Liệu pháp oxy trong suy hô hấp cấp do thiếu oxy: hướng dẫn từ hội nghị đồng thuận SRLF-SFMU

Mục đích của liệu pháp oxy là tái lập đủ quá trình trao đổi khí để đảm bảo oxygen hóa mô. Chỉ định chính của liệu pháp này là ARF thiếu oxy. Mặc dù dễ sử dụng và thường không có tác dụng phụ, oxy là một loại thuốc mà số lượng và phương pháp dùng phải được kê đơn theo bệnh lý và mức độ nghiêm trọng của bệnh nhân. Các nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng gần đây đã làm nổi bật các tác động có hại về phổi, tim mạch, thần kinh và chuyển hóa của tình trạng tăng oxy máu [18, 19, 20, 21]. Ngoài ra, ở một số bệnh nhân (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), các bệnh suy hô hấp mạn tính khác, béo phì bệnh lý), việc dùng quá nhiều oxy có thể dẫn đến hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng tăng CO₂ máu [22, 23].

Liệu pháp oxy tiêu chuẩn có thể được thực hiện thông qua các giao diện khác nhau. FiO₂ được cung cấp phụ thuộc vào thông khí phút và độ kín nếu sử dụng mặt nạ (Bảng 2). 

Liệu pháp oxy qua ống thông mũi lưu lượng cao (HFNC) được sử dụng để cung cấp hỗn hợp khí được làm ẩm và làm nóng (không khí/oxy) với lưu lượng từ 10 đến 70 L/phút và FiO₂ từ 21–100%. 

Có thể hoặc không kết hợp với liệu pháp oxy, như áp lực đường thở dương liên tục (CPAP) hoặc áp lực thở ra dương (thông khí tự nhiên với áp lực thở ra dương) bằng nhiều giao diện: van Boussignac, máy thở có chế độ chuyên dụng. 

Thông khí bao gồm việc cung cấp áp lực chênh lệch cho đường thở để hỗ trợ công thở, một phần hoặc toàn bộ,. Có thể là xâm lấn hoặc không xâm lấn, được thực hiện thông qua giao diện bên ngoài (chủ yếu là mặt nạ). Vì không giới hạn ở việc cung cấp oxy, nên nó không được đưa vào các phương thức trị liệu oxy theo nghĩa hẹp trong hội nghị đồng thuận này. 

6 Phần 2: Chỉ định điều trị oxy, mục tiêu và phương pháp theo dõi 

6.1 Câu hỏi 1: Tiêu chuẩn để bắt đầu liệu pháp oxy cho bệnh nhân suy hô hấp cấp do thiếu oxy là gì?

6.1.1 Khuyến cáo 1A 

Hội đồng đề xuất bắt đầu liệu pháp oxy trong trường hợp suy hô hấp cấp do thiếu oxy (ý kiến của hội đồng, rất đồng thuận). 

6.1.2 Khuyến cáo 1B 

Hội đồng không đưa ra khuyến cáo nào về việc bắt đầu liệu pháp oxy cho những bệnh nhân suy hô hấp không bị thiếu oxy máu (chất lượng bằng chứng không đủ, đồng thuận mạnh mẽ). 

6.1.3 Lý luận 

Hội đồng nhấn mạnh tầm quan trọng của việc bắt đầu liệu pháp oxy trong ARF thiếu oxy. Tuy nhiên, không có ngưỡng chính thức nào cho tình trạng thiếu oxy và việc cung cấp oxy chưa được so sánh với việc không cung cấp oxy trong ARF thiếu oxy trong một thử nghiệm có kiểm soát với mức độ bằng chứng cao [24, 25] biện minh cho việc không có khuyến cáo mạnh. 

Chỉ có bằng chứng gián tiếp về việc cung cấp oxy trong ARF thiếu oxy. Tác dụng của oxy đối với các triệu chứng của tình trạng thiếu oxy đã được biết đến từ thế kỷ XIX [26]. Nhiều nghiên cứu quan sát đã chỉ ra rằng độ bão hòa <91% có liên quan đến nguy cơ tử vong tăng [27, 28]. Gần đây hơn, một nghiên cứu đã chỉ ra tác dụng có hại của chiến lược hạn chế oxy (SaO₂ 88–92%) trong ARDS [29]. 

Không có dữ liệu nào được công bố hỗ trợ việc sử dụng oxy để giảm các dấu hiệu suy hô hấp ở những bệnh nhân không bị thiếu oxy. Một phân tích tổng hợp của Hasegawa và cộng sự bao gồm 39 thử nghiệm có đối chứng ngẫu nhiên, chủ yếu trên bệnh nhân suy hô hấp mãn tính và bệnh nhân chăm sóc giảm nhẹ [30] và cho thấy oxy không có lợi ích trong việc giảm các triệu chứng khó thở. Một phân tích tổng hợp bao gồm bệnh nhân COPD bị khó thở, chủ yếu có SpO₂ > 90%, cho thấy hiệu quả không tốt như vậy [31]. Một thử nghiệm có đối chứng ngẫu nhiên ở những bệnh nhân cuối đời không bị thiếu oxy không thấy cải thiện các triệu chứng suy hô hấp [32]. Chỉ có một nghiên cứu nhỏ (28 đối tượng) cho thấy tác dụng tích cực của liệu pháp oxy trong việc giảm khó thở ở những bệnh nhân bị thiếu oxy vừa phải [33]. 

6.2 Câu hỏi 2: Ở những bệnh nhân suy hô hấp cấp do thiếu oxy, mục tiêu bão hòa oxy là gì? 

6.2.1 Khuyến cáo 2A 

Lưu lượng oxy hoặc FiO₂ có thể được điều chỉnh theo giá trị đo độ bão hòa oxy trong máu để đạt được: 

•    SpO₂ dao động từ 94 đến 98% đối với bệnh nhân không có nguy cơ tăng CO₂ máu do oxy (GRADE 2+, chất lượng bằng chứng trung bình, đồng thuận thấp). 

•    SpO₂ dao động từ 88 đến 92% đối với bệnh nhân có nguy cơ tăng CO₂ máu do oxy (GRADE 2+, chất lượng bằng chứng trung bình, đồng thuận mạnh). 

6.2.2 Khuyến cáo 2B 

Hội đồng không đưa ra Khuyến cáo nào về chiến lược liệu pháp oxy “tự do” hay “hạn chế” được áp dụng trong tình trạng suy hô hấp cấp do thiếu oxy (chất lượng bằng chứng không đủ, đồng thuận mạnh). 

6.2.3 Lý luận 

Các tác động có hại của tình trạng thiếu oxy máu và tăng oxy máu đã được mô tả trước đây. Các nghiên cứu hồi cứu trên các cơ sở dữ liệu lớn đã xác nhận tỷ lệ tử vong tăng đối với cả mức oxygen hóa thấp và cao, mô tả đường cong "U" hoặc "J", với tỷ lệ tử vong thấp hơn đối với độ bão hòa mục tiêu là 94 và 98% hoặc đối với PaO₂ từ 100 đến 120 mmHg [34, 35]. Các kết quả tương tự đã được tìm thấy trong bối cảnh cụ thể của tình trạng ngừng tim sau đó [36]. 

Các nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu lớn đã chỉ ra mối tương quan giữa mức độ thiếu oxy máu và tỷ lệ tử vong [37, 38]. Trong các nghiên cứu này, không tìm thấy mối liên quan nào giữa tình trạng tăng oxy máu và tỷ lệ tử vong. Tương tự như vậy, Madotto và cộng sự không chỉ ra mối liên quan nào giữa tình trạng tăng oxy máu và tiên lượng trong một nghiên cứu phụ trợ của nghiên cứu LUNGSAFE [39]. Tuy nhiên, trong một đoàn hệ hồi cứu lớn, Palmer và cộng sự đã chỉ ra mối liên quan giữa tình trạng tăng oxy máu và tỷ lệ tử vong tại ICU, mặc dù không có mối quan hệ liều lượng–đáp ứng [40]. Một số ít nghiên cứu đã so sánh tác động của các mục tiêu khác nhau về phạm vi SpO₂. Đặc biệt, không có nghiên cứu nào đánh giá tác động của các giá trị PaO₂ thấp bên ngoài sau ngừng tim [36]. Các nghiên cứu hiện có đã bao gồm các quần thể khác nhau, với các mục tiêu oxygen hóa khác nhau. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, Girardis và cộng sự cho thấy tỷ lệ tử vong ICU thấp hơn trong nhóm "bảo thủ" được định nghĩa là PaO₂ từ 70 đến 100 mmHg hoặc SpO₂ từ 94 đến 98%, so với nhóm "thông thường" được định nghĩa là PaO₂ trên 150 mmHg hoặc SpO₂ từ 97 đến 100% [41]. Nhiều thử nghiệm tiếp theo có kết quả âm tính đối với tỷ lệ tử vong [42, 43, 44] hoặc rối loạn chức năng cơ quan [45], với các mục tiêu rất không đồng nhất trên mỗi nhóm. Đối với một số nghiên cứu, mức cao nhất hoặc "tự do" thực tế tương đối thấp và có thể được mô tả là "hạn chế" trong các nghiên cứu khác. Barrot và cộng sự [29] đã so sánh chiến lược cung cấp oxy giữa những bệnh nhân được thở máy để điều trị ARDS với nhóm hạn chế (PaO₂ từ 55 đến 60 mmHg) và nhóm tự do (90–105 mmHg), cho thấy tỷ lệ thiếu máu cục bộ mạc treo ruột tăng đáng kể ở nhóm hạn chế và khả năng có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong thấp, biện minh cho việc chấm dứt sớm nghiên cứu. 

Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có tiền cứu trước khi nhập viện, Austin và cộng sự đã chỉ ra rằng liệu pháp oxy được chuẩn độ nhằm đạt được SpO₂ từ 88 đến 92% làm giảm tỷ lệ tử vong, tăng CO₂ máu và nhiễm toan hô hấp so với liệu pháp oxy qua ống thông mũi lưu lượng cao trong các đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. 

6.3 Câu hỏi 3: Ở bệnh nhân suy hô hấp cấp do thiếu oxy, xét nghiệm khí máu có vai trò gì? 

6.3.1 Khuyến cáo 3A 

Bệnh nhân bị suy hô hấp cấp do thiếu oxy có lẽ không nên được theo dõi thường xuyên bằng xét nghiệm khí máu (GRADE 2-, chất lượng bằng chứng trung bình, đồng thuận mạnh). 

6.3.2 Lý luận 

Không có bằng chứng mạnh nào về tính ưu việt của chiến lược phân tích khí máu động mạch có hệ thống liên quan đến tỷ lệ tử vong và tỷ lệ đặt nội khí quản. Tuy nhiên, một số nghiên cứu [46, 47] đã chỉ ra rằng không có phân tích khí máu có hệ thống nào làm giảm số lượng mẫu. Trong một nghiên cứu, có sự giảm thời gian thở máy và thời gian nằm ICU khi các phép đo khí không được thực hiện một cách có hệ thống mà được hướng dẫn bởi đánh giá lâm sàng [46]. 

Hơn nữa, mặc dù tỷ lệ biến chứng từ chọc động mạch vẫn thấp [48], nhưng mức độ nghiêm trọng của một số biến chứng (tắc mạch, huyết khối, phình động mạch, rò động mạch tĩnh mạch) và khía cạnh xâm lấn và đau đớn của thủ thuật, đặc biệt là khi lặp lại [49], biện minh cho việc hạn chế chỉ định có hệ thống của nó. 

6.3.3 Khuyến cáo 3B 

Hội đồng đề xuất sử dụng phân tích khí máu tĩnh mạch để loại trừ tình trạng tăng cacbon dioxit trong quá trình đánh giá và theo dõi suy hô hấp cấp do thiếu oxy (ý kiến của hội đồng, đồng thuận mạnh). 

6.3.4 Khuyến cáo 3C 

Nhóm chuyên gia đề xuất rằng nên tiến hành phân tích khí máu động mạch khi có nghi ngờ về độ tin cậy của SpO₂, khi không thể đo được hoặc khi PvCO₂ tăng cao để xác nhận và định lượng tình trạng tăng CO₂ máu (ý kiến của nhóm chuyên gia, đồng thuận cao). 

6.3.5 Khuyến cáo 3D 

Hội đồng đề xuất rằng nên tiến hành phân tích khí máu động mạch trong trường hợp có hemoglobin bệnh lý, nghi ngờ hoặc có methemoglobin hoặc ngộ độc CO, hoặc khi có chỉ định không liên quan đến hô hấp để tiến hành phân tích khí máu động mạch (ý kiến của hội đồng, đồng thuận mạnh). 

6.3.6 Lý luận 

Mối tương quan giữa PaCO₂ và PvCO₂ và giữa pH động mạch và tĩnh mạch có vẻ đủ để tránh phân tích khí máu động mạch [50]. Ngưỡng PvCO₂ dưới 45 mmHg gần như chắc chắn loại trừ tình trạng tăng CO₂ động mạch. Hơn nữa, một nghiên cứu ngẫu nhiên đa trung tâm tại bốn khoa cấp cứu của Pháp đã chứng minh mức độ đau của bệnh nhân giảm khi sử dụng khí máu tĩnh mạch thay vì khí máu động  mạch, không có thay đổi nào về giá trị lâm sàng của mẫu [51].  

Tuy nhiên, việc theo dõi liệu pháp oxy nên  tính đến các sai lệch và hạn chế của phép đo độ bão hòa oxy trong máu. Ngoài một số nghiên cứu trên  nhóm bệnh nhân, hầu hết các nghiên cứu xác nhận  kỹ thuật về máy đo độ bão hòa oxy trong máu [52]  và các tiêu chuẩn chứng nhận của chúng đều được  tiến hành trên những người tình nguyện khỏe mạnh,  với một số yếu tố gây nhiễu, đặc biệt là nhiễu tín  hiệu. Độ chính xác của SpO₂ giảm trong các rối loạn tưới máu ngoại vi, hemoglobin bệnh lý  (methemoglobin, carboxyhemoglobin, bệnh hồng  cầu hình liềm) và có thể gây ra các vấn đề về giải  thích trong các trường hợp sắc tố da [53].  

Hơn nữa, có sự khác biệt về mức độ thu  được từ máy đo oxy này sang máy đo oxy khác,  một số thiết bị ước tính quá cao và một số khác ước tính quá thấp SpO₂ so với SaO₂. Trong một nghiên  cứu được tiến hành trên bệnh nhân ICU, sự khác  biệt trung bình giữa SaO₂ và SpO₂ xấp xỉ 4,4%  [54]. 

6.4 Câu hỏi 4: Ở những bệnh nhân suy hô  hấp cấp do thiếu oxy, khi nào cần đặt  ống thông động mạch?  

6.4.1 Khuyến cáo 4  

Nhóm chuyên gia đề xuất theo dõi khí máu xâm lấn  ở những bệnh nhân cần lấy mẫu động mạch nhiều  lần (ý kiến của nhóm chuyên gia, rất đồng thuận).  

6.4.2 Lý luận  

Quan điểm này được chứng minh là có cơ sở vì bản  chất đau đớn của việc lấy mẫu khí máu động mạch,  đặc biệt là khi lặp lại (xem Lý luận trong Câu hỏi  3).  

7 Phần 3: Lựa chọn phương thức  điều trị oxy  

7.1 Câu hỏi 5: Liệu pháp oxy tiêu chuẩn,  liệu pháp oxy qua ống thông mũi lưu  lượng cao (HFNC) hay áp lực đường thở dương liên tục (CPAP) có nên được ưu  tiên ở những bệnh nhân suy hô hấp cấp  do thiếu oxy không?  

7.1.1 Khuyến cáo 5A  

Hội đồng không đưa ra Khuyến cáo nào liên quan  đến việc sử dụng CPAP thay cho liệu pháp oxy tiêu  chuẩn ở những bệnh nhân bị suy hô hấp cấp do  thiếu oxy (chất lượng bằng chứng không đủ, đồng  thuận mạnh).  

7.1.2 Khuyến cáo 5B  

Có lẽ nên sử dụng HFNC thay cho liệu pháp oxy  tiêu chuẩn ở những bệnh nhân bị ARF thiếu oxy,  với lưu lượng oxy > 6L/phút để đạt được SpO₂ > 92% hoặc tỷ lệ PaO₂/FiO₂ < 200 (GRADE 2+, chất  lượng bằng chứng trung bình, đồng thuận mạnh).  

7.1.3 Lý luận  

Ba nghiên cứu trên bệnh nhân không mắc COVID 19 và hai nghiên cứu trên bệnh nhân mắc COVID 19 đã so sánh CPAP với liệu pháp oxy thông thường. Ở những bệnh nhân không mắc COVID 19, chỉ có một nghiên cứu nhỏ trên bệnh nhân huyết  học phát hiện ra rằng những người được điều trị bằng CPAP ít có khả năng phải đặt nội khí quản  hơn [55]. Hai nghiên cứu còn lại không tìm thấy tác dụng nào đối với việc đặt nội khí quản, trong khi  Delclaux và cộng sự sử dụng CPAP lưu lượng cao  (oxy 100 L/phút) [56] và Brambilla và cộng sự sử  dụng CPAP với giao diện mũ bảo hiểm (Helmet  CPAP) [57]. Hai thử nghiệm được thực hiện trên bệnh nhân COVID-19 cho thấy kết quả trái ngược  nhau về việc đặt nội khí quản [58, 59]. Tuy nhiên,  trong các thử nghiệm này, các tác giả báo cáo tình  trạng khó chịu thường xuyên trong quá trình sử  dụng CPAP, dẫn đến việc ngừng sử dụng ở 15 đến  20% bệnh nhân. Ngoại trừ bệnh nhân huyết học  [55], không có nghiên cứu nào cho thấy tác dụng có lợi của CPAP đối với tỷ lệ tử vong. Lưu ý, không có nghiên cứu nào so sánh CPAP với HFNC. Một  phân tích tổng hợp bao gồm ba thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh HFNC và liệu pháp oxy thông thường  ở những bệnh nhân mắc ARF thiếu oxy mới mắc,  không bao gồm những bệnh nhân bị đợt cấp của  bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và/hoặc phù phổi  thủy tĩnh, cho thấy những bệnh nhân được điều trị  bằng HFNC ít có khả năng phải đặt nội khí quản  hơn (Phụ lục 3). Tuy nhiên, không có thử nghiệm  ngẫu nhiên nào trong ba thử nghiệm được phân tích  riêng biệt cho thấy tỷ lệ đặt nội khí quản giảm đáng  kể [60, 61, 62]. Frat và cộng sự [60] phát hiện ra  rằng những bệnh nhân được điều trị bằng HFNC,  so với những bệnh nhân được điều trị bằng liệu  pháp oxy thông thường, có tỷ lệ tử vong thấp hơn,  mặc dù điều này không được xác nhận trong hai thử nghiệm ngẫu nhiên khác. Phân tích tổng hợp cho thấy xu hướng tỷ lệ tử vong thấp hơn ở những bệnh  nhân được điều trị bằng HNFC (Phụ lục 4).  

Ở những bệnh nhân COVID-19, hai thử  nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm cho thấy những  bệnh nhân được điều trị bằng HFNC ít có khả năng phải đặt nội khí quản hơn những bệnh nhân được  điều trị bằng liệu pháp oxy thông thường [63, 64].  Tuy nhiên, bốn thử nghiệm ngẫu nhiên khác không  xác nhận tác dụng có lợi của HFNC đối với việc đặt  nội khí quản [58, 59, 65, 66]. Sự khác biệt này có  thể được giải thích bằng mức độ nghiêm trọng của  bệnh, khác nhau giữa các thử nghiệm, thiếu sức mạnh và sự giao thoa trong một số thử nghiệm. Tuy  nhiên, một phân tích tổng hợp bao gồm tất cả các  nghiên cứu này đã tìm thấy tác dụng có lợi của HFNC đối với việc đặt nội khí quản so với liệu  pháp oxy thông thường (Phụ lục 3). Ngược lại,  không có thử nghiệm ngẫu nhiên nào trong số này  tìm thấy tác dụng có lợi của HFNC đối với tỷ lệ tử  vong so với liệu pháp oxy thông thường, mặc dù  phân tích tổng hợp cho thấy xu hướng giảm tỷ lệ tử  vong ở những bệnh nhân được điều trị bằng HNFC (Phụ lục 4).  

Với tỷ lệ PaO₂/FiO₂ lúc ban đầu trong các  thử nghiệm khác nhau ở bệnh nhân COVID-19 và  không mắc COVID-19 và giảm đặt nội khí quản ở  bệnh nhân được điều trị bằng HFNC trong phân  tích hậu kiểm của nghiên cứu FLORALI [60] trong  nhóm bệnh nhân có tỷ lệ PaO₂/FiO₂ < 200, nhóm  nghiên cứu vẫn giữ nguyên giá trị ngưỡng là tỷ lệ PaO₂/FiO₂ < 200 hoặc lưu lượng oxy > 6 L/phút để  có được SpO₂ > 92% làm tiêu chí bắt đầu HNFC ở  bệnh nhân bị ARF thiếu oxy mới mắc. 

8 Phần 4: Chỉ định thở máy không  xâm lấn và xâm lấn  

8.1 Câu hỏi 6: Chỉ định thở máy không xâm lấn (NIV) cho bệnh nhân suy hô hấp cấp  do thiếu oxy là gì?  

8.1.1 Khuyến cáo 6A  

Trong trường hợp không có tiêu chuẩn đặt nội khí  quản, liệu pháp oxy qua ống thông mũi lưu lượng  cao (HFNC) có thể nên được sử dụng thay vì NIV  ở những bệnh nhân bị suy hô hấp cấp tính do thiếu  oxy mới mắc (GRADE 2+, chất lượng bằng chứng  trung bình, đồng thuận mạnh).  

8.1.2 Lý luận  

Một số nghiên cứu ngẫu nhiên đã so sánh NIV với  HFNC [60, 67, 68, 69, 70]. Không có nghiên cứu  nào chứng minh được tính ưu việt của bất kỳ kỹ  thuật nào liên quan đến đặt nội khí quản, ngoại trừ Grieco và cộng sự, những người phát hiện ra rằng  bệnh nhân được điều trị bằng NIV bằng thiết bị  Helmet ít có khả năng được đặt nội khí quản hơn.  Frat và cộng sự và Nair và cộng sự phát hiện ra rằng  bệnh nhân được điều trị bằng HFNC cũng có xu  hướng được đặt nội khí quản ít thường xuyên hơn.  Một phân tích tổng hợp bao gồm tất cả các nghiên cứu này cho thấy bệnh nhân được điều trị bằng HFNC có xu hướng ít có khả năng được đặt nội khí  quản hơn (Phụ lục 5). Nghiên cứu FLORALI [60]  cũng phát hiện ra tỷ lệ tử vong cao hơn ở những  bệnh nhân bị ARF giảm oxy máu mới mắc được  điều trị bằng NIV so với những bệnh nhân được điều trị bằng HFNC. Các tác giả cho rằng tỷ lệ tử  vong gia tăng này ở những bệnh nhân được điều trị  bằng NIV có thể liên quan đến tỷ lệ tổn thương phổi do thở máy (VILI) tăng do thể tích khí lưu thông  cao ở những bệnh nhân được điều trị bằng NIV.  Nair và cộng sự tương tự như vậy đã tìm thấy xu  hướng tử vong cao hơn ở những bệnh nhân được điều trị bằng NIV. Một phân tích tổng hợp bao gồm  tất cả các nghiên cứu này đã tìm thấy xu hướng tử  vong thấp hơn có lợi cho HFNC (Phụ lục 6). Cuối  cùng, HFNC có vẻ dễ sử dụng hơn và được dung  nạp tốt hơn NIV. 

8.1.3 Khuyến cáo 6B  

Hội đồng không đưa ra khuyến cáo nào liên quan  đến NIV so với liệu pháp oxy tiêu chuẩn ở những  bệnh nhân mắc ARF thiếu oxy mới mắc, bao gồm  cả những bệnh nhân suy giảm miễn dịch (chất  lượng bằng chứng không đủ, đồng thuận mạnh)

8.1.4 Lý luận  

Nhiều nghiên cứu đã so sánh NIV với liệu pháp oxy  tiêu chuẩn ở những bệnh nhân bị ARF giảm oxy  máu mới mắc và đã cho thấy những kết quả trái  ngược nhau về việc đặt nội khí quản. Tất cả các  nghiên cứu cũ đều cho thấy những bệnh nhân được  điều trị bằng NIV ít có khả năng phải đặt nội khí  quản hơn (Phụ lục 5). Tuy nhiên, các nghiên cứu  này có quy mô mẫu nhỏ và bao gồm những bệnh  nhân không đồng nhất, trong đó 30–75% bị đợt cấp  tính của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và/hoặc phù  phổi thủy tĩnh. Hai thử nghiệm đa trung tâm ngẫu  nhiên loại trừ những bệnh nhân bị đợt cấp tính của  bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và/hoặc phù phổi  thủy tĩnh không tìm thấy bất kỳ sự khác biệt nào  giữa NIV và liệu pháp oxy thông thường liên quan  đến việc đặt nội khí quản [60, 71]. 

Ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch,  bốn thử nghiệm ngẫu nhiên đã so sánh NIV với liệu  pháp oxy tiêu chuẩn và/hoặc HFNC [69, 72, 73, 74]. Chỉ có hai nghiên cứu lâu đời nhất cho thấy  những bệnh nhân được điều trị bằng NIV ít có khả  năng phải đặt nội khí quản hơn, trong khi hai nghiên cứu gần đây nhất cho thấy NIV không vượt  trội hơn. Sự khác biệt này có thể được giải thích bởi  thực tế là trong nghiên cứu của Antonelli và cộng  sự và Hilbert và cộng sự, những bệnh nhân trong nhóm đối chứng được điều trị chỉ bằng liệu pháp  oxy tiêu chuẩn, trong khi ở nhóm đối chứng, 40%  bệnh nhân trong nghiên cứu của Lemiale và cộng  sự và tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu của  Coudroy và cộng sự được điều trị bằng HFNC. Tuy  nhiên, một phân tích tổng hợp bao gồm tất cả các  nghiên cứu này đã phát hiện ra rằng những bệnh nhân được điều trị bằng NIV ít có khả năng phải  đặt nội khí quản hơn (Phụ lục 7). Chỉ có một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong giảm ở những bệnh nhân  được điều trị bằng NIV [73]. Tuy nhiên, một phân  tích tổng hợp bao gồm tất cả các nghiên cứu này  cho thấy xu hướng giảm tỷ lệ tử vong với NIV (Phụ  lục 8).  

8.2 Câu hỏi 7: Chỉ định thở máy xâm lấn ở  bệnh nhân suy hô hấp cấp do thiếu oxy  là gì?  

8.2.1 Khuyến cáo 7A  

Hội đồng đề xuất rằng trong tình trạng suy hô hấp  cấp do thiếu oxy, sự xuất hiện của bất kỳ tiêu chí  nào sau đây đều cần phải đặt nội khí quản (ý kiến  của hội đồng, rất đồng thuận):  

• Ngừng tim hoặc ngừng hô hấp do thiếu oxy  

• Thiếu oxy máu dai dẳng mặc dù đã áp dụng  chiến lược cung cấp oxy tối đa, với PaO2/FiO2 < 60 mm Hg và/hoặc SpO2 < 88%.  

8.2.2 Khuyến cáo 7B  

Hội đồng đề xuất rằng trong tình trạng suy hô hấp  cấp do thiếu oxy, sự hiện diện của một hoặc nhiều  tiêu chí sau đây sẽ dẫn đến việc cân nhắc đặt nội  khí quản (ý kiến của hội đồng, đồng thuận mạnh):  

• Sốc cần dùng thuốc co mạch  

• Dấu hiệu lâm sàng của suy hô hấp  

• Xuất hiện hoặc làm trầm trọng thêm các rối  loạn tri giác  

• Tình trạng thiếu oxy ngày càng trầm trọng mặc  dù đã áp dụng chiến lược cung cấp oxy tối đa  

• Thiếu oxy máu dai dẳng mặc dù đã áp dụng  chiến lược oxygen hóa tối đa, với PaO₂/FiO₂ < 100 mm Hg hoặc SpO₂ < 92%.  

• Nhiễm toan hô hấp hoặc hỗn hợp với pH < 7,30  

• Nhịp thở nhanh với nhịp thở > 30 hoặc nhịp thở  xấu đi  

• Tắc nghẽn phế quản hoặc tiết dịch nhiều  

• Các đợt giảm bão hòa oxy tái phát với SpO₂ < 86%  

• Kích động  

• Không dung nạp với phương thức oxygen hóa  

8.2.3 Lý luận  

Không có nghiên cứu nào so sánh sự có mặt và  không có mặt của nội khí quản trong suy hô hấp  cấp do thiếu oxy. Do đó, khuyến cáo hiện tại được  soạn thảo sau khi các chuyên gia được tham vấn bỏ  phiếu, sử dụng phương pháp DELPHI.  

Nhiều nghiên cứu so sánh các liệu pháp oxy  khác nhau hoặc các chiến lược thông khí không  xâm lấn đã đề xuất nhu cầu thở máy xâm lấn như một điểm cuối. Các nguy cơ liên quan đến đặt nội  khí quản rất đa dạng, bao gồm thất bại về mặt thủ  thuật, viêm phổi liên quan đến máy thở [75], tổn  thương phổi do gây ra, các tác động về huyết động  và teo cơ hô hấp [76]. Tuy nhiên, đặt nội khí quản  muộn đã được xác định là một yếu tố nguy cơ tử  vong trong một số nghiên cứu [77] mặc dù mức độ nghiêm trọng tại thời điểm quyết định đặt nội khí  quản có thể là một yếu tố gây nhiễu.  

Việc xác định thất bại của chiến lược cung  cấp oxy và/hoặc thất bại của thở máy không xâm  lấn và quyết định chuyển sang thở máy xâm lấn nhằm mục đích tránh việc bệnh nhân phải đặt nội  khí quản không cần thiết.  

Ngừng tim do thiếu oxy và thất bại của  chiến lược oxygen hóa tối đa với tình trạng thiếu  oxy sâu dai dẳng là hai tình huống được hội đồng  xác định là cần phải đặt nội khí quản một cách có  hệ thống. Ngoài những tình huống này, quyết định  đặt nội khí quản phải được cá nhân hóa, có tính đến tình trạng oxygen hóa của bệnh nhân, tiến triển, khả năng chịu đựng của chiến lược đã bắt đầu và bất kỳ  suy cơ quan nào khác.  

9 Phần 5: Vai trò của liệu pháp bổ  trợ: tư thế nằm sấp khi tỉnh táo và  vật lý trị liệu.  

9.1 Câu hỏi 8: Ở những bệnh nhân suy hô  hấp cấp do thiếu oxy, có nên nằm sấp  khi tỉnh táo không?  

9.1.1 Khuyến cáo 8A  

Hội đồng không đưa ra khuyến cáo nào liên quan  đến tư thế nằm sấp khi suy hô hấp cấp do thiếu oxy  không liên quan đến COVID-19 (chất lượng bằng  chứng không đủ, đồng thuận mạnh).  

9.1.2 Khuyến cáo 8B  

Trong tình trạng suy hô hấp cấp do thiếu oxy liên quan đến COVID-19, tư thế nằm sấp khi tỉnh táo có  thể được sử dụng để giảm nhu cầu đặt nội khí quản  ở những bệnh nhân cần liệu pháp oxy lưu lượng cao  (GRADE 2+, chất lượng bằng chứng trung bình,  đồng thuận mạnh).  

9.1.3 Lý luận  

Dữ liệu lâm sàng liên quan đến tư thế nằm sấp khi  tỉnh táo (awake prone position - APP) là gần đây.  Tất cả các nghiên cứu có liên quan đã được tiến  hành trên những bệnh nhân mắc ARF loại I liên  quan đến COVID-19. Trong số các nghiên cứu có  tiền cứu, chỉ có 9 nghiên cứu là đa trung tâm; 8  nghiên cứu được phân ngẫu nhiên [78, 79, 80, 81,  82, 83, 84, 85] và nghiên cứu còn lại không được  phân ngẫu nhiên [86].  

Tuy nhiên, các nghiên cứu này không cho  thấy bất kỳ sự giảm đáng kể nào về tỷ lệ tử vong  hoặc thời gian nằm viện và không nhất quán về việc đặt nội khí quản. Hơn nữa, trong khi dữ liệu phân  tích tổng hợp có sẵn cho đến nay cho thấy không  có lợi ích nào của APP đối với sự sống còn của  bệnh nhân hoặc thời gian nằm viện, chúng xác nhận  tỷ lệ đặt nội khí quản giảm [87, 88, 89, 90, 91].  

Nghiên cứu lớn nhất là một thử nghiệm siêu  quốc tế, tức là một phân tích tiền cứu đa trung tâm đồng thời về dữ liệu bệnh nhân cá nhân từ sáu thử  nghiệm ngẫu nhiên trên toàn quốc và phát hiện ra  tác dụng có lợi đối với tỷ lệ đặt nội khí quản [80].  Các bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp oxy lưu  lượng cao. Do không có bằng chứng ủng hộ các  phương thức oxygen hóa khác, nên có vẻ hợp lý khi  khuyến cáo liệu pháp oxy lưu lượng cao khi sử  dụng APP.  

APP vẫn nên là phương pháp bổ trợ và  không nên trì hoãn việc đặt nội khí quản. Không  nên coi đây là phương pháp cứu hộ.  

Trong khi chờ đợi kết quả của các nghiên  cứu cụ thể sắp tới, dữ liệu về APP không thể được  mở rộng sang ARF thiếu oxy ở những bệnh nhân không mắc COVID 19, [92].  

Cho đến nay, không có dữ liệu nào liên  quan đến thời gian trôi qua giữa lúc khởi phát triệu  chứng và lúc bắt đầu APP. Trong nhóm APP dương tính lớn nhất, nó chỉ được thực hiện trong ICU [84].  Ngoài các tình trạng sức khỏe đặc biệt, do nguy cơ  tiến triển đến đặt nội khí quản cao trong quá trình APP (33% trong nghiên cứu của Ehrmann và cộng  sự) và khối lượng công việc tăng lên đối với các  nhóm điều dưỡng, APP chỉ nên được sử dụng trong  ICU.  

Có vẻ như rất khó, do tính không đồng nhất  đáng kể của các nghiên cứu, để đưa ra các khuyến cáo chính xác liên quan đến thời lượng phiên APP  hoặc thời lượng tối thiểu hàng ngày. Tuy nhiên, Ehrmann và cộng sự cho rằng các phiên dài hơn có  liên quan đến lợi ích lớn hơn về mặt nguy cơ đặt  nội khí quản hoặc tử vong [80]. Thời lượng APP  trung bình là 5,0 giờ/ngày [1,6–8,8]. Ibarra-Estrada  và cộng sự phát hiện ra tỷ lệ đặt nội khí quản hoặc tử vong thấp hơn ở những bệnh nhân đã được các phiên kéo dài hơn 8 giờ [84].  

Tỷ lệ các biến cố bất lợi liên quan đến APP  có vẻ thấp [80]. Mặt khác, sự khó chịu của bệnh  nhân và/hoặc tuân thủ không đầy đủ là những yếu  tố chính đáng quan tâm liên quan đến khả năng  dung nạp APP. Sinh lý bệnh của các tác động của  APP chỉ thỉnh thoảng mới được khám phá. Một số  nghiên cứu dường như chỉ ra rằng áp lực hít vào  tăng lên khi liên quan đến sức cản đường thở tăng [93]. Do đó, APP có lẽ nên được tránh ở hầu hết  các bệnh nhân thở nhanh, để không làm tăng nguy  cơ tự gây tổn thương phổi.  

9.2 Câu hỏi 9: Ở bệnh nhân suy hô hấp cấp  do thiếu oxy, vật lý trị liệu có vai trò gì?  Khuyến cáo 9A  

Nhóm chuyên gia đề xuất vật lý trị liệu để thúc đẩy quá trình phục hồi phổi ở những bệnh nhân ổn định  về mặt lâm sàng bị suy hô hấp cấp do thiếu oxy cần  phải nhập viện ICU (ý kiến của nhóm chuyên gia,  đồng thuận mạnh).  

9.2.1 Lý luận  

Tất cả các phương pháp điều trị vật lý trị liệu phải  là kết quả của một cuộc thảo luận nhóm có tính đến mức độ suy cơ quan của bệnh nhân và bệnh nền  [94]. Cho đến nay, không có thử nghiệm có đối  chứng ngẫu nhiên nào đánh giá sự đóng góp tích  cực của vật lý trị liệu ở những bệnh nhân đang điều trị bằng liệu pháp oxy cho ARF. Vật lý trị liệu, dù là vận động hay hô hấp, không thể được coi là  phương pháp điều trị tham khảo.  

Hai nghiên cứu đã chỉ ra rằng vật lý trị liệu  vận động (bài tập trên giường, tư thế ghế, máy đạp  xe đạp) cải thiện sự phân bố thông khí ở vùng phổi  sau [95, 96]. Ngoài ra, Hickmann và cộng sự phát  hiện ra tình trạng máu tụ được cải thiện, với tỷ lệ PaO₂/FiO₂ tăng lên, đặc biệt là ở những bệnh nhân  nặng nhất [96]. Tuy nhiên, những tác dụng này  không duy trì theo thời gian và thoái lui vào cuối  quy trình. Ngoài chức năng hô hấp, vật lý trị liệu  vận động còn có các mục tiêu khác: ngăn ngừa loét  do nằm lâu hoặc teo cơ, duy trì biên độ khớp, cải  thiện sự thoải mái…[97].  

Hiện tại không có nghiên cứu nào về vật lý  trị liệu hô hấp ở bệnh nhân ARF mới mắc. Mặc dù  các Khuyến cáo của Hiệp hội Chăm sóc Hô hấp Hoa Kỳ và Hiệp hội Lồng ngực Anh đề cập đến vai  trò chung của vật lý trị liệu hô hấp, nhưng chúng  không xem xét cụ thể đến những bệnh nhân hồi sức  hoặc chăm sóc đặc biệt mắc ARF [98, 99]. Trong  các khuyến cáo này, các kỹ thuật vật lý trị liệu hô hấp được dành riêng cho bệnh nhân ARF có thêm  tình trạng tắc nghẽn phế quản. Các thành viên hội đồng đề xuất rằng tình trạng tắc nghẽn của bệnh  nhân ARF và chỉ định vật lý trị liệu hô hấp phải  được bác sĩ vật lý trị liệu đánh giá.  

9.2.2 Khuyến cáo 9B  

Hội đồng không đưa ra khuyến cáo nào liên quan  đến vật lý trị liệu hô hấp có hệ thống trong trường hợp suy hô hấp cấp do thiếu oxy (chất lượng bằng  chứng không đủ, đồng thuận mạnh).  

Hiện tại không có nghiên cứu nào về vật lý  trị liệu hô hấp ở bệnh nhân ARF. Mặc dù các  khuyến cáo của Hiệp hội chăm sóc hô hấp Hoa Kỳ  và Hiệp hội lồng ngực Anh đề cập đến vai trò chung  của vật lý trị liệu hô hấp, nhưng chúng không xem  xét cụ thể đến bệnh nhân ICU [98, 99]. Trong các  khuyến cáo này, các kỹ thuật vật lý trị liệu hô hấp được dành riêng cho bệnh nhân ARF có thêm tình  trạng tắc nghẽn phế quản. Hội đồng đề xuất rằng  tình trạng tắc nghẽn và chỉ định vật lý trị liệu hô hấp phải được bác sĩ vật lý trị liệu đánh giá.  

10 Phần 6: Các biện pháp tổ chức  

10.1 Câu hỏi 10: Ở những bệnh nhân suy hô  hấp cấp do thiếu oxy, tiêu chuẩn nào  nhất thiết phải đưa vào ICU?  

10.1.1 Khuyến cáo 10A  

Nhóm chuyên gia đề xuất rằng những bệnh nhân  đang được điều trị bằng liệu pháp oxy thông thường  và có các dấu hiệu lâm sàng của suy hô hấp nên  được điều trị tại khoa ICU (ý kiến của nhóm chuyên  gia, rất đồng thuận).  

10.1.2 Khuyến cáo 10B  

Hội đồng đề xuất rằng những bệnh nhân đang sử  dụng HFNC, CPAP hoặc NIV nên được điều trị tại  ICU (ý kiến của hội đồng hoàn toàn nhất trí).  

10.1.3 Lý luận  

Chưa có thử nghiệm ngẫu nhiên nào so sánh việc  nhập viện vào ICU với khoa bệnh viện cho bệnh  nhân đang điều trị bằng oxy có dấu hiệu lâm sàng  của suy hô hấp. Tuy nhiên, có vẻ hợp lý khi nhập  viện vào ICU để đảm bảo chăm sóc và theo dõi phù  hợp cho những bệnh nhân này. 

Khi quyết định điều trị bằng HFNC, CPAP  hoặc NIV, bệnh nhân nên được chuyển đến ICU để  nhanh chóng xác định các dấu hiệu kém dung nạp,  suy hô hấp và để tránh đặt nội khí quản chậm trễ  [68]. Ở những bệnh nhân này, tỷ lệ đặt nội khí quản thứ phát có vẻ cao, khoảng 30 đến 40%, cần phải  nhập viện chăm sóc đặc biệt [100]. Mặc dù việc bắt  đầu các kỹ thuật này có thể bắt đầu ở khoa cấp cứu, nhưng không nên làm chậm trễ việc chuyển đến  ICU.  

Trong bối cảnh cụ thể của các tình huống  sức khỏe đặc biệt, việc sử dụng HFNC, CPAP hoặc NIV có thể được cân nhắc bên ngoài ICU [58, 101].  

11 Phần 7: Những cân nhắc về mặt  đạo đức  

11.1 Câu hỏi 11: Thiết bị cung cấp oxy nào  nên được ưu tiên cho những bệnh nhân  đã được quyết định không đặt nội khí quản?  

Khuyến cáo 11  

Hội đồng không đưa ra Khuyến cáo nào về thiết bị  cung cấp oxy ưu tiên cho những bệnh nhân đã đưa  ra quyết định không đặt nội khí quản (chất lượng bằng chứng không đủ, đồng thuận mạnh).  

Những bệnh nhân bị ARF được đưa ra  quyết định không đặt nội khí quản chiếm khoảng  25% số bệnh nhân bị ARF trong HFNC hoặc NIV [102] và do đó là tình trạng phổ biến.  

Theo hội đồng, khả năng sống sót sau cơn  cấp tính nên được xem xét khi quyết định thiết bị  cung cấp oxy phù hợp nhất. Ở những bệnh nhân này, HFNC có thể cải thiện sự thoải mái. Một thử  nghiệm có đối chứng ngẫu nhiên về ung thư học  cho thấy kết quả liên quan đến sự thoải mái được  cải thiện (điểm khó thở, khô miệng, chất lượng giấc ngủ) ở những bệnh nhân được điều trị bằng HFNC  trong 72 giờ so với oxy thông thường [103].  

Một RCT khác đã chứng minh điểm khó thở  được cải thiện trên thang điểm Borg đã sửa đổi khi  so sánh HFNC và oxy thông thường ở những bệnh  nhân ARF thiếu oxy với quyết định “không đặt nội  khí quản” [104]. 

Các nghiên cứu hồi cứu và nhóm đối chứng  đơn trung tâm (với quy mô mẫu nhỏ và các biện  pháp đánh giá kết quả không đồng nhất) cũng hướng tới những tác động tích cực đến sự thoải mái, duy trì lượng thức ăn đưa vào qua đường miệng và  tỷ lệ biến chứng thấp hoặc khả năng dung nạp kém  với HFNC so với liệu pháp oxy thông thường [105, 106, 107].  

Không có dữ liệu về tác động của HFNC  đối với tỷ lệ tử vong trong nhóm dân số này. NIV  ở những bệnh nhân này không những không cải  thiện khả năng sống sót mà còn có vẻ làm giảm sự  thoải mái của bệnh nhân (dinh dưỡng, giao tiếp, khả năng dung nạp) [108], 109].