Làm sao để giảm thiểu cơn động kinh ở người cao tuổi hiệu quả?

Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh - Bộ môn Lão khoa

Chủ biên PGS.TS.BS. Nguyễn Văn Tân

PGS.TS.BS. Nguyễn Văn Trí

TS.BS. Nguyễn Thanh Huân

Các tác giả tham gia biên soạn

TS.BS Lê Văn Tuấn

Động kinh là chứng bệnh thường gặp ở người cao tuổi, vậy cần phải xử trí căn bệnh này thế nào để có thể giảm thiểu nguy cơ tử vong ở người cao tuổi? Trong bài viết này, Trung Tâm Thuốc Central Pharmacy (trungtamthuoc.com) xin gửi đến bạn đọc thông tin về cấp cứu động kinh ở người cao tuổi.

1 Mở đầu

Người cao tuổi có những đặc điểm bệnh lý thần kinh khác với người trẻ. Động kinh là rối loạn thần kinh thường gặp đứng hàng thứ ba sau đột quỵ và sa sút trí tuệ ở người cao tuổi. Các nguyên nhân động kinh thường gặp là đột quỵ, u não, sa sút trí tuệ. Các nguyên nhân này thường tăng ở người cao tuổi và do đó cũng góp phần tăng tỷ lệ động kinh ở người cao tuổi.

Người cao tuổi cũng thường có các biểu hiện giống động kinh như cơn thoáng thiếu máu não, ngất và do đó chẩn đoán động kinh cũng thường khó khăn ở người cao tuổi. Việc điều trị động kinh ở người cao tuổi cũng cần có những lưu ý đặc biệt vì những thay đổi sinh lý theo tuổi, các bệnh đồng mắc, tương tác với các thuốc kèm theo và tuân thủ điều trị.

2 Định nghĩa

• Cơn động kinh (seizure) là sự thay đổi thoáng qua của các triệu chứng khác nhau sự phóng điện không kiểm soát hay đồng bộ của các neuron trong não bộ. Tùy vị trí ổ phóng điện sẽ gây ra các triệu chứng vận động, cảm giác, giác quan, triệu chứng thần kinh thực vật...
• Bệnh động kinh (epilepsy) là một bệnh lý não đặc trưng bởi tình trạng lâu dài gây ra các cơn động kinh và gây ra những hệ quả về sinh lý thần kinh, nhận thức, tâm lý và xã hội. Có thể nói, cơn động kinh là triệu chứng của bệnh động kinh.

Để dễ dàng cho các nhà thực hành lâm sàng có thể chẩn đoán, Liên hội chống động kinh quốc tế (ILAE, International League Against Epilepsy) đã đưa ra định nghĩa lâm sàng về bệnh động kinh (Bảng 1).

• Động kinh kháng thuốc (Drug-resistant epilepsy) được định nghĩa khi bệnh nhân không đạt được ít nhất một năm không cơn hoặc 3 lần khoảng không cơn trước đây dù đã điều trị hợp lý với hai thuốc chống động kinh.
• Cơn động kinh triệu chứng cấp là cơn động kinh xảy ra khi có rối loạn hệ thống hay liên quan đến tổn thương não trong thời gian ngắn như đột quỵ, chấn thương sọ não, bệnh nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương... hay rối loạn chuyển hóa, ngộ độc rượu, cai rượu, độc chất.

3 Phân loại

3.1 Cơn động kinh khởi phát cục bộ

Được định nghĩa là “khởi đầu từ một vị trí ở một bên bán cầu”.

Tiếp theo của phân loại cơn cục bộ là mức độ ý thức. Tỉnh (còn ý thức) được định nghĩa là nhận biết bản thân và môi trường xung quanh và suy giảm ý thức là khi người bệnh không nhận biết được bản thân và xung quanh. Mức độ ý thức là thang đo mức độ tỉnh táo của bệnh nhân.

Dựa vào triệu chứng khởi phát sớm nhất của cơn mà có thể phân loại thành vận động hay không vận động.

Động kinh cục bộ với triệu chứng vận động bao gồm các kiểu sau: mất trương lực (mất trương lực cục bộ), co cứng (cứng cơ cục bộ liên tục), co giật (co giật cục bộ), giật cơ (giật cơ từng nhịp ngắn, không đều, cục bộ), co thắt (gấp hoặc duỗi cục bộ chi trên và gập thân).

Những biểu hiện vận động ít rõ ràng hơn bao gồm các vận động tăng động và các vận động tự động. Vận động tự động là những cử động có tổ chức hoặc không, lặp đi lặp lại, không có mục đích.

• Cơn ngưng hành vi biểu hiện bệnh nhân ngưng các hoạt động đang làm và mất phản ứng với xung quanh.
• Cơn cục bộ thần kinh tự chủ biểu hiện bằng cảm giác dạ dày ruột, cảm giác nóng hay lạnh, đỏ bừng mặt, cảm giác dựng lông/nổi da gà, đánh trống ngực, cảm giác ham muốn tình dục, thay đổi hô hấp, hoặc những biểu hiện khác của thần kinh tự chủ.
• Cơn cục bộ nhận thức có thể nhận ra được do bệnh nhân kể lại hoặc biểu hiện rối loạn ngôn ngữ, suy nghĩ hay những rối loạn chức năng vỏ não cao cấp. Cơn cục bộ cảm xúc biểu hiện những thay đổi về cảm xúc bao gồm sợ hãi, lo lắng, kích động, giận dữ, cười, hoặc khóc.
• Cơn cục bộ cảm giác có thể biểu hiện cảm giác bản thể, khứu giác, thị giác, thính giác, vị giác, cảm giác nóng-lạnh, hoặc cảm giác tiền đình.

Loại cơn “cục bộ chuyển thành co cứng co giật hai bên” là một nhóm được xếp riêng vì thường gặp và quan trọng trong thực hành động kinh, mặc dù điều đó phản ánh sự lan rộng của hoạt động động kinh hơn là một loại cơn riêng biệt. Cụm từ “cục bộ thành co cứng co giật hai bên” thay thế cho cụm từ cũ “toàn thể hóa thứ phát”. Trong phân loại mới, “hai bên” chỉ sự lan truyền của cơn động kinh và “toàn thề” chỉ kiều khởi phát của cơn.

3.2 Cơn động kinh khởi phát toàn thể

Cơn khởi phát toàn thể được định nghĩa “khởi phát từ một số điểm, nhanh chóng lan rộng toàn bộ hai bán cầu”.

Được chia làm kiểu cơn vận động hay không vận động (vắng ý thức). Mức độ ý thức không phải là một đặc điểm để phân loại trong nhóm này, vì đa số (không phải toàn bộ) các cơn khởi phát toàn thể thì ý thức bệnh nhân đều bị suy giảm.

• Cơn co giật toàn thể biểu hiện khởi đầu, tiếp diễn và kết thúc bằng các cử động giật có nhịp của các chi ở hai bên cơ thể và có thể liên quan đấu, cổ, mặt và thân. Cơn co giật toàn thể ít gặp hơn nhiều so với cơn co cứng co giật, thường xảy ra ở trẻ nhũ nhi.
• Cơn co cứng toàn thể (generalized tonic) biểu hiện co cứng cơ hai bên thường kèm có cứng cổ. Phân loại cơn này khi theo sau co cứng không có cử động co giật. Bệnh nhân có thể duy trì co cứng trong một tư thế, có thể gập hay duỗi, thường đi kèm run các chi. Con co cứng-co giật (Tonic-clonic seizures) bao gồm cơn co cứng và theo sau là cơn co giật với giật cơ toàn thân với cường độ và tần số tăng dần sau đó giảm dần.
• Cơn giật cơ toàn thể (generalized myoclonic) biểu hiện bằng những cử động giật cơ ngắn, không nhịp nhàng, thường xuất hiện hai bên. Người bệnh không mất ý thức trong cơn.
• Cơn giật cơ-co cứng-co giật toàn thể (generalized myoclonic-tonic-clonic) bắt đầu với những cử động giật cơ theo sau là triệu chứng co cứng co giật. Những cơn này hay gặp ở bệnh nhân bị hội chứng động kinh giật cơ thiếu niên (Juvenile myoclonic epilepsy) và có thể các động kinh toàn thể khác.
• Cơn giật cơ-mất trương lực (myoclonic-atonic) biểu hiện những cử động giật cơ ngắn của chỉ và thân, theo sau là mất trương lực chi. Những cơn kiểu này, trước đây được gọi là giật cơ-mất đứng, thường gặp nhất trong hội chứng Doose, nhưng cũng có thể có trong hội chứng Lennox-Gastaut và các hội chứng khác.
• Cơn mất trương lực (atonic) nghĩa là mất trương lực cơ. Khi chân mất trương lực trong cơn mất trương lực toàn thể, bệnh nhân sẽ té đập mông xuống hoặc thỉnh thoảng té ra trước đập gối và mặt xuống sàn. Hồi phục chỉ trong vài giây.
• Cơn động kinh co thắt (epileptic spasms) với biểu hiện của cơn là đột ngột gập, duỗi, hoặc gập duỗi của cơ trục và gốc chi là chủ yếu. Chúng thường xuất hiện thành cụm con và hay gặp nhất ở trẻ nhũ nhi.
• Cơn vắng ý thức biểu hiện bằng sự ngưng đột ngột hoạt động đang làm và ý thức t bệnh nhân. Cơn vắng ý thức thường xảy ra ở nhóm tuổi trẻ, bắt đầu và kết thúc con đột ngột và bệnh nhân có thể có ít cử động tự động như chớp mắt, nhép miệng. Thông tin về EEG có thể cần thiết để phân loại chính xác loại cơn này. Biểu hiện EEG của cơn vắng ý thức điển hình là phức hợp gai sóng toàn thể tần số 3 chu kỳ/giây.
• Cơn vắng ý thức giật cơ là một loại cơn vắng với các cử động giật cơ đều đặn 3 chu kỳ/giây, gây ra cử động dạng nhịp nhàng của chi trên khiến cho cánh tay nâng lên từ từ và kèm với gai sóng 3 chu kỳ/giây toàn thể. Độ dài cơn thường 10-60 giây. Suy giảm ý thức có thể không rõ ràng trong cơn này.
• Giật cơ mi mắt (eyelid myoclonia) biểu hiện giật cơ của mi mắt và nhìn lên của nhãn cầu, thường bị kích phát khi bệnh nhân nhắm mắt hoặc bởi ánh sáng.

3.3 Cơn động kinh không rõ khởi phát

Có thể phân loại thành kiểu vận động, bao gồm co cứng co giật, kiểu không vận động. hay không phân loại được. Nếu có thêm một số thông tin hoặc nhìn thấy được những cơn khác của bệnh nhân, có thể tái phân loại một cơn không rõ khởi phát thành cơn khởi phát cục bộ hay toàn thể. Do đó, “không rõ khởi phát” không phải là một đặc điểm xác định của cơn, mà chỉ là một tên tạm gọi khi tiếp cận ban đầu.

 Nhóm không phân loại được là tập hợp những cơn có đặc điểm không phù hợp hai loại kia hay thiếu thông tin để phân loại. Cần lưu ý nhóm này sử dụng khi đã chẩn đoán xác định cơn động kinh, những cơn chưa xác định là cơn động kinh không được xếp vào nhóm này.

4 Dịch tễ học

Dữ liệu của Hoa Kỳ năm 2015 ở trẻ em và người lớn từ 18 tuổi trở lên ghi nhận 1,2% dân số bị động kinh, trong đó nhóm tuổi người lớn khoảng gấp 6 lần nhóm tuổi dưới 18 tuổi. Một báo cáo khác của Hoa Kỳ ở người cao tuổi từ 65 tuổi trở lên ghi nhận tỷ lệ bệnh toàn bộ hàng năm trong khoảng 2003 - 2005 là 10,8/1.000 dân và tỷ lệ bệnh mới là 2,4/1.000 dân. Tỷ lệ ở phụ nữ hơi cao hơn đàn ông. Tỷ lệ bệnh mới tăng theo tuổi. Ở nữ, người bị động kinh hơi cao tuổi hơn ở nam. Tỷ lệ động kinh cũng thay đổi theo lứa tuổi. Một nghiên cứu ở Hoa Kỳ ghi nhận tỷ lệ bệnh mới 10,6/100.000 dân ở người tuổi từ 45-59; 25,8 ở người tuổi từ 60-74; 101,1 ở người tuổi từ 75-89. Tỷ lệ bệnh mới tích lũy là 0,15% ở người từ 45-60 tuổi; 0,38% ở tuổi 70; 1,01% ở tuổi 80, 1,47% ở tuổi 90. Với những người có tiền căn đột quỵ thì tỷ lệ tăng hơn. Trong một nghiên cứu sức khỏe về tim mạch của 48.651 người trong giai đoạn 14 năm, ghi nhận 120 người bị động kinh mới với tỷ lệ bệnh mới là 2,47/1.000 người/năm. Tỷ lệ bệnh toàn bộ trong giai đoạn theo dõi này là 5,7% (số người bị động kinh là 335 người). Yếu tố nguy cơ bị động kinh mới là tuổi từ 70-79, người có tình trạng sức khỏe kém, đột quỵ và cơn thoáng thiếu máu não. Những người từ 80 tuổi trở lên lại có tỷ lệ tương đối thấp 2,07. Nghiên cứu này cũng ghi nhận nguy cơ động kinh giảm đáng kể ở người bị bệnh mạch vành và béo phì. Những người bị suy tim sung huyết cũng có tỷ lệ bị động kinh thấp so với người không có suy tim. Ở các quốc gia phát triển, tỷ lệ các cơn động kinh tự phát và động kinh tăng theo tuổi và tỷ lệ cao hơn ở nhóm tuổi trên 75 so với các nhóm tuổi khác.

Nghiên cứu tỷ lệ trạng thái động kinh ở vùng nội thành của Richmond, Hoa Kỳ trong giai đoạn từ 1989-1991 ghi nhận tỷ lệ bệnh mới bị trạng thái động kinh ở người trên 60 tuổi là 86/100.000 dân.

5 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ động kinh ở người cao tuổi

Yếu tố nguy cơ thường gặp nhất ở người bị động kinh mới khởi phát ở người từ 60 rượu) và trầm cảm. Tỷ lệ tăng do một số yếu tố thường xuất hiện ở nhóm tuổi này như tuổi trở lên là cao tuổi, các yếu tố chuyển hóa hay ngộ độc (như dùng quá nhiều thuốc hay bệnh đồng mắc gồm đột quỵ, tăng huyết áp, đái tháo đường và sa sút trí tuệ Những rối loạn sinh lý thường xảy ra ở người cao tuổi và có thể gây ra các cơn triệu chứng cấp. Một số các thuốc thường được kê toa ở người cao tuổi và có thể gây hạ natri máu như các thuốc hạ huyết áp, thuốc lợi tiểu, các thuốc chống trầm cảm. Khi nồng độ natri dưới 125 mmol/l có thể làm tăng nguy cơ cơn động kinh. Tỷ lệ đặc hiệu các nguyên nhân động kinh ở người cao tuổi thay đổi nhiều tùy theo các nghiên cứu. Bài tổng quan của Brodie và cộng sự về một số nguyên nhân như sau:

5.1 Bệnh mạch máu não

Đột quỵ là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất gây ra động kinh sau đó ở người cao tuổi và có thể chiếm đến 50% các nguyên nhân được nhận biết gây động kinh ở người cao tuổi. Nguy cơ động kinh tăng đến 20 lần trong năm đầu tiên sau khi bị đột quỵ. Động kinh có thể là biến chứng của đột quỵ liên quan đến vỏ não. Đột quỵ có thể là loại xuất huyết hay nhồi máu não. Đột quỵ có lẽ chiếm một tỷ lệ quan trọng những trường hợp gọi là động tuổi khi chụp hình ảnh học não ghi nhận đã bị đột quỵ trước đây dù chưa từng được chẩn nhưng chưa từng bị đột quỵ trước đây và một tỷ lệ cao bệnh nhân động kinh ở người cao đoán trong quá khứ. Động kinh cũng có thể ảnh hưởng đến đột quỵ ở người cao tuổi. Nguy cơ đột quỵ tăng gấp ba lần ở người cao tuổi mới khởi phát các cơn động kinh. Do đó, những người cao tuổi mới khởi phát các cơn động kinh thì nên được tầm soát các yếu tố nguy cơ mạch máu và điều trị phòng ngừa đột quỵ.

5.2 Các rối loạn thoái hóa thần kinh nguyên phát kèm với suy giảm nhận thức 

Các bệnh nhân bệnh Alzheimer có thể có nguy cơ bị động kinh cao gấp 10 lần người khác chiếm tỷ lệ khoảng 10-20% các nguyên nhân động kinh ở người cao tuổi. Động kinh đa phần xuất hiện khi các bệnh thoái hóa thần kinh ở giai đoạn tiến triển, tuy nhiên các con động kinh có thể xuất hiện ở bất cứ giai đoạn nào của bệnh.

5.3 Chấn thương đầu

Chấn thương đầu ở người cao tuổi, chủ yếu do té ngã, có nguy cơ bị động kinh cao và tiên lượng thường kém so với người trẻ tuổi. Khoảng 20% nguyên nhân động kinh ở người cao tuổi là do chấn thương đầu. Nguy cơ bị động kinh cao nhất sau chấn thương là trong năm đầu tiên, nguy cơ này vẫn tăng trên 10 năm so với người không bị chấn thương. Dập não với tụ máu dưới màng cứng, vỡ xương sọ, mất ý thức hay quên trên một ngày và tuổi từ 65 trở lên là những yếu tố nguy cơ bị động kinh sau đó ở người chấn thương đầu.

5.4 U não

Khoảng 10-30% động kinh ở người cao tuổi là do u não. U thường là u nguyên phát hơn u di căn, u độ thấp hơn u độ cao.

6 Biểu hiện lâm sàng

So với người trẻ thì biểu hiện cơn của người cao tuổi thường là cơn khởi phát cục bộ với rối loạn ý thức có hay không có tiến triển thành cơn co cứng co giật hai bên. Các cơn động kinh ở người cao tuổi thường ngắn hơn so với người trẻ tuổi, các đặc điểm lâm sàng thường ít rõ ràng mà có thể nhầm lẫn với suy giảm nhận thức và các biểu hiện thần kinh khác, do đó có thể khó nhận biết để chẩn đoán chính xác. Chẩn đoán có thể cần một thời gian và do vậy có thể làm chậm điều trị.

Các tiền triệu điển hình như sợ, cảm giác khó chịu ở thượng vị, hiện tượng tâm thần déjà vu ít gặp hơn các tiền triệu không điển hình như chóng mặt. Lú lẫn sau cơn có thể kéo dài hơn các tiền triệu điển hình. Các biểu hiện vận động tự động ở mặt, miệng, bàn tay ít gặp hơn. Các cơn vận động cục bộ với biểu hiện toàn thể hóa cũng ít gặp hơn. Nghiên cứu 50 bệnh nhân động kinh cục bộ tuổi từ 55 trở lên và 50 bệnh nhân tuổi từ 18-45 ở Trung tâm Động kinh thuộc Bệnh viện Cleveland từ 2007-2009 ghi nhận cảm nhận những thay cơn thoáng báo hơn ở bệnh nhân trẻ tuổi. Các cơn co cứng-co giật toàn thể ít gặp ở người đổi kín đáo lú lẫn tạm thời ở người già thường hơn ở người trẻ. Bệnh nhân cao tuổi ít gặp cao tuổi hơn ở người trẻ tuổi. Các cơn động kinh cục bộ phức tạp có thể khó chẩn đoán ở người cao tuổi do biểu hiện lâm sàng kín đáo hay khác biệt.

Tất cả các loại cơn động kinh gặp ở người trẻ tuổi cũng có thể gặp ở người cao tuổi như cơn rối loạn ý thức riêng biệt, cơn vận động tự động, cơ vận động phức tạp, cơn co cứng một bên, cơn co giật một bên và cơn rối loạn ngôn ngữ.

6.1 Một số đặc điểm lâm sàng lưu ý khi chẩn đoán

canxi, hạ natri hay hạ Kali máu, tác dụng phụ do thuốc ở người già như thuốc chống trầm Các triệu chứng lú lẫn, sảng hay biểu hiện tâm thần có thể do rối loạn điện giải như hạ cảm amisulpiride, Amitriptylin, thuốc chống loạn thần như olanzapin, clozapin, quetiapin, risperidon, các thuốc kháng men cholinesterase điều trị bệnh Alzheimer như donepezil, rivastigmin, galantamin.

Các biểu hiện ngất, chóng mặt, yếu cơ, mất ý thức, các biểu hiện lạ khác có thể nhầm lẫn với các bệnh lý tim mạch (như loạn nhịp tim, hội chứng xoang cảnh, hạ huyết áp tư thế, ngất do thần kinh mười), các bệnh lý mạch máu não (đột quỵ, cơn thoáng thiếu máu não), các rối loạn nội tiết (hạ đường huyết, tăng đường huyết, tăng ure máu), các rối loạn giấc ngủ (hội chứng ngưng thở khi ngủ, các rối loạn giấc ngủ trong giai đoạn giấc ngủ củ động mắt nhanh).

Các cơn bao gồm các biểu hiện run có thể nhầm lẫn với các rối loạn tâm thần (cơn do căn nguyên tâm lý), các biểu hiện của các bệnh thần kinh (bệnh Parkinson, run do nguyên nhân khác), run do thuốc (các thuốc chống loạn nhịp, các thuốc gây nghiện, độc chất).

6.2 Một số nguyên nhân chẩn đoán nhầm động kinh ở người cao tuổi

Chẩn đoán sai động kinh

• Dùng thuốc chống động kinh không đúng chỉ định, theo dõi không đủ lâu.
• Không nhận biết được biểu hiện giật cơ hay các vận động bất thường khác mà có
• thể xuất hiện ở người bị ngất có biểu hiện co giật.
• Nghĩ rằng tiểu không kiểm soát chỉ gặp trong cơn động kinh
• Chẩn đoán điện não ngoài cơn không đúng.
• Bệnh sử mơ hồ, không đầy đủ.
• Không gửi đến các chuyên gia để chẩn đoán những trường hợp khó.

Loại trừ hay bỏ sót chẩn đoán động kinh

• Không nhận biết các biểu hiện kín đáo ở người cao tuổi.
• Cho rằng các trường hợp té ngã đơn giản là chuyện bình thường.
• Chẩn đoán quá mức cơn thoáng thiếu máu não, đặc biệt tiền sử ghi nhận đột quỵ hay cơn thoáng thiếu máu não.
• Chẩn đoán quá mức ngất.
• Đặc điểm lâm sàng cơn cục bộ phức tạp có thể không điển hình ở người cao tuổi.
• Bệnh sử mơ hồ hay không đầy đủ.
• Không gửi đến các chuyên gia để chẩn đoán những trường hợp khó.

Chẩn đoán phân biệt giữa cơn động kinh và ngất có thể khó khăn. Bệnh nhân với biểu hiện mất ý thức đột ngột có thể khó chẩn đoán phân biệt giữa hai tình trạng này. Ngất với biểu hiện co giật là phản ứng như cơn động kinh do giảm tưới máu não toàn bộ mà có thể phân biệt ngất và cơn động kinh. Các vận động tự ý như giật cơ có thể gặp ở người bị ngất xuất hiện trong khoảng 12% những người bị ngất. Khai thác bệnh sử kỹ lưỡng sẽ giúp do nguyên nhân tim mạch. Nghiên cứu biểu hiện vận động ở bệnh nhân ngất với test bàn nghiêng ghi nhận 42 trường hợp bị ngất (65%) và co giật trong 51% trường hợp (đối với nhóm cơn động kinh thì biểu hiện này là 100%). Mất trương lực cơ thường gặp ở người bị ngất hơn người bị cơn động kinh.

6.3 Chức năng nhận thức ở người cao tuổi bị động kinh

Chức năng nhận thức là thành phần quan trọng thường bị ảnh hưởng ở người cao tuổi bị động kinh. Nhận biết sớm và điều trị các rối loạn này sẽ giúp cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Nghiên cứu 40 bệnh nhân cao tuổi bị động kinh cục bộ và 40 người khỏe mạnh ghi nhận bệnh nhân động kinh có kết quả các test kém hơn người bình thường học và dược lực học ở người cao tuổi và gây ra các tương tác thuốc phức tạp từ đó có thể và có mối liên quan đến đa trị liệu. Các thuốc chống động kinh có thể thay đổi dược động làm tăng các tác dụng phụ.

Một nghiên cứu 257 bệnh nhân bị động kinh mới được chẩn đoán và chưa được điều trị, tuổi từ 60-95 ghi nhận 58% bị thiếu sót chức năng thực thi. Suy giảm nhẹ gặp trong 15,2%, suy giảm nặng trong 43,2%, ngược lại 35,4% không bị suy giảm và 6,2% thì trên giá trị trung bình. Các yếu tố ảnh hưởng chính là nguyên nhân mạch máu não, các bệnh  thần kinh đồng mắc và chỉ số khối cơ thể cao. Nhóm động kinh ngoài thùy thái dương có điểm số kém hơn nhóm động kinh thùy thái dương. Định vị động kinh bên phải hay bên trái không ảnh hưởng đến chức năng nhận thức.

7 Chỉ định lâm sàng khi nghi ngờ cơn động kinh

Xét nghiệm máu cơ bản: công thức máu, BUN, creatinin máu, điện giải đồ, chức năng gan, đường huyết. 

Chụp hình ảnh học não: CT (computed tomography) scan hay MRI (magnetic resonance imaging) não.

Dịch não tủy khi nghi ngờ nhiễm trùng, viêm không nhiễm.

Nếu khởi phát đột ngột, tần số cơn cao, kháng trị, không có tiền căn động kinh đặc biệt giảm ý thức, các biểu hiện tâm thần đồng mắc thì nên đề cập đến viêm não tự miễn. Các xét nghiệm có thể làm là các tự kháng thể LGI1, CASPR2, NMDAr, AMPAI, GABA-A, GABA-Br và các tự kháng thể cận ung thư trong huyết thanh và dịch não tủy.

Đo điện não đồ, điện tâm đồ.

Quay lại cơn động kinh.

Trong một số trường hợp chẩn đoán có thể vẫn không chắc chắn dù đã làm khá nhiều các cận lâm sàng.

8 Điều trị

Khi quyết định điều trị động kinh ở người cao tuổi nên phân nhóm người cao tuổi để dễ việc quản lý. Phân nhóm có thể được dùng là:

Phân nhóm người cao tuổi bị động kinh

Tuôi

• Người cao tuổi trẻ: 65-74 tuổi
• Người cao tuổi vừa: 75-84 tuổi 
• Người cao tuổi già: từ 85 tuổi trở lên

Trạng thái sức khỏe

• Khỏe mạnh
• Nhiều bệnh kèm theo
• Yếu

Tình trạng cư trú

• Trong cộng đồng
• Ở nhà dưỡng lão

Tình trạng hôn nhân

• Độc thân/ở một mình
• Có gia đình
• Góa
• Ở chung gia đình

8.1 Điều trị nội khoa

Điều trị chính các cơn động kinh ở người cao tuổi vẫn là dùng các thuốc chống động kinh. Người cao tuổi thường đáp ứng với thuốc chống động kinh tốt hơn người trẻ tuổi, tuy nhiên tác dụng phụ cũng thường gặp hơn Liều thuốc đầu tiên và chỉnh liều sau đó ở người cao tuổi thường bằng một nửa ở người trẻ tuổi để hạn chế tác dụng phụ và dung nạp thuốc.

Mục đích điều trị không chỉ đơn thuần là kiểm soát cơn động kinh mà cần đảm bảo hạn chế được các tác dụng phụ để có thể cải thiện được chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Các vấn đề quan tâm nhiều ở người cao tuổi khi dùng thuốc chống động kinh là những thay đổi dược động học, dược lực học liên quan đến lứa tuổi, khả năng dung nạp kém, tỷ lệ tác dụng phụ cao, các bệnh đồng mắc kèm theo, nhiều tương tác thuốc xảy ra. Việc chọn lựa thuốc chống động kinh nào có vai trò rất quan trọng khi điều trị ở người cao tuổi.

8.1.1 Những thay đổi dược lý thuốc chống động kinh ở người cao tuổi

Những thay đổi sinh lý ở người cao tuổi ảnh hưởng đến dược động học và dược lực học của thuốc. Khả năng hấp thụ của thuốc cũng bị ảnh hưởng do những thay đổi đường tiêu hóa ở người cao tuổi. Tỷ lệ gắn với protein, phân bố, thải trừ thuốc thay đổi do chức năng gan và thận thường giảm ở người cao tuổi.. Cửa sổ điều trị sẽ hẹp hơn ở người cao tuổi. Do vậy, khi dùng thuốc chống động kinh ở người cao tuổi cần “bắt đầu liều thấp, tăng liều chậm”.

8.1.2 Hiệu quả và bằng chứng

Có những thuốc chống động kinh thế hệ cũ và mới, tuy nhiên không có bằng chứng cho thấy có sự khác biệt hiệu quả giữa các thuốc chống động kinh thế hệ cũ và mới.

8.1.3 Tính dung nạp và tác dụng phụ của thuốc

Tính dung nạp cũng quan trọng như hiệu quả của thuốc. Nếu một thuốc chống động kinh có hiệu quả cao, tuy nhiên tính dung nạp kém thì nhiều khả năng bệnh nhân không thể tiếp tục thuốc chống động kinh đó. Người cao tuổi rất nhạy cảm với khả năng dung nạp và tác dụng phụ của thuốc chống động kinh, đặc biệt các tác dụng phụ ở hệ thần kinh trung ương như chóng mặt, buồn ngủ, rối loạn dáng đi. Các tác dụng phụ của các thuốc chống động kinh ở người cao tuổi thường gặp là nặng và có thể phòng ngừa được Lamotrigin và Gabapentin được dung nạp tốt hơn carbamazepin, vì vậy thường được chỉ định trong thực hành lâm sàng hơn.

Các thuốc chống động kinh thế hệ mới có đặc tính an toàn tốt hơn các thuốc chống động kinh thế hệ cũ, vì vậy thường được dùng đầu tiên ở người cao tuổi bị động kinh hơn các thuốc chống động kinh thế hệ cũ.

8.1.4 Tương tác thuốc

Bệnh nhân cao tuổi thường dùng nhiều thuốc khác nhau, do đó vấn đề tương tác thuốc thường xảy ra. Đa thuốc là vấn đề rất thường gặp ở người cao tuổi và thường ảnh hưởng đến vấn đề tuân thủ điều trị. Tuân thủ kém các thuốc chống động kinh sẽ làm tăng chi phí điều trị, tăng số lần nhập viện, tăng nguy cơ chấn thương và tăng tỷ lệ tử vong.

Các thuốc hạ áp, chống huyết khối, chống loạn nhịp, statin, các thuốc hướng thần kinh thế hệ mới levetiracetam, gabapentin, Pregabalin hay liều thấp lamotrigin thường thường bị tương tác với các thuốc cảm ứng men hay ức chế men. Các thuốc chống động không có tương tác thuốc và do vậy an toàn khi dùng ở bệnh nhân cần lưu ý tương tác thuốc phức tạp xảy ra.

Liên hội chống động kinh quốc tế năm 2013 đưa ra bản cập nhật hiệu quả các thuốc chống động kinh trong đơn trị liệu đầu tiên các cơn và hội chứng động kinh. Bản này cập nhật các hướng dẫn điều trị năm 2006 dựa vào các bằng chứng mới nhất. Tổng hợp từ 1940-2012 có tổng cộng 64 nghiên cứu phân nhóm ngẫu nhiên có nhóm chứng trong đó 7 với bằng chứng nhóm (class) I và 2 với bằng chứng nhóm II và 11 phân tích gộp (meta-analysis). Các bằng chứng tóm tắt như sau:

Các cơn động kinh cục bộ ở người cao tuổi

• Mức độ A: Gabapentin (GBP), Lamotrigin (LTG)
• Mức độ B: không
• Mức độ C: Carbamazepin (CBZ)
• Mức độ D: Topiramate (TPM), valproate (VPA)
• Mức độ E: khác
• Mức độ F: không

Cơn co cứng-co giật toàn thể ở người cao tuổi

• Mức độ A: không
• Mức độ B: không
• Mức độ C: CBZ*, LTG, Oxcarbazepin (OXC)*, Phenobarbital (PB), Phenytoin (PHT)*, TPM, VPA
• Mức độ D: GBP, Levetiracetam (LEV), Vigabaratrin (VGB)
• Mức độ E: khác
• Mức độ F: không

*Thuốc có thể làm nặng cơn GTCS (generalized tonic-clonic seizure, cơn co cứng-co giật toàn thể) và các cơn toàn thể khác, nên khi dùng cần chú ý.

9 Kết luận

Tiếp cận động kinh ở người cao tuổi tương tự ở người trẻ, bao gồm chẩn đoán và phân loại cơn động kinh với các cơn động kinh thường gặp là cơn động kinh cục bộ, chẩn đoán

có phải bệnh động kinh hay không và nguyên nhân động kinh là gì để ra quyết định điều trị. Các nguyên nhân động kinh ở người cao tuổi thường gặp là di chứng bệnh lý mạch máu não, các bệnh thoái hóa thần kinh. Việc điều trị động kinh ở người cao tuổi cần lưu ý vấn đề tương tác thuốc và các tác dụng phụ thường gặp hơn ở người trẻ.

10 Tài liệu tham khảo

1. Nguyễn Văn Tân, Nguyễn Văn Trí, Nguyễn Thanh Huân (2023). “Hội chứng não sau có hồi phục”, Cấp cứu các bệnh thường gặp ở người cao tuổi. Nhà xuất bản Y học, trang 267-274. Tải bản PDF tại đây
2. Fisher AS, et al. (2014)  A practical clinical definition of epilepsy. Epilepsia.
3. Fisher RS, Cross JH, French JA, et al. (2017) Operational classification of seizure types by the Inte national League Against Epilepsy: Position Paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology. Epilepsia.
4. Zack MM, Kobau R. (2017) National and state estimate of the numbers of adults and children with active epilepsy - United States, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 
5. Faught E, Richman J, Martin R, et al. (2012) Incidence and prevalence of epilepsy among older US Medicare beneficiaries. Neurology..
6. Hussain SA, Haut SR, Lipton RB, et al. (2006) Incidence of epilepsy in a racially diverse, communi- ty-dwelling, elderly cohort: results from the Eistein aging study. Epilepsy Res.. 
7. Choi H, Pack A, Elkind MSV, et al. (2017)Predictors of incident epilepsy in older adults: the Cardio vascular Health Study. Neurology. 
8. Cloyd J, Hauser W, Towne A, et al. (2006) Epidemiological and medical aspects of epilepsy in the elderly. Epilepsy Res. 
9. DeLorenzo RJ, Hauser WA, Towne AR, et al. (1996) A prospective, population-based epidemiologie study of status epilepticus in Richmond, Virginia. Neurology.
10. Vu LC, Piccenna L, Kwan P, et al. (2018) New-onset epilepsy in the elderly. Br J Clin Pharmacol.
11. Brodie MJ, Elder AT, Kwan P. (2009) Epilepsy in later life. Lancet Neurol. 
12. Silveira DC, Jehi L, Chapin J, et al. (2011) Seizure semiology and aging. Epilepsy Behan 
13. Shmuely S, et al. (2018) Differentiating motor phenomena in tilt-induced syncope and convulsive seizures. Neurology. 
14. Piazzini A, Canevini MP, Turner K, et al. (2006) Elderly people and epilepsy: cognitive function. Eilepsia.
15. Witt JA, Werhahn KJ, Kramer G, et al. (2014) Cognitive-behavioral screening in elderly patients with new-onset epilepsy before treatment. Acta Neurol Scand.
16. Piccenna L, O'Dwyer R, Leppik I, et al. (2022) Management of epilepsy in older adults: A critical re view by the ILAE Task Force on Epilepsy in the elderly. Epilepsia.  
17. Hernández-Ronquillo L, Adams S, Ballendine S, et al. (2018)  Epilepsy in an elderly population Classification, etiology and drug resistance. Epilepsy Res.
18. Chen LA, Cheng SJ, Jou S-B. (2012) Epilepsy in the elderly. Int J Gerontol.
19. Glauser T, Ben-Menachem E, Bourgeois B, et al. (2013) Updated ILAE evidence review of antiepileptic drug efficacy and effectiveness as initial monotherapy for epileptic seizures and syndromes. Epilepsia..
20. Ilo EL, Angela KB. (2010) Epilepsy in the elderly. Ann NY Acad Sci.