Hướng dẫn của Hiệp hội Bác sĩ Gia đình Hoa Kỳ (AAFP) năm 2021: Lựa chọn CORTICOSTEROID bôi ngoài da

Trungtamthuoc.com - Corticosteroid tại chỗ là một trong những phương pháp điều trị lâu đời và hữu ích nhất cho các tình trạng da liễu. Việc điều trị thành công phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó việc lựa chọn loại steroid phù hợp đóng vai trò quan trọng.

1 Tổng quan về Corticosteroid bôi ngoài da

Corticosteroid bôi ngoài da là một trong những điều trị thiết yếu cho các tình trạng viêm da như vẩy nến và viêm da cơ địa. Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã phê duyệt và chỉ định sử dụng chúng để giảm viêm và ngứa trong các vấn đề về da liễu. Chúng có sẵn ở các dạng như thuốc mỡ, cream (kem), gel, lotion, dầu, dung dịch nước,...

Thuốc được phân loại theo mức độ tác dụng (hiệu lực) và nguy cơ gặp tác dụng không mong muốn (ADR) như mỏng da, nổi mẩn đỏ, giãn mao mạch, ban xuất huyết và các phản ứng ở da và toàn thân khác. 

Nguy cơ tác dụng phụ tăng lên khi sử dụng thuốc kéo dài, diện tích bôi lớn, sử dụng loại có hiệu lực cao hơn và bôi vào những vùng da mỏng, nhạy cảm như mặt và bộ phận sinh dục.

Khi kê corticosteroid bôi ngoài da cho trẻ em, nên sử dụng loại thuốc có hiệu lực thấp và thời gian ngắn nhất có thể. Corticosteroid bôi tại chỗ có thể phát huy tác dụng an toàn và hiệu quả ở phụ nữ đang mang thai hoặc cho con bú.

Lượng corticosteroid được kê đơn tùy thuộc vào thời gian điều trị, tần suất bôi, vị trí bôi và tổng diện tích bề mặt được điều trị. Bôi đúng cách rất quan trọng để có hiệu quả điều trị. Người bệnh có thể được hướng dẫn bôi bằng phương pháp đơn vị đầu ngón tay. Một đơn vị đầu ngón tay là lượng thuốc được trải dài từ đầu ngón tay đến nếp gấp giữa đốt thứ nhất và thứ hai của ngón trỏ, với độ bao phủ khoảng 2% diện tích bề mặt cơ thể của người lớn.

Corticosteroid có thể được bôi lên da mỗi ngày 1-2 lần trong tối đa 3 tuần đối với loại có hiệu lực rất mạnh, hoặc tối đa 12 tuần đối với loại có hiệu lực trung bình đến mạnh. Tuy nhiên, không có giới hạn thời gian cụ thể cho việc sử dụng corticosteroid có hiệu lực thấp.

Mặc dù việc sử dụng corticosteroid bôi tại chỗ là phổ biến, nhưng hiện chỉ có bằng chứng chứng minh hiệu quả của nó đối với một số tình trạng cụ thể như bệnh vẩy nến, bệnh bạch biến, bệnh chàm, viêm da dị ứng, viêm da cấp tính do tác động của tia X và bệnh lichen xơ cứng. Bằng chứng còn hạn chế về việc sử dụng trong điều trị nám, nổi mề đay vô căn mãn tính.

Corticosteroid tại chỗ được đánh giá là một trong những phương pháp điều trị các bệnh về da liễu lâu đời và hiệu quả nhất. Việc điều trị thành công phụ còn thuộc vào chẩn đoán chính xác dựa trên bệnh sử, khám thực thể và các xét nghiệm chẩn đoán thích hợp như sinh thiết hoặc cạo da. 

2 Phân loại Corticosteroid bôi ngoài da theo hoạt lực (độ mạnh tác dụng)

Hiệu lực của Corticosteroid tại chỗ phụ thuộc vào hoạt chất và nồng độ. Một số hoạt chất vốn đã mạnh hơn những hoạt chất khác và hiệu lực tăng lên khi nồng độ tăng lên.

Corticosteroid tại chỗ được nhóm thành 7 phân nhóm dựa trên hiệu quả của chúng trong xét nghiệm co mạch, kiểm tra khả năng làm trắng da của corticosteroid. Hiệu quả của corticosteroid có thể khác nhau tùy thuộc vào mức độ vết thương, thời gian điều trị, nguồn gốc và công thức sản xuất.

Mặc dù việc ghi nhớ một danh sách đầy đủ các corticosteroid là không thực tế, nhưng các bác sĩ lâm sàng nên làm quen với ít nhất một loại trong mỗi nhóm hiệu lực thấp, trung bình, mạnh và rất mạnh. Điều này là đủ để điều trị hầu hết các tình trạng da đáp ứng với corticosteroid xuất hiện ở bệnh nhân. 

Corticosteroid có hiệu lực thấp rất hữu ích ở trẻ em hoặc đối với bệnh nhẹ, lan rộng hoặc trên các vùng da mỏng như vùng mặt và vùng bẹn. Corticosteroid có hiệu lực từ trung bình đến mạnh được sử dụng cho hầu hết các vùng trên cơ thể, chẳng hạn như thân và tứ chi. Corticosteroid hiệu lực rất cao rất hiệu quả cho những trường hợp bệnh nặng và ở những vùng da dày hoặc bệnh vảy nến. Ngoại trừ những trường hợp bệnh hiếm gặp và sử dụng trong thời gian ngắn, không nên sử dụng corticosteroid có hiệu lực rất mạnh ở trẻ em hoặc trên mặt, háng hoặc nếp gấp da.

Dưới đây là bảng phân loại hiệu liệu Corticosteroid tại chỗ Theo WHO, theo đó các thuốc được chia làm 7 phân lớp vào 4 nhóm từ Yếu đến Rất mạnh theo hiệu lực tác dụng. 

3 Cơ chế tác dụng

Corticosteroid tại chỗ có cơ chế tác dụng đa dạng, bao gồm tác dụng chống viêm, chống dị ứng và ức chế miễn dịch.

Tác dụng chống viêm của corticosteroid tại chỗ bao gồm sự co mạch, ức chế giải phóng phospholipase A2 và tác động trực tiếp lên DNA và các yếu tố phiên mã gây viêm. Sự co mạch của các mạch máu ở lớp hạ bì làm giảm số lượng chất trung gian gây viêm được phân phối đến vùng da được áp dụng. Corticosteroid tại chỗ cũng ức chế phospholipase A2 thông qua tổng hợp lipocortin, từ đó giảm sản xuất prostaglandin và leukotrien. Ngoài ra, corticosteroid tại chỗ tác động trực tiếp lên DNA để tăng biểu hiện gen chống viêm và gián tiếp ức chế các yếu tố phiên mã gây viêm, ví dụ như NFkb, giúp giảm biểu hiện gen gây viêm.

Cơ chế chống dị ứng của corticoid là nó ức chế enzym phospholipase C của tế bào mast làm cho nó không hoạt hóa được chuỗi phản ứng kích hoạt để mở kênh Ca2+, do đó tế bào mast không bị vỡ và không giải phóng các hoạt chất trung gian như histamin, bradykinin,...

Corticosteroid tại chỗ có tác dụng ức chế miễn dịch bằng cách ức chế các yếu tố dịch thể liên quan đến phản ứng viêm và cũng làm giảm quá trình biệt hóa và tăng sinh của các tế bào miễn dịch.

4 Lựa chọn Corticoid bôi ngoài da

4.1 Lựa chọn Corticosteroid bôi ngoài da phụ thuộc vào dạng bào chế

4.1.1 Hiệu quả khác nhau giữa các dạng bào chế

Việc lựa chọn dạng bào chế của sản phẩm có ảnh hưởng đến sự hấp thu và tốc độ giải phóng corticosteroid. Do đó, các corticosteroid bôi ngoài da có thể có hiệu quả khác nhau khi được bào chế ở các dạng khác nhau, mặc dù chúng chứa cùng một hoạt chất. Ví dụ, triamcinolone acetonide 0.1% dạng thuốc mỡ được xếp vào phân lớp III, trong khi cùng hoạt chất và cùng nồng độ nhưng ở dạng cream được xếp vào phân lớp IV.

Các Corticoid bôi ngoài da được sử dụng trong lâm sàng có thể được bào chế ở nhiều dạng khác nhau, mỗi dạng lại có những ưu nhược điểm riêng, bao gồm: thuốc mỡ (ointment), kem (cream), lotion, dung dịch ngoài da (solution), gel, bọt (foam). Bệnh nhân thường thích dạng cream và lotion hơn thuốc mỡ vì chúng ít nhờn hơn và thấm nhanh hơn. Trong khi dạng bọt (foam) có thể được ưu tiên ở những vùng có lông, tóc dày như da đầu. Việc lựa chọn công thức nên dựa trên đặc điểm của tổn thương, chi phí và sở thích của bệnh nhân.

4.1.2 Lựa chọn dạng bào chế theo đặc điểm tổn thương da

4.2 Lựa chọn loại Corticosteroid bôi tại chỗ theo chỉ định

Corticosteroid tại chỗ được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ FDA phê duyệt để làm giảm các biểu hiện viêm và ngứa của các bệnh da liễu đáp ứng với corticosteroid. Chúng có hiệu quả điều trị các tình trạng liên quan đến miễn dịch, đặc tính tăng sinh và viêm.

Các bệnh phổ biến thường được chỉ định điều trị bằng corticosteroid tại chỗ bao gồm bệnh vẩy nến, bệnh chàm, viêm da dị ứng, và viêm da cấp tính do tác động của bức xạ. 

Các tình trạng có thể điều trị được bằng steroid bôi tại chỗ:

4.3 Lựa chọn loại Corticosteroid bôi tại chỗ theo vị trí tổn thương

Sự hấp thu steroid thay đổi theo độ dày của da ở các vùng khác nhau trên cơ thể.

Sự hấp thụ cao nhất ở những vùng da mỏng (ví dụ như mặt) và thấp nhất ở những vùng da dày (ví dụ như lòng bàn tay, lòng bàn chân). Vì vậy, chỉ nên sử dụng một chế phẩm có hiệu lực thấp trên mặt, trong khi đó sẽ cần một sản phẩm có hiệu lực trung bình (hoặc hiệu lực cao) để kiểm soát bệnh viêm da ở bàn chân. 

Ở những vùng da có lớp sừng mỏng, như da mặt hay da ở nếp gấp (nách, bẹn, đáy chậu, vùng nếp vú) có khả năng hấp thụ cao hơn, do đó nên sử dụng các chế phẩm có hiệu lực thấp cho những vùng da này.

Không nên sử dụng corticoid hiệu lực mạnh ở vùng da mặt, vùng da nếp gấp hoặc vùng da mỏng có tính thấm tốt. Thay vào đó, nên sử dụng cho các tổn thương ở vùng da có lớp sừng dày, như ở lòng bàn tay và lòng bàn chân.

Khi cần điều trị trên một vùng da rộng, cần cân nhắc nguy cơ hấp thụ toàn thân. Corticosteroid bôi tại chỗ hiệu lực yếu và trung bình là lựa chọn phù hợp trong trường hợp này, tránh dùng thuốc có hiệu lực mạnh đến rất mạnh.
 

4.4 Lựa chọn Corticosteroid bôi tại chỗ theo độ tuổi

Để lựa chọn được loại Corticosteroid bôi tại chỗ phù hợp thì một yếu tố cũng nên xem xét đó là độ tuổi của bệnh nhân, đặc biệt là trẻ em. Da trẻ em thường mỏng hơn so với người lớn và có sự thay đổi dần theo độ tuổi, dẫn đến sự thay đổi trong khả năng hấp thu thuốc.

Việc sử dụng Corticosteroid hiệu lực mạnh và rất mạnh không được khuyến nghị sử dụng ở trẻ dưới 12 tuổi (trừ tình trạng viêm nặng, nhưng thời gian sử dụng dưới 2 tuần và chỉ sử dụng 1 lần/ngày). Thay vào đó, các Corticosteroid Nhóm 4 – 7 được đánh giá an toàn khi sử dụng trong thời gian ngắn cho trẻ em.

Nói chung, trẻ sơ sinh cần một chế phẩm ít mạnh hơn so với người lớn hơn hoặc thanh thiếu niên. Ví dụ, để kiểm soát các đợt bùng phát viêm da dị ứng, một chế phẩm có hiệu lực thấp (ví dụ, thuốc mỡ hydrocortisone 1% hoặc 2,5%) thường là đủ ở trẻ sơ sinh, trong khi ở thanh thiếu niên, một chế phẩm có hiệu lực trung bình (ví dụ, triamcinolone 0,1% ) hoặc sản phẩm có hiệu lực mạnh (ví dụ Fluocinonide dạng cream 0,5%) là cần thiết.

5 Lựa chọn liều dùng, đường dùng của Corticosteroid

Khi bác sĩ kê corticosteroid tại chỗ cho bệnh nhân thì trong đơn thuốc phải bao gồm tên thuốc, nồng độ, dạng bào chế, hướng dẫn sử dụng và liều lượng. Việc lựa chọn loại thuốc, nồng độ và dạng bào chế nào để sử dụng tùy thuộc vào tình trạng được điều trị, vị trí trên cơ thể, đặc điểm của tổn thương và các yếu tố của bệnh nhân như tuổi tác. Số lượng được chỉ định tùy thuộc vào kích thước của vùng được điều trị, tần suất, vị trí da và thời gian điều trị.

Một đơn vị đầu ngón tay là lượng thuốc được lấy ra từ một miệng của một tuýp thuốc chuẩn có đường kính 5 mm, lượng thuốc lấy ra có độ dài bằng một đốt trên cùng của ngón trỏ. 1 FTU chiếm khoảng 0,5 g thuốc và sẽ bao phủ khoảng 2% diện tích bề mặt cơ thể của người lớn. 

Dựa trên phương pháp này, có thể tính toán lượng thuốc cần dùng cho các vị trí trên cơ thể theo đơn vị FTU. Ví dụ, để tính lượng thuốc cần dùng cho một bệnh nhân người lớn ở vùng bàn tay, bệnh nhân có chỉ định dùng thuốc 2 lần/ngày liên tục trong vòng 10 ngày. Tính lượng thuốc cần mua bằng cách:

Tổng lượng thuốc dùng trong 10 ngày = 1 x 2 x 10 x 0,5 = 10g. Giả sử 1 tuyp thuốc là 5 gam thì bệnh nhân cần 2 tuyp cho 10 ngày sử dụng. 

Bên cạnh đó, lượng thuốc trong 1 đơn vị FTU thay đổi theo tuổi của người lấy thuốc

Việc sử dụng đúng cách cho bệnh nhân là rất quan trọng đối với hiệu quả của corticosteroid tại chỗ. Điều này giúp đảm bảo rằng họ không bôi thuốc quá mỏng (có thể dẫn đến hiệu quả không đủ) hoặc quá dày (làm tăng nguy cơ tác dụng phụ). 

6 Thời gian và tần suất điều trị

Thời gian điều trị phụ thuộc vào cường độ của corticosteroid và tình trạng đang được điều trị. Nói chung, nên sử dụng corticosteroid tại chỗ có hiệu lực rất mạnh không quá 3 tuần trong đợt điều trị. Nên sử dụng corticosteroid có hiệu lực mạnh và trung bình không quá 12 tuần. Để điều trị trong thời gian dài hơn, corticosteroid mạnh có thể được sử dụng ngắt quãng, cách ngày hoặc chuyển sang corticosteroid hiệu lực thấp hơn để kiểm soát liên tục. Các vết thương trên mặt, háng và nếp gấp da có thể được điều trị trong khoảng thời gian từ 1 - 2 tuần và có thể ngừng điều trị khi tổn thương đã thuyên giảm.

Corticosteroid bôi tại chỗ thường được dùng 1 - 2 lần mỗi ngày. Sử dụng thường xuyên hơn thường không cải thiện kết quả và làm giảm sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Tần suất sử dụng có thể được điều chỉnh tùy theo tác dụng và khả năng hấp thu thuốc qua bề mặt vết thương của bệnh nhân. Sự hấp thụ qua da của corticosteroid tại chỗ được tăng lên bằng cách sử dụng phương pháp bịt kín như bọc Nhựa, băng hoặc găng tay. Độ thẩm thấu cải thiện khi da ẩm; tuy nhiên, vẫn chưa rõ liệu bôi corticosteroid sau khi tắm có mang lại kết quả vượt trội so với bôi vào những thời điểm khác hay không.

7 Ví dụ trường hợp lựa chọn Corticosteroid tại chỗ

Trường hợp 1

Một bé gái 5 tuổi bị viêm da dị ứng (viêm da cơ địa) ở cả hai tay, cụ thể là mu bàn tay, có vảy ở một mức độ nào đó. Hãy lựa chọn loại Corticosteroid bôi tại chỗ cho bé.

Giải đáp

Theo hướng dẫn, bé 5 tuổi mắc viêm da cơ địa được cân nhắc lưạ chọn loại Corticosteroid tại chỗ có hiệu lực trung bình. 

Vị trí ở mu bàn tay kết hợp với tình trạng xuất hiện vảy: dạng thuốc mỡ là lựa chọn phù hợp do đặc tính giữ ẩm của của nó giúp làm tăng sự hấp thu.

=> Lựa chọn phù hợp: thuốc mỡ Fluocinonide acetonide 0,025% hoặc thuốc mỡ valerate hydrocortisone (0,2%); 

Liều lượng: đối với vị trí mu bàn tay, liều lượng mỗi lần bôi là 2 đơn vị FTU. Ngày 1-2 lần.

Sự cải thiện sẽ đã đạt được sau vài ngày sử dụng.

Trường hợp 2

Một thanh niên 20 tuổi bị bệnh lichen simplex mạn tính (da dày, có vảy và nứt nẻ) ở mu bàn chân phải, không đáp ứng với việc sử dụng Corticosteroid tại chỗ cường độ trung bình không liên tục. 

Giải đáp

Trường hợp này cần điều trị bằng Corticosteroid bôi tại chỗ hiệu lực mạnh (VD: thuốc mỡ betamethasone dipropionate 0,05%) với liều dùng 2 đơn vị FTU/lần và 2 lần/ngày. Kết quả khả quan có thể đạt được sau 4 tuần. Nếu tiếp tục sử dụng, bệnh nhân được khuyên cáo nên sử dụng thuốc 2i lần/ tuần trong 8 tuần tiếp theo.

8 Tác dụng phụ

Corticosteroid bôi tại chỗ có thể gây tác dụng phụ ở tại chỗ trên da và toàn thân. Diện tích bôi lớn và hiệu lực cao của corticosteroid làm tăng nguy cơ tác dụng phụ. Việc sử dụng corticosteroid có hiệu lực thấp hơn và giảm tần suất sử dụng có thể làm giảm đáng kể nguy cơ tác dụng phụ. Da mỏng (ví dụ như mặt, vùng kẽ) và da của trẻ em dễ bị tác dụng phụ hơn. 

Các tác dụng phụ thường gặp nhất của corticosteroid tại chỗ bao gồm teo da, nổi mẩn đỏ, bệnh rosacea, viêm da quanh miệng, phát ban dạng mụn trứng cá và ban xuất huyết. Các tác dụng phụ trên da khác bao gồm viêm nang lông, viêm da quanh mắt, vết thương chậm lành, u hạt ở mông, giãn mao mạch và ban đỏ, giảm sắc tố, rậm lông, che lấp hoặc làm nặng thêm tình trạng nhiễm nấm da (nấm da ẩn danh), nhiễm trùng thứ cấp và viêm da tiếp xúc. Nhiễm trùng da niêm mạc cũng thường gặp khi sử dụng corticosteroid tại chỗ. Sự ức chế viêm do corticosteroid tại chỗ có thể góp phần kéo dài, tiến triển và biểu hiện không điển hình của nhiễm trùng da. Nhạy cảm khi tiếp xúc với corticosteroid tại chỗ cũng có thể xảy ra nhưng hiếm gặp. Việc phân biệt mẫn cảm với các thành phần khác của thuốc bôi tại chỗ là rất quan trọng nếu nghi ngờ mẫn cảm khi tiếp xúc.

Các tác dụng phụ toàn thân đã được báo cáo khi sử dụng corticosteroid tại chỗ bao gồm đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp, ức chế tuyến thượng thận, giảm tốc độ tăng trưởng, tăng huyết áp, tăng đường huyết và hội chứng Cushing. Tác dụng phụ hiếm gặp khi dùng corticosteroid tại chỗ có hiệu lực thấp. Bằng chứng cho thấy nguy cơ tác dụng phụ toàn thân ở người lớn là thấp nếu liều không vượt quá 50 g mỗi tuần, ngay cả với các công thức có hiệu lực siêu cao. Trẻ em cũng dễ bị tác dụng phụ toàn thân hơn do tỷ lệ diện tích bề mặt cơ thể trên cân nặng tăng lên.

Bệnh nhân điều trị lâu dài bằng corticosteroid tại chỗ nên được theo dõi sự phát triển của các tác dụng phụ, đặc biệt khi sử dụng ở những vùng da mỏng hoặc với những đối tượng nhạy cảm như trẻ em hoặc người già. 

Không có mối liên quan nào được ghi nhận giữa việc sử dụng corticosteroid tại chỗ của người mẹ và kết quả bất lợi khi mang thai và cũng không gây ra tác dụng phụ ở bệnh nhân đang cho con bú. 

Không có bằng chứng cho thấy corticosteroid tại chỗ mất hiệu quả theo thời gian (tachyphylaxis). Tuy nhiên, việc cai corticosteroid (tức là nghiện corticosteroid) có thể xảy ra khi ngừng sử dụng sau thời gian dài sử dụng trên mặt và bộ phận sinh dục, gây ban đỏ, đóng vảy, châm chích, bỏng rát, nổi sẩn, mụn mủ và phù nề. 

9 Chống chỉ định

Corticosteroid tại chỗ chống chỉ định đối với các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn vì tác dụng chống viêm và co mạch của chúng sẽ che giấu tình trạng nhiễm trùng, cuối cùng làm trì hoãn việc chẩn đoán và điều trị. 

Steroid tại chỗ cũng nên tránh dùng trong bệnh chốc lở, nhọt và viêm mô tế bào, viêm mạch bạch huyết và ban đỏ. 

Chống chỉ định tương đối bao gồm nấm candida và nấm da liễu. Tác dụng ức chế miễn dịch có thể dẫn đến nhiễm nấm dai dẳng có thể được xác định là bệnh nấm da ẩn danh, làm tăng đáng kể sự lây lan và viêm nhiễm cùng với sự hình thành mụn mủ. 

10 Kết luận

Corticosteroid bôi tại chỗ là một trong những loại thuốc được sử dụng rộng rãi để điều trị các bệnh da liễu, vì chúng có khả năng giảm nhanh chóng triệu chứng bệnh. Tuy nhiên, việc sử dụng corticosteroid tại chỗ một cách không đúng liều hoặc thiếu hướng dẫn có thể dẫn đến lạm dụng và kéo theo các tác dụng không mong muốn khác.

Sự đa dạng của các sản phẩm corticosteroid tại chỗ với nhiều hoạt chất và dạng bào chế khác nhau đã làm cho việc điều trị trở nên thuận tiện hơn, tuy nhiên, cũng tạo ra sự phức tạp trong việc lựa chọn sản phẩm phù hợp cho từng bệnh nhân. 

Để đảm bảo lựa chọn được loại corticosteroid phù hợp, việc xem xét các yếu tố liên quan là rất quan trọng, bao gồm vị trí và mức độ tổn thương, dạng bào chế, hàm lượng, liều lượng, tuổi tác,... Rõ ràng việc sử dụng corticosteroid tại chỗ một cách hợp lý sẽ đảm bảo hiệu quả điều trị và giảm nguy cơ gặp các tác dụng phụ tại chỗ hoặc toàn thân.

Tài liệu tham khảo

1. Stephen K. Stacey và Mark Mceleney (Đăng ngày 15 tháng 4 năm 2021). Topical Corticosteroids: Choice and Application, American Academy of Family Physicians. Truy cập ngày 30 tháng 9 năm 2023.

2. Sarah Gabros; Trevor A. Nessel và Patrick M. Zito (Cập nhật ngày 10 tháng 7 năm 2023). Topical Corticosteroids, NCBI. Truy cập ngày 30 tháng 9 năm 2023.

3. Jonathan D. Ference và Allen R. Last (Đăng ngày 15 tháng 1 năm 2009). Choosing Topical Corticosteroids, American Academy of Family Physicians. Truy cập 30 tháng 9 năm 2023.

4. Chuyên gia của American Academy of Pediatrics (Cập nhật ngày 28 tháng 6 năm 2021). Selecting a Corticosteroid, American Academy of Pediatrics

5. Abimbola Farinde và cộng sự (Cập nhật ngày 13 tháng 1 năm 2023). Topical Corticosteroids, Medscape. Truy cập ngày 30 tháng 9 năm 2023.

6. Beth G Goldstein và Adam O Goldstein (Cập nhật ngày 13 tháng 7 năm 2022). Topical corticosteroids: Use and adverse effects, UpToDate. Truy cập ngày 30 tháng 9 năm 2023.