuyên nên mua loại laser đắt nhất khi mua từng loại laser. Ngoài ra, ông khuyến nghị rằng tốt hơn nên mua một loại laser đắt tiền hơn là mua nhiều loại laser có chi phí trung bình-thấp. Ví dụ: nếu tổng ngân sách mua laser là 100 triệu won, thay vì mua tất cả laser giá thấp CO2, laser Nd: YAG Q-switched và laser phân đoạn CO2, ông khuyên chỉ nên mua một laser CO2 trị giá 100 triệu won. Sau khi lợi nhuận tương đương 100 triệu thì nên mua loại laser Q- switched Nd:YAG đắt nhất, v.v.

3 Thứ tự lựa chọn thông số (Mô hình quang nhiệt)

Các mô hình quang nhiệt được phát triển để xác định các thông số laser thích hợp [3]. Mô hình quang nhiệt được chia thành ba giai đoạn theo thứ tự các phản ứng mô do laser gây ra. Đầu tiên là pha quang học, trong đó các photon được mô đích hấp thụ. Để laser được mô đích hấp thụ có chọn lọc thì cần chọn bước sóng có hệ số hấp thụ đối với mô đích cao hơn so với mô xung quanh. Như vậy, pha quang học là pha chọn bước sóng. Ngoài ra, do độ sâu thâm nhập quang học (OPD) được xác định theo bước sóng nên độ sâu của mô đích cũng cần được xem xét ở giai đoạn này.

Thứ hai là pha nhiệt, trong đó các photon chuyển thành nhiệt. Để giảm thiểu tổn thương đến các mô xung quanh, pha nhiệt cần được xác định theo lý thuyết quang nhiệt chọn lọc để mô đích không truyền nhiệt sang mô xung quanh. Như vậy, pha nhiệt là pha chọn lọc thời gian xung.

Thứ ba là quá trình biến tính mô. Khi nhiệt được truyền vào mô mục tiêu, tính chất quang học của mô sẽ thay đổi. Ví dụ, sau khi chiếu xạ IPL ở các lentigo, sự tối màu đi được kiểm tra để xác định xem mật độ năng lượng có phù hợp hay không (điểm cuối lâm sàng). Giai đoạn này tương ứng với quá trình biến tính mô.

Vì vậy, thứ tự lựa chọn các thông số laser như sau. Đầu tiên, chọn bước sóng. Tiếp theo, chọn thời gian xung. Cuối cùng, cần quan sát phản ứng của mô để kiểm soát mật độ năng lượng.

Tôi nghĩ rằng spot size nên được thêm vào thứ tự lựa chọn thông số. Kích thước điểm nên được thêm vào trước mật độ năng lượng. Khi thực hiện điều trị bằng laser, việc xác định kích thước điểm là cần thiết, đặc biệt là khi điều trị ở lớp bì, vì mật độ năng lượng thay đổi theo kích thước điểm (Phần 4.6 ở Chương 4). Do đó, các thông số laser phải được xác định theo thứ tự bước sóng, thời gian xung, kích thước điểm và mật độ năng lượng (Bảng 2.3).

Bảng 2.3 Thứ tự lựa chọn thông số

4 Những quan niệm sai về công suất đỉnh

Công suất đỉnh đề cập đến công suất tối đa tức thời được thiết bị nguyên bản cho phép. Công suất đỉnh là thuật ngữ chủ yếu được sử dụng để chỉ các thông số tối đa của thiết bị và là một trong những tiêu chí lựa chọn khi mua laser. Công suất đỉnh thường có thể được tìm thấy trong thông số kỹ thuật ở trang sau của tài liệu quảng cáo do công ty phân phối. Công suất đề cập đến năng lượng theo PD. Dùng năng lượng cao trong thời gian ngắn sẽ làm tăng nhiệt độ của mô. Vì vậy, những người mới biết một chút về công suất hay cố gắng tăng mật độ năng lượng hoặc đặc biệt là giảm PD để tăng công suất gần với công suất đỉnh của thiết bị laser khi không có đáp ứng ở mô đích sau khi chiếu laser xung dài. Nhưng có một vấn đề ở đây. Ví dụ: nếu không có đáp ứng khi điều trị mao mạch bằng laser KTP xung dài 532 nm với kích thước điểm 5mm, PD 10ms và mật độ năng lượng 10 J/cm2, người mới sẽ mắc lỗi sau.

Đầu tiên, những người mới nghĩ rằng nên tăng mật độ năng lượng lên 12 J/cm2 để thấy được hiệu ứng quang cơ bằng cách tăng công suất. Nâng cao mật độ năng lượng không phải là một lựa chọn tồi, nhưng nó lại sai mục đích. Laser xung dài không thể giảm PD xuống nano giây cho dù nó có giảm PD bao nhiêu theo mili giây. Các hiệu ứng quang cơ, hiệu ứng quang nhiệt và hiệu ứng quang hóa xuất hiện tùy thuộc vào mật độ công suất, nhưng quan trọng hơn mật độ công suất là PD (Phần 1.8 ở Chương 1). Chỉ các PD nano giây hoặc pico giây mới có hiệu ứng quang cơ. Do đó, laser xung dài với PD mili giây không thể tạo ra hiệu ứng quang cơ.

Thứ hai, những người mới biết khái niệm TRT nghĩ rằng tổn thương xung quanh sẽ ít hơn khi PD giảm. Sự lựa chọn này cũng sai mục đích. Thứ tự lựa chọn thông số trong mô hình quang nhiệt là bước sóng, PD, kích thước điểm và mật độ năng lượng. Trong giai đoạn biến tính mô, không chỉ nhiệt độ quan trọng mà cả thời gian cũng cần thiết để biến tính mô theo phương trình Arrhenius (Phần 7.3 ở Chương 7). Vấn đề là “thời gian xung” được chọn ở pha nhiệt trước đó và “thời gian” theo phương trình Arrhenius ở giai đoạn biến tính mô có thể giống hoặc khác nhau. Ngoài ra, “thời gian xung” được đặt trước “thời gian” theo phương trình Arrhenius theo thứ tự của mô hình quang nhiệt. Nếu hai thời gian giống nhau và không có đáp ứng của mô đích, nếu “thời gian xung” bị giảm bằng cách áp dụng khái niệm công suất đỉnh, thì laser chỉ được hấp thụ ở một phần của mô đích ở giai đoạn nhiệt, tác động không đủ để thấy. Ngoài ra, ở giai đoạn biến tính mô, thời gian được rút ngắn trong biểu đồ phương trình Arrhenius (Hình 7.4) nên không có tác dụng. Trong trường hợp này, chỉ nên tăng mật độ năng lượng để làm biến tính mô. Nếu hai thời gian khác nhau, trước tiên hãy chọn “thời gian xung” có thể được hấp thụ có chọn lọc vào mô đích, sau đó áp dụng khái niệm xung macro (thay vì áp dụng khái niệm công suất đỉnh) để xác định “thời gian” biến tính mô theo phương trình Arrhenius. Nên chọn phương pháp chiếu tia đa xung (Phần 8.4 trong Chương 8).

Thứ ba, một người mới hiểu khái niệm về phương trình Arrhenius cho rằng PD nên được tăng lên 15 ms để đảm bảo hiệu ứng quang nhiệt diễn ra. Nhưng điều này cũng sai. Như đã giải thích ở lỗi thứ hai, giữa “thời gian xung” của giai đoạn nhiệt và “thời gian” của giai đoạn biến tính mô, “thời gian xung” được ưu tiên hơn. Nếu TRT của mô đích là 10 ms và PD tăng lên 15 ms thì nó sẽ làm tổn thương mô xung quanh. Như vậy, không có khái niệm công suất đỉnh trong mô hình quang nhiệt và phương trình Arrhenius. Vì vậy, tốt nhất nên quên khái niệm công suất đỉnh khi điều chỉnh các thông số laser.

Vậy, nếu mô đích không đáp ứng sau khi chiếu laser thì nên điều chỉnh các thông số như thế nào? Lý do không có đáp ứng với laser là do một số thông số như bước sóng, PD, spot size và mật độ năng lượng tương ứng với mô đích mong muốn được chọn không chính xác. Ví dụ, trong trường hợp bệnh poikiloderma Civatte, có màu nâu, vì vậy người mới có thể chọn laser ruby Q-switched, là laser sắc tố. Tuy nhiên, trong bệnh poikiloderma Civatte có một số sắc tố nhưng tổn thương chủ yếu là mạch máu. DeoxyHb trong mạch máu có hệ số hấp thụ cao ở bước sóng 630–700 nm giống như melanin, do mạch máu dày nên ánh sáng bị phản xạ và lượng ánh sáng đi vào mắt chúng ta giảm đi 50%, khiến mắt nhìn thấy màu nâu [4]. Vì vậy, nó không đáp ứng với laser ruby Q-switched, không thể điều trị được mạch máu do PD ngắn. Nói cách khác, nếu không có đáp ứng đối với một thông số cụ thể, không chỉ nên điều chỉnh mật độ năng lượng hoặc PD mà còn kiểm tra từng thông số laser lần lượt tất cả sáu thông số.

5 Sự không ổn định của mật độ năng lượng

Các thông số trên bảng điều khiển và các thông số được chiếu ra có thể khác nhau. Khi laser được sử dụng, công suất của đèn flash giảm và mật độ năng lượng thực tế giảm dần. Để bù đắp cho điều này, có loại laser có chức năng hỗ trợ để điều chỉnh mật độ năng lượng bằng tự động hiệu chỉnh. Tuy nhiên, hầu hết các máy laser đều không có chức năng này, cần phải biết càng sử dụng laser thì công suất thực tế càng thấp.

Đây không phải là vấn đề lớn vì điểm cuối lâm sàng được nhìn thấy ngay sau thủ thuật, bởi vì công suất giảm có thể được nhận ra ngay lập tức. Nhưng trong trường hợp triệt lông bằng laser không có điểm cuối lâm sàng ngay lập tức thì nên thận trọng.

Ví dụ: ban đầu bắt đầu triệt lông bằng laser cho một số bệnh nhân ở mức 8 J/cm2. Khi sử dụng laser, con số trên bảng điều khiển không thay đổi nhưng công suất đầu ra giảm dần. Sau khi nhận ra rằng không có hiệu quả ở mức 8 J/cm2, mật độ năng lượng tăng dần lên 10 J/cm2. Sau đó, nếu đèn flash hết tuổi thọ và thay đèn mới nhưng vẫn sử dụng 10 J/cm2 thì năng lượng quá cao và xảy ra tác dụng phụ. Rất khó để nhận ra điều này trước vì không có sự thay đổi nào ngay sau khi triệt lông bằng laser.

Do đó, trước tiên, do công suất phát của laser giảm khi sử dụng nên bạn nên tăng mật độ năng lượng nếu cho rằng hiệu quả chưa đủ. Thứ hai, sau khi thay thế đèn flash hoặc hiệu chỉnh đầu ra bằng kiểm tra laser, nên giảm mật độ năng lượng. Thứ ba, những bệnh nhân thực hiện một thủ thuật không có điểm cuối lâm sàng, chẳng hạn như triệt lông bằng laser, nên được thông báo trước về các tác dụng phụ của thủ thuật  và được hướng dẫn đến bệnh viện ngay nếu phát hiện có bất thường sau thủ thuật.

6 Hiệu quả vs an toàn?

Bác sĩ laser phải xác định ba hoặc sáu thông số. Tuy nhiên, cuối cùng, quyết định cuối cùng là lựa chọn giữa hiệu quả và an toàn. Chọn hiệu quả làm tăng khả năng xảy ra tác dụng phụ và chọn sự an toàn làm giảm khả năng gây tác dụng phụ. Chúng ta sẽ chọn cái nào? Hiệu quả so với an toàn?

Một số người thích so sánh việc hành nghề tư nhân với võ thuật, và giống như những người mới tập và người thành thạo về võ thuật, họ nói rằng có những người mới và người thành thạo trong các bác sĩ laser. Sự khác biệt giữa người mới và người thành thạo trong bác sĩ laser là gì? Tôi nghĩ nếu các laser giống nhau thì sẽ không có sự khác biệt về hiệu quả giữa người mới và người thành thạo. Bởi vì nếu chiếu laser với công suất cao sẽ có hiệu quả cho cả người mới và người thành thạo. Tuy nhiên, có sự khác biệt về khả năng xảy ra tác dụng phụ giữa người mới và người thành thạo. Tôi nghĩ “bác sĩ laser thành thạo” là người tạo ra những hiệu quả tương tự với ít tác dụng phụ nhất.

Vì vậy, tôi tin rằng để trở thành “bậc thầy”, sự an toàn phải được đặt lên trên hiệu quả. Tất nhiên, an toàn mà không hiệu quả cũng là điều không mong muốn. Thông qua học tập và trải nghiệm, phải tìm ra các thông số an toàn và hiệu quả.

7 Cửa sổ trị liệu và Hiệu ứng bỏ qua biểu bì

Hầu hết các quy trình đều có một cửa sổ trị liệu. Thoái hóa mô cũng cần được điều trị ở giữa ngưỡng tổn thương và ngưỡng sống sót [5]. Nếu thấp hơn ngưỡng tổn thương thì không có tác dụng, còn nếu cao hơn ngưỡng sống sót thì sẽ xảy ra tác dụng phụ (Mục 7.3 ở Chương 7). 

ΔT = [(Fz.μa)/ρc]/[τr/(τr+τp)]^g/2

• ΔT: Độ tăng nhiệt độ của mục tiêu

• μa: hệ số hấp thụ

• Fz: mật độ năng lượng dưới bề mặt tại chỗ

• ρ: mật độ

• c: nhiệt dung riêng

• g: hệ số hình học (1 đối với mặt phẳng, 2 đối với hình trụ và 3 đối với hình cầu)

• τp: thời gian xung laser

• τr: thời gian giãn nhiệt của mục tiêu (TRT)

Các laser khác nhau có bước sóng khác nhau và mỗi bước sóng có hệ số hấp thụ riêng. Bước sóng có hệ số hấp thụ cao có thể làm tăng nhiệt độ nhiều hơn bước sóng có hệ số hấp thụ thấp. Tuy nhiên, theo công thức trên [6], nhiệt độ có thể giống nhau bất kể hệ số hấp thụ cao hay thấp nếu mật độ năng lượng được điều chỉnh phù hợp. Vậy, sự khác biệt giữa laser có hệ số hấp thụ cao và laser có hệ số hấp thụ thấp là gì?

Bảng 2.4 trình bày các số mô phỏng để dễ hiểu hơn. Giả sử nhiệt độ mong muốn là 73°C và nhiệt độ xảy ra hiện tượng tăng sắc tố sau viêm (PIH) là 75°C. Bước sóng 532 nm và 1064 nm có hệ số hấp thụ chênh lệch gấp 10 lần. Do đó, nhiệt độ của mô đích là như nhau khi chiếu 10 J/cm2 với laser bước sóng 1064 nm và chiếu 1 J/cm2 với laser bước sóng 532 nm. Tuy nhiên, vì bước sóng 532 nm có thể tăng năng lượng với khoảng 0,1 J/cm2 và nhiệt độ tăng thêm 7°C. 1 J/cm2 không có hiệu quả trong khi 1,1 J/cm2 có hiệu quả nhưng vẫn xảy ra PIH. Mặt khác, laser 1064 nm cũng có thể tăng năng lượng ở các khoảng 0,1 J/cm2, nhưng do hệ số hấp thụ bằng 1/10 so với laser 532 nm nên nhiệt độ tăng 0,7 °C. Do đó, laser 1064 nm có hiệu quả ở mức 10,5, 10,6 và 10,7 J/cm2 và không xảy ra PIH.

Bảng 2.4 Sự thay đổi nhiệt độ theo mật độ năng lượng. (Các con số được mô phỏng)

Laser có hệ số hấp thụ thấp có thể tăng nhiệt độ từng chút một so với laser có hệ số hấp thụ cao, ngay cả khi khoảng mật độ năng lượng là như nhau. Nói cách khác, laser có hệ số hấp thụ cao có cửa sổ điều trị hẹp hoặc không có, trong khi laser có hệ số hấp thụ thấp có cửa sổ điều trị rộng. Khi điều này được áp dụng cho laser sắc tố, do hệ số hấp thụ của melanin giảm khi bước sóng tăng, nên bước sóng ngắn hơn có phạm vi điều trị hẹp, trong khi bước sóng dài hơn có phạm vi điều trị rộng hơn.

Một điều nữa cần lưu ý vì người Hàn Quốc có hàm lượng melanin biểu bì cao. Có bước sóng được sắc tố biểu bì hấp thụ tốt hơn và bước sóng được sắc tố lớp bì hấp thụ tốt hơn. Các bước sóng dưới 800 nm được các sắc tố biểu bì hấp thụ tốt hơn và các bước sóng trên 800 nm được các sắc tố lớp bì hấp thụ tốt hơn [4]. Tại sao như vậy? Giống như sự tán xạ xảy ra ở lớp bì, các bước sóng ngắn gặp và hấp thụ bởi sắc tố melanin ở lớp biểu bì và tương đối ít photon đi vào lớp bì. Mặt khác, bước sóng dài hơn gặp ít melanin ở lớp biểu bì hơn (bỏ qua biểu bì), do đó có nhiều photon đi vào lớp bì hơn. Ranh giới của các bước sóng này là khoảng 800 nm.

Vì vậy, khi lớp bì là mô đích, các bước sóng từ 800 nm trở lên chủ yếu được sử dụng (ví dụ: triệt lông bằng laser diode 810 nm, xóa hình xăm bằng laser 1064 nm) và các bước sóng từ 800 nm trở xuống chủ yếu được sử dụng khi lớp biểu bì là mô đích (ví dụ: laser ruby 694 nm, laser alexandrite 755 nm, laser KTP 532 nm để điều trị sắc tố biểu bì).

Tuy nhiên, bước sóng trên 800 nm không hoàn toàn không được lớp biểu bì hấp thụ. Vì vậy, việc làm mát biểu bì là điều cần thiết trong quá trình triệt lông bằng laser với các laser có bước sóng 810 nm và 1064 nm. Tương tự như vậy, laser Nd: YAG Q-switched 1064 nm không hoàn toàn không được lớp biểu bì hấp thụ. Đúng hơn, nó phù hợp để sử dụng laser toning vì khả năng hấp thụ thấp.

Tóm lại, các kết luận sau đây.

1. Laser có hệ số hấp thụ thấp hơn sẽ an toàn hơn. Trong trường hợp melanin, laser có bước sóng ở bên phải đường cong hấp thụ sẽ an toàn hơn (bước sóng dài hơn).

2. Bước sóng dưới 800 nm chủ yếu được dùng để điều trị sắc tố biểu bì, bước sóng trên 800 nm chủ yếu được dùng để điều trị sắc tố lớp bì (bỏ qua biểu bì).

Từ giờ trở đi tôi sẽ định nghĩa hai kết luận trên là “hiệu ứng bỏ qua biểu bì” để dễ giải thích. Vậy thì “hiệu ứng bỏ qua biểu bì” có thể được áp dụng ở đâu? Điều này có  tính ứng dụng cao trong việc lựa chọn laser điều trị sắc tố. Khi chọn laser điều trị sắc tố biểu bì, phải mua loại laser có bước sóng 800 nm trở xuống (ví dụ: 532, 694 và 755 nm). Laser an toàn nhất là laser alexandrite 755 nm, vì laser có bước sóng ở bên phải đường cong hấp thụ sẽ an toàn hơn. Mặt khác, laser có tác dụng phụ cao nhất là laser có bước sóng 532 nm. Do đó, tôi tin rằng nên chọn laser alexandrite thay vì laser ruby để điều trị sắc tố biểu bì. Laser điều trị sắc tố lớp bì duy nhất là laser Nd: YAG 1064 nm. Laser ruby và laser alexandrite cũng có thể điều trị các sắc tố lớp bì và hình xăm, nhưng laser Nd: YAG hiệu quả hơn do hiệu ứng bỏ qua lớp biểu bì.

8 Lựa chọn laser sắc tố cho người Hàn Quốc

Trong một tài liệu về laser, người ta đã mô tả rằng khi các sắc tố biểu bì được điều trị bằng laser CO2, Q-switched và xung dài, tỷ lệ mắc PIH lần lượt là 50%, 10% và 1% [7, 8]. Laser xung dài có ít tác dụng phụ nhất nhưng phải được điều trị lặp lại nhiều lần. Khi điều trị sắc tố biểu bì, thứ tự an toàn như sau: Laser xung dài > Laser Q- switched > Laser bóc tách.

Ngược lại, laser nào hiệu quả nhất? Về mặt lý thuyết, vì laser Q-switched phá vỡ các tế bào nên nó có thể loại bỏ sắc tố chỉ với một lần bắn, vì vậy laser Q-switched có thể được coi là hiệu quả nhất. Tuy nhiên, lentigo bao gồm các tế bào hắc tố và số lượng melanosome là khác nhau đối với mỗi tế bào hắc tố. Do sự khác biệt về hệ số hấp thụ, laser Q-switched chỉ có thể loại bỏ các tế bào hắc tố có nhiều hơn một số lượng melanosome nhất định. Nói cách khác, các tế bào hắc tố có ít hơn về số lượng melanosome nhất định sẽ không thể bị loại  bỏ. Mặt khác, laser bóc tách có thể loại bỏ hoàn toàn sắc tố và các mô xung quanh cùng một lúc. Vì vậy, mặc dù PIH xảy ra nhưng laser bóc tách có hiệu quả cao nhất. Do đó, thứ tự hiệu quả (ngược lại với thứ tự an toàn) như sau: Laser bóc tách > Laser Q- switched > Laser xung dài.

Các bước sóng cụ thể như sau (Bảng 2.5): Do tác dụng bỏ qua biểu bì nên để điều trị sắc tố biểu bì nên chọn bước sóng dưới 800 nm, càng gần 800 nm thì càng an toàn. Chỉ có hai loại laser xung dài dưới 800 nm, laser KTP xung dài 532 nm và laser alexandrite xung dài 755 nm. Laser alexandrite xung dài 755 nm an toàn hơn laser KTP xung dài 532 nm. Ngoài ra, trong trường hợp laser Q-switched, thứ tự an toàn như sau: laser alexandrite Q-switched 755 nm >laser ruby Q-switched 694 nm >laser Nd:YAG Q-switched 532 nm. Có hai loại laser bóc tách là laser CO2 và laser Er:YAG. Laser Er:YAG có ít tác dụng phụ vì độ sâu bóc tách nông hơn và có ít tổn thương nhiệt tồn dư (RTD) hơn (Phần 11.7 trong Chương 11). Vì vậy, laser Er:YAG an toàn hơn laser CO2.

Bảng 2.5 Lựa chọn laser sắc tố

Có rất nhiều loại laser có thể được sử dụng để điều trị sắc tố biểu bì. Chúng ta nên mua loại laser nào đầu tiên? Tôi nghĩ tốt nhất nên mua loại laser rẻ nhất và hiệu quả nhất trước tiên. Tiếp theo, mua loại laser an  toàn nhất. Tôi nghĩ laser ở giữa là không rõ ràng. Các laser ở giữa không có tác dụng rõ ràng và không phải không có tác dụng phụ.

Vì vậy, khi mua laser sắc tố biểu bì, trước tiên phải mua loại laser CO2 hiệu quả và rẻ tiền nhất. Sau khi sử dụng laser CO2 nhiều nhất có thể và khi cảm thấy những hạn chế của laser CO2, hãy mua loại laser alexandrite xung dài an toàn nhất. Tương tự, nếu muốn mua laser Q-switched, trước tiên hãy mua laser Nd:YAG Q-switched 532 nm, sau đó mua laser alexandrite Q- switched 755 nm.

Đối với laser sắc tố lớp bì, có laser Q- switched, laser phân đoạn và liệu pháp đục lỗ. Theo hiệu ứng bỏ qua biểu bì, cần có bước sóng từ 800 nm trở lên để điều trị lớp bì và laser Q-switched duy nhất có thể là laser Nd: YAG Q-switched 1064 nm. Do đó, chỉ cần sử dụng laser Nd:YAG Q- switched để điều trị sắc tố lớp bì. May mắn là chi phí mua cũng thấp hơn so với các loại laser Q-switched khác. Đối với laser phân đoạn hoặc liệu pháp đục lỗ, trước tiên mua laser CO2 chi phí thấp và thực hiện liệu pháp đục lỗ, và nếu cảm thấy hạn chế, hãy cân nhắc mua laser phân đoạn Er:Glass 1550 nm.

9 Điều trị lentigo mạnh và nhẹ

Các dấu hiệu mô học của lentigo được đặc trưng bởi sự tăng sinh của các tế bào hắc tố (melanocyte), tăng sắc tố xung quanh lớp đáy và sự tăng trưởng biểu mô trong đó các đường gờ rete trở thành hình nhú và kéo dài vào lớp bì nhú [9]. Cơ chế của lentigo vẫn chưa được biết rõ, nhưng dấu hiệu mô học cho thấy đó là một khối u hoặc mô thừa gây ra bởi sự tăng sinh của tế bào hắc tố. Vì vậy, mục tiêu điều trị của laser với lentigo là tế bào hắc tố. Tuy nhiên,  tế bào hắc tố không có đủ melanin, là chromophore của laser. Tế bào hắc tố tổng hợp các melanosome và đưa chúng đến nắp trên nhân của tế bào sừng xung quanh thông qua các đuôi gai. Melanosome được chia thành bốn giai đoạn (giai đoạn I đến IV) theo mức độ trưởng thành của chúng. Các melanosome ở giai đoạn 1 và 2 là “không có melanin” và “chỉ có melanin đỏ”, và các melanosome ở giai đoạn 3 và 4 là các melanosome tổng hợp eumelanin [10] và thường được tìm thấy trong các đuôi gai của tế bào hắc tố.

Hruza và cộng sự chiếu laser ruby Q- switching 694 nm lên vùng da bình thường và da có lentigo. Hình ảnh dưới kính hiển vi điện tử cho thấy các melanosome ở giai đoạn 1 và 2 còn nguyên vẹn. Do đó, tôi tin rằng việc chiếu laser sắc tố sẽ không làm tổn thương tế bào hắc tố trước tiên mà chủ yếu gây tổn thương đến các tế bào sừng và đuôi gai của tế bào hắc tố, nơi có nhiều melanosome nhất ở giai đoạn thứ ba và thứ tư. Yamasita và cộng sự quan sát thấy các vết lengtigo biến mất bằng mắt thường sau khi bắn các vết lengtigo bằng IPL, nhưng các tế bào hắc tố vẫn còn nguyên vẹn dưới kính hiển vi [11]. Các tế bào hắc tố cũng vẫn còn sót lại sau khi lớp mài của lentigo được bắn laser ruby Q-switched tróc ra [12]. Mun và cộng sự đã thực hiện laser toning với laser Nd: YAG Q-switched 1064 nm, quan sát thấy hiện tượng “cắt bỏ đuôi gai”, trong đó các tế bào hắc tố không biến mất mà chỉ mất đuôi gai [13]. Như vậy, mục tiêu và chromophore là khác nhau trong việc điều trị các vết lengtigo. Tóm lại, việc điều trị lengtigo vẫn còn khó khăn.

Các phương pháp điều trị sắc tố biểu bì bao gồm các loại laser xung dài, IPL, laser Q-switched và laser bóc tách. Gần đây, một loại laser mới, laser pico giây, đã được phát  hành. Tôi nghĩ rằng về mặt lý thuyết, laser picosecond có đặc tính an toàn tương tự so với laser xung dài liên quan đến sự xuất hiện PIH (Mục 6.4 ở Chương 6).

Một kỹ thuật khác là “one shot toning”. Laser Nd:YAG Q-switched 1064 nm được thực hiện trong khoảng thời gian 1–2 tuần với 4–6 J/cm2, với “mức năng lượng chỉ làm tổn thương các tế bào đích mà không ảnh hưởng đến tế bào xung quanh” (Phần 5.5 trong Chương 5). Mặc dù các sắc tố biểu bì không biến mất sau một lần nhưng việc điều trị lặp lại 5–10 lần có thể điều trị các sắc tố biểu bì mà không có bất kỳ tác dụng phụ nào. Mặc dù không phải là one shot toning, Nam và cộng sự báo cáo rằng, đối với 12 bệnh nhân có nhiều đốm nâu do tuổi già, laser Nd:YAG Q-switched 1064 nm được dùng với 1,62 ± 0,16 J/cm2 (0,8– 2,0 J/cm2). Ban đỏ mức độ trung bình ngay lập tức được coi là điểm kết thúc lâm sàng và được thực hiện 5 đến 12 lần với khoảng thời gian trung bình là 28,0 ± 11,4 ngày [14]. Kết quả cho thấy 58,3% (7 bệnh nhân) cho thấy sự cải thiện đáng kể và 25,0% (3 bệnh nhân) cho thấy sự cải thiện trung bình. Vì one shot toning là phương pháp phá vỡ tế bào một cách nhẹ nhàng nên rất ít khả năng xảy ra PIH trừ khi có nám tiềm ẩn. Do đó, tôi nghĩ rằng one shot toning sẽ an toàn hơn laser pico giây hoặc laser alexandrite xung dài 755nm. Vì vậy, tôi nghĩ độ an toàn của laser sắc tố trong điều trị sắc tố biểu bì như sau:

One shot toning > Laser pico giây ≒ long755 > long532 > Q755 > Q694 > Q532 > Er:YAG > CO2

Tóm lại, điều trị sắc tố biểu bì có phạm vi điều trị giữa an toàn và hiệu quả. Một đầu có laser an toàn nhưng cần điều trị nhiều lần và không thể điều trị dứt điểm sắc tố (one shot toning, long755). Đầu còn lại là laser  hiệu quả, sắc tố có thể được điều trị trong một lần và không tái phát. Nhưng laser này rất có thể gây ra sự không hoàn hảo về kết cấu, ban đỏ dai dẳng và PIH (Er:YAG, CO2). Laser sắc tố nên được lựa chọn sau khi đã tư vấn đầy đủ với bệnh nhân về tính an toàn và hiệu quả. Tôi nghĩ tốt hơn là nên điều trị tuần tự, bắt đầu bằng phương pháp an toàn, nhiều lần. Và tôi nghĩ rằng có một “điều trị mạnh” và một “điều trị nhẹ” cho mỗi loại laser sắc tố (Bảng 2.6). Ví dụ, laser alexandrite xung dài 755 nm có thể loại bỏ các sắc tố biểu bì trong một lần bằng cách tăng mật độ năng lượng, nhưng khả năng PIH cao, nám có thể xảy ra nếu có nám tiềm ẩn. Mặt khác, nếu năng lượng giảm xuống còn 7–8 J/cm2, tình trạng nám biểu bì có thể được cải thiện. 

Bảng 2.6 Phân loại về “điều trị mạnh” và “điều trị nhẹ” bằng laser sắc tố. Q1064: Laser Nd:YAG Q- switched 1064 nm, long755: laser alexandrite xung dài 755 nm, Q532: Laser Nd:YAG Q-switched 532 nm

“Điều trị nhẹ” với laser Nd:YAG Q- switched 1064 nm là phương pháp one shot toning và “điều trị mạnh” là phương pháp hội tụ (Mục 5.7 ở Chương 5). Tuy nhiên, tôi không sử dụng phương pháp hội tụ để điều trị sắc tố biểu bì vì phương pháp hội tụ tạo ra nhiều PIH trong sắc tố biểu bì và không dễ kiểm soát.

“Điều trị nhẹ” với laser Nd:YAG Q- switched 532 nm là phương pháp xung lặp lại, một phương pháp chiếu tia nhiều lần với mật độ năng lượng thấp (Mục 5.6 ở Chương 5). Mặt khác, mật độ năng lượng có thể được nâng lên để xuất hiện tình trạng “làm trắng ngay lập tức”. Đây là phương pháp “điều trị mạnh” với laser Nd:YAG Q- switched 532 nm. Tuy nhiên, “điều trị mạnh” với tăng mật độ năng lượng laser Nd: YAG Q- switched 532 nm thường gây ra PIH.

Tôi nghĩ rằng việc làm co mạch máu có thể làm giảm PIH vì (1) các bài báo gần đây cho thấy khả năng các mạch máu có thể liên  quan đến sự tái phát của lentigo [12] và (2) các tế bào viêm di chuyển qua các mạch máu bị giãn trong quá trình viêm. Vì vậy, tôi sử dụng thuốc gây tê nha khoa lidocain (epinephrine 1:100.000) để làm nhạt màu da trước khi điều trị.

“Điều trị yếu” bằng laser CO2 là phương pháp làm giảm hội tụ gây ra hiện tượng đông tụ biểu bì, còn “điều trị mạnh” là phương pháp hội tụ và loại bỏ tất cả các lớp biểu bì và nhú bì với gờ rete của các lentigo. Tuy nhiên, phương pháp này có thể gây ra sự thay đổi kết cấu da hoặc để lại sẹo. Mặt khác, khi chiếu rải rác bằng laser CO2, không thể loại bỏ hết các gờ rete do kích thước điểm của laser CO2 nhỏ. Một lựa chọn khác là sử dụng laser Nd: YAG Q- switched 532 nm sau laser CO2. Tuy nhiên, tôi chưa sử dụng phương pháp này vì tôi nghĩ PIH rất có khả năng xảy ra với phương pháp này.

Dựa trên những điều trên, tôi điều trị lentigo như sau. Đầu tiên, one-shot toning  an toàn nhất được thực hiện ở số phiên lẻ (phiên 1,3,5...) trong số 10 phiên (Mục 3.6 ở Chương 3). Đối với phiên 2 và 4, laser alexandrite xung dài 755 nm an toàn nhất tiếp theo sẽ được sử dụng. Trong trường hợp da Fitzpatrick loại IV hoặc V, PIH trên mặt thấy rõ, các đốt ngón tay sẫm màu, da sẫm màu rõ, da mềm không có lỗ chân lông rõ, lentigo hồng ban, sắc tố dạng đốm trên mặt (Mục 19.3 ở Chương 19), thì sử dụng mật độ năng lượng thấp. Nếu không, sử dụng mật độ năng lượng cao. Đối với các sắc tố biểu bì không có “ban đỏ muộn quanh tổn thương” sau laser alexandrite xung dài, phương pháp xung lặp lại được sử dụng với laser Nd:YAG Q-switched 532 nm trong cùng ngày. Nếu lentigo lớn hơn 1 cm thì thực hiện “điều trị mạnh” để điều trị nhanh chóng. Gây tê bằng lidocain nha khoa (epinephrine 1:100.000) được dùng và khi da trở nên nhợt màu, nó sẽ được chiếu laser một lần với mật độ năng lượng (0,6–0,7 J/cm2) với kết quả trắng nhẹ mà không xuất huyết (phương pháp co mạch).

Ngoài ra, trong cùng ngày, các lentigo nhỏ có kích thước 1–2 mm không đáp ứng với laser alexandrite xung dài và laser Nd:YAG Q-switched 532 nm sẽ được loại bỏ bằng laser CO2 với phương pháp giảm hội tụ. Các sắc tố còn lại sau buổi thứ 5 được coi là sắc tố biểu bì hay PIH không thể điều trị bằng laser. Việc điều trị sắc tố biểu bì được dừng lại và chỉ lặp lại việc điều trị bằng laser toning thông thường và one shot toning dưới 4 J/cm2.

10 Các loại da

Có ba biến số chính ảnh hưởng đến kết quả của các quy trình thẩm mỹ. Đầu tiên, kết quả điều trị sẽ khác nhau tùy thuộc vào các công cụ điều trị như thiết bị laser hoặc  hoá chất lột da (phụ thuộc vào laser hoặc hóa chất). Thứ hai, kết quả điều trị khác nhau tùy thuộc vào bác sĩ. Nếu người thực hiện có nhiều kiến thức và kỹ năng thì sẽ thu được kết quả tốt hơn. Thứ ba, kết quả của quy trình khác nhau tùy thuộc vào từng bệnh nhân. Dù máy laser có tốt đến đâu thì ngay cả một bác sĩ giàu kinh nghiệm, có nhiều kiến thức cũng có thể có những kết quả hoàn toàn khác nhau tùy theo từng bệnh nhân. Vì vậy, bác sĩ nên biết kết quả có thể khác nhau tùy theo từng bệnh nhân và có thể phân biệt được loại da của bệnh nhân ở một mức độ nào đó.

Không phải ai cũng có làn da giống nhau. Cũng giống như màu da của các dân tộc khác nhau, mỗi người có loại da khác nhau, chẳng hạn như da nhăn, da có lỗ chân lông, da có sẹo và da nhạy cảm. Chúng được gọi là các loại da. Tôi tin rằng nguyên nhân gây ra nhiều loại da khác nhau là do sự kết hợp của các nguyên nhân di truyền, nguyên nhân môi trường (như vĩ độ và độ ẩm nơi sống) và nguyên nhân cá nhân (như thói quen trang điểm hoặc thói quen chà xát mặt với khăn lau).

Các loại da có thể được phân loại theo nhiều tiêu chí khác nhau và có nhiều phương pháp phân loại loại da khác nhau. Ví dụ, phân loại da Fitzpatrick, một phương pháp phân loại loại da điển hình, phân loại da thành sáu loại da theo xu hướng tăng sắc tố dưới ánh nắng và xu hướng cháy nắng [15]. Ngoài ra, còn có nhiều phương pháp phân loại khác nhau nhưng tôi phân loại các quy trình theo loại da dựa trên phân loại da Baumann.

11 Điều trị theo loại da Baumann

Phân loại da Bauman chia da thành 16 loại dựa trên 4 tiêu chí như khô, kích ứng, sắc tố và nếp nhăn [16]. Tuy nhiên, có 5 loại da gặp vấn đề khi điều trị bằng laser, đó là da rất nhờn, da rất khô, da rất nhạy cảm, da nhiều sắc tố và da rất nhăn. Cần thận trọng khi điều trị năm loại da này.

Bảng 2.7 là bảng tóm tắt “các quy trình nên tránh” và “các quy trình hữu ích” theo loại da mà tôi trải qua khi thực hiện điều trị bằng laser trong 15 năm theo phân loại da Baumann. Trong 5 loại da, da nhăn bị loại trừ vì không có vấn đề gì với việc điều trị bằng laser.

Bảng 2.7 Các quy trình cần tránh và các quy trình hữu ích theo từng loại da

Đầu tiên, loại da nhờn chủ yếu liên quan đến mụn trứng cá hoặc bệnh rosacea, và loại da thường xuyên xuất hiện sẩn và mụn mủ được coi là loại da nhờn. Trước đây tôi thực hiện điều trị bằng laser phân đoạn trên làn da dễ bị mụn trứng cá dẫn đến sẩn, mụn mủ và phát ban giống như mụn trứng cá nặng hơn, vì vậy tôi đã đặt laser phân đoạn làm chống chỉ định cho các loại da nhờn. IPL cũng được sử dụng để điều trị mụn trứng cá, nhưng tôi nhận thấy mụn thường nặng hơn sau khi dùng IPL với gel siêu âm (khả năng gel siêu âm làm tắc nghẽn lỗ chân lông?) và coi IPL sử dụng gel siêu âm là chống chỉ định. Các quy trình hữu ích bao gồm các loại thuốc như Doxycycline hoặc isotretinoin dùng để trị mụn trứng cá, peel Jessner có chứa axit salicylic (SA) hoặc peel Jessner cải tiến và liệu pháp quang động (PDT). 

Thứ hai, ở loại da khô, có thể quan sát thấy ban đỏ nhẹ, vết nứt và tế bào chết do da khô và tôi coi da thô ráp là loại da khô. Những bệnh nhân đã dùng isotretinoin trong vòng 6 tháng cũng được coi là loại da khô. Bởi vì những vùng da này có hàng rào bảo vệ da yếu nên tế bào da chết quá nhiều và PIH thường có thể xảy ra ngay cả khi peel nhẹ. Vì vậy, tốt hơn hết bạn nên tránh các thủ thuật xâm lấn như peel hoặc dùng laser phân đoạn. Bởi vì hàng rào bảo vệ da được coi là yếu, một loại kem dưỡng ẩm có thể bảo vệ lớp sừng, điện di ion để tăng cường lớp biểu bì, kỹ thuật Genesis giúp tái tạo Collagen ở lớp đáy và lớp bì nhú, trẻ hóa không bóc tách (NAR) bao gồm needle RF để giúp lớp bì lưới có thể hữu ích cho da khô. Tôi cũng nghĩ rằng tẩy da chết bằng axit glycolic (GA), được biết là có hiệu quả trên cả lớp biểu bì và lớp bì, đồng thời kích thích các nguyên bào sợi, cũng rất hữu ích. Cũng có thể xem xét tiêm căng bóng, tiêm axit hyaluronic (HA) trực tiếp vào lớp bì.

Thứ ba, loại da nhạy cảm là loại da dễ xảy ra tình trạng viêm do hàng rào bảo vệ da bị phá vỡ. Bệnh nhân thuộc loại da này thường phàn nàn về cảm giác đau trong quá trình điều trị và đôi khi phàn nàn về sự khó chịu ngay cả khi điều trị bằng laser yếu. Những bệnh nhân này có thể quan sát thấy vết đỏ nhẹ ngay cả trước khi thực hiện thủ thuật và dễ bị đỏ sau khi thực hiện thủ thuật. Ngoài ra, tôi tin rằng những bệnh nhân có da vẽ nổi, nổi mề đay sau khi chiếu laser hoặc loại bỏ bã nhờn bằng máy hút mụn cũng thuộc loại da nhạy cảm. Giống như các loại da khô, bệnh nhân có loại da này dễ dàng gặp phải các tác dụng phụ từ các loại laser bóc tách hoặc peel da khác nhau. Ban đỏ nghiêm trọng có thể được nhìn thấy sau “soft peel” (laser Q-switched 1064 nm sau khi bôi bột carbon lên mặt) hoặc tẩy tế bào chết trên da. Thuốc kháng histamine được khuyên dùng cho những người có loại da nhạy cảm và tôi nghĩ các phương pháp điều trị hữu ích cho loại da khô cũng sẽ hữu ích cho loại da nhạy cảm.

Cuối cùng, những bệnh nhân có loại da Fitzpatrick loại IV hoặc V theo bảng câu hỏi, PIH dễ thấy, nám và tông màu da tối màu được cho là loại da có sắc tố (Phần 19.3 ở Chương 19). Các quy trình cần tránh là laser Nd:YAG Q-switched 532 nm và laser CO2, đồng thời cũng nên thận trọng khi xử lý IPL. Các phương pháp điều trị an toàn là laser alexandrite xung dài 755 nm và laser toning. Trong peel da, tôi nghĩ rằng peel da với GA không có tế bào chết, không làm tổn thương hàng rào bảo vệ da, sẽ hữu ích hơn là peel da gây ra tế bào chết. Axit tranexamic cũng được khuyên cáo sau khi tư vấn bệnh nhân.

Trên đây chỉ là ý kiến chủ quan của tôi. Tôi hy vọng rằng, bằng kinh nghiệm của bản thân, bạn sẽ quyết định được phương pháp xác định loại da hoặc phương pháp chẩn đoán của riêng mình, đồng thời quyết định những quy trình nào nên tránh và những quy trình hữu ích.

12 Tài liệu tham khảo

1. Monheit GD. Suspension for the aging face. Dermatol Clin. 2005;23(3):561–73.

2. Tung R, Rubin MG. Procedures in cosmetic dermatology series: chemical peels E-book. Elsevier Health Sciences; 2010.

3. Mordon S, Brisot D, Fournier N. Using a "non uniform pulse sequence" can improve selective coagulation with a Nd:YAG laser (1.06 microm) thanks to Met-hemoglobin absorption: a clinical study on blue leg veins. Lasers Surg Med. 2003;32(2):160–70.

4. Goldman MP. Cutaneous and cosmetic laser surgery. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2006.

5. Calderhead RG, Vasily DB. Low level light therapy with light-emitting diodes for the aging face. Clin Plast Surg. 2016;43(3):541–50.

6. Nouri K. Lasers in dermatology and medicine: dermatologic applications. Springer International Publishing; 2018.

7. Allemann IB, Goldberg DJ. Basics in dermatological laser applications. Karger Medical and Scientific Publishers; 2011.

8. Kauvar A, Hruza G. Principles and practices in cutaneous laser surgery. CRC Press; 2005.

9. Kang S, Fitzpatrick TB. Fitzpatrick's dermatology. New York: McGraw-Hill Education; 2019.

10.Textbook compilation committee in Korean Dermatological Association. TEXTBOOK OF DERMATOLOGY, Seventh Edition (Korean). Seoul: McGraw-Hill Education Korea, Ltd; 2020.

11. Yamashita T, Negishi K, Hariya T, Kunizawa N, Ikuta K, Yanai M, et al. Intense pulsed light therapy for superficial pigmented lesions evaluated by reflectance-mode confocal  microscopy and optical coherence tomography. J Invest Dermatol. 2006;126(10):2281–6.

12. Yamashita T, Negishi K, Hariya T, Yanai M, Iikura T, Wakamatsu S. In vivo microscopic approaches for facial melanocytic lesions after quality-switched ruby laser therapy: time- sequential imaging of melanin and melanocytes of solar lentigo in Asian skin. Dermatol Surg. 2010;36(7):1138–47.

13. Mun JY, Jeong SY, Kim JH, Han SS, Kim IH. A low fluence Q-switched Nd:YAG laser modifies the 3D structure of melanocyte and ultrastructure of melanosome by subcellular- selective photothermolysis. J Electron Microsc. 2011;60(1):11–8.

14. Nam J-H, Kim H-S, Lee G-Y, Kim W-S. Beneficial effect of low fluence 1,064 nm Q- switched neodymium: Yttrium-Aluminum- Garnet laser in the treatment of senile lentigo. Ann Dermatol. 2017;29(4):427–32.

15. Richter AL, Barrera J, Markus RF, Brissett A. Laser skin treatment in non-Caucasian patients. Facial Plast Surg Clin North Am. 2014;22(3):439–46.

16. Baumann LS, Baumann L. Cosmetic dermatology. McGraw-Hill Professional Publishing; 2009.