Liệu pháp khẳng định giới tính: Cải thiện cuộc sống người chuyển giới

Khoa nội tiết chuyển hóa và nghiên cứu

Đồng chủ biên 

Thomas J.Braranski, MD, PhD 

Janet B.McGill, MD, MA, FACE

Julie M.Silverstein, MD

Và các tác giả khác tham gia biên soạn

1 NGUYÊN LÝ CHUNG 

Người chuyển giới ngày càng gia tăng tìm kiếm các điều trị hormon và/hoặc phẫu thuật nhằm mục đích được sống với một cơ thể phù hợp với bản dạng giới của mình. 

Liệu pháp khẳng định giới tính luôn cho thấy giúp cải thiện sức khoẻ tâm thần và sinh lý cho người chuyển giới [1]. 

Bác sĩ nội tiết là một phần của nhóm chăm sóc đa chuyên khoa, bao gồm nhân viên chăm sóc y tế ban đầu, bác sĩ sản khoa, phẫu thuật viên, nhân viên làm công tác xã hội và chuyên gia sức khoẻ tâm thần, cung cấp chăm sóc y tế tổng hợp cho người chuyển giới. Ở tất cả các cấp bậc của đào tạo y khoa, cần có nhiều hơn nữa những huấn luyện để chuẩn bị một cách đầy đủ cho trách nhiệm này. Các thăm dò chỉ ra rằng, trong số 80% bác sĩ nội tiết đang hành nghề chăm sóc cho người chuyển giới, chỉ 19% trong số đó được đào tạo bài bản về y học chuyển giới, phần lớn những người trả lời thăm dò muốn có nhiều cơ hội được đào tạo hơn [2]. 

Hầu như không có những thử nghiệm ngẫu nhiên chất lượng cao để chỉ dẫn quyết định điều trị trong y học chuyển giới. Các khuyến cáo của chuyên gia từ Hội Nội tiết và Hiệp hội Chuyên gia Thế giới cho Sức khoẻ Chuyển giới (WPATH) tạo nền tảng cho hầu hết các phác đồ điều trị [3,4]. Những người chăm sóc y tế cho người chuyển giới nên làm quen với các hướng dẫn mới nhất từ các hiệp hội này. 

Hiểu các thuật ngữ cơ bản về giới và tự-thể-hiện (self-expression) giúp cải thiện sự cảm thông và tôn trọng khi chăm sóc người chuyển giới [5,6]. Các định nghĩa thường dùng được tóm tắt ở Bảng 21.1 (5,6]. 

==> Bạn đọc có thể tham khảo thêm: Quá trình sinh tổng hợp, chuyển hóa hormone sinh dục nam và nữ

1.1 Dịch tễ học 

Dữ liệu từ Hà Lan, nơi có các trung tâm lâu đời hướng dẫn phục vụ tất cả các đối tượng chuyển giới, ước tính có 1/11.900 nam giới và 1/30.400 nữ giới về mặt sinh học tìm kiếm điều trị liên quan đến chuyển giới [7]. Ở nhiều quốc gia khác, theo ước tính đối với nhóm người trưởng thành, đối tượng chuyển giới nữ được ghi nhận nhiều gấp ba lần người chuyển giới nam, mặc dù trẻ em nam và nữ biểu hiện những cảnh báo y khoa không theo chuẩn mực giới ở tỷ lệ xấp xỉ như nhau. 

Một phân tích gộp bao gồm những nghiên cứu đa quốc gia ước tính có từ 6,8 - 9,2 người trong mỗi 100.000 dân là người chuyển giới, bằng cách đếm mã chẩn đoán hoặc xem xét các mục của điều trị thuốc [8]. 

Các nghiên cứu gần đây hơn ước tính 0,4% dân số Mỹ được xác định là chuyển giới [4]. 

Có khác biệt có ý nghĩa thống kê trong tỷ lệ mắc và trải nghiệm của người chuyển giới trên thế giới [10]. Có nhiều lý do giải thích cho khác biệt này như quy chuẩn văn hoá của bản dạng giới, kiểu phân biệt đối xử và có thể là các yếu tố về gen. 

Quần thể chuyển giới đối mặt với những bất bình đẳng xã hội và y tế, bao gồm tỷ lệ trầm cảm, nghiện chất, nhiễm HIV, tự tử, xác suất vô gia cư, thất nghiệp và là nạn nhân của bạo lực thể chất hoặc tình dục cao hơn [11,12]. 

Người chuyển giới báo cáo những trải nghiệm tiêu cực đáng kể khi tìm kiếm chăm sóc sức khoẻ như phải trình bày cho nhân viên y tế về sức khoẻ chuyển giới của mình (50%), bị từ chối chăm sóc (19%) hoặc bị quấy rối trong môi trường chăm sóc y tế (28%) [13]. 

2 CHẨN ĐOÁN 

2.1 Chẩn đoán ở trẻ em 

Hành vi không theo chuẩn mực giới tương đối phổ biến ở trẻ em tất cả các lứa tuổi với nhiều biểu hiện [14]. 

Hầu hết trẻ em biểu hiện không theo chuẩn mực giới sẽ “hết” tình trạng này 

trong thời kỳ dậy thì và nhận ra giới tính sinh học đích thực của mình. Với những trẻ có rối loạn bản dạng giới tiếp tục “tồn tại” hoặc tăng thêm trong thời kỳ dậy thì, bản dạng giới này hầu như chắc chắn sẽ tồn tại suốt đời. 

Không có test đáng tin cậy nào để dự đoán trẻ sẽ “hết” hay “tiếp tục tồn tại”. Các nhà tâm lý học đang tích cực nghiên cứu những quần thể này để có được các hiểu biết sâu sắc hơn về vấn đề này [15]. 

Cẩm nang Chẩn đoán và Thống kê (DSM) và Phân loại Thống kê Quốc tế về Bệnh tật và Các vấn đề Sức khoẻ liên quan (ICD) sử dụng các tiêu chuẩn khác nhau cho chẩn đoán rối loạn bản dạng giới ở trẻ em. Chẩn đoán nên được các nhân viên chăm sóc sức khoẻ tâm thần có đào tạo chuyên khoa về tâm lý học phát triển của trẻ thực hiện. 

2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán ở trẻ vị thành niên và người trưởng thành 

Nhân viên chăm sóc y tế được khuyến khích sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán DSM lần thứ 5 (DSM-V) cho “rối loạn bản dạng giới” được tóm tắt trong Bảng 22.1 [16]. “Rối loạn bản dạng giới” thay thế mã chẩn đoán DSM-IV và ICD cho “rối loạn bản dạng giới” nhằm làm giảm thiểu tới sự nhấn mạnh đến khía cạnh bệnh lý và loại bỏ sự kỳ thị với đối tượng chuyển giới. 

Chẩn đoán nên được xác nhận bởi chuyên gia chăm sóc sức khoẻ tâm thần được đào tạo và có thẩm quyền đánh giá rối loạn bản dạng giới. 

Có những tranh cãi đáng chú ý quanh các chẩn đoán này. Nhiều luật sư vẫn tranh luận về việc gọi là rối loạn bản dạng giới sẽ gây kỳ thị bản dạng giới như một bệnh lý tâm thần, cũng như yêu cầu phải đánh giá sức khoẻ tâm thần trước khi điều trị hormon. 

Một vài phòng khám và luật sư sử dụng mô hình “giấy chấp thuận”, không yêu cầu chẩn đoán sức khoẻ tâm thần hoặc y khoa đặc biệt [17]. Trong mô hình này, nhân viên chăm sóc y tế có thể khởi trị hormon sau khi thảo luận và ghi nhận cuộc đàm thoại về nguy cơ, lợi ích và những sự lựa chọn hợp lý với bệnh nhân tìm kiếm điều trị hormon. 

3 ĐIỀU TRỊ 

Trước khi bắt đầu điều trị hormon cho người chuyển giới, nhân viên chăm sóc y tế cần xác nhận và ghi nhận chẩn đoán rối loạn bản dạng giới (thông qua tham vấn với nhân viên chăm sóc y tế hoặc đánh giá trực tiếp). 

Trách nhiệm của bác sĩ điều trị là phải đảm bảo người chuyển giới (hoặc phụ huynh của người vị thành niên) có đầy đủ khả năng ra quyết định y khoa và đồng thuận với điều trị. Bất kỳ tình trạng y khoa hoặc tâm thần nào có thể tác động đến điều trị nên được thông báo thoả đáng trước khi bắt đầu liệu pháp. 

Tất cả các đối tượng chuyển giới nên được tư vấn về tác động tiềm tàng của điều trị hormon hoặc phẫu thuật lên khả năng sinh sản trong tương lai. Nếu họ mong muốn bảo tồn khả năng sinh sản, cần gửi khám chuyên gia về sinh sản để có những đánh giá sâu hơn và lên kế hoạch tiếp theo. 

Chống chỉ định tuyệt đối của liệu pháp hormon bao gồm các bệnh lý ác tính đang hoạt động nhạy cảm với hormon (ví dụ: ung thư vú nhạy cảm estrogen hoặc ung thư tuyến tiền liệt nhạy cảm androgen). Đối tượng có tiền sử bị những khối u này cần hoàn thành đánh giá về ung bướu. 

3.1 Liệu pháp hormon nữ thành nam 

Người chuyển giới nam được điều trị bằng testosteron nhằm: (a) ức chế sản xuất estrogen nội sinh thông qua điều hoà ngược âm tính trên giải phóng gonadotropin tuyến yên; và (b) mang lại các đặc tính sinh dục phụ của nam [18]. 

Bảng 22.3 trình bày liều và dạng bào chế thuốc thường dùng [3,19]. Liều dùng tương tự như điều trị thay thế testosteron ở nam giới bị suy sinh dục (Chương 21). 

Đánh giá lâm sàng song song với xét nghiệm định lượng nồng độ testosteron và estradiol mỗi 3 đến 6 tháng một lần trong năm đầu điều trị. Những thay đổi thực thể được kỳ vọng bao gồm: 

• Hầu hết tất cả bệnh nhân trải nghiệm chất lượng cuộc sống được cải thiện, giảm rối loạn bản dạng giới và giảm trầm cảm và lo âu (nếu có). 
• Giọng trầm xuống bắt đầu ngay lập tức và đạt đỉnh trong 1 đến 2 năm. Tác động này không thể đảo lại được, do các thay đổi cấu trúc ở thanh quản. 
• Lông vùng mặt và cơ thể xuất hiện trong vòng vài tháng. Ở một vài đối tượng, rụng tóc do androgen xuất hiện như hệ quả của điều trị androgen kéo dài. 
• Mụn trứng cá hầu như phổ biến sau nhiều tháng. Thường bao gồm vùng mặt và lưng. 
• Ngừng kinh ở > 90% đối tượng nhận liều thích hợp testosteron tiêm bắp hoặc tiêm dưới da, trong vòng 6 tháng [20]. 
• Phì đại âm vật bắt đầu ngay lập tức và đạt đỉnh trong 6 đến 12 tháng. Tăng ham muốn tình dục thường được báo cáo. 
• Khối lượng cơ nạc tăng mức độ vừa phải, phù hợp với giảm tình trạng béo phì. 
• Nhu mô vú trở nên ít tuyến và xơ hoá hơn. 

Nên điều chỉnh liều testosteron cho tới khi nồng độ huyết thanh ở trong khoảng bình thường của nam, triệu chứng bức bối và các đặc tính sinh dục phụ được chú trọng đầy đủ. Xem Bảng 22.4. 

Một vài người chuyển giới nam có nồng độ testosteron toàn phần cao kèm với nồng độ testosteron tự do bình thường trong suốt 6 đến 9 tháng đầu điều trị. Điều này được cho là do nồng độ ban đầu của globulin gắn hormon sinh dục của những người này cao hơn người khác và giảm dần theo thời gian. 

Nếu hành kinh vẫn tiếp tục xảy ra mặc dù đã sử dụng đủ liều testosteron, có thể bổ sung thêm thuốc chủ vận hormon giải phóng gonadotropin (GnRH) hoặc progestin để làm giảm tiếp nồng độ estrogen. Phá huỷ niêm mạc tử cung cũng là một lựa chọn. 

3.2 Liệu pháp hormon nam thành nữ 

Người chuyển giới nữ được điều trị bằng estradiol nhằm: (a) ức chế sản xuất testosteron nội sinh thông qua điều hoà ngược âm tính trên giải phóng gonadotropin tuyến yên; và (b) mang lại các đặc tính sinh dục phụ của nữ [21]. Estradiol đơn trị liệu thường không đủ để đưa nồng độ testosteron về khoảng bình thường của nữ giới về mặt sinh học, nên thường cần thêm thuốc đối kháng thụ thể androgen hoặc chủ vận GnRH để đạt được ức chế hoàn toàn testosteron. 

Bảng 22.3 trình bày liều và dạng bào chế thuốc thường dùng. Liều estradiol cần thiết để đạt được nồng độ estradiol và testosteron huyết thanh mục tiêu thường cao hơn nhiều so với liều sử dụng ở phụ nữ sau mãn kinh. Liệu pháp kháng androgen hoặc chủ vận GnRH thường được bắt đầu đồng thời với estrogen. 

Nên tiến hành đánh giá lâm sàng song song với xét nghiệm định lượng nồng độ estradiol và testosteron mỗi 3 đến 6 tháng một lần trong năm đầu điều trị. Xem Bảng 22.4. 

Những thay đổi thực thể được kỳ vọng bao gồm: 

• Hầu hết tất cả bệnh nhân trải nghiệm chất lượng cuộc sống được cải thiện, giảm rối loạn bản dạng giới và giảm trầm cảm và lo âu (nếu có). 
• Tần suất cương cứng giảm và ham muốn tình dục giảm được ghi nhận ở phần lớn bệnh nhân trong vòng những tháng đầu điều trị. Theo thời gian, thể tích tinh hoàn và tuyến tiền liệt giảm. 
• Da trở nên mềm mại và mụn trứng cá thường giảm. 
• Mọc lông vĩnh viễn giảm, dẫn tới giảm lông cơ thể. Lông vùng mặt tương đối bền và thường cần loại bỏ bằng thẩm mỹ. 
• Phát triển mô vú theo thời gian kiểu mô phỏng sơ lược quá trình phát triển ngực ở trẻ nữ dậy thì. Phát triển vú toàn bộ sẽ hoàn thiện trong vòng 2 đến 3 năm ở hầu hết bệnh nhân. 
• Khối lượng nạc giảm và phần lớn bệnh nhân ghi nhận tái phân bố mô mỡ, với mỡ bụng ít hơn và tăng béo phì ở hông. 
• Liệu pháp estrogen không có tác động lên cao độ giọng nói. 

Nếu nồng độ estrogen không ở trong khoảng bình thường của nữ khi thăm khám theo dõi, cần tăng liều estrogen tới khi nồng độ huyết thanh đạt mục tiêu. 

Có thể bổ sung progesteron để tăng cường phát triển vú, mặc dù không có các nghiên cứu đối chứng giả dược để ủng hộ tính hiệu quả của điều trị này. Một vài người chuyển giới nữ báo cáo có cải thiện tình trạng tăng phát triển vú, quầng vú và tâm tính. 

Liệu pháp kháng androgen hoặc chất chủ vận GnRH được bắt đầu dùng hoặc tăng lên khi nồng độ testosteron vẫn duy trì cao hơn khoảng bình thường của nữ mặc dù đã điều trị đủ estrogen hoặc khi các đặc tính sinh dục phụ của nữ xuất hiện chưa thoả đáng. 

Các lựa chọn cho liệu pháp kháng androgren gồm spironolacton và cyproteron. 

Ngoài tác dụng đối kháng thụ thể mineralocorticoid được biết đến rộng rãi, spironolacton còn là thuốc đối kháng thụ thể androgen yếu và cũng là thuốc chủ vận/đối kháng hỗn hợp ở thụ thể estrogen [22]. Phải theo dõi sát điện giải huyết thanh, đặc biệt là nồng độ Kali máu. 

Cyproteron acetat chắc chắn là thuốc đối kháng thụ thể androgen hiệu lực cao hơn spironolacton. Thuốc được sử dụng rộng rãi ở châu  u nhưng không được cấp phép sử dụng ở Mỹ. Các tác dụng bất lợi gồm trầm cảm và gây độc tế bào gan. 

3.3 Phong bế tuyến sinh dục 

Thuốc chủ vận GnRH làm gián đoạn kích hoạt theo nhịp đối với thụ thể GnRH do đó gây mất nhạy cảm thụ thể và làm giảm sản xuất LH và FSH ở tuyến yên. Hiệu quả cuối cùng là sản xuất hormon sinh dục ở tuyến sinh dục giảm xuống. 

Tác dụng của thuốc chủ vận GnRH có thể hết hoàn toàn khi ngừng thuốc. 

Thuốc chủ vận GnRH được sử dụng rộng rãi cho việc trì hoãn dậy thì ở giai đoạn vị thành niên (xem bên dưới) và là một lựa chọn ở người trưởng thành thay vì các thuốc kháng androgen khi liệu pháp hormon không đủ để ức chế sản xuất hormon sinh dục nội sinh [19]. 

Các đặc điểm về tác dụng phụ rất an toàn nhưng chi phí cao là hạn chế lớn để sử dụng thuốc rộng rãi. 

Mối bận tâm chính với các thuốc chủ vận GnRH xoay quanh việc chưa rõ tác động lâu dài trên sức khoẻ xương và khoáng hoá xương. 

3.4 Trẻ vị thành niên 

Do có một tỷ lệ khác biệt đáng kể về tình trạng không phù hợp giới tính trong thời kỳ dậy thì, không bao giờ chỉ định liệu pháp hormon trước dậy thì. 

Với những trẻ có bản dạng chuyển giới vẫn còn tồn tại sau khi bắt đầu dậy thì, tình trạng rối loạn bản dạng giới thường tăng lên. Hơn nữa, những thay đổi của cơ thể khi dậy thì như phát triển ngực hoặc giọng trầm xuống có thể khiến tình trạng không tương thích giữa biểu hiện bên ngoài và bản dạng cá nhân trở nên trầm trọng hơn [23]. 

Vì những lý do này, khuyến cáo làm trì hoãn tạm thời tình trạng dậy thì bằng thuốc chủ vận GnRH ở giai đoạn đầu cho trẻ chuyển giới có biểu hiện tình trạng tăng bức bối giới tính trong giai đoạn đầu dậy thì (Tanner 2 hoặc 3). Phong bế tuyến sinh dục tạm thời có thể giúp ngăn xuất hiện các đặc tính sinh dục phụ tiếp sau, trong khi duy trì cơ thể ở trạng thái phát triển trung gian hormon sinh dục ban đầu khi trẻ đang được chuẩn bị để được áp dụng liệu pháp khẳng định giới [24]. 

Các hướng dẫn hiện tại của Hội Nội tiết khuyến cáo bổ sung liệu pháp hormon giới sẽ được khẳng định vào điều trị phong bế GnRH ở những trẻ có bản dạng chuyển giới duy trì kéo dài khi được 16 tuổi và không can thiệp phẫu thuật nào được tiến hành trước tuổi 18. Nhiều chuyên gia sức khoẻ chuyển giới nhi tán thành khởi đầu điều trị hormon khẳng định giới từ năm 14 tuổi. 

Trong trường hợp không có thuốc chủ vận GnRH hoặc do chi phí quá cao, progestin và thuốc kháng androgen liều cao cũng có thể ức chế tiến trình dậy thì. Các thuốc này đi kèm với hàng loạt tác dụng phụ khi sử dụng liều cao và cần giám sát chặt chẽ. 

3.5 Điều trị ngoại khoa 

Một vài người chuyển giới theo đuổi các phẫu thuật xác nhận giới có khả năng làm thay đổi biểu hiện thực thể bên ngoài, bộ phận sinh dục hoặc các cơ quan sinh dục trong cho phù hợp với bản dạng giới mà họ biểu hiện. Những ví dụ bao gồm phẫu thuật tạo hình dáng cơ thể, phẫu thuật cắt bỏ vú hoặc nâng ngực, phẫu thuật cắt bỏ tinh hoàn hoặc phẫu thuật cắt bỏ tử cung và cắt bỏ buồng trứng, phẫu thuật tạo hình dương vật, phẫu thuật tạo hình dương vật bằng âm đạo đã kích thích tăng trưởng hoặc phẫu thuật tạo hình âm đạo. 

Cũng như tất cả các lĩnh vực khác của sức khoẻ chuyển giới, chăm sóc phẫu thuật nên tích hợp vào một nhóm chăm sóc đa chuyên khoa. Mỗi quy trình phẫu thuật được đi kèm với những khuyến cáo đặc biệt cho đánh giá sức khoẻ tâm thần trước đó, trong thời gian điều trị hormon hoặc thay đổi thủ tục hành chính [25]. 

Nếu nồng độ testosteron và estrogen trước phẫu thuật thích hợp, không cần thay đổi liều sau khi cắt bỏ tuyến sinh dục. Vài bệnh nhân có thể lựa chọn giảm liều do không còn cần ức chế gonadotropin bằng liều cao. Liều đủ cần duy trì được các đặc tính sinh dục phụ và giảm bớt rối loạn bản dạng giới, trong khi vẫn duy trì được sức khoẻ xương. 

Sau phẫu thuật cắt tinh hoàn, nồng độ testosteron trở nên không đáng kể khi chỉ còn sản xuất tồn dư tối thiểu của tuyến thượng thận. Có thể ngừng thuốc kháng androgen hoặc chất chủ vận GnRH. 

Đôi khi có khuyến cáo dừng điều trị estrogen trước phẫu thuật để giảm thiểu nguy cơ huyết khối tĩnh mạch. Không có bằng chứng chất lượng cao nào chỉ dẫn cho quyết định điều trị này, dừng hoàn toàn điều trị estrogen có thể dẫn tới những bức bối đáng kể cho người chuyển giới. Lý tưởng nhất là quyết định được cá nhân hoá cho từng đối tượng, cân nhắc đến các yếu tố nguy cơ khác của huyết khối và những nguy cơ dự tính của quá trình phẫu thuật. 

Với nhiều bệnh nhân, chi phí của phẫu thuật xác nhận giới không được bảo hiểm chi trả, khả năng tiếp cận với các phẫu thuật viên chất lượng có thể bị hạn chế. 

4 CÁC TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT 

Các lưu ý ở bệnh nhân lớn tuổi: 

• Không có bằng chứng chất lượng cao nào hướng dẫn cho tiếp cận điều trị hormon ở người chuyển giới lớn tuổi. 
• Điều trị testosteron nên tiếp tục ở người chuyển giới nam, hướng đến bệnh nhân giảm các triệu chứng của tình trạng bức bối và nồng độ huyết thanh về bình thường [26]. 
• Quyết định điều trị ở người chuyển giới nữ ít quan trọng hơn [27]. Do nồng độ estrogen giảm khi mãn kinh ở phụ nữ, nên cân nhắc giảm liều ở người chuyển giới nữ khi khoảng 50 tuổi. Có thể ngừng hoàn toàn estrogen mà không làm mất các đặc tính sinh dục phụ ở người chuyển giới nữ đã phẫu thuật cắt bỏ tinh hoàn nhưng ngừng hoàn toàn ở người chuyển giới nữ có tinh hoàn còn chức năng có thể dẫn tới nam hoá. Ngừng estrogen có thể gây ra các triệu chứng điển hình của mãn kinh, ví dụ như cơn bốc hoả. 

5 KIỂM TRA VÀ THEO DÕI 

Mục tiêu nồng độ hormon sinh dục được khuyến cáo và các lưu ý khác được tóm tắt trong Bảng 22.4. 

Các nghiên cứu kết cục dài hạn bị hạn chế đáng kể do cỡ mẫu nhỏ và không có dữ liệu tiến cứu. 

5.1 Huyết khối tĩnh mạch 

Từ rất sớm, y văn của các trung tâm y khoa chuyển giới đã ghi nhận tần suất huyết khối tĩnh mạch tăng đáng kể trong những người chuyển giới nữ điều trị bằng estrogen. 

Nhiều nghiên cứu gợi ý phần lớn tần suất tăng này là do sử dụng các estrogen liên hợp hoặc tổng hợp. Tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch tăng không rõ ràng ở những người chuyển giới điều trị bằng estradiol đường uống hoặc qua da [21]. 

Ở người chuyển giới nữ tiền sử có huyết khối tĩnh mạch hoặc các yếu tố nguy cơ của huyết khối tĩnh mạch như hút thuốc lá hoặc lớn tuổi, bác sĩ điều trị nên nhấn mạnh nguy cơ so với lợi ích của điều trị estrogen. Yêu cầu về mặt lý thuyết ở những trường hợp này là sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả và/hoặc dạng bào chế dùng qua da. 

5.2 Sức khoẻ tim mạch 

Hàng loạt các nghiên cứu đã chỉ ra rằng người chuyển giới nam không tăng đáng kể nguy cơ đối với bệnh lý tim mạch. 

Nhiều nghiên cứu ở người chuyển giới nữ điều trị bằng estrogen gợi ý có tăng nguy cơ tử vong do tim mạch [28,29]. Những nghiên cứu này không giải thích về đường dùng estrogen hay các yếu tố nguy cơ tim mạch khác. 

Một nghiên cứu báo cáo người chuyển giới nữ bị tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim có ý nghĩa thống kê so với các phụ nữ phù hợp giới ở độ tuổi tương đương [30]. Phần lớn người bị nhồi máu cơ tim lớn tuổi hơn, thời gian từ khi bắt đầu điều trị hormon ngắn hơn và có các yếu tố nguy cơ khác như hút thuốc lá. 

Điều trị estrogen ở người chuyển giới nữ đi kèm với tăng nồng độ triglyceride và LDL, trong khi điều trị testosteron ở người chuyển giới nam là yếu tố nguy cơ làm triglyceride cao hơn và HDL thấp hơn. 

Hiện không rõ những biến đổi nồng độ lipid này có bất kỳ ý nghĩa lâm sàng nào hay không. Quyết định bắt đầu điều trị bằng thuốc hạ lipid phụ thuộc vào các yếu tố nguy cơ đi kèm và dự đoán nguy cơ tim mạch. Với các người chuyển giới, chưa có bằng chứng khẳng định nào chỉ dẫn nên tiến hành tính toán theo giới về mặt sinh học hay giới. 

• Trong khi tuổi thọ tổng thể nhìn chung là tương tự với nhóm chứng trong quần thể, tỷ lệ tự tử cao hơn có ý nghĩa thống kê so với dân số chung [28,31]. 
• Tăng prolactin máu được phát hiện ở 21% người chuyển giới nữ điều trị với ethinyl estradiol trong một báo cáo loạt ca bệnh [32]. Đây là tình trạng nhận thấy nhiều nhất trong năm đầu điều trị, không có bằng chứng cho thấy điều trị estrogen gây tăng nguy cơ adenoma tuyến yên. Người chuyển giới nữ có u tiết prolactin kích thước lớn đã được chẩn đoán trước khi bắt đầu điều trị estrogen nên thảo luận nguy cơ/lợi ích kỹ lưỡng và theo dõi sát [3]. Có khả năng điều trị estrogen thúc đẩy các triệu chứng của u tiết prolactin kích thước lớn thầm lặng trước đó. Các hướng dẫn điều trị hiện tại gợi ý định lượng nồng độ prolactin huyết thanh định kỳ. 
• Điều trị bằng testosteron có thể làm tình trạng đa hồng cầu có từ trước tiến triển nặng thêm. Nếu đa hồng cầu được xác định trước điều trị nên tìm nguyên nhân nếu có thể và theo dõi sát trong quá trình điều trị. Ở bệnh nhân đa hồng cầu đã được xác định khi đang được điều trị bằng testosteron nên giảm liều tới khi hematocrit ở trong khoảng tham chiếu bình thường của nam. 
• Đau nửa đầu migrain nặng có thể tiến triển trầm trọng hơn do điều trị estrogen. Sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả và dạng bào chế dùng qua da có thể giúp ích. 
• Điều trị estrogen có thể làm hạ ngưỡng động kinh và do đó làm nặng thêm tần suất và/hoặc mức độ nghiêm trọng của cơn động kinh ở những người chuyển giới có bệnh động kinh. 
• Ung thư vú, dù hiếm gặp, đã được báo cáo ở người chuyển giới nữ và ở cả người chuyển giới nam còn nguyên vẹn vú. Ung thư tuyến tiền liệt ở người chuyển giới nữ và các ung thư phụ khoa ở người chuyển giới nam đã được báo cáo. Chưa có đủ bằng chứng để xác định nguy cơ hay lợi ích chính xác của điều trị hormon ở quần thể này. Do đó, khuyến cáo chụp Xquang tuyến vú ở tất cả người chuyển giới nữ và ở người chuyển giới nam còn nguyên vẹn vú, sử dụng các hướng dẫn cho quần thể cho nữ như tài liệu tham khảo về thời điểm bắt đầu và tần suất chụp vú. Nên tiến hành sàng lọc ung thư tuyến tiền liệt và cổ tử cung cho người chuyển giới vẫn còn các cơ quan này, song song với sàng lọc ung thư đại tràng tổng quát. 

6 TÀI LIỆU THAM KHẢO 

1. Murad MH, Elamin MB, Garcia MZ, et al. Hormoneal therapy and sex reassignment: A system- atic review and meta-analysis of quality of life and psychoso- cial outcomes. Clin Endocrinol (Oxf) 2010;72(2):214–231. 

2. Davidge-Pitts C, Nippoldt TB, Danoff A, Radziejewski L, Natt N. Transgender health in endocri- nology: Current status of endo- crinology fellowship programs and practicing clinicians. J Clin Endocrinol Metab 2017;102(4): 1286-1290. 

3. Hembree WC, Cohen-Kettenis PT, Gooren L, et al. Endocrine treatment of gender-dysphoric/ gender-incongruent persons: An Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2017;102(11):3869-3903. 

4. World Professional Association for Transgender Health. Standards of Care for the Health of Trans- sexual, Transgender, and Gender Nonconforming People. 7th ed. Minneapolis, MN: World Profes- sional Association for Transgender Health; 2011. Retrieved August, 17, 2017, from http://www.wpath.org. 

5. James SE, et al. The Report of the 2015 U.S. Transgender Survey. Washington: DC: National Center for Transgender Equality; 2016. Retrieved August 16, 2017, from http://www.ustranssurvey.org/ report/. 

6. Deutsch MB, ed. Guidelines for the Primary and Gender-Affirming Care of Transgender and Gender Nonbinary People. 2nd ed. San Francisco: Center of Excellence for Transgender Health, Department of Family and Community Medicine, University of California San Fran- cisco; 2016. Retrieved August 17, 2017, from http://www.transhealth. ucsf.edu/guidelines. 

7. Van Kesteren PJ, Gooren LJ, Mgens JA. An epidemiological and demo- graphic study of transsexuals in The Netherlands. Arch Sex Behav 1996;25(6):589–600. 

8. Collin L, Reisner SL, Tangpricha V, Goodman M. Prevalence of transgender depends on the "case" definition: A systematic review. J Sex Med 2016;13(4):613–626. 

9. Meerwijk EL, Sevelius JM. Transgender population size in the United States: A meta-re- gression of population-based probability samples. Am J Public Health 2017;107(2):e1-e8. 

10. de Cuypere G, Van Hemelrijck M, Michel A, et al. Prevalence and demography of transsexu- alism in Belgium. Eur Psychia- try 2007;22(3):137–141. 

11. Bradford J, Reisner SL, Hon- nold JA, Xavier J. Experiences of transgender-related discrimination and implications for health: Results from the Virginia Transgender Health Initiative Study. Am J Public Health 2013;103(10):1820-1829. 

12. Safer JD, Coleman E, Feldman J, et al. Barriers to healthcare for transgender individuals. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2016;23(2):168–171. 

13. Grant JM, et al. Injustice at Every Turn: A Report of the Nation- al Transgender Discrimination Survey. Washington, DC: National Center for Transgender Equality and National Gay and Lesbian Task Force; 2011. Retrieved September 25, 2017, from http://www.thetask- force.org/static_html/downloads/ reports/reports/ntds_full.pdf. 

14. Rosenthal SM. Transgender youth: Current concepts. Ann Pediatr Endo- crinol Metab 2016;21(4):185–192. 

15. Steensma TD, McGuire JK, Kreukels BP, Beekman AJ, Co- hen-Kettenis PT. Factors associated with desistence and persistence of childhood gender dysphoria: A quantitative follow-up study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2013;52(6):582–590. 

16. American Psychiatric Association. Gender dysphoria. In: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2013. 

17. Cavanaugh T, Hopwood R, Lambert C. Informed consent in the medical care of transgen- der and gender-nonconform- ing patients. AMA J Ethics 2016;18(11):1147–1155. 

18. Irwig MS. Testosterone therapy for transgender men. Lancet Diabetes Endocrinol 2017;5(4):301-311. 

19. Garthwaite SM, McMahon EG. The evolution of aldosterone antagonists. Mol Cell Endori- nol 2004;217(1-2):27-31. 

20. Nakamura A, Watanabe M, Sugimoto M, et al. Dose-response analysis of testosterone replacement thera- py in patients with female to male gender identity disorder. Endocr J 2013;60(3):275–281. 

21. Tangpricha V, der Heijer M. Oestro- gen and anti-androgen therapy for transgender women. Lancet Diabetes Endocrinol 2017;5(4):291–300. 

22. Spack NP. Manage- ment of transgender- ism. JAMA 2013;309(5):478-484. 

23. de Vries AL, McGuire JK, Steensma TD, Wagenaar EC, Doreleijers TA, Cohen-Kettenis PT. Young adult psychological outcome after puberty suppression and gender reassign- ment. Pediatrics 2014;134(4): 696-704.

24. Rosenthal SM. Approach to the tient: transgender youth: Endocrine considerations. J Clin Endocrinol Metab 2014;99(12):4379–4389. 

25. Berli JU, Knudson G, Fraser L, et al. What surgeons need to know about gender confirmation surgery when providing care for transgen- der individuals: A review. JAMA Surg 2017;152(4):394–400. 

26. Travison TG, Vesper HW, Orwoll E, et al. Harmonized reference ranges for circulating testosteone levels in men of four cohort studies in the United States and Europe. J Clin Endocrinol Metab 2017;102(4):1161–1173. 

27. Gooren L, Lips P. Conjectures con- cerning cross-sex hormone treatment of aging transsexual persons. J Sex Med 2014;11(8):2012-2019. 

28. Dhejne C, Lichtenstein P, Boman M, Johansson AL, Långström N, Landén M. Long-term follow-up of transsexual persons underging sex reassignment surgery: Cohort study in Sweden. PloS One 2011;6(2):e16885. 

29. Asscheman H, Giltay EJ, Megens JA, de Ronde WP, van Trotsen- burg MA, Gooren LJ. A long-term follow-up study of mortality in transsexuals receiving treatment with cross-sex hormones. Eur J Endocrinol 2011;164(4):635–642. 

30. Wierckx K, Elaut E, Declercq E, et al. Prevalence of cardiovas- cular disease and cancer during cross-sex hormone therapy in a large cohort of trans persons: A case-control study. Eur J Endocrinol 2013;169(4):471-478. 

31. Van Kesteren PJ, Asscheman H, Megens JA, Gooren LJ. Mortaty and morbidity in transsexual subjects treated with cross-sex hormones. Clin Endocrinol (Oxf) 1997;47(3):337–34 

32. Asscheman H, Gooren LJ, Assies J, Smits JP, de Slegte R. Prolactin levels and pituitary enlargement in hormone-treated male-to-female transsexuals. Clin Endocrinol (Oxf) 1988;28(6):583-5.